Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные принципы внутрипортального введения лекарственных растворов в хирургии диффузных и очаговых заболеваний печени

г Фс3

ШКУРАТОВ АЛЕКСАНДР ГЕННАДЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВНУТРИПОРТАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТВОРОВ В ХИРУРГИИ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00,27 — хирургия

л и то р г !•: р л г

диссертации на соискание ученой «лсииш кандидата медицинских наук

Владивосток—1997

Работа выполнена по Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МАЛЫШЕВ Л. Ф.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель пауки РСФСР, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор ШАПКИН В. С. кандидат медицинских наук ШУШПАНОВ Е. М.

Защита состоится « , 1997 г. в « { . » часов на

заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, Владивосток, проспект Острякова, 2),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^ » . 1997 г.

Ведущая организация

Дальневосточный государственный медицинский университет

10.

Ученый секретарь диссертационного совета К 084. 24.03.,

профессор ХОЛОШИНА Г. И.

ввпдглпш

Актуальность проблемы. В последнее время отмечается заметным рост заболеваемости инфекционным lerumnoM. По многочисленым литературным данным отечественных и зарубежны), ученых, статистике ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 1 ООО ООО больных этим заболеванием. Не имеет тенденции к регрессу и частота трансформации вирусного гепатита в его хронические формы, и цирроз печени (З.П.Апросина, П.Е.Крель, 1989г., И.В.Попова, Б.Р.Джяналиев, 1990г., СД.Подымсва. 1993г.). По данным рада авторов отмечено достоверное учащение случаев первичного рака печени по материалам аутопсий во второй половине XX векапо сравнению с его началом (Richard О.Н.,1989г.,Л.Г.Абдулаев, 1990г.,Е.Б.Медвецкий и соавт.,1991г.). Ежегодно в мире 2S0 ООО человек умирают от первичного рака печени (Thaler H., 1982r..Tanj; Z.-Y.et al.,1986г.) На наблюдается тенденции к снижению количества предраковых заболеваний. Удельный вес цирроза печени у больных гепатоцеллюлярным раком составляет до 90% (Nagasue N. et al.,1984г, 1986г.). Продолжительность жизни больных раком печени в среднем 3-6 месяцев (Davidson A. et al., 1982г.).

Не смотря на значительные успехи достигнутые в создании Новых методов диагностики заболеваний печени, ранние стадии цирротических поражений и опухолевых процессов печени донастоящего времени выявляются крайне редко. До 80% пациентов с циррозом печени обращаются за медицинской ttotootBbio при развитии осложнений (Н.П.Михайлбвская, 1983г.). Только появление асцита является поводом обращения к врачу 28% больных циррозом печени (А.А.Шалимов и соавт., 1993г.).

Современная гепатология еще не ло конца разрешила проблему профилактики, диагностики и лечения пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями печени. Применяемая сейчас консервативная терапия с включением в нее новейших лекаре тен-

ных средств и методов лечения не дает желаемых результатов. Значительная часть больных вынуждены, для купирования активности процесса, до 3-4 риз в год находиться в стационаре, теряя при этом трудоспособность на 8-9 месяцев (Л.И.Шляхтенко, 1983г.). Продолжительность жизни больных циррозом печени, по данным различных авторов, составляет в среднем от 3 до 5 лет от появления первых признаков заболевания, а 50% больных с асцитическим синдромом умирают менее чем через год с момента i

появления асцита, лишь 17% этих больных живут в течении 2 лет (С.Д.Подымова, 1993г.).

Хирургическое лечение заболеваний печен» является трудным и не всегда безопасным методом; прежде всего из-за сложности анатомического строения и многообразия функций органа. Необходимо отметить высокий процент послеоперационных осложнил и послеоперационную летальность у больных в далеко зашедших стадиях процесса в печени от 41% в первые месяцы до 79% через под после операции (ВгаШоп G., Rohe М., 1988г., Laseta F. et al., 1989г.,O.B.MwiohobÍ t990r.).

Вышеизложенное диктует поисх новых наиболее »травматичных и 6t опасных методов оперативного пособия. Одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в решении данной проблемы представляется изучение и разработка методов эндо-васкулярной хирургии печени с применением катетериой техники и селективным подведением лекарственных веществ непосредственно к патологическому очагу.

Цель исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является разработка и научное обоснование новых путей комплексного хирургического лечения больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени. Улучшение непосредственных н отдаленных результатов лечения этой группы больных путем применения внутрипортального введения лекарственных растворов.

Задачи исследования.

1.Разработать показания к хирургическому лечению пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

2.Определить дифференциальный подход к выполнению хирургических вмешательств при этих заболеваниях.

3.Пропести клиническую оценку практического применения регионарной гипертермической перфузии и инфузии в леченин больных с диффузными и очаговыми заболева ниями печени.

4.Раэработать и применить в клинической практике способ оксигенации воротной крови артериальной кровью самого больного путем создания управляемого временного артериально-венозногс шунта.

Научная новизна. На основании проведенных нами исследований комплексного хирургического леченья диффузных и очаговых заболеваний печени с использованием метода селективного »ведения лекарственных растворов в воротную вену позволяет внести следующие принципиально новые положения: .

1.Разработаны научно обоснованные показания к внутрипортальному введению лекарственных растворов в комплексном хирургическом лечении не только диффузных, но и очаговых заболеваний печени с использованием одно-, двух просвети ых баллон но-катетерных устройств (БКУ) с уплотняющими ма> жетами нового поколения.

2.Для предупреждения кровотечения из канюлированных сосудов нами разработан и применяется в клинике метод тоннеяизации БКУ тканью большого сальника и желу-дочно-ободочной связки (рапионализаторское предложение ЛЬ2251 от 23.04.96г. БРИЗ ВГМУ) И метод фиксации БКУ оставляемых в венозном и артериальном сосудах к брюшной стенке и операционной ране (рационализаторское предложение №2250 от 23.04.96г. БРИЗ ВГМУ).

3.Впервые в комплексном хирургическом лечении заболеваний печени широко использовано виутрипортальное введение современных лекарственных средств, плагмозаме-

нителей нз аминокислотных смесей, противовкрусных.препаратов .

4.Разработан и предложен новый способ оксигеиацин воротной крови артериальной кровью самого больного путем создания управляемого временного артериально-венозного шунта (рационализаторское предложение №2252 от 23.04.96г. БРИЗ ВГМУ).

• Практическая значимость. Применение комплексного хирургического лечения больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени с использованием внутрипор-тального введения лекарственных растворов в воротную вену позволило .улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией. Использование регионарной гипертермической перфузии позволяет проводить целенаправленный управляемый курс лечения лекарственными растворами, воздействовать непосредственно на патологически измененную печень и избежать значительного воздействия на другие органы. Операция по постановке БКУ в сосудист бе русло, при определенном навыке, не представляется сложной для хирурга общей практики и может выполняться в условиях любого хирургического отделения. Внутрипортальное введение лекарственных растворов .может бьпгь рекомендовано больным с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

Основные положения выдвигаемы? на защита.

1.Больные с диффузными и очаговыми заболеваниями печени требуют дифференцированного подхода в определении Показаний х хирургическому лечению и внутрипор-

. тадьному введений лекарственных растворов.

2.Лечение больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени должно быть комплексным с использованием как чисто хирургических вмешательств, так и медикаментозной коррекции нарушенных функций печени. Лекарственное начало в больной орган необходимо подводить непосредственно к патологическому очагу со скоростью близкой к физиологическому кровотоку, дополняя его капельным введением современных лекарственных средств и оксигенацией воротной крови. .

3.Сконструированные в клинике баллонно-катетерные устройства (БКУ), предложенные методы тоннелиэацпи и фиксации БКУ в брюшной полости и операционной

«

ране позволяют выполнить задачу регионарной перфузии или инфузин печени, временно выключая из кровотока весь орган, его часть или зону автономную по кровоснабжению. -

4.Комплексное хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени о использованием внутрипзртального введения современных лекарственных растворов позволяет получить лучиие результаты у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, а также добиться увеличения продолжительности жизни у больных со злокачественными новообразованиями печени по сравнению с общепринятой консервативной терапией, что позволяет рсгсм-ндлялть его для широкого использования в клини-, ческой практике.

Апробация работы.Основные положения диссертации представлены на третьем международном Японско-Российском симпозиуме медицинских исследований, Осака, Япония 22-23 июня 1995 г., краевой научно-практической конференции посвященной 90-летию городской больницы Спасска-Дальнего, 1995 г., региональной . ассамблеи "Здоровье населения Дальнего Востока", 1996г., доложены на заседании Приморского краевого общества хирургов в декабре 1996г., ::а заседании Проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии" 1996г. Внедрение результатов исследования. Методика комплексного хирургического лечения больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени с применением БКУ, метода тоннелизации и фиксации БКУ, внутрипортального введения лекарственных растворов, способа оксигенации воротной крови артериальной кровью самого больного с использованием управляемого временного артернально-веноэного шунта внедрена в практику хирургического отделения Бассейновой медико-санитарной части работников рыбной промышленности, городской больницы СМП №2 г.Владивостока.

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, получены 5 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит m введения,шзеги глаз, заключе-j ■ .

ния, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена Ha/V^ страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 174 работы отечественных и 57 работ зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1990г. под нашим наблюдением в клинике находилось 104 больиых с диффузными 8 очаговыми заболеваниями печени в возраст« от 18 до 70 лет - 49 (47,11%) мужчины и 55 ( 52,98%) женщин.

Хронический гепатит (ХГ) и доброкачественные образования печени чаще были отмечены среди женщин 15 (14,42%) случаев ХГ и 19 (18,27%) случаев доброкачест -венных новообразований печени. Среди мужчин эти показатели составили 11 (10,58%) больных ХГ и б (5,77%) больиых доброкачественными очаговыми заболеваниями печени. Преобладание кистозиых поражений печени у женщин, вероятно, вязано с приемом контрацептивных препаратов, о чем в своих работах сообщают Abri et al., 1986г., А.Д.Джоробеков, В.А.Вищневский, К.Э.Тюреканов, 1991г. и другие.

Тем не менее цирроз печени (ЦП) чаще встречался у мужчин- 23 (22,12%) наблюдения, чем у женщин - 19 (18,27%) наблюдений. Отмечен неуклонный рост ЦП за последние годы, если в 1990г. в клинике прошли лечение 8 (7,69%) больных, то в 1995г. 14 (13,46%) пациентов нуждалось в хирургичесхой коррекции этого заболевания.

Вирусная природа заболеваний прослеживается у 49 пациентов (из них 17 больных с ХГ я 32 с ЦП).

Показатель встречаемости злокачественных новообразований печены.среди мужчин в 4,5 раза выше, чем среди женщин. Понашим наблюдениям отмечено 9 (8,65%) случаев данной патологий у мужчин и 2 (1,92%) случая среди женщин.

Следует отметить, что диффузным и очаговым заболеваниям печени подвержены наиболее молодые, трудоспособные люди от 30 до 60 г-г. Данные распределения по нозологическим единицам, полу и возрасту приведены в таблице 1.

Табл.!

Показатели заболеваемости диффузными и очаговыми заболеваниями печени, распределение по нозологи"«ским единицам, полу и возрасту.

Заболевание до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 свыше всего итого

лет лет лет лет лет 60 лег

и. ж. м. ж. м. ж. м. ж. м. ж. м. ж. м. ж.

Хронический гепатит - - 1 - 4 3 4 4 1 7 1 1 11 15 26

¡Цирроз печени 1 - 1 1 1 3 4 3 13 6 3 6 23 19 42

Очаговые заболевания •:

- доброкачественные - - - 1 1 3 1 6 | ^ 3 2 6 19 25

- злокачественные - - - I - - 2 - 5 1 2 - 9 2 11

ВСЕГО 1 - 2 3 6 9 11 13 20 21 9 9 49 55 104

ИТОГО 1 5 15 24 41 18 104

1,0% 4,8% 14,4% 23,1% 39,4% 17,3% 100%

Комплексное хирургическое лечение с применением внутрипортального введения лекарственных растворов применялось у 20 больных с ХГ, в 21 случае у больных с ЦП, у 13 пациентов с очаговыми заболеваниями печени.

Для перфузии-инфузии лекарственных растворов разработаны баллонно-катетерные устройства (БКУ) нового поколения - одно-, двухпросветные с 1,2 или 3 уплотняющими баллонами. Но. как показали наши исмеловячия. в постелят" гс,-"' гт». лт;-

мыми в клинических условиях оказали«. одноп5><х«'яныг ВКУ -•»••« •

ч

баллоном или без него, реже двухпросветные БКУ с одним или двумя уплотняющими баллонами. Для предупреждения кровотечения из канюлированного сосуда и истечения инфузата в свободную брюшную полость нами разработан метод тоннелизации БКУ тканью большого сальника и желудочно-ободочной связхи и фиксации его к брюшине и краям операционной раны. Нами предложена и апробирована в клинике методика оксигенации воротной крови собственной артериальной кровью больного с использованием управляемого временного наружного артериально-венозного шунта. Применение этой методики способствует снижению гипоксии и некробиоза гепатоцитов н улучшению регенераторной функции печени. Преимущества оксигенации воротной крови артериальной аутокровью состоят в том, что:

1.Нет необходимости производить подбор и использование донорской крови, так как при гемореологических нарушениях возникающих у больных с ХГ и ЦП это представет определенные трудности или оказывается вообще невозможным'; а неизбежное разрушение донорских эритроцитов может усугубить патологические процессы в печени. 2.0беспечивается физиологическая концентрация кислорода в крови £ вставляемой ге-патоцитам.

¿.Полностью исключаются нежелательные посттрансфузионные реакции организма больного, связанные с переливанием крови донора.

-'Простота формирования и использования артериально-венозного шунта создает удобство хах для пациента, так и для врача. -

Наши клинические наблюдения по оксигенации воротной крови артериальной кровью самого пациента дали хорошие результаты у 2-х больных с ХГ и 11 с ЦП.

В состав лечебных коктейлей, которые вводились в портальную систему входили 5%, 20% или 40% растворы глюкозы, 5% раствор витамина "С", витамины группы "В", гто-тамийовая кислота, гепатопротекторы, спазмолитики, антигистаминные препараты, белковые плазмо4амеиители; растворы электролитов, 2% раствор бикарбоната натрня,-гормонаяьные препараты вводились по индивидуальным показаниям. Также в состав

ю

перфузата входили современные лекарственные средства: зссенциале, мориамин, неф-рамин, противовирусные препараты (2Ь интерферон, эгиферон) н другие.

Лекарственный коктейль вводился двумя способами: струйно со скоростью близкой к скорости физиологического печеночного кровотока (0,5-0,6 мл./г./мнн.), как правиле в утренние часы, и капельно - ао второй половине дня. Общий объем вводимой жидкости составлял 450,0 - 2000,0 мл. в сутки без учета аутокропи.

Внутр'тортальное изедение лекарственных растворов обеспечивает высокую избирательность лечебного воздействия сосудистой терапии. Вводимые методом регионарной гепатспсрфузет жтрпвекм. к^упякп к патологическому очагу в не-, измененном виде, что позволяет увеличить разовую терапевтическую дозу медикаментозных препаратов входящих а (.остав перфузата. Это обусловлено тем, что лекарственные вещества из портального кровотока ассимилируются клетками изолированной печени и не попадают в общий кровоток. Концентрация препарата в перфуэате • определяется путем индивидуального подбора. Это необходимо для того, чтобы исключить превышение допустимой терапевтической дози вводимых лекарственных веществ в общем крозоюке, так как могут вомикну-ь нежелательные воздействия на организм. Концентрация вводимых растворов и афферентных и эфферентных сосудах печени определялась по методикам, используемым в судебно-медицинской практике. По методу Е.Ф.Сидоровой и Г.И. Кудымова с применением экстракционно-фотометричес-кого способа с использованием хром темно-синего определялось количество димедрола в крови. Содержание новокаина в крови осуществлялось по его метаболиту пвраамн-кобензойной кислоте (метод Л.В.Песаховича). Количественное определение ио-шпы » крови проводилось методом спехтрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра, предложенном Л.Г. Воронковой и Л .Я.Медведевой. Количественное содержание папаверина регистрировалось по его ультрофиолетовому спектру с применением Электрофореза (методика В.В. Мил ¡о и Г.К. Левицкой). Концентрация 5-фторураиила в крови

изучалось по методике А.Н.Лаврешина, основанной на .хроматографии в тонком слое сорбента и спектрофотометрии.

Для проведения внутрипортальных инфузий лекарственных растворов служили следующие показания. У больных хроническим гепатитом метод показан при безуспешной длительной консервативной терапии активного процесса в печени, подтвержденного клиническими, биохимическими данными и инструментальным обследованием (интоксикация, диспептические растройства, астено-вегетативные нарушения, гепато-мегалия, повышение активности трансаминаз, ускорение осадочных проб, снижение уровня общего белха сыворотки крови, диспротеинемия). Так же данный способ лечения показан при наличии сопутствующей хроническому гепатиту инфекции желчных путей. При циррозе печени внутрипортальное введение медикаментозных препаратов в комплексе с хирургическим вмешательством показано при прогрессирующем процессе с угрозой его перехода в стадию печеночной декомпенсации, безуспешность консервативной терапии которого очевидна, при выраженном и продолжительном нарушении печеночных функций (ферментативной, белковосинтетической, дезинтоксикационной и др.), при наличии сопутствующей инфекции в сосудах портальной системы и желчных путях. Методика дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты если ее . применение начато на ранних стадиях цирротического процесса. В терминальной стадии данное лечение малоэффективно и может давать лишь непродолжительный стабилизирующий эффект. При очаговых заболеваниях печени внутрипортальная регионарная гепатоперфузия показана для проведения целенаправленной химиотерапии злокачественных новообразований, иитостатического воздействия на паразитарный очаг в печени, и так же для коррекции нарушенных функций печени, особенно при наличии активного процесса в последней. Продолжительность курса лечения « применением нашей методики не превышает 2-3 недель. Тогда как лечение с применением традиционных способов терапии длится 4-5 недель и не всегда дает хорошие результаты.

РЕЗУЛЬТАТЬ! ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 104 больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени оперировано 89 пациентов, у 64 из них было выполнено канюлирование БКУ воротной вены через ее притоки, преимущественно через правую желудочно-сальниковую вену. В 13 случаях канюлнровалась правая желудочно-сальниковая артерия. Все 104 больных выписаны из клиники В ближайшее время после выписки (до 3-х месяцев) умерло 2 больных. Невысокая летальность объясняется тем, что мы проводили тщательный отбор пациентов для оператиЁнегт "п ■шиимш.й улгп-гху большинству больных проводи-

лась интенсивная предоперационная подготовка в гастро-энтерологичесхом отдалении, а в отдельных случаях в этом же отделении они проходили послеоперационную реабилитацию. Данные по результатам оперативных вмешательств с применением селективного способа введения лекарственных средств в портальное русло приведены в таблице 2. Таб. 2.

Количество опрерированых больных с диффузными в очаговыми заболеваниями печни с применением селективного способа введения лекарственных средств з портальное русло

форма заболевания всего оперировано канюлирована канюлирована выписано

б-ных б-ных V роиае артерия б-ных

Хронический гепатит 26 21 20 2 26

Цирроз печени 42 38 31 II 42

Доброкачественные

новообразования 25 19 2 25 .

Злокачественные

новообразования II II II - 11

ВСЕГО 104 89 64 13 104

13

Критериями оценки лечебного эффекта мы считали следующие показатели; При гепатитах и циррозах печени: исчезновение болей в области печени, уменьшение размеров органа, отсутствие болей при пальпации печени. Улучшение кровообращения в печени (данные УЗИ, реогепатографии, ангиографии), нормализация функциональных проб печени. Для больных с очаговым процессом в печени степень достигнутого лечебного эффекта отражали следующие критерии: улучшение общего состояния, уменьшение интоксикации, появление аппетита, купирование болевого синдрома, улучшение состояния периферической крови и функциональных проб печени, положительную динамику по данным УЗИ, КТГ.

Для оценки результатов лечения нами выделены 4 группы исходов заболевания. Первая группа - клиническая ремиссия, характеризующаяся снятием активности процесса, нормализацией функциональных нарушений в печени, улучшением кровообращения в органе.

Вторая труппа - частичное улучшение. В нее вошли пациенты у которых после проведения курса внутрипортальной терапии не все симптомы заболевания купированы и часть биохимических показателей крови не достигали нормы.

Следующая группа - рецидивы заболевания. Включены наблюдения в которых после проведенного лечения отмечен рецидив заболевания.

В четвертую группу вошли больные у которых лечение по методике клиники эффекта не дало. Мы назвали эту группу "без эффекта". Результаты лечения больных диффузным и очаговыми заболеваниями печенн приведены в таблице 3. В своих наблюдениях мы отмечаем длительные (в течении 8, 10 и даже 15 лет)'клинические ремиссии у пациентов с ХГ, ЦП и доброкачественными опухолями печени. Но не смотря на большое разнообразие современных методов лечения хронических заболеваний печени, включающих медикаментозную терапию и хирургическое лечение, добиться полного клинического этой группы больных не всегда удается. Необратимость морфологических изменений н глубокие нарушения обменных процессов в гепатоцитах объясняется дли-

ч«ятлтым поражением органа, об этом сгвдетгяъствуют многочисленные работы различных авторов (В.С.Шапкнн, А.Ф.Малышее,1974;-_А,О.Влюгер,И.Н.Новицкий,1984г., А.С.Логннов, 1988г.,А.Ф.Малышев,В.И.ПуЗлаев 1993г.) и другие.

, Таб.3.

Результаты лечения больных диффузными и очаговыми заболеваниями печени с применением селективного способа введения лекарственных препаратов в портальную систему.

Результаты лечения Форма заболевания ВСЕГО

Хр. цирроз Доброкачествен. Злокачествен.

гепатит печени опухоли опухоли

Клиническая ремиссия 16 19 2 - 37

Частичное улучшение 4 9 11 24

Рецидив заболевания - 2 - - 2

Без эффекта 1 - - 1

Лечение больных ХГ направлено на купирование активного процесса в печени, стабилизацию патоморфологических изменении в органе, которые, как правило, ведут к фиброзу и циррозу печени. По данным ряда ученых переход ХГ в ЦП может варьировать, в зависимости от формы и течения, от 3 до 60% (И.В.Попова, Б.Р.Джаналиев, 1990г. и другие). Используя в лечении ХГ селективного способа введения лекарственых препаратов в воротную вену мы ставили перед собой задачу добиться длительной клинической ремиссии. Это характеризуется снятием активности процесса в печени, стабилизацией морфологических и функциональных изменений в органе и перевод их в сторону обратного развития.

Из 20 пациентов с ХГ, лечившихся методом регионарной «•■¡■.-.-рии:." г.ь - >ера-пии, у 16 была досi«гнута «ммичесши ремиссия. У 4 Лляыч«; «и д«?ип--г > «->.1вго

улучшения состояния. После окончания лечения у одного из них сохранялась билиру-бинемия, у трех был повышен как билирубин, так и сохранялась небольшая активность одной из трансаминаз. Через 3 месяца уровень билирубина нормализовался у трех пациентов. Активность трансаминаз была повышена у одного из них. Спустя 6 месяцев практически все биохимические показатели у 3 обследованных больных были в пределах нормы, отмечалась незначительная транзиторная билирубинемия у 1 больного, активность трансаминаз отсутствовала. Один больной на контрольный осмотр не явился, так как выехал за пределы края. У всех 16 больных с клинической ремиссией спустя 12 месяцев после проведенного лечения отмечалось улучшение внутрипеченочного кровотока. Среди 8 обследованных через 1,5 года больных у всех отмечена нормализация печеночного кровотока (по данным рсогепатографии). При наблюдении в динамике через б месяцев из 14 пациентов, прошедших контрольное обследование, обострение выявлено у одного больного, которое он связывает с погрешностью в диете и физической нагрузкой. Обострение проявлялось в виде тупой боли в правом подреберье, незначительной слабостью. При биохимическом обследовании выявлена транзиторная билиру-бнемия до 35 мкмоль/л и незначительным повышением активности трансаминаз Alt 1,9 мыол/чл.,, Ast 0,9 ммоль/чл, У одного больного периодически возникало чуство тя-жгстч р -:р::вом подреберье, появляющееся посде приема пиши, снижение аппетита, при тгт •• / - <ли;,::ческнх и биохимических анализах крови отклонений не выявлено. Через 1 год нз 10 о^кледованных у 2 отмечалось чуство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, слабость. Только у одного из них отмечена умеренная ферментативная активность AU 1,2 ммоль/ч.л, Ast 1,5 ммоль/ч.л. при нормальных цифрах билирубина и нормальном внутрипеченочном кровотоке. Мы располагаем несколькими наблюдениями спустя 10 лет после оперативного лечения по нашей методике.

Результаты лечения ЦП в наших наблюдениях следующие. Из 31 пациента которым канюднровалась портальная система (13 одновременно канюлировалась правая жеду-аочносальниковая артерия) выписаны все. У 19 отмечена клиническая ремиссия. Через

б месяцев обследовано 16 пациентов у 2 отмечается незначительное повышение билирубина до 26,3 мкмоль/л и повышение активности Alt 0,5 ммоль/ч-л. Обследованные больные чуствовали себя удовлетворительно,' хотя периодически при погрешности в диете или интенсивной физической нагрузке отмечали чувство тяжести в правом подреберье, снижение трудоспособности. Через 12 месяцев из 12 обследованных только у 1 отмечено, повышение билирубина до 32,9 мкмоль/л (прямой 17,5 мкмоль/л, непрямой 15,4 мкмоль/л) и повышение Ast до 96 и/1. Остальные пациенты чувствовали себя удовлетворительно. Необходимо отметить, что среди 7 больных группы клинической ре-мисии, которым была кашолпропана артериальная сисгема, ухудшения состоять не отмечено. Мы располагаем несколькими наблюдениями за пациентами, которым было проведено оперативное лечение по методике нашей клиники в 1985-1995 гг. - прогрес-сирования цирротического процесса не отмечается. 9 больных выписаны из клиники в состоянии частичного улучшения, так как у них отмечалась умеренная билирубинемия при повышении активности одного из ферментов. При обследовании 8 пациентов через 6 месяцев обострение процесса зарегистрировано у одного из них, с повышением билирубина до 43,7 мкмоль/л и активностью Alt 1,32ммоль/ч.л. У остальных обследованных отмечалось незначительное улучшение, хотя показатели биохимических анализов крови не достигали нормы. Пациенты отмечали немотивированное появление болей в правом подреберье, периодическое отсутствие аппетита, слабость. Через 12 месяцев результаты известны у 3 пациентов, субъективно чуствуют себя хорошо, боли в области печени возникают редко, иногда появляется слабость. Показатели биохимических анализов крови на верхней границе нормы. Рецидив заболевания отмечен у 2 пациентов, они госпитализированы в клинику повторно и, после проведенного дополнительного курса инфузионной терапни разрабонанной в клинике комбинацией лекарственных препаратов, самочувствие их улучшилось. Они в удовлетворительном состоянии выписпны домой. У одного больного добиться эффекта в лечении цирротического процесса в печени нам не удалось.

J7

Из всех 13 пациентов с очаговыми заболеваниями печени, которым было выполнено канюлирование БКУ воротной системы выписаны в состоянии клинической ремиссии 2 человека (один с кистой &) печени, второй с поликистозом печени). 11 пациентов со злокачественными новообразованиями печени выписаны с частичным улучшением. У всех больных этой группы после проведения курса внутрипортальной изолированной химиотерппии с применением БКУ заметно улучшилось самочувствие, купировался болевой синдром, интоксикация значительно уменьшилась, улучшился аппетит. Длительность ремиссии колебалась от 8 месяцев до 1,5 лет. Через 6 месяцев 5 пациентов-из 9 обследованных отметили появление болей, снижение аппетита, хотя значительного нарушения пигментного обмена в печени мы не отметили. Через 12 месяцев обследовано 6 больных, 4 из них беспокоило чувство тяжести тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, работоспособности, желтуха. После проведенного симптоматического лечения их состояние несколько улучшилось. Необходимо отметить, что пациенты со зло-качествеными поражениями печени поступали к нам в клинику в 4 клинической стадии процесса в печени. Поэтому даже частичное клиничесхое улучшение состояния больного в сроки от 8 месяцев до 2 лет можно считать положительным результатом. Хотя, по мнению Барбье и др. средняя выживаемость больных гепатоцеллкшярным раком после установления диагноза свыше 3-х месяцев составляет всего 0,72% (Оаикш 3 е1 а1.,1988г.,Б.И.Альперович, В.Л.Ганнота, 1990г., Е.Б.Медвецкий и соавт.,1991г.).

Динамическое наблюдение за пациентами мы-осуществляли в течении 2-Лет. Каждые 6 месяцев они проходили обследование в клинике. Эти данные приведены в таблице 4,

Из 64 больных, которым было произведено лечение методом селективного подведения лекарственных препаратов к больной печени через 6 месяцев мы получили сведения о 54 (84,4%) пациентов. Через 12 месяцев на контрольный осмотр явились 31 (48,4%) человек. Через 1,5'года обследовано 23 (35,9%) наблюдаемых нами пациентов. Спустя 2 года нам удалось выяснить судьбу только 21 (32,8%) больных.

Таб.4.

Количество обследованных пациентов в различные сроки после лечения селективным методом

Заболеваш : после через через через через

лечения 6 м-в 1 год 1,5 года 2 года

Хронический гепатит 20 19 10 8 8

Цирроз печени 31 24 15 11 9

Очаговые новообразования 13 П 6 4 4

ВСЕГО 64 54 31 23 21 .

100% 84,4% 48,4% 35,9% 32,8%

Проводя оценку результатов лечения, наблюдаемой нами патология печени, методом внутрипортальной терапии следует отметить, что клиническая ремиссия достигнута в 37 (57,8%) наблюдениях из них 16 (25%) при хроническом гепатите, 19(29,7%) при циррозе печени, 2 (3,1%) при очаговых заболеваниях печени. Частичное улучшение отмечено в 24 (37,5%) случаях, из которых 4 (6,3%) у больных с хроническим гепатитом, ■ 9 (14,1%) у пациентов с циррозом печени и 11 (17,2%) среди группы с очаговыми поражениями печени. Рецидив заболевания зарегистрирован при циррозе печени у 2 (3,1%) больных. Неэффективным лечение оказалось в I (1,6%) случае при циррозе печени.

Учитывая удовлетворительные результаты лечения хронического гепатита, цирроза печени и очаговых заболеваний, печени методом внутрнпортального введения лекарственных растворов. Принимая во внимание то, что находящиеся под нашим наблюдением больные поступали в клинику после длительной, но безуспешной консервативной терапии. Данный метод можно рекомендовать для широкой клинической прлктнки.

выводы

1. Комплексное хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени считаем рациональным дополнять вцутрипортальным введением лекарственных растворов в раннем послеоперационной периоде.

2.Для внутрипортального введения лекарственных средств необходимо использовать одно- или двухпросветные баллонно-катетерные устройства (БКУ) с уплотняющими

, баллонами. Введение БКУ выполняется через небольшие притоки воротной вены с обязательным формированием вокруг БКУ тоннеля из ткани большого пальника и желу-дочнб-ободочиой связки, а также фиксацией его к брюшной стенке и краям операционной раны по кашей методике.

3.Медикаментозный коктейль для перфузии-инфузии печени должен состоять из современных лекарственных растворов, таких как • аминокислотные плазмозаменители, поливитамины, противовирусные препараты.

4.Для коррекции гипоксии печени и некробиоза печеночных клеток введение лекар-

I

ственных веществ в портальную систему должно дополняться оксигенацией воротной крови собственной артериальной кровью больного с использованием шунта предложенного в нашей клинике.

5.При первичном раке печени и эхинококковой болезни целесообразно использовать внутрипортальное регионарное введение химиопрепаратов.

Б.Полагаем, что современные принципы комплексного хирургического лечения с широким использованием внутрипортального введения лекарственных растворов могут быть приняты в хирургических отделениях, где концентрируются больные с диффузными и очаговыми заболеваниями печет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для дополнения или самостоятельного лечения больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени рекомендуем использовать наиболее простые однопросветные или двухпросветные Б1СУ с одним уплотняющим баллоном или без него.

2.Для профилактики кровотечения из кашолированного сосуда, а также истечения лекарственного раствора нз канюли п свободную брюшную полость необходимо выполнять тоннелнзацию канюлировашюго сосуда и БКУ тканью большого сальника и фиксацию их к брюшной etiles и «.рло """плотной рччм.

3.В лечебных учреждениях, где невозможна гипербарооксигенация больны-, с хроническим гепатитом и циррозом печени, выраженной печеночной недостаточностью рекомендуем прибегать к оксигенации воротной крови собственной артериальной кровью пациента.

4.Контроль за эффективностью лечения необходимо осуществлять с исследованием

¡слиническнх н биохимических анализов крови, ресгепгтегряфии, УЗИ печени, а в отдельных случаях прибегав к компьютерной тоио~рафип органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени // Медицинская помощь рыбакам.-Владивосток,1993.-С.169-173.(в соавт. с А.Ф.Малышевым, В.И. Пуз

даевым).

2.Parentera! nutrion through the portal vien in patients operated for chronic hepatitis and hepatocirrosis // The third Interactional symposium Japan-Russia medical exchang.-Osaca, Japan, june 22-23. 1995.-P.63. ( в соавт. с А.Ф.Малышевым, Ю.МЛитриненко, А.В.Иванюшнн ым.В.И.Пуздаевым).

3.Методнка введения лёкарстьенных препаратов при диффузных и очаговых заболеваниях печени // Актуальные вопросы здравоохраненияхб.науч.трудов краевой на-уч.практ.конферениии посвященной 90-летию городской больницы Спасска-Дальнего.-Спасск-Дальний,1995.-С.16-17. (в соавт.А.Ф.Малышевым, Ю.МЛитвиненко, В.И. Пуз-даевым).

>

4. Комплексное хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени II Актуальные вопросы здравоохраненияхб.науч.трудов краевой мауч.практ.конференции посвященной 90-летию городской больницы Спасска-Дальнего.-Спасск-Дальний, 1995.-С.23-24.

5.Результаты комплексного хирургического лечения хронических гепатитов и циррозов печейи // Региональная ассамблея "Здоровье населения Дальнего Востока".-Владнвос-ток: Уссури, 1996.-С.43.

6.Метод тоннелизации Баллонио-катетерного устройства (БКУ) тканью большого сальника и желудочно-ободочной связки для профилактики послеоперационных кровотечений / рацпредложение №2251 от . 23.04.1996 БРИЗ ВШУ (в соавт. с А.Ф.Малышевым, В.И.Пуздаевым).

7.Метод фиксации баллонно-катетерного устройства (БКУ) оставляемых в венозном и артериальном сосудах к брюшной стенке и операционной ране I рац.предложение №2250 от 23.04.1996 БРИЗ ВГМУ (в соавт. с А.Ф.Малышевым).

8.Метод оксигенацни воротной крови артериальной кровью самого пациента, путем создания временного управляемого артериально-венозного шунта / рац.предложение №2252 от 23.04.96 БРИЗ ВГМУ ( в соавт. с А.Ф.Малышевым, Ю.МЛитвиненко).