Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Респираторная поддержка при острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

МАРКИН АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

И ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Барнаул).

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович; доктор медицинских наук Мартыненко Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сметании Александр Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2004 г. в « /^7» ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский-университет Министерства здравоохранения РФ» по адресу: 656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы..Тяжелая пневмония (ТП) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остаются актуальными проблемами пульмонологии в связи с неуклонным ростом их частоты и сохраняющейся высокой летальностью (Комаров Ф.И., 1991; Феннелли К.П., 1994; Чучалин А.Г., 1998, 2002). Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней человека и шестое место среди всех причин летальности < (Авдеев С.Н., 2001, 2002; Ewig S., 1997, Bartlett J.G., 2000). ХОБЛ занимает в настоящее время четвертое место в структуре причин-смерти в. мире с прогнозируемым ростом - распространенности и смертности в ближайшие десятилетия (Murray С. et al., 1996; GOLD, 2003).

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одним из основных критериев и независимым предиктором тяжелого течения пневмонии (BTS Guidelines, 1993; ATS Guidelines, 1993; Fine M.J., 1997; Ewig S. et al., 2000;NeuhausT. & Ewig S., 2001; ATS Guidelines, 2001; Kamath A. et al., 2003). У 5% пациентов из общего числа заболевших пневмонией отмечается тяжелое течение заболевания (А.Г. Зиновьев, 1990). По данным-А. Г. Чучалина (2002) и A. Torres, M. Woodhead (1997), около 2% всех больных пневмонией требуют лечения в условиях отделений интенсивной терапии. ОДН при тяжелой внеболышчной пневмонии развивается в 58-87% случаев (Авдеев С.Н., 2002). Летальность больных тяжелой пневмонией, требующей госпитализации в отделения интенсивной.терапии, колеблется от 17 до 54% (Авдеев С.Н., 2002; МартыненкоТ.И., 2003; ATS Guidelines, 2001; Ewig S., Torres A., 2002).

ОДН, развившаяся у больных с обострением ХОБЛ, является важным фактором неблагоприятного прогноза заболевания (Douglas C.etal.,2001). Внутригоспитальная летальность при ОДН на фоне-обострения ХОБЛ достигает 29-38% (Muir J.-F., 1993).. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение забо- -левания и/или ОДН (Авдеев С.Н., 2003; Zelinski J. et al., 1997). Летальность в течение 6 месяцев после эпизода ОДН у больных ХОБЛ составляет 33% (Connors A. et al., 1996), в течение 1 года - 43-46% (Portier F. et al., 1992; Seneff M; et al, 1995; Connors A. et al., 1996; Douglas С et al., 2001), в течение 2 лет-49% (Connors A. et al., 1996).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ бНЬЛНОТЕКА

Цель исследования. Повышение эффективности лечения острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких путем применения последовательной дифференцированной респираторной поддержки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности»острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и хронической обструктивной: болезнью легких.

2. Разработать схему последовательного дифференцированного применения методов респираторной поддержки при разных патогенетических формах острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких.

3. Оценить эффективность схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающей контролируемую кислородотерапию, СРАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких при тяжелой пневмонии.

4. Оценить эффективность схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающей контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких при обострении хронической об-структивной болезни легких.

5. Выявить предикторы неэффективности СРАР-терапии при тяжелой пневмонии, осложненной гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, и неинвазивной вентиляции легких при обострении хронической обструктивной болезни легких, осложненной гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью.

Научная новизна. Впервые разработана схема последовательного дифференцированного применения методов респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью при тяжелой пневмонии и хронической обструктивной болезни легких. Оценено влияние изучаемой схемы на течение гипоксемиче-ской острой дыхательной недостаточности при тяжелой пневмонии и гиперкапнической острой дыхательной недостаточности при обострении хронической обструктивной болезни легких. Проведено открытое контролируемое сравнительное исследование, доказавшее эффективность изучаемой схемы в сравнении с традиционным подходом к проведению респираторной поддержки.

Практическая значимость исследования. Разработанная схема последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающая контролируемую кислородотерапию, СРАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких при тяжелой пневмонии, контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких при обострении хронической обструктивной болезни легких, а также методику поэтапного отлучения от респиратора, позволяет снизить летальность при данных заболеваниях, потребность в интубации трахеи, уменьшает выраженность острой дыхательной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Схема последовательной дифференцированной респираторной поддержки при тяжелой пневмонии включает контролируемую кислородотерапию, СРАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких, при обострении хронической обструктивной болезни легких - контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких, а также поэтапную методику отлучения от респиратора.

2. Возможность снижения летальности, потребности в интубации трахеи, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности путем применения схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки в комплексном лечении больных с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой пневмонии и с гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких.

3. В качестве предиктов для прогноза неэффективности СРАР-терапии и неинвазивной вентиляции легких может быть использована оценка комплекса следующих показателей: тяжести состояния, уровня сознания, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом, РаОг,

а также уровня СРАР, давления поддержки и фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13-м международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Австрия, Вена, 2003); 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); 2-3 съездах врачей Сибири: практическая пульмонология (Барнаул, 2002, 2003); на II краевом съезде анестезиоло-

гов-реаниматологов (Белокуриха, 2003); на ежегодных краевых научно-практических конференциях «Современные технологии в пульмонологии» (Барнаул, 2001-2003); на ежегодных итоговых научно-практических конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2002-2004); на заседании краевого научного общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул, 2002); на межкафедральном заседании Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (Барнаул, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования, технологии последовательной дифференцированной респираторной поддержки, результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложенных на 157 страницах. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 46 рисунками. Список использованной литературы включает 208 источника, среди которых 87 отечественных и 121 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены данные о 150 больных с острой дыхательной недостаточностью, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре (АКПЦ) с 1989 по 2003 г. Из них 104 больных (основная группа) получали лечение с использованием схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки. Группа сравнения состояла из 46 больных, у которых применялась традиционная технология респираторной поддержки.

Стратификация групп на подгруппы осуществлена по нозологическому принципу. В основной группе было 52 больных с ТП и 52 с обострением ХОБЛ, в группе сравнения - 23 с ТП и 23 с обострением ХОБЛ.

Среди исследуемых больных ТП и обострением ХОБЛ мужчин было 82,7%, женщин - 173% в возрасте от 16 до 78 лет. Большинство больных были старше 50 лет - 66,7%.

Преобладала внебольничная пневмония (у 84,0% больных). Септическая пневмония наблюдалась у 12,0% больных, госпитальная - у 4,0%. Более чем у половины больных ТП процесс носил двусторонний характер. Частота вариантов пневмонии в основной и группе сравнения статистически не различалась.

Среди больных ХОБЛ преобладали больные с 1 типом обострения по Anthonisen N.R. et al. (1987) - 53,3% больных. По частоте различных типов обострения ХОБЛ группы были одинаковыми.

Тяжесть состояния больных на момент поступления была оценена по шкале APACHE II (Knaus W.A., 1985). Почти у половины пациентов (47,9%) тяжесть состояния соответствовала 16 баллам и выше. По тяжести состояния группы были сопоставимы.

У 150 больных диагностировано 466 осложнения. Наиболее частыми из них у больных ТП были ОДН (у 100,0% больных), тяжелый сепсис (у 52,0%), гнойный бронхит (у 40,0%). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРД С) осложнил течение пневмонии у 10 (13,3%) больных.

У всех больных с обострением ХОБЛ была диагностирована ОДН, у 62,7% - гнойный бронхит, у 56,0% - недостаточность кровообращения II-III степени. По частоте осложнений группы были сопоставимы. Причинами развития ОДН на фоне хронической дыхательной недостаточности при ХОБЛ были гнойный бронхит (у 28,0% больных), бронхопневмония (у 52,0%), астматический статус (у 14,6%) и недостаточность кровообращения II-III степени (у 5,4% больных).

Частота сопутствующих заболеваний в целом и по отдельным нозологическим формам в отдельных группах была примерно одинаковой.

Проанализирована клиническая картина гипоксемической ОДН на фоне тяжелой пневмонии. На момент госпитализации в АКПЦ одышка в покое наблюдалась у 85,3% больных, цианоз - у 73,3%. Признаки повышенной нагрузки на дыхательную мускулатуру в результате тахипноэ отмечены у каждого четвертого больного, частота дыхания более 40 дыхательных движений в минуту - у 13,3% больных. Характерным для ТП являлось отсутствие признаков дисфункции дыхательной мускулатуры у больных с гипоксеми-ческой ОДН, а также преобладание пациентов с симптомами психомоторного возбуждения. Уровень сознания по шкале Глазго был снижен только у 8,0% больных. Не было случаев снижения уровня

сознания менее 10 баллов. У 86,7% больных при поступлении была тахикардия, у трети - снижение среднего артериального давления.

Больше половины больных с гипоксемической ОДН на фоне ТП имели тяжелую гипоксемию с парциальным напряжением кислорода в артериальной крови (РаОг) менее 55 мм рт. ст. Гипокап-ния отмечена в 67,3% наблюдений, декомпенсированный дыхательный алкалоз - в 69,1% наблюдений. Снижение бикарбонатов (НСОз) плазмы менее 22 ммоль/л более чем у половины больных и дефицит оснований (ABE) менее (-2,3) ммоль/л почти у трети больных отражали напряжение метаболических механизмов ком. пенсации острого респираторного алкалоза.

У больных с гиперкапнической ОДН при обострении ХОБЛ на момент госпитализации в АКПЦ одышка в покое и цианоз наблюдались в 100,0% случаев. Характерным для обострения ХОБЛ было наличие признаков дисфункции дыхательной мускулатуры более чем у половины больных, что явилось следствием имеющейся хронической дыхательной недостаточности (ХДН), слабости дыхательной мускулатуры у этой категории больных. Тахипноэ более 30 дыхательных движений в минуту было более чем у трети, заторможенность и депрессия сознания - более чем у половины больных с обострением ХОБЛ. У 4,0% больных с гиперкапнической ОДН уровень сознания был ниже 10 баллов по шкале Глазго. Тахикардия более 100 ударов в минуту и повышение среднего артериального давления более 110 мм рт. ст. наблюдались соответственно у 26,7 и 18,7% больных.

У 7 8,1 % больных с гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ имелась тяжелая гипоксемия с РаОг менее 55 мм рт. ст. У всех больных была артериальная гиперкапния, а уровень парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (Ра-СОг) выше 70 мм рт. ст. отмечен более чем у трети больных. Больше чем у половины больных ХОБЛ наблюдался декомпенсирован-ный дыхательный ацидоз, причем у 17,1% больных - с уровнем рН менее 7,25. Компенсация дыхательного ацидоза проявилась в повышении уровня НСОз больше 32 ммоль/л у 80,5% больных и уровня ABE больше 2,3 ммоль/л у 68,3%. Не отмечено различий в частоте и выраженности сдвигов газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) по группам.

Методика респираторной поддержки. Респираторная поддержка (РП) у больных основной группы осуществлялась с нсполь-

зованием нозологически-синдромального подхода, когда тактика РП определялась видом патологии и соответствующим генезом ОДН. В зависимости от степени ОДН, характера патологического процесса применялся тот или иной алгоритм РП. По динамике симптомов (отрицательной или положительной) осуществлялся переход от простого метода к более сложному, от менее инвазивного к более инвазивному и наоборот. Сочетание нозологически-синдромального подхода с принципом последовательности и нарастания/убывания инвазивности применяемых методов характеризуется нами как схема последовательной дифференцированной респираторной поддержки (ПДРП).

Схема ПДРП у больных с гипоксемической ОДН на фоне ТП включала последовательное применение контролируемой кислоро-дотерапии (ККТ), СРАР-терапии и инвазивной вентиляции легких (ИВЛ). Отлучение от респиратора осуществлялось по стандартной методике с последовательным переходом с принудительных режимов ИВЛ в комбинированные и поддерживающие режимы. После экстубации проводилась ККТ (рис. 1).

Рис. 1. Схема ПДРП при гипоксемической ОДН на фоне ТП

У больных с обострением ХОБЛ, осложненной гиперкапни-ческой ОДН, схема ПДРП включала ККТ, неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) и ИВЛ при нарастании ОДН и стандартную методику отлучения от респиратора. После экстубации, как правило, проводилась НВЛ (рис. 2).

НВЛ РИУСУ)

ивл

(УСУ, РСУ,

ив (ею

(Т-трубк»)

ккт

ккт

Рис. 2. Схема ПДРП при гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ

Технология РП у больных группы сравнения включала последовательное применение кислородотерапии и ИВЛ при необходимости, независимо от нозологической формы и вида ОДН.

Первым этапом оценки эффективности схемы ПДРП в основной группе стало изучение эффективности ее этапов: ККТ, СРАР-терапии и ИВЛ у больных ТП, а также ККТ, НВЛ и ИВЛ у больных ХОБЛ. Эффективность СРАР-терапии и НВЛ оценена путем сравнительного анализа клинических и лабораторных показателей ОДН до начала СРАР-терапии и НВЛ, через 1-2 часа лечения и на 1, 3, 5 и 7-е сутки терапии. Проведена оценка эффективности процесса отлучения от респиратора. Также на этом этапе была изучена эффективность КТ и ИВЛ у больных с ОДН в группе сравнения. На втором этапе проведено открытое контролируемое сравнительное исследование влияния схемы ПДРП на внутригоспитальную летальность, потребность в интубации трахеи и "среднюю длительность стационарного лечения выживших больных.

Результаты исследования и их обсуждение. В подгруппе больных тяжелой пневмонией ККТ первым этапом назначалась 50 (96,2%) больным. Эффективность отмечена у 36 (72,0%) из них. У 11 больных ТП на фоне ККТ возникли показания к СРАР-терапии, у 3 - к ИВЛ.

В подгруппе больных с гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ контролируемая кислородотерапия первым этапом была назначена 38 (73,1%) больным. Эффективность отмечена у 8 (21,1%) больных. У 30 больных ХОБЛ на фоне проведения ККТ возникли показания к НВЛ.

СРАР-терапия проводилась у 12 больных тяжелой пневмонией, осложненной гипоксемическойЮДН. На фоне СРАР-терапии отмечено достоверное снижение частоты дыхательных движений (ЧДЦ) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) к 3 сутки, при одновременном повышении РаОг и РаСОг- Показатели рН нормализовались к 3 суткам лечения. Достоверно повысилась сатурация гемоглобина кислородом (БаОг) уже к 1-2 часам после начала лечения. СРАР-терапия оказалась эффективной, у 5 (41,7%) больных ТП. У 7 пациентов прогрессировала ОДН, в результате чего был осуществлен перевод на ИВЛ.

Предикторами неуспеха СРАР-терапии при ТП являлись: тяжесть состояния больных > 15 баллов по шкале APACHE II; потребность в уровне CPAP > 7 см вод. ст.; ЧДЦ >35 дыханий/в мин через 1-2 часа СРАР-терапии; SaO2 < 90% через 1-2 часа; Ра02 < 45 мм рт. ст. через 1 сутки СРАР-терапии.

НВЛ проводилась у 43 больных с обострением ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ОДН. На фоне НВЛ достоверно уменьшилась ЧДЦ и ЧСС уже к 1-2 часам лечения при возрастании Достоверное улучшение показателей рН было отмечено через 1-2 часа НВЛ, а полная компенсация респираторного ацидоза — на 1-3 сутки лечения. Значимое уменьшение гиперкапнии и НСО3 произошло к 1 сутки НВЛ. Неинвазивная вентиляция легких оказалась эффективной у 27 (62,8%) больных ХОБЛ. У 16 пациентов прогрессировала ОДН, и больные были переведены на ИВЛ.

Предикторами неэффективности НВЛ при обострении ХОБЛ являлись: уровень сознания по шкале Глазго < 14 баллов; потребность во фракции кислорода во вдыхаемой смеси > 0,6; потребность в уровне поддержки давлением (PS) >17 см вод. ст.; ЧДЦ >30 в мин через 1-2 часа HBJI; Sa02 < 91% через 1-2 часа HBJI; ЧСС >105 ударов/в мин через 1 сутки HBJI; РаОг < 63 мм рт. ст. через 1 сутки; РаСОг >80 мм рт. ст. через 1 сутки; pH < 7,3 через 1 сутки; НСОЗ > 40 ммоль/л через 1 сутки НВЛ.

Инвазивная вентиляция легких проводилась у 28 (26,9%) больных основной группы - у 11 больных ТП и 17 больных с обострением ХОБЛ. При сравнении параметров ИВЛ у больных с разными формами ОДН выявлено, что у пациентов с ТП и гипоксеми-ческой ОДН была потребность в большем уровне положи-

тельного давления в конце выдоха (ПДКВ) и пикового давления на вдохе (Р пик.), а у больных ХОБЛ и гиперкапнической ОДН - в большей минутной вентиляции легких (МВЛ) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительные параметры ИВЛ у больных ТП и ХОБЛ

Группы больных;

Параметры • ТП (п=11) ХОБЛ (п = 17) Р

ПО*

Х;±т 0,7; 0,04- 0,55; 0,02 <0,01

ПДКВ, см вод. ст.

Х;±т 7,8; 1,2 5,6; 0,2 <0,05

ДО, л

0,52; 0,03 0,58; 0,03 >0,05

МВЛ, л/мин

Х;±т 11,5; 0,6 13,4; 0,5 <0,05

Р шве., см ВОД. СТ.

X; ±т 27,0; 1,4 23,3; 1,1 <0,05

Проанализирована длительность ИВЛ у больных основной группы, в зависимости от нозологической формы. Длительная ИВЛ свыше 4 суток проводилась у 20 из 28 (71,4%) исследуемых пациентов основной группы, находящихся на ИВЛ: у 5 больных с ТП и 15- с- обострением ХОБЛ. Больных ХОБЛ, находящихся на длительной ИВЛ, было в два раза больше, чем больных ТП: 15 из 17 (88,2%) против 5 из 11 (45,4%) соответственно (Р<0,01).

Применение схемы ПДРП с эффективностью отдельных методов РП у больных ТП и у больных с обострением ХОБЛ представлено на рисунках 3,4.

Проведен анализ эффективности кислородотерапии (КТ) и ИВЛ у больных с ОДН, у которых была применена традиционная технология РП. При поступлении КТ назначалась первым этапом у 35 из 46 больных группы сравнения: у 17 больных ТП, у 18 с обострением ХОБЛ. КТ была эффективна у 21 (60,0%) больных. ИВЛ применена у 25 (54,3%) больных группы сравнения: у 11 больных сразу при поступлении, у 14 - при неэффективности КТ, при этом у 11 больных была гипоксемическая ОДН на фоне ТП, у 14 — гипер-капническая ОДН на фоне, обострения ХОБЛ. Эффективна ИВЛ оказалась у 4 (16,0%) больных с обострением ХОБЛ. Все больные ТП, находившиеся на ИВЛ, умерли.

Рис. 3. Применение схемы ПДРП при гипоксемической ОДН на фоне ТП

Рис. 4. Применение схемы ПДРП при гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ

Основными клиническими результатами применения изучаемой схемы респираторной поддержки в основной группе у всех больных с ОДН стало снижение летальности в 2,5 раза и потребности в интубации трахеи (ИТ) в 2,0 раза по сравнению с традиционной технологией РП (табл. 2).

Таблица 2

Основные клинические результаты лечения всех больных с ОДН

Показатели Все больные (п= 150) Группы больных

0СН01 (п=1 шая 04) сравнения (п = 46) Р

абс. число % абс. число % абс. число %

Летальность 40 26,7 19 18,3 21 45,7 <0,01

Потребность в ИТ 53 35,3 28 26,9 25 54,4 <0,01

Применение схемы ПДРП в комплексном лечении ТП, осложненной гипоксемической ОДН, позволило снизить летальность в 2,8 раза, потребность в ИТ в 2,3 раза по сравнению с традиционной технологией РП (табл. 3).

Таблица 3

Основные клинические результаты лечения больных ТП

Показатели Все больные (п = 75) Группы больных

основная (п = 52) сравнения (п = 23) Р

абс. число % абс. число % абс. число %

Летальность 20 26,7 9 17,3 11 47,8 <0,01

Потребность в ИТ 22 29,3 11 21,2 И 47,8 <0,05

Применение схемы ПДРП в комплексном лечении обострения ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ОДН, позволило снизить летальность в 2,3 раза, потребность в ИТ в 1,9 раз по сравнению с традиционной технологией РП (табл. 4).

Таблица 4

Основные клинические результаты лечения больных с обострением ХОБЛ

Показатель Все больные (п = 75) Группы больных

основная (п = 52) сравнения (п = 23) Р

абс. число % абс. число % абс. число %

Летальность 20 26,7 10 19,2 10 43,5 <0,05

Потребность в ИТ 31 41,3 17 32,7 14 60,9 <0,05

Таким образом, применение схемы ПДРП в лечении больных с острой дыхательной недостаточностью способствует:

- уменьшению тахипноэ, тахикардии на 3-й сутки лечения у больных тяжелой пневмонией;

- уменьшению тахипноэ, тахикардии через 1-2 часа лечения при обострении ХОБЛ;

- улучшению оксигенации артериальной крови при тяжелой пневмонии через 1-2 часа лечения;

- нормализации оксигенации артериальной крови при обострении ХОБЛ через 1-2 часа лечения;

- компенсации респираторного алкалоза при тяжелой пневмонии, осложненной гипоксемической ОДН на 3-й сутки лечения;

- уменьшению гиперкапнии при обострении ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ОДН в течение 1-х суток лечения;

- компенсации респираторного ацидоза при обострении ХОБЛ на 3-й сутки лечения;

- снижению летальности по сравнению с традиционной технологией РП: у всех больных с ОДН - на 27,4%, у больных тяжелой пневмонией - на 30,5%, у больных с обострением ХОБЛ -на 24,3%;

- снижению потребности в интубации трахеи по сравнению с традиционной технологией РП: у всех больных с ОДН - на 27,5%, у больных тяжелой пневмонией - на 26,6%, у больных с обострением ХОБЛ-на 28,2%.

Оценка эффективности СРАР-терапии и НВЛ позволила определить предикторы их неэффективности. Для СРАР-терапии при тяжелой пневмонии определены предикторы неэффективности:

- более тяжелое состояние больных;

- отсутствие положительной динамики частоты дыхания, насыщения гемоглобина кислородом к 1-2 часу лечения и парциального напряжения кислорода в артериальной крови к 1 суткам СРАР-терапии;

- потребность в большем уровне СРАР.

Для НВЛ при обострении ХОБЛ определены предикторы неэффективности:

- большая степень нарушения сознания;

- отсутствие положительной динамики частоты дыхания, сердечных сокращений, парциального напряжения кислорода в артериальной крови, насыщения гемоглобина кислородом, уровня рН к 1-2 часам лечения, парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови и концентрации бикарбонатов — к 1 суткам на фоне неинвазивной вентиляции легких;

- потребность в большей фракции кислорода во вдыхаемой смеси и большем уровне давления поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Применение последовательной дифференцированной респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной тяжелой пневмонией и обострением ХОБЛ, способствует улучшению оксигенации артериальной крови через 1-2 часа после начала лечения, уменьшению гиперкапнии у больных с обострением ХОБЛ на первые сутки лечения, уменьшению тахипноэ, тахикардии, компенсации респираторного алкалоза при тяжелой пневмонии и респираторного ацидоза при обострении ХОБЛ на третьи сутки лечения.

2. У больных тяжелой пневмонией, осложненной гипоксе-мической ОДН, применение схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки способствует снижению летальности на 30,5%, потребности в интубации трахеи на 26,6% по сравнению с традиционной технологией респираторной поддержки.

3. У больных с обострением ХОБЛ, осложненной гиперкап-нической ОДН, применение схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки способствует снижению летальности на 24,3%, потребности в интубации трахеи - на 28,2% по сравнению с традиционной технологией респираторной поддержки.

4. Предикторами неэффективности СРАР-терапии у больных с гипоксемической ОДН на фоне тяжелой пневмонии являются тяжесть состояния более 15 баллов по шкале APACHE П, потребность в уровне CPAP больше 7 см вод. ст., частота дыхательных движений более 35 дыханий/мин и SaC>2 меньше 90% через 1-2 часа СРАР-терапии, РаОг меньше 45 мм рт. ст. через одни сутки лечения.

5. Предикторами неэффективности неинвазивной вентиляции легких у больных с гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются уровень сознания по шкале Глазго менее 14 баллов, F1O2 больше 0,6 и давление поддержки больше 17 см вод. ст., частота дыхательных движений больше 30 дыханий/мин, меньше 91 % через 1-2 часа неинвазивной вентиляции легких, частота сердечных сокращений больше 105 ударов/мин, РаОг меньше 63 мм рт. ст., РаСОг больше 80 мм рт. ст., рН меньше 7,3, НСОз больше 40 ммоль/л через 1 сутки неинвазивной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких необходимо использовать схему последовательного дифференцированного применения респираторной поддержки, включающую неинвазивные методы - СРАР-терапию и неинвазив-ную вентиляцию легких.

2. Для выбора варианта схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки важна оценка патогенетической формы острой дыхательной недостаточности: при тяжелой пневмонии, осложненной гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, целесообразно последовательное применение контролируемой кислородотерапии, СРАР-терапии и при необходимости - инвазивной вентиляции легких. При обострении хронической обструктивной болезни легких, осложненной гиперкапниче-

ской острой дыхательной недостаточностью, целесообразно последовательное применение контролируемой кислородотерашш, неин-вазивной вентиляции легких и при необходимости - инвазивной вентиляции легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркин А.В. Респираторная поддержка в терапии хронической обструктивной болезни легких / А.В. Маркин, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартьшенко, М.Я. Шойхет, М.П. Бухтояров, В.А. Мартыненко // Пульмонология: Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 181.

2. Маркин А.В. Респираторная поддержка в комплексной терапии тяжелой пневмонии при сепсисе / А.В. Маркин, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, В.А Мартыненко, М.П. Бухтояров, М.Я. Шойхет // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тезисы докладов II краевого съезда анестезиологов и реаниматологов. - Белокуриха, 2003. - С. 28-31.

3. Маркин А.В. Эффективность респираторной поддержки при разных формах острой дыхательной недостаточности (ОДН) / А.В. Маркин, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, В.А. Мартыненко, М.П. Бухтояров, М.Я. Шойхет // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003.-С.163.

4. Маркин А.В. Последовательное дифференцированное применение методов респираторной поддержки в лечешш острой дыхательной недостаточности / А.В. Маркин, Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, В.А Мартыненко, М.П. Бухтояров, МЛ. Шойхет // Пульмонология: Сборник тезисов 3-го конгресса Европейского Региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) и 14-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. - М., 2004. - С. 335.

5. Мартыненко Т.И. Респираторная поддержка при тяжелой дыхательной недостаточности / Т.И. Мартыненко, А.В. Маркин, МЛ. Шойхет // Пульмонология: Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 124.

6. Шойхет Я.Н. Методика отлучения от респиратора больных ХОБЛ на длительной ИВЛ / Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, А.В. Маркин, В.А. Мартыненко, МЛ. Шойхет, М.П. Бухтояров //

Пульмонология: Сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 125.

7. Шойхет Я.Н. Респираторная поддержка в комплексной терапии тяжелой пневмонии при сепсисе / Я.Н. Шойхет, А.В. Маркин, Т.И. Мартыненко, Е.В. Шилова, М.П. Бухтояров, В.А. Мартыненко, МЛ. Шойхет // Пульмонология: Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 222.

8. Шойхет Я.Н. Санационные фибробронхоскогаш в практике блока интенсивной пульмонологии и респираторной поддержки у больных с ОДН 3-4 степени / Л.Н. Шойхет, В.А. Куртуков, MJL Шойхет, М.П. Бухтояров, А.В. Маркин // Пульмонология: Сборник тезисов 3-го конгресса Европейского Региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) и 14-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. - М., 2004. - С. 336.

9. Markin A.V. The successive differentiated usage of respiratory support (RS) methods in treating an acute respiratory failure (ARF) / A.V. Markin, Y.N. Shoykhet, T.I. Martynenko, VA. Martynenko, M.P. Buhtoyarov, M.Y. Shoykhet // Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and 14-th National Congress on Lung Diseases ofRussian Respiratory Society- Moscow, June 2004. — P. 244.

10. Shoykhet Y.N. Algorithm of respiratory support (RS) in the acute respiratory failure (ARF) / Y.N. Shoykhet, T.I. Martynenko, A.V. Markin, M.Y. Shoykhet, M.P. Buhtoyarov, V.A. Martynenko // Eur. Respir. J. -Volume 22. - Supplement 45. - September 2003. - P. 444.

11. Shoykhet Y.N. Therapeutical fibrobronchoscopies in the Practice of intensive Pulmonology service and respiratory support in patients with ARF of the 3-4 stages / Y.N. Shoykhet, V.A. Kurtukov, M.Y. Shoykhet, M.P. Buhtoyarov, A.V. Markin // Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and 14-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society - Moscow, June 2004. - P. 245.

Подписано в печать 20.07.2004. Усл. печл. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ 266

Типография Алтайского государственного университета: 656049, Барнаул, Димитрова 66

M м 523 8

Тяжелая пневмония и хроническая обструктивная болезнь легких остаются актуальными проблемами пульмонологии в связи с неуклонным ростом их частоты и сохраняющейся высокой летальностью (41, 75, 78, 81). Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней человека и шестое место среди всех причин летальности (6, 7, 106, 138, 139, 140). ХОБЛ занимает в настоящее время четвертое место в структуре всех причин смерти в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия (24, 179). ОДН является одним из самых частых и тяжелых осложнений тяжелой пневмонии и ХОБЛ, определяющих течение заболевания и прогноз (116, 133).

В настоящее время хорошо известны патофизиологические механизмы развития различных форм ОДН. Изучены вопросы крайне неблагоприятного, нередко фатального влияния гипоксемии и гиперкапнии на внутренние органы и системы, и не подвергается сомнению необходимость быстрого купирования ОДН, а также лечения вызвавшего ее заболевания (30, 33, 207).

Кислородотерапия (КТ), интубация трахеи и инвазивная вентиляция легких в течение многих лет являются традиционной технологией ведения больных с ОДН в отделениях анестезиологии и реанимации (31). Однако КТ с безопасными концентрациями Ог во вдыхаемой смеси зачастую оказывается неэффективной, а ИТ сопровождается рядом осложнений (нозокомиальные пневмонии, сепсис, синуситы, травмы гортани и трахеи, кровотечения из верхних дыхательных путей), которые вносят существенный вклад в неблагоприятный исход ОДН (3, 7, 185, 195). Так, у больных ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, число смертельных исходов увеличивается с каждым днем — от 42% в первые сутки до 75% на седьмые сутки вентиляции (163). У выживших больных проблематичным становится процесс отлучения от респиратора (1).

В лечении ОДН доказана важность проведения ККТ с целью профилактики индукции гиперкапнии и токсического поражения легких высокими концентрациями (51, 107, 201).

Интерес к неинвазивным способам улучшения газообмена в легких существует давно (69, 102, 137, 166). CPАР-терапия и HBJI обладают значимыми преимуществами перед традиционной ИВЛ: не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубации трахеи, трахеостомы), что существенно снижает риск развития инфекционных и механических осложнений (1, 2, 87, 111, 128).

С середины 80-х гг. прошлого столетия в отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое число работ, посвященных применению неинвазивных методов респираторной поддержки (3, 36, 69, 118, 120, 172). Описана методика поэтапного отлучения от респиратора у больных, находящихся на ИВЛ (36, 56). Но, несмотря на достаточное количество данных, доказывающих эффективность отдельных методов РП, отсутствуют четкие рекомендации, определяющие их выбор и последовательность при различных патогенетических формах синдрома ОДН.

Исходя из этого, предпринята попытка оптимизации РП и разработки применения схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки в лечении ОДН на фоне ТП и обострения ХОБЛ.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и обострением хронической обструктивной болезни легких путем применения последовательной дифференцированной респираторной поддержки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности острой дыхательной недостаточности у больных тяжелой пневмонией и хронической обструктивной болезнью легких.

2. Разработать схему последовательного дифференцированного применения методов респираторной поддержки при различных патогенетических формах острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких.

3. Оценить эффективность схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающей контролируемую кислородотерапию, CPАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких при тяжелой пневмонии.

4. Оценить эффективность схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающей контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких при обострении хронической обструктивной болезни легких.

5. Выявить предикторы неэффективности СРАР-терапии при тяжелой пневмонии, осложненной гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, и неинвазивной вентиляции легких при обострении хронической обструктивной болезни легких, осложненной гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые разработана схема последовательного дифференцированного применения методов респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью при тяжелой пневмонии и хронической обструктивной болезни легких. Оценено влияние изучаемой схемы на течение гипоксемической острой дыхательной недостаточности при тяжелой пневмонии и гиперкапнической острой дыхательной недостаточности при обострении хронической обструктивной болезни легких. Проведено открытое контролируемое сравнительное исследование, доказавшее эффективность изучаемой схемы в сравнении с традиционным подходом к проведению респираторной поддержки.

Практическая значимость

Разработанная схема последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающая контролируемую кислородотерапию, CPАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких при тяжелой пневмонии, контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких при обострении хронической обструктивной болезни легких, а также методику поэтапного отлучения от респиратора, позволяет снизить летальность при данных заболеваниях, потребность в интубации трахеи, сократить сроки стационарного лечения, уменьшает выраженность острой дыхательной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Схема последовательной дифференцированной респираторной поддержки при тяжелой пневмонии включает контролируемую кислородотерапию, СРАР-терапию и инвазивную вентиляцию легких, при обострении хронической обструктивной болезни легких - контролируемую кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких и инвазивную вентиляцию легких, а также поэтапную методику отлучения от респиратора.

2. Возможность снижения летальности, потребности в интубации трахеи, длительности стационарного лечения, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности путем применения схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки в комплексном лечении больных с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой пневмонии и с гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких.

3. В качестве предикторов для прогноза неэффективности CPАР-терапии и неинвазивной вентиляции легких может быть использована оценка комплекса следующих показателей: тяжести состояния, уровня сознания, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом, РаОг, РаС02, рН, НСОз, а также уровня CP АР, давления поддержки и фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

ВЫВОДЫ

1. Применение последовательной дифференцированной респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной тяжелой пневмонией и обострением ХОБЛ, способствует улучшению оксигенации артериальной крови через 1-2 часа после начала лечения, уменьшению гиперкапнии у больных с обострением ХОБЛ на первые сутки лечения, уменьшению тахипноэ, тахикардии, компенсации респираторного алкалоза при тяжелой пневмонии и респираторного ацидоза при обострении ХОБЛ на третьи сутки лечения.

2. У больных тяжелой пневмонией, осложненной гипоксемической ОДН, применение схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки способствует снижению летальности на 30,5%, потребности в интубации трахеи на 26,6% по сравнению с традиционной технологией респираторной поддержки.

3. У больных с обострением ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ОДН, применение схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки способствует снижению летальности на 24,3%, потребности в интубации трахеи на 28,2% и средней длительности стационарного лечения на 10,8 койко-дней по сравнению с традиционной технологией респираторной поддержки.

4. Предикторами неэффективности СРАР-терапии у больных с гипоксемической ОДН на фоне тяжелой пневмонии являются тяжесть состояния более 15 баллов по шкале APACHE II, потребность в уровне СРАР больше 7 см вод. ст., частота дыхательных движений более 35 дыханий/мин и Sa02 меньше 90% через 1-2 часа СРАР-терапии, Ра02 меньше 45 мм рт. ст. через одни сутки лечения.

5. Предикторами неэффективности неинвазивной вентиляции легких у больных с гиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ являются уровень сознания по шкале Глазго менее 14 баллов, Fi02 больше 0,6 и давление поддержки больше 17 см вод. ст., частота дыхательных движений больше 30 дыханий/мин, Sa02 меньше 91% через 1-2 часа неинвазивной вентиляции легких, частота сердечных сокращений больше 105 ударов/мин, РаОг меньше 63 мм рт. ст., РаСОг больше 80 мм рт. ст., рН меньше 7,3, НСОз больше 40 ммоль/л через 1 сутки неинвазивной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой пневмонии и обострения хронической обструктивной болезни легких необходимо использовать схему последовательной дифференцированной респираторной поддержки, включающую неинвазивные методы - СРАР-терапию и неинвазивную вентиляцию легких.

2. Для выбора варианта схемы последовательной дифференцированной респираторной поддержки важна оценка патогенетической формы острой дыхательной недостаточности: при тяжелой пневмонии, осложненной гипоксемической острой дыхательной недостаточностью, целесообразно последовательное применение контролируемой кислородотерапии, СРАР-терапии и, при необходимости - инвазивной вентиляции легких. При обострении хронической обструктивной болезни легких, осложненной гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью, целесообразно последовательное применение контролируемой кислородотерапии, неинвазивной вентиляции легких и, при необходимости - инвазивной вентиляции легких.