Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе

На правах рукописи

РГБ ОД - 5 НАР 2т

ВОРОНЦОВ Дмитрий Михайлович

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН И МУЖЧИН В СУПРУЖЕСКИХ ПАРАХ С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

В АНАМНЕЗЕ

14.00.01 - Акушерство п гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2002

Работа выполнена в Гос\дарственном учреждении «Ивановом научно-исследовательский институт материнства и детства ш В.Н.Городкова» МЗ РФ.

Научный руководитель -

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Л.В.Поспсеева Официальные опоненты -

доктор медицинских наук, профессор Т.С. Качалина доктор медицинских наук, профессор М.Б. Охапкнн Ведущее учреждение -

Научный Центр акушерства, гинекологии и перииатологии РАМН

Защита диссертации состоится "......."............................2002 г. I

............... часов на заседании диссертационного совета К 208.028.01 пр1

Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ (153731, г Иваново, ул. Победы, Д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ.

Автореферат разослан ......."................................2002 г. ^Ху

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук П.А.Панова

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМГФ альфа-2 микроглобулин фертильности

РАЛ-2 растворимый антиген лейкоцитов-2

ПАМГ-1 - плацентарный альфа-1 микроглобулин

ВБ внематочная беременность

М82+ ион магния

Са2+ ион кальция

N3+ • ион натрия

К+ ион калия

пж перитонеальная жидкость

пвк периферическая венозная кровь

мк менструальная кровь

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

18 иммуноглобулин

НМФ нарушение менструальной функции

НЛФ недостаточность лютеиновой фазы

нет нитросиний тетразолий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Внематочная беременность относится к патологии, определяющей материнские и репродуктивные потери, и до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем акушерства, имеющей отношение к последующей фертильности женщины. Репродуктивные потери при ВБ связаны со вторичным трубно-перитонеальным бесплодием (А.П.Кирющенков, Х.С.Сабуров, 1993; М.Н.Шахламова и соавт., 1995; Ь.Ь.8оиЙшоос1. е! а1., 1997), развитием спаечного процесса в малом тазу (О.КескБ1ет с1 а1.,1990; М.Р.01атопс1, 1993) и повторной внематочной беременностью (М.Мепкт е! а!., 1990).

ВБ чревата тяжелыми последствиями возможного массивного внугрсннего кровотечения и имеет заметную долю в структуре материнской смертности (В.И.Кулаков, 1993; О.Г.Фролова, З.З.Токова, 1994; В.Н.Серов, 1997; М.А.Репина, 1997).

В многочисленных исследованиях последних лет подробно освещены факторы риска ВБ со стороны женщины: рост числа заболеваний, передающихся половым путем (особенно хламидиоза), перенесенный ранее воспалительный процесс придатков матки банальной этиологии, широкое применение внутриматочных контрацептивов, искусственные аборты, предшествующее бесплодие, курение, частая смена половых партнеров и прочие (С.Н. Буянова и соавт, 1996, С.Н. Хейфец и соавт., 1998, И.Б.Царева и соавт, 1999).

Однако ВБ может развиться и у "практически здоровых" женщин, когда при оперативном вмешательстве не удаётся выявить какую-либо сопутствующую генитальную патологию . В виду этого несомненный интерес представляет изучение состояния ПЖ, которая оказывает непосредственное влияние на жизнедеятельность нового организма и состояние генеративной системы женщины (Л.В.Посисеева, М.Н.Шохина, А.М.Герасимов, 2001).

Остается неизученным влияние ПЖ и ее компонентов (белки репродуктивной системы, электролиты) на развитие ВБ и ее последствий, в

частности, спаечного процесса малого таза и придатков, вторичного бесплодия и т.д.

Вместе с тем, остаются неизученными особенности репродуктивного здоровья мужчин из супружеских пар с ВБ в анамнезе. Роль патологии генеративного здоровья мужчин установлена при бесплодии, невынашивании беременности и перинатальных потерях в семье (Н.П.Веропотвелян, 1988, Т.Я.Пшеничникова, 1991, Л.В.Посисеева, 1991, 1997). Очевидно, данные нарушения могут иметь значение и в возникновении ВБ, как одного из видов патологии репродукции.

Изучение данных вопросов послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: установить новые факторы риска развития эктопической беременности у женщин с учетом показателей нарушений генеративной системы у мужчин, критерии прогноза фертильности женщин с единственной маточной трубой, а также обосновать необходимость реабилитации репродуктивного здоровья обоих супругов при данном виде патологии.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать комплексную оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин с внематочной беременностью в анамнезе с учетом определения в менструальной крови белков репродуктивной системы (АМГФ и РАЛ-2).

2. Исследовать содержание белков репродуктивной системы (ПАМГ-1 и АМГФ) и электролитов (Са2+, М§2+, Ш2+, К+) в периферической венозной крови и перитонеальной жидкости у женщин с внематочной беременностью в анамнезе.

3. Оценить соматическое и репродуктивное здоровье мужчин из супружеских пар с внематочной беременностью в анамнезе с учетом определения в сперме белков репродуктивной системы (РАЛ-2 и АМГФ).

4. На основании выявленных нарушений установить новые факторы риска развития внематочной беременности, разработать критерии прогноза фертилыюсти женщин с единственной маточной трубой после эктопической беременности.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые установлены "мужские" факторы риска развития эктопической беременности у женщин. Выявлена связь между развитием внематочной беременности у женщин и генитальной инфекцией у мужчин, снижением концентрации активно подвижных сперматозоидов, АМГФ, лецитиновых зерен, увеличением количества лейкоцитов и PAJI-2 в сперме.

Выявлено, что в перитонеальной жидкости женщин с внематочной беременностью в анамнезе имеет место снижение уровня АМГФ и повышение ионов Mg2+ и Са2+, что особенно выражено при окклюзии фимбриалыюго отдела маточной трубы. Установлена связь между концентрацией АМГФ в перитонеальной жидкости и фертильностью женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен способ прогноза фертильности женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности с использованием показателя АМГФ в перитонеальной жидкости.

Дано обоснование необходимости реабилитации обоих супругов из семейных пар с внематочной беременностью в анамнезе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТА TOB ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

В практику работы консультативно-диагностической поликлиники Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ России внедрен специализированный прием мужчин и женщин из супружеских пар с внематочной беременностью в анамнезе.

В практику работы гинекологического стационара Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ России внедрен способ прогноза

фертильности женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности с использованием показателя АМГФ в ПЖ.

Результаты научных исследований использованы в программе обучения клинических ординаторов и аспирантов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Развитие внематочной беременности связано с действием не только "женских", но и "мужских" факторов. Женщины и мужчины из супружеских пар с внематочной беременностью в анамнезе имеют высокую частоту нарушений в генеративной системе, в связи с чем в профилактике данной патологии и реализации репродуктивной функции важная роль принадлежит реабилитации репродуктивного здоровья как женщин, так и мужчин в период подготовки их к беременности.

Перитонеальная жидкость женщин с внематочной беременностью в анамнезе при отсутствии одной маточной трубы отличается снижением концентрации АМГФ и повышением ионов М§2+ и Са2+. Эти изменения зависят от состояния фимбриалыюго отдела маточной трубы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на республиканском семинаре "Современные технологии профилактики и реабилитации нарушений здоровья семьи" (Иваново, 1999 г.), межрегиональном симпозиуме "Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи"(Иваново, 2000 г.), республиканском семинаре "Новые технологии медико-социальной помощи семье" (Иваново, 2000 г.), научной сессии "20 лет Ивановскому НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова - итоги и перспективы" (Иваново, 2000 г.), республиканской конференции "Новые медико-социальные и медико-организационные технологии охраны здоровья семьи" и республиканской проблемной комиссии "Медико-социальные проблемы здоровья семьи, детей и подростков" (Иваново, 2001 г.), итоговой научной сессии за 2000 г. НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ (Иваново, 2001 г.), на 16-ом Европейском Конгрессе акушеров и

гинекологов (Швеция, Мальмо, 2001 г.), итоговой научной сессии Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ России за 2001 год (Иваново, 2002 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего обследованы 203 женщины и 127 мужчин.

Клинические группы наблюдений.

1. основная группа (103 женщины и 75 мужчин из супружеских пар,

имевших ВБ в анамнезе);

2. контрольная группа (100 женщин и 52 мужчин из супружеских пар с

нормальной репродуктивной функцией, имеющие здоровых детей).

Женщины обследовались у гинеколога на специализированном

амбулаторном приеме по реабилитации репродуктивной функции в семьях после ВБ на базе консультативно-диагностической поликлиники НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ России. Все женщины обследованы в I фазу менструального цикла.

К обследованию в контрольной группе привлекались женщины , родившие здорового ребенка и имеющие нормальную репродуктивную функцию. В анамнезе у них не было периодов бесплодия, операций на половых органах, репродуктивных потерь: случаев невынашивания беременности, ВБ, перинатальной смертности, рождения детей с ВПР. Все они обследованы в первые 5-8 месяцев после своевременных физиологических родов, после восстановления менструальной функции, при отсутствии повторных

беременностей за указанный период. Двадцати шести пациенткам произведена плановая хирургическая стерилизация по социальным показаниям в I фазу менструального цикла на эндохирургическом отделении гинекологической клиники НИИ материнства и детства. Во время лапароскопии производился забор ПВК и ПЖ для определения в них содержания электролитов и белков репродуктивной системы.

Основную группу составили женщины с единственной маточной трубой, имеющие в анамнезе ВБ. Обследование проводилось в первые 5-8 месяцев после ВБ. У пятидесяти из этих женщин в I фазу менструального цикла была произведена контрольная лапароскопия с целью оценки функционального состояния единственной маточной трубы. Операции подвергались женщины группы высокого риска на повторную ВБ: с бесплодием в анамнезе, а также с воспалительными изменениями со стороны придатков матки. Во время лапароскопии производился забор ПВК и ПЖ для определения в них содержания электролитов и белков репродуктивной системы .

Обследование мужчин проводилось на андрологическом приёме консультативно-диагностической поликлиники Ивановского НИИ МиД им. В.Н.Городкова МЗ России, городских поликлиниках и поликлиниках ЦРБ Ивановской области: оценивалось соматическое здоровье и состояние репродуктивной системы по данным анамнеза и обследования.

Мужчинам и женщинам проводились клинические и лабораторные исследования, результаты которых выкопировывались в разработанную "Карту обследования супружеской пары".

Сравнительный анализ результатов обследования в соответствии с исходом реабилитационных мероприятий по данным 2-3-х летнего наблюдения проведен в 43 супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе, из которых в 20 случаях (46,5%) развилось вторичное бесплодие, в 9 (20,9%) -повторная внематочная беременность, в 14 (32,6%) супружеских парах. -наступление маточной беременности, закончившейся рождением здорового ребенка

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования служили: у женщин - ПВК, МК, ПЖ, соскоб из цервикального канала, содержимое заднего свода влагалища, моча; у мужчин - сперма, ПВК, соскоб из уретры.

У мужчин в сперме проводилось исследование показателей спермограммы, специфических и неспецифических белков репродуктивной системы (АМГФ, РАЛ-2); в ПВК - содержание иммунокомпетентных клеток: Ти В- лимфоцитов, ^ классов А, М, в, НСТ-активности нейтрофилов, ЦИК; в соскобе из уретры - антигенов хламидий, Ь-формы гонококка.

У женщин в ПВК проводилось исследование уровней пролактина, содержание ПАМГ-1, АМГФ, Ыа+, К+, Са2+, Мв2*, иммунокомпетентных клеток: Т- и В- лимфоцитов, ^ классов А,М,0, НСТ-активности нейтрофилов, ЦИК; в МК- содержание АМГФ и РАЛ-2; в ПЖ - ПАМГ-1, АМГФ, Иа\ К+, Са2\ Ме2\ в соскобе из цервикального канала -содержание антигенов хламидий, Ь-формы гонококка, уреаплазмы, трихомонады, стрептококка серогруппы А, в мазках из заднего свода влагалища определяли флору и число лейкоцитов; в моче исследовался уровень 17-кетостероидов.

ПЖ забиралась у женщин в момент лапароскопии. ПВК брали для исследования в утренние часы (8-9 час.) накануне лапароскопической операции. Забор МК осуществлялся самой женщиной, получение эякулята -методом мастурбации в стерильную посуду после, как минимум, 72 часов воздержания и подвергалась исследованию после полного разжижения при комнатной температуре. Собранный биологический материал (нативные образцы сывороток ПВК и ПЖ, МК, сперма) хранился до проведения исследований содержания белков и электролитов при отрицательных температурах в морозильной камере бытового холодильника в сухих стерильных стеклянных, герметически укупоренных флаконах.

Функция яичников у женщин оценивалась по данным тестов функциональной диагностики (базальная температура не менее 3-х менструальных циклов, длина натяжения слизи цервикального канала с пятого дня цикла в динамике 4-5 раз, оценка симптома "зрачка" в периовуляторный период 1-2 раза, кольпоцитологическое исследование, цервикалыюе число,

биопсия эндометрия "цугом"), по уровню АМГФ МК. Все исследования проводили в одном и том же менструальном цикле. При определении характера функции яичников ориентировались на однотипные изменения одновременно трех или двух из используемых диагностических тестов (АМГФ МК с показателями базальной термометрии и гистологического исследования эндометрия).

Определение содержания ионов Mg2+ производилось колориметрическим способом на аппарате "Micro Vitalab" фирмы "Merck" с использованием реакции с ксилидилом синим (набор фирмы "Human", Germany). Референтные пределы в ПВК 0,63-1,05 ммоль/л.

Определение содержания ионов Ca2t, Na+, К+ производилось при помощи электролитного анализатора "AVL 9140". Референтные интервалы для сыворотки крови: для ионов Са2+ - 1,03-1,3 ммоль/л, Na+ - 130,5-156,5 ммоль/л, К+ - 3,5-5,1 ммоль/л. Анализатор автоматически проводил образец через необходимые этапы, затем распечатывал и выводил на дисплей результаты. Измерение производилось в ммоль/л.

Спермограмма оценивалась с помощью фазово-контрастной микроскопии при увеличении окуляр 7 и объектив 40. Определение общего числа сперматозоидов и процента подвижных форм производили по стандартной методике.

Идентификацию и полуколичественное измерение содержания АМГФ и РАЛ-2 в МК и сперме осуществляли методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева с использованием стандартных тест-систем к исследуемым белкам. Чувствительность тест-систем составила: для АМГФ - 2 мкг/мл, РАЛ-2 - 5 мкг/мл. Исследования АМГФ, РАЛ-2 проводили в иммунохимической лаборатории отдела акушерства и гинекологии Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова. Все тест-системы изготовлялись сотрудниками кафедры биохимии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ю.С.Татаринов).

Определение ПАМГ-1, АМГФ в ПВК и ПЖ проводили методом иммуноферментного анализа с применением отечественных наборов в

"Современной лаборатории, ДИАэМ", г.Москвы .

Методы оценки иммунного статуса включали:

• количественную оценку популяции Т- и B-лимфоцитов по методу (Jondal М. и соавт., 1972) спонтанного розеткообразования ;

• определение сывороточных Ig класса A,M,G методом радиальной иммунодиффузии в агаре (Manchini G. и соавт., 1964) с точностью до 0,003 г/л ;

• оценку бактерицидной активности в реакции восстановления нейтрофилами нитротетразолиевого синего (Маянский А.Н., 1979, в модификации) - для исследования состояния неспецифической резистентности ;

• определение уровня ЦИК в сыворотке крови по методу Гриневича Ю.А. и Алферова А.Н.,1981, в модификации;

Андрогенная насыщенность организма женщины определялась по уровню 17-КС мочи. Содержание 17-кетосгероидов в моче исследовалось по Bonder.

Определение пролактина в ПВК женщин осуществлялось микроиммунофлуоресцентным методом на системе "ARCUS-1230 Fluorometer" фирмы Delphia. ПВК брали для исследования в утренние часы (8-9 час.) натощак.

Микроиммуноферментный анализ на антигены хламидий, L-формы гонококка, уреаплазмы, трихомонады у женщин и мужчин проводили с помощью диагностической системы фирмы ABBOTT. Соскоб из уретры у мужчин брали в утренние часы до мочеиспускания; в течение часа материал доставлялся в лабораторию ABBOT DELFIA Ивановского НИИ материнства и детства. В качестве считывающе-регистрирующего устройства применяли диагностическую систему QUANTUM-11.

Ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы женщин и мужчин проводили на аппарате фирмы Acusón "Aspen", Siemens "Sonoline Versa Plus".

Достоверность различий показателей двух групп сравнения оценивалась при помощи параметрического критерия Стьюдента.

Математическая обработка цифровых данных, полученных в ходе исследования, производилась на IBM PC "Pentium-133" в среде MS Windows-98 на пакете прикладных программ Statistica - 5.0.

Всего проведено исследований: 2890

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин основной группы не отличался от женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (25,0±0,3 года) и составил 26,0+0,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 39 лет.

При изучении анамнестических данных установлено следующее. Среди женщин основной группы почти в пять раз больше тех, кто в критические периоды пубертатного возраста имели частые простудные заболевания, в отличие от группы женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (38,8% и 8,0% соответственно). У 11,7% женщин, перенесших ВБ, в анамнезе было удаление аппендикса, что в четыре раза чаще, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (3,0%). Изучая анамнез, нами обнаружено, что каждая пятая женщина до развития ВБ страдала дисменореей - 21 (20,4%) пациентка.

Почти в четыре раза чаще среди женщин основной группы в отличие от контрольной встречались в анамнезе гинекологические заболевания и операции - 73 (70,9%). Из них достоверно чаще назывались воспалительные заболевания гениталий - 44 (42,7%), первичное - 22 (21,4%) и вторичное - 21 (20,4%) бесплодие, эктопия шейки матки - 19 (18,5%), синдром поликистозных яичников - 5 (4,9%), а также операции на придатках матки - 21 (20,4%).

Первобеременных женщин в основной группе было значительно меньше, чем в контроле - 42 (40,8%). Пациентки данной группы имели в анамнезе в отличие от группы контроля до последней беременности ранние самопроизвольные выкидыши - у 15 (14,6%), в т.ч. привычные - у 5 (4,9%), достоверно чаще у них встречались в анамнезе медицинские аборты - у 35 (33,9%) пациенток.

Характер сексуального поведения обследованных нами женщин с ВБ в анамнезе отличался тем, что они в отличие от женщин с ненарушенной репродуктивной функцией в два раза чаще начинали половую жизнь до брака,

13

не достигнув 18 лет. Контрацептивное поведение обследуемой группы женщин характеризовалось использованием ВМК до настоящей беременности почти каждой десятой пациенткой (11,7%), что в три раза больше, чем в группе женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Всего лишь 19,4% пациенток использовали в целях контрацепции барьерные методы, в частности презерватив. Это количество в два раза меньше, чем в группе контроля.

Практически каждая вторая женщина (63,1%) из супружеских пар с ВБ в анамнезе обнаруживала при обследовании хронические экстрагенитальные заболевания. Это в два раза больше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (32,0%). В структуре ее преобладали и достоверно отличались от показателей контрольной группы нейроциркулягорная дистония - у 22 (21,4%) пациенток, диффузное увеличение щитовидной железы - у 13 (12,60%), хронический гастрит - у 10 (9,7%), хронический холецистит - у 6 (5,8%).

При гинекологическом и ультразвуковом обследовании женщин с ВБ в анамнезе патология гениталий выявлена у 86,4% пациенток, что в три с половиной раза больше, чем в контроле (24,0%), преимущественно в виде хронических воспалительных заболеваний гениталий (у 61,2% женщин и 12,0% в контроле), эктопии шейки матки (у 25,2% женщин и у 10,0% в контроле), наружного эндометриоза (у 9,8% женщин и у 2,0% в контроле) и миомы матки (у 3,9% женщин, в контрольной группе не встречалась). На момент обследования в три раза чаще у женщин основной группы встречались болезненные менструации. Значительно большее количество пациенток имели сочетанную генитальную патологию (у 18,5% женщин основной группы и в 6,0% случаев в контрольной); в основном хронические воспалительные заболевания сочетались с патологией шейки матки.

По тестам функциональной диагностики НМФ диагностировано у 37,9% женщин основной группы и у 17,0% женщин - контрольной. У обследованных нами женщин после перенесенной ВБ грубых нарушений гормональной функции яичников не встретилось. Чаще всего выявлялась гипофункция яичников в виде НЛФ - у 33,0% больных, что в два раза чаще, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (в 16,0% случаев). У этих пациенток по результатам гистологического исследования эндометрия выявлялась его

морфологическая неполноценность, проявляющаяся в виде недостаточности секреторных преобразований эндометрия во второй фазе менструального цикла.

По данным микроиммуноферментного анализа генитальная инфекция выявлена у 81,3% у женщин с ВБ в анамнезе. Это в три раза чаще, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Следует отметить, что анализируя собственные исследования, мы отметили высокую частоту хламидийного инфицирования женщин - до 80,0%, выявления антигенов L-формы гонококка - в 44,0% случаев. В отличие от группы женщин с ненарушенной репродуктивной функцией антигены уреаплазмы у больных с ВБ выявлялись почти в шесть раз чаще (96,0%), антигены трихомонады - в три раза чаще (70,9%), стрептококка А - в три с половиной раза чаще (71,9%).

По данным иммунологического обследования женщин, у которых была ВБ, обнаружено повышение ПСТ-теста в полтора раза по сравнению с контрольной группой (10,8±1,2мг%), что является признаком включения факторов неспецифической защиты в ответ на хронический вялотекущий воспалительный процесс органов репродуктивной системы, инициированный в первую очередь возбудителями, передающимися половым путем.

Содержание ПАМГ-1 и АМГФ периферической крови, а также ПАМГ-1 перитонеалыюй жидкости у женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности не имели отличий от группы женщин с ненарушенной репродуктивной функцией и не зависело от анатомической целостности фимбриального отдела трубы. Однако, при сравнении перитонеальных концентраций АМГФ женщин данной группы, в отличие от контрольной, выявлено достоверное снижение данного показателя (5,4+0,6 нг/мл в основной группе и 61,2+28,1 нг/мл в контрольной группе). Во всех пробах индивидуальные значения данного белка были ниже контрольных.

У женщин с ВБ в анамнезе средний уровень АМГФ в МК при сравнении с контрольной группой был снижен в пять раз (6,5±1,5 мкг/мл и 33,0±5,0 мкг/мл в контрольной группе). При оценке индивидуальных колебаний концентраций АМГФ в МК оказалось, что больше половины женщин (61,7%) после ВБ имели показатели белка, соответствующие НЛФ (от 2 до 12 нг/мл) [ ].

Показательно то, что но тестам функциональной диагностики данное нарушение выявлялось в два раза реже (33,0%). Низкие показатели АМГ'Ф в МК объясняются не только развитием НЛФ, но и проявлением выраженной секреторной недостаточности эндометрия у женщин после ВБ.

Средние уровни РАЛ-2 МК женщин с ВБ в анамнезе были повышены по сравнению с контролем более, чем в шесть раз (244,1+61,7 мкг/мл и 35,9±9,2 мкг/мл в группе контроля). При анализе индивидуальных колебаний концентраций белка нормальные значения РАЛ-2 определялись в основной группе женщин в пять с половиной раз реже, чем в контрольной. У каждой третьей женщины с ВБ в анамнезе при помощи РАЛ-2 установлено наличие хронического эндомиометрита. Это в пять раз больше, чем количество выявленных эндомиометритов у данной категории женщин клинически без учета показателей РАЛ-2.

Содержание ионов Mg+2, Са+2,Ыа+ и К+ в сыворотке крови, а также Ыа+ и К+ в перитоенальной жидкости у женщин с внематочной беременностью в анамнезе при отсутствии одной из маточных труб не отличается от показателей контрольной группы и не зависит от анатомической целостности фимбриального отдела трубы. Среднее содержание М§2* в ПЖ женщин основной группы наблюдений оказалось достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (0,65±0,03 ммоль/л и 0,49±0,01 ммоль/л в контрольной группе). Среднее содержание Са2+ в ПЖ женщин основной группы наблюдений оказалось достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (1,29±0,08 ммоль/л и 1,08±0,03 ммоль/л в контрольной группе). Увеличение концентраций М§+2 и Са+2 выраженнее у женщин с окклюзией фимбриального отдела единственной маточной трубы.

Такую форму нарушения репродукции в супружеской паре, как ВБ, до сих пор в большинстве клиник относят к традиционно "женской". Вместе с тем, остаются неизученными особенности репродуктивного здоровья мужчин из супружеских пар с ВБ в анамнезе.

Мужчины, в супружеских парах которых у женщины была ВБ, были сопоставимы с контрольной группой по возрасту (28,0±0,4 лет в основной группе и 27,9±0,9 лет в контрольной группе).

При изучении анамнестических данных установлено следующее. Около трети мужчин из супружеских пар, где у жены была ВБ, чаще в критические периоды пубертатного возраста перенесли различные инфекционные заболевания (33,8%), что в четыре с лишним раза больше, чем в группе контроля. Кроме того, у мужчин основной группы чаще встречался в анамнезе вирусный гепатит А (5,9%), у каждого четвертого профессиональная деятельность была связана с влиянием вибрации на организм (25,0%).

У каждого четвертого мужчины из супружеских пар, где у женщины была ВБ (25,0%), встречались в анамнезе заболевания органов репродуктивной системы . При сравнении с группой контроля в три раза чаще мужчины данной группы болели в прошлом острым уретритом (17,7%), в семь раз чаще - острым простатитом (7,4%).

Практически каждый второй мужчина из супружеских пар с ВБ в анамнезе (43,4%) обнаруживал при обследовании хронические экстрагенитальные заболевания. У мужчин достоверно чаще выявлялся хронический гастрит (24,5%).

При гидрологическом и ультразвуковом обследовании у 24 (36,9%) выявлялась патология органов репродуктивной системы, что достоверно чаще группы контроля. Значительно чаще, чем в контроле, выявлялся хронический простатит - у 23 пациентов (35,9%).

Исследование показателей спермограммы выявило у каждого третьего мужчины (38,5%) из супружеских пар, где у женщины была ВБ, достоверное снижение количества и концентрации активно подвижных сперматозоидов, увеличение количества лейкоцитов в сперме (35,9%), а так же снижение количества лецитиновых зерен (35,1 %).

По данным микроиммуноферментного анализа у 45 (75,0%) мужчин основной группы выявлена генитальиая инфекция, что в тринадцать раз чаще контрольной группы. У всех инфицированных мужчин был выявлен хламидиоз, практически у каждого второго пациента были обнаружены Ь-формы гонококка (44,0%).

По данным иммунологического обследования выявлено снижение среднего уровня Т-лимфоцитов (55,9±2,5мг%) в полтора раза, а также

повышение НСТ - теста более, чем в два раза (10,9,9±1,9 мг%). Полученные данные свидетельствуют о том, что у мужчин из супружеских пар, где у женщины была внематочная беременность, имеет место угнетение клеточного звена иммунитета. Оно может приводить к снижению сопротивляемости организма к возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы

Анализ содержания АМГФ в сперме у мужчин, в супружеских парах которых у женщины была ВБ, показал, что средняя концентрация белка была достоверно снижена в сравнении с контрольной группой (21,2±2,0 мкг/мл). Сравнение индивидуальных колебаний концентраций белка обнаружило, что более половины мужчин основной группы (62,6%) имеют значения АМГФ в сперме ниже средненормативных, что в восемь раз больше, чем в группе пациентов с ненарушенной репродуктивной функцией. Причиной низкого содержания АМГФ в сперме может являться врожденная или приобретенная патология семенных пузырьков.

У мужчин, в супружеских парах которых у женщин была ВБ, средние величины РАЛ-2 были в восемь раз выше (69,0±11,2 мкг/мл), чем в контрольной группе (8,9±1,4 мкг/мл). При оценке индивидуальных колебаний значения РАЛ-2 в интервале от 20мкг/мл и выше встречались в шесть раз чаще группы контроля (92,3% и 14,6% в контрольной группе). Это подтверждало наличие у них хронического простатита. Следует отметить, что на основании андрологического и ультразвукового обследования мужчин основной группы, анализа спермограммы лишь у трети пациентов основной группы был выставлен диагноз хронического простатита. Таким образом, диагностика хронического простатита у мужчин, в супружеских парах которых у женщин была ВБ, с учетом определения РАЛ-2 семенной плазмы увеличилась более чем в 2,5 раза.

Таким образом, высокая частота выявленных нарушений соматического и репродуктивного здоровья не только женщин, но и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе обосновывает необходимость обследования и реабилитации обоих супругов в период подготовки к беременности с целью профилактики развития данной патологии.

Нами прослежен исход реабилитационных мероприятий в 43 супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе. В 20 (46,5%) случаях развилось вторичное бесплодие - I группа, повторная внематочная беременность наступила в 9 (20,9%) случаев - II группа. Наступление маточной беременности, закончившейся рождением здорового ребенка отмечено в 14 (32,6%) супружеских парах - III группа. При ретроспективном сравнительном анализе результатов обследования женщин и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе относительно исхода реабилитационных мероприятий набольшие отличия соматического и репродуктивного здоровья как женщин, так и мужчин наблюдались в супружеских парах с неблагоприятным исходом реабилитации в виде развития вторичного бесплодия и наступления повторной ВБ.

Для ПЖ пациенток первой группы характерны низкие концентрации АМГФ, соответствующие интервалу 2,6 нг/мл и менее. В ПЖ большинства женщин II группы и всех пациенток III группы концентрации АМГФ определялись в интервале 2,7 нг/мл и выше, на основании чего нами разработан "Способ прогнозирования фертилыгости женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности". Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать фертильную функцию женщин с единственной маточной трубой после ВБ по определению показателя АМГФ в ПЖ. Установлен прогностический параметр АМГФ ПЖ женщин с единственной маточной трубой после ВБ, при количественных значениях которого равных 2,7 нг/мл и более прогнозируют восстановление фертильности в виде возможности наступления беременности.

выводы

1. Нарушения в генеративной системе выявляются у 90,2% женщин и 92,3% мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе, у женщин преимущественно в виде хронического эндомиометрита (по данным РАЛ-2 в менструальной крови) и недостаточности секреторной функции эндометрия и лютеиновой фазы цикла (по показателям АМГФ в менструальной крови); у мужчин в виде хронического простатита и патоспермии со снижением концентрации активно подвижных сперматозоидов, АМГФ, лецитиновых зерен, увеличением количества лейкоцитов и РАЛ-2 в спермальной жидкости.

2. Соматическая патология встречается у 63,1% женщин с внематочной беременностью в анамнезе преимущественно в виде хронического гастрита, нейроциркуляторной дистонии, диффузного увеличения щитовидной железы, хронического холецистита, и у 43,4% мужчин из этих супружеских пар в основном в виде хронического гастрита.

3. В перитонеалыюй жидкости женщин с внематочной беременностью в анамнезе при отсутствии одной маточной трубы имеет место снижение концентрации АМГФ, особенно выраженно при окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, при этом уровень белка 2,6 нг/мл и менее позволяет прогнозировать развитие вторичного бесплодия. Содержание ПАМГ-1 в перитонеалыюй жидкости женщин с данной патологией не меняется.

4. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе при отсутствии одной маточной трубы имеют в перитонеальной жидкости повышенное содержание ионов и Са2+, особенно при окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, и нормальный уровень ионов Ыа+ и К+.

5. Высокая частота выявленных нарушений соматического и репродуктивного здоровья не только женщин, но и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе обосновывает необходимость обследования и реабилитации обоих супругов в период подготовки к беременности с целью профилактики развития данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки состояния генеративной системы женщины с единственной маточной трубой после внематочной беременности целесообразно исследовать в перитонеальной жидкости содержание АМГФ, ионов кальция и магния, в менструальной крови - содержание АМГФ и РАЛ-2 в период реабилитации и подготовки к беременности с целью профилактики данной патологии.

2. В качестве критерия благоприятного прогноза фертилыюсти женщины с единственной маточной трубой после внематочной беременности следует рассматривать содержание АМГФ в перитонеальной жидкости, равное 2,7 нг/мл и более.

3. При обследовании мужчин в парах с внематочной беременностью в анамнезе следует проводить комплексную оценку фертилыюсти эякулята с анализом спермограммы и содержанием в спермальной жидкости АМГФ и РАЛ-2. Следует обратить внимание на снижение в сперме концентрации активно подвижных сперматозоидов, АМГФ, лецитиновых зерен, увеличение количества лейкоцитов и РАЛ-2.

4. После внематочной беременности в супружеских парах реабилитация генеративного и соматического здоровья в период планирования беременности должна проводиться как женщинам, так и мужчинам с целью профилактики данной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Воронцов Д.М., Герасимов A.M., Посисеева JI.B. Особенности электролитного состава перитонеальной жидкости у женщин с вторичным бесплодием, развившимся после перенесенной внематочной беременности.// В сб.: «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения»,- Иваново. - 2001. - С.43.

2. Воронцов Д.М., Посисеева Л.В., Малышкина А.И. Альфа-2 микроглобулин фертильности (АМГФ) человека в диагностике нарушений генеративного здоровья супругов с внематочной беременностью в анамнезе. // В сб.:«Здоровье и образование в XXI веке». Материалы II-ой Международной научно-практической конференции.-Москва. - 2001. - С.59.

3. Воронцов Д.М., Посисеева Л.В., Малышкина А.И. Особенности репродуктивного здоровья супругов при внематочной беременности.// В сб. «Актуальные проблемы здоровья семьи». - Иваново. - 2000. - С.24-27.

4. Воронцов Д.М., Посисеева Л.В., Малышкина А.И, Голубев A.B. Состояние репродуктивного здоровья супружеских пар, имевших в анамнезе внематочную беременность.// В сб.: «Охрана здоровья матери и ребенка Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного»:- Москва. - 2000. - С.69-70.

5. Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Герасимов A.M. Способ прогнозирования фертильности женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности. //ПС №2002103746 от 18.02.2002.

6. L.V.Posisecva, A.I.Malychkina, D.M.Vorontsov The state of reproductive health in the married couples with ectopic pregnancy in anamnesis.// Abstr. 16th European Congress of obstetrics and gynaecology. - Malmo. - Sweden. -2001.-P.48