Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени

На правах рукописи

О?'

ПАХМУТОВА Юлия Алексеевна

ВЫБОР МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

2 2 ОПТ ?ппд

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480979

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионально образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Глушков Николай Иванович

Шугаев Анатолий Иванович Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

со

асов на заседании

Защита диссертации состоится /-^-^^>009 года А

диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан зГ"* 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акггуальность проблемы. Технический прогресс и внедрение в клиническую практику новой диагностической аппаратуры позволяют выявлять новообразования печени на ранних стадиях заболевания, до появления клинической симптоматики (Борисов А.Е., Земляной В.П., и соавт., 2000; Emmermann А. et al., 1997). Однако среди очаговых образований печени могут встречаться как доброкачественные (гемангиомы, кисты, абсцессы), так и злокачественные (первичный рак печени, метастазы различных опухолей), подход к лечению которых принципиально различен.

Доброкачественные очаговые поражения печени наблюдаются в 24,5% (Шалимов A.A., 1991) случаев всех заболеваний этого органа, из них непаразитарные кистозные поражения печени в настоящее время составляют 11,8% (Гранов А.М., Анфилова JI.B., 1994). Частота абсцессов печени в общей хирургической патологии достигает 0,1% - 0,5%. (Шатверян Г.А., Мовчун A.A., 1996). Гемангиомы печени встречаются в 2,2% - 3,0% (Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И., 2002).

Новообразования печени с момента своего возникновения и до первых клинических проявлений развиваются довольно скрытно и бессимптомно. Поэтому крайне необходима разработка оптимального дифференциально - диагностического алгоритма, который позволил бы в кратчайшие сроки верифицировать диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Несмотря на развитие высокоинформативных методов диагностики, по-прежнему актуальным остаётся риск ошибочной диагностики, вследствие которой может быть пропущена злокачественная опухоль (Тимошин А.Д., Шеста-ков А.Л., Голод A.B., 1998; Contor R.L. et al., 1995).

Основную роль в раннем выявлении очаговых заболеваний печени отводится ультразвуковому исследованию (Чистяков Д.М. 2000; Гаврилин A.B., 1999). Но практическая значимость метода этим не ограничивается. В последние годы УЗИ стало применяться не только для диагностики, но и для выпол-

нения малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств (Поташов JI.B. и соавт., 1999). Это позволяет во многих случаях отказаться от сложных, травматичных и сопряженных с высоким риском операций. Особенно широкое применений метод находит в лечении непаразитарных кист и абсцессов печени (Кузин Н.М., 1996; Catania G., et al., 1997).

Различными исследователями предложены разнообразные тактические подходы в отношении доброкачественных очаговых поражений печени: от активно-выжидательной позиции с контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев и лечением только в случае роста или возникновения угрозы осложнений до радикального хирургического лечения.

Однако, несмотря на все достижения, в настоящее время ещё не определены роль и место методов малоинвазивной хирургии в лечении данной патологии. Дискутабельным остаётся вопрос определения показаний к хирургическому лечению в зависимости от размеров новообразования. Отсутствует чёткий алгоритм выбора конкретного способа хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени. По данным литературы анализ непосредственных и, особенно, отдаленных результатов различных способов хирургического лечения представлен недостаточно полно и нередко имеет субъективный характер.

Всё вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов диагностики и хирургического лечения новообразований печени и определяет актуальность исследования.

Цель работы: разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными очаговыми поражениями печени. Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости доброкачественных очаговых поражений печени.

2. Изучить возможности и разработать рациональный алгоритм диагностики доброкачественных очаговых поражений печени с применением современ-

ных методов исследований (ультрасонографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии, ангиографии и лапароскопии).

3. Определить возможность й обосновать рациональную тактику лечения доброкачественных очаговых поражений печени с использованием мало-инвазивных методов хирургии (пункционно-дренирующие под контролем УЗИ, лапароскопические, рентгенэндоваскулярные вмешательства и операции, выполняемые из мини-доступа).

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения доброкачественных очаговых поражений печени с применением малоинвазивной хирургии.

Научная новизна исследования

Оценена информативность различных методов исследований в диагностике доброкачественных очаговых поражений печени. На основании комплексного анализа различных современных методов исследований, применяемых в диагностике доброкачественных очаговых поражений печени, разработан дифференциально - диагностический алгоритм, позволяющий с наибольшим эффектом использовать имеющиеся в распоряжении современные диагностические технологии. Осуществлен анализ результатов и определен дифференцированный подход в выборе способа хирургического лечения, с использованием методов малоинвазивной хирургии.

Практическая значимость работы

1. Разработан алгоритм обследования, позволяющий улучшить диагностику доброкачественных очаговых поражений печени.

2. Определена последовательность и разрешающая способность лучевых методов исследования при доброкачественных очаговых поражениях печени.

3. Предложена рациональная тактика выбора метода хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени с использованием малоинвазивных методов хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование оптимального алгоритма обследования больных с доброкачественными очаговыми заболеваниями печени с применением современных методов исследований позволяет получить достоверную информацию о характере поражения, размерах и локализации новообразования в 96% случаев.

2. Выбор способа оперативного вмешательства при доброкачественных очаговых поражениях печени должен учитывать природу поражения, его локализацию, размеры и наличие возможных осложнений.

3. Малоинвазивные оперативные вмешательства при доброкачественных очаговых поражениях печени позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом получить хорошие и удовлетворительные результаты в 94%, уменьшить число осложнений до 0,9% и летальность с 49% до 5,9%.

Личное участие автора в проведении исследований Автором диссертационного исследования выполнен набор больных, проведено их клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Большинство оперативных вмешательств, включенных в исследование, выполнены с участием автора. Автором проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования. Апробация и реализация результатов исследования Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (2005); всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы хирургии» (2007); заседаний кафедры общей хирургии СПб МАПО (2008); заседании Этического комитета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 05 марта 2008 г., протокол № 4; проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 21 марта 2008 г., протокол № 3.

Полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Разработанный алгоритм диагностики и методов хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени широко используется в хирургических стационарах Санкт-Петербурга: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Городской больнице № 26, Госпитале для Ветеранов Войн, Мариинской больнице.

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 методическое пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 57 рисунок. Указатель литературы включает в себя 135 отечественных и 89 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В диссертационной работе представлен клинический материал НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор - член-корр. РАМН проф. С.Ф. Багненко) с 1997 г. по 2008 г., отделения портальной гипертензии, городской больницы № 26 (главный врач - проф. В.И. Дорофеев) с 1997 г. по 2008 г., а также Госпиталя для ветеранов войн с 2005 г. по 2008 г. (начальник - засл. врач РФ Е.М. Агеен-ко). Проведен анализ результатов обследования и лечения 300 пациентов, из них 72 больных с абсцессами печени, 124 пациента с кистозным поражением и 104 больных с гемангиомами печени.

Закрытые малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени (чрескожные пункции с аспирацией содержимого и чрескожное наружное дренирование) выполнены 54 (75%) больным в возрасте от 21 до 85 лет, из них было 34 (63%) мужчины и 20 (37%) женщины.

При непаразитарных кистах печени вмешательства под контролем ульт-расонографии произведены 43 (53,1%) больным, лапароскопическая фенестра-ция кист печени выполнена 32 (39,5%), операции из «мини-доступа» - 6 (7,4%) пациентам. Возраст колебался от 43 до 87 лет.

60 (57,7%) больным выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. Троим из них данное вмешательство выполнялось дважды. Всего было выполнено 63 эмболизации печеночной артерии.

18 (17,3%) пациентам выполнена перевязка печеночной артерии (по возможности более селективная). Средний возраст больных с гемангиоматозным поражением печени составил 49 лет (от 31 до 70 лет).

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследований. Общеклиническая диагностика основывалась на изучении жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больных.

Ультразвуковое исследование, а также малоинвазивные чрескожные вмешательства производились с применением ультразвукового сканера ETKS-DM-04 (производства НТФ «Ратекс» СПб, Россия), оснащенного электронной матрицей для контроля положения иглы в тканях и аппаратом Д - 250 фирмы «Алока» (Япония). ФГДС выполняли с использованием фиброгастродуодено-скопа фирмы "Olympus" (Япония). Сцинтиграфия печени выполнялась на гамма-камере "САОРИ-01" с применением радиофармпрепарата Тс 99м + техно-фит (100 МБК). Использовался компьютерный томограф фирмы «Siemens» (Швеция) Somaton-2. Технические параметры сканирования: напряжение 125 кВ, экспозиция 230 мАс, толщина слоя 10 мм. Артериография производилась на ан-гиографическом аппарате фирмы "General Electric" США с рентгенотелевизи-онной системой "Fluoricon-300".

Лапароскопическая диагностика выполнялась на аппаратуре и инструментами фирмы "Джонсон и Джонсон" (США), для этого использовали иглу Вереша, троакар (10 мм), инсуфлятор, лапароскоп, видеокамеру и монитор. При

выполнении операции из мини-доступа использовался специализированный билиарный набор инструментов «Миниассистент» фирмы Лига-7.

Статистическая обработка; результатов исследования осуществлена общепринятыми методами вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту, при помощи программы «БийзИса 6.0» на персональном компьютере. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию р < 0,05. Оценку отдаленных результатов лечения доброкачественных очаговых поражений печени проводили по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Сведения о состоянии больных получали при их обследовании в клинике, при амбулаторном осмотре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показало наше исследование, все современные диагностические методы, как инвазивные, так и неинвазивные, имеют достаточно высокие показатели эффективности для диагностики очаговых образований печени.

На рис. 1 представлена чувствительность различных методов исследования при обнаружении очаговых образований, установлении их размеров и локализации. Так чувствительность ультразвуковой диагностики составила 80,6%, а чувствительность компьютерной томографии - 87,5% (р > 0,05). Наименьшей чувствительностью среди неинвазивных методов диагностики обладает статическая сцинтаграфия печени с Тс99ш, которая составляет только 70,8% (р < 0,05).

Инвазивные методы диагностики обладают большей информативностью. Для ангиографии этот показатель составляет - 97,4% (р < 0,05). Однако исследование сопровождается определенным риском развития осложнений и небезопасно для организма, поэтому использование инвазивных методов обследования вряд ли может быть признано целесообразным. Полученная низкая чувствительность лапароскопии (69,6%) обусловлена частым внутрипеченочным расположением образований, что исключает их визуальный осмотр (р < 0,05).

графия с ко пия

Рис. 1. Информативность различных методов исследования для диагностики очаговых образований печени.

Примечание: При УЗИ, КТ и СЦГ печени чувствительность зависит от размеров обнаруживаемых образований и массивности поражения печени.

Вторая диагностическая задача заключалась в необходимости проведения точного дифференциального диагноза между доброкачественными очаговыми образованиями и злокачественными новообразованиями печени. Для её решения была оценена специфичность каждого из представленных методов исследования. При этом была установлена зависимость данного показателя для неинвазивных методов исследования от размеров и объема поражения печени, что показано на рис.2.

При сравнении дифференциально-диагностической ценности неинвазивных методов исследования было установлено, что компьютерная томография имеет явные преимущества перед УЗИ, специфичность которого для дифференциального диагноза очаговых образований печени четко зависела от размера и объема поражения печени, составляя 54,7% для образований менее 5 см, 66,6% - при множественном поражении печени, и только 22,2%

при образованиях более 5 см в диаметре, что связано с их неоднородной эхоструктурой. Специфичность компьютерной томографии зависела от выявляемого размера образования и объема поражения печени.

менее 5 см более 5 см множеств.

поражение

ЭУЗИ ШИКТ ИЛапароск. ЕАнгиограф.

Рис.2. Зависимость специфичности диагностических методов от размера и объема поражения.

Среди инвазивных методов исследований артериография обладает значительно большей специфичностью в плане дифференциального диагноза, которая практически не зависит от размеров и объема поражения органа и составляет 91,9%. Более низкая специфичность лапароскопии (69,6%) объясняется тем, что визуальному' осмотру доступны только подкапсульно расположенные образования, а внешний вид, например, скиррозных гемангиом трудно дифференцировать от злокачественных опухолей, что нередко приводит к диагностическим ошибкам (р < 0,05). Выполнение же пункции или биопсии образования даже под контролем лапароскопии крайне опасно, так как сопровождается высоким риском развития кровотечения (в наших наблюдениях 3 случая из 5 - 60%).

Таким образом, для первичного выявления доброкачественных очаговых поражений печени целесообразно обследование начинать с УЗ исследования с последующим выполнением КТ и инвазивных методов диагностики.

Как показало наше исследование, применение современных малоин-вазивных вмешательств является методом выбора в лечении доброкачественных очаговых поражений печени. Объем и вид малоинвазивного оперативного вмешательства зависит от характера поражения печени, размеров и локализации образования.

Для лечения небольших (до 5,0 см в диаметре) тонкостенных внутрипе-ченочных абсцессов с гомогенным содержимым, как правило, достаточно 1-3 пункций с аспирацией гноя и промыванием раствором антисептика. После каждой повторной санации размеры гнойной полости прогрессивно уменьшались. По этой методике пролечено 24 (33,3%) больных, которым выполнено 59 вмешательств с положительным лечебным эффектом. В 5 наблюдениях при диаметре гнойной полости свыше 5 см положительная динамика отсутствовала, что потребовало дренирования полости абсцесса. Имел место 1 летальный исход у пациентки 85 лет с гнойным холангитом, осложненным сепсисом и полиорганной недостаточностью.

Дренирование абсцессов печени выполнялось при больших размерах полости (более 7 см) и наличии густого вязкого гноя. Адекватной санации полости абсцесса печени достигали при условии использовании дренажей достаточного диаметра, а также промывания гнойной полости через просвет дренажной трубки не реже 4 раза в сутки, при общем суточном объеме 1-1,2 л раствора антисептика. Фракционная санация нами проведена у 30 (41,7%) пациентов, у 28 (38,9%) из них наступило выздоровление. Неудачным дренирование было в 2 (2,8%) наблюдениях: в одном случае дренирование было не эффективным, в другом отмечена дислокация дренажа с развитием местного гнойного перитонита. Оба пациента оперированы.

При больших размерах гнойной полости (10 см и более) 19 (26,4%) больным установлены 2 дренажные трубки. Один дренаж - в УП-УШ межреберье по среднеподмышечной линии, другой - в VII межреберье по среднеключичной линии. Промывание полости в послеоперационном периоде выполняли в ка-пельно-проточном режиме, около 3,5 литров раствора антисептика вводили в нижний дренаж, диализат пассивно вытекал через верхний. Этим достигалось достаточное заполнение полости и адекватная ее санация. Дренирование следует прекращать только при полном отсутствии гнойного отделяемого, нормализации клинико-лабораторных показателей, а также при ликвидации гнойной полости по данным ультразвукового мониторинга.

18 (25%) пациентов с абсцессами печени малого диаметра, до 2,0 см находились под динамическим наблюдением. У И (15,3%) больных выявлены посттравматические абсцессы, у 5 (6,9%) холангиогенные и у 2 (2,8%) септи-копиогенные. Диагноз был поставлен на основании данных УЗИ и КТ брюшной полости. Все пациенты получали дезинтоксикационную терапию и антибактериальные препараты широкого спектра действия (тиенам, меронем, зивокс) внутривенно капельно и/или внутриартериально. При наблюдении за больными данной группы отмечалась положительная динамика. При контрольном УЗИ и КТ образования в печени не определялось, необходимости в оперативном лечении не возникло.

Таким образом, лечение абсцессов печени до 2,0 см целесообразно начинать с консервативной терапии, при условии использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При безуспешности консервативного лечения методом выбора являются пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ, позволяющие добиться стойкого положительного результата в 90,2%.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий выполнена 60 (57,7%) больным с гемангиомами печени. Троим из них данное вмешательство выполнялось дважды. Всего было выполнено 63 эмболизации печеночной артерии. Средний возраст больных составил 49 лет (от 31 до 70 лет).

V -14-

" При выполнении эмболизации печеночной артерии по возможности старались выполнить как можно более селективную окклюзию (табл. 1). В качестве эмболизующего агента применялись спирали типа С1апШго, изготовленные по методике В.К.Рыжкова (1982), а также микросферы. Количество вводимых спиралей зависело от диаметра сосуда и степени редукции кровотока. Для эмболизации периферических отделов печеночной артерии применялся мелко нарезанный спонгостан, который вводился от руки шприцем в физиологическом растворе или тефлоновый велюр с аутогемосгустками. После введения эмболизирующих материалов производилась серия контрольных ангиограмм, что позволяло определить истинный уровень окклюзии сосуда и исходную степень редукции артериального кровотока.

Таблица 1

Уровень эмболизаций печеночной артерии у больных с гемангиомами печени

Уровни эмболизаций Количество наблюдений

Общая печеночная артерия 3

Собственная печеночная артерия 13/1

Правая печеночная артерия 34

в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии 7

Левая печеночная артерия 5/1

в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии 1

Сегментарные артерии 8/1

в т.ч. сочетание стволовой и периферической окклюзии 1

Всего 63/3

Примечание: за косой чертой количество повторных эмболизаций.

Перевязка печеночной артерии выполнена 18 (17,3%) пациентам: из них мужчин было 9, женщин - 9.

-1510 больным выполнена перевязка собственной печеночной артерии, 4 -правой, 3 - левой печеночной артерии, а одной больной была выполнена перевязка правой и левой долевых печеночных артерий (табл. 2).

Непосредственно после перевязки печеночной артерии отмечалось снижение кровенаполнения гемангиом.

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после перевязки печеночной артерии не отмечалось. Летальных исходов после перевязки печеночной артерии не было.

Таблица 2

Уровни перевязки печеночной артерии

Уровень перевязки артерии Количество

Собственная печеночная артерия 10

Правая долевая печеночная артерия 4

Левая долевая печеночная артерия 3

Обе долевые артерии 1

Всего 18

Под нашим наблюдением находилось 26 (25%) пациентов с гемангиома-ми печени 2,0 - 3,0 см. Динамическое наблюдение за данной группой больных было осуществлено в сроки от 2 до 7 лет, в течение которых больные ежегодно проходили контрольное ультразвуковое исследование. Осложнений заболевания мы не выявили ни в одном случае. Однако в ряде наблюдений отмечено изменение размера и структуры гемангиом. Уменьшение размеров гемангиом отмечено у 3 (2,9%) больных при наблюдении в течение 3-4 лет. При первичном выявлении размеры гемангиом у них не превышали 3 см. При ультразвуковом обследовании спустя 3-4 года от момента обнаружения четко выявлялись гемангиомы типичной эхоструктуры от 0,5 до 2 см в диаметре. Стабильные размеры и эхоструктура гемангиом на протяжении 2 -5 лет от момента выявления сохранялись у 23 (22,1%) больных.

Одиночные гемангиомы печени до 5,0 см в диаметре не склонны к развитию осложнений и в связи с этим могут не подвергаться хирургическому лечению. Однако при изменении структуры или размеров образования целесообразно немедленное выполнение оперативного вмешательства.

Методом выбора в лечении гемангиом печени 5,0 см и более является эмболизация печеночной артерии. Операция может являться как самостоятельным методом лечения, так и использоваться в качестве предоперационной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства вследствие уменьшения кровопотери. Перевязка печеночной артерии показана в случаях множественно-очаговой, диффузно-очаговой и диффузно-распространенной формы гемангиоматоза печени, а также у больных с сомнительными данными инструментальных методов обследования, не позволяющих исключить злокачественное поражение.

Чрескожные пункции с аспирацией содержимого непаразитарной кисты выполнены 25 (20,2%) пациентам с кистами диаметром от 3 до 7см, в том числе 13 (10,5%) из них одновременно проводилась склеротерапия по одномоментной методике: склерозирующий агент вводился в остаточную полость кисты после аспирации ее содержимого через просвет пункционной иглы и, после экспозиции в течение 5 минут, аспирировался обратно. В качестве склерози-рующего агента использовали 96% этанол. Введением спирта достигалось коагуляция оболочек кисты; последующее асептическое воспаление приводило к облитерации её полости.

Лечение кист чрескожным наружным дренированием выполнено 18 (14,5%) больным, в том числе по поводу нагноившихся кист - 12 (9,7%) пациентам. Дренирование производилось как с помощью стилет-троакаров, так и по методу Сельдингера. Для обеспечения адекватной санации нагноившейся кисты использовались дренажи диаметром не менее 4 мм. У 15 пациентов операция дренирования кисты сочеталась со склеротерапией. В качестве склерозирующе-го агента использовался 70% этанол, который вводился в остаточную полость кисты через просвет дренажа на 24 часа, после чего дренаж удалялся. Реакций

на введение склерозанта не отмечено. Осложнений и летальных исходов не наблюдалось. В этой группе больных рецидивов кист не отмечено.

При лапароскопических вмешательствах по поводу солитарных кист печени чаще всего прибегали к фенестрации кист с дренированием или тампонадой их полостей сальником. Лапароскопические операции фенестрации кист печени выполнены 32 (25,8%) больным в возрасте от 38 до 67 лет. Объем эвакуированного содержимого кист составлял от 20 до 800 мл. Содержимое кист во всех наблюдениях было прозрачным, бесцветным, без примеси желчи. При гистологическом исследовании удаленных фрагментов стенок кист во всех случаях определялась картина непаразитарной кисты.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, летальных исходов не было. У 1 больного через 1,5 года после операции развился рецидив кисты (диаметром 4,0 см) в VI сегменте правой доли печени. Выполнена пунк-ционная склеротерапия под контролем УЗИ.

Фенестрации кист печени из «мини-доступа» выполнены 6 (4,8%) больным в возрасте от 59 до 70 лет. Объем эвакуированного содержимого кист составлял от 80 до 350 мл. Содержимое кист во всех наблюдениях было прозрачным, бесцветным, без примеси желчи. При гистологическом исследовании удаленных фрагментов стенок кист во всех случаях определялась картина непаразитарной кисты. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, летальных исходов не было.

Для уточнения локализации объемного образования печени и связи его с желчными протоками мы использовали интраоперационное ультразвуковое исследование. Интраоперационное УЗИ безопасно, высоко информативно (исследование осуществляется непосредственно в интересующей хирурга области). При необходимости интраоперационное ультразвуковое исследование может из диагностического перейти в лечебное. При расположении кисты в задних отделах печени выполнение операции фенестрации кисты из минилапаротомного доступа технически невозможно. В этих случаях проводится пункция кисты с аспирацией содержимого и установкой дренажа для проведения склеротерапии с помощью

интраоперационного ультразвукового датчика, оснащенного специальной пунк-ционной насадкой.

У 40 (32,3%) больных диагноз «непаразитарная киста» поставлен на основании данных УЗИ и КТ во время амбулаторного обследования. Размеры кист не превышали 2,5 см. Небольшие размеры образований, отсутствие клинической симптоматики не потребовали оперативного лечения. У 3 (2,4%) больных непаразитарные кисты печени выявлены во время операций: в 2 случаях по поводу желчнокаменной болезни, в 1 по поводу опухоли ректосигмо-идного отдела. Образования имели характерный внешний вид: выпуклые, голубого цвета, мягкой консистенции, не превышали 3 см. Подозрения на метастатическое поражение не было. При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 5 лет (УЗИ два раза в год), размеры оставались прежними. Жалоб со стороны печени больные не высказывали.

Динамическое наблюдение за данной группой больных осуществлялось в течение 5 лет. За время наблюдения у 8 (6,5%) больных размеры кист увеличились с исходных 2,0 см до 5,0 см. Больным в последующем выполнена пункци-онная склеротерапия. У оставшихся 32 (25,8%) пациентов образования в размерах не увеличивались.

Таким образом, методом выбора в лечении непаразитарных кист печени 3,0 см и более являются пункционно-дренирующие вмешательств под контролем УЗИ, эндовидеохирургические, а также операции, выполняемые из «мини-доступа», позволяющие добиться стойкого положительного результата в 92,3%.

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные очаговые поражения встречаются в 24,5% из всех за-

болеваний печени. При этом частота встречаемости абсцессов печени составляет 24%; непаразитарных кист - 41,3%; гемангиом печени - 34,7%.

2. Оптимальный алгоритм обследования больных с доброкачественными

очаговыми поражениями печени зависит от природы поражения, размеров и локализации образования и предусматривает первоочередное вы-

полнение современных лучевых малоинвазивных методов диагностики, что позволяет получить достоверную информацию в 87,5% случаев.

3. Комплексное обследование с применением современных методов лучевой

диагностики, а также инструментальных инвазивных вмешательств позволяет установить правильный диагноз у больных с доброкачественными очаговыми поражениями печени в 96%.

4. Малоинвазивные пункционно - дренирующие вмешательства под контро-

лем УЗИ, рентгенэндоваскулярные, эндовидеохирургические, а также операции, выполняемые из «мини-доступа», являются методом выбора в лечении очаговых доброкачественных поражений печени.

5. Объем и вид малоинвазивного оперативного вмешательства зависит от ха-

рактера поражения печени, размеров и локализации образования:

а) при непаразитарных кистах печени показано выполнение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ, эндовидеохирургических, а также операций, выполняемых из «мини-доступа»;

б) при абсцессах печени методом выбора являются пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ;

в) при гемангиомах печени показаны рентгенэндоваскулярные операции, а в случаях множественно-очаговой, диффузно-очаговой и диффузно-распространенной формы гемангиоматоза печени показана перевязка печеночной артерии (по возможности более селективная).

Такая тактика позволяет снизить число послеоперационных осложнений до

7,2%, летальность до 0,9% и получить в 94% хорошие и удовлетворительные

результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для первичного выявления доброкачественных очаговых поражений печени целесообразно обследование начинать с УЗ исследования с последующим выполнением КТ и инвазивных методов диагностики.

2. При абсцессах печени диаметром до 2,0 см показана консервативная . терапия с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение с использованием пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ.

3. Одиночные гемангиомы и непаразитарные кисты печени до 3,0 см требуют динамического наблюдения за больным. При гемангиомах диаметром 5,0 см и более показана эмболизация печеночной артерии и её ветвей. При кистах более 3,0 см методом выбора являются пункцион-но-дренирующие операции под контролем УЗИ. При её неэффективности показаны эндовидеохирургические вмешательства либо операции из «мини-доступа».

4. При выполнении операций из «мини-доступа» для уточнения локализации объемного образования печени и связи его с желчными протоками целесообразно использовать интраоперационное ультразвуковое исследование, которое при необходимости может из диагностического перейти в лечебное.

5. Традиционные оперативные вмешательства показаны при наличии осложнений (перекрут, кровоизлиянии в полость кисты; разрыв и некроз гемангиомы печени, подозрение на злокачественную природу образования).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Багненко С.Ф. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении абсцессов печени / С.Ф. Багненко, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова, И.С. Цурупа, М.В. Филатов // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: Сб. научных трудов. — СПб., 2005. — С.271-277.

2. Пахмутова Ю.А. Абсцессы печени: ультразвуковая диагностика и диапевтика / Ю.А. Пахмутова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной

медицины: Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб., 2006. — С.52-53.

3. Скородумов A.B. Возможности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении очаговых поражений печени / A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — Т. 165, №6. — С.81-82.

4. Пахмутова Ю.А. Ультразвуковая диагностика и диапевтика очаговых жидкостных поражений печени / Ю.А. Пахмутова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб., 2007. — С.260-261.

5. Глушков Н.И. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Са-фин, Ю.А. Пахмутова // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов научно-практической юбилейной конференции. — СПб., 2007. — С.77-84.

6. Скородумов A.B. Ультразвуковая диагностика и диапевтика непаразитарных кист печени / A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов научно-практической юбилейной конференции. — СПб., 2007. — С.155-159.

7. Скородумов A.B. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению абсцессов печени / A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов научно-практической юбилейной конференции. — СПб., 2007. — С.382-388.

8. Глушков Н.И. Ультразвуковая диагностика и диапевтика очаговых жидкостных поражений печени / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Кубанский научный медицинский вестник. — 2007. — № 4-5. — С.170-173.

9. Глушков Н.И. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных очаговых поражений печени / Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, B.C. Верховский, A.B. Скородумов, М.Г. Сафин, Ю.А. Пахмутова, К.В. Мещанинов // СПб.: Издательство СПбМАПО, 2007. — 71 с.

-2210. Глушков Н.И. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению очаговых жидкостных поражений печени / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Труды Мариинской больницы. Вып. VI. — СПб., 2008. — С.139-143.

11.Глушков Н.И. Возможности ультрасонографии в диагностике и лечении непаразитарных кист и абсцессов печени / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2009. — Т. 168, №3. — С.76-78.

12.Глушков Н.И. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении абсцессов и непаразитарных кист печени / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб., 2009. — С.120-121.

Список сокращений, используемый в диссертации КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография РФП радиоактивные фармакологические препараты СЦГ сцинтиграфия УЗИ ультразвуковое исследование ФГДС фиброгастродуоденоскопия. ЭПА эмболизация печеночной артерии ППА перевязка печеночной артерии РПХГ ретроградная панкреатохолангиография.

Подписано в печать 12.10.2009 г. Формат 60*84 / 16.

Объем 1.0.пл. Тираж 100 экз. Зак. 73

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2