Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Регионарная перфузия-инфузия в комплексном хирургическом лечении заболеваний печени и органов панкреатодуоденальной зоны

О91*

ШНШТЕРСПВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РСФСР ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЫВДЩШШШ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПУЗДАЕВ Владимир Иванович

УМ С16. ЗС-Шг.2н 616.36-004+ +616.36-089.819.4:611.149:615.244

РЕГИОНАРНАЯ Г1ЕРФУКИЯ-Шй'У КИЯ В КОМЫЕКСНОМ Ш'УРГШЙСШл ШЕШШ ИЛБ0ШМШ1 1ШЕНИ И ОРГАНОВ 1ШКРЕЛТ0ДУ0даНЛЛЫЮ11 ЗОНЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 1990

?//<:?/г ?

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.Ф.Малышев.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСЖ'Р,

доктор медицинских. наук, профессор В .С. [Панкин;

доктор медицинских: наук, профессор В.И.Соколов.

Ведущее учреждение: 1-И Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И.М.Сеченова.

Защита состоится " 1990 г. в /О часов на

заседании Специализированного совета К.004.24.03 при Владивостокском государственном медицинском институте по адресу: 630600, г.Владивосток, пр.Острякова, 2.

С диссертацией можно озшжомиться п библиотеке Владивостокского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "ЗО" 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Г.И.Волошина

' ОБЩАЯ ХАРШИРИСИЖА РАБОТЫ

и *

Отдал Актуальность проблемы. Как указывается во многих современныХ литературных источниках, отмечается неуклонный рост заболеваемости инфекционным гепатитом, который за последние годы все чаще имеет тенденцию к переходу б хроническую форму, ведущую к циррозу печени. Но данным Всемирной организации здравоохранения, такая трансформация происходит во многих странах мира, в том числе и г нашей стране (А.Н.Гранов, А.Е. Борисов, 19£6). Отмечается рост заболеваний органов папкреа-тодуоденальной зоны. Увеличилась и заболеваемость раком печени.

До настоящего времени диагностика ранних стадий цирроти-ческих и опухолевнх заболевании печени весьма затруднительна. По данным Н.П.Ь'жайловской (1983) до 80% пациентов обращаются за медицинской помощью только при развитии осложнений заболевания.

Проблема профилактики, диагностики п лечения больных с диффузными и очаговыми поражениями органов ГЩЗ - сложная п весьма актуальная задача. Современная консервативная терапия этих заболеваний оказывается зачастую не эффективной. Большинство больных вынуждены в течение года по 3-4 раза находиться в стационаре для снятия активности процесса, сохраняя трудоспособность только на протяжении нескольких месяцев. Продолжительность кизни больных с циррозом печени колеблется от 3 до 5 лет, а при декомпенсации процесса - Б-12 месяцев (Л.И.Шлях-тенко, 1983).

Ь лечении этой грозной патологии хирургическая гепатоло-гия достигла значительных успехов. Тем не менее, хирургическое лечение заболеваний печени является сложнш и не всегда

3

безопасным методом. В свою очередь операции у больных с поздними стадиями заболевания печени сопровождаются большим количеством осложнений и значительной послеоперационной летальностью .

Б связи с этим представляется весьма важным поиск более атравматичинх и безопасных оперативных вмешательств. Одним из наиболее поронектннпих направлении н решении итоп кроолемн является изучение и разработка методой эндоваскулярном хирургии печени и панкреатодуоденальной зоны (ЦЦЗ), с применением кате-терных устройств.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования ставилось изучение возможностей регионарной иерфузии-инфузии в комплексном хирургическом лечении заболеваний печени и органов ЦДЗ и обоснование целесообразности внедрения этого метода в практику хирургической гепатологии.

,1'ля реализации этой цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Предложить и объективно оценить варианты канодирования воротной вены с последующей ее окклюзией.

2. Сконструировать управляемые баллонно-катетерные устройства (ЕКУ) для введения юс в воротную вену через ее притоки, окклюзии ее с последующим струйным и капельным введением лекарственного начала в изолированный орган (печень или органы ПДЗ), либо в патологический очаг.

3. Изучить в эксперименте на трупах человека способы изолированного введения контрастных растворов в сосудистое русло печени и органов панкреатодуоденальной зоны, используя метод окклюзии магистрального сосуда с помощью ЕКУ.

4. Разработать и применить в клинической практике способ регионарной гипертермической перфузии (РШ) с инфузией для

1

лечения диеТхТузных заболеваний печени и органов папкреатодуоде-нальной зоны.

Эти вопросы имеют большое практическое значение, а разработка и изучение их позволят улучшить результаты лечения тяжелой и многочисленной группы гепатологических болышх.

Научная новизна исследования. Проведенные нами исследования но проблеме; иоиольповппил регионарной перТузип-инфузии в комплексном хирургическом лечении заболеваний печени и органов ПДЗ позволяют внести принципиально новые положения:

1. Предложена новая методика кашолировапия воротной вены специальным управляемым баллонно-катетерным устройством с последующей регионарной перфузиен-инфузией пораженного органа или патологического очага.

2. Для проведения регионарной пер^узии-шкГузии патологического очага сконструировано специальное управляемое баллон-но-катетерное устройство (авторское свидетельство В 1461471 от 1.11.1988 года). ЕКУ представляет собой 2 олсстичине трубки,

расположенные одна в другой с уплотняющими баллонами на ее ди-стальногл копне на трубках обоих диаметров. Она имеет в различных конструкциях свою длину и диаметр, что позволяет ее применять как I! эксперименте, так и в клинических условиях.

3. Предложен новый способ лечения заболевании печени, желчных путей и органов ПДЗ (заявка на изобретение $ 4019017/ /14-16422 с датой приоритета 24.12.1985 г.), позволяющий осуществлять временную окклюзию воротной вены или одной из ее ветвей с последующей перфузией-инфузией лекарственных растворов в сосудистое русло изолированного органа или патологического очага. Причем, повторять последнюю молено многократно (на протяжении всего курса лечения).

4. Посредством предложенного наш устройства стало возможным осуществлять контроль за концентрацией перфузата, а также за состоянием органа и организма в целом как во время перфузии-инфузии, так и вне ее.

5. Применение ЕКУ позволило расширить рентгендиагностичес-кие возможности способа, стало возможным производить изолированные гепптограшн, гемигеиптогракш, иортограшп п извостпыс у>;сс портогенатограмг.ш как в эксперименте, так и в клинических условиях.

6. Дана комплексная оценка возможности использования разработанных баллонио-катетерных устройств к способа регионарной перфузии-инфузии при диффузных и очаговых заболеваниях печени и поджелудочной железы.

Практическая значимое ть. Применение регионарной перфузии-инфузии с помощь» управляемых баллопно-катетерных устройств в клинической практике позволило существенно улучшить результаты лечения одной из тяжелых групп гепатологических больных. Способ позволяет проводить целенаправленный, управляемый курс лечения лекарственными веществами иди осуществлять химиотерапию, воздействуя непосредственно, избирательно на патологический очаг, не оказывал выраженного воздействия на другие органы. По сложности выполнения и объему оперативного вмешательства способ прост и доступен общему хирургу в условиях любого хирургического отделения. Рассматриваемый способ может бить применен практически у всех больных с очаговыми, диффузными заболеваниями печени и органов ПДЗ, независимо от тяжести состояния больных.

На защиту выносятся следующие основные положения.

I. Больные с диффузными заболеваниями печени, восиалитель-

Г)

ными заболеваниями желчных путей, сопровождающиеся механической желтухой, требуют специальных методов лечения, как хирургических, так и лекарственных. Лекарственное начало к больному органу необходимо подводить регионарно: струйным методом со скоростью близкой к физиологическому кровотоку, дополняя его капельным введением лекарственных растворов.

2. Разработашше баллонно-катетернне устройства (БКУ) позволяют временно выключать из кровотока весь орган, его часть или зону, автономную по кровоснабжению, и проводить их нерфу-зшо-инфузиго.

3. Способ перфузии-инфузии позволяет получить лучшие результаты у больных с острыми и хроническими гепатитами, постнекротическим циррозом печени, восшшггелышми заболеваниями желчных путей, а также добиться ремиссии при механической желтухе по сравнению с общепринятыми консервативными методами лечения.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на заседании Приморского краевого общества хирургов в декабре 1987 года; на научно-практической конференции, посвященной 30-летию ВГШ 30 сентября 1988 года; на итоговых сессиях Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АЛ СССР в 1985 и 1986 годах и на XI Международном симпозиуме по морской медицине в октябре 1989 года, состоявшемся в г.Гдыня Польской Народной Республики.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 37 рисунками. В списке литературы содержится 226 источник он (147 - отечественных и 79 - иностранных авторов). Диссертация состоит из введения, 2 глав, обсуждения полученных

7

результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

СОДЕРКЛШЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены следующие материалы.

Изучены литературные источники отечественных и зарубежных авторов, посвященные вопросам диагностики и лечения диффузных и очаговых заболеваний печени и поджелудочной железы. Проанализировано 147 источников советских и 79 зарубежных авторов.

Проведены экспериментальные исследования на 102 трупах человека обоего пола, в возрасте от 18 до 74 лет. Изучены анатомические соотношения воротной пени, ее притоков, возможные варианты канюлированпя этого сосуда через них. Проанализированы размеры сосудов портальной системы у трупа с неизмененной печенью и органами ПДЗ и с диффузными и очаговыми заболеваниями этих органов. Изучены варианты каиолирования воротной вены через ее притоки.

Для регионарного подведения растворов в портальную систему с заданными параметрами и контролем за проведением перфу-зии-ипфузик была создана серия управляемых баллонно-катетерных устройств (ЬКУ). Ьсего предложено 12 вариантов этого устройства. В процессе экспериментальных исследований на трупах человека мы остановили свой выбор на 5 вариантах БКУ, которые использовали в эксперименте и клинической практике. Всего проведено 102 канюлированпя воротной вены различными видами БКУ.

Предложена таблица глубины канширования воротной вены через ее притоки.

Для экспериментального подтверждения возможности осуществ-

ления регионарной перфузии-инфузии растворов в сосудистое русло печени и портальной системы была отработана методика на трупе человека.

Производилась верхне-срединная лапаротомпя, отыскивался один из интересующих притоков воротной вены, подбиралось ЕКУ по таблице глубины канширования и в зависимости от величины просвета сосуда. Далее производилось канюлирошшие воротной вены, окклюзия ее просвета одним из уплотняющих баллонов. Следующим этапом производилось струйное введение растворов контрастных веществ в изолированный сосудистый бассейн портальной системы. В качестве контрастна веществ использовались йодсодеркащие контрасты. Д!ля контроля за распространением вводимого раствора (перфузата) производили рентгенограммы на рентгенографической пленке "ТЛСМА" ошо вз 11, на аппарате "Хирана".

Всего произведено 97 рентгеновских исследований. Еще 30 исследований нами не учтено, они ушли па отработку метода. Число и виды ренггенангиографических исследований, произведенных через различные типы ЕКУ, представлены в табл.1. Произведенные ангиограмш подтверждали возможность введения растворов в изолированную сосудистую зону органа или его доли. Изучена возможность забора крови из изолированной сосудистой зоны и из портальной системы.

После завершения экспериментальных исследований способ был апробирован в клинике, Ыы располагаем 73 наблюдениями за больными с диффузными и очаговыми заболеваниями печени и пан-креатодуоденалыюй зоны, лечившихся с использованием разработанного нами способа. В их число вошли 2 больных с острым гепатитом с затянувшимся течением. 21 пациент лечился по поводу хронического активного гепатита. В 27 наблюдениях был диагнос-

тирован цирроз печени в различной стадии его развития. У 23 пациентов (85,2%) цирротический процесс шел осложнения. 15 больных были оперированы по поводу механической желтухи. У 6 из них выявлена желчнокаменная болезнь, осложненная холедохо-литиазом, холангитоы и у 9 - рак поджелудочной железы. Первичный рак печени наблюдали у 8 пациентов. Все онкологические больные поступили к нам б клинику с 1У стадией разлития процесса.

Таблица I

Распределение произведенных ангиограмм через различные виды ЪКУ в экспериментах на трупах человека

Вид баллонно-катетерпого устройства (ЕКУ)

Число произведенных ангиограмм

порто- гемк-

гепато- гепат°- П°РТ0~ гепато-грат грамм

грамм

грамм

Однопросветная канюля

Однопросветная канюля с уплотняющим баллоном

Двухпросветная канюля с одним уплотняющим баллоном на наружной трубке

Двухпросветная канюля с одним уплотняющим баллоном на внутренней трубке

Двухпросветная канюля с двумя уплотняющими баллонами на обеих трубках

12

12

14

Всего:

34

37

10

16

Возраст больных наблюдаемой нами группы варьировал от 18 до 70 лет.

Регионарная гипертермическая перфузия-нн(]узия (РГЫ) в лечении этих заболеваний применялась нами в комплексе с общепринятыми хирургическими вмешательствами.

Для проведения РГН производился расчет параметров, исходя

из объема перфузата (0), скорости перфузии (V), веса печени

(Р) и времени перфузии по формуле: t _ О

V-P

Скорость перфузии брали в пределах, близких к физиологическому кровотоку (0,5-0,6 мл/г/мин). Температурный реиим перфузии подбирался основываясь на схеме, предложенной Kirsch & Schmidt, согласно которой при 43-44°С происходит прямое уничтожение патологически измененных и опухолевых клеток; при 40-42°С наблюдается сенсибилизация пораженных клеток к химиотера-певтическим средствам, при 38-40°С усиливается рост и регенерация тканей.

Состав перфузата, инфузата и его объем подбирался в зависимости от вида патологического процесса и его формы для каждой конкретной клинической ситуации отдельно. Перфузат или ин-фузат готовился непосредственно перед проведением перфузии (инфузии). Введение перфузата производилось нами либо специальным шприцом большого объема (350-550 мл), либо с помощью роликового насоса отечественного производства. Забор крови для биохимического исследования и определения концентрации вводимых лекарственных препаратов осуществлялся спустя 1-3 минуты после окончания РГН на фоне окклюзии воротной вены. Биохимические исследования крови производились по общепринятым методикам определения функциональных проб печени. Количественное и качественное содержание лкарственных препаратов, входящих в состав перфузата, определялся по специальным методикам. Ангио-граммп выполнялись числом от одной до. шести па ку|>с лечения на

рентгеновском аппарате типа "Хирана". В качестве контрастного вещества использовался верографин. Всего произведено 62 ангио-граммы.

Курс лечения основной группы с применением РГП с иыфузия-ми оказался короче в сравнении с лечением больных контрольной группы, которым проводилось лечение известными способами. В последнюю вошло 40 больных с идентичными видами заболеваний, в возрасте от 20 до 68 лет, обоего иола. Сроки лечения основной группы больных оказались значительно короче (табл.2).

Таблица 2

Сроки лечения больных с заболеваниями печени и органов ПДЗ

Длительность курса лечения

с применением с применением Вид заболевания ргп с инфузией традиционных

(основная методов (конт-

группа) рольная группа)

Острый гепатит 2,5-3 нед.

Хронический гепатит 3 нед.

Цирроз печени 2-3 нед.

Воспалительные заболевания

желчных путем II дней

Рак печени и поджелудочной

железы 3-4 нед.

5-7 нед.

6-7 нед. 4-5 нед.

4-7 нед.

5-7 нед.

Из 73 больных выписались из стационара 66 пациентов и 7 умерло. Результаты лечения больных с применением РГП с инфузия-ш у оперированных нами больных представлены в табл.3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕСУШШЕ Для осуществления регионарного подведения лекарственного начала, неиосродотлпнпо н патологический очш1 в условиях сосу-

12

Таблица 3

Результаты лечения РГП больных с диффузными воспалительными заболеваниями печени и органов ЩЗ в процентах

Форма заболевания

¡сход заоолевания

Острый Хрони- Цирроз гепатит ческий печени гепатит

Онкологические заболевания ГПДЗ

Механическая желтуха на почве ЖБ

Полное клиническое выздоровление 2(100%)

Клиническая ремиссия

Рецидив заболевания

Частичное улучшение

Без эффекта

летальный исход

20(95,3%) 16(59,3$) 8(47$) 2(7,4$)

1(4,8$) 3(11,1$) 4(23,5$)

2(7,4$) 2(11,8$)

4(14,8$) 3(17,6$)

6(1С0$)

Всего:

2 21 27 17

6

диетой изоляции от других органов ПЩЗ и создания в нем концентрации препаратов, превышающих в несколько раз разовую терапевтическую дозу, был разработан, апробирован в эксперименте и клиническом практике способ регионарной гипертермической перфузии в сочетании с инфузией лекарственных коктейлей.

Мы провели экспериментальные исследования на 102 трупах человека обоего пола от 18 до 74 лет. Выявлены особенности кровоснабжения печени и органов панкреатодуоденалыюй зоны, заключающиеся в том, что на долю воротной вены приходится наибольший процент всей притекающей крови (75-80$). Внутрипече-ночная сосудистая сеть занимает по площади значительно большую поверхность, нежели артериальная. Следовательно, жидкая среда, протекающая по капиллярной сети воротной вены, контактирует на значительно большей площади с печеночными клетками. Для проведения регионарной перфузии-инфузии целесообразнее использовать воротную вену. Для оценки вариантов канюлирования изучены различные методы введения канюли в воротную вену через различные ее крупные и мелкие притоки. После установки канюли (брались канюли разню диаметров) производилась препаровка тканей пече-ночно-двенадцатиперстной связки, внепеченочного ствола воротной вены и определяли уровень расположения дистального конца кашоли в сосуде. С этой целью были апробированы II крупных и мелких притоков воротной вены: верхняя и нижняя брыжеечная вены, селезеночная вена, левая и правая желудочные вены', правая и левая желудочно-салышковые вены, вены большого сальника, короткие желудочные вены, превратниковые вены и панкреатодуо-денальная вена. В условиях эксперимента на трупах человека целесообразно использовать для канюлирования (постановки ЕКУ) крупные сосуды - составляющие воротную вену (верхнюю брыжеечную и селезеночную пени). Полос удобним из этих двух сосудов

14

является верхняя брыжеечная вена. В эксперименте мы использовали ее на 7 трупах с неизмененной портальной системой и 23 с поражением органов П1ДЗ (циррозы печени, гепатиты, опухоли органов этой зоны). Поиск обоих сосудов не вызывает больших трудностей и диаметр сосудов достаточный для проведения по ним канюли с просветом до 1,1 см. Кроме того сосуд не имеет значительных изгибов, в связи с этим проведение по нему канюли не встречает препятствия. Нашими экспериментальными исследованиями доказана также целесообразность использования для канюлиро-вания воротной вены и ее мелких притоков. Их малый просвет не позволяет вводить в сосуды печени лишь насыщенные рентгешюнт-растные растворы для производства ангиограмм, так как они плохо проходят по кашлям с малым диаметром. Жидкие контрастные растворы хорошо заполняют сосудистое русло печени. Поэтому в эксперименте в 41 наблюдении мы осуществили кашолирование воротной вены через ее мелкие притоки, применительно к клиническим условиям. Кашолирование было осуществлено через правую и левую желудочно-сальниковую вены, левую и правую желудочные вены, вены большого сальника и верхнюю подаелудочно-двенадцати-перстную вену.

В клинической практике крупные сосуды (составляющие воротную вену) для кашолирования воротной вены нельзя использовать ввиду опасности развития осложнений (тромбоз и эмболия воротной вены). Наиболее доступными оперирующему хирургу являются правая нелудочносальниковая вена, левая желудочная и вены большого сальника. Для практического применения в клинике можно рекомендовать для постановки ЕКУ в воротную вену эти сосуды. Они не играют большого значения в кровоснабжении желудка и сальника, имеют множество коллатералей и могут быть перевязаны без риска нарушения питппия органов I'll,II,'].

Для проведения регионарной перфузии-пнфузии лекарственных растворов в сосудистое русло изолированного органа, либо доли его, или анатомической зоны по кровоснабжению нами разработаны баллонно-катетерные устройства (ЕКУ). Они позволяют создать следующие условия: I) вводить растворы в воротную вену струйным и капельным путем в течение всего периода лечения; 2) обеспечить сосудистую изоляцию органа или его части, автономную по кровоснабжению зону; 3) позволяют выполнить перфузию-инфузию не только печени, но и вводить лекарственный коктейль изолированно в сосуды портальной системы и панкреатодуоденальной зоны; 4) проводить забор крови для клинического и биохимического исследования из сосудов печени, портальной системы и общего кровотока.

Применение однопросветных канюль для введения диагностических и лечебных препаратов в сосуды печени освещены в работах В.С.Шапкина и А.Ф.Малышева (1972, 1974), А.М.Ганичкина и соавт. (1972), Г.Е.Островерхова и соавт. (1979), А.Ы.Гранова и соавт. (1986). С 1984 по 1986 годы нами была создана серия ЕКУ нового поколения: однопросветные канюли с уплотняющим баллоном, двухпросветные кашоли с уплотняющим баллоном на внутренней трубке меньшего диаметра, двухпросветные канюли с уплотняющим баллоном на наружной трубке большого диаметра, двухпросветные канюли с двумя уплотняющими баллонами на дистальном конце трубок обоих диаметров. Такие ЪКУ позволили реализовать все четыре, выше указанные условия для проведения перфузии-инфузии как в эксперименте так и в клинических условиях.

Нами сделаны расчеты глубины канюлирования воротной вены через различные сосуды. Эти расчеты приведены в табл.4. Все ЬКУ представлены в нескольких экземплярах, каждый с разным диаметром наружной трубки (от 2,5 до Ь.О мм).

1С

Таблица 4

Глубина канюлирования воротной вены через ее притоки

Номер метки на ЕКУ Название притока воротной вены, выбранного для ее канюлирования Глубина канюлирования

I Правая желудочно-сальнпковая вена 12 см

2 Правая желудочная вена 15 см

3 Селезеночная вена 17 см

4 Левая желудочная вена 20 см

5 Вены большого сальника 25 см

6 Левая келудочно-сальниковая вена 25 см

7 Верхнебротеечная вена 30 см

8 Нижпебрняеечная вена 35 см

Правильная постановка ЕКУ в сосудистом русле контролировалась введением через канюли контрастны): веществ и выполнением ангиограмм. При окклюзии воротной вены печени или одной из ее ветвей выполнялись гепатограммы или гемигепатограммы. Если контрастное вещество направлялось ниже места окклюзии, в портальную систему и сосудистый бассейн ПДЗ, выполнялись ангио-граммы этих областей.

Концентрация вводимых растворов в афферентных и эфферентных сосудах печени определялась по методикам, используемых в судебно-медицинской практике. Так, для количественного определения но-шпы в крови использовался метод спектрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра, предложенный ЛАГ.Воронковой и Л.Я.Медведевой. Количественное содержание папаверина изучалось по методу В.В.Михно и Г.КЛевицкой по его ультрафиолетовому спектру с применением метода электрофореза. С помощью

экстракционно-фотометрического метода с использованием кислотного хром темно-синего, описанного Е.Ф.Сидоровой и I1.И.Кудимовым, определялось количественное содержание димедрола в крови. По методу Л.В.Песаховича определялось содержание новокаина в крови по его метаболиту - п-аминобензойной кислоте. Уровень 5-фторурадила в крови изучался по методике, основанной на использовании хроматографии в тонком слое сорбснта и снектрофо-тометрии, предложенной Л.НЛаврешипым.

При струйном введении лекарственных растворов, близком к физиологическому кровотоку в печени (0,5-0,6 мл/г/мин), поглощение клетками печени вводимых препаратов было в 3-4 раза больше, нежели при капельном введении. Следовательно, более эффективным является использование метода перфузии-инфузии, чем введение дарственных препаратов только капельным путем.

Способ регионарной гипертермической перфузии-инфузии был применен у 21 больного хроническим активным гепатитом, у 27 -активным циррозом печени, у 2 - острым гепатитом с затянувшимся течением. Из 15 больных, переведенных к нагл с механической желтухой, у 6 оказалась желчно-каменная болезнь, осложненная холедохолитиазом и холангигом, и у 9 - опухоль поджелудочной железы. У 8 оперированных нами больных был выявлен первичный и метастатический рак печени, ¡лы не ставили цель использовать наш способ в лечении онкологических больных, но если во время операции выявлялось это заболевание, мы осуществляли кашолиро-вание воротной вены с последующим проведением регионарной, гипертермической перфузии-инфузии химиопрепаратов. Показания для применения этого способа лечения были следующие. При острых гепатитах:тяжелая форма заболевания; затянувшееся течение, когда процесс прогрессирует на фоне проводимой интенсивной кон-еориптшнюп терапии; если заболевание принимает волнообразное,

18

рецидивирующее течение, когда отсутствует тенденция к нормализации функциональных проб печени. При хроническом гепатите способ показан при наличии выраженного активного процесса в печени, подтвержденного клиническими и биохимическими тестами (интоксикация, диспепсические явления, гепатомегалия, повышенная активность трансаминаз, ускорение осадочных проб, снижение общего белка сыворотки крови, диспротеинемия), данными УЗИ, сканирования печени и реогеиатографии. Такое лечение показано и при развитии сопутствующей инфекции желчных путей при хроническом гепатите. При циррозе печени РГП с инфузией в комплексе с хирургическими вмешательствами показан при прогрессирующем процессе в печени, остановить который обычными консервативными лечебными мероприятиями не удавалось, при стоиком и длительном нарушении печеночных функций, при развитии сопутствующей инфекции в сосудах портальной системы и в желчных ходах. Способ показан больным с развивающимися осложнениями цирротического процесса, у пациентов с более поздними стадиями цирроза печени, у которых обширные операции не могут быть выполнены ввиду тяжести состояния, а консервативное лечение оказывается неэффективным. Наш метод мало эффективен у больных с полной декомпенсацией цирроза печени, ввиду наличия выраженных необратимых процессов как в гепатолиенальной системе, так и в других органах. У таких больных РГП с инфузией дает временное улучшение только на период лечения. Затем нарастает печепочно-клеточная недостаточность, которая приводит к гибели больных. Применение способа показано в ранних стадиях цирроза печени, пока не наступили явления выраженной печеночной декомпенсации. Способ показан у больных с желчно-каменной болезнью, осложненной хо-ледохолетиазом, холангитом, механическом желтухой. В этом случае, наряду с хирургическим лмошятпльетлом по поводу основного

И)

заболевания, показано канюлирование воротной вены с проведением курса РГН в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях мы имели временный положительный эффект от применения РШ хи-миопрепаратов у больных с запущенными стадиями первичного и метастатического рака печени и поджелудочной железы.

Длительность курса лечения больных с гепатитами не превышала 3 недель, вдвое меньше курса лечения традиционным консервативным методом. Курс лечения острого гепатита продолжался 2,5-3 недели. При циррозах печени РГН проводились в течение 2-3 недель. Лечение таких больных традиционными методами обычно продолжается 4-5 недель. Следует отметить эффективность РГ11 в лечении онкологических больных, когда регионарная химиотерапия продолжалось 3-4 недели. Эффективность лечения была более высокой, нежели у больных, получавших курсы введения химиопре-паратов внутривенно в общий кровоток. Курс лечения РГП и кнфу-зиямн воспалительных заболеваний желчных путей в наших наблюдениях составил II дней.

В проведении РГП основополагающими являются следующие факторы: временная, с заданной экспозицией, окклюзия воротной вены, осуществляемая многократно на протяжении курса лечения до I месяца и больше; создание высоких концентраций вводимых лекарственных препаратов в изолированном сосудистом бассейне органа или его доли; повышение температуры перфузата (от 30 до 44°С) в зависимости от вида воздействия на клетки органа; введение лекарственных растворов со скоростью близкой к физиологическому кровотоку (0,5-0,6 мл/г/мин).

В каждой клинической ситуации производится расчет параметров проведения РГП, в зависимости от вида патологического процесса, его формы, тяжести заболевания и других факторов, от которых зависит кячоотвошнш и количосглоппип состав назначаемо

мого перфузата. Расчитанные параметры вносятся в историю болезни и служат основанием для проведения РГП. Таким же образом в историю болезни вносится состав перфузата и инфузата, так как у большинства больных РГП сочетается с регионарной инфузи-ей лекарственных растворов. Нами составлены составы перфузатов и инфузатов в виде ориентировочных схем при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, осложненной желчно-каменной болезни, раке печени и поджелудочной железы. Ыы надеемся, что они могут оказаться полезными для практического хирурга в качестве ориентировочной схемы. В состав перфузата и инфузата включались лекарственные препараты: 5-20$ растворы глюкозы, белковые препараты (аминопептид, аминокровин, альбумин, натив-ная плазма); белковые гадролизатн. Включался полный набор ге-патопротекторов (витамины группы "В" - Вр В^; С), кокар-боксилаза, липоевая кислота (при явлениях печеночноклеточной недостаточности), эссенциале (для улучшения функционального состояния гепатоцитов), сирепар (содержащий витамин В^, углеводы, аминокислоты, пурины и др. вещества), аминокислоты (мо-риашн, аминон и др.). При выраженном болевом синдроме в пер-фузат включался 0,25% новокаин. С целью уменьшения интоксикации и выравнивания водно-солевого дисбаланса использовались: физиологический раствор ыаС1, раствор Рингер-локка, гемодез. Применялись спазмолитические средства (папаверин гидрохлорид 2%, платифиллин 0,2% растворы, но-шпа), десенсибилизирующие препараты (димедрол, сулрастин), желчегонные (6% раствор сернокислой магнезии). Из гормональных препаратов, которые включались в состав перфузата или инфузата по показаниям, мы применяли гидрокартизон и преднизолон. Антибиотики широкого спектра действия нами применялись в РГП по показаниям при наличии воспалительного процесса и в пашюимоети от чувствительности

21

микрофлоры. Ряду больных, у которых была кагатирована артериальная система, производилась артериализация воротной вены, что заметно сказывалось на улучшении состояния больных.

В наших наблюдениях мы не столкнулись с серьезными осложнениями, связанными с установкой 1ЖУ, в процессе РГП и после удаления ЕКУ. В одном лишь наблюдении отмечалось самостоятельное нахождение ЖУ из сосуда на 5 сутки после операции у больного с хроническим активным гепатитом. Еще у двоих больных на 7 и 12 сутки затромбировались обе трубки в БКУ и их пришлось досрочно удалить. Причиной непроходимости просвета ЕИ яви-, лось несвоевременное заполнение трубок физиологическим раствором. Таким образом, процент осложнений, связанных с установкой и использованием НО, составил 4,1$.

Анализ непосредственных результатов РГИ в сочетании с регионарными инфузиями в лечении 73 больных с диффузными заболеваниями печени, воспалительными заболеваниями желчных путей и опухолями печени и поджелудочной железы, а также данные обследования 55 больных через 6 месяцев, 42 - через 12 месяцев, 38 - через 1,5 года и 30 - через 2 года позволяют положительно оценить рассматриваемый способ. Из 73 у 60 больных (82,2$) достигнуты положительные результаты: выздоровление, стойкая клиническая ремиссия или улучшение состояния. В контрольной группе больных, лечившихся традиционным консервативным методом, этот процент оказался значительно ниже - 18 больных (45$) из 40. Рецидивы заболевания и отсутствие эффекта от лечения в группе наших больных отмечено у 6 больных (8,2$), в то время как в контрольной группе у 13 (32,5$). Из 73 больных умерло в разные сроки после лечения 7 (9,6$) поступивших: для лечения в поздней стадии заболевания. В контрольной группе из 40 пациентов, лочнншихсл традиционными методами, умерло 9 больных (22,5$).

'¿г

Сказанное указывает на преимущество регионарной перфузии-инфу-зии перед традиционной консервативной терапией. При лечении острых гепатитов получен хороший непосредственный и отдаленный результат. Такой же хороший результат наблюдался при лечении осложненной желчно-каменной болезни. Однако у 3 больных до 3-4 месяцев сохранялись остаточные явления в виде умеренной гипер-билирубипемин, увеличения размеров печени и периодически появляющегося чувства тяжести в нравом подреберье, слабости, которые прошли через 1,5 года. В группе больных с хроническим гепатитом положительный эффект достигнут у всех 21 пациента, но некоторые симптомы заболевания сохранялись после окончания курса лечения у 8 пациентов, не полностью ликвидировалась гиперби-лирубинемия, сохранялась активность щелочной фосф-атазы, держалась общая слабость, сохранялась тяжесть в правом подреберье и незначительная иктеричность склер. Через С месяцев эти симптомы остались у 3 больных из 18 обследованных, а спустя 12 месяцев из 15 человек остаточных явлений не было отмечено ни у кого. Через 1,5 года из 12 обследованных этой группы у одной пациентки выявлено умеренно выраженное обострение.

У 20 пациентов уже через год отмечено улучшение кровообращения в печени по данным реогепатограф-ии, а через 1,5 года у 12 больных артериальный и венозный кровоток в органе был близок к физиологическому. При циррозах печени по окончанию курса лечения РТЦ с инфузияш в удовлетворительном состоянии находилось 23 пациента, у 19 из которых отмечено явное улучшение, но сохранялись некоторые симптомы заболевания. Больные этой группы находились до поступления в стационар на П-Ш группе инвалидности. При обследовании через 6 и 12 месяцев у ряда больных (5 пациентов) стала нарастать активность процесса, ухудшилось состояние, что говорило о прогрессиронании цирротического про-

23

цесса. Еще у части пациентов до года сохранялись остаточные явления в виде умеренной гипербилирубинемш, увеличения печени, плохого аппетита, слабости без явно выраженной активности процесса. 6 пациентов из группы с клинической ремиссией прошли реабилитацию: у 3 из них снята инвалидность и еще 3 переведены со П на Ш группу. Мы не ставили перед собой задачу исследовать возможность применения нашего метода у онкологической группы больных, но те 17 наблюдений, участниками лечения которых мы стали, позволяют предположить, что способ регионарной гипертермической перфузии-инфузии может оказаться полезным в лечении опухолевых процессов ГПДЗ.

Регионарная иерфузия-инфузия диффузных, очаговых и воспалительных заболеваний печени, желчевнводящих путей и органов ПДЗ является составной частью комплексного хирургического лечения. У больных с поздними или запущенными стадиями заболевания, когда невыполнимы обширные операции, а консервативное лечение является неэффективным, лечение РГП в сочетании с инфу-зией может использоваться как самостоятельный способ. Это позволяет рекомендовать его в лечебных учреждениях, где концентрируются больные с патологией печени и ПДЗ.

ВЫВОДЫ

1. Канюлирование внутрибрюшных притоков воротной вены через ее мелкие притоки (правая желудочно-сальниковая, левая желудочная вены и вены большого сальника) наиболее приемлемы в клинических условиях, легко выполнимо и доступно широкому кругу хирургов.

2. Созданные ЕКУ нового поколения для регионарного подведения лекарственных и диагностических растворов в изолированную сосудистую зону (бассейн) органа или зоны позволяют без

особых затруднений осуществлять регионарную перфузионно-инфузи-оннуга терапию как в специализированных, так и в общехирургических отделениях больниц.

3. Способ регионарной гипертермичсской перфузии-инфузии позволяет вводить лекарственные и диагностические растворы в изолированную сосудистуто зону (область) печени, ее анатомической половины, или панкреатодуоденалыюй зоны.

1. Растворы могу'г вводиться как струнным способом, со скоростью близкой к естественному кровотоку, так и капельным. Этот прием и повышение терапевтических доз препаратов в перфузате позволяет в несколько раз повысить концентрацию и улучшить усвоение лекарственного начала в патологическом очаге клетками пораненного органа.

5. Введение лекарственных растворов осуществляется в условиях гипертермии перфузата (от 38 до 44°С), оказывающего благоприятное лечебное воздействие на патологический процесс.

6. При введении лекарственных растворов в портачьную систему, используя способ PTII, вводимый перфузат поступает непосредственно в патологический очаг к клеткам органа, на который направлено его воздействие, в неизмененном виде, минуя тканевые и биологические фильтры организма. Концентрация лекарственных препаратов в органе, при таком способе введения, в несколько раз выше, чем при обычных внутривенных инъекциях, что благотворно сказывается на результатах лечения.

7. РГП в сочетании с инфузией в комплексе с хирургическими методами лечения может быть рекомендована как эффективный способ при диффузных, очаговых и других заболеваниях печени и органов Щ|,3.

В1ЩРЕЩЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Способ комбинированного хирургического лечения заболеваний

печени и опухолей 11ДЗ с обязательным использованием перфузии-инфузии внедрен в практику хирургических отделений Бассейновой медико-санитарной части работников рыбной промышленности, Владивостокской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, магаданской областной больницы и на кафедре онкологии Тбилисского ГШ.

Сконструированные нами ЕКУ (авторское свидетельство на изобретение Л1 1401471 от 1.11.1У(№) и "двухпросвотшю канюли" (рационализаторское предложение $ Ш9/3 от 06.02.11)85) широко используются в работе хирургических клиник и отделений города Владивостока, Приморского края, Магаданской областной больницы и Тбилисского государственного медицинского института.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУ БЛИК0ВАШ1ЫХ ПО ТШЕ ЛИССЕР'ГАЦИИ

1. Методика введения лекарственных растворов в воротную вену при заболеваниях печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы доклада III итоговой научной сессии.- Ч.1.- СФ ВНЦХ, Иркутск, 1985.- С.126 (соавт. А. Ф.Малышев).

2. Экономическая эффективность комплексного хирургического лечения хронических гепатитов и постнекротических циррозов печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- СФ ВНЦХ, Иркутск, 1986.- Ч.П.- С.ПО (соавт. А.Ф.Малышев).

3. Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени у лиц морской профессии // Гледико-социальные аспекты проблемы "Человек-океан": Тезисы докладов науч.-правт. конференции, по-свящ. 30-летию ВШ1.- Владивосток, 1988.-С.175-176 (соавт. А.Ф.Малышев).

4. "Катетер". Авторское свидетельство на изобретение,

26

й 1461471,- Бшлетень )Ь 8, 28.02-1989 (соавт. Л.Ф.Малышев).

5. Способ внутрипортального введения лекарственных растворов при диффузных и очаговых заболеваниях печени / Рац. предложение 850 от 13.02.1985 (соавт. Л.Ф.Малышев).

6. Двухпросветная канюля для внутрипортального введения лекарственных растворов / Рац.предложение 849 от 7.02.1985 (соавт. Л.Ф.Малышев).

озказ 2305 Тирах; .ГСП окз. ¡ЪО / УЗ 6 £

Тип."ТО,Г' иладязюсгок ул.25 Октября, 15