Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Эпидемиология йодного дефицита и структура заболеваний щитовидной железы с тиреотоксикозом в Кабардино-Балкарии

На правах рукописи

БУГОВА ЛАРИСА АБУБАКИРОВНА

Эпидемиология йодного дефицита и структура заболеваний щитовидной железы с тиреотоксикозом в Кабардино-Балкарии

14.01.02 — эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АПР 2013 005057734 3

Москва-2013

005057734

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Петунина Нина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии

Самсонова Любовь Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии детского возраста

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится « / У » сЛ-О?Л 2013 года в « -/¿I часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан _$ ¥ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В структуре эндокринной патологии заболевания щитовидной железы по распространенности занимают ведущее место.

Одним из важных, приоритетных направлений здравоохранения в настоящее время является устранение йодефицитных заболеваний (ЙДЗ) щитовидной железы. В соответствии с современными критериями эпидемиологической оценки выраженности йодного дефицита, почти вся территория РФ отнесена к регионам умеренного и легкого йодного дефицита.

По данным ВОЗ, более трети жителей Земли (около 2 млрд.) живет в условиях высокого риска развития ЙДЗ. Проявления ЙДЗ, например, зоб уже существует у 740 млн. чел., у 50 млн. людей имеется выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности [15].

Дефицит йода во время беременности является самой распространенной причиной умственной отсталости у детей. Он обуславливает снижение интеллектуального потенциала всего населения, проживающего в зоне йодной недостаточности. Средние показатели умственного развития (10) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15-20% ниже, чем без такового. Медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита заключается в существенной потере интеллектуального образовательного и профессионального потенциала всей нации. Актуальность проблемы обусловлена также тем, что у половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии.

Наиболее эффективным, безопасным и экономически выгодным методом устранения дефицита йода в питании является всеобщее йодирование соли. После распада СССР в течение 10 лет регионы России были лишены йодированной соли, поскольку заводы производители остались за пределами Российской Федерации. В этой связи на территории нашей страны, и в частности, республики Кабардино-Балкария резко возросло количество тиреопатий и их осложнений.

Распространенность, этиологическая структура, клинические проявления и прогноз большинства заболеваний щитовидной железы могут существенно отличаться в регионах с разным потреблением йода [42].

Хронический дефицит йода изначально приводит к развитию узлового эутиреоидного зоба, а в дальнейшем, по мере формирования и

декомпенсации функциональной автономии щитовидной железы-УТЗ/МТЗ.

Актуальным представляется проведение аналоговых исследований, которые уже выполнялись в других йоддефицитных регионах с целью выяснения того, сохраняются ли полученные в них закономерности и можно ли их в полной мере внести собственную клиническую практику.

Цель исследования: Изучить степень йодного дефицита, особенности эпидемиологии и клинической симптоматики аутоиммунных, а также йоддефицитных заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза в Кабардино-Балкарии.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию йодного дефицита в Кабардино-Балкарии в соответствии с международными стандартами и степень выраженности йодного дефицита в группах повышенного риска.

2. Изучить распространенность патологии щитовидной железы среди беременных женщин в разных триместрах.

3. Оценить распространенность и структуру заболеваний щитовидной железы, протекающих с синдромом тиреотоксикоза в Кабардино-Балкарии в зависимости от зон проживания (предгорная, горная, равнинная).

4. Охарактеризовать значение различных методов дифференциальной диагностики аутоиммунных (БГ) и йоддефицитных (ФА) заболеваний щитовидной железы с синдромом тиреотоксикоза: УЗИ, сцинтиграфия, определение антител к рецептору ТТГ.

5. Изучить возрастную структуру и объем щитовидной железы у пациентов с БГ и ФА.

6. Оценить качество жизни пациентов с болезнью Грейвса.

Научная новизна:

Комплексное эпидемиологическое исследование ЙДЗ на территории Кабардино-Балкарской республики, проведенное впервые, позволило оценить уровень потребления йода населением и доказать недостаточную эффективность заявленных региональных профилактических программ.

Впервые проведен комплексный анализ эпидемиологии заболеваний щитовидной железы, протекающих с тиреотоксикозом в регионе легкого йодного дефицита Кабардино-Балкарии, а также сравнительный анализ аутоиммунного и йоддефицитного заболеваний щитовидной железы в различных зонах проживания и возрастных группах.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенных эпидемиологических исследований представили современную ситуацию проблемы йодцефицита в Кабардино-Балкарии. Убедительно показана необходимость активной индивидуальной профилактики ЙДЗ в группах повышенного риска в условиях отсутствия налаженной массовой йодной профилактики.

Обоснована необходимость проведения полного алгоритма обследования пациентов с синдромом тиреотоксикоза с проведением, в т.ч., сцинтиграфии щитовидной железы и определения АТрТТГ в условиях легкого йодного дефицита.

Результаты клинико-эпидемиологического анализа

распространенности ЙДЗ и синдрома тиреотоксикоза в Кабардино-Балкарии могут быть использованы при планировании Здравоохранения республики.

Положения, выносимые на защиту:

1. На исследуемой территории Кабардино-Балкарии имеет место йодный дефицит легкой степени (уровень йодурии у детей составляет 84,3 мкг/л).

2. Распространенность тиреоидной патологии среди детей в Кабардино-Балкарии составляет 10,4%, у беременных - 37%.

3. Уровень распространенности ФА на фоне легкого йодного дефицита среди взрослых составляет 35,7%.

4. В исследуемых популяциях взрослого населения и во всех климато-географических зонах проживания Кабардино-Балкарии имеет место высокая распространенность аутоиммунных (БГ) - 49,8% и йоддефицитных (ФА) - 35,7% заболеваний щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ГУЗ ГКБ № 1 г.Нальчика, отделения общей терапии ГУЗ РКБ Минздрава КБР. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения студентов и врачей на кафедре факультетской терапии КБГУ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 12.10.2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской терапии и госпитальной хирургии КБГУ Минобрнауки России, врачей эндокринологического отделения ГУЗ ГКБ № 1 Минздрава КБР.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 160 источников, из них 51 отечественных и 109 иностранных.

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно поставленным задачам, исследование состояло из 2-х частей: изучение эпидемиологии йодного дефицита в группах риска (школьники 8-10 лет и беременные женщины на разных сроках гестации) и дифференциальная диагностика синдрома тиреотоксикоза в различных климато-географических зонах проживания республики с учетом возрастных и тендерных особенностей.

Общий объем и структура проведенных исследований

Фрагменты исследования Объем выборки, п

Эпидемиология 1 .Среди детей 8-10 лет: 314

йодного из них:

дефицита предгорная зона - п. Кашхатау 40

п. Залукокоаже 42

г. Нальчик 46

горная зона - г. Тырнауз 39

п. Эльбрус 29

равнинная зона - г. Прохладный 47

г. Терек 39

г. Майский 32

2. Беременные 147

из них: роддом №1 г. Нальчика 58

Республиканский

перинатальный центр 89

Тиреотоксикоз 1. Дифференциальная диагностика

токсического зоба: 265

среди них: болезнь Грейвса 132

функциональная автономия 67

Всем детям и женщинам проведено эхографическое исследование щитовидной железы и определение содержания йода в разовой порции мочи.

Физическое развитие детей оценивали путем измерения антропометрических данных и расчета площади поверхности тела (ППТ). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью комплекса программ Excel.

В исследование для проведения дифференциальной диагностики включено 265 пациентов, которые на протяжении с 2008 по 2011 гг. обратились в Республиканский эндокринологический центр и к участковым эндокринологам республики с диагнозом различных форм токсического зоба.

Определение содержания йода в моче (мкг/л) осуществлено в лаборатории колориметрическим методом, в основе которого лежит реакция Sandell - Kolthoff. Определение наличия йода в поваренной соли проводилось качественным методом. Уровень АТ-рТТГ оценивался с помощью метода 1-го поколения - ИФА анализа при помощи набора «Medizym T.R.A.(Mediplan Diagnostica, Германия). Рекомендуемая точка разделения (cut-off) для уровня АТ-рТТГ составила 9 Ед/л (1,5мЕд/л), «серая зона» 4-9 Ед/л. Гормональные исследования: ТТГ, свТЗ, свТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ проводились твердофазным ИФА методом с помощью аппарата TEKAN, Австрия, на базе лаборатория «ЮНОНА» ЮНЕСКО.

УЗИ щитовидной железы проводилось с использованием портативного сканера Logic 100 (Япония) с датчиком 7,5 мГц. Оценка объема щитовидной железы у детей осуществлялась с учетом пола и площади поверхности тела ребенка (Delange F. et al., 1997).

Ультразвуковое исследование ЩЖ(УЗИ) пациентам с синдромом итреотоксикоза проводилось при помощи аппарата Aloka-1500 с линейным датчиком 7,5 мГц. Увеличенным считался объем ЩЖ превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин, рассчитанный по формуле J.Brunn (1981г.). Сцинтиграфия ЩЖ проводилась с использованием 99 шТс (100 мБк). Для исследования качества жизни исследуемых пациентов с болезнью Грейвса была использована российская версия общего опросника SF-36 HEALTH STATUS SURVEY [Гланц С. Медико-биологическая статистика, 1998, М. Практика]. Пациенты заполняли опросник вначале и через год тиреостатической терапии.

При изучении возрастных особенностей пациентов была использована возрастная периодизация человека, принятая на VII конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, США). Сатистическую значимость между независимыми количественными переменными оценивали с использованием критерия Манна-Уитни (показатель Т) и Крускала-Уоллиса (критерий Н), расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме-медиана или M±SD (где М-средняя арифметическая, SD-среднеквадратическое отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследовано 314 детей: предгорная зона - 128 чел. горная зона - 68 чел.; равнинная зона -118 чел.

Таблица 1

Показатели тяжести зобной эндемии среди школьников обследованных зонах проживания (распространенность зоба в %)

Зоны проживания V щ. ж., мл (М ± SD) % зоба

Предгорная, п = 128 5,38 ±0,42 12,5

Горная, п = 68 5,24 ±0,62 8,8

Равнинная, п= 118 5,06 ±0,38 10,1

Всего: п = 314 5,28±0,81 10,4

Во всех обследованных зонах проживания республики встречались случаи зоба: в предгорной зоне - 16 случаев на 128 детей; в горной зоне - 6 случаев на 68 детей; в равнинной зоне - 12 случаев на 118 детей.

Таким образом, по данным таблицы, частота зоба равна 10,4%, что соответствует лёгкой степени тяжести зобной эндемии.

Во всех зонах проживания республики медиана концентрации йода в моче была приблизительно одинаковой (от 78,3 мкг/л до 88,9 мкг/л) и соответствовала показателям легкой степени йодной недостаточности. Общая медиана концентрации йода в моче составила 84,3 мкг/л, что так же соответствует легкой степени йодной недостаточности (табл. 2).

Таблица 2

Ренальная экскреция йода в обследованных зонах республики

Исследуемые зоны Предгорная Горная Равнинная Общая

Медиана (Me) концентрации йода в моче (мкг/л) 85,7 88,9 78,3 84,3

Показатели йодурии от 20 до 50 мкг/л выявлены в 15% случаев, что соответствует средней тяжести зобной эндемии. Показатели же йодурии, соответствующие отсутствию йодного дефицита от 100 до 500 мкг/л определялись почти у половины детей - 48%. Обращает на себя внимание так же относительно высокий процент проб мочи с показателями йодурии 0-19 мкг/л. - 12% случаев, который соответствует тяжёлой степени зобной эндемии. Практически 25,5% детей, по данным анкетирования, получают индивидуальную йодную профилактику, что отражается в показателях йодурии.

Исследование наличия йода в соли. Из 158 образцов 37 оказались положительными на содержание йода, что составляет всего лишь 23,4%, что является крайне низким показателем. Процентное распределение по всем трем зонам (предгорная, горная, равнинная) оказалось приблизительно одинаковым. Таким образом, массовая йодная профилактика среди детей республики находится на очень низком уровне и не соответствует критериям ВОЗ.

Обследование беременных женщин. Всего обследовано 147 беременных женщин. Средний возраст 27,8±6,3 лет. Все обследуемые поделены на группы в зависимости от триместра: I триместр - 44 человек; II триместр - 50 человек, III триместр - 53 человек.

По данным УЗ-исследования щитовидной железы у обследованных беременных (рис. 1): зоба нет - у 92 (63%) женщин, средний объём железы составил - 16,7±4,9 мл. Диффузный зоб диагностирован у 39 беременных (26,5%), узловой/многоузловой зоб - у одной из беременных женщин (0,6%). У 4 женщин (2,6%) выявлен хронический аутоиммунный тиреоидит. Таким образом, распространенность тиреопатий по данным УЗИ щитовидной железы составила 37%.

0,6% 2,6%

Рисунок 1. Структура тиреоидной патологии у беременных

Таблица 3

Распределение беременных в зависимости от йодурии

Триместр гестации Уровень йодурии мкг/л Ме

0-19 20-49 50-99 100-500 Более 500

абс % Абс % абс % абс % абс %

К44) 10 23 9 21 8 18 12 27 5 11,5 62,4

11(50) 4 8 11 22 16 32 19 38 0 0 89,7

III (53) 5 9,5 26 49 13 24,5 9 17 0 0 57,7

Как видно по табл. 3, медиана йодурии остается низким во всех трех зонах проживания беременных и составляет к III триместру 57,7.

При анализе экскреции йода с мочой у обследованных беременных отмечена йодурия от 6,8 до 516 мкг/л. Как видно по таблице 4, медиана йодурии составила от 57,7 до 89,7 мкг/л (при нормативных значениях для беременных 150-250 мкг/л). Суммарно медиана йодурии в группе беременных женщин составила 69,9 мкг/л, что свидетельствует о недостаточном потреблении йода и неадекватной групповой профилактике в республике.

При сравнительном исследовании показателей йодурии между группами женщин, получающих йодную профилактику и находящихся без таковой, было получено достоверное различие (р<0,05).

Таблица 4

Медиана йодурии у беременных на момент исследования _по зонам проживания__

Медиана йодурии (Ме)

Зоны проживания I триместр II триместр III триместр Всего

Предгорная 69,6 80,4 47,3 65,7

Горная 66,4 93,3 68,7 76,1

Равнинная 51,3 95,4 57,3 68

Всего 62,4 89,7 57,7 69,9

Таблица 5

Медиана йодурии в триместрах беременности на момент исследования __с йодной профилактикой и без _

Зоны проживания I триместр II триместр III триместр

с профил. без профил. с профил. без профил. с профил. без профил.

Предгорная 105,6 п=6 70,1 п=6 163,4 п=5 78,2 п=12 112,6 п=6 44,5 п=12

Горная 177,4 п=4 62,9 п=9 188,3 п=6 84,4 п=9 146,2 п=5 57,5 п=11

Равнинная 55,5 п=7 45,2 п=9 65,6 п=6 59,3 п=11 76,7 п=5 52,8 п=14

Всего 112,8 п=17 59,4 п=24 139,1 п=17 73,9 п=32 111,8 п=16 51,6 п=14

Как видно по таблице 5, медиана йодурии значительно ниже по всем триместрам у беременных, не получавших йодную профилактику. Значимых отличий между зонами проживания не выявлено (р<0,05).

Современное состояние проблемы йодного дефицита в КабардиноБалкарии выглядит следующим образом: показатели йодурии, соответствующие норме (100-500 мкг/с) выявлены у 48% детей и 30% беременных женщин (рис. 2).

Медиана концентрации йода в моче среди школьников 8-10 лет, проживающих в Кабардино-Балкарии, составила 84,3 мкг/л, что соответствует показателям легкого йодного дефицита. Частота зоба у всех обследованных школьников республики варьировала в диапазоне от 8,8% до 12,5%, средняя частота заболевания зобом в регионе составляла 10,4%, что также соответствует легкой степени йодного

дефицита на момент обследования. Кроме того, доля семей, употребляющих йодированную соль (индикатор определяющих эффективность программы массовой профилактики йододефицитных заболеваний), в данном исследовании она составила 23,4%, что является крайне низким показателем и не соответствует критериям эффективности программ йодной профилактики, установленным ВОЗ (т.к. должна превышать 90%). Индивидуальную йодную профилактику получают только 25,5% школьников.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ЙБеременные НДеги

Рисунок 2. Показатели частотного распределения (в процентах) йода в моче

у детей и беременных женщин, проживающих в Кабардино-Балкарии

При проведении ультразвукового исследования диффузный зоб выявлен у 26,5% обследованных. Медиана йодурии в среднем у беременных женщин в Кабардино-Балкарии составила 69,9 мкг/л.

Таким образом, в республике выявлен йодный дефицит лёгкой степени.

Тиреотоксикоз. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в дифференциальной диагностике токсического зоба.

Основными клинически наиболее значимыми причинами тиреотоксикоза в регионе легкого йодного дефицита являются БГ и ФА, которая, в свою очередь, в большинстве случаев проявляется многоузловым токсическим зобом. Если ФА по патогенезу представляет собой йоддефицитное заболевание, развивающееся вследствие хронической, продолжающейся на протяжении многих лет гиперстимуляции ЩЖ, БГ является системным аутоиммунным заболеванием, основу патогенеза которого составляет выработка стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (АТрТТГ).

В нашей работе, как и в ряде других работ, было выявлено, что у трех пациентов с классическими признаками ФА (многоузловой зоб,

отсутствие ЭОП, «горячие» узлы) определялись повышенные уровни антител к рецептору ТТГ (табл. 6). Так, Реёегееп I. и соавторы выявили АТрТТГ у 17% пациентов с типичным многоузловым токсическим зобом, что можно объяснить возможным развитием БГ на фоне предшествующего многоузлового зоба.

Таблица 6

Сравнительная характеристика пациентов с БГ и ФА (М±БЦ)

♦Возраст, лет щ. ж., мл 'АТрТТГ, едУл

М ж М ж м Ж

БГ, п=132 39,9±2,0 40,4± 1,97 42,66±5,57 41,36±9,3 33,4±2,55 32,24±3,62

ФА, п=67 52,74±5,7 53,4±3,97 40,61±3,28 39,47±б,23 1,24±0,97 0,35±0,12

р*<0,001; р**=0,02; р'<0,001

Классические антитела к ЩЖ и их роль в дифференциальной диагностике БГ и ФА

Диагностическая чувствительность классических антител к ЩЖ (АТ-ТПО и АТ-ТГ) статистически значимо уступает таковой для АТ-рТТГ. Специфичность определения АТ-рТТГ значимо не отличается от таковой для АТ-ТПО и АТ-ТГ, в связи с чем можно сделать вывод о преимуществе исследования АТ-рТТГ для дифференциальной диагностики БГ и ФА.

Таблица 7

Специфичность и чувствительность определения классических антител и АТ-рТТГ в дифференциальной диагностике БГ и ФА

Проводимый анализ БГ (п=132) ФА (п=67)

«+» « - » Чувств ит-ть % «+» «-» Специфичность %

АТрТТГ+АТ-ТПО (>100 мЕд/л) 58' 74 43,9 2* 65 97

АТрТТГ+АТ-ТГ (>100 мЕд/л) 51* 81 38,6 Г 66 98,5

АТ-рТТГ, ед./л 130 2 98,4 3 64 95,5

* — число пациентов с БГ, у которых повышены АТ-рТТГ и классические антитела.

** - число пациентов с ФА, у которых повышен уровень классических антител, но не повышен уровень АТ-рТТГ.

Совместное определение уровня АТ-рТТГ и одного из классических антител существенно не увеличило специфичность (р=0,38) дифференциальной диагностики БГ и ФА, но при этом статистически значимо снизило чувствительность(р=0,001). С целью дифференциальной диагностики БГ и ФА достаточно определения только уровня АТ-рТТГ, а дополнительное исследование уровня классических антител к ЩЖ существенно не отражается на точности диагностики и увеличивает затраты на обследование пациента.

Клинические данные в дифференциальной диагностике БГ и ФА.

Группу пациентов с БГ составили 82 (62,1%) женщин, средний возраст - 40,4±9,3 лет и 50 (37,9%) мужчин, средний возраст - 39,9±2,0 лет, средняя длительность заболевания составила - 112,98±6,94 мес. у мужчин и 113±4,35 мес. у женщин.

Вторая группа включала пациентов с ФА, среди которых 37 (55,2%) женщин и 30 (44,8%) мужчин. Средний возраст пациентов составил -53,4±2,97 лет у женщин и 52,74±4,7 у мужчин; средняя длительность заболевания составила: женщины - 59,8±5,35 мес., мужчины -68,03±4,72 мес.

Эндокринная офтальмопатия.

Выраженная ЭОП, по данным литературы, является однозначным дифференциально-диагностическим маркером БГ. Наряду с этим, не у всех пациентов с ЭОП определяется повышение уровня АТрТТГ, что говорит о том, что диагностическая чувствительность данного метода не стопроцентная и отсутствие повышения АТрТТГ не исключает БГ. С целью подтверждения или исключения данного заболевания использовалась классификация ЭОП МОЭРЕСБ (модификация 2007 г.), УЗИ, КТ орбит (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика пациентов с БГ в сочетании с ЭОП и без

БГ с ЭОП БГ без ЭОП

Количество больных, п 89 43

Возраст, лет 41,33±3,1 41,42±2,6

V щит. железы, мл **42,13±8,6 ♦*38,16±8,4

АТрТТГ, ед./л ***32,2±4,0 ***32,7±4,25

**р<0,05; ***р <0,05

Среди 132 человек с БГ клинические признаки ЭОП имели место у 89 чел., что составляло 67,4% исследуемых пациентов. Отличий между группами пациентов с ЭОП и без по полу и возрасту не получено. В группе пациентов с ЭОП объем ЩЖ статистически значимо больше, чем в группе без ЭОП; соответственно, нет увеличения ЩЖ у 2,8% пациентов с ЭОП и 10,3% без ЭОП. Статистически значимых различий по уровню АТ-рТТГ между группами пациентов с ЭОП и без выявлено не было(р>0,05).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

При БГ в большинстве случаев имел место диффузный зоб - 94,7%. Тем не менее, в 2,3% случаев увеличения щитовидной железы не выявлено, а в 3% случаев выявлен смешанный зоб.

Таблица 9

Макроскопические изменения щитовидной железы

УЗИ БГ, п=132(%) ФА, п=67 (%)

Диффузный зоб 125(94,7) -

Смешанный зоб 4(3) 31 (46,3)

Узловой и многоузловой зоб - 35(52,2)

Нет зоба 3(2,3) 1(1,5)

Этиологическая структура токсического зоба.

В этиологической структуре больных с токсическим зобом доминирует БГ(49,8%). Из 199 пациентов с синдромом тиреотоксикоза выявлено: 132 пациента БГ (49,8%), 67 чел. - с ФА (25,2%), 48 чел. - с аутоимунным тиреоидитом (18,2%), 18 чел. - с амиодарониндуцированным тиреотоксикозом (6,8%).

Как видно по рис. 3, в этиологической структуре токсического зоба превалирует БГ (49,8%) по сравнению с ФА (25,2%). Учитывая, что регион является йоддефицитным и доля ФА в этих условиях несколько выше и она протекает менее манифестно, а отбор больных проводился по активному обращению, следует ожидать большее количество данной популяции больных.

При распределении пациентов по зонам проживания установлено, что наибольшее количество пациентов с БГ наблюдается в предгорной и равнинной зонах и составляет 37,2% и 43,9% соответственно., В значительно меньшей степени выявлено количество пациентов с БГ,

проживающих в горной зоне Кабардино-Балкарии. Такая же тенденция наблюдается при анализе пациентов с ФА (рис. 4).

Рисунок 3. Этиологическая структура токсического зоба (%)

Е?БГ йФА ■АИТ = амиод

= предг горн ■^равнин

37'5% 35,5%

37,3%

35,8%

АИТ

амиодар

Рисунок 4. Распределение пациентов с токсическим зобом по зонам проживания

В республике, относящейся к регионам с легким йодным дефицитом, подтверждается типичная закономерность возрастной структуры, т.е., пик заболевания БГ приходится на 40-50 лет (60,6%), а ФА - на 60-70 лет (52,3%).

Доля мужчин среди больных с БГ составляла 37,8% (п=50); женщин -62,2% (п=82), что отражает относительную редкость развития БГ у мужчин (табл. 10).

Таблица 10

Возрастная и тендерная структура пациентов с БГ и ФА_|

Показатели БГ, п ФА, п

Мужчины 50 30

Женщины 82 37

Зрелый возраст, 1-й период, женщины (21-35 лет) 23 4

Зрелый возраст, 1-й период, мужчины (22-35 лет) 17 6

Зрелый возраст, 2-й период, женщины (36-55лет) 52 12

Зрелый возраст, 2-й период, мужчины (36-60 лет) 28 10

Пожилой возраст: мужчины (61-74 лет) 5 16

женщины (56-74 лет) 7 19

Как видно по данным таблицы 11, у женщин и мужчин в равнинной зоне уровень св.Т4 статистически значимо выше, чем в остальных зонах проживания (р<0,05). При этом различий по уровню АТрТТГ и объему щитовидной железы не выявлено.

Таблица 11

Результаты гормонального исследования пациентов с болезнью Грейвса 1-го периода зрелого возраста по зонам проживания

Зоны проживания Возраст, лет V щ. ж., см3 ттг, мМЕ/мл св.Т4, пмоль/л св.ТЗ, пмоль/л АТрТТГ, ед./л

Женщины, п=23

'Предгорная 32,22±1,9 *36,65±1,4 *0,02±0,002 *42,78±0,9 8,31±1,0 34 ±0,46

2Горная 31,57±1,3 44,81±1,2 **0,01±0,001 55,51±1,2 10,27±1,2 "34,55±1,4

'Равнинная 30,87±1,2 "*44 ±1,1 *"0,02±0,001 "*64,62±0,7 9,54±1,4 ***30,78±0,9

Мужчины, п=17

'Предгорная 32,4±1,6 41,24±1,3 *0,01±0,001 *49,1±0,3 9,74±0,9 33,12±1,3

2Горная 32,4±1,3 42,2±1,2 **0,03±0,001 59,84±1,1 9,7±0,6 33,28±1,4

'Равнинная 30,71±1,2 45,25±1,1 *"0,02±0,001 ***58,64±1,5 9,18±1,9 33,47±1,3

Р<0,05;

Р<0,05;

р<0,05

У мужчин и женщин в равнинной зоне, как видно по таблице 12, уровень св. Т4 статистически значимо выше, чем в остальных зонах, а

объем щитовидной железы статистически значимо больше у мужчин в горной зоне проживания (р<0,05). Нет взаимосвязи между уровнем АТрТТГ, объемом щитовидной железы и уровнем тиреоидных гормонов во всех зонах проживания пациентов.

Таблица 12

Результаты гормонального исследования пациентов с болезнью

Зоны проживания Возраст, лет V щ.ж., см3 ТТГ, мМЕ/мл св.Т4, пмоль/л св.ТЗ, пмоль/л АТрТТГ, ед./л

Женщины

'Предгорная 43,45±1,7 *40,15±1,5 *0,02±0,001 *44,8±0,5 10±1,9 35,89±0,5

Горная 44,25±1,4 41,23±1,4 0,01 ±0,001 50,81±1,3 8,7±1,6 33,98±0,4

'Равнинная 44±1,3 46,7±1,2 0,03±0,001*** "*56,3±0,8 10±1,4 34 ±0,5

Мужчины, п=28

Предгорная 45,54±1,1 *40,67±1,3 *0,02±0,002 ***47±0,4 10,29±1,3 34,4±2,4

Горная 45,4±1,6 **49,2±1,4 0,01±0,001 *52,76±1,2 9,0±0,3 33,14±1,4

3Равнинная 43,5±1,2 40,85±1,1 0,01±0,001*** **61,58±0,5 9,35±1,7 34,6±1,1

р<0,05

В горной зоне выявлено меньшее количество пациентов (18,9%), что, по-видимому, объясняется меньшим количеством населения в этой зоне. Статистически значимых различий по уровню АТрТТГ не выявлено (р>0,05).

Взаимосвязь степени тяжести тиреотоксикоза при БГ, объема щитовидной железы и уровня АТрТТГ

Таблица 13

Соотношение тяжести тиреотоксикоза, объема щитовидной железы _и уровня АТрТТГ (ГуЬБР)__

V щит. железы, мл АТрТТГ, ед/л

М | Ж м I Ж

Равнинная зона

Средней тяжести 30,7±6,38 50,72±9,55 31,0±3,89 30,44±4,91

Тяжелая форма 41,28±9,95 41,79±10,61 36,75±5,54 24,5±6,56

Горная зона

Средней тяжести 32,4±5,88 38,34±9,69 31,22±6,56 30,1±5,92

Тяжелая форма 42,36±5,73 43,3±7,08 34,8±4,61 33,6±3,31

Предгорная зона

Средней тяжести 39,42±6,72 33,02±8,07 25,09±4,09 31,2±6,82

Тяжелая форма 39,4±7,41 37,36±7,42 42,48±4,67 35,61 ±7,06

Как видно по данным табл. 13, у пациентов равнинной зоны с тиреотоксикозом средней тяжести, среди женщин V щитовидной железы был достоверно выше, чем у пациентов в других зонах проживания. При этом, статистически значимых различий по уровню АТрТТГ во всех зонах проживания не выявлено (р>0,05 ). Нет корреляционной связи между V щитовидной железы и уровнем АТрТТГ и тяжестью тиреотоксикоза (г=-0,1, р<0,05).

Качество жизни пациентов с БГ

Анкетирование пациентов для исследования качества жизни проводилось в начале и через 1 год тиреостатической терапии.

При изучении результатов анкетирования установлено, что в момент включения в исследование показатели качества жизни по опроснику БР-Зб были снижены по всем параметрам. Через 1 год от начала терапии качество жизни по таким показателям, как социальное функционирование (8Р) и общее состояние здоровья (ОН) практически остались низкими; такой показатель, как социальное функционирование, даже ухудшился.

єн

Исходно ""Через год

ЭР

Рисунок 5. Качество жизни пациентов с БГ

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенных эпидемиологических исследований во всех климато-географических зонах проживания Кабардино-Балкарии достоверно свидетельствуют о наличии легкой степени йодного дефицита и низкой эффективности принимаемых мер по профилактике и устранению ЙДЗ: частота встречаемости зоба среди детей высокая -10,4%; при этом выявлены низкие показатели йодурии - 84,3 мкг/л на фоне низкой индивидуальной йодной профилактики и недостаточного потребления йодированной соли — 23,4% семей.

2. На фоне йодного дефицита легкой степени в Кабардино-Балкарии выявлена высокая частота встречаемости тиреопатий у беременных(37%) на фоне низкого потребления йодированной соли (33%), усугубляющаяся недостаточной йодной профилактикой (32,6%), и соответственно, низкими показателями йодурии - 69,9 мкг/л.

3. В йоддефицитном регионе Кабардино-Балкарии в этиологической структуре патологии щитовидной железы достоверно доминирует болезнь Грейвса - 39,8%, на долю функциональной автономии щитовидной железы приходится 35,7% случаев, одинаково распространенные во всех трех зонах проживания (предгорная, горная, равнинная). В горной зоне отмечается преобладание пациентов с ФА (60%) на фоне одинаковой распространенности йоддефицита во всех зонах проживания. Соотношение мужчин и женщин в структуре тиреоидной патологии составляет 1:2.

4. Для достоверной дифференциальной диагностики аутоиммунных и йоддефицитных заболеваний щитовидной железы наиболее информативным методом является определение уровня АТ-рТТГ, в том числе, при отсутствии ЭОП.

У пациентов с узловым токсическим зобом и повышенным уровнем антител к рецептору ТТГ сцинтиграфия щитовидной железы является основным дифференциально-диагностическим критерием ФА.

5. Объем щитовидной железы у пациентов с БГ в равнинной зоне достоверно превышает этот показатель в предгорной и горной зонах. Нет взаимосвязи между объемом щитовидной железы и степенью тяжести тиреотоксикоза во всех трех зонах (г=0,21, р>0,05).

6. Подтверждена типичная закономерность возрастной структуры тиреопатий в регионе легкого йодного дефицита: пик заболевания БГ достоверно приходится на возраст 40-50 лет, а ФА - на 60-70 лет; доля мужчин с БГ составляет 24,6%, а ФА - 33,3%.

7. На момент исследования качество жизни пациентов с БГ снижена по всем показателям. Такие показатели качества жизни, как социальное функционирование (БР) и общее состояние здоровья (ОН) остаются низкими через 1 год от начала тиреостатической терапии.

Практические рекомендации

1. Использовать йодированную поваренную соль в качестве метода массовой йодной профилактики во всех городах Кабардино-Балкарской Республики.

2. Индивидуальную и групповую йодную профилактику проводить препаратами йодида калия в дозах, соответствующим потребностям организма в йоде, разработанных Всемирной Организацией Здравоохранения (йодид калия, 90-300 мкг/с).

3. В комплекс обследования пациентов с токсическим зобом среднего и старшего возраста при отсутствии клинически выраженной ЭОП с целью дифференциальной диагностики болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы целесообразно включать определение уровня АТрТТГ.

4. Учитывая высокую распространенность функциональной автономии щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита Кабардино-Балкарии в комплекс обследований пациентов с узловым эутиреоидным зобом среднего и старшего возраста необходимо включение сцинтиграфии щитовидной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Аметов А.С., Кондратьева Л.В., Бугова Л.А. Болезнь Грейвса и функциональная автономия щитовидной железы в регионе с легким йодным дефицитом//Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - №4. - С. 51-55.

2. Бугова Л.А., Захохов P.M., Кертиев Б.Х. Функциональная автономия щитовидной железы в йоддефицитном регионе //Известия Кабардино-Балкарского госуниверситета. — 2011. —Том I. -№2.-С. 41-44.

3. Бугова Л.А., Захохов P.M. Аутоимунные и йоддефицитные заболевания щитовидной железы, протекающие с синдромом тиреотоксикоза в Кабардино-Балкарии // Известия Кабардино-Балкарского госуниверситета. - 2011. - Том I. - №4. - С. 169-172.

4. АметовА.С., Кондратьева JI.В., Бутова Л.А. Синдром тиреотоксикоза в йоддефицитном регионе/Л/I Всероссийский конгресс эндокринологов. Сборник тезисов. - 2012. - С. 321.

5. Аметов A.C., Кондратьева Л.В., Бугова Л.А. Болезнь Грейвса в регионе легкого йодного дефицита //XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».Тезисы докладов. - 2012. - С. 476-477.

6. Бугова Л.А. Дефицит йода в Кабардино-Балкарии //Материалы международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Перспектива. - 2011. - С. 241-244.

7. Бугова Л.А., Захохов P.M., Кертиев Б.Х. Эпидемиология болезни Грейвса и особенности хирургического лечения //Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2012. - №1(51). -С. 179-184.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТрТТГ - антитела к рецептору тиреотропного гормона

АТ-ТГ — антитела к тиреоглобулину

АТ-ТПО - антитела к пероксидазе тироцитов

БГ - болезнь Грейвса

ЙДЗ - йододефицитные заболевания

г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Т - критерий Манна-Уитни

W - критерий Уилкоксона

ППТ - площадь поверхности тела

МТЗ - многоузловой токсический зоб

св Т4 - свободный тироксин

св ТЗ - свободный трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон

УТЗ — узловой токсический зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - функциональная автономия

ЩЖ - щитовидная железа

ЭОП — эндокринная офтальмопатия

ЭЗ — эндемический зоб

Сдано в набор 7.03.2013 г. Подписано в печать 12.03.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/16. Бумага писчая. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100.

Типография ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный аграрный университет им. В.М. Кокова»

360030, г. Нальчик ул. Тарчокова, 1а