Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии

На правах рукописи

ФАХРУТДИНОВА ЭЛЬВИРА ХАМЕДОВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, биологии и общей генетики Российского Университета дружбы народов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский;

доктор биологических наук, профессор А.В.Иткес.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Р.И.Шалина; К. Г. Серебренникова.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « »_2004г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Миома матки на протяжении многих лет остается самой распространенной болезнью репродуктивной системы.

Ежегодно более половины гинекологических оперативных вмешательств производится по поводу миомы матки (М.В.Майоров, 2002), из которых частота миомэктомий остается крайне низкой и не превышает 10-12% на протяжении последних 30-40 лет (ГАСавицкий, 2000).

Заметный рост частоты миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, а также увеличение за последние годы данной патологии в подростковом возрасте заставляет исследователей постоянно возвращаться к вопросам этиопатогенеза и тактики лечения миомы матки (Е.М.Вихляева, 2002; K.R. Fields, 1996).

Проблема нарушения фертильности у женщин с миомой матки, несмотря на огромное количество исследований, не потеряла своей значимости. Восстановление репродуктивной функции после операций продолжает пристально изучаться. Вопрос о том, играет ли миома первостепенное значение в формировании бесплодия, не решен однозначно (Е.М.Вихляева, 1998; О.Чеппат, 2000; George N. Arida, 1991).

Консервативная миомэктомия является наиболее целесообразной операцией в восстановлении репродуктивной и менструальной функций, однако в настоящее время существует ряд противоречий в отношении показаний и техники операции (Е. Derai et al., 1996; C.H.Nezhat et al.( 1999; R.Seracchioli et al., 2000; N.H.Stringer etal., 1997).

Неоспоримо то, что основной целью произведенных операций является успешное осуществление генеративной функции после миомэктомии. В соответствии с данными разных источников, частота беременностей после миомэктомии варьирует от 27,1% до 73% (М.АБотвин, 1999; В.И.Кулаков, Г.С.Шмаков, 2001, T.C.Li et al., 1999); такая большая вариабельность результатов подтверждает отсутствие единого алгоритма ведения больных после консервативной миомэктомии.

Частота рецидива заболевания, по данным некоторых авторов, достигает 70% (М.И.Пиддубный, Л.Х.Хасханова, 2002). Изучение процесса рецидивирования миомы матки, зависящего от разных факторов, - еще одна актуальная проблема в изучении заболевания, которая обсуждается современными исследователями (М.А.Ботвин, 1999; Т.С.Бродовская, 1994; L.Fedele et al., 1995).

Развитие миомы матки, с одной стороны, связывают с генетически обусловленным процессом нарушения механизма

«

запрограммированной клеточной гибели (Е.М.Вихляева, 2000; Н.Ю.Григорьева, 2003; С.АЛеваков, 2001; C.Walker, 1999). Формирующийся клеточный дисбаланс приводит к изменению гормональной рецепции и соответственно к колебаниям гормонов в периферической крови. При этом данные о нарушенных гормональных взаимоотношениях при миоме матке очень разноречивы (Е.М.Вихляева, 1997; R. Coldreiher, 1995; V.De Leo, G.Morgante, 1996; H.Matsuo, CKurachi, 1999).

С другой стороны, в последнее время все большее значение в развитии гиперпластических процессов миометрия придается повышенной экспрессии факторов роста, пролиферация которых индуцируется гормональным, инфекционным, травматическим воздействием (Е.М.Вихляева, 1997; V.DeLeo, G.Morgante, 1996; M.Piva et al., 1996; M.S.Rein et al., 1995; AJ.Titlman, 1997). Вместе с гормонами факторы роста составляют молекулярную основу иммунного ответа, координируя защитные силы организма (S.M.Schwarts et al., 1990).

Нарушение иммунной реактивности у больных миомой матки неоднократно подчеркивалось рядом исследователей (А.А.Селиверстов, 1997; Л.В.Посисеева, 2003; H.Y.Huang, 1990). Однако степень изменений, происходящих в различных звеньях иммунитета, авторами расценивается неоднозначно.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена неоднозначным подходом к патогенезу заболевания и необходимостью дополнительных лечебно-диагностических мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин после миомэктомии и уменьшению частоты рецидива миомы матки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин и частоту" рецидивирования миомы матки после консервативной миомэктомии, произведенной лапаротомным и лапароскопическим доступом.

2. Изучить состояние гормонального и иммунного статуса у пациенток после консервативной миомэктомии.

3. Оценить роль инфекционного фактора - грибов рода Paecifomyces в развитии миомы матки.

4. Определить роль аллельного распределения гена GPIIIa у женщин после консервативной миомэктомии в целях установления

генетической обусловленности образования миомы и рецидива

заболевания.

5. Разработать и внедрить алгоритм лечебной тактики после консервативной миомэктомии для улучшения репродуктивного здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучен генетический статус по гену GPШa у женщин после консервативной миомэктомии с целью поиска новых генетических детерминант возникновения миомы и выявления закономерностей рецидивирования опухоли матки.

Впервые высказана гипотеза о роли инфекционного фактора -грибов рода Paecilomyces в образовании гиперпластических процессов в матке.

В целях усовершенствования ведения1 больных после консервативной миомэктомии было изучено состояние гормонального и иммунного статуса больных после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основе полученных данных разработан и внедрен оптимизированный алгоритм лечебной тактики, направленный на улучшение репродуктивного здоровья больных после консервативной миомэктомии.

Апробация работы. Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е.Радзинский), биологии и общей генетики (зав.каф.проф. А В.Иткес) Российского университета дружбы народов.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2003).

По результатам исследования опубликованы 3 печатные работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Миома матки у женщин, страдающих первичным бесплодием, является безотлагательным показанием к выполнению консервативной миомэктомии. Выбор операционного доступа определяется видом и размерами миоматозных узлов.

2. Восстановление фертильности после консервативной миомэктомии определяется возрастом женщины, длительностью и наличием сопутствующих факторов бесплодия, продолжительностью существования миомы до операции, вскрытием полости матки во время миомэктомии.

3. Генетически обусловленный механизм- апоптоза, • опосредованный через интегриновую рецепцию, не является основным в образовании миомы матки и рецидива заболевания.

4. Развитие миомы матки сопровождается- рядом гормональных и иммунологических нарушений, сохраняющихся после удаления опухоли и значительно усугубляющих репродуктивный потенциал после миомэктомии.

5. . Одной из вероятных причин формирования иммунологического дисбаланса у больных миомой матки является инфекционный процесс, индуцированный грибами рода Paecilomyces, роль которых в образовании гиперпластических процессов миометрия следует установить.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 47 таблицами. Диссертационная работа состоит из.введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 150 источников, из них 67 - отечественных-и 83 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Для изучения отдаленных результатов репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии в настоящее исследование были включены 120 пациенток, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении 64 городской клинической больницы (главный врач - к.м.н. Н.Ф. Плавунов) и МСЧ №"1 АМО'ЗЙЛ (главный врач - Подольцев А.Л.), которые являются клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов.

Ретроспективный анализ репродуктивного здоровья проводился на протяжении 20 лет: от 10 до 20 лет - у 21 пациентки (17,5%), от 5 до 9 лет - у 44 пациенток (36,7%), от одного до 4 лет - у 55 женщин фертильного возраста (45,8%).

В зависимости от. операционного доступа все пациентки были разделены на 2 группы: 1 - 80 пациенток, подвергшихся консервативной, миомэктомии- лапаротомным доступом; 2-40 пациенток, подвергшихся. консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом.

Для. сбора и систематизации данных была разработана индивидуальная, анкета опросник. У всех пациенток подробно изучались анамнез жизни, включая перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции. Устанавливалась длительность

существования миомы матки до операции, наследственная предрасположенность к возникновению опухоли. Проводился анализ жалоб, с которыми пациентка поступала в стационар, выяснялись ранее проводимые консервативные и оперативные мероприятия.

Всем пациенткам' проводился стандартный комплекс обследования, включавший общие клинические методы, ультразвуковое сканирование органов малого таза, бактериоскопическое, при наличии показаний - бактериологическое исследование влагалищных мазков. При изучении отдаленных результатов миомэктомии женщины подвергались детальному опросу и гинекологическому осмотру. 45 женщин фертильного возраста, планирующих наступление беременности после операции, были обследованы всеми методами, предусмотренными исследованием. Наблюдение осуществлялось через 6, 12 месяцев, а также с периодичностью 2 раза в год после операции.

Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах «LOGIC 400» (США) с конвексным датчиком 3,5 МГц и «ESAOTE Biomedica» модель «Megas» (Италия) с конвексными и линейными датчиками с частотой 5МГц и 3,5 МГц.

Гистеросальпингография проводилась с помощью аппарата УРИК с использованием водорастворимых контрастных веществ (76% верографин).

Гистероскопия производилась панорамным жестким гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия).

Специальные лабораторные методы. Определение половых,/ гипофизарных, тиреоидных гормонов и кортизола в сыворотке крови осуществлялось двухстадийным твердофазным иммуноферментным методом с использованием диагностической тест системы «COBAS-CORE II» (Швейцария) и методом прямой хемилюминисценции с использованием автоматической хемилюминесцентной системы ACS: 180 tm SE (Bayer Diagnostics, Германия).

Количественное определение антител к инфекциям TORCH-комплекса проводилось непрямым, двухступенчатым твердофазным методом иммуноферментного анализа, осуществлявшегося на, анализаторах «COBAS-CORE II» (Швейцария) и AxSYM (Abbott Laboratories, США).

Количественное определение иммуноглобулинов IgE (Мед/мл), IgA (г/л), IgG (г/л), IgM (г/л) в сыворотке крови осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа на основе моноклональных антител с использованием вертикального фотометра «Мультискан плюс» и турбодиметрическим методом на анализаторе «Hitachi».

Фагоцитарная активность клеток оценивалась методом спонтанной и индуцированной хемилюминесценции на хемилюминометре LP 1251 (Финляндия). Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов производилось методом радиальной иммунодиффузии с образованием преципитата в геле.

Для определения криоглобулинемии использовалась качественная реакция преципитации при —4°С.

Для количественного определения антител к тиреоглобулину использовался иммунометрический метод иммуноферментного анализа с измерениями на вертикальном спектрофотометре «Мультискан плюс».

Генетическое исследование на определение аллелей PL-AI и PL-АИ гена GPIIIa проводилось методом полимеразной цепной реакции с последующей обработкой полученных фрагментов рестрикционной эндонуклеазой Mspl.

Морфологическое исследование. Проводку материала и приготовление парафиновых блоков осуществляли по стандартной схеме: после предварительной фиксации кусочков ткани в 10% нейтральном формалине исследуемый материал заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону.

Микологическое исследование. Для обнаружения грибов рода Paecilomyces производились посевы образцов крови больных на среду Сабуро по специальной методике; делали мазки-отпечатки с тканей миомы, прилежащего миометрия и эндометрия; изготавливались гистологические срезы по стандартной методике с окраской гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью стандартной статистической программы «Statistica v6.0, StatSoft Inc., USA».

В процессе обследования, с учетом выявленных нарушений и особенностей восстановления менструальной и репродуктивной функции, была разработана схема реабилитационных мероприятий, включавшая несколько этапов:

В раннем послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия, включавшая назначение утеротонических препаратов, противовоспалительную, дезагрегационную терапию.

С лечебно-восстановительной целью и с целью профилактики развития спайкообразования, помимо активного ведения послеоперационного периода, проводился комплекс

физиотерапевтических мероприятий, включавший курс низкочастотной магнитотерапии (50 Гц) в прерывистом режиме в количестве 10 процедур, лазеротерапии со 2 суток после операции в

течение 8 дней.

1. В позднем послеоперационном периоде больным рекомендовалось предохранение от беременности в течение 6 месяцев, назначение гормональной терапии (гестагены, эстроген-гестагенные препараты; агонисты ГнРГ).

2. Йоногальванизация сернокислой меди в I фазу менструального цикла и сульфата цинка во II фазу.

3. Антиоксидантные препараты, энзимотерапия.

4. Иммунокоррекция препаратами неспецифического ряда: адаптогены по схеме (иммунал, алоэ), синтетические индукторы интерферона (амиксин по 0,125 г. через 2 дня в течение 4 недель), человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2Ь (виферон по 500 тыс.МЕ), курсовой прием 10 свечей.

Сравнительный анализ репродуктивного здоровья осуществлялся у 45 пациенток после лечения в соответствии с предложенной схемой и у 75 женщин после традиционного ведения послеоперационного периода.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных показал, что возраст обследованных больных варьировал от 20 до 45 лет. Средний возраст женщин на момент операции составил 35,4±0,5 лет. При поступлении на оперативное лечение жалобы предъявляли 89,2% пациенток, из которых основными были нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (33,3%), менометроррагии (18,3%), дисменореи (17,5%). Первичным бесплодием . страдали 21,7% наблюдаемых, вторичное бесплодие было зафиксировано у 29,2% пациенток. На момент операции период инфертильности в среднем составил 4,6±0,5 лет.

В соответствии с полученными результатами нельзя согласиться с мнением некоторых авторов о повышенном риске образования миомы матки у женщин с ранним установлением менструального цикла (Н.Ю.Григорьева, 2003; К.Чешем, 1999). Возраст наступления менархе составил в среднем 13,3±0,1 лет, что достоверно не отличается от популяционного уровня, составляющего в среднем 13 лет (Е.М.Вихляева, 1998). Не установлено зависимости между возрастом начала половой жизни и риском образования миомы матки. В среднем этот показатель составил 22,8±1,2 лет.

В 63,3% случаев пациентки не предохранялись от беременности. Гормональную контрацепцию использовали лишь 4,2% женщин, в 20,8% случаев применялись барьерные методы, в 5,8% -внутриматочная контрацепция.

Анализ репродуктивной функции до миомэктомии показал, что в 75% случаев пациентки имели от 1 до 8 беременностей, при этом у половины женщин (49,2%) не было родов, подтвердив, что вероятность образования миомы существенно снижается при увеличении числа доношенных беременностей (Г.А.Савицкий, 2000).

Искусственное прерывание беременности производилось в 45,8% случаев, что является дополнительным патологическим стимулом образования миомы матки (Е.М.Вихляева, 1998; М.А.Флорова, 2002). Сопутствующие гинекологические заболевания были выявлены в 91,7% случаев. В среднем на одну больную приходилось 1,6 заболевания. Следует отметить высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза (52,5%), что согласуется с данными ряда авторов (А.Л.Тихомиров, 2000; М.А.Флорова, 2002).

Экстрагенитальные заболевания были обнаружены у 88,3% женщин на фоне высокой частоты инфекционных заболеваний, перенесенных как в детском, так и во взрослом возрасте.

При изучении семейного анамнеза наследственная предрасположенность к образованию миомы матки была обнаружена у 24,3% женщин.

Длительность заболевания миомой матки до операции составила в среднем 1,2±0,2 лет. Размеры узлов на момент операции колебались от 1 до 16 см; количество удаленных узлов варьировало от 1 до 18, в среднем составляя 2,14±0,2. Подбрюшинные узлы, размером до 8-10 см, удалялись преимущественно из лапароскопического доступа. При наличии интерстициальных узлов чаще производились лапаротомные миомэктомии. В 22,5% случаев в процессе удаления межмышечных узлов миомы опухоли было произведено вскрытие полости матки.

Средний объем интраоперационной кровопотери составил 186,8+20,1 мл, при достоверно меньшем показателе во второй группе по сравнению с первой, что было обусловлено большей площадью повреждения при лапаротомных операциях во время удаления крупных интрамуральных узлов. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 5%: в первой группе этот показатель составил 6,3%, во второй - 2,5%.

Анализ отдаленных результатов показал, что количество пациенток с жалобами после операции сократилось в 2,2 раза. Жалобы после операции достоверно чаще предъявляли пациентки после лапаротомных миомэктомии при наличии тенденции к нарастанию частоты жалоб по мере наблюдения от 15% - в первый год наблюдения до 36,3% - через 5 лет после миомэктомии. После лапароскопических вмешательств максимальная частота зафиксирована в первый год наблюдения (15%), в течение

последующих лет отмечается снижение показателя до 5%.

Изменение характера менструации отметили 55,8% пациенток. У пациенток с гиперполименорреей до миомэктомии в 85% случаев после операции менструации нормализовались, что привело к значительному сокращению числа больных, страдающих анемией: 41,5% пациенток - до миомэктомии, 5% - после операции. При возобновлении гиперполименореи после операции в 92,9% наблюдениях был выявлен рецидив миомы. '

Частота интеркуррентных гинекологических заболеваний снизилась в 1,6 раза. При этом гиперпластические заболевания эндометрия и 'миометрия после лапаротомных операций обнаруживались заметно чаще: 23,8% и 12,5% соответственно. Наблюдалась тенденция к нарастанию частоты заболеваний молочных желез в обеих группах: до операции — 10%, после миомэктомии— 12,5%.

Повторным оперативным вмешательствам подверглись 24 пациентки - 27,5% из первой группы и 5% - из второй (р<0,05). 'Радикальные операции по поводу рецидива опухоли перенесли 17 больных, из них только 2 пациентки после лапароскопических миомэктомии.

Беременность после миомэктомии наступила у 31,7% прооперированных. Из пациенток, планирующих беременность после операции, частота зачатий составила 55,9%: беременность наступила у 50% женщин после лапаротомной миомэктомии и у 70% - после лапароскопической. У пациенток обеих групп пик наступления беременности приходился на первый год после операции (57,9%).

Отмечена четкая корреляция частоты беременности с возрастом, что согласуется с данными большинства исследователей (М.АБотвин, 1999; Т. С. И ег а1.,1999). У женщин до 34 лет беременность наступила в 37,2% случаев, старше 34 лет - лишь в 6,3% наблюдениях.

После произведенной консервативной миомэктомии у 38,5% женщин, страдавших первичным бесплодием, возникла

беременность, что при вторичном бесплодии наблюдалось лишь в 17,1% случаев. Полученные результаты еще раз подтверждают значимость миомы матки в развитии бесплодия и эффективность консервативной миомэктомии у инфертильных пациенток (вЖАпёа, В.Вго^п 1991).

Показатель частоты беременности зависел от длительности бесплодия. Максимальная частота наступления беременности наблюдалась при бесплодии в течение 2 лет, прогрессивно снижаясь к 6 годам. При длительности бесплодия более 6 лет данный показатель оставался одинаково низким у всех больных.

В противоречие данным некоторых исследователей (Р№гсеШш, 1999; Ь.Бе88о1е, 2001) не обнаружено зависимости между размерами удаленных узлов, их количеством и наступлением беременности после консервативной миомэктомии. Так, при наступлении беременности после операции размер удаленных миоматозных узлов в среднем равнялся 7,02+0,91 см, при отсутствии беременности - 6,12+0,45 см (р>0,05). Среднее количество удаленных миоматозных узлов у пациенток, забеременевших после операции, было 2,23+0,47, что достоверно не отличалось от 2,12+0,27 при отсутствии беременности (р>0,05).

. Вскрытие полости матки во время лапаротомных операций усугубляло репродуктивное нездоровье, наступление беременности произошло лишь в 18,5% случаев, что расходится с исследованиями К.Н^п^ег и соавт. (2001). Возможно, низкий уровень фертильности после операций со вскрытием полости матки во время миомэктомии зависит от нарушенной целостности эндометрия, приводящей к его эктопическому росту (М.8Шет е! а1., 1996).

Интересно, что частота беременности после миомэктомии оказалась в обратной зависимости от длительности заболевания миомой матки. При длительности заболевания миомой матки более двух лет репродуктивные результаты были достоверно низкими — менее 16%.

Можно предположить, что длительное существование миомы матки лежит в основе трудно обратимых системных изменений, усугубляющих в дальнейшем репродуктивный потенциал.

При сравнении состояния репродуктивного здоровья пациенток после миомэктомии, произведенной лапароскопическим и лапаротомным доступом, наблюдался высокий уровень частоты беременности у пациенток обеих групп — 50% и 70% соответственно, хотя в литературе превалирует мнение о достоверном преобладании уровня имплантаций после лапароскопической миомэктомии (.Т.Б.ШЬшаюЬ а! а1., 2000).

Анализ результатов течения беременностей и родов у пациенток после лапаротомной миомэктомии показал достоверно большую частоту угрозы прерывания (62,5%) и невынашивания (47,2%) по сравнению с результатами лапароскопической миомэктомии. Полученные данные подчеркивают глубину системных изменений при миоме матки у пациенток первой группы, когда большие размеры миомы и тенденция к центростремительному росту узлов создает определенные трудности для выполнения эндоскопических операций. (Частота других осложнений беременности и родов у пациенток после миомэктомии была примерно одинаковой. Случаи разрывов матки отсутствовали у пациенток обеих групп.

Рецидив миомы матки возник у 47,5% женщин: у 50% пациенток после лапаротомной миомэктомии и у 42,5% - после лапароскопической. Высокая частота рецидива объясняется длительностью наблюдения, основанного на данных

ретроспективного анамнеза на протяжении 20 лет. После лапаротомных операций достоверно чаще наблюдались рецидивы интерстициальных миоматозных узлов размером более 5 см, в результате чего пациентки достоверно чаще подвергались радикальным операциям на матке: 14,2% против 5%.

Не обнаружено зависимости рецидива миомы матки от возраста пациенток, количества и локализации миоматозных узлов, что полностью согласуется с данными Rossetti А. и соавт. (2001). Риск рецидивирования оказался заметно выше у пациенток с наследственной • предрасположенностью к образованию миомы, у соматически отягощенных женщин, после удаления множественной миомы матки, преимущественно интерстициальной локализации, при диаметре узлов более 5 см и при вскрытии полости матки во время миомэктомии.

В патогенезе бесплодия у больных с миомой матки особая роль отводится гормональным нарушениям до и после операции (Г.А.Савицкий, 2000; J.Andersen, 1996; I.A.Brosens et al., 1995). С целью выявления нарушений гормонального статуса пациенток после миомэктомии проводилось исследование содержания стероидных, гипофизарных, тиреоидных и надпочечниковых гормонов в сыворотке крови через 6 и 12 месяцев после операции.

Концентрация прогестерона в сыворотке крови обследованных больных оказалась достоверно ниже нормального уровня в лютеиновую фазу менструального цикла у пациенток обеих групп как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев после операции. В 63,3% наблюдались нарушения в виде ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы после миомэктомии, что согласуется с данными фундаментальных исследований (Г.А.Савицкий, 2000).

Уровень пролактина был достоверно выше нормативных значений (204 МЕд/мл) в обеих группах - 391,4 МЕд/мл в первой группе и 385,7 МЕд/мл - во второй.

Частота беременности у пациенток с выявленными нарушениями гормонального статуса была достоверно ниже данного показателя при отсутствии гормонального дисбаланса.

Помимо гормональных нарушений важное значение в патогенезе доброкачественных опухолей матке придается нарушениям иммунного статуса. В частности, было установлено, что в периферической крови имеется достоверное уменьшение Т-хелперов и изменение «иммунорегулирующего индекса» - соотношения Т-

хелперов и Т-супрессоров у женщин с миомой матки, что говорит об угнетении иммунитета у обследованных больных (А.А.Селиверстов, 1997).

В данном исследовании оценивались некоторые показатели гуморального и клеточного звена иммунитета пациенток после миомэктомии, на основе концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Количество иммуноглобулинов классов IgM, IgG ~ в периферической крови больных оказалось достоверно выше нормальных показателей через 6 и 12 месяцев после операции, что свидетельствовало о напряженном состоянии гуморального звена иммунитета. Это не согласуется с данными других исследователей, выявивших характерные изменения только клеточного иммунитета при неизмененных показателях гуморального звена (Л.В.Посисеева, 2003).

У обследованных нами женщин состояние фагоцитарной активности нейтрофилов оставалось сниженным в реакциях как спонтанной (52,5%) так и индуцированной (38%) хемилюминисценции на протяжении года после операции, что свидетельствует об истощенных бактерицидных резервах клеток.

У исследуемой нами группы больных в 62% случаев была обнаружена криоглобулинемия, вызывающая повреждение

эндотелия и расстройство микроциркуляции. В 11,1% случаев показатели циркулирующих иммунных комплексов превышали нормальные значения, что достоверно отличается от популяционных данных и свидетельствует о недостаточности фагоцитоза и об аутоиммунных нарушениях.

Можно предположить, что в процессе развития иммунопатологических реакций аутосенсибилизация затрагивает эндотелий сосудов матки, способствуя активизации эндотелиальных факторов роста, которые, в свою очередь, могут потенцировать образование гиперпластических процессов органов репродуктивной сферы и вызывать рецидив миомы матки.

С другой стороны, выявленные в данной работе нарушения иммунитета, могут свидетельствовать о латентном инфекционном процессе у женщин с миомой матки, где инфекционный агент играет роль пускового механизма нарушений иммунного реагирования (А.Л.Тихомиров, 1998).

Не найдено исследований, касающихся участия грибковой инфекции, в том числе, вызванной грибами рода Paecilomyces, в развитии заболеваний органов репродуктивной системы.

При микробиологическом обследовании 20 женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии, путем посева крови на

среду Сабуро был выявлен рост культур гриба рода Paecilomyces вида Р.уапоШ Вашег (1907). В мазках-отпечатках, взятых с тканей миомы, миометрия и эндометрия миоматозно-измененных маток, а также в гистологических срезах узлов были обнаружены сферулы гриба на разных стадиях развития, являющиеся тканевыми паразитическими формами гриба рода Paecilomyces. Сферулы различных размеров обнаруживались преимущественно в сосудах миометрия. Как известно, распространение пециломикозной инфекции происходит гематогенным путем с проникновением через поврежденный эндотелий сферул гриба и формированием патологического процесса в тканях (А.М.Ахунова, 2000). Гематогенное распространение инфекции обусловливает присутствие сферул гриба во всех биологических жидкостях организма, однако их количественное содержание контролируется системой местного иммунитета. Обычно их проникновение в периваскулярное и интерстициальное пространство какого-либо органа сопровождается развитием хронического иммунного воспаления с исходом в склероз, ограничивающего дальнейшее распространение инфекта в ткани органа.

У 42 больных миомой матки производилось исследование на наличие антител к цитомегаловирусной, хламидийной, герпетической инфекции. Антитела к хламидийной инфекции выявлены в 67% случаев, из них иммуноглобулины группы М, А, и О в 26,2%, 53,8% и 45,2% соответственно.

В 95% случаев были выявлены антитела к вирусу простого герпеса.

Иммуноглобулины класса О к вирусу цитомегалии выявлены в 87,9%, а класса М - в 16,4%. В дополнение к серологическим методам обследования было проведено обследование урогенитального тракта на вышеперечисленные инфекции методом ПЦР, что подтвердило высокую инфицированность обследованных нами больных.

Учитывая общую заболеваемость воспалительными заболеваниями придатков и тела матки, которая у обследуемого контингента больных составила 52,5%, можно судить об отрицательном воздействии инфекционного фактора на состояние репродуктивной системы после операции и рецидивировании процесса.

При выраженном воспалительном процессе, в условиях сниженного иммунитета, повреждается эндометрий и прилежащие гладкомышечные слои (О.К.Хмельницкий, 1994). Под воздействием токсических факторов, ассоциированных с инфекционными агентами, происходят деструктивные изменения, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, неполноценная активность мононуклеарных

фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения и детерминируют включение программ репарации (В.Г.Долгих, 1996).

Полученные результаты согласуются также с заключением о том, что почти у всех микробов есть антигены, родственные тканям гениталий, что может быть вектором развития аутоагрессивных процессов (Я.А.Сигидин и соавт., 1994).

В последнее время достаточно подробно изучается наследственный аспект возникновения опухоли (Е.М. Вихляева, 2002, У.У.Огшк е! а1., 1995). В проводимом исследовании среди ближайших родственниц миома матки была выявлена в 24,3% случаев, что практически совпадает с данными литературы (З.С.Ходжаева, 2000). Причем из 120 обследованных женщин наличие опухоли у одной из ближайших родственниц было выявлено в 19 семьях, у, двух родственниц — в 7 семьях, а в двух случаях наличие миомы матки было обнаружено у трех родственниц по первой линии (мать, сестра).

В соответствии с ранее проведенными исследованиями гомозиготная структура генотипа по аллелю РЬЛ1, контролирующего синтез интегриновых рецепторов, в 100% случаев была обнаружена у пациенток с миомой матки и аденомиозом (Н.Ю.Григорьева, 2003). Ген ОРШа локализован в длинном плече 17 хромосомы (17д21-д23), представлен двумя аллельными формами: РЬЛ1 и РЬЛ2. По данным разных авторов, среднепопуляционная частота встречаемости аллеля РЬЛ2 гена ОРШа составляет 14,5 % (Е.В.Карпова, 2000).

Данный ген контролирует синтез ЬЗ субъединицы интегриновых рецепторов. Установлено, что адгезия молекул, в которой принимает участие и продукт аллеля РЬЛ2, может быть нарушена. Очевидно, что гомозиготный по аллелю РЬЛ1 генотип гена ОРШа может генетически детерминировать повышенную адгезивную способность клеток эндометрия и миоцитов у его носителей. Формирование устойчивых высокопроницаемых контактов клетками, обладающими повышенной адгезивной способностью, приводит к нарушению механизмов их запрограммированной гибели, способствуя активной пролиферации, инвазии и патологической «выживаемости» (Н.Ю.Григорьева, 2003).

С целью установления частоты рецидива миомы матки у пациенток с разными генотипами было проведено исследование аллельного распределения гена ОРШа у 32 женщин, которые подверглись консервативной миомэктомии в период с 1982 по 2002 годы. В 43,8% случаев выявлен рецидив заболевания.

В результате генетического исследования было установлено, что частота встречаемости аллелей РЬЛ1 и РЬЛ2 приближается к популяционной норме и равна 81,3% и 18,8% соответственно, что доказывает равную вероятность образования миомы матки у женщин

с разными генотипами по гену GPШa.. Частота генотипа А1А1 гена GPШa в близком соотношении встречается как у женщин с рецидивом заболевания и приравнивается к 46,2% так и у пациенток без рецидива миомы - 53,8%. У гетерозигот данные соотношения также не имеют достоверных отличий.

Таким образом, генетически обусловленный процесс нарушения механизма адгезивной способности клеток миометрия является не основным и не единственным в образовании миомы матки и рецидива заболевания.

Неоднократно обнаруживаемая наследственная

предрасположенность к возникновению миомы матки предполагает генетическую детерминированность заболевания, хотя зачастую обнаруживаются комплексные геномные и хромосомные аберрации. Поиск наиболее значимых генетических маркеров в образовании доброкачественных опухолей матки является одной из перспективных задач будущего.

Таким образом, обобщая данные литературы и полученные результаты собственных исследований, можно сделать вывод, что консервативная миомэктомия остается в настоящее время ведущим, наиболее эффективным методом лечения миомы матки у женщин фертильного возраста.

Несмотря на преимущества лапароскопической миомэктомии, необходим дифференцированный подход к выбору оперативного доступа. При неравноценности групп в отношении размеров и вида миоматозных узлов, определявших выбор операционного доступа при миомэктомии, репродуктивные результаты оказались высокими в обеих группах. Частота рецидива миомы матки достоверно не отличалась после лапаротомных и лапароскопических миомэктомии.

Степень местных и системных изменений при миоме матки, а не вид оперативного доступа, в большей мере сказывается на течении беременности и родов после миомэктомии. Фертильность пациенток после миомэктомии зависела от выявленных нарушений гормонального и иммунного статуса, инфицированности

урогенитального тракта. Предложенные комплексные

реабилитационные мероприятия оказались эффективными у 55,6% женщин, в отличие от 24% пациенток, забеременевших без соответствующего лечения.

Таким образом, оперативное лечение на ранних этапах развития миомы матки, предпочтительно эндоскопическим путем в сочетании с комплексной реабилитационной терапией после миомэктомии, позволит улучшить репродуктивный прогноз и предотвратить возникновение рецидива опухоли.

На основе полученных данных был разработан алгоритм обследования и лечения женщин с миомой матки, внедрение которого, позволит повысить репродуктивные результаты и снизить частоту рецидива заболевания.

Миома матки

Рис. 1 Алгоритм ведения пациенток с миомой матки.

ВЫВОДЫ.

1. Планирование беременности после консервативной миомэктомии оказалось эффективным в 55,9% случаев; беременность наступила у 50% женщин после лапаротомной миомэктомии и у 70% -после лапароскопической операции.

2. Лапаротомные миомэктомии по сравнению с лапароскопическими приводили к более высокому уровню репродуктивных потерь (47,2%), частым угрозам прерывания беременности (62,5%), достоверно большему числу (27,5%) радикальных операций на матке по поводу рецидива узлов миомы.

3. Повторное образование миомы матки обнаружено в 47,5% случаев при отсутствии достоверных отличий частоты рецидивирования между группами: у 50% больных после лапаротомной миомэктомии и у 42,5% - после лапароскопической. Частота рецидива миомы матки зависела от вида, размера удаленных узлов, нарушения целостности эндометрия во время миомэктомии, наследственной обусловленности и экстрагенитальной отягощенности.

4. Не обнаружено зависимости между аллельным распределением гена GPШa и образованием миомы матки, показателями фертильности, а также частотой рецидива опухоли у пациенток после консервативной миомэктомии. Частота беременности оказалась достоверно выше у пациенток с ненарушенным иммунным и гормональным статусом, низкой инфицированностью урогенитального тракта.

5. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии характеризуется нарушением иммунологической реактивности, гормональным дисбалансом, что в совокупности отрицательно сказывается на показателях фертильности после операции.

6. Обнаружение у всех обследованных больных миомой матки гриба рода РаесПотусев уапоШ предполагает его участие в образовании гиперпластических процессов органов репродуктивной системы, а возможно, и в рецидивировании миомы матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Всем женщинам репродуктивного возраста с миомой матки и первичным бесплодием рекомендуется проводить консервативную миомэктомию после выявления опухоли, независимо от размеров узлов. При размерах миомы от 1 до 8 см, субсерозной локализации предпочтительным является эндоскопический доступ; при узлах интерстициальной локализации, диаметром более 8 см —

целесообразно проведение лапаротомной миомэктомии.

II. Всем пациенткам до операции рекомендовано комплексное обследование, включающее иммунологические тесты (гуморальный и клеточный иммунитет), динамический скрининг стероидных, гипофизарных гормонов крови (преимущественно прогестерон и пролактин), диагностику урогенитальных инфекций (инфекции TORCH-комплекса), микробиологическое исследование крови на пециломикоз. При выявлении изменений показана коррекция иммунных нарушений (адаптогены, индукторы интерферона, рекомбинантный интерферон альфа-2Р), гормональное лечение (гестагены, эстроген-гестагенные препараты, аГнРГ), антимикробная терапия с последующим восртановлением флоры эубиотиками, назначение системных антимикотиков.

III. Применение разработанного алгоритма ведения женщин с миомой матки, включающего комплексную реабилитацию после операции на основе ранее выявленных нарушений, способствует улучшению репродуктивного здоровья женщин после операции и уменьшению образования рецидива опухоли.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Э.Х.Фахрутдинова, А.О.Духин, А.Я.Голдина, Н.П.Ермолова. Репродуктивное здоровье женщин после миомэктомии. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2002. - № 1. - С.262-268.

2. Э.Х.Фахрутдинова, А.О.Духин, С.Д.Семятов. Консервативная миомэктомия с позиции репродуктологии. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. — 2003. - № 4 (23). - С.124-130.

3. О.О.Гигани, Н.И.Буянова, СЛ.Сокрлова,,. А.В.Иткес, Э.Х.Фахрутдинова, О.Т.Лобанова, Н.Ю.Григорьева, В.Е.Радзинский, Т.Е.Самойлова, В.П.Сметник. Аллельные формы гена бета-интегрина как фактор генетической предрасположенности к некоторым гинекологическим заболеваниям. // Вестник Рос сийского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2003. - № 5. -С.23-28.

«Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии»

Фахрутдинова Эльвира Хамедовна (Россия)

Исследование посвящено изучению состояния репродуктивного здоровья женщин после миомэктомии, произведенной

лапароскопическим и лапаротомным путем.

Проведено исследование показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета, гормонального статуса пациенток после операции. Микологическое обследование больных миомой матки позволило обнаружить в крови и тканях матки гриб рода Paecilomyces, предположительно, играющий роль в инициировании гиперпластических процессов миометрия.

С целью изучения генетических аспектов образования миомы матки и рецидива заболевания проведено исследование аллельного распределения гена ОРШа, контролирующего синтез интегриновых рецепторов.

На основе полученных данных разработан и внедрен алгоритм ведения больных миомой матки, направленный на достижение лучших репродуктивных результатов и уменьшение частоты рецидива заболевания.

«Reproductive health of patients after conservative myomectomy».

Fakhrutdinova Elvira Hamedovna (Russia)

The research work is dedicated to reproductive health of patients after conservative myomectomy performed by Laparoscopic and Laparotomic surgical methods.

Immunity, hormone status have been researched after myomectomy. Mycological examination of patients with uterine myoma has aloud to discover in the blood and myometrium the fungi Paecilomyces variotii that is supposed to play the role in the initiation of fibroids forming.

In order to research genetic aspects of uterine myoma etiology and relapses of disease the allelic distribution ofthe GPIIIa gene was performed.

As a result of research work the algorithm of patient's examination and treatment for myoma was introduced with the purpose of improvement of reproductive results and decline the frequency of myoma relapses after operation.

4 ~6328

Подписано в печать Формат 60x84/16.

Тираж 1С(Рэкз. Усл. печ. л. -/¿У. Заказ0

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Миома матки на протяжении многих лет остается самой частой патологией репродуктивной системы.

Ежегодно более половины гинекологических хирургических вмешательств приходится на долю миомы матки [36], причем в 81% случаев производятся радикальные операции [12].

Заметный рост частоты миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, а также увеличение за последние годы встречаемости данной патологии в подростковом возрасте [87], заставляет постоянно возвращаться к вопросам этиопатогенеза, казалось бы, уже изученного заболевания и совершенствовать мероприятия, направленные на улучшение репродуктивного здоровья. Проблема восстановления фертильности у женщин с миомой матки, несмотря на огромное количество исследований, не потеряла своей актуальности. Патогенез нарушений репродуктивной системы при миоме матки и ее восстановление после операций продолжает пристально изучаться. Вопрос о том, играет ли миома первостепенное значение в формировании бесплодия, не решен однозначно [14,42,46, 91].

Консервативная миомэктомия является наиболее целесообразной в восстановлении репродуктивной и менструальной функций, однако, в настоящее время существует ряд противоречий в отношении показаний и техники операции [22, 78, 112, 131, 140].

Неоспоримо то, что основной целью произведенных операций является успешное осуществление генеративной функции после миомэктомии.

По данным различных авторов, частота беременностей после миомэктомии варьирует от 27,1% до 73% [8, 30, 105]. Довольно большая вариабельность результатов подтверждает отсутствие единого алгоритма ведения больных после консервативной миомэктомии.

Частота рецидива заболевания по данным отдельных авторов достигает 70% [44]. Изучение процесса рецидивирования миомы матки, зависящего от множества факторов еще одна актуальная проблема в изучении заболевания [8, 12, 33, 86]. Попытки рассмотреть закономерности появления рецидива опухоли матки после миомэктомии позволяет подойти ближе к раскрытию патогенеза миомы матки.

На основании изучения литературных данных последних лет можно сделать вывод, что проблема улучшения репродуктивного здоровья после консервативной миомэктомии целенаправленно изучается, но еще многое не решено на сегодняшний день.

Таким образом, актуальность работы определяется:

- высокой распространенностью миомы матки среди женщин репродуктивного возраста;

- отрицательным влиянием миомы матки на репродуктивное здоровье женщин;

- разноречивостью данных по поводу патогенетических механизмов развития миомы матки и рецидива узлообразования после консервативной миомэктомии;

- неоднозначным мнением относительно способа оперативного вмешательства в целях улучшения репродуктивных возможностей и сокращения частоты рецидивирования заболевания после операции;

- необходимостью поиска алгоритма ведения женщин после консервативной миомэктомии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель: улучшить репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии.

Для выполнения этой цели намечены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние репродуктивного здоровья и частоту рецидивирования миомы матки после консервативной миомэктомии, произведенной лапаротомным и лапароскопическим доступом.

2. Изучить состояние гормонального и иммунного статуса пациенток после консервативной миомэктомии.

3. Оценить роль инфекционного фактора - грибов рода Paecilomyces в развитии миомы матки.

4. Определить роль аллельного распределения гена GPIIIA у женщин после консервативной миомэктомии в целях установления генетической обусловленности образования миомы и рецидива заболевания.

5. Разработать и внедрить алгоритм лечебной тактики после консервативной миомэктомии для улучшения репродуктивного здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучен генетический статус по гену GPI1IA у женщин после консервативной миомэктомии с целью поиска новых генетических детерминант возникновения миомы и выявления закономерностей рецидивирования опухоли матки.

Впервые высказана гипотеза о роли инфекционного фактора - грибов рода Paecilomyces в образовании гиперпластических процессов в матке.

В целях усовершенствования ведения больных после консервативной миомэктомии было изучено состояние гормонального и иммунного статуса больных после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных данных разработан и внедрен оптимизированный алгоритм лечебной тактики, направленный на улучшение репродуктивного здоровья больных после консервативной миомэктомии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ.

1. Миома матки у женщин, страдающих первичным бесплодием, является безотлагательным показанием к выполнению консервативной миомэктомии. Выбор операционного доступа определяется видом и размерами миоматозных узлов.

2. Восстановление фертильности после консервативной миомэктомии определяется возрастом женщины, длительностью бесплодия и наличием сопутствующих факторов бесплодия, продолжительностью существования миомы до операции, вскрытием полости матки во время миомэктомии.

3. Генетически обусловленный механизм апоптоза, опосредованный через интегриновую рецепцию, не является основным в образовании миомы матки и рецидива заболевания.

4. Развитие миомы матки сопровождается рядом гормональных и иммунологических нарушений, сохраняющихся после удаления опухоли и значительно усугубляющих репродуктивный потенциал после миомэктомии.

5. Одной из вероятных причин формирования иммунологического дисбаланса у больных миомой матки является инфекционный процесс, индуцированный грибами рода Paecilomyces, роль которых в образовании гиперпластических процессов миометрия следует установить.

выводы.

1. Планирование беременности после консервативной миомэктомии оказалось эффективным в 55,9% случаев; беременность наступила у 50% женщин после лапаротомной миомэктомии и у 70% -после лапароскопической операции.

2. Лапаротомные миомэктомии по сравнению с лапароскопическими приводили к более высокому уровню репродуктивных потерь (47,2%), частым угрозам прерывания беременности (62,5%), достоверно большему числу (27,5%) радикальных операций на матке по поводу рецидива узлов миомы.

3. Повторное образование миомы матки обнаружено в 47,5% случаев при отсутствии достоверных отличий частоты рецидивирования между группами: у 50% больных после лапаротомной миомэктомии и у 42,5% - после лапароскопической. Частота рецидива миомы матки зависела от вида, размера удаленных узлов, нарушения целостности эндометрия во время миомэктомии, наследственной обусловленности и эктрагенитальной отягощенности.

4. Не обнаружено зависимости между аллельным распределением гена GPIIIa и образованием миомы матки, показателями фертильности, а также частотой рецидива опухоли у пациенток после консервативной миомэктомии. Частота беременности оказалась достоверно выше у пациенток с ненарушенным иммунным и гормональным статусом, низкой инфицированностью урогенитального тракта.

5. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии характеризуется нарушением иммунологической реактивности, гормональным дисбалансом, что в совокупности отрицательно сказывается на показателях фертильности после операции.

6. Обнаружение у всех обследованных больных миомой матки гриба рода Paecilomyces variotii предполагает его участие в образовании гиперпластических процессов органов репродуктивной системы, а возможно, и в рецидивировании миомы матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Всем женщинам репродуктивного возраста с миомой матки и первичным бесплодием рекомендуется проводить консервативную миомэктомию после выявления опухоли, независимо от размеров узлов. При размерах миомы от 1 до 8 см, субсерозной локализации предпочтительным является эндоскопический доступ; при узлах интерстициальной локализации, диаметром более 8 см - целесообразно проведение лапаротомной миомэктомии.

II. Всем пациенткам до операции рекомендовано комплексное обследование, включающее иммунологические тесты (гуморальный и клеточный иммунитет), динамический скрининг стероидных, гипофизарных гормонов крови (преимущественно прогестерон и пролактин), диагностику урогенитальных инфекций (инфекции TORCH-комплекса), микробиологическое исследование крови на пециломикоз. При выявлении изменений показана коррекция иммунных нарушений (адаптогены, индукторы интерферона, рекомбинантный интерферон альфа-2$), гормональное лечение (гестагены, эстроген-гестагенные препараты, аГнРГ), антимикробная терапия с последующим восстановлением флоры эубиотиками, назначение системных антимикотиков.

III. Применение разработанного алгоритма ведения женщин с миомой матки, включающего комплексную реабилитацию после операции на основе ранее выявленных нарушений способствует улучшению репродуктивного здоровья женщин после операции и уменьшению образования рецидива опухоли.