Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при лечении узловых форм зоба. Профилактика рецидивного зоба
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при лечении узловых форм зоба. Профилактика рецидивного зоба
На правах рукописи
Чавдаров Самир Руменов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВЫХ ФОРМ ЗОБА. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНОГО ЗОБА
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Курск -2005
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Парфенов Игорь Павлович доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится « 26 » мая 2005 года в 13 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 305041, г. Курск, ул. К.Маркса,3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан « 25 » апреля 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Шатунов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Если против какой либо болезни предлагается очень много средств, то это значит, что болезнь неизлечима.
А.П. Чехов. Вишневый сад. За последние 20 лет среди пациентов с тиреопатиями резко возросло количество узловых форм зоба, требующих оперативного лечения. Это касается, в первую очередь, узловых коллоидных зобов, аденом и дифференцированных форм рака. По данным И.И.Дедова, А.Ф. Цыба 6 - 35% населения России имеют узловые образования щитовидной железы. По демографическим прогнозам число их будет расти. О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями щитовидной железы в последнее десятилетие сообщили многие авторы.
Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений.
Вместе с тем, современные средства диагностики позволяют распознать заболевание на ранних стадиях его развития, поэтому среди поступивших в стационар увеличивается доля больных с начальными формами патологии.
Лечебная тактика при узловых формах зоба многократно менялась, порой в противоположных направлениях, чему способствовало накопление знаний по этиологии, патогенезу и течению данного заболевания. Вследствие активной хирургической тактики увеличивается число операций на щитовидной железе, что приводит к росту послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз,
парез возвратного гортанного нерва и т.д. Критериями эффективности хирургического лечения многие авторы считают минимальное число рецидивов и послеоперационных осложнений.
Одной из актуальных проблем эндокринной хирургии является рецидивный зоб, ибо число рецидивов увеличивается параллельно числу операций на щитовидной железе. По мнению многих авторов, суть проблемы заключается не столько в обычных для узлового зоба онкологических аспектах, ибо доля рака не превышает таковую у первично оперированных пациентов, сколько в утяжелении условий оперирования соответственно большем числе специфических осложнений, неблагоприятном влиянии на психику пациентов.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с узловыми формами зоба путем уточнения показаний к оперативному лечению, выбора адекватного объема оперативного вмешательства.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ патологии, первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.
2. Выявить причины специфических послеоперационных осложнений.
3. Определить число пациентов с УКЗ нуждающихся в оперативном лечении путем сравнения группы пациентов с рецидивным УКЗ и больных с УКЗ не оперированных на ЩЖ.
4. Выявить основные причины возникновения рецидива узлового зоба.
5. Создать и внедрить в практику хирургические инструменты, повышающие эффективность операций на щитовидной железе.
Новизна научных исследований Проведен анализ структуры первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.
Исследована патология пациентов с рецидивным УКЗ и пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ.
Выявлена достоверная зависимость между показаниями к оперативному лечению, объемом операции и частотой рецидивирования зобов.
Получены морфологические доводы в пользу более радикальных оперативных вмешательств в пределах одной доли.
Установлена взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства, морфологической формой зоба и частотой специфических послеоперационных осложнений.
Предложены новые хирургические инструменты, повышающие эффективность оперативных вмешательств на щитовидной железе (патент на изобретение № 2245113 «Инструмент для операций на щитовидной железе»).
Практическая значимость ..
Следование определенным в исследовании показаниям к оперативному вмешательству при узловом зобе, предлагаемому объему операции дает возможность снизить число рецидивов узлового зоба. Это позволяет значительно уменьшить количество повреждений ВГН, при повторных операциях на ЩЖ, и послеоперационного гипотиреоза.
Важной является возможность прогнозирования гипотиреоза у больных с узловыми формами АИТ, что позволит сузить показания к оперативному лечению этой патологии.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются при лечении больных с заболеваниями ЩЖ, в отделении общей хирургии Курской областной клинической больницы, областной больницы г. Белгорода. Полученные результаты применяются в учебном процессе на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основной причиной возникновения рецидивного узлового зоба являются «экономные» резекции доли ЩЖ.
2. Обоснованное сужение показаний к оперативному лечению УКЗ (6,5% пациентов) позволяет снизить число больных с рецидивным УКЗ, а значит уменьшить число повреждений ВГН и гипотиреоза, являющихся частыми осложнениями при повторных оперативных вмешательствах на ЩЖ.
3. Вновь созданные инструменты способствуют сокращению времени операции и повышают эффективность оперативного вмешательства.
Апробация работы
Материалы работы доложены на конференциях: Современные аспекты хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), актуальные вопросы эндокринологии (Курск, 2003), на научно - практической конференции эндокринологов (Курск 2002), на заседаниях научно - медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2002, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, №2, кафедры хирургии ФПО, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 11.11.04.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получен патент на изобретение №2245113 «Инструмент для операций на щитовидной железе», получена приоритетная справка по заявке на изобретение на инструмент для наложения лигатур № 2002135857.
Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками, 6 клиническими примерами. Список литературы включает 181 отечественных источников и 84 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Материалом для исследования стал анализ хирургического лечения 589 больных с заболеваниями ЩЖ:
106 пациентов, госпитализированных в отделение обшей хирургии Областной клинической больницы г. Курска с диагнозом рецидивный зоб с 1993 по 2002г.
В качестве контрольной группы мы взяли 295 человек, первично оперированных по поводу узлового зоба, отобранных слепым методом из пациентов, находившихся на лечении в отделении общей хирургии ОКБ г. Курска с 1999 по 2001 г. включительно.
Для изучения причин специфических послеоперационных осложнений проанализированы результаты лечения 102 пациентов находившихся на лечении в отделении эндокринологии ОКБ г. Курска с диагнозом послеоперационный гипотиреоз и 24 пациентов с диагнозом повреждение ВГН, лечившихся в отделении отоларингологии ОКБ г.Курска в 2000 и 2001г.
Определение аргументированности показаний к оперативному лечению проводилось путем сравнения группы из 62 пациентов с рецидивным УКЗ с 62 не оперированными пациентами с диагнозом УКЗ, находившихся на диспансерном учете в поликлиниках с 1999 по 2003г. Диагноз подтвержден ТАБ под УЗ-контролем.
Среди 295 первично оперированных пациентов 267(90,5%) женщин и 28(9,5%) мужчин. В группе пациентов с рецидивным зобом из 106 человек было 97 женщин (91, 5%) и 9 мужчин (8,5%). Средний возраст первично оперированных пациентов составил 8,23; больных с рецидивным
зобом - Примечание: Р > 0,05, группы сопоставимы по полу и
возрасту.
В группе не оперированных больных с УКЗ 4 (6,5%) мужчин и 58 (93,5%) женщин. Среди пациентов с рецидивным УКЗ 5 (8,0 %) мужчин и 57 (92,0 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 43,14 ±2,0 и 44,36 1,7 соответственно. Примечание: Р > 0,05, группы сопоставимы по полу и возрасту.
Среди 102 пациентов с послеоперационным гипотиреозом было 100 женщин и 2 мужчин. Средний возраст пациентов составил 45,0 8,5. Обследование больных начинали с анализа жалоб, сбора анамнеза и клинического (физикального) обследования.
В клинике хирургических болезней №1 на базе ОКБ г. Курска УЗИ выполняется всем пациентам с датчиком 7,5мГц, ЮмГц. Показаниями для УЗИ является обнаружение узла в ЩЖ при пальпации или диффузное увеличение ЩЖ.
Цитологическое исследование выполняли на базе областного бюро патологической анатомии с окраской мазков по Мэй - Грюнвальд Гимза и гематоксилин - эозином. Диагностические заключения по результатам цитологического исследования делали на основании цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.Э. Достоверность ТАБ выполняемой в ОКБ г Курска 85 %.
Гистологические исследования выполнялись на базе областного бюро патологической анатомии г. Курска.
Для уточнения характера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства во всех случаях было выполнено срочное
интраоперационное гистологическое исследование криостатических препаратов. После чего изъятый материал исследовался в плановом порядке.
При наличии макроскопически определяемых узлов в ткани ЩЖ, последние полностью высекались для гистологического исследования. При диффузном характере поражения и вне узлов исследование проводилось слепым методом путем рассечения ткани через каждые 5 мм и отбором 4-6 кусочков из каждой доли. После фиксации спиртом препараты заливались в парафиновые блоки. Вслед за стандартной окраской гематоксилин-эозином проводили микроскопическое исследование с увеличением в 70- 270 раз.
Кроме стандартного морфологического исследования проводимого всем пациентам, нами детально проанализированы препараты послеоперационной биопсии 30 пациентов оперированных по поводу узловых заболеваний щитовидной железы, в объеме резекции доли ЩЖ. Основное внимание уделялось морфологическим структурам, расположенным по краю резецированной части железы.
Больным выполняли обязательные лабораторные исследования, которые включали: общий анализ крови, мочи, коагулограмму, анализ крови на сахар, биохимические исследования крови. В спектр исследуемых гормонов сыворотки крови входили трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон гипофиза, определяемые радиоиммунным методом.
Статистическая обработка полученных данных Все полученные данные подвергались статистической обработке. Достоверность различий абсолютных показателей и в процентах от контрольного уровня определяли разностным методом вариационной статистики с нахождением средних значений сдвигов (М), средней ошибки средней арифметической (±м) и вероятности возможной ошибки (р) по таблицам Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная с р<0,05. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft XL.
Результаты собственных исследований
Проведя сравнительный анализ между группой первично оперированных пациентов (295 человек) и группой пациентов с рецидивными зобами (106 человек) по отдельным категориям, нами установлено, что 67% рецидивов возникли после выполненной ранее резекции доли ЩЖ, 25% после субтотальной резекции доли и 3% при гемитиреоидэктомии.
Истинные рецидивы при всех видах оперативных вмешательств составили 74,5%. Доля истинных рецидивов при резекциях доли щитовидной железы составила 84,5%, при субтотальных резекциях доли ЩЖ - 70,4%. Рецидивы при комбинированных вмешательствах возникли по типу ложных рецидивов.
В структуре оперативных вмешательств пациентов с рецидивным зобом прослеживается закономерность: с увеличением объема первой операции уменьшается доля истинных рецидивов.
Сравнительный анализ морфологических изменений культи ЩЖ, установленных при первой операции с таковым при последнем оперативном вмешательстве в 76,4% случаев выявил совпадение гистологической структуры, в 23,6% наблюдений гистологическая картина удаленной ткани ЩЖ отличалась от таковой при первичной операции.
Таким образом расширение объема оперативного вмешательства в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии снижает вероятность возникновения истинных рецидивов.
Предположили, что, производя экономные резекции мы оставляем за границей резекции множество мелких очагов, которые впоследствии при стимуляции ТТГ постепенно развиваются в рецидив.
Проведенное нами у 30 пациентов детальное морфологическое исследование послеоперационных препаратов ЩЖ показало, что в 27 морфологических препаратах - 90% случаев, в исследуемом материале, по
краю резекции, обнаружены узлы количеством от 7 до 30 (17,8±1,12); диаметром от 0,5 до 3,7 мм (2,17±0,27мм), что позволяет говорить об условной радикальности выполненной операции и необходимости расширения объема оперативного вмешательства.
Вследствие того, что гиперплазия тиреоцитов захватывает всю долю или доли щитовидной железы, представляется малоцелесообразным произведение резекций части доли щитовидной железы при узловом коллоидном зобе, так как гиперпластические процессы в культе продолжаются и приводят к рецидиву заболевания, повторным операциям на щитовидной железе, увеличению послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный гипотиреоз, парез возвратного гортанного нерва и т.д.
При анализе частоты и причин послеоперационных осложнений установлено, что послеоперационный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных и значимых осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство на щитовидной железе.
По данным Аристархова В.Г., Фурсова А.А. основной причиной развития послеоперационного гипотиреоза является объем оперативного вмешательства.
По нашим данным у 102 пациентов лечившихся в отделении эндокринологии с диагнозом послеоперационный гипотиреоз расширение объема оперативного вмешательства в пределах одной доли достоверно не привело к росту послеоперационного гипотиреоза.
При исследовании морфологической структуры зоба у больных с гипотиреозом обнаружено, что 50% всех случаев - это операции проведенные по поводу узловых форм аутоиммунных заболеваний (АИТ+ДУТЗ), которые естественно проходя ряд стадий, даже без операции, приводят к гипотиреозу. Доля аутоиммунных процессов в группе первично оперированных больных (295 человек) составила 7,12% (21 человек). Данное обстоятельство говорит о том, что аутоиммунные процессы являются
основной причиной послеоперационного гипотиреоза. Большой удельный вес в структуре ппослеоперационного гипотиреоза занимает рак ЩЖ -20,58%, - это следствие перенесенных тиреоидэктомий, которые выполняются при данной патологии и приводят к гипотиреозу.
Таким образом, расширение объема операции в пределах одной доли достоверно не влияет на частоту возникновения послеоперационного гипотиреоза. При выполнении тиреоидэктомии, гипотиреоз является частым осложнением. УКЗ и аденомы составили - 22,54% и 6,86% соответственно.
Проанализированы результаты лабораторных исследований уровней ТТГ в послеоперационном периоде у 39 пациентов. Уровень ТТГ при УКЗ до (1,87±0,29) и после опера о в е р н о не отличается. При
АИТ обнаружены существенные различия в уровне ТТГ ( и Р < 0,05), что свидетельствует о снижении функции ЩЖ у этих
больных.
Таким образом, возникновение гипотиреоза не зависит, от объема оперативного вмешательства в пределах одной доли, а, прежде всего, является следствием прогрессирования аутоиммунных заболеваний, что позволяет обосновать расширение объема оперативных вмешательств до гемитиреоидэктомии с целью профилактики рецидивов узлового зоба.
Повреждения ВГН остаются серьезной проблемой для каждого хирурга, оперирующего на щитовидной железе, и встречается, по данным литературы, в 1 - 20% наблюдений.
Необходимость выполнения повторных операций является крайне неблагоприятным фактором в отношении повреждения ВГН, количество которых, по данным многих авторов, возрастает в 3 - 4 раза.
Нами установлено, что 3 пациента из 295 первично оперированных пациентов - 1%, имели повреждения ВГН, все пациенты имели увеличение щитовидной железы III степени. Среди 106 повторно оперированных пациентов данное осложнение наблюдалось в 4,7 %.
Прослеживается явное увеличение этого осложнения при повторных операциях.
Из 24 человек с повреждением ВГН наибольшее число осложнений возникло при операциях по поводу УКЗ 9(37,5%), а так же при аутоиммунных заболеваниях 5(20,8%), при которых были затруднены условия манипуляций в операционной ране. Большая доля повреждений ВГН при УКЗ, обусловлена общим количеством операций, выполняемым при данной морфологической форме (58,5%).
Таким образом, изменение топографии склеротическим процессом, возникшим после ранее проведенного оперативного вмешательства в этсй анатомической области или спаечного процесса сопровождающего аутоиммунные заболевания, является основной причиной повреждения возвратного гортанного нерва. Это также диктует необходимость признать методом выбора при узловом зобе гемитиреоидэктомию.
Определив основной причиной рецидивирования зоба
недостаточный объем оперативного вмешательства, нельзя обойти стороной вопрос о показаниях к оперативному лечению узловых поражений ШЖ.
Учитывая патоморфоз УКЗ, оперативное лечение не является патогенетическим, а необоснованные операции являются одной из основных причин рецидивирования зобов.
Наши исследования свидетельствуют о том, что в морфологической структуре рецидивов преобладают больные с УКЗ (62 человека - 58,5%), по сравнению с первично оперированными пациентами (45,8%).
Поэтому для уточнения показаний к оперативному вмешательству проведена сравнительная оценка группы пациентов с рецидивным УКЗ (62 человека) и группы пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ (62 человека), находившихся на диспансерном учете в поликлиниках.
Обращает на себя внимание тот факт, что незначительное число пациентов с рецидивным УКЗ имеют узлы размерами более 3,0 см. Большая
часть пациентов оперировались с узлами меньшего диаметра. По литературным данным такие узлы не приводят к сдавлению окружающих органов, и как правило не вызывают субъективных ощущений.
Пациенты наблюдались у эндокринолога в течение 5 лет. Два раза в год всем пациентам выполняли клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Основная масса пациентов 37(59,7%) человек в течение указанного промежутка времени не проявляли отрицательной динамики -объем узловых образований и их клинические и УЗ-характеристики оставались прежними. У 25(40,3%) наблюдаемых пациентов при контрольном УЗ-исследовании обнаружен незначительный рост узлов до 0,3±0,03 см за 6 мес., при условии, что исследования проводились на одном УЗ-аппарате. Этим пациентам назначены супрессивные дозы Ь- тироксина и терапия препаратами йода. Эффектом консервативного лечения у 18 (29%) пациентов при динамическом наблюдении явились стабилизация объема узловых образований и отсутствие формирования новых узловых структур в ткани ЩЖ, у 3(4,8%) - уменьшение объема узловых образований, и только у 4(6,5%) больных, несмотря на проводимую терапию, отмечен прогрессирующий рост узловых образований более 0,5 см за бмес, что потребовало проведения оперативного лечения. Все оперированные пациенты входили в группу с размерами узлов >3,0 см в диаметре.
При проведении послеоперационного морфологического исследования случаев рака выявлено не было.
Проведя сравнительный анализ между группой пациентов с рецидивным УКЗ и пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ, наблюдавшихся в условиях поликлиники, мы установили, что только 6,5 % пациентов с УКЗ не поддаются медикаментозной коррекции и нуждаются в оперативном лечении.
У остальных пациентов операции можно было избежать и тем самым снизить вероятность развития рецидивного зоба, повторных операций на ЩЖ и осложнений возникающих при их выполнении.
Результатом проведенных нами исследований стало уменьшение абсолютного числа операций по поводу УКЗ с 45,08 % до 18,0 %, что приведет к снижению числа истинных рецидивов узлового зоба.
При наличии же показаний к оперативному лечению во избежание возникновения истинного рецидива необходимо расширить объем оперативного вмешательства в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии.
Проведение операций при узловом зобе проводится в условиях узкого операционного поля. Это связано как с ограничением операционного доступа (внутренние края грудинно - ключично - сосцевидных мышц, а также с косметическими требованиями, так как более половины больных женщины). При этом возникают трудности перевязки нижней щитовидной артерии, имеют место затруднение завязывания лигатур при наложении гемостатических зажимов по боковой, а иногда и задней поверхности трахеи.
В связи, с чем нами созданы инструменты: 1) для наложения лигатур и 2) для операций на щитовидной железе.
Инструмент для наложения лигатур: состоит из 1) рукояти со 2) стержнем, имеющим 3) выемку на одном конце и 4) резьбу на противоположном 5) полого цилиндра, с внугренней резьбой на конце, расположенном к резьбе стержня. На противоположном конце цилиндра имеется 7) отверстие типа замочной скважины для головки иглы; 8) собственно иглы, состоящей из 9) шаровидной головки, вставляемой в 7) отверстие цилиндра, 10) тела иглы и 11) ушка для лигатуры в нем.
Рис. 1 Эскиз инструмента для наложения лигатур.
Собственно игла за счет подвижного соединения с другими частями инструмента устанавливается под множеством углов к продольной оси инструмента и может быть подведена под различные анатомические структуры, в том числе и в нестандартных ситуациях, что расширяет возможности манипулирования в ране.
При использовании данного инструмента длительность операции сократилась в среднем на мин.
Затруднения при завязывании лигатур побудило нас к созданию инструмента для операций на щитовидной железе, который: состоит из двух бранш (1) с кремальерой (2) и двух губок (3), на концах которых имеются продольные вырезки (4) длинной до 3 мм, и лигатуры (5) проходящей в желобках (6), расположенных на ребрах (7) бранш (1), вставленной в вышеуказанные вырезки (4).
Рис. 2 Эскиз инструмента для операций на ЩЖ.
Лигатура, фиксированная к браншам и вставленная в вырезки, при наложении инструмента охватывает ткань железы таким образом, что ее затягивание происходит сразу, без лишних манипуляций и дополнительных инструментов, использование которых часто приводит к соскальзыванию лигатуры и кровотечению из паренхимы щитовидной железы.
Во время операций на ЩЖ, при подведении лигатуры под носик зажима Бильрот или Москит наложенных на паренхиму ЩЖ, хирурги пользуются заряженными в одноименные зажимы лигатурами, что чередовато повреждением ткани железы под зажимом и паренхиматозным кровотечением, требующим дополнительных мероприятий и времени для его остановки. При использовании инструмента для операций на ЩЖ отпадает необходимость в использовании дополнительных инструментов, в выведении носика зажима наложенного на ткань железы для более удобного подведения лигатуры, так как лигатура является частью инструмента и заряжается в него до операции.
Использование данного инструмента при операциях на щитовидной железе исключает возможность соскальзывания лигатуры при наложении и затягивании ее под губками и позволяет осуществить качественный гемостаз.
Длительность операции сократилась в среднем на 8,71^1»1(>мин.
Вновь созданные инструменты облегчают манипуляции в узкой операционной ране, позволяют более качественно осуществлять гемостаз, сокращается время операции.
Таким образом, для профилактики рецидивного зоба и осложнений, связанных с повторными операциями необходимо уменьшить показания к операциям по поводу У КЗ, а так же увеличить объем оперативного вмешательства в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии, при наличии показаний. Это уменьшит абсолютное число оперативных вмешательств, а также число истинных рецидивов узлового зоба.
ВЫВОДЫ
1. 67% рецидивов узлового зоба возникают после выполненной резекции доли ЩЖ. Истинные рецидивы составляют 74,5%.
2. Причиной послеоперационного гипотиреоза, в большей степени (50%) является гипотиреоз, связанный с аутоиммунными заболеваниями, который явно проявляется после оперативного вмешательства.
3. Количество парезов возвратного гортанного нерва возрастает при повторных операциях в 4,7 раза и связано с нарушением анатомических . взаимоотношений Рубцовым процессом в зоне вмешательства.
4. В группе пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ, сопоставимой с группой пациентов с рецидивным УКЗ, аргументированные показания к оперативному лечению были получены в 6,5 % случаев.
5. При морфологическом исследовании послеоперационных препаратов ЩЖ, после выполненной резекции доли, в 90% случаев по краю резекции обнаружены очаги патологического процесса количеством диаметром что подчеркивает необходимость расширения объема оперативного вмешательства в пределах одной доли ЩЖ.
6. Основными причинами рецидивирования зоба являются: недостаточный объем оперативного вмешательства в виде резекций доли ЩЖ (67%), а также недостаточно обоснованные операции по поводу УКЗ.
7. Использование инструмента для наложения лигатур и инструмента для операций на ЩЖ облегчает манипуляции в операционной ране, повышает эффективность гемостаза, сокращает время операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показания к оперативному лечению УКЗ должны быть строго аргументированными: прогрессивный рост узла, сдавление органов шеи и средостения, подозрение на рак ЩЖ.
2. При получении показаний к оперативному лечению необходимо расширить объем оперативного вмешательства в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии.
3. Для повышения эффективности операций на ЩЖ предпочтительно использование созданных нами инструментов:
а) Инструмент для наложения лигатур. Использование данного инструмента не требует приобретения дополнительных навыков. Необходимо установить иглу под нужным углом к продольной оси инструмента, зафиксировать ее, зарядить лигатуру и подвести под сосуды. После выведения одного из концов лигатуру затянуть.
б) Инструмент для операций на ЩЖ. После выделения доли щитовидной железы и взятия ее на швы - держалки предлагаемый инструмент в собранном виде накладывается на участок ткани железы. При наложении инструмента, участок лигатуры, находящийся между губок, скользит кзади, охватывая ткань железы под инструментом. После отсечения ткани над губками, оба конца лигатуры освобождаются из желобков и затягиваются под инструментом с постепенным его раскрыванием. Затягивание лигатуры происходит сразу, без лишних
манипуляций и дополнительных инструментов, использование которых часто приводит к соскальзыванию лигатуры и кровотечению из паренхимы щитовидной железы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Причины возникновения рецидивного зоба с точки зрения объема оперативного вмешательства/ С.В. Иванов, С.Р. Чавдаров, О.С. Горбачева, С.В. Костин // Актуальные вопросы хирургии. - Ярославль, 2003. - С. 58 -60.
2. Чавдаров, С.Р. Причины послеоперационного гипопаратериоза /
С.Р. Чавдаров, И.С Иванов, Д.А. Комарицкий // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы конференции. - Курск: Изд -во КГМУ, 2003. - С. 127 -128.
3. Чавдаров, С.Р. Причины послеоперационного гипотиреоза / С.Р. Чавдаров, О.С. Горбачева, С.В.Костин // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы конференции. - Курск: Изд - во КГМУ, 2003. -С 128-129.
4. Чавдаров, С.Р. Повреждения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / С.Р. Чавдаров, И.С. Иванов, Д.А. Комарицкий // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы конференции. - Курск: Изд - во КГМУ, 2003, - С. 126 - 127.
5. Чавдаров, С.Р. Морфологическое обоснование объема оперативного вмешательства при операциях на щитовидной железе / С.Р. Чавдаров, С.В. Иванов, С.Н. Куприянов// Современные технологии на службе здоровья: юбилейная научно - практическая конференция, посвященная 10 - летию Диагностического центра "ООО ЛебГОК". - здоровье. -Воронеж: Изд - во ВГМА, 2004, - С. 148 -152.
ИЗОБРЕТЕНИЯ Патент № 2245113 «Инструмент для операций на щитовидной
железе» (в соавторстве с Ивановым СВ. и др.).
Сдано в набор 2О.О4.2СЮ5г. Подписано в печать 21.04.2005г. Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 116 Отпечатано ООО «АнтиквА» г.Старый Оскол, б-р Дружбы, 1
»
í
I
2020
Оглавление диссертации Чавдаров, Самир Руменов :: 2005 :: Курск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Эпидемиология заболеваний щитовидной железы.
1.2 Лечебная тактика при узловых формах зоба.
1.3 Методы диагностики заболеваний щитовидной железы.
1.3.1 Сонографические методы исследования.
1.3.2 Тонкоигольная аспирационная биопсия.
1.3.3 Сцинтиография.
1.4 Критерии эффективности хирургического лечения узловых форм зоба.
1.4.1 Послеоперационный рецидивный зоб.
1.4.2 Профилактика рецидивов узлового зоба.
1.4.3 Послеоперационный гипотиреоз.
1.4.4 Повреждения ВГН.
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1 Характеристика больных.
2.2 Виды оперативных вмешательств, выполняемые в клинике хирургических болезней №1.
2.3 Методы исследования.
ГЛАВА 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМИ ФОРМАМИ ЗОБА.
3.1 Сравнительная оценка группы пациентов с рецидивным зобом и группы первично оперированных пациентов.
3.2 Специфические послеоперационные осложнения.
3.2.1 Послеоперационный гипотиреоз.
3.2.2 Повреждения ВГН.
3.3 Обоснование показаний к первичному оперативному вмешательству при УКЗ.
3.4 Морфологическое исследование послеоперационных препаратов ЩЖ.
ГЛАВА 4 РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИД1ЮЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНСТРУМЕНТОВ ОРИГИНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ.
4.1 Инструмент для наложения лигатур.
4.2 Инструмент для операций на щитовидной железе.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Чавдаров, Самир Руменов, автореферат
Если против какой либо болезни предлагается очень много средств, то это значит, что болезнь неизлечима.
А.П. Чехов. Вишневый сад.
За последние 20 лет среди пациентов с тиреопатиями резко возросло количество узловых форм зоба требующих оперативного лечения. Это касается, в первую очередь, узловых коллоидных зобов, аденом и дифференцированных форм рака [4,5,6,7,130]. По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба 6 — 35% населения России имеют узловые образования щитовидной железы. По демографическим прогнозам число их будет расти [5, 18,38,136,137]. О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями щитовидной железы в последнее десятилетие сообщили многие авторы [4,5, 18,38,265]. В эндемических по зобу районах узловые образования щитовидной железы составляют, иногда 50 - 90% [4,5,7,57,154]
Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1, 58,65,85,98].
Вместе с тем, современные средства диагностики позволяют распознать заболевание на ранних стадиях его развития, поэтому среди поступивших в стационар увеличивается доля больных с начальными формами патологии [26,34,85,98,100,195]. Эти факты требуют обоснования разработки и использования хирургически и эндокринологически оправданных методов лечения. Лечебная тактика при узловых формах зоба многократно менялась, порой в противоположных направлениях, чему способствовало накопление знаний по этиологии, патогенезу и течению данного заболевания [10,11,13,14,63,96, 136].
Вследствие активной хирургической тактики увеличивается число операций на щитовидной железе, что неотъемлемо приводит к росту послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез возвратного гортанного нерва и т.д. [10,24,27,96,140,176].
Критериями эффективности хирургического лечения многие авторы считают минимальное число рецидивов и послеоперационных осложнений [28,41,65,84,95].
Одной из актуальных проблем эндокринной хирургии является рецидивный зоб, ибо число рецидивов увеличивается параллельно числу операций на щитовидной железе [28,40,41,48,58,121]. По мнению многих авторов, суть проблемы заключается не столько в обычных для узлового зоба онкологических аспектах, ибо доля рака не превышает таковую у первично оперированных больных, сколько в утяжелении условий оперирования соответственно большем числе специфических осложнений; неблагоприятном влиянии на психику пациентов [48,58,65,161, 170]. Среди причин приводящих к рецидивированию заболевания, авторы выделяют следующие:
- некачественная интраоперационная ревизия щитовидной железы
173,201],
- недостаточный объем оперативного вмешательства [41, 198],
- морфологическая структура зоба [40, 190],
- неадекватная заместительная терапия после операции
66, 210],
- возникновение новой морфологической формы в тиреоидном остатке
136, 137, 138].
- отсутствие показаний к первой операции [34, 37].
Существование множества причин и в тоже время отсутствие ведущей, свидетельствует о недостаточной изученности темы и необходимости дальнейших исследований в этом направлении.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с узловыми формами зоба путем уточнения показаний к оперативному лечению, выбора адекватного объема оперативного вмешательства.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ патологии, первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.
2. Выявить причины специфических послеоперационных осложнений.
3. Определить число пациентов с УКЗ нуждающихся в оперативном лечении путем сравнения группы пациентов с рецидивным УКЗ и больных с УКЗ не оперированных на ЩЖ.
4. Выявить основные причины возникновения рецидива узлового зоба.
5. Создать и внедрить в практику хирургические инструменты, повышающие эффективность операций на щитовидной железе.
Новизна научных исследований Проведен анализ структуры первично и повторно оперированных пациентов с узловыми формами зоба.
Исследована патология, пациентов с рецидивным УКЗ и пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ.
Выявлена достоверная зависимость между показаниями к оперативному лечению, объемом операции и частотой рецидивирования зобов.
Получены морфологические доводы в пользу более радикальных оперативных вмешательств в пределах одной доли.
Установлена взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства, морфологической формой зоба и частотой специфических послеоперационных осложнений.
Предложены новые хирургические инструменты, повышающие эффективность оперативных вмешательств на щитовидной железе (патент на изобретение №2245113 «Инструмент для операций на щитовидной железе»).
Практическая значимость
Следование определенным в исследовании показаниям к оперативному вмешательству при узловом зобе, предлагаемому объему операции дает возможность снизить число рецидивов узлового зоба. Это позволяет значительно уменьшить количество повреждений ВГН, при повторных операциях на ЩЖ, и послеоперационного гипотиреоза. Важной является возможность прогнозирования гипотиреоза у больных с узловыми формами АИТ, что позволит сузить показания к оперативному лечению этой патологии.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются при лечении больных с заболеваниями ЩЖ, в отделении общей хирургии Курской областной клинической больницы, областной больницы г. Белгорода. Полученные результаты применяются в учебном процессе на хирургических кафедрах Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основной причиной возникновения рецидивного узлового зоба являются «экономные» резекции доли ЩЖ.
2. Обоснованное сужение показаний к оперативному лечению УКЗ (6,5% пациентов) позволяет снизить число больных с рецидивным УКЗ, а значит уменьшить число повреждений ВГН и гипотиреоза, являющихся частыми осложнениями при повторных оперативных вмешательствах на ЩЖ.
3. Вновь созданные инструменты способствуют сокращению времени операции и повышают эффективность оперативного вмешательства.
Апробация работы Материалы работы доложены на конференциях: Современные аспекты хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), актуальные вопросы эндокринологии (Курск, 2003), на научно - практической конференции эндокринологов (Курск 2002), на заседаниях научно — медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (2002, 2003). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, кафедры хирургии ФПО, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 11.11.04.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, получен патент на изобретение №2245113 «Инструмент для операций на щитовидной железе», получена приоритетная справка по заявке на изобретение на инструмент для наложения лигатур № 2002135857.
Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками, 6 клиническими примерами. Список литературы включает 181 отечественных источников и 84 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при лечении узловых форм зоба. Профилактика рецидивного зоба"
ВЫВОДЫ
1. 67% рецидивов узлового зоба возникают после выполненной резекции доли ЩЖ. Истинные рецидивы составляют 74,5%.
2. Причиной послеоперационного гипотиреоза, в большей степени (50%) является гипотиреоз, связанный с аутоиммунными заболеваниями, который явно проявляется после оперативного вмешательства.
3. Количество парезов возвратного гортанного нерва возрастает при повторных операциях в 4,7 раза и связано с нарушением анатомических взаимоотношений рубцовым процессом в зоне вмешательства.
4. В группе пациентов с УКЗ не оперированных на ЩЖ, сопоставимой с группой пациентов с рецидивным УКЗ, аргументированные показания к оперативному лечению были получены в 6,5 % случаев.
5. При морфологическом исследовании послеоперационных препаратов ЩЖ, после выполненной резекции доли, в 90% случаев по краю резекции обнаружены очаги патологического процесса количеством 17,8±1,12, диаметром 2,17±0,27мм, что подчеркивает необходимость расширения объема оперативного вмешательства в пределах одной доли ЩЖ.
6. Основными причинами рецидивирования зоба являются: недостаточный объем оперативного вмешательства в виде резекций доли ЩЖ (67%), а также недостаточно обоснованные операции по поводу УКЗ.
7. Использование инструмента для наложения лигатур и инструмента для операций на ЩЖ облегчает манипуляции в операционной ране, повышает эффективность гемостаза, сокращает время операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показания к оперативному лечению УКЗ должны быть строго аргументированными: прогрессивный рост узла, сдавление органов шеи и средостения, подозрение на рак ЩЖ.
2. При получении показаний к оперативному лечению необходимо расширить объем оперативного вмешательства в пределах одной доли до гемитиреоидэктомии.
3. Для повышения эффективности операций на ЩЖ предпочтительно использование созданных нами инструментов: а) Инструмент для наложения лигатур. Использование данного инструмента не требует приобретения дополнительных навыков. Необходимо установить иглу под нужным углом к продольной оси инструмента, зафиксировать ее, зарядить лигатуру и подвести' под сосуды. После выведения одного из концов лигатуру затянуть., б) Инструмент для операций на ЩЖ. После выделения доли щитовидной железы и взятия ее на швы - держалки предлагаемый, инструмент в собранном виде накладывается на участок ткани железы. При наложении инструмента; участок лигатуры, находящийся между губок, скользит кзади, охватывая ткань железы под инструментом. После отсечения ткани над губками, оба конца лигатуры освобождаются из желобков и затягиваются под инструментом с постепенным его раскрыванием. Затягивание лигатуры происходит сразу, без лишних манипуляций и дополнительных инструментов, использование которых часто приводит к соскальзыванию лигатуры и кровотечению из паренхимы щитовидной железы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чавдаров, Самир Руменов
1. Абалмасов, В.Т. Опыт использования магнитно - резонансной томографии в диагностике патологии щитовидной железы / В.Т. Абалмасов, Т.Д. Семенова, C.B. Мошнегуц // Визуализация в клинике. -2000.-№ 7.-С. 5-7.
2. Аверьянов, П.Ф. Сравнительная характеристика аденом и рака щитовидной железы в Башмаковском районе Саратовской области / П.Ф. Аверьянов, К.В. Корчагин, М.М. Корчагина //Тез. 2-го съезда Междунар. Союза Ассоц. патологоанатомов. М., 1999. - С. 5-6.
3. Агеев, И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: автореф. дис. д-ра мед.наук / И.С. Агеев. -М., 1992. -51 с.
4. Агеев, И.С. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.С. Агеев, А.У. Минкин, В.И. Копылов // Вестн. хирургии. 1985. - Т. 134, № 5. - С. 125127.
5. Агеев, И.О. Уровень тиреотропного гормона в крови у больных раком щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.О. Агеев, H.A. Мартюшова // Вопр. онкологии. 1987. - Т. 33, № 3. - С. 80-82.
6. Агеев, И.С. Повторные операции при узловатых образованиях и раке щитовидной железы в регионе, эн-демичном но зобу / И.С. Агеев, А.У. Минкин, В.И. Копылов // Вопр.онкологии. 1987. - Т. 33, № 12. - С. 8185.
7. Алиев, 3.0. Узловые эутиреоидные образования щитовидной железы: распространенность, диагностика и лечение / З.О. Алиев, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 20-21.
8. Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями» щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / З.О. Алиев, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков: Саратов, 1996.-32с.
9. Аристархов, В.Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. / Л.И. Анчикова, П.Р. Ваганова, Т.Н. Хаярова. -Рязань, 1998.-121 с.
10. Арушанян, Э.Б. Хронобиологические особенности де-стрессирующего действия настойки аралии / Э.Б. Арушанян, Т.К. Боровкова // Человек и лекарство.: Тез. докл. V Рос. нац. конгр. М, 1998. - С. 343.
11. Баранов, A.A. Медико-социальные последствия йодцефицитных состояний. Профилактика и лечение: пособие для врачей / A.A. Баранов, Л.А. Щеплягина, Г.В. Римерчук. М. - Пермь, 1999. - 31 с.
12. Бархатова, Т.П. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы при беременности / Т.П Бархатова, К.Н. Казеев, М.Ф. Янкова // Вопр. охраны материнства и детства. -1978. Т. 23, № 23. - С. 61-65.
13. Башмакова, Н.В. Доклиническая диагностика и прогнозирование перинатальной патологии на модели популяции беременных женщин крупного промышленного центра: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.В. Башмакова. М., 1999. -52 с.
14. Белобородов, В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В. А. Белобородов. Иркутск, 1996. - 23 с.
15. Белобородов, В.А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Белобородов. Иркутск, 2000. - 40 с.
16. Белобородов, В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: метод, рекомендации / В.А. Белобородов, В.Г. Мясников. Иркутск, 2000.-37 с.
17. Берштейн, Л.М. Подавление тироксином компенсаторной гипертрофии щитовидной железы у • крыс различного возраста / Л.М. Берштейн //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1975. - № 8. - С. 31-33.
18. Берштейн, Л.М. Внетиреоид-ные особенности метаболического статуса у больных раком щитовидной железы / Л.М. Берштейн, Т.П. Евтушенко, И.Г. Коваленко // Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): тез. межгосудар. симп. — СПб., 1994. С. 21-22.
19. Болгова, Т. А. Значение малообъемных форм заболеваний щитовидной железы в генезе нарушения становления репродуктивной функции: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.А. Болгова. Барнаул, 1988. - 21 с.
20. Брейдо, И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И.С. Брейдо. СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.
21. Бронштейн, М.Э. Рак щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Пробл. эндокринологии-1997.-Т. 43, №6.- С. 33-37.
22. Вагнер, Р.И. Критерии подхода к диагностике и лечению рака щитовидной железы / Р.И. Вагнер // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): тез. межгосудар. симп. СПб., 1994. - С. 23-25.
23. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты) /Е. А. Валдина. -М., 1993.- 223 с.
24. Валдина, Е.А. Повторные операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вопр. онкологии. 1999. - Т. 45, №3.-С. 308-311.
25. Валдина, Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы / Е.А. Валдина// Вестн. хирургии. 2000. - Т.159, № 5. - С. 101-103.
26. Валдина, Е.А. Изменение уровня тиреотропина у больных аденомой и раком щитовидной железы в различные сроки после оперативного лечения / Е.А. Валдина, Ю.Ф. Бобров, Т.П. Евтушенко // Вопр. онкологии. -1979. -Т. 25, № 4. С. 64-65.
27. Ван Мидцлсворт, Л. Иоддефицитные состояния и рак щитовидной железы /Л. Ван Миддлсворт // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т. 38, № 5. - С. 56-59.
28. Васютков, В.Я. Изменение заболеваемости раком щитовидной железы населения Тверской области / В.Я. Васютков, В.И. Назаров, Л.А. Васюткова // Актуальные вопросы хирургической эндокринологии. М, 1999.-С. 76-77.
29. Васьков, В.М. "Узел" в щитовидной железе всегда ли операция и в каком объеме? / В.М. Васьков, Т.А. Масальская
30. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. -С. 48-50.
31. Веснин, В.Г. Лучевая диагностика рака щитовидной железы на современном этапе / В.Г. Веснин // Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): тез. межгосудар. симп. СПБ., 1994. - С. 30-31.
32. Ветшев, П.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди //Хирургия. 1998. -№2.- С. 4-8. /
33. Ветшев, П.С. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, H.A. Петунина //Хирургия. 2000. - № 8. - С. 4-7. - Библиогр.: 18 назв.
34. Ветшев, П.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 8.
35. Винник, Л.Д. Онкологическая опасность узлового зоба / Л.Д. Винник //Онкологические аспекты узлового зоба: материалы гор. науч.-практ. конф. СПб., 1996.-С. 9-12.
36. Войткевич, A.A. Восстановительные процессы и гормоны / A.A. Войткевич. Л.: Медицина, 1965.-252с.
37. Воскобойников, В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Воскобойников. М., 2000. - 27 с.
38. Галкин, P.A. Пути снижения частоты рецидива узлового и смешанного зоба / P.A. Галкин, И.И. Стрельников // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 72-73.
39. Герасимов, Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в
40. России / Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 1996. № 1. - С. 3132.
41. Гибадулин, P.A. О компенсаторной гипертрофии щитовидной железы / P.A. Гибадулин // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1962, № 7. - С. 84-87.
42. Глумова, В. А. Морфофункциональная характеристика восстановительных процессов в резецированной щитовидной железе крыс / В.А. Глумова, Г.В. Черных, Н.М. Петров // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1985. - № 6. - С. 740-744.
43. Гольдберг, Е.Д. Препараты из растений Сибири* и Дальнего Востока, повышающие эффективность существующих методов лечения опухолей /Е.Д. Гольдберг, Е.П. Зуева, E.H. Амосова // Человек и лекарство.: тез. докл. V Рос. нац. конгр. М, 1998. - С. 359.
44. Гончаров, Н.П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы / Н.П. Гончаров // Проблемы эндокринологии. 1975. -№3.-С. 31-35.
45. Гормонотерапия: пер. с нем. / под ред. X. Шамбаха, Г. Кнаппе.-М.: Медицина, 1988.-416с.
46. Гоч, Е.М. Малигнидирован-ный рецидивный зоб / Е.М. Гоч, А.И. Темников, A.C. Толстокоров // Хирургия эндокринных желез. СПб, 1995.-С. 56-57.
47. Гросблат, Р.Ш. Влияние йодной недостаточности, йодистого калия и тиреоидина на репродуктивную функцию организма: автореф. дис. д-ра биол. наук / Р.Ш. Гросблат. Л., 1970. - 38 с.
48. Гуревич, Г.Н. Тиреотоксикоз и его хирургическое лечение / Г.М. Гуревич, И.С. Мастбаум.- М.: Медицина, 1968. 244 с.
49. Дедов, И.И. Эндемический зоб. Проблемы, и решения / И.И. Дедов, О.Н. Юденич, Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т. 38,№2.-С.6-15.
50. Дедов, И.И. Оценка* йодной недостаточности в отдельных регионах России: / И.И; Дедов, O.Hi Юденич, Г.А. Герасимов; // Проблемы эндокринологии;- 2000.-№ 6.-С. 3-7.
51. Демидов, В.П. Органосохраняющие операции при раке молочной железы: метод; рекомендации / В.П. Демидов, Л.Д. Островцев, Д.Д.' Пак. -М., 1993 .-12 с.
52. Демина, Т.Н: Состояние репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы / Т.Н. Демина // Вести; новых мед. . технологий. -1998. Т. 5, № 2. - С. 45-48.
53. Долидзе, Д.Д. Распространенность и некоторые аспекты этиологии рака . щитовидной? железы / Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков // Клинич. эндокринология:-2000J-№1'.-С. 7-10iI
54. Дорошенко, Т.А. Диагностика и лечение рецидивного зоба / Т.А. Дорошенко; И.М! Рольщиков, В.А. Ковалев // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 75.
55. Дурнов, Л.А. Органосохраняющие хирургические вмешательства при монолатеральных нефробластомах у детей / J1.A. Дурнов, В.И. Лебедев, Т.А. Щароев // Веста. Рос. АМН. 2000: - № 6. - С. 13-16.
56. Евменова, Т.Д. Клинико-морфологические сопоставления при хирургическом. лечении заболеваний щитовидной, железы / Т.Д. Евменова //Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. конф. -Кемерово, 1996. -С. 33-34.
57. Евтюхина, А.Н. Возможности лучевой диагностики в мифферснцировке рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреоидного остатка / А.Н. Евтюхина, А.Ф. Романчишен, C.B. Борисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 89-91.
58. Заривчацкий, М.Ф.' Послеоперационный рецидивный зоб / М.Ф. Заривчацкий // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 166-168.
59. Здоровье населения^ и окружающая среда г.Кемерово: информ: сб. -Кемерово, 1999.-211 с.
60. Зографски, С. Эндокринная хирургия / С. Зографски. София, 1977. - С. 52-234.
61. Иванцова, Т.М. Варианты отношений к своему заболеванию пациентов с тиреоидной патологией / Т.М. Иванцова, А.Ф. Романчишен, C.B. Борисов //Современные аспекты эндокринной хирургии. Липецк, 1998. — С. 106.
62. Казаченко, В'.П. Органосохраняющие операции в онкогинекологии /
63. B.П. Казаченко // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -1995. № 3.1. C. 67-69.
64. Калинин, А.П. Клинические проявления гипотиреоза / А.П. Калинин, Г.И* Измайлов //Терапевт, арх. 1985. - № 12. - С. 97-102.
65. Калинин, А.П. Современные аспекты, тиреотоксикоза / А.П.' Калинин, Г.И. Измайлов,- Нгуен Кхань Вьет // Проблемы* эндокринологии. 2000. -Т. 46, №4.-С. 23-26.
66. Казамбиева, Ф.М. Состояние репродуктивной, системы у женщин с заболеваниями щитовидной железы / Ф.М: Казамбиева, С.А. Абусуев, Т.Х. Хашаева // Южно Рос. мед. журн: - 1998. - №1. - С. 29-33.
67. Касаткина, Э.П. Йододефицитные заболевания у детей и подростков (пленарная лекция) / Э.П. Касаткина*// Проблемы эндокринологии. 1997.- № 3. С. 3-7.
68. Клиника и хирургическое лечение узловых форм зоба / под ред. проф. М.М. Ковалева.- Киев: Здоровье,^ 1966. 426 с.
69. Клиническая эндокринология: рук-во / под ред. Н.Т.Старковой.- М.: Медицина. 1991. - 512 с.
70. Козаченко, В.П. Органосохраняющие операции в онкогинекологии /
71. Колосюк, В.А. Первично-множественные опухоли у больных раком щитовидной железы: дис. . канд.мед.наук / В.А. Колосюк. СПб., 2000. -184 с.
72. Комисаренко, И.В. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС / И.В. Комиссаренко, С.А. Рыбаков, А.Е. Коваленко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -М., 1999. С. 180-184.
73. Кононенко, С.Н. Ранняя диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железы / С.Н. Кононенко // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 38-41.
74. Кононенко, С.Н. Гормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы / С.Н. Кононенко, О.И. Смирнова // Кремлевская медицина. 2000. - № 2. - С. 20-22.
75. Кононенко, С.Н. Диагностика, показания и результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Кононенко. М., 2000. - 34 с.
76. Королев, Р.В. Регенерация щитовидной железы у собак после её резекции. / Р.В. Королев // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1976. - Т. 81, №1.- С. 64-65.
77. Королев, Р.В. Регенерация щитовидной железы у собак после ее резекции / Р.В. Королев // Бюл. эксперим. биологии м медицины 1976. - Т. 81, №1.- С. 64-65.
78. Крижановский, В.А. Клинико-морфологические основы диагностики, вопросы патогенеза и лечения рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед.наук / В.А. Крижановский. Челябинск, 1970. - 22 с.
79. Кулаков, В.И Медицинские и социальные вопросы охраны здоровья работающих женщин / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова // Вестн. Рос. АМН. 1997. -№ 4.-С. 35-37.
80. Лобыкина, E.H. Распространенность йод-дефицитного зоба среди населения крупного промышленного центра Западной Сибири и совершенствование методов его профилактики: автореф. дис . канд. мед. наук / E.H. Лобыкина. Кемерово, 1998. - 23 с.
81. Лукомский, Г.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы / Г.И. Лукомский, А.М. Шулутко, В.И. Семиков // Хирургия. 1999. - № 7. - С. 48.
82. Лягинская, А.М. Актуальные проблемы сочетанного действия на щитовидную железу радиации и эндемии / A.M. Лягинская, ИЛ. Василенко //Мед. радиология и радиац. безопасность. 1996. - Т.41, № 6. - С. 57-63.
83. Магометханова, Д.М. Взаимосвязь заболеваний органов малого таза и щитовидной железы у женщин с нарушением менструального цикла. / Д.М. Магометханова, И.А. Озерская // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 3. -С. 49-51.
84. Майстренко, H.A. Особенности морфологического строения новообразований щитовидной железы и тактика хирургического лечения / H.A. Майстренко, С.А. Калашников, В.И. Човгун // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 151-153.
85. Мак Дермотт, М.Т. Секреты эндокринологии: пер. с англ. / М.Т. Мак Дермотг. М.: BAO "Издательство БИНОМ", 1998. - 416 с.
86. Малиновский, H.H. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы / H.H. Малиновский, Е.А. Решетников, С.Н. Кононенко //Кремлевская медицина. 2000. - № 2. - С. 17-20.
87. Манысовский, B.A. Рецидивы заболеваний щитовидной железы, требующие повторных вмешательств / В.А. Манысовский, П.И. Младенцев, С.И. Пронь //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Липецк, 1998. - С. 156-158.
88. Маркова, Н.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы / Н.В. Маркова, A.B. Зубарев,. В.П. Башилов // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 67-70.
89. Маткурбанова, З.Б. Рациональная комплексная клинико-морфологическая диагностика рака щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. / З.Б. Маткурбанова. Спб., 2000. - 23 с.
90. Матюшкова, P.M. Регенерация щитовидной железы после резекции 3/4 ее у опухоленосителей / P.M. Матюшкова // Вопр. клинич. и эксперим. онкологии. Фрунзе, 1970. - Т. 7. - С. 187-190.
91. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность / Г.А. Мельниченко, JI.E. Муранпсо, Н:И. Клименко // Рус. мед. журн. 1999. -№3:-С. 145-150.
92. Мерков, А.М. Санитарная статистика / A.M. Мерков, JI.E. Поляков. JL: Медицина, 1974.-3 85с.
93. Мишагин, В.А. Поражения щитовидной железы в результате соче-танного воздействия радиационного и эндемического факторов / В.А. Мишагин // Мед. радиология и радиац. безопасность. .- 1996. Т. 41, № 6. -С. 32-35.
94. Мошнегуц, C.B. Опыт магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний щитовидной, железы / C.B. Мошнегуц, Т.Д. Евменова //Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 279-281.
95. Неймарк, И.И. О развитии рака щитовидной железы у лиц, проживающих в очаге зобной эндемии / И.И. Неймарк, В.М. Тимошников // Проблемы эндокринологии. 1978. - Т. 24, № 3. - С. 28-31.
96. Никитенко, А.И. Послеоперационный рецидивный зоб / А.И. Никитенко, A.M. Желанное // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 202-204.
97. Николаев, О.В. Эндемический зоб / О.В. Николаев. М.: Медгиз, 1955.260 с.
98. Новикова, Е.Г. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии / Е.Г. Новикова, В.И. Чиссов, О.В. Чулкова. М.: "ВИДАР-М", 2000. - 112 с.
99. Новожилова, E.H. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы: дис. канд. мед. наук / E.H. Новожилова. -М., 1998. 128 с.
100. Океанова Т.А. Внотченко С.Д., Бронштейн М.Э. Аденокарциномы, щитовидной железы и зоб Хашимото / Т.А. Океанова, C.JI. Внотченко, М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. -1990.-Т. 36, №6.- С. 1723.
101. Ольшанский, В.О. Выбор лечебной тактики при непальпируемых опухолях щитовидной железы / В.О. Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов // Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): тез. межгосудар. симп.- СПб., 1994,- С. 74-75.
102. Ольшанский, В.О. Ошибки в диагностике и лечении рака щитовидной железы / В.О. Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 160-167.
103. Павлов, A.B. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах её резекции / A.B. Павлов, Б.К. Александров, Т.Р. Доборджгинидзе // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 1. - С. 3436.
104. Павловский, М.П. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы в регионе эндемического зоба / М.П. Павловский, Р.Д. Макар //Вопр. онкологии. 1991.-Т. 37,№П/12.-С. 1047-1050.
105. Пампутис, С.Н. Микроэлементы 2л, Мл, Со, N5, Сг и РЬ в компонентах крови и тканях щитовидной железы у оперированных по поводу зоба в Ярославском эндемическом регионе: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Пампутис. Ярославль, 1999. - 22 с.
106. Парменова, Е.В. Гигиенические аспекты зобной эндемии в Кузбассе и пути профилактики зоба: автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.В. Парменова. -Кемерово, 1997.-22с.
107. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, P.M. Пропп. М., 1995.370 с.
108. Пачес, А.И. Современные состояния проблемы лечения рака щитовидной железы / А.И. Пачес, B.JI. Любаев, В.В. Шенталь // Вопр. онкологии. -1999. -Т. 44,№5.-С. 562-566.
109. Переверзев, A.C. Хирургия опухолей почки и верхних мочевыводя-щих путей / A.C. Переверзев. Харьков, 1997. - С. 245-304.
110. Пинский, С.Б. Послеоперационный рецидивный зоб / С.Б. Пинский, В.А. Белобородов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Липецк, 1998.-С. 186-187.
111. Пинский, С.Б. Опухоли щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Иркутск, 1999. - 320 с.
112. Подвязников, С.О. Рак щитовидной железы / С.О. Подвязников // Рус. мед. журн. 1998. -Т. 6, №10.- С. 621-627.
113. Потин, B.B. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщины (лекция) / В.В. Потин, H.A. Юхлова, C.B. Бескровный // Проблемы эндокринологии. -1989. Т. 35, № 1. - С. 44-48.
114. Поярков, В.Б. Особенности распространения патологии щитовидной железы в Ярославле крупном промышленном центре эндемического региона / В.Б. Поярков, О.В. Терпугова // Изв. Рос. АН. Сер. география. -1994.-№4.-С. 99-104.
115. Привалов, В.А. Хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы в. зависимости от выраженности антитиреоидной аутоиммунной агрессии: дис. д-ра мед. наук / В.А. Привалов. Куйбышев, 1989. - 453 с.
116. Прилепская, В.Н. Гипоталямо-гипофизарно-тиреоидная система у больных с дисфункциональными'маточными кровотечениями / В.Н. Прилепская, Т.А. Лобова // Акушерство и гинекология. 1991. - № 9. - С. 51-54.
117. Пущина, Т.В. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике заболеваний'щитовидной железы: автореф. канд.мед.наук /Т.В. Пущина. М., 1994. - 28 с.
118. Рахматуллин, И.Г. Особенности клиники и комплексного лечения заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии: автореф. дис. д-ра мед. наук /И.Г. Рахматуллин. М., 1989. - 36 с.
119. Репродуктивная эндокринология: в 2 т.: пер. с англ. / под ред: C.C.K. Йена, Р.Б. Джаффе. М.: Медицина. - Т. 1. - 1998. - 704 с. •
120. Рововой, A.A. Повторные операции в хирургии ранних форм рака щитовидной железы / A.A. Рововой, С.И. Кижватов, П.Ю. Гутковский //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. -С. 239-241.
121. Розина, Н.С. Отдаленные результаты ограниченных операций при раке щитовидной железы / Н.С. Розина, В:Х. Тян, Н.В. Давыдова // Хирургия эндокринной системы. Барнаул, 1982. - С. 62-64:
122. Романчишен, А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы / А.Ф. Романчишен. СПб.: Наука, 1992. - 258 с.
123. Романчишен, А.Ф. тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций / А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена //Проблемы эндокринологии. 1992. - Т. 38, № 5. - С. 27-29.
124. Романчишен, А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестн. хирургии. -1994.-Т. 152, №1/2.-С. 3-6.
125. Романчишен, А.Ф. Заболевания тиреоидного остатка, как причины возможных ошибок в диагностике и лечении рецидивного зоба / А.Ф. Романчишен, A.JI. Акинчев, A.M. Пономарев // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 201-203.
126. Романчишен, А.Ф. Ошибки диагностики и тактики лечения хирургических заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена //Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 192-200.
127. Савва, В.Я. О формах развития решнерационного процесса в щитовидной железе белых крыс / В1Я; Савва // Бюл. эксперим. биологии1 и медицины. 1962. -№ 3. - С. 92-96.
128. Слесаренко, С.С. Диагностика и. лечение рецидивного узлового зоба / С .С. Слесаренко, Н.М. Амирова, Н1И. Базин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 267-268.
129. Сметанина, Л.И: Ультразвуковая, диагностика щитовидной^ железы / Л.И. Смеганина//Леч. врач. 1998. - № 2. - С. 18-19.
130. Соснова, Е.А. Роль щитовидной железы- в системе репродукции, женщин / Е.А. Соснова // Акушерство и гинекология. 1989. - № 4. - С. 611.
131. Состояние окружающей природной'среды Кемеровской? области, в 1998 году: докл. гос. ком. по охране, окружающей-среды* Кемеровской области. Кемерово,'1999. -182 с.
132. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: рук-во / под ред. Д.С.Саркисова. М.: Медицина, 1987. - С. 320-328.
133. Талантов, В.В*. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба. / В.В. Талантов // Проблемы эндокринологии. 1985. - № 5. - С. 8185.
134. Тарарак, Т.Я. Динамика заболеваемости- щитовидной- железы. у жителей» Ульяновской» области / Т.Я. Тарарак, Б.С. Ашанин, В:К. Островский // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997. -С. 274-275.
135. Теппермен, Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной* системы: пер. с англ. / Дж. Теппермен, X. Теппермен: М.: Мир, 1989. - 653 с.
136. Тотоян, Э.С. Репродуктивная функция женщин при, патологии щитовидной железы. / Э.С. Тотоян // Акушерство и гинекология. 1994: - № 1. -С. 8-10.
137. Трофимова, Е.Ю. УЗИ в диагностике остаточных- опухолей после неадекватных операций при раке щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова, E.H. Новожилова- // Актуал. вопр. мед. радиологии: материалы межрегион, конф. Челябинск, 1997.- С. 199-200.
138. Трофимова, Е.Ю. Методика интраоперационного ультразвукового исследования больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы /Е.Ю. Трофимова, Н.Е. Шаматава // Ультразвуковая диагностика. 2000. -№3.-С. 25-27.
139. Трушин, С.Н. Медикаментозное лечение некоторых форм узлового зоба / С.Н. Трушин, Е.А. Строев, И.И. Дубинина// Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999. - С. 322-323.
140. Ужегов, Г.И. Болезни щитовидной железы / Г.И. Ужегов.- М.;СПб. : Диля, 2001.-143 с.
141. Утенина, В.В. Диффузный токсический зоб у детей (проблема и решение): автореф. дис. д-ра мед.наук / В.В. Утенина. Оренбург, 1999. -42 с.
142. Харченко, В.П. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового (УЗИ) и радионукпидного сканирования в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.П. Харченко, Л.И. Сметанина, Р.Я. Снегирева // Леч. врач.- 1998.- № 2.- С. 20-21.
143. Харченко, В.П. Комбинированное органосохраняющее лечение больных ранним центральным раком легкого /В.П. Харченко, И.В. Кузьмин, А.Г. Паньшин//Рос. онколог, журн. 1997.- № 6.- С. 11-15.
144. Харченко, В.П. Проблемы органосохра-няющего лечения рака молочной железы / В.П. Харченко, Т.Г. Редди, И.В. Кузьмин // Хирургия. -1997.-№4.-С. 8-14.
145. Цветков, В.П. Социально-гигиенические аспекты организации ранней диагностики патологии щитовидной железы у взрослого населения экологически неблагополучного региона: автореф. дис. канд. мед. наук / В.П. Цветков. Кемерово, 1998. - 19 с.
146. Цуканов, Ю.Т. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Ю.Т. Цуканов, И.Ф. Корниенко, Ю.Я. Толох // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 19997. - С. 190-191.
147. Цыб, А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко. М.: Медицина, 1997. - 332 с.
148. Чиссов, В.И. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. / В.И. Чиссов, В.О. Ольшанский, Е.Ю. Трофимова // Рос. онколог, журн. 1998. - № 1. - С. 27-30.
149. Чобитько, В.Г. Заболевания щитовидной железы и беременность / В.Г. Чобитько, М.Н. Солун // Терапевт, арх. 1994. - Т. 66, № 10. - С. 52-55.
150. Шаповалова, H.H. Хирургическое лечение больных с патологией щитовидной железы при беременности: автореф. дис. . канд.мед.наук. / H.H. Шаповалова. Саратов, 1996.- 19с.
151. Шерстнов, М.Ю. Варианты хирургической коррекции послеоперационного гипотиреоза при полиаденоматозном зоба: автореф. дис. канд. мед. наук / М.Ю. Шерстнов. СПб, 1993. - 23 с.
152. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. М.:Триада-Х, 1999. - С. 694-718.
153. Шлыкова, В.Г. Взаимосвязь этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и некоторых нарушений функции яичников / В.Г. Шлыкова, A.A. Пшцулин, Т.О. Александрова // Проблемы репродукции. 1996. - № 4. - С. 13-20.
154. Шраер, Т.И. Хирургические аспекты лечения зоба / Т.И. Шраер, В.Х Тян, Н.С. Розина // Хирургия эндокринной системы. Барнаул, 1982. - С. 62-64.
155. Шулутко, A.M. Причины и профилактика узлового зоба / A.M. Шулутко, Н.А. Иванова, В.И. Семиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 479-482.
156. Щеплягина, JI.A. Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей в экологически неблагополучных регионах / JI.A. Щеплягина, JI.B. Ременник, В.А. Мокина // Педиатрия. 1994. - № 5. - С. 15-18.
157. Эседова, А. Состояние репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом и гипотиреозом (обзор литературы) / А. Эседова, Т. Хашаева // Проблемы репродукции. 1999. - № 5. - С. 14-18.
158. Яйцев, С.В. Рецидив солитарных и полинодозных форм эутиреоидного зоба / С.В. Яйцев, А.А. Сапрыкин, С.В. Осипов // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 264-267.
159. Яйцев, С.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирование рака щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / С.В. Яйцев. Челябинск, 2000. - 48 с.
160. Aboud, Е. Thyroid hormones and iodine stastus in Sidanese pregnant women with goiter / E. Aboud, E. Babiker, G.-M. Mehari // Int. J. Food Sci. and Nutr. 1999. - Vol.50, N2. - P. 105-109.
161. Altamore, S. Trattamento chirurgico con-servativo neJ carcinoma differenziato della tiroide / S. Altamore, G. Basile, G. Santanocito // Minerva chir. -1999. -Vol.54, N3.-P. 139-141.
162. AksJen, L.A. Prognostic significance of histologic grading compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma / L.A. AksJen, V.A. LiVolsi // Cancer. 2000. - N8.- P. 1902-1908.
163. Arem, R. Subclinical hypothyroidism: epidemiologu, diagnosis, and significance / R. Arem, D. Escalante // Adv. Int. Med. 1996. -Vol. 41. - P.213-250.
164. Baldet, L. Prise en charge parl'endocrinologue du nodule thyroidien isoleou du goitre polynodulaire / L. Baldet, J.-M. Andrieu, C. Espitalier-Riviere //Cah.O.R.L. Ghir. Cervico-fac. ET audiophonol. -1998. VoL33, N3. - P: 121
165. Balen, A. Successful ontcome of pregnancy with'severe hypo-thyroidism / A. Balen, A. Kurtz // Brit. J. Obstet Gyn.- 1990. Vol. 97. - P: 536-539.
166. Bennedbaek, F.N. Diagnosis and treatment of the solitajy thyroid'nodule: Results of a European survey / F.N. Bennedbaek, H. Perrid, L. Hegedus // Clin Endocrinol. -1999. Vol.50, N3. - P. 357-363.
167. Bellantone, R; Prognostic factors in differentiated thyroid-carcinoma: A multivariante analysis of 234 consecutive patients / R. Bellantone, C.P. Lombard; M. BoscheriniV/ J.Surg. Oncol. 1998. -Vol.68,N 4. - P. 237-241.
168. Bononi, M; Esperienza di un servizio ambulatoriale chirurgico di patologia tiroidea / M: Bononi, A. De Cesare, M. Angelini // Minerva chir. -1998. -Vol.53,N1-2.-P. 37-43.
169. Bracner-Davis, F. Prevalence andfmechanisms of hearing loss in patients-with resistence to thyroid hormon. / F. Brucner-Davis, MIC. Scarulis, A. Pikus // J: Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol.81. - P. 2768 - 2772.
170. Bulzomi, G. Patologia benigna délia ti-roide: (Tiroidectomia totale extracapsulare)' / G. Bulzomi, G. Garofalo, E. Destradis // Acta- chir. itaK -1998. Vol;54,N3.-P. 258-261.
171. Cady, B: The effect of thyroid cancer / B: Cady, K. Cohn, R.L. Rossi // Surgery. 1983.- - Vol.94,N 6. - P. 978-983.
172. Caldato, C. La nostra esperienza nel tratta-mento chirurgico» del-carcinoma délia tiroide. / C. Caldato, D. Chiara, M. Barban // Acta chir. ital. 1997. -Vol:53,N2.-P. 165-167.
173. Callicott, C. A potential' diagnostic application of magnetization transfer contrast: an in vitro'NMR study of excised thyroid .tissues / C. Callicott, A. W. Goode // Phys. Med. Biol. 1998. - Vol.43,N3. -P. 627-635.
174. Carditello, A. Neoplasie rnaligne della tiroide: Trattamento chirurgico mediante tiroidectomia totale / A. Carditello, M. Monaco, P. Barresi // Acta chir. ital. 1998. - Vol.54,N3. - P. 241-244.
175. Carditello, A. La tiroidectomia totale (Indi-cazioni, techniche e risultati) / A. Carditello, P. Barresi, M. Monaco // Acta chir. ital. 1999 - Vol.55,N2. - P. 99-103.
176. Casoni, P. Papillaiy thyroid carcinoma: Considerations on surgical treatment /P. Casoni, P. Campanella, A. Adorni // J. Exp. and Clin. Cancer Res. 1998. -Vol. 17,N1 .-P. 95-97.
177. Crile, G. A second opinion about thyroid hormone treatment / G. Crile //Surgery. -1988. Vol.103,N2. - P. 268-269.
178. Danese, D. Diagnosis of thyroid carcinoma / D.Danese, M. Centanni, A. Farsetti // J. Exp. and Clin. Cancer Res. 1997. - Vol.16,N3. - P. 337-347.
179. D'Avanzo, B. Histiry of thyroid diseases and subsequent thyroid cancer risk / B. D'Avanzo, C. La Vecchia C., S. Franceschi // Cancer Epidemiology, Bio-markers & Prevention. 1995. - Vol.4, N3. - P.193-99.
180. Diamond, T.A. therapeutis dilemma: mineral measurements in both premenopausal and postmenopausal women with thyroid car-cinoms / T. Diamond, L. Neiy, I. Hales // J. Clin. Endocrinol. Matab. 1991. - Vol.72. - P. 1184-1188.
181. Francomano, F. Studio clinico sul trat-tamento del carcinoma differenziato della tiroide / F. Francomano, L. Napolitano, D. De Luca // G. chir. 1999. -Vol.20,N1-2. - P. 31-33.
182. Gardner, R.E. Prognostic importance of vascular invasion in papillary thyroid carcinoma / R.E. Gardner, R.M. Tuttle, K. D. Burman // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2000.-Vol. 126,N3.-P. 309-312.
183. Gemsenjager, E. Selective treatment of differentiated thuroid carcinoma. / E. Gemsenjager, P.U. Heitz, B. Martina// World J. Surg. -1997. VoL21,N5.-P: 546-551.
184. Goldsmith, Z. Cancer: A disease: of industrialization / Z. Goldsmith //Ecologist. -1998. -Vol.28, N2. P. 93-99.
185. Harach, H.R. Thuroid cancel and thuroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophulaxis / H.R. Hàrach, E.D; Williams //Clin; Endocrinol.- 1995.-Vol.43.-P. 701-706.
186. Harrer, Pi Thyroid nodules in recurrent multi-nodular, goiters are predominantly polyclonal / P; Harrer, M. Broecker, A. Zint //Joum. of Endocrine. Investigation. 1998, - Volî21^N2: - P; 380% 385.
187. Hartoft-Nielsen, M.L. Serum-tureoglobulin sammenholdt med UL-pavist strumarecidiv / M.L. Hartoft-Nielsen^ J. Date, U.F. Feldt-Ràsmussen: //J.L. Jgeskr. Laeger. 1999.-Vol.161,N6.- Pi 2352-2357.
188. Hartoft-Nielsen, M.L. Serum thy-roglobulin compared with ultrasonically detected recurrent goiter / M.L. Hartoft-Nielsen, J. Date, U.F. Feldt-Rasmussen // Ugeskr Laeger. 1999. - Vol.161,N16. - P. 2352-2357.
189. Hebenstreit, H. Wandel der chirurgischen Therapie bei benignen Shilddruseerkrankungen Einflu? der chirurgischen Taktik auf perioperative Komplikationen / H. Hebenstreit, H. Papadi, G. Konrad // Acta med. Aust. -2000. —Bd.27,N2.-S. 45-48.
190. Inoue, M. MR imaging of thyroid masses / M. Inoue, K. Fujii, H. Yoshioka //Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1992.- Vol.52,N10. - P. 14241432.
191. Kacl, G.M. Value of interactive percutaneous MR-guided biopsies and interventions of benign thyroid lesions / G.M. Kacl, L. Bicik, A.W. Schonenbeiger // Abstr. 10th European Congress of Radiology. Amsterdam, 1997.-P. 950.
192. Koeva, L. Screenong for thyroid pathology in pregnant women in the town of Varna / L. Koeva, M. Petrova // Scr. sei. med. 1997. - Vol.29,N3. -P. 15-19.
193. Krammer, J.B. Multivariant analysis of survival in differentiated thyroid carcinom. /J.B. Krammer, S.A. Wells //Advanc. Surg. 1989 -Vol.22.- P. 195-221.
194. Krassas, G.E. Disturbances of menstruation in hypothyreoidism / G.E. Krassas, N. Ponikides, Th. Kaltsas //Clin. Endocrinol. 1999. - Vol.50,N5. - P. 655-659.
195. Lean, C.L. Diagnosis of follicular thyroid lesions by proton magnetic resonance on fine needle biopsy / C.L. Lean, L. Delbridge, P. Russell // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol.80,N4.- P. 1306-1311.
196. Le Clech, G. Nodules chauds thuroidiens. Aspects clinigues et traitement / G. Le Clech, B. Godey, S. Feat // Cah.O.RX. chir.cervico-fac. et audiophonol. -1998.-Vol.33,.N3.- P. 141-144.
197. Lemione, N. High freguenncy of ras oncogene activation in all stages of human thyroid tumori genesis / N. Lemione, E. Mayall, F. Wyllie // Oncogene. -1989.-N4. -P. 159-164.
198. Lemma, F. Studio clínico della funzione residua e delle recidive in pazienti operati di tiroidectomia parziale per struma nodulare eutiroideo / F. Lemma, S. Chillemi, U. Torchia //G. Chir. 1998. - Vol.19,N1-2. - P. 41-43.
199. Lemma, F. Studio clínico della funzione residua e della recidive in pazienti operati di tiroidectomia parziale per struma nodulare eutiroideo / F. Lemma, S. Chillemi, U. Torchia // G. Chir.- 1998. Vol.19,N2.- P. 41-43.
200. Lima, N. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters / N. Lima, M. Knobel, H. Cavaliere // Thyroid. 1997. - Vol.7,N5. - P. 691-697.
201. Lin, J.-D. Clinical experience in the diagnosis pf 127 papillary thuroid microcarcinomas / J.-D. Lin, B.-Y. Huang, H.-Y. Chang //Endocr.-Relat. Cancer. 1998. -Vol.5,N23.-P. 239-245.
202. Lopez, J.M. Comparative yield of fine needle biopsy and cytology of solid thyroid nodules / J.M. Lopez, I.E. Cardenas, C. Campusano // Rev. Med. Chil. -1996.-Vol.124,N2.-P. 1315-1319.
203. Lopez, L.H. Tratamiento guirurgico de bocio multinodular en ei Institute Nacional de la Nutrición Salvador Zubiran / L.H. Lopez, M.F. Herrera, R. Gamino // Revista de Investigación Clínica.-1997. Vol.49,N2.- P. 105-109.
204. Lupi, A. Thyroid nodules and Doppler ultra-sonography. A new element for an old puzzle? / A. Lupi, D. Censara, P. Orsolon // Minerva Endocrinol -1999. -Vol.24,N1.- P. 7-10.
205. Makeieff, M. Les goitres multinodulaires. Attitudes chirurgicales / M. Makeieff, F. Marlier, J.-C. Degols // Cah. O.R.L. chir. cervico-fac. et audiophonol. -1998.-Vol.33,N3.-P. 151-157.
206. Mann, D. Thyroid morphology and function after surgical treatment of thyroid diseases / D. Mann, P. Schmale, W. Stremmel // Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes. -1996. Vol.104,N 3. - P. 271-277.
207. Mann, B. Die chirurgische Therapie benigner Schilddrusener-krankungen. Source / B. Mann, H.J. Buhr // Zentralblatt fur Chirurgie. 1998. - Vol.123,N l.-P. 2-10.
208. Mazzeo, S. Pre-operative conventional ultrasound and color Doppler evaluation of thyroid cold nodules / S. Mazzeo, D. Caramella, F. De Liperi //Abstr. 10th European Congress of Radiology. Amsterdam, 1997. - P. 104.
209. McDonnel, L. Thyroid Carcinoma in Ireland / L. McDonnel, R. Towers // Irisch. Med. J. 1985:-Vol.78. - P. 67-78.
210. Me Ivor, N.P. Ultrasonography of the thyroid and parathyroid glands / N.P. Me Ivor, J.L. Freeman, S. Salem // ORL. 1993. - Vol.55. - P. 303-308.
211. Moosa, M. Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnan women / M. Moosa, E. Mazzaferri // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 1997. - Vol.82,N 9.- P. 2862-2866.
212. Muller, P.E. Die totale Thyreoidektomie bei Jodmangelstruma-eine sinnvolle Behandlungsalternative / P.E. Muller, T. Schmid, F. Speisberg //•Zentralblatt fur Chirurgie. -1999. -Bd.l23,Nl. S. 39-41.
213. Muller, S.G. Possible limited bone loss with suppressive thyroxine therapy is unlikely to have clinical relevance / S.G. Muller, A. Bayley, J.F. Harrison //Thyriod. 1995. - Vol.5. - P. 81-87.
214. Noguchi, M. Therapeutic strategies and long-term results in differentiated thyroid cancer. / M. Noguchi, N. Katev, K. Miva //J.Surg. Oncol. 1998. - Vol. 67,N1.-P. 52-59.
215. Paggi, A. Solitary nodular disease and multinodular goiter. A retrospective study on suppressive versus replacement levothyroxine therapy / A. Paggi, C. P. Tpiraarchi, P. Russo //Endocr. Res. 1999. - Vol.25,N 2. - P. 229-238.
216. Pagenstecher, S. Behandlung von Schilddrusen malignomen / S. Pagenstecher // Therapie-woche. 1976.-Bd. 26,N.22. - S. 134-138.
217. Pappalardo, G. Total kompared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports Review. / G. Pappalardo, A. Guadalaxara, F.M. Frattaroli //Europ. Journ. of Surg. -1998. -Vol.164,N7. P 501-506.
218. Pelizzo, M.R. Guidelines for the diagnosis of thyroid carcinoma / M.R. Pelizzo, P. Bernante, A. Toniato // J. Exp. and Clin. Cancer Res. 1997. -Vol. 16,N 4. -P. 427-428.
219. Pelizzo, M.R. Carcinoma papillare délia tiroide. Analisi uni e multivartata del fattori influent! la prognosi inncluso it trattamento chirurgico /M.R. Pelizzo, A. Toniato, R. Grigoletto //Minerva chir. -1998. Vol.53,N6. - P. 471-482.
220. Peng, G. Zhongguo puwai jichu yu linchuang zazhi / G. Peng, W. Qiang, W. Zheng'e // Clin J. Bases and Clin, in Gen. Surg. 1999. - Vol.6,N5. - P. 292-293.
221. Prete, F. La lobectomia extracapsulare nella patología benigna monolobare della tiroide / F. Prete, G. Di Ciaula, D. Sammarco // Minerva Chirurgica. -1995. Vol.50,N12. - P. 1065-1068.
222. Rodier, J.F. Adenopathie cervicale revelatrice d'un cancer dif-ferencie de la thyroide. Revue de la literature et ettitude thérapeutique / J.F. Rodier, J.S. Janser// Ann. chir. 1998. - Vol.52,N9. - P. 922-926.
223. Sala, E. Thyroid cancer in the age group 0-19: time trends and temporal changes in radioactive fallout / E. Sala, J.H. Olsen // Eur. J. Cancer. 1993. -Vol.29.- P. 1443-1445.
224. Sano, D. Problemes poses par la chirurgie du coprs thuroide au Burkina Faso, a propos de 83 cas / D. Sano, K. Ouoba, A. Wandaogo// Med. trop. 1955.-Vol.55,Nl.-P. 51-54.
225. Sarcer, S. Epidemiology of thyroid cancer / S. Sarcer, T. Matsuo // Jap. J.Cancer Clin. 1994. - Vol.30,N5. - P. 459-465.
226. Scevola, G. Gold nodules of the thyroid gland / G. Scevola, G. Massa //Minerva Chir.- 1979,-Vol.34,N12.-P. 917-928.
227. Seller, Ch. A. Thyroid gland surgery in an endemic region / Ch.A. Seller, Ch. Glaser, H.E. Wagner // World J. Surg. 1996. - Vol.20. - P. 593 - 597.
228. Smyth, P.P. A direct relationship between thyroide enlargement and breast cancer / P.P. Smyth, D.F. Smith, E.W.M. McDermott E.W.M. // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. 1996. - Vol.81. - P. 937-941.
229. Sunthorthepvarakui, T. Brief report resistance to thyrotropin caused by mutations in the thyrotropin-receptor gene / T. Sunthorthepvarakui // New. Engi. J. Med. 1995.-Vol.332.- P. 155-160.
230. This Pascale. Les maladies thyroidiennes shez la femme// Gyn. Obs. -1998. -Vol.392, N2-P. 13-16.
231. Thoresen, S.Q. Survival and prognostic factors in differentiated thyroid cancer: a multivariate analysis of 1055 cases / S.Q. Thoresen, L.A. Asklem, E. Glattre //Brit. J. Cancer. 1989. - Vol.59,N2. - P. 231-235.
232. Todorov, G. Prouchvane na khipofizno-tireoidnata fiinktsiia sled partsialni rezektsii na shtitovidnata zhleza po po-vod nodozni eutireoidni strumi / G. Todorov, R. Petkov, B. Zakharieva // Khirurgiia. 1995. - Vol.48,N 2. - P. 1315.
233. Tramalloni, J. Imaging of thyroid nodules / J. Tramalloni., A. Leger, J.M. Correas // J. Radiol. -1999. Vol.80,N 3. - P. 271-277.
234. Uccheddu, A. La scelta delfintervento. nel trattamento chirurgico del gozzo multinodulare diffuse non tossico / A. Uccheddu, A. Cois, S. Lichen // Minerva Chirurgica. 1996. - Vol.51,N 1-2. - P. 25-32.
235. Wang, W. Prognostic value of I8F. fiyo-rodeoxyglucose positron emission tomographic scanning in patients with thyroid cancer / W. Wang, S.M. Larson, M. Fazzari // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.85,N 3. -P. 107-113.
236. Webb, A. J. Problems in the management of solitare nodules and diffuse goiters / A.J. Webb // J. Roy. Soc. Med. 1998. - Vol. 91,N 33. - P. 17-20.