Репродуктивная функция у мужчин при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов

Мингболатов, Аятулла Шахболатович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Репродуктивная функция у мужчин при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мингболатов, Аятулла Шахболатович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Репродуктивная функция у мужчин при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов

4842629

Мингболатов Аятулла Шахболатович

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ У МУЖЧИН ПРИ АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЯХ ПРОТИВ СПЕРМАТОЗОИДОВ

14.01.23 - Урология (мед. науки)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 А ДПР 2011

Москва-2011

4842629

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович Доктор медицинских наук, профессор Божедомов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Зайцев Андрей Владимирович Кадыров Зиератшо Абдуллоевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « '/¿^» ..¿¿^...2011 г. в^^.часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан .....(^г^.......2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в среднем каждая седьмая пара в мире бесплодна и в половине случаев это связано с нарушениями репродуктивной функции у мужчин (WHO, 2000; EAU, 2010). Одной из причин мужского бесплодия считаются аутоиммунные реакции против сперматозоидов, которые сопровождаются выработкой антиспермальных антител/А CAT (Божедомов В. А. и соавт., 2001, 2005; Тиктинский О.Л. и соавт., 2004; Check J., 2006; Lee R. et al., 2009; Walsh T., Tu-rek P., 2009; Krause W., Naz R., 2009). Уже почти 30 лет диагноз «иммунное бесплодие» выделен в отдельную нозологию (Лопаткин H.A., 1998; ВОЗ,1980-2010). В то же время значение AC AT в развитии бесплодия, многие вопросы диагностики, этиологии, патогенеза, профилактики и лечения данного заболевания остаются спорными. Известно, что аутоиммунные реакции против сперматозоидов не всегда приводят к бесплодию и АСАТ могут быть обнаружены в значимых количествах у фертильных мужчин (Naz R, 2004; Bohring С, Krause W, 2005; Chamley L, Clarke G, 2007). Недавно представлены данные о наличии т.н. «холодовых» АСАТ, которые при использовании метода проточной цитоф-люорометрии (ПЦМ) выявлялись в значительных количествах на сперматозоидах фертильных мужчин (Николаева М.А., 2007). Некоторые урологи и специалисты в области ЭКО не учитывают данный фактор, считая его клинически мало значимым (Krapez J et al.,1998; Kutteh W,1999; Kallen С., Arici A., 2003; Leushuis E et al., 2008, 2009; Zini A et al., 2011). Отсутствует понятие иммунологической причины бесплодия в Руководстве по урологии Европейской ассоциации урологов (EAU, 2010).

Скептицизм, касающийся роли аутоиммунных реакций в развитии бесплодия, вызван, в немалой степени, существованием большого числа различных методов определения АСАТ, результаты которых слабо коррелируют друг с другом (Божедомов В.А. и соавт., 2003; Heimerhorst F. et al., 1999; Francavilla F. et al., 2007).

Нет единой точки зрения о том, каким образом АСАТ влияют на фертиль-

ность. Имеются данные, что АСАТ способны нарушать сперматогенез и приводить к патоспермии, препятствовать проникновению через цервикальную слизь (ЦС) и оплодотворению яйцеклетки (Божедомов В., 2001; Bohring С. et al., 2001; Check J. et al., 2002; Lombardo F. et al., 2004; Zhang H. et al., 2006; Clarke G., 2009). Однако имеется немалое количество публикаций, опровергающих каждое из этих утверждений (Gubín D. et al.,1998; Carbone Jr D. et al.,1998; Liu R. et al., 2003).

Остается недостаточно изученным этиопатогенез данного заболевания. Показано, что к выработке АСАТ могут приводить многие воздействия: непроходимость семявыносящих путей, инфекции репродуктивного тракта (ИРТ), ор-хиты, простатиты, варикоцеле, крипторхизм, перекрут яичка и др. (Чернышов В.П.,1990; Божедомов В.А. и соавт., 2001, 2005; Полховский В.Н. и соавт., 2006; Walsh T., Turek Р., 2009; Krause W., Naz R„ 2009; Kurpisz M. et al., 2010). Показана роль гемато-тестикулярного барьера (ГТБ) в предотвращении аутоиммунного процесса в яичках (Райцина С.С.,1985). Однако абсолютный и относительный риск развития бесплодия при действии различных повреждающих факторов остаются неизвестными. Некоторые исследователи ставят под сомнение существование причинно-следственной связи между продукцией АСАТ и такими потенциально повреждающими факторами, как хронические урогени-тальные воспалительные заболевания (Семенов A.B. и соавт., 2010; Marconi M. et al., 2008; Eggert-Kruse W. et al., 2008) и варикоцеле (Божедомов O.B., Теодо-рович О.В., 2005; Veräjänkorva Е. et al., 2003).

Остается очень ограниченным выбор способов лечения мужского иммунного бесплодия: традиционно для этого используют высокие дозы кортикостерои-дов и ЭКО ИКСИ (Божедомов В.А., 2000-2009; Walsh T., Turek Р., 2009; Francavilla F. et al., 2009; Zini A, et al., 2011). Однако, учитывая низкую эффективность, а, кроме того, значительный процент побочных эффектов в первом случае и высокую стоимость во втором, поиск патогенетически обоснованных методов лечения представляет собой актуальную задачу.

Все это обусловило актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования: показать роль аутоиммунных реакций против сперматозоидов в комплексной профилактике нарушений мужской репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать взаимосвязь между выраженностью аутоиммунных реакций против сперматозоидов и фертильностью мужчин.

2. Уточнить роль различных экзо- и эндогенных факторов в этиологии аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

3. На основе этих данных уточнить патогенез снижения фертильности при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов.

4. На основе новых данных о патогенезе снижения фертильности при развитии антиспермального иммунитета разработать оригинальные методы лечения.

5. Разработать рекомендации по комплексной первичной, вторичной и третичной профилактике мужского иммунного бесплодия.

Научная новизна

Для оценки аутоиммунных реакций против сперматозоидов использован комплекс методов определения АСАТ (смешанная реакция агглютинации, проточная цитофлюорометрия, ИФА), что позволило установить новые закономерности взаимодействия антител с гаметами и оценить их влияние на фертиль-ность. Сформулировано и обосновано положение о том, что продукция АСАТ является одним из механизмов естественного отбора сперматозоидов в мужском репродуктивном тракте.

процентом морфологически и функционально дефектных сперматозоидов, наоборот, обратная корреляция. Показана роль гиперпродукции активных форм кислорода (АФК) в развитии иммунного мужского бесплодия. Продемонстрирована возможность применения препаратов с антиоксидантным действием для освобождения гамет от антител и восстановления их функций.

Установлены распространенность различных этиологических факторов появления АСАТ (травмы, инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле и др.), абсолютный и относительный риск формирования аутоиммунных реакций против сперматозоидов при действии каждого из них. Показана роль Т-, НК- и В-клеточных реакций в развитии иммунного бесплодия, описаны механизмы наблюдаемых нарушений, охарактеризовано значение различных классов АСАТ.

Практическая значимость

Уточнены возможности различных методов оценки аутоиммунных реакций против сперматозоидов для клинических целей.

Установлена распространенность различных нарушений качества спермы у мужчин с иммунным бесплодием.

Уточнен патогенез снижения фертильности при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов, учитывающий данные стандартной спермограммы, тестов на акросомную реакцию, оксидативный стресс и апоптоз сперматозоидов, показателей состояния иммунной системы.

Рекомендованы в практику меры первичной, вторичной и третичной профилактики мужского иммунного бесплодия.

Положения, выносимые на защиту: 1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают фертильность пропорционально доли подвижных гамет покрытых АСАТ классов и 1§А. У пациентов с АСАТ наблюдаются нарушения спонтанной и индуцированной ак-росомальной реакции. Существует прямая зависимость между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и долей мужских гамет с признаками апоп-тоза (дисперсия хроматина). Наличие антител только на неподвижных гаметах и свободных АСАТ в семенной плазме является физиологическим механизмом,

обеспечивающим элиминацию поврежденных и мертвых сперматозоидов, и оказывает слабое влияние на фертильность.

2. Дисбаланс окислительных и антиокислительных процессов играет важную роль во взаимодействии АСАТ со сперматозоидами. Препараты с выраженным антиоксидантным действием, стабилизирующие мембраны на фоне избытка активных радикалов, способствуют освобождению гамет от антител и восстановлению их функций.

3. Преобладающими этиологическими факторами развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов являются повреждение гемато-тестикулярного барьера в результате механической травмы мошонки (АР=59%, ОШ= 1,84) и орхита (АР=78%, 0111=4,0). Инфекционно-воспалительные заболевания приводят к появлению АСАТ в результате иммуноопосредованных. Преобладание АСАТ класса IgA на сперматозоидах отражает признаки локальной и системной иммуносупрессии.

4. Ведение мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов предусматривает устранение всех возможных этиопатогенетических факторов (инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле, обтурация, перегревание и др.), снижение продукции АСАТ, удаление АСАТ, связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу Урологического центра ЦКБ№1 ОАО «РЖД», ФГУ «Клиническая больница Росздрава», используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на 4-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2008); XIX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-

поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010); Пятом Международном конгрессе по андрологии (Тунис, Сусс, 2010), XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, подана одна заявка на Изобретение РФ, на которую получено положительное решение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы», главы содержащей результаты собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов и практических рекомендаций. В диссертации 17 таблиц и 33 рисунок. Библиографический список включает 54 отечественных и 365 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач представляемое исследование было разделено на ретроспективную и проспективную части. Ретроспективно были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты мужчин репродуктивного возраста, обращавшихся по поводу бесплодного брака (п=287). В проспективную часть данного исследования было включено 98 мужчин из бесплодных пар, проходящих комплексное клинико-лабораторное обследование, 49 из которых получали лечение согласно традиционным и новым способам. Контрольную группу составили 82 фертильных мужчины, у жен которых диагностирована беременность 6-20 недель, наступившая в естественном цикле. При обследовании пациентов были использованы следующие методы:

• общеклиническое обследование;

• УЗИ простаты и яичек, в т.ч. доплерометрия сосудов семенного канатика;

• оценка качества эякулята в соответствии с требованиями ВОЗ;

• определение антиспермальных антител (АСАТ) ^О и ^А на сперматозои-

дах методом MAR (Ferti Pro N.V., Бельгия) и с помощью проточных цитоф-луориметров Facscan (Becton Dickinson, США) и Bryte (Bio-Rad, Италия); в крови - с использованием набора "Spermatozoa antibody ELISA" (IBL, Германия).

• определение акросомной реакции: проточная цитофлуорометрия с использованием лектинов P.sativum, меченного флуоресцеин-изотиоционатом, и A.hypogaea, меченного ТРИТЦ (Sigma) по методике М.А.Николаевой (2000);

• оценка апоптоза сперматозоидов методом дисперсии ДНК в агарозном геле;

• определение лейкоцитов в секрете простаты методом световой микроскопии;

• определение интенсивности свободнорадикальных процессов и антиокислительной активности методом хемилюминесценции («Хемилюминометр-003», Россия);

• определение содержание гормонов (ФСГ, тестостерон и др.) в периферической крови методом ИФА;

• обнаружение инфекций репродуктивного тракта методами ПЦР, ИФА, посевом на питательные среды;

• иммунологические исследования: проточная цитофлуорометрия, метод Кем-бела, нефелометрический метод;

Лабораторные исследования выполнены на базе ФГУ «Клиническая больница Росздрава» (гл. врач - проф. Божедомов В.А.), ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Минздравсоцразви-тия РФ» (директор - акад. РАМН, проф. Сухих Г.Т.), ЦКБ№1 ОАО «РЖД» (директор - Пфаф В.Ф.).

Статистическая обработка данных выполнена с применением электронных таблиц «Microsoft Excel» и «Statistica» (StatSoft, США); вычисляли медиану, М, SD, значимость различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни и Фишера, Вилкоксона для независимых и парных выборок, Хи-квадрат и критерию знаков, выполняли корреляционный анализ (вычисляли коэффициенты г, R, Gamma).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группа фертильных мужчин по возрасту существенно не отличалась от пациентов бесплодных пар: 32,8+7,3 и 31,6+7,8 лет соответственно. У фертильных мужчин АСАТ встречались так же часто, как у пациентов из бесплодных пар, но имелись существенные различия в степени выраженности аутоиммунного процесса (рис. 1).

100

о: <

о го

I-

О <

100% 75% 50%

[□MAR0% □ MAR 1-954 ЩМАР1(М9% В MAR

Фертильные вторичное

Бесплодие первичное

о Медиана О 25%-75% ~Г Non-Outlier Range о Контуры Пределы

Рис.1. Доля прогрессивно подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ (А) и распространенность аутоиммунных реакций (Б) в группах фертильных мужчин (п=82), пациентов из бесплодных пар с первичным (п=184) и вторичным (п=201) нарушением репродуктивной функции.

Примечание: * - распространенность иммунного бесплодия по сравнению с фертильными больше с р<0,01; ** - с р<0,001; # - между группами с нарушением фертильности с р<0,01.

У фертильных (рис.1, А) для квартили 25%-75% = (0; 6), диапа-

зон не выпадающих значений = (0;15); только в 4-х случаях (5%) антителами были покрыты больше половины подвижных гамет. Из анамнеза было известно, что зачатие в естественном цикле от этих мужчин имело место в первые 3 мес половой жизни без механической контрацепции, в то время как при меньшем проценте АСАТ-позитивных сперматозоидов оно происходило за период

до 24 мес. При вторичном бесплодии умеренно выраженные аутоиммунные реакции (MAR 10-50%) встречались в 15% случаев, «иммунное бесплодие» по ВОЗ (MAR IgG>50%) - в 17% случаев, что в 3,4 раза чаще, чем у фертильных (Рхи2<0,05); квартили 25%-75% = (0;16), диапазон не выпадающих значений = (0;40). У пациентов с первичным бесплодием АСАТ на подвижных сперматозоидах встречаются чаще всего - в 47% случаев, квартили 25%-75% = (0;72,5); диапазон не выпадающих значений = (0;100); при этом АСАТ в умеренном количестве - 12% случаев; «иммунное бесплодие» - 29% случаев (что в 5,8 раз чаще, чем у фертильных, рхи2<0,001, и в 1,7 раза чем при вторичном бесплодии, Рх„2<0,01).

Использование различных методов выявления АСАТ показало, что только результаты MAR-теста положительно взаимосвязаны с длительностью вынужденного бесплодия даже при нормозооспермии (R=0,39; р=0,00001; рис.2). Причем антитела класса IgG демонстрировали более сильную зависимость, чем IgA (R=0,20; р=0,03).

-144 -а--— 240

л н

л с;

R= 0,39; р=0,00001

•• «Г

Ч'

••I

I ! *

192

144 ф

«!

96 f 48 0

R = 0,20; р=0,03

о в • (

• •

4 в

25 50 75 MAR IgG, %

100

40 60 80 MAR IgA, %

100

Рис.2. Взаимосвязь между длительностью вынужденного бесплодия у пациентов с нормозооспермией и процентом прогрессивно подвижных сперматозоидов, покрытых 1§С и ^А.

Данные ПЦМ, показывающие процент живых гамет, покрытых с АСАТ, и количество антител на каждом сперматозоиде, не обнаружили значимой корреляции с реальной фертильностью, так же как и определение концентрации АСАТ в сыворотке крови методом ИФА (р>0,05).

В группах с иммунным фактором бесплодия (MAR%IgG>l 0%) показатели спермограммы существенно хуже, чем у фертильных мужчин (табл.1), но почти не различаются между собой. Зависимость числа сперматозоидов с нормальной морфологией и прогрессивной подвижностью (категории А и В) в эякуляте -индекс качества спермы (ИКС), - от MAR%IgG отсутствует (р>0,05). Так же как от количества АСАТ в крови (р>0,05). Зато имеется отрицательная зависимость ИКС от процента живых гамет, покрытых АСАТ по данным ПЦМ (рис.3).

Интересен факт, что процент АСАТ-положительных сперматозоидов связан отрицательной зависимостью с процентом патологических форм: для MAR IgG (R=-0,23; р=0,0003), MAR IgA (Gamma=-0,22; p=0,038), для ПЦМ IgG (r=-0,25; p<0,01). В первую очередь, это происходит за счет патологии головки. Т.е. чем больше АСАТ - тем меньше патологических и больше нормальных форм сперматозоидов в эякуляте. В условиях относительного избытка АСАТ (MAR IgG 100%) различия в количестве сперматозоидов с нормальной морфологией и прогрессивной подвижностью между группами с ПЦМ% больше-меньше медианы составляют 2,4 раза (табл.2).

Рис.3. Взаимосвязь между количественными показателями спермограммы и процентом всех живых, покрытых IgG, по данным проточной цитофлуоромет-рии.

ч 2-

х Е

500

300

Таблица 1

Параметры спермограммы у фертильных мужчин и пациентов из бесплодных пар с АСАТ на сперматозоидах

Показатель Фертильные MAR IgG не менее 10%

MAR<50% MAR>50%

Число обследованных 82 198 227

MAR IgG, % 2,6±4,3 23,0111,4Ш 86,2117,6***ш

Объём, мл 3,9±1,5 3,8±1,5 3,8±1,5

Концентрация, млн/мл 82,2±49,7 70,3151,8Ш 66,5148,7***

Подвижность А, % 24,8±15,7 15,4113,0Ш 17,0±14,0Ш

Подвижность В, % 20,6+11,4 18,6±12,6 18,8±14,0

Подвижность Д, % 37,6±13,2 44,8+19,2Ш 45,2±17,8Ш

Патолог, формы, % 46,5±23,2 47,9±24,2## 46,4±24,2###

Лейкоциты, млн/мл 0,32±0,31 0,32±0,31 0,32+0,30

Агглютинация, баллы 0,0±0,00 0,30+0,46 0,50+0,68*

Количество сперматозоидов 68,2±55,4 38,9±39,8### 45,4±46,6Ш

с нормальной морфологией и

подвижностью, млн__

Примечание: М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; * - различия между АСАТ-позитивньгми группами достоверны при Р(<0,05; *** - при Рг<0,001; т - различия между АСАТ-позитивной и фертильной группами достоверны при Pt<0,01, ш - при Р,<0,001. Исключены пациенты с инфекционно-поспалительными процессами дополнительных половых желез.

Таблица 2

Различия показателей спермограммы у бесплодных пациентов с MAR IgG 100% в зависимость от результатов анализа методом ПЦМ

Показатель MAR IgG=100%

ПЦМ IgG<45% ПЦМ IgG>45%

Число обследованных 35 37

MAR IgA, % 49.7±32.7 49.2134.5

Объём, мл 3.6+1.1 3.811.3

Концентрация, млн/мл 78.7±46.1 44.5129.0***

Подвижность категории А, % 19.9±15.5 17.5114.9

Подвижность категории В, % 18.7±13.0 17.3112.8

Подвижность категории С, % 22.6±9.7 20.219.5

Подвижность категории Д, % 41.8116.4 47.4117.7

Патологические формы, % 30.0110.0 33.0115.7

Лейкоциты, млн/мл 0.3510.25 0.5610.54**

Клетки сперматогенеза, млн/мл 1.9411.40 1.0311,36*

Количество сперматозоидов с нормаль- 73.6158.6 30.6123.9***

ной морфологией и подвижностью, млн

Примечание: М - среднее арифметическое, БО - стандартное отклонение; основные ИРТ - отрицательно; процент активно-подвижных сперматозоидов больше 0; * - различия между группами достоверны при Р,<0,05; **-при Р,<0,01, *** - при Р,<0,001.

Одним из факторов патоспермии при этом является увеличение содержания в сперме лейкоцитов даже при отсутствии диагностируемых ИРТ. Известно, что гранулоциты и макрофагоциты участвуют не только в защите от инфекций, но и выполняют функцию контроля качества спермы, устраняя морфологически ненормальные гаметы (Tomlinson М. et al., 1992; Fedder J.et al., 1993). Полученные результаты подтверждают мнение многих авторов (Божедомов В. и соавт., 2000-2009; Naz R., 2004; Check J., 2006; Ahangari G. Et al., 2008; Cline A., Kutteh W., 2009), что присутствие ACAT на сперматозоидах сопровождается снижением реальной фертильности. Но даже значительные количества АСАТ не всегда приводят к бесплодию. Очевидно, в этом случае АСАТ направлены против функционально малозначимых структур гамет. Однако отличить АСАТ, приводящие к бесплодию, и не связанные со снижением фертильности в настоящее время не представляется возможным, поскольку антигенная специи-фичность АСАТ известна недостаточно (Chiu W., Chamley L., 2004; Ahangari G. Et al., 2008). При этом взаимосвязь между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и параметрами спермограммы является слабой, большинство бесплодных мужчин имеют субнормальные количество и подвижность сперматозоидов. Следовательно, бесплодие на фоне АСАТ обусловлено главным образом функциональными нарушениями сперматозоидов.

Ранее было показано, что существует положительная взаимосвязь между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и процентом гамет, преждевременно утративших акросому (Короткова И.В. и соавт., 2001; Feng Н. et al., 2008). Можно наблюдать, как сперматозоиды агглютинируют «головка к головке» при добавлении АСАТ-позитивной сыворотки в образец (рис.4,А).

По нашим данным (рис.4,Б) при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов имеют место нарушения двух типов: избыточность спонтанной АР и недостаточность индуцированной. Нередко эти нарушения наблюдаются вместе. Чем больше сперматозоидов покрыты АСАТ, тем больше выражены эти нарушения. Только 40% сперматозоидов у мужчин с «иммунным бесплодием» по ВОЗ имеют нормальную АР. Остается не ясным принципиальный вопрос:

сами аутоиммунные реакции против сперматозоидов вызывают нарушения АР, или АСАТ взаимодействуют с гаметами, неполноценными в результате влияния каких-то других факторов - наследственных или экзогенных.

100%

75%

50%

Рис.4. Акросомная реакция у пациентов с АСАТ: (А) агглютинация сперматозоидов головками в области акросо- 25о, мы при добавления АСАТ-позитивной сыворотки в образец; (Б) нарушения АР при различной активности аутоиммунного процесса против спермато- 0% зоидов (п=122 и 148, соответственно)

61%

11°

40%

13%

□ Нормальная акросомная реакция (ЕБШЧЕ, 1996)

Е Избыточность спонтанной и недостаточность индуцированной

□ Недостаточность индуцированной реакции

□ Избыточность спонтанной реакции

10-49% >=50% АСАТ (MAR IqG)

Важным является следующее наблюдение - при исследовании спермы методом MAR возникшая агглютинация подвижных гамет с латексными частичками, покрытыми IgG или IgA, может исчезать. Описано «исчезновение» АСАТ с поверхности живых гамет при использовании метода ПЦМ (Николаева М. и соавт., 2000). Очевидно, мембрана сперматозоида способна сбрасывать чужеродные частички, в том числе АСАТ. Условием этого является ее достаточно низкая ригидность, что обеспечивается оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот при балансе процессов свободно-радикального окисления в организме. Нами установлено (Божедомов В. и соавт., 2008, 2009), что у мужчин с иммунным бесплодием продукция активных форм кислорода (АФК) в 3,1 раза больше, чем у фертильных. В группе, где АСАТ покрывают меньше половины подвижных сперматозоидов, уровень АФК больше, чем у фертильных, в 1,79 раза. Различия высоко достоверны и между группами пациентов с АСАТ (1,71 раза; р<0,001). При нормальной

концентрации сперматозоидов между АФК и АСАТ имеется прямая зависимость, причем продукция АФК больше зависит от количества антител на сперматозоидах, чем от процента подвижных АСАТ-позитивных гамет: R=0,81 (р=0,0007) и R=0,46 (р=0,02), соответственно.

Известно (Henkel R et al., 2005; Villegas J et al., 2005; de Jonge С, Barratt С, 2006; Kao S et al.,2008), что гиперпродукция АФК является одной из причин, приводящих к фрагментации ДНК, которая является признаком апоптоза сперматозоидов. Последние годы появились данные, что повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов не влияет на процесс оплодотворения, но приводит к нарушениям развития зародыша (Meseguer M.,et al.,2007; Zini A. et al.,2008). Несмотря на то, что многие из полученных эмбрионов гибнут на ранних эмбриональных стадиях, есть вероятность, что ребенок с поврежденной отцовской ДНК может родиться. Последствия этого пока достоверно неизвестны, но предполагается, что поврежденная ДНК может обуславливать генетические дефекты и рак у детей (Aitken R et al.,2003; de Jonge С, Barratt С,2006).

Чтобы уточнить взаимосвязь между аутоиммунными реакциями против сперматозоидов и нарушениями их функций, было проведено изучение апоптоза сперматозоидов. Наши исследования показали, что между продукцией АФК, с одной стороны, и фрагментацией ДНК с другой существует положительная взаимосвязь (рис.5). Одновременно имеется значимая положительная взаимосвязь между процентом сперматозоидов, покрытых АСАТ, с одной стороны, и процентом сперматозоидов с фрагментацией ДНК (R=0,42; р=0,023) и степенью такой фрагментации (R=0,51; р=0,004) (рис.6). При этом процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК прямо пропорционален доле сперматозоидов с морфологически измененной головкой (R=0,20; р=0,03).

Это означает, что при использовании методов ЭКО и ПЭ для лечения мужского иммунного бесплодия даже в случаях успешного оплодотворения и нормального дробления зародыша in vitro существует повышенный риск неудачных беременностей.

* г

I >

а 8

о н

■& й

" ю

О) о

А г = 0,27; р<0,01 Л А

А 4 А АД -, &

ВдгрС. ^ЗШЙЕ & „ А А А л А А А

Рис.5. Взаимосвязь между процентом сперматозоидов с признаками апоптоза и продукцией в сперме активных форм кислорода.

20 40 60 80 100

Сперматозоиды с признаками апоптоза, %

25 50 75

МАК 1дй, %

о 2

СГ

г -8-

О „

100

* Н = 0,51; р=0,004 Ж

ж —к**

г; « - V II

■■ к т к Ж ЕЖ ■

25 50 75 100 МАК 1дС,%

Рис.6. Зависимость между наличием АСАТ на сперматозоидах и (А) процентом сперматозоидов с признаками апоптоза и (Б) степенью фрагментация ДНК.

Полученные данные позволяют считать гиперпродукцию АФК у мужчин с АСАТ одним из ведущих патогенетических механизмов снижения фертиль-ности при иммунном бесплодии, затрагивающим, в том числе, целостность ДНК гамет. При этом влияние АФК на сперматозоиды может быть осуществлено, как посредством механизма пассивного апоптоза, затрагивающего мито-хондриальные ферменты и каспазу-9, так и активного Са+2-зависимого, куда

вовлечена каспаза-8 (у человека - 10) (Saribek В. et al., 2006; Held Т. et al., 2006; Hassun F. et al., 2006).

Ранее мы показали (Божедомов В.А. и соавт., 2008; 2009), что мужчин из бесплодных пар с АСАТ повышенный уровень АФК (верхней границей нормы мы считаем значение, превышающее 95% ДИ для фертильных мужчин) имеет место только в 40-74% случаев в зависимости от активности аутоиммунного процесса. А так же нередко (22% случаев) наблюдаются высокие уровни АФК у фертильных мужчин. Это означает, что не всегда цитотоксические эффекты АФК приводят к нарушениям фертильности. Важную роль в защите гамет могут играть антиоксидантные системы (Mostafa T.,et al., 2006; Khosrowbeygi A., Zarghami N., 2007). По нашим данным имеется отрицательная взаимосвязь антиокислительной активности и процента сперматозоидов с признаками апопто-за (г=-0,39; р<0,05). Т.е. недостаточность антиоксидантных систем приводит к гиперпродукции АФК, что в свою очередь вызывает апоптоз сперматозоидов.

Исходя из этих представлений, антиоксиданты могут быть эффективны при лечении мужского иммунного бесплодия. Это предположение подтверждено использованием препарата 3-Окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорида (Эмокипин) в/м в стандартной дозе 0,03-0,05 г (3-5 мл 1% раствора) ежедневно 2-3 раза в сутки в фолликулярную фазу цикла партнерши в течение 10-30 дней. Показано, что, влияя на различные звенья иммунопатологического процесса, препарат приводит к уменьшению образования и связывания АСАТ со сперматозоидами (рис.7) и восстанавливает их акросомную реакцию (рис.8).

Эффект наблюдается уже через один месяц терапии. Механизм лечебного воздействия, очевидно, связан не только с описанными ранее антиоксидантны-ми, антигипоксическими, ангиопротекторными свойствами и антиагрегаци-онной активностью 3-Окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорида (Регистр лекарственных средств России: энциклопедия лекарств, 2008, С.1014), но и способностью влиять на функцию гистогематических барьеров. Известно, что в основе симпатической офтальмии после травмы глаза и иммунного бесплодия лежат сходные аутоиммунные механизмы (Воробьев А.А. и соавт., 2006; Walsh

Т., Тигек Р., 2009).

120

100

Исходно

□ Медиана I I Процентили 25%-75% ( Невыпадающие значения

3 мес

Рис.7. Снижение процента прогрессивно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, при лечении иммунного мужского бесплодия предложенным способом (п=27).

Исходно АР сп АР инд. 3 мес АР сп

АР инд. 1 мес АР сп АР инд.

□ Медиана I I Процентили 25%-75% ~Т~ Невыпадающие значения о Контуры

Рис.8. Нормализация акросомной реакции сперматозоидов при лечении мужского иммунного бесплодия предложенным способом. Примечания: метод проточной цитофлуорометрии ( №ко1аеуа М.А. и соавт.,1998); АР сп - сперматозоиды, спонтанно (преждевременно) претерпевшие акросомную реакцию (норма по Е8НКЕ, 1996 - менее 20%); АР инд. - сперматозоиды, претерпевшие акросомную реакцию, после ее индукции ионофором А23187 (норма - не менее 15%).

Использование данного препарата и предложенной схемы лечения стало предметом заявки на получение Патента РФ на изобретение, на что получено положительное решение Роспатента.

С целью установить причины развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов проанализированы клинико-анамнестические данные обследования пациентов их бесплодных пар и фертильных мужчин. Корреляционный анализ показал, что имеется значимая взаимосвязь между результатами MAR IgG-теста с одной стороны, и травмами мошонки (Gamma=0,47; р=0,00003) и выполненной ранее варикоцелэктомией (Gamma=0,42; р=0,0006).

Корреляция между степенью выраженности варикоцеле и наличием АСАТ зависит от использованного метода оценки аутоиммунных реакций и класса АСАТ: была несущественной при определении антител класса IgG и IgA на подвижных сперматозоидах методом MAR (Gamma=-0,15 и 0,08; р>0,05), но достоверной при оценке IgA на всех живых гаметах методом ПЦМ (Gamma=0,23; р=0,001). Разделив пациентов из бесплодных пар на случаи первичного и вторичного нарушения фертильности, установили, что корреляция статистически значима только в группе мужчин с первичными нарушениями фертильности (Gamma=0,31; р=0,0005); при вторичном бесплодии такая закономерность отсутствует (Gamma=0,14; р>0,05).

Абсолютный риск развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов самый большой после перенесенных травм мошонки и достигает 78% (рис.9). Самый низкий, из числа анализируемых, при нормогонадотропной форме обс-труктивной азооспермии - 23%. Но различия между группами по распространенности иммунного бесплодия статистически не достоверны (р>0,05). Более того, распространенность АСАТ в группе мужчин, у которых перечисленные факторы риска снижения фертильности отсутствуют, так же высока - 41%.

Чтобы количественно охарактеризовать относительный риск появления АСАТ и развития иммунного бесплодия при наличии перечисленных потенциальных патогенетических факторов, было проведено сравнение частоты обнаружения этих факторов у фертильных мужчин, пациентов из бесплодных

пар без АСАТ на сперматозоидах (MAR IgG=0%) и с иммунным бесплодием по ВОЗ (MAR IgG>50%). Между группами без АСАТ и с иммунным бесплодием различия статистически значимы для орхита (ОШ=4,0; рхи<0,001), субклинических травм мошонки (ОШ=1,9; рхи<0,001) и варикоцелэктомии в анамнезе (0111=1,1; рхи<0,05).

Идиопатическая форма О рх и т тр а вм атич ее ки й Аутоиммунные заболевания Орхит инфекционный Травмы мошонки без орхита Варикоцеле оперированное Варикоцеле клиническое Хламидиоз Паратит Кисты придатков Крипторхизм Простатит тип II Уреаплазмоз Эпцдидимит Обструктивная азооспермия

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Число случаев, п

□ MAR IgG = 0% □ 1-9% ■ 10-49% Вне менее 50%

Рис.9. Выявление аутоиммунных реакций против сперматозоидов при различных факторах риска развития мужского бесплодия, %. Примечание: выделенные группы отличаются наличием только одного указанного фактора риска; пациенты, имеющие сочетание нескольких факторов риска в анализ не включены.

Это означает, что ведущим патогенетическим фактором развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов является нарушение целостности гемато-тестикулярного барьера (ГТБ), что согласуется с данными исследований, выполненных раньше (Райцина С.С., 1985; Чичинадзе Н.К., 1991; Божедомов В.А. и соавт., 1991-2004; Srinivas М. et al., 1999 и др.). Однако, в отличие от многих авторов (Heidenreich А., et al., 1994; Mazumdar M.D., Levine A.S., 1998; Walsh Т., Turek P., 2009), мы не обнаружили доминирования эпидидимита и обструкции, как основных провоцирующих факторов развития

| Н 41% ш 78% I ■ 67% Л 63%

I ■ 58%

| | и:

I IB 50% Ц 50% "TD 33% I П 35% ]| 25% [Ц 23%

аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Не ясной остается и роль в появлении АСАТ варикоцеле, что требует продолжения исследований.

Одним из факторов, приводящих к повреждению ГТБ, образованию АСАТ и иммуному бесплодию могут быть и различные инфекции (Евдокимов В. и соавт., 2000; Божедомов В. и соавт., 2004; Gubin D., et al., 1998; Comhaire F., et al., 1999). Предполагают существование иного, чем повреждение ГТБ, механизма развития антиспермального иммунитета, который связан со способностью многих бактерий, вирусов и грибов прикрепляться к мембране сперматозоидов: по мнению S.Mazumdar и A.S.Levine (1998), эти «частички» в дальнейшем могут служить как антигены или гаптены, запуская аутоиммунные реакции. На возможности перекрестных реакций указывает ассоциация иммунного бесплодия с определенными гаплотипами HLA (Walsh Т., Turek Р., 2009). Это верно для хламидийной инфекции - излечение приводит к снижению доли АСАТ IgG-позитивных сперматозоидов (р<0,01), уменьшению концентрации лейкоцитов (р<0,05) и улучшению подвижности (р<0,001). Но бактериальный простатит категории II не является независимым фактором, приводящим к развитию аутоиммунных реакций, потому, что исчезновение воспалительного процесса и бактериоспермии не приводит к снижению количества АСАТ даже у пациентов без орхита и травм мошонки в анамнезе (табл.3). Это согласуется с данными M.Marconi et al. (2009). Сохранение повышенных уровней АФК после лечения можно объяснить тем, что они являются не результатом воспаления, а следствием разрушения неполноценных сперматозоидов и клеток сперматогенеза, которые являются одним из главных источников АФК в сперме (Aitken R.et al., 1998; Tremellen К., 2008).

Факторами развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов на фоне инфекций является увеличение содержания в периферической крови доли и количества CD 19+, CD 16+ и CD8+ клеток, относительно повышенная продукция интерферонов (ИФН). При этом повышение экспрессии HLA-антигенов I и II классов на сперматозоидах у пациентов с АСАТ не наблюдается.

Таблица 3

Изменения спермограммы у пациентов с хроническим бактериальным простатитом и аутоиммунными реакциями против сперматозоидов (MAR IgG>10%) через 1 мес после завершения антибиотикотерапии, M+/-SD и п

Показатели Исходно Пролечен ы Улучшение/ всего Р

Концентрация, млн/мл 67,9+70,2 68,5+66,9 11/26 >0,05

Подвижность категории А, % 16,7+11,9 20,8+14,8 17/26 >0,05

Патологических форм, % 71,0+15,4 73,6+14,8 8/26 >0,05

Лейкоциты спермы, млн/мл 0,67+1,14 0,14+0,39* 13/26 <0,05

Активные формы кислорода, мУ 2,79+4,13 2,26+2,81 18/26 >0,05

АСАТ (МАЯ ДО), % 57,7+38,7 54,1+40,6 13/26 >0,05

В целом, полученные данные и анализ публикаций дает основание считать, что аутоиммунные реакции против сперматозоидов, за исключением случаев клинического и субклинического орхита, не причина, а следствие плохого качества спермы, вызванного многими эндо- и экзогенными факторами. В первую очередь, генетическими, поскольку АСАТ в больших количествах имеются при первичных нарушениях фертильности и отсутствует очевидная взаимосвязь между различными традиционными патологическими состояниями и развитием аутоиммунных реакций.

Лечение мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов следует проводить в случае существенного снижения количественных показателей спермограммы, нарушения акросомальной реакции и избыточного апоптоза гамет, нарушения проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь и оплодотворения яйцеклетки. Ведение мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов предусматривает устранение всех потенциальных этиопатоге-нетических факторов (инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле, обтура-ция, перегревание и др.), снижение продукции АСАТ, удаление АСАТ, связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии. При лечении иммунного бесплодия целесообразно применять препараты с антиоки-дантным механизмом действия.

выводы

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают фертильность пропорционально доли подвижных гамет покрытых АСАТ. Наличие антител только на неподвижных гаметах и свободных АСАТ в семенной плазме является физиологическим механизмом, обеспечивающим элиминацию поврежденных и мертвых сперматозоидов, и оказывает слабое влияние на фертильность.

2. Преобладающими этиологическими факторами развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов являются орхит (АР=78%, 0111=4,0), механические травмы мошонки (АР=59%, 0111=1,84), варикоцеле (АР=54%, 0Ш=1,1).

3. Патогенез иммунного бесплодия связан с повреждением гемато-тестикулярного барьера и нарушением иммунопривилегированности гамет. Инфекционно-воспалительные заболевания приводят к появлению АСАТ в результате иммуноопосредованных механизмов.

4. Существует прямая зависимость между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и долей мужских гамет с признаками апоптоза (фрагментация ДНК) и/или нарушенной акросомной реакцией. Важную роль в нарушении функций сперматозоидов на фоне аутоиммунных реакций является гиперпродукция активных форм кислорода и снижение антиокислительных свойств спермиоплаз-мы.

5. Препараты с выраженным антиоксидантным действием, стабилизирующие мембраны на фоне избытка активных радикалов, способствуют освобождению гамет от антител и восстановлению их функций.

6. Ведение мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов предусматривает устранение всех возможных этиопатогенетических факторов (инфекции репродуктивного тракта, варикоцеле, обтурация, перегревание и др.), снижение продукции АСАТ, удаление АСАТ, связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение АСАТ является обязательным при обследовании мужчин из бесплодных пар, в т.ч. при подготовке к ЭКО и ПЭ.

Для оценки фертильности должны применяться прямые методы определения АСАТ на поверхности подвижных сперматозоидов (MAR и ЮТ).

У пациентов с АСАТ должны проводиться исследования продукции АФК, акросомной реакции и целостности хроматина сперматозоидов.

Обнаружение АСАТ только на неподвижных сперматозоидах и/или в семенной плазме не связано со снижением реальной фертильности и не требует лечения.

Профилактика аутоиммунных реакций против сперматозоидов предусматривает избегание травматизации яичка, инфекционно-воспалительных заболеваний и непрходимости семявыносящего тракта.

При лечении мужского иммунного бесплодия могут применяться препараты с антиоксидантным, антигипоксическими, ангиопротекторными свойствами и антиагрегационной активностью (например, 3-Окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорид).

Лечение хламидиоза способствует уменьшению доли прогрессивно подвижных АСАТ-позитивных сперматозоитов у мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидами. Хронический бактериальный простатит не связан с появлением АСАТ, поэтому данный фактор может не учитываться.

Система ведения бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов предусматривает:

• клинико-лабораторное обследование до начала терапии, включающее определение АСАТ на подвижных сперматозоидах (методы MAR и IBT), продукции АФК, АР и дисперсии хроматина/фрагментации ДНК;

• устранение всех этиопатогенетических факторов (обтурация, ИРТ, варико-целе, перегревание и др.);

• консервативная терапия, направленная на снижение уровней АСАТ и улучшение количественных показателей спермограммы;

• при отсутствии успеха консервативной терапии - вспомогательные репродуктивные технологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Мингболатов А.Ш., Александрова Л.М., Липатова H.A., Голубева Е.Л., Теодорович О.В., Сухих Г.Т. Роль процессов свободно-радикального окисления в патогенезе мужского

иммунного бесплодия//Андрология и генитальная хирургия, 2010, №4.- С.62-66.

2. Божедомов В.А., Мингболатов А.Ш.. Николаева М.А., Сухих Г.Т. Способ лечения иммунного бесплодия // Заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение. Регистрационный N22010111433/15 (016111), положительное решение от 03.02.2011.

3. Божедомов В.А., Николаева М.А., Голубева E.JL, Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Мингболатов А.Ш.. Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Этиопатогенез аутоиммунных реакций против сперматозоидов // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине / Под ред. Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян.- М„ 2010,- С.267-277.

4. Божедомов В.А., Мингболатов А.Ш.. Александрова Л.М., Торопцева М.В., Николаева М.А., Теодорович О.В. Лечение мужского аутоиммунного бесплодиия: консервативная терапия или ЭКО И ПЭ? // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты», Москва, 29 марта-2 апреля, 2010,-С.45-46.

5. Божедомов В.А., Липатова H.A., Мингболатов А.Ш.. Ушакова И.В., Торопцева М.В., Голубева Е.Л., Александрова Л.М., Сухих Г.Т. Роль оксидативного стресса сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия // Материалы Международного конгресса по андрологии / Пятого конгресса Профессиональной ассоциации анд-рологов России 16-23 мая 2010, Тунис, Сусс.- С.83.

6. Божедомов В.А., Николаева М.А., Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С. Логинова, Н.К.Матвеева, Мингболатов А.Ш., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов: данные обследования 3329 мужчин из бесплодных пар.//Материалы XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 6-8 сентября 2010 г., Нижний Новгород, 2010.-С.58.

7. Божедомов В.А., Николаева М.А., Мингболатов А.Ш.. Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С. Логинова, Н.К.Матвеева, Файзуллин Л.З. Мужское иммунное бесплодие: новые данные о патогенезе и возможностях лечения.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 28 сентября - 1 октября 2010 г., Москва, 2010 - С.316-317.

8. Божедомов В.А., Николаева М.А., Мингболатов А.Ш.. Голубева ЕЛ., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика, лечение // Тезисы II урологической конференции ФМБА: Актуальные вопросы урологии, 14-15 октября 2010 г.- С.45-47.

9. Божедомов В.А., Николаева М.А., Мингболатов А.Ш.. Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова H.A., Александрова Л.М^Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З., Сухих Г.Т. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика, лечение // Материалы форума «Мужское здоровье и долголетие»; 9-я международная медицинская выставка. Москва, 16-17 февраля 2011.- С.20-21.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр. 1. Заказ № 566. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Мингболатов, Аятулла Шахболатович :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Причины и механизмы аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

1.2. Влияние аутоиммунных реакций против сперматозоидов на мужскую репродуктивную функцию.

1.3. Консервативное лечение мужского иммунного бесплодия.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования (собственные данные).

3.1. Клиническая характеристика контрольной группы фертильных мужчин.

3.2. Клиническая характеристика и качество эякулята мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов.

3.3. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов и состояние клеточного и гуморального иммунитета.

3.4. Консервативное лечение мужского иммунного бесплодия — новые подходы.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1. Распространенность аутоиммунных реакций против сперматозоидов.

4.2. Этиология и патогенез мужского иммунного бесплодия.

4.3. Возможности патогенетического лечения мужского иммунного бесплодия.

Введение диссертации по теме "Урология", Мингболатов, Аятулла Шахболатович, автореферат

Актуальность исследования

В настоящее время в среднем каждая седьмая пара в мире бесплодна и в половине случаев это связано с нарушениями репродуктивной функции у мужчин (WHO, 2000; EAU, 2010). Одной из причин мужского бесплодия считаются аутоиммунные реакции против сперматозоидов, которые сопровождаются выработкой антиспермальных антител/АСАТ (Божедомов В.А. и соавт., 2001, 2005; Тиктинский O.JL и соавт., 2004; Check J., 2006; Lee R. et al., 2009; Krause W., Naz R., 2009; Walsh T., Turek P., 2009). Уже почти 30 лет диагноз «иммунное бесплодие» выделен в отдельную нозологию (Лопаткин H.A., 1998; ВОЗ, 1980-2010). В то же время значение АСАТ в развитии бесплодия, многие вопросы диагностики, этиологии, патогенеза, профилактики и лечения данного заболевания остаются спорными. Известно, что аутоиммунные реакции против сперматозоидов не всегда приводят к бесплодию и АСАТ могут быть обнаружены в значимых количествах у фертильных мужчин (Naz R., 2004; Bohring С., Krause W., 2005; Chamley L., Clarke G., 2007). Недавно представлены данные о наличии т.н. «холодовых» АСАТ, которые при использовании метода проточной цитофлюорометрии (ПЦМ) выявлялись в значительных количествах на сперматозоидах фертильных мужчин (Николаева М.А., 2007). Некоторые урологи и специалисты в области ЭКО не учитывают данный фактор, считая его клинически мало значимым (Krapez J. et al., 1998; Kutteh W.,1999; Kallen С., Ari-ci A., 2003; Leushuis E. et al., 2008, 2009). Отсутствует понятие иммунологической причины бесплодия в Руководстве по урологии Европейской ассоциации урологов (EAU, 2010).

Нет единой точки зрения о том, каким образом АСАТ влияют на фер-тильность. Имеются данные, что АСАТ способны нарушать сперматогенез и приводить к патоспермии, препятствовать проникновению через цервикальную слизь (ЦС) и оплодотворению яйцеклетки (Божедомов В., 2001; Bohring С. et al., 2001; Check J. et al., 2002; Lombardo F. et al., 2004; Zhang H. et al., 2006; Clarke G., 2009). Однако имеется немалое количество публикаций, опровергающих каждое из этих утверждений (Gubin D. et al., 1998; Carbone Jr D. et al., 1998; Liu R. et al., 2003).

Остается недостаточно изученным этиопатогенез данного заболевания. Показано, что к выработке АСАТ могут приводить многие воздействия: непроходимость семявыносящих путей, инфекции репродуктивного тракта (ИРТ), орхиты, простатиты, варикоцеле, крипторхизм, перекрут яичка и др. (Черны-шов В.П.,1990; Божедомов В.А. и соавт., 2001, 2005; Dimitrova D. et al., 2004; Vivas A. et al., 2007; Walsh T., Turek P., 2009; Kurpisz M. et al., 2010). Имеется ассоциация системных аутоиммунных заболеваний у мужчин с появлением АСАТ (Shiraishi Y. Et al., 2009). Возможно, существует наследственная предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций против сперматозоидов, связанная с комплексом HLA (Сизякин Д.В., Коган М.И., 1996; Low H. et al., 1979; Moncharmont P. et al., 1989; Vazquez-Levin M. et al., 1994; Omu A. et al., 1996,1999). Показана роль гемато-тестикулярного барьера (ГТБ) в предотвращении аутоиммунного процесса в яичках (Райцина С.С.,1985). Однако абсолютный и относительный риск развития бесплодия при действии различных повреждающих факторов остаются неизвестными. Некоторые исследователи ставят под сомнение существование причинно-следственной связи между продукцией АСАТ и такими потенциально повреждающими факторами, как хронические урогенитальные воспалительные заболевания (Семенов A.B. и соавт., 2010; Marconi M. et al., 2008; Eggert-Kruse W. et al., 2008) и варикоцеле (Божедомов О.В., Теодорович О.В., 2005; Veräjänkorva Е. et al., 2003).

Остается очень ограниченным выбор способов лечения мужского иммунного бесплодия: традиционно для этого используют высокие дозы кортикосте-роидов и ЭКО ИКСИ (Божедомов В.А., 2000-2009; Walsh Т., Turek Р., 2009; Francavilla< F. et al., 2009). Однако, учитывая низкую эффективность, а, кроме того, значительный процент побочных эффектов в первом случае и высокую стоимость во втором, поиск патогенетически обоснованных методов лечения представляет собой актуальную задачу.

Длительное время мужскую репродуктивную и иммунную системы изучали как различные и независимые системы. Только последние десятилетия появился очевидный интерес к описанию взаимодействия этих двух систем, особенно в части влияния аутоиммунных реакций на мужскую фертильность (Божедомов В.А., 2001, 2007; Madar J. et al., 2002; Vivas A. et al., 2007; Walsh Т., Turek P., 2009).

Все вышеизложенное обусловило актуальность избранной темы исследования.

Задачи исследования:

Научная новизна

Представлены комплексные данные о взаимосвязи между аутоиммунным процессом и 1) сперматогенезом, 2) подвижностью и морфологией сперматозоидов, их агглютинацией, 3) физико-химическими свойствами семенной плазмы, 4) акросомной реакцией, 5) апоптозом сперматозоидов. Количественно охарактеризованы нарушения спонтанной и индуцированной акросомной реакции у пациентов с иммунным бесплодием. Установлено, что между количеством АСАТ и процентом сперматозоидов с дисперсией хроматина (апоптоз) и степенью такой дисперсии существует прямая зависимость, а с процентом морфологически и функционально дефектных сперматозоидов, наоборот, обратная корреляция. Показана роль активных форм кислорода в развитии иммунного мужского бесплодия. Продемонстрирована возможность применения препаратов с антиоксидантным действием для освобождения гамет от антител и восстановления их функций.

Исследования иммунного статуса позволило выявить ряд закономерностей, характерных для мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов. Установлено, что наличие АСАТ не связано с экспрессией на поверхности сперматозоидов антигенов главного комплекса гистосовместимости первого и второго классов (HLA ABC и DR). Показана положительная взаимосвязь между количеством IgG на сперматозоидах, с одной стороны, и количеством лейкоцитов в сперме и периферической крови, повышением продукции ими АФК, ot/ß и у-интерферонов, увеличением содержания НК- и В-лимфоцитов. Обнаружено, что увеличение процента гамет, покрытых IgA, и количества этих антител на клетках на фоне уже развившихся аутоиммунных реакций против сперматозоидов, сопровождается снижением концентрации в сперме и крови лейко- и лимфоцитов, Т-клеток и Т-хелперов.

Сформулирован и обоснован комплексный подход к лечению пациентов с иммунологическим компонентом бесплодия, включающий устранение всех возможных этиопатогенетических факторов, методы снижения продукции АСАТ, методы удаления АСАТ, уже связанных со сперматозоидами, и вспомогательные репродуктивные технологии.

Практическая значимость

Уточнены возможности различных методов оценки аутоиммунных реакций против сперматозоидов для клинических целей. Показано, что определение АСАТ на поверхности прогрессивно подвижных сперматозоидов (MAR- и IBT-тесты) обладает достаточной предсказательной способностью касательно мужской фертильности. Обнаружение АСАТ на поверхности всех живых сперматозоидов (метод ПЦМ) более точно характеризует активность аутоиммунного процесса против сперматозоидов.

Установлена распространенность различных нарушений качества спермы у мужчин с иммунным бесплодием. Уточнен патогенез снижения фертильности при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов, учитывающий данные стандартной спермограммы, тестов на акросомную реакцию, оксидативный стресс и апоптоз сперматозоидов, показателей состояния иммунной системы.

Предложен оригинальный способ консервативного лечения мужского иммунологического бесплодия, учитывающий ведущую роль оксидативного стресса в патогенезе мужского иммунного бесплодия. Метод позволяет снизить процент прогрессивно подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, восстановить акросомную реакцию и реальную фертильность. Подана Заявка на изобретение РФ.

На основании изучения патогенетических механизмов развития иммунологического бесплодия обоснованы и сформулированы предложения по профилактике иммунологического бесплодия и оптимизации ведения бесплодных мужчин репродуктивного возраста с АСАТ, включающие совершенствование методологических подходов к обследованию пациентов и принципы их терапии.

Полученные данные используются в учебном процессе на курсах повышении квалификации врачей (каф. Эндоскопической урологии ГОУ ВПО «РМАПО Росздрава» и курса андрологии при кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают фертильность пропорционально доли подвижных гамет покрытых АСАТ классов и

У пациентов с АСАТ наблюдаются нарушения спонтанной и индуцированной акросомальной реакции. Существует прямая зависимость между процентом таких сперматозоидов и долей мужских гамет с признаками апоптоза (дисперсия хроматина). Наличие антител только на неподвижных гаметах и свободных АСАТ в семенной плазме является физиологическим механизмом, обеспечивающим элиминацию поврежденных и мертвых сперматозоидов, и оказывает слабое влияние на фертильность.

2. Дисбаланс окислительных и антиокислительных процессов играет важную роль во взаимодействии АСАТ со сперматозоидами. Препараты с выраженным антиоксидантным действием, стабилизирующие мембраны на фоне избытка активных радикалов, способствуют освобождению гамет от антител» и восстановлению их функций.

3. Преобладающими этиологическими факторами развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов являются повреждение гемато-тестикулярного барьера в результате механической травмы мошонки (АР=59%, ОШ=1,84) и орхита (АР=78%, ОШ=4,0). Инфекционно-воспалительные заболевания приводят к появлению АСАТ в результате иммуноопосредованных механизмов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу Урологического центра ЦКБ№1 ОАО «РЖД», ФГУ «Клиническая больница Росздрава», используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и курса андрологии при кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на 4-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2008); XIX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбула-торно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010); Пятом Международном конгрессе по андрологии (Тунис, Сусс, 2010); XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, подана одна заявка на Изобретение РФ, на которую получено положительное решение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы», главы содержащей результаты собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 17 таблиц и 33 рисунка. Библиографический список включает 54 отечественных и 365 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Репродуктивная функция у мужчин при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов"

ВЫВОДЫ

1. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов снижают фертиль-ность пропорционально доли подвижных гамет покрытых АСАТ. Наличие антител только на неподвижных гаметах и свободных АСАТ в семенной плазме является физиологическим механизмом, обеспечивающим элиминацию поврежденных и мертвых сперматозоидов, и оказывает слабое влияние на фертильность.

2. Преобладающими этиологическими факторами развития аутоиммунных реакций против сперматозоидов являются орхит (АР=78%, ОЛЬ =4,0), механические травмы мошонки (АР=59%, ОШ=1,84), варикоцеле (АР=54%, ОШ=1,1).

4. Существует прямая зависимость между процентом АСАТ-позитивных сперматозоидов и долей мужских гамет с признаками апоптоза (фрагментация ДНК) и/или нарушенной акросомальной реакцией. Важную роль в нарушении функций сперматозоидов на фоне аутоиммунных реакций является гиперпродукция активных форм кислорода и снижение антиокислительных свойств спермиоплазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение АСАТ является обязательным при обследовании мужчин из бесплодных пар, в т.ч. при подготовке к ЭКО и ПЭ.

2. Для оценки фертильности должны применяться прямые методы определения АСАТ на поверхности подвижных сперматозоидов (MAR и IBT). Обнаружение АСАТ только на неподвижных сперматозоидах и/или в семенной плазме не связано со снижением реальной фертильности и не требует лечения.

3. У пациентов с АСАТ должны проводиться исследования продукции АФК, акросомной реакции и целостности хроматина сперматозоидов.

4. Профилактика аутоиммунных реакций против сперматозоидов предусматривает избегание травматизации яичка, инфекционновоспалительных заболеваний и непрходимости семявыносящего тракта.

5. При лечении мужского иммунного бесплодия могут применяться препараты с антиоксидантным, антигипоксическими, ангиопротекторными свойствами и антиагрегационной активностью (например, 3-Окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорид).

6. Лечение хламидиоза способствует уменьшению доли прогрессивно подвижных АСАТ-позитивных сперматозоитов у мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидами. Хронический бактериальный простатит не связан с появлением АСАТ, поэтому данный фактор может не учитываться.

7. Система ведения бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов предусматривает:

• устранение всех этиопатогенетических факторов (обтурация, ИРТ, варикоцеле, перегревание и др.);

• при отсутствии успеха консервативной терапии — вспомогательные репродуктивные технологии.

Общие принципы лечения иммунного бесплодия

• обязательна работа с парой; адекватность обследования жены;

• продолжительность обследования не должна превышать 2-х месяцев, последующее лечение - 2-х лет;

• устранение всех этиопатогенетических факторов (варикоцеле, обтурация, урогенитальные инфекции, сексуальные дисфункции и др.) до начала специфической терапии;

• регулярные с интервалом 1-2 мес. исследования эякулята, уровней АСАТ, гормонального и иммунного статусов для корректировки специфической терапии;

• использование презерватива за исключением специально оговоренных случаев;

• при необходимости сочетание фармакологической терапии с репродуктивными технологиями низкого уровня: отмывкой и ИОСС;

• при отсутствии беременности в течение 1 года комплексной терапии выполнение ICSI;

• При отсутствии успеха при ICSI или невозможности ее выполнения -ИОСД.

Минимальные требования к обследованию супруги:

• график базальной температуры;

• инфекционный скрининг;

• гистеросальпингография;

• посткоитальный тест (проба Симса/Гуннера или Шуварского);

• тесты на предметном стекле (проба Курцрока/Мюллера);

• определение женских АСАТ в цервикальной слизи и крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мингболатов, Аятулла Шахболатович

1. Бесплодный брак: разработка современных принципов диагностики и лечения. Отчет о НИР (Заключ.)/ НЦ А, Г и П РАМН: Руков. Овсянникова Т.В., 1998.

2. Билич Г.Л., Божедомов В.А. Репродуктивная функция и сексуальность человека. СПб: Деан, 1999.- 368 с.

3. Божедомов В.А. Лабораторная диагностика иммунного мужского бесплодия. // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. — 2003.-Ж7.-С.7-9.

4. Божедомов В.А., Громенко Д. С., Ушакова И. В. и соавт. Причины оксидативного стресса сперматозоидов. // Проблемы репродукции. -2008. -№6.-С.67-73.

5. Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского иммунологического бесплодия. Часть 1.// Андрология и ге-нитальная хирургия. 2001. - №1. - С.72-77.

6. Боэ/седомов В.А., Теодорович О.В. Эпидемиология и причины аутоиммунного мужского бесплодия.// Урология. 2005. - №1. - С.35-44.

7. Бойко Н.И. Роль иммунных механизмов в развитии мужского бесплодия: Дисс.к.м.н.- Киев, 1985.- 173 с.

8. Говалло В.И. Иммунология репродукции. — М.:Медицина, 1987.-304с.

9. Голубева Е.Л. Аутоантитела при бесплодии и их влияние на функции сперматозоидов. Автореф.к. м. н. -М., 2000.- 24 с.

10. Горбатюк Д.Л., Кризина П. С., Войтенко Г.Н. и др. Особенности морфофункциональных изменений травмированного яичка и предстательной железы. // Материалы III республ. конф. андрологов.- Тбилиси, 1990.- С.41-45.

11. Горюнов В.Г., Буров В.Н. Лечение экскреторного бесплодия.// Урол. нефрол.- 1995.- №1.- С.43-44.

12. Грищенко В.И., Паращук Ю.С., Резников В.А. Диагностика илечение иммунологического бесплодия.// Акушерство и гинекологии.-1989.- С.39-41.

13. Ендолов В.В. Экспериментальное обоснование принципов предотвращения потери фертильности при аутоиммунном поражении семенника: Дис.д.м.н., 1985.

14. Изидори А., Дондеро Ф., Ломбардо Д. Аутоиммунизация при бесплодии мужчин. // Иммунология размножения.- София, 1973.- С.94-102.

15. Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья./ Под ред. Г.Т.Сухих.- М., 1992.

16. Иммунология и аллергология / Под ред. А.А.Воробьева, А.С.Быкова, А.В.Караулова М.: Практическая медицина, 2006.- С.224.

17. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л. Александров В.П. и соавт. Органосохраняющие операции при травматическом разрыве яичка с применением "Флогэнзима" в послеоперационном периоде.// Андрология и генитальная хирургия.- 2000.- №1.- С.54.

18. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ./ Под ред. Г.Лолора-младшего, Т.Фишера, Д.Адельмана.- М.: Практика, 2000.806 с.

19. Коган М.И., Сизякин Д.В., Дерижанова И.С. Морфологические эквива-ленты иммунного бесплодия при варикоцеле. // Андрология и гени-тальная хирургия.- 2000.- №1.- С.41.

20. Коренъков Д.Г., Александров В.П., Марусанов В.Е. и соавт. Роль эфферентной терапии в лечении аутоиммунного бесплодия у мужчин.// Андрология и генитальная хирургия.- 2000.- №1.- С.51-52.

21. Короткова И.В. Современные методические подходы к выявлению антител к поверхностным антигенам сперматозоидов. Автореф. дисс.к.б.н. - М.,2001. - 25 с.

22. Короткова И.В., Николаева М.А., Божедомов В.А. и соавт. Уровень генерации свободных радикалов в образцах эякулята бесплодных пациентов. // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — Т.131, №4. С.555-557.

23. Кузъмичев JI.H. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом ЭКО: Дис.д.м.н., 1998.

24. Курносое A.B. Изучение роли иммунологических факторов в нарушении сперматогенеза при варикоцеле: клинико-экспериментальное исследование: Дис.к.м.н.-М., 1979.

25. Курносова Т.Р., Бондарев Д.А., Скорова Н.Е. Диагностическая программа в коррекции мужского бесплодия. // Андрология и генитальная хирургия.- 2000.-№1.- С.32-33.

26. Курносова Т.Р., Вербицкий М.Ш., Сухих Г.Т., и соавт. Современные представления о структурных основах репаративной регенерации семенника млекопитающих животных и человека.// Бюлл. экспер. биол. мед.- 1994.- №4.- С.395-399.

27. Кусымжанов С.М. Диагностика и лечение острого эпидиди-моорхита. Автореф. Дис.канд. Мед. Наук. -М., 1988. 25 с.

28. Лоран О.Б., Божедомов В.А., Сухих Г.Т. Современная концепция лечения мужского иммунологического бесплодия. // Андрология и генитальная хирургия. 2000.-№1.- С.48-49.

29. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д., Ройт А. Иммунология. — М.: 2007. 555 с.

30. Мужское бесплодие / Г.Т.Сухих, В.А. Божедомов. М.: Экс-мо, 2009.- 240 е.: ил.

31. Николаева М.А. Ауто- и изо-антитела к антигенам сперматозоидов человека в норме и при нарушениях репродуктивной функции. // Russian. Journal of Immunology. 2005. - T.9, №2. - C.56-60.

32. Николаева М.А., Крутских А.Ю., Короткова И.В. и соавт. Ан-тиспермальные антитела и бесплодие: неразрешимая проблема или перспективное направление исследований? // Бюл. эксперим. биол. и мед.-2001.- Т.131,№1,- С.33-38.

33. Николаева М.А., Терехина Л.Н., Тер-Аванесов Г.В. и соавт. Выявление антиспермальных антител на поверхности живых сперматозоидов методом проточной цитофлуорометрии. // Бюлл. эксперим. биол. и медицины." 1989.- №4.- С.2-5.

34. Практическое руководство диагностики и лечения бесплодия в браке. / Под ред. Т.В.Овсянниковой.- М., 1996.- 40 с.

35. Протасов A.B., Рутенберг Г.М., Сегал A.C. и соавт. Репродуктивная функция мужчины после пахового грыжесечения. // Урол. неф-рол. 1999.- №2.- С.46-49.

36. Полховский В.Н., Строцкий A.B., Камлюк A.M. и соавт. Нарушения сперматогенеза и содержание антиспермальных антител у пациентов в отдаленном периоде после травмы яичка и мошонки.// Мед. панорама. 2006. - №2. - С.2-4.

37. Райцина С.С. Сперматогенез и структурные основы его регуляции. М.: Наука, 1985.- 207 с.

38. Регистр лекарственных средств России: энциклопедия лекарств, 2008.- М., 2007.- С.1014.

39. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ.-М.: Мир, 2000.- 592 с.

40. Руководство по андрологии./ Под ред. О.Л.Тиктинского.-М.: Медицина, 1990.-416с.

41. Руководство по иммунофармакологии: Пер. с англ./Под ред. М.М.Дейла, Дж.К.Формена.- М.: Медицина, 1998.- 332 с.

42. Руководство по урологии: В 3-х т. Т.З/Под ред. Н. А. Лопаткина.-М. :Медицина, 1998.-С.590-601.

43. Семенов A.B., Божедомов В.А., Сотиикова Н.Ю. и соавт. Репродуктивная функция мужчин при хроническом бактериальном простатите: клинические и иммунологические аспекты.// Проблемы репродукции, 2010: С.280-281.

44. Сизякин Д.В. Некоторые механизмы формирования бесплодия при варикоцеле: Дис.к.м.н., 1996.

45. Сухих Г. Т., Божедомов В.А., Кулаков В.И. Способ лечения аутоиммунного мужского бесплодия. Патент № 2155596 от 24.07.1998.

46. Тер-Аванесов Г.В., Николаева М.А., Голубева Е.Л., и соавт. Эффективность гормонотерапии при иммунологическом бесплодии у мужчин. // Матер. II Российск. форума «Мать и дитя». М: 18-22 сентября 2000.- С.506-507.

47. Терехина JI.H. Клиническое значение антиспермальных антител в цервикальной слизи и эякуляте в генезе бесплодия супружеских пар: Автореф.дисс. к.м.н.- М.,1991.

48. Тиктинский O.JI., Кореньков Д., Александров В. и соавт. Мужское иммунное бесплодие: лечение с помощью эфферентной терапии. Урология, 2004, 5: 52-55.

49. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. — СПб.: Медиа Пресс, 1999. 322 с.

50. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ.-М.: Медиа Сфера, 1998.-352с.

51. Чернышов В.П. Иммуноандрология. // Руководство по андро-логии./ Под. ред. О.Л.Тиктинского.- Л.: Медицина, 1990.- С.335-347.

52. Чернышов B.U. Состояние Т- и В-систем иммунитета, аутоиммунный ответ при заболеваниях, криоповреждении предстательной железы и мужском бесплодии.- Дис. д-ра мед. наук.- Киев, 1979.- 512 с.

53. Acosta A.A., Kruger T.F. Human spermatozoa in assosiated reproduction. 2nd ed.- New York: The Parthenon pablishing grup, 1993.

54. Adeghe A.J. Effect of washing on sperm surface autoantibo-dies.//Br. J. Urol.- 1987.- V.60, №4.- P.360-363.

55. Agarwal A, Makker K, Sharma R. Clinical relevance of oxidative stress in male factor infertility: an update.// Am. J. Reprod. Immunol. 2008. -V.59, №1. -P.2-11.

56. Ahangari G, Naderimanesh H, Hossein-Nezhad A et al. A novel tissue engineering-based assay for immunological infertility. // Scand. J. Immunol. 2008. - V.68, №4. - P.463-468.

57. Aitken R.J., Gordon E., Harkiss D. et al. Relative impact of oxidative stress on the functional competence and genomic integrity of human spermatozoa.// Biol. Reprod. 1998. - V.59. - P. 1037-1046.

58. Aitken R.J., West K., Buckingham D. Leukocytic infiltration into the human ejaculate and its association with semen quality, oxidative stress, and' sperm function.// J. Androl.- 1994.- V.15.- P.343-352.

59. Alexander N.J., Sampson J.H., Fulgham D.L. Pregnancy rates inpatients treated for antisperm antibodies with prednisone.// Int. J. Fertil.- 1983.-V.28, №2.- P.63-67.

60. Alexander N.J., Schmidt S.S. Incidence of antisperm antibody levels and granulomas in men.// Fertil. Steril.-1977.- V.28:- P.655-657.

61. Almagor M., Dan-Goor M., Hovav Y., et al. Antisperm- antibodiesin men with psychogenic anejaculation.// Arch. Androl.- 1998,- V.41,№1.- P.l-4.

62. Almeida de M. Les stérilités masculines d'origine immunologique et leurs traitements. Male infertility ofimmunologic origin and its treatment. // Rev. Prat.- 1993.- V.43,№8.- P.956-959.

63. Anderson D., Johnson P., Alexander N., et al. Monoclonal antibodies to human trophoblast and sperm antigens: report of two WHO-sponsored workshops. // J. Reprod. Immunol.- 1987.- V.10.- P.231-239.

64. Andreou E., Mahmoud A., Vermeulen L., et al. Comparison of different methods for the investigation of antisperm antibodies on spermatozoa, in seminal plasma and in sperm.// Hum. Reprod.- 1995.-V.10.- P. 125-131.

65. Andrology: Male Reproductive Health and Disfunction. 3rd edition /Ed. E.Nieschlag, H.M.Behre, S.Nieschlag. Springer, 2010.- 148 p.

66. Aydos K., Soygur T., Kupeli B., et al. Testicular effects of vasectomy in rats: an ultrastructural and immunohistochemical study.// Urology.-1998.- V.51,№6.- P.1051-1056.

67. Bandoh R., Yamano S., Kamada M, et al. Effect of sperm-immobilizing antibodies on the acrosome reactian of human spermatozoa.// Fertil. Steril.- 1992.- V.57.- P.387-392.

68. Barrait C.L., Dunphy B.C., McLeod/., et al. The poor prognostic value of low to moderate levels of sperm surface-bound antibodies.// Hum. Reprod.- 1992.- V.7,№1.- p.95-98.

69. Barrait C.L., Harrison P.E., Robinson A., et al. Antisperm antibodies and lymphocyte subsets in semen—not a simple relationship.// Int. J. Androl.- 1990.- V.13,№1.- P.50-58.

70. Bates C.A. Antisperm antibodies and male subfertility.// Br. J. Urol.- 1997. V.80,№5.- P.691-697.

71. Beagley K. W., Wu Z.L., Pomering M, et al. Immune responses inthe epididymis: implications for immunocontraception.// J. Reprod. Fértil. Suppl. 1998.- V.53.- P.235-245.

72. Bizzarro A., Torino G., Castello G., et al. Peripheral blood mononuclear cell populations in men with "idiopathic" infertility with antisperm autoantibodies.//Ann. Biol. Clin. (Paris).- 1987.- V.45,№4.- P.437-439.

73. Bloom D., Jabrane-Ferrat N., Zeng L., et al. Prostaglandin E2 enhancement of interferon-gamma production by antigen-stimulated type 1 helper T cells. // Cell. Immunol.- 1999.- V. 25, №194 (1).- P.21-27.

74. Bohring C, Krause W. The intra- and inter-assay variation of the indirect mixed antiglobulin reaction test: is a quality control suitable?// Hum. Reprod.- 1999.- V.14,№7.- P. 1802.

75. Bohring C., Krause E., Habermann B., et al. Isolation and identification of sperm membrane antigens recognized by antisperm antibodies, anditheir possible role in immunological infertility disease. // Mol: Hum. Reprod.-2001.-V.7,№2.- P.113-118.

76. Bohring C., Krause W. The role of antisperm antibodies during fertilization and for immunological infertility. // Chem. Immunol. Allergy. — 2005.-V.88.-P. 15-26.

77. Bozedomov V.A., Nikolaeva M.A., SukhikhG.T. Prednizalon-and proteolytic enzymes in treatment of male autoimmune infertility.// AJRL- 1998 .-V.40;№4.- P.259-260.

78. Broderick G.A., Tom R., McClure R.D. Immunological status of patients before and after vasovasostomy as,determined by the immunobead antisperm antibody test. // J. Urol.- 1989.- V.142,№3.- P.752-755.

79. Bronson R., Cooper G., Rosenfeld D. Sperm antibodies: their role in infertility. //Fértil. Steril.- 1984.-V.42.- P.171-183.

80. Bronson R.A. Antisperm antibodies: a critical evaluation and clinical guidelines. // J. Reprod. Immunol.- 1999.- V.45, №2.- P. 159-183.159;

81. BronsonR.A.,. Cooper G.W., RosenfeldD.L., et al. The effect ofan IgA protease on immunoglobulins bound the to sperm surface and sperm cervical mucus penetrating ability.// Fertil; Steril.- 1987.-V.47.-P.985-991.

82. Bronson R.A., O'Connor W.J., Wilsom T.A., et* all Correlation between puberty and the development of autoimmunity to spermatozoa in me with cystic fibrosis.// Fertil. Steril.-1992.- V.58.- P. 1199-1204:

83. Carbone D.J. Jr., Shah A., Thomas A.J. Jr, et al. Partial obstruction, not antisperm antibodies, causing infertility after vasovasostomy.// J.Urol.-1998.- V. 159; №3.- P.827-830.

84. Castilla J.A., Gil T., Rodriguez F., et al. Lack of expression of HLA antigens" on immature germ cells from ejaculates with; antisperm"? aritibo-.dies.// Am. J. Reprod; Immunol!-; 1993;- V.30, №1> P9-14:

85. Gesaris-De Pi, FilippinkAi, CervelluCy& a\:. lmmu^^ moleculsiproducediby- Sertoli-cells cultured'in vitro::biological?affects^on> lymfb-cytes. //Biochem. Biophys; Res. Commun.- 1992.- V.14j №3.- P.1639-1646.

86. Ghamley L., Clarke G. Antisperm antibodies and* conception. // Semimlmmunopathol;- 2007.- V.29; 69-184l

87. Check J. Theinfertile male—diagnosis.// Clin; Exp. Obstet., Gynecol!-2006:-V.33^3-P: 133-139;

88. Chiang M.H., Steuerwald N., Lambert H., et al. Detection of human leukocyte antigen class I' messenger ribonucleic acid transcripts in human spermatozoa via reverse transcription-polymerase chain reaction.// Fértil. Steril.-1994.- V.61, №2.- P.276-280.

89. Chin W., Chamley L. Clinical associations and mechanisms of action of antisperm antibodies.// Fértil Steril.- 2004.- V.82, №3.-P.529-535.

90. Clarke G. Etiology of sperm immunity in women.// Fértil Steril.-2009.- V.91, №2.- P.639-643.

91. Clarke G.N. Inimnnoglubulin class and regional specificity of an-tisperma-tozoal autoantibodies blocking cervical mucus penetration by human sper-matozoa. // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol.- 1988.-V.16.- P.135-138.

92. Clarke G.N., Elliott P. J., Smaila C. Detection of sperm antibodies in semen using the immunobead test: a survey of 813 consecutive patients.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1985.- V.7.- P. 118-123.

93. Cline A., Kutteh W. Is there a role of autoimmunity in implantation failure after in-vitro fertilization?// Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2009.-V.21, №3. — P.291-295.

94. Comhaire F.H., Mahmoud A.M., Depuydt C.E., et al. Mechanisms and effects of male genital tract infection on sperm quality and fertilizing potential: the andrologist's viewpoint. // Hum. Reprod. Update.- 1999.- V.5,№5.-P.393-398.

95. Coulam C.B., Stern J.J. Evaluation of immunological infertility. // Am. J. Reprod: Immunol.- 1992.- V.27,№3-4.- P. 130-135.

96. Cruickshank B., Stuart-Smith D.A. Orchitis associated with spermagglutinating antibodies.// Lancet.- 1959.- V. 1.- P.708.

97. Culligan P.J., Crane M.M., Boone W.R., et al. Validity and cost-effectiveness of antisperm antibody testing before in vitro fertilization.// Fertil. Steril.- 1998.- V.69,№5.- P.894-898.

98. Cummins J.M, Jcquier A.M., Kan R. Molecular biology of human male infertility: links with aging, mitochondrial genetics, and oxidative stress?// Mol. Repod. Dev.- 1994.- V.37.- P.345-362.

99. Cunningham D.S. Induction and measurement of antisperm antibody responses in vitro.// Gynecol. Obstet. Invest.- 1993.- V.36, №4.- P.193-197.

100. Dahlberg A., Hovatta O. Anejaculation following spinal cord injury does not induce sperm-agglutinating antibodies. // Int. J. Androl.- 1989.-V.12,№1.- P. 17-21.

101. D'Cruz O.J., Haas G.G. Jr. Lack of complement activation in the seminal plasma of men with antisperm antibodies associated in vivo on their sperm.// Am. J. Reprod. Immunol.-1990.- V.24.- P.51-57.

102. D'Cruz O.J., Haas G.G. Jr. The expression of the complement regulators CD46, CD55. and CD59 by human sperm does not protect them from antisperm antibody and cumplement mediated immune injury.// Fertil. Steril. -1993.- V.59.- P.876-884.

103. D'Cruz O.J., Haas G.G. Jr., WangB.L., et al. Activation of human complement by IgG antisperm antibody and the demonstration of C3 and C5b-9-mediated immune injury to human sperm.// J. Immunol.- 1991.- Jan 15;V.146, №2.- P.611-620.

104. D'Cruz O.J., Toth C.A., Haas G.G. Jr. Recombinant soluble human complement receptor type 1 inhibits antisperm antibody- and neutrophil-mediated injury to human sperm.// Biol. Reprod.- 1996.- V.54,№6.-P.1217-1228.

105. D'Cruz O.J., WangB.L., Haas G.G. Jr. Phagocytosis of immunoglobulin G and C3-bound human sperm by human polymorphonuclear leukocytes is not associated with the release of oxidative radicals.// Biol. Reprod.-1992.- V.46, №4. P.721-732.

106. DeAlmeida M., Zouari R., Jouannet P., et al. In vitro effects of an-tisperm antibodies on human sperm movement. // Hum. Reprod.- 1991.-V.6.-P.405-410.

107. DePaepe M.E., Waxman M. Testicular atrophy in AIDS: a study of 57 autopsy cases. // Hum. Pathol.- 1989.- V.20, №3.- P.210-214.

108. Department of reproductive health and research: Annual Technical Report. 1999.- WHO:Geneva, 2000.

109. Desai N, Sabanegh E Jr, Kim T, et al. Free radical theory of aging: implications in male infertility.// Urology. 2010. - V.75, № 1. - P. 14-19.

110. Dimitrov D.G., Petrovska M. Effects of products of activated immune cells and recombinant cytokines on spontaneous and ionophore-induced acro-some reaction. //Am. J. Reprod. Immunol.- 1996.- V.36,№3.- P.150-156.

111. Dimitrov D.G., Urbanek V., Zverina J., et al. Correlation of asthe-nozo-ospcrmia with increased antispenn cell-mediated immunity in men from infertile couples.//1. Reprod. Immunol.- 1994.- V.27.- P.3-12.

112. Dondero F., Lenzi A., Picardo M., et al. Cell-mediated antisperm immunity in selected forms of male infertility.// Andrologia.- 1980.- V.12,№1.-P.25-29.

113. Dondero F., Lombardo F., Gandini L., et al. Antisperm antibody detection: methods and standard protocol.// Andrologia.- 1999.- V.31,№5.-P.307-308.

114. Dubin L., Amelar R.D. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility.// Fertil. Steril.- 1971.- V.22.- P.469-481.

115. Eggert-Kruse W, Zimmermann K, Geissler W. et al. Clinical relevance of polymorphonuclear (PMN-) elastase determination in semen and serum during infertility investigation.// Int. J. Androl. 2009. - V.32, № 4.1. P.317-329.

116. Eggert-Kruse W., Buhlinger-Gopfarth N., Rohr G., et al. Antibodies to Chlamydia trachomatis in semen and relationship with? parameters of male fertility.// Hum". Reprod.- 1996.- V.l 1,№7. P.1408-1417.

117. Eggert-Kruse W., Christmann M., Gerhard I., et al. Circulating antisperm antibodies and fertility prognosis: a prospective study. // Hum. Reprod.- 1989.- V.4, №5.- P.513-520.

118. Eggert-Kruse W., Huber K, Rohr G., et al: Determination, of antisperm antibodies in serum samples by means of enzyme-linked immunosorbent assay-a procedure to be recommended during infertility investigation?// Hum. Reprod.- 1993.- V.8.- P. 1405-1413.

119. Eggert-Kruse W., Probst S., Rohr G., et al. Induction of immuno-response by subclinical male genital tract infection? // Fértil. Steril.- 1996.-V.65,№6.- P. 1202-1209. /

120. Eggert-Kruse W., Probst S., Rohr G., et al. Screening for subclinical inflammation in ejaculates.// Fértil. Steril.- 1995.- V.64,№5.- P.1012-1022.

121. Eggert-Kruse W., Rohr G., Demirakca T7., et al; Chlamydial serology in 1303 asymptomatic subfertile. couples. // Hum. Reprod;- 1997. V.l2,№7.- P. 1464-1475.

122. Eggert-Kruse W., Rohr G., Probst S., et al. Antisperm. antibodies and microorganisms in genital secretions a clinically significant relationship? // Andrológia.- 1998.-V.30,№L-P.61-71.

123. Ekwere P.D. Immunological infertility among Nigerian men: incidence of circulating antisperm auto-antibodies and some clinical observations: a preliminary report.// Br. J. Urol.- 1995.- V.76,№3.- P.366-370.

124. Erlander S.R. The solution to the seven mysteries of AIDS: the "Trojan horse'. // Med. Hypotheses.- 1995.- V.44,№1.- P. 1-9.

125. Fann C.H., Lee C.Y.G. Monoclonal antibodies affecting sperm-zona binding and/or zona-induced acrosome reaction.// J. Reprnd. Immunol.-1992.- V.21.- P.175-187.

126. Fedder J. Nonsperm cells in human semen: with special reference to seminal leukocytes and their possible influence on fertility.// Arch. Androl.-1996.- V.36,№1.- P.41-65.

127. Fedder J., Ellerman-Eriksen S. Effect of cytokines on sperm motility and ionophore-stimulated acrosome reaction.// Arch. Androl.- 1995.- V.35, №3. -P.173-185.

128. Feng H., Hang Y., Sparks A. et al. Characterization of human sperm antigens reacting with anti-sperm antibodies from an infertile female patients serum. // J. Andrology.- 2008. V.29, №4. - P.440-448.

129. Fisch H., Laor E., BarChama N., et al. Detection of testicular endocrine abnormalities and their correlation with serum antisperm antibodies in men following vasectomy.// J. Urol.- 1989.- V.141,№5.- P.l 129-1132.

130. Fiszer D., Kurpisz M. Major histocompatibility complex expression on human, male germ cells: a review.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1998.-V.40,№3.- P. 172-176.

131. Fiszer D., Ulbrecht M., Fernandez N., et al. Analysis of HLA class lb gene expression in male gametogenic cells.// Eur. J. Immunol.- 1997.-V.27,№7.- P.1691-1695.

132. Flickinger C.I., Howards S.S., Bush L.A., et al. Temporal recognition of sperm autoantigens by IgM and IgG auioantibodies after vasectomy and vasovasostomy.// J. Reprod. Immunol.- 1994.- V.27.- P.135-150.

133. Flickinger C.J., Howards S.S., Baran M.L., et al. Appearance of 'natural' antisperm autoantibodies after sexual maturation of normal Lewis rats. // J. Reprod. Immunol.- 1997.- V.33, №2.- P. 127-145.

134. Flickinger C.J., Vagnetti M., Howards S.S., et al. Antisperm autoantibody response is reduced by early repair of a severed vas deferens in the juvenile rat.//Fertil. Steril.- 2000.- V.73,№2.- P.229-237.

135. Ford W.C.L., Williams K.M., McLanghlin E.A., et al. The indirect iminunobead test for seminal antisperm antibodies and fertilization rates at in-vitro fertilization.// Hum. Reprod.- 1996.- V.ll.- P.1418-1422.

136. Fox M. Failed vasectomy reversal: is a further attempt worthwhile using microsurgery? // Eur. Urol.- 1997.- V.31,№4.- P.436-440.

137. Francavilla F, Santucci R, Barbonetti A, et al. Naturally-occurring antisperm antibodies in men: interference with fertility and clinical implications. //An update. Front Biosci.- 2007.- V.12.- P.2890-2911.

138. Francavilla F., Romano R., Santucci R. Effect of sperm-antibodies on acrosome reacdon of human sperm used for the hamster egg penetration assay. // Am. J. Reprod. Immunol.- 1991.- V.25.- P.77-80.

139. Francavilla F., Romano R., Santucci R., et al. Failure of intrauterine inse-mination in male immunological infertility in cases in which all sper-ma-tozoa are antibody-coated.//Fertil. Steril.- 1992.- V.58,№3.- P.587-592.

140. Francavilla F., Romano R., Santucci R., et al. Naturally-occurringantisperm antibodies in men: interference with fertility and implications for treatment.//Front. Biosci.- 1999.-V.1,№4.- P:E9-E25.

141. Friedland J.S., ShattockR., RemickD.G., et al. Mycobacterial 65-kD heat shock protein induces release ofproinflammatory cytokines from human monocytic cells.// Clin. Exp. Immunol.- 1993.- V.91.- P.58-62.

142. Fujisawa M., Nakano Y., Matsui T., et al. Chlamydia trachomatis detected by ligase chain reaction in the semen of asymptomatic patients without pyospermia or pyuria.// Arch. Androl.- 1999.- V.42,№1. P.41-44.

143. Fukuda I., Kodama H., Matsui T., et al. Effect of sperm-immobilising antibodies on the spontaneous and calcium-ionuphore (A23187) induced acrosome reaction.// Int. J. Fertil.- 1995.- V.40.- P.192-195.

144. Fusi P.M., Lurenzetti I., Vignali M., et al. Sperm surface proteins after capacitation. Expression of vitronectin on the spermatozoan head and la-minin on the sperm tail.// J. Androl.- 1992.- V.13.- P.488-497.

145. Gandini L, Menditto A, Chiodo F, et al. From the European Academy of Andrology. Italian pilot study for an external quality control scheme in semen analysis and antisperm antibiotics detection. // Int. J. Androl.- 2000.-V.23,№1.- P.l-3.

146. Gebauer F., Ransberger K., Stauder G. et al. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes.// II Int. Congress on Biological Response Modifiers, San Diego, California, USA, Jan. 29-31, 1993.

147. Gil T., Castilla J.A., Hortas M.L., et al. Increase of large granular lymphocytes in human ejaculate containing antisperm antibodies.// Hum. Reprod.- 1998.- V.13,№2.- P.296-301.

148. Gilbert B.R., Witkin S.S., Goldstein M. Correlation of sperm-bound immunoglobulins with impaired semen analysis in infertile men with varicoceles. //Fertil. Steril.- 1989.- V.52,№3.- P.469-473.

149. Gonzales G.F., Kortebani G., Mazzolli A.B. Leukocytospermia and function of the seminal vesicles on seminal quality.// Fertil. Steril.- 1992.-V.57,№5.- P.1058-1065.

150. Greskovich F., Mathur S., Nyberg L.M. Jr, et al. Effect of early antibiotic treatment on the formation of sperm antibodies in experimentally induced epididimyitis.// Arch. Androl.- 1993.- V.30.- P.183-191.

151. Gubin D.A., Dmochowski R., Kutteh W.H. Multivariant analysis of men from infertile couples with and without antisperm antibodies. // Am. J. Re-prod. Immunol.- 1998.- V.39,№2.- P.157-160.

152. Guillaudeux T., D'Almeida M., Girr M., et al. Differences between human sperm and somatic cell DNA in CpG methylation within the HLA class I chromosomal region.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1993.- V.30,№4.- P.228-238.

153. Guillaudeux T., Gomez E., Onno M., et al. Expression of HLA class I genes in meiotic and post-meiotic human spermatogenic cells.// Biol. Reprod.- 1996.- V.55,№1.- P.99-110.

154. Gupta I., Dhawan S., Goel G.D., et al. Low fertility rate in vaso-vaso-stomized males and its possible Immunologic mechanism.// Int. J. Fertil.-1975.- V.20.- P.183-191.

155. Haas G.G. Jr, D'Cruz O.J., DeBault L.E. Comparison of the indirect inununobead, radiolabeled, and immunofluorescence assays for immunoglobulin G serum antibodies to human sperm.// Fertil. Steril.- 1991.-V.55.- P.377-388.

156. Haas G.G. Jr, Manganiello P. A double-blind, placebo-controlled study of these of methylpreiinisolone in infertile men with sperm-assacialed immunoglobulins.//Fertil. Steril.- 1987.-V.47.-P.295-301.

157. Haas G.G. Jr., D'Cruz O.J.The predominance of IgGl and IgG3 subclass antisperm antibodies in infertile patients with serum antisperm antibodies.//Am. J. Reprod. Immunol.- 1991.- V.26,№3.- P.104-109.

158. Hafez B. Recent advances in clinical/molecular andrology. // Arch, of Andrology.- 1998.-V.40.- P.187-210.

159. Hamberger L., Lundin K., Sjogren A., et al. Indications for intra-cytoplasmic sperm injection.// Hum. Reprod.- 1998.- V.13. -P.128-133.

160. Handley H.H. Jr., Flickinger C.J., Herr J.C. Biphasic production of antisperm autoantibodies follow vasectomy of the Lewis rat.// J. Reprod. Immunol.- 1990.- V.17,№1.- P.53-67.

161. Hargreave T.B., Harvey J., Elton R.A., et al. Serum agglutinating and immobilising sperm antibodies in men attending a sexually transmitted diseases clinic.//Andrologia.- 1984.- V.16,№2.- P.lll-115.

162. Hausmann R., Zavazava N., Steinmann J. et al. Interaction of pa-pain-digested HLA class I molecules with human alloreactive cytotoxic T-lymphocytes.// Clin. Exp. Immunol.-1993,- V. 91.- P. 183-188.

163. Heidenreich A., Bonfig R., Wilbert D.M., et al. Risk factors for antisperm antibodies in infertile men.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1994.- V31.-P.69-76.

164. Helmerhorst F.M., Finken M.J.J., Erwich J.J. Antisperm antibodies. Detection assays for antisperm antibodies: what do they test? // Hum. Reprod.- 1999.- V.14.- P.1669-1671.-.'.■■■ 169'

165. Hendry W.F. Bilateral aseptic necrosis of femoral heads following intermittent high-dose steroid therapy. // Fertil. Steril:- 1982.- V.38.-P.120.

166. Hendry W.F. Treatment of antisperm antibodies./ in? Hargreave TB. ed: Male Infertility. Berlin, Springer-Verlag.- 1983:-P.280-296:.

167. Hendry W.F., Morgan H., Stedronska J. The clinical significance of antisperm antibodies in male subfertility. // Br. J. Urol.- 1977.-V.49,№7.-P.757-762.

168. Hendry W.F., Parslow J.M., Parkinson M.C., et al. Unilateral testicular obstruction: orchidectomy« or reconstruction? // Hum. Reprod.- 1994.-V.9,№3.- P.463-470.

169. Hendry W.F., Stedronska J., Hughes L., et al. Steroid treatment of male subfertility caused by antisperm antibodies.// Lancet.- 1979:- V.2.- P.498501. . ■ . ^ ' ■ ' ' ' :

170. Hendry W.F., Stedronska J., Para/ow J^, et all The results of intermittent high dose steroid therapy for male infertility due to antisperm antibodies. // Fertil. Steril.- 1981.- V.36.- P;351-355.

171. Hinting A., Soebadi D.M., Santoso R.I. Evaluationof the immunological cause of male infertility.// Andrologia.- 1996.- V.28, №2.- P.123-126.

172. Hirschl.H., Sedor J., Callahan H.J. et all Antisperm antibodies in seminal plasma of spinal cord-injured men. //Urology.- 1992.-V.39,№3.- P.243-247. ' •

173. Hjort T. Antisperm antibodies. Antisperm antibodies and infertility: an unsolvable question? // Hum. Reprod.- 1999.- V.14, №10.- P.2423-2426.

174. Hjort T. Do autoantibodies to sperm reduce fecundity? A minireview in historical perspective.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1998.- V.40, №3.-P.215-222.

175. Hutter H., Dohr G. HLA expression on immature and mature human germ cells. // J. Reprod. Immunol.- 1998.-V.38,№2.- P.101-122.

176. Immune Infertility: The impact of immune reaction on human infertility. /Ed. W.Krause, R.Naz. Springer, 2009.- 236 p.

177. Iqbal P.K., Adeghe A J., Hughes Y., et al. Clinical characteristics of subfertile men with antisperm antibodies.// Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1989.-V.96,№1. P. 107-110.

178. Isidori A., Dondero F., Lenzi A. Immunobiology of male infertility. // Hum. Reprod.- 1988.- V.3,№1.- P.75-77.

179. Isojima S. Koyama K, Kamata R. Presence of sperm immobilizing factor in the cervical mucus of unexplained sterile women.// Immunology of Reproduction. Sofia, Bulgarian Academy of Sciences/ Ed. Bratanov K. 1978.-P.104.

180. Itoh M., Yano A., Xie Q., et al. Essential pathogenic role for endogenous interferon-gamma (IFN-gamma) during disease onset phase of murine experimental autoimmune orchitis. I. In vivo studies. // Clin. Exp. Immunol.- 1998.-V. 111 ,№3.- P.513-520.

181. Jager S., Kremer J., van Slochteren-Draaisma T. A simple method of screening for antisperm antibodies in the human male. // Int. J. Fertil.-1978.-V.23 .-P. 12-21.

182. James K., Szymaniec S. Human seminal plasma is a potent inhibitor of natural killer cell activity in vitro.// J. Reprod. Immunol.- 1985.-V.8,№1.-P.61-70.

183. Janitz M., Fiszer D., Michalczak-Janitz K., et al. Analysis ofmRNA for class I HLA on human gametogenic cells. // Mol. Reprod. Dev.-1994.- V.38,№2.- P.231-237.

184. Jarow J.P., Goluboff E.T., Chang T.S., et al. Relationship between antisperm antibodies and testicular histologic changes in humans after vasectomy. //Urology.- 1994.- V.43, №4.- P.521-524.

185. Jarow J.P., Kirkland J.A. Jr, Assimos D.G. Association of anti-sperm antibodies with chronic nonbacterial prostatitis.// Urology.- 1990.- V.36, №2.- P. 154-156.

186. Jennings M.G., McGowan M.P., Baker H. W. Immunoglobulins on human sperm: validation of a screening test for sperm autoimmunity.// Clin. Re-prod. Fértil.- 1985.- V.3, №4.- P.335-342.

187. Jernias J., Witkin S.S. Molecular approaches to the diagnosis of male infertility.// Molecil. Hum. Reprod.- 1996.- V.2,№3.- P. 195-202.

188. Jessop T.S., Ladds P. W. The immunopathology of unilateral vasectomy in the ram.// Vet. Immunol. Immunopathol.- 1995.- V.47, №1-2.-P.123-133.

189. Jones W.R. Immunologic infertility—fact or fiction? // Fértil. Ste-ril.-1980.- V.33.- P.577-586.

190. Kamada M., Yamano S., Senuma M., et al. Semen analysis and antisperm antibody.// Arch. Androl.- 1998.-V.40, №2.- P. 117-128.

191. Kapoor A., Talib V.H., Verma S.K. Immunological assessment of infertility by estimation of antisperm antibodies in infertile couples.// Indian. J. Pathol. Microbiol.- 1999.- V.42, №1.- P.37-43.

192. Ke R. W., Dockter M.E., Majumdar G., et al. Flow cytometry provides rapid and highly accurate detection of antisperm antibodies.// Fertil. Steril.- 1995.- V.63,№4. — P.902-906.

193. Keel B.A., Quinn P., Schmidt C.F. Jr., et al. Results of the American Association of Bioanalysts national proficiency testing programme in an-drology.// Hum. Reprod.- 2000.- V.15, №3.- P.680-686.

194. Keller R. Immunologie und Immunopathologie. Thieme Verlag, Stuttgart, Germany, 4th ed. 1994.

195. Kibrick S., Beiding D.L., Merrill B. Methods for the detection of antibodies against mammalian spermatozoa. II. A gelatin agglutination test.// Fertil. Steril.- 1952.- V.3.-P.430-438.

196. Kiessling R., Gronberg A., Ivanyi, J. et al. Role of hsp60 duringautoimmune and bacterial inflammation.//Immunol.Rev.- 1991,- V.121.- P.91i111.

197. Kim C.A., Parrish J. J., Momont H. W., et al. Effects of experimentally generated bull antisperm antibodies on In vitro fertilization. // Biol. Reprod.- 1999.- V.60, №6.- P.1285-1291.

198. Kiser G.C., Alexander N.J., Fuchs E.F., et al. In vitro immune absorption of antisperm- antibodies with immunobead-rise, immunomagnetic, andiimmunocolumn separation techniques.// Fertil. Steril.- 1987.- V.47, №3i- P.466-474.

199. Kliesch S., Pentilla T.L., Gromell J. et al. FSH receptor mRNA is expressed stage-dependently during rat' spermatogenesis.// Mol. Cell Endocrinol.- 1992.- V.84.- R45-R49.

200. Knudson G., Ross L., Stuhldreher D., et al. Prevalence of sperm bound antibodies in infertile men with varicocele: the effect of varicocele ligation on antibody levels and semen response. // J. Urol.- 1994.- V.151, №5,-P.1260-1262.

201. Kobayashi S., Bessho R., Shigeta M., et al. Correlation between quantitative antibody titers of sperm immobilizing antibodies and pregnancyrates by treatments. // Fertil. Steril.- 1990.- V.54.- P.l 107-1113.

202. Koide S.S., Wang L., Kamada M. Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target antigens. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.- 2000.- V.224, № 3.- P.123-132.

203. Kortebani G., Gonzales G.F., Barrera C., et al. Leucocyte populations in semen and male accessory gland function: relationship with antisperm antibodies and seminal quality.// Andrologia.- 1992.- V.24,№4. P. 197-204.

204. Kovacs G.T., Frances M. Vasectomy. What are the long term risks? //Med. J. Aust.- 1983.- №2.-P.564-567.

205. Koyama K. Antisperm antibodies. // Nippon. Rinsho.- 1999.-V.57.- P.505-508 [Article in Japanese].

206. Krapez J.A., Hayden C.J., Rutherford A. J., et al. Survey of the diagnosis and management of antisperm antibodies.// Hum. Reprod.- 1998.- V.13, №12. P.3363-3367.

207. Krausz C., Mills C., Rogers S. et al. Stimulation of oxidant generation by human sperm suspensions using phorbol esters and formyl peptides: relationships with motility and fertilization in vitro.// Fertil. Steril.- 1994.-V.62.- P.599-605.

208. Kremer J., Jager S. The significance of antisperm antibodies for sperm-cervical mucus interaction.//Hum. Reprod.- 1992.- V.7.- P.781-784.

209. Kretser De D.M., Huidobro C., Southwick G.J., et al. The role of the epididymis in human infertility.// J. Reprod. Fertil. Suppl.- 1998.- V.53.-P.271-275.

210. Kukadia, Ercole C.J., Gleich P., Hensleigh H., et al. Testicular trauma: potential impact on reproductive function.// J. Urol.- 1996.- V.156, №5.-P. 1643-1646.

211. Kunathikom S., Worasatit C., Toongsuwan S.J. Relationship between the direct mixed antiglobulin reaction (MAR) test and spontaneous spermagglutination in men from infertile couples.// Med. Assoc. Thai.- 1995.-V.78,№2.- P.89-93.

212. Kung A. W., Ho P.C., Wang C. Seminal leucocyte subpopulations and sperm function in fertile and infertile Chinese men.// Int. J. Androl.- 1993.-V.16,№3.- P.189-194.

213. Kurnosova T., Verbitsky M., Markin A. The investigation of anti-spermal immunity in the infertile marrid couples treated by course of in IN VITRO fertilization (IFET).// AJRI.-1998.- V.40.- P.252.

214. Kurpisz M., Havryluk A., Nakonechnyj A. et al. Cryptorchidism and long-term consequences. // Reprod. Biol. 2010. - V. 10, № 1. - P. 19-35.

215. Kurpisz M, Simon L.L., Alexander N.J. EBV transformation and micro-fusion as the potential source of human monoclonal antisperm antibodies.//Am. J. Reprod. Immunoli Microbiol.- 1987.- V.15,№2.- P.61-65.

216. Kutteh W.H. Antisperm antibodies. Do antisperm antibodies bound to spermatozoa alter normal reproductive function? //Hum. Reprod.-1999.- V.14, № 10.- P.2426-2429.

217. Lahteenmaki A, Veilahti J. Intra-uterine insemination versus cyclic, low-dose prednisolone in couples with male antisperm antibodies. // Hum. Reprod.- 1995.- V.10, № 1.- P.142-147.

218. Lahteenmaki A. In-viiro fertilization in the presence of antisperm antibodies detected by the mixed antiglobulin reaction (MAR) and the tray agglutination test (TAT).// Hum. Reprod.- 1993.- V.8.- P.84-88.

219. Lahteenmaki A., Reima L, Hovatta O. Treatment of severe male immunological infertility by intracytoptasmic sperm injection.// Hum. Reprod.1995.-V.10.- P.2824-2828.

220. Lai A.N., Song J.F., Liu X.J. An experimental study on inhibitory effect of Chinese medicine tai-bao on antisperm antibody. //Chung Kuo Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chih.- 1997.- V.17, №6.- P.360-362. [Article in Chinese]

221. Landsteiner K. Zur Kenntnis der spezifisch auf Blutkörperchen wirkenden Sera. Zentralbl Bakteriol (Orig A).- 1899.- V.25.- P.546-549.

222. Lea I.A., Adoyo P., O'Rand M.G. Autoimmunogenicity of the human sperm protein Spl7 in vasectomized men and identification of linear B cell epitopes.// Fertil. Steril.- 1997.- V.67, № 2.- P.355-361.

223. Lee R, Goldstein M, Ullery B. et al. Value of serum antisperm antibodies in diagnosing obstructive azoospermia. II J. Urol. 2009. - V. 181, № 1. - P.264-269.

224. Lekili M., Tekgul S., Ergen A., et al. Acute experimental unilateral orchitis in the rabbit and its effect on fertility. // Int. Urol. Nephrol.- 1992.-V.24, №3. P.291-297.

225. Lenzi A., Gandini L., Lombardo F., et al. In vitro sperm capacita-tion to treat and sperm antibodies bound to the sperm surface.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1992.- V.28.-P.51-55.

226. Lenzi A., Valesini G., Dondero F. Vasectomy: study of circulating immune-complexes and its correlation with antisperm immunity in man, with a twelve-month follow-up study.// Andrologia.- 1985.- V.17,№2.- P.158-165.

227. Leushuis E, van der Steeg JW, Steures P et al. Immunoglobulin G antisperm antibodies and prediction of spontaneous pregnancy. // Fertil. Steril. -2009. V.92, №5. - P. 1659-1665.

228. Li T.S. Sperm immunology, infertility, and fertility control. // Obstet. Gynecol.- 1974.- V.44.- P.607-623.

229. Lin J., Zhang Y., Shen G., et al. An approach to pathogenesis of male infertility with anti-sperm antibodies.// Int. J. Fertil.- 1993.- V.38.- P.187

230. Linnet L. Clinical immunology of vasectomy and vasovasostomy.//Urology.- 1983.- V.22.- P.101-114.

231. Liu D.Y., Clarke G.N., Baker H.W.G. Inhibition of human sperm-zona pellucida and sperm-oolemma binding by antisperm antibodies.// Fertil. Sieril.- 1991.- V.55.- P.440-442.

232. Liu RZ, Lu YL, Xu ZG, et al. The effect of semen antisperm antibody on human sperm acrosin activity. [Article in Chinese] // Zhonghua. Nan. Ke. Xue. 2003.- V.9, №4. - P.252-253.

233. Lombardo F, Gandini L, Lenzi A, et al. Antisperm immunity in assisted reproduction.// J. Reprod. Immunol. 2004. - V.62, №1-2. - P. 101-109.

234. Low H., Bodmer W., Mathens J., et al. The immune response to vasectomy and its relatiom to the HLA sistem.// Tissue Antigens.- 1979.- 14.-P.115.

235. Madar J, XJrbanek V, Chaloupkova A, et al. Role of sperm antibodies and cellular autoimmunity to sperm in the pathogenesis of male infertili-ty.[Article in Czech] // Ceska Gynekol.- 2002. V.67, №1.- P.3-7.

236. Mahony M.C., Alexander N.J. Sites of antisperm antibody action.// Hum. Reprod.-1991.- V.6.- P. 1426-1430.

237. Male infertility/ In European Association of urology: Guidelines, 2010, 64p.

238. Mandelbaum S.L., Diamond M.P., DeCherney A.H. Relationship of antibodies to sperm head to etiology of infertility in patients undergoing in vitro fertiliiiation/enibiyo transfer.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1989.-V.19. P.3-5.

239. Mandelbaum S.L., Diamond M.P., DeCherney A.H. The impact of antisperm antibodies on human infertility.// J. Urol. -1987.- V.138.- P.1-8.

240. Manual of Allergy end Immunology. Third edition/ Ed.

241. G.L.Lawlor et al.- 1995.- 806p.

242. Marconi M, Pilatz A, Wagenlehner F, et al. Are antisperm antibodies really associated with proven chronic inflammatory and infectious diseases of the male reproductive tract? // Eur Urol.- 2009. V56, №4. - P.708-715.

243. Mardesic T., Ulcova-Gallova Z., Huttelova R., et al. The influence of different types of antibodies on in vitro fertilization results.// Am. J. Reprod. Immunol.- 2000.- V.43, №1.- P. 1-5.

244. Marshburn P., Kutteh W. The role of antisperm antibodies in infertility.// Fertil. Steril.- 1994.- V.61.- P.799-81T.

245. Martin S. Lusliche Formen von Adhosionsmolekulen. deutsches Arzteblatt.- 1995,- V.92,№44.- P.2984-2990.

246. Martin-Du Pan R.C., BischofP., Campana A., et al. Relationship between etiological factors and total motile sperm count in 350 infertile patients. // Arch. Androl.- 1997.- V.39, №3.- P.197-210.

247. Martin-Villa J.M., De Juan D., Vicario J.L., et al. HLA class I, class II, and class III antigen sharing is not found in couples with unexplained infertility. //Int. J. Fertil. Menopausal. Stud.- 1993.- V.38,№5.-P.280-288.

248. Martin-Villa J.M., Longas J., Arnaiz-Villena A. Cyclic expression of HLA class I and II molecules on the surface of purified human spermatozoa and their control by serum inhibin B levels. // Biol. Reprod.- 1999.- V.61,№6.-P.1381-1386.

249. Mashu A., Tanabe K., Kamei K., et al. Sperm-immobilizing antibodies in women undergoing artificial insemination with donor sperm.// Fertil. Steril.- 1994.- V.62.-P.651-653.

250. Mathur S., Barber M., Carlton M., et al. Motion characteristics of•• ■'"■'■ .; ■.■;■■• 178"spermatozoa from men with cytotoxic sperm antibodies;// Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol.- 1986.- V. 12.- P.87-89.

251. Mathur S., Genco P. V., Moller B., et. al. Antibodies to microbial, leukocyte and organ» antigens.// J. Reprod. Immunol;- 1985.- V.8,№4.- P.353-358.

252. Mathur S., GoustJ.M., Williamson H.O., et al; Cross-reactivity of sperm and T lymphocyte antigens.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1981.- V.l,№3.-P.l 13-118.

253. Mathur S., Rosenlund C., Carlton M., et al. Studies on sperm survival and motility in the presence of cytotoxic sperm antibodies.// Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol.- 1988.-V.17.-P.41-47.

254. Mathur S., Williamson H.O., Baker M.E., et al. Sperm motility on postcoital testing correlates with male autoimmunity to sperm.//. Fertil. Steril.-1984.- V.41.- P.81-87.

255. Matsuda T., Horii Y, Yoshida 0. Unilateral obstruction of the vas deferens caused by childhood inguinal herniorrhaphy in male infertility patients.//Fertil. Sieril.- 1992.-V.58.- P.609-613. ,

256. Mazumdar M.D:, Levine A.S. Antisperm antibodies: etiology, pathogenesis; diagnosisiand treatment;//^^Fertil; SteriL- 1998;-V.70;-P.799-810:

257. Mazzolli A.B., Barrera C. Role of the immune response in male infertility. [Article in Spanish].//Medicina.(B Aires).- 1989.- V.49, №3.- P.232-238. . ■ ■ . ■'

258. McDonald S.W. Cellular responses to vasectomy. // Int. Rev. Cytol.- 2000.-V.199.- P.295-339.

259. Menezo Y, Dale B, Cohen M. DNA damage and repair in human oocytes and embryos: a review. // Zygote. 2010. - V.21. - P.l-9.

260. Menge A. C., Beitner O. Interrelationships among semen characteristics, antisperm antibodies, and cervical mucus penetration assays in infertile human couples. //Fertil. Steril.- 1989.- V.51, №3.- P.486-492.

261. Menge A.C., Christman G.M., Ohl D.A., et al. Fertilization antigen-1 removes antisperm autoantibodies from spermatozoa of infertile men and results in increased rates of acrosome reaction. // Fertil. Steril.- 1999.- V.71, №2.- P.256-260.

262. Metchnikojf E. Etudes sur la resorption des cellules. // Ann. Inst. Pasteur. (Paris).- 1899.- V.13.- P.737-769.

263. Miller D. Analysis and significance of messenger RNA in human ejaculated spermatozoa. // Mol. Reprod. Dev.- 2000.- V.56,№2.- C.259-264.

264. Mirilas P., De Almeida M. Absence of antisperm surface antibodies in prepubertal boys with cryptorchidism and other anomalies of the ingui-noscrotal region before and after surgery. // J. Urol.- 1999.- V.162, №1.- P. 177181.

265. Moncharmont P., Bielsa S., Gebuhrer L., et al. HLA antigens and infertility with sperm autoantibodies in man.// Tissue. Antigens.- 1989.-V.34,№2. P.90-96.

266. Munoz G., Posnett D.N., Witkin S.S. Enrichment of gamma delta T lymphocytes in human semen: relation between gamma delta T cell concentration and antisperm antibody status.// J. Reprod. Immunol.- 1992.-V.22,№1.- P.47-57.

267. Munoz M.G., Jerem ias J., Wit kin ■ S. S. The 60"kDa heat shock protein in human;semen: relationship with antibodies to spermatozoa and Chlamydia trachomatis. //Hum. Reprod;- 1996.- V.ll,№12. P;2600-2603.

268. Munoz M.G., Witkin-S-S: Activation of circulating gamma delta T-lymphocytes by autologous sperm from men sensitized to se vas deferens on the contralateral testis in immature and adult rats. // J. Urol.- 1995.- V.153, №4.-P.1313-1315.

269. Munoz M.G., Witkin S.S. Activation of circulating gamma delta T-lymphocytes by autologous sperm from men sensitized to sperm. // J. Reprod. Immunol.- 1993.- V.25, №3.- P.265-275.

270. Nakov L. Bulgarian research on immune infertility.// Akush. Ginekol. (Sofiia).- 1999.- V.38, № 2.- P.39-42 [Article in Bulgarian].

271. Naz R.K. Effects of antisperm antibodies on early cleavage of ler-lilized ova.// Biol. Reprod.- 1992.-V.46.- P. 130-139.

272. Naz R.K., Chauhan S.C., Rose L.P. Expression of alpha and gamma interferon receptors in the sperm cell.// Mol. Reprod. Dev.- 2000.- V.56,№2. P.189-197.

273. Naz R.K., Leslie M.H. Sperm surface protein profiles of fertile and infertile men: search for a diagnostic molecular marker.// Arch. Androl.- 1999.-V.43, № 3.- P.173-181.

274. Naz R.K., Menge A.C. Antisperm antibodies: origin, regulation, and sperm eactivity in human infertility.// Fertil. Steril.- 1994.-V.61.-P. 10011013.

275. Naz RK. Modalities for treatment of antisperm antibody mediated infertility: novel perspectives. //Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - V.51, №5.-P.390-397.

276. Nigam A.K., Hendry W.F. Repeat epididymovasostomies: are they worthwhile? // B.J.U. Int.- 1999.- V.83, № 7.- P.816-819.

277. Nikolaeva M, Kulakov V, Korotkova I, et al. Antisperm antibodies detection by flow cytometry is affected by aggregation of antigen-antibody complexes on the surface of spermatozoa. // Hum. Reprod. 2000.- V.15, №12. -P.2545-2553.

278. Ochninger S., Blackmore P., Mahony M., et al! Effects of hydrogen? peroxide on human spermatozoa.// J; Assist Reprod! Gen;- 1995;- V. 12.-P.41-47.

279. OhashûK.,, SajhFï, ^to M,, et al^HEA^expression ont culated spcrm.//Am. J. Reprod. Immimol.- 1990.-V.23,№1. P.29-32.

280. Omiii A.E., al-Qattan F., Abdul Hamada B. Effect of low dose; continuous corticosteroid therapy in men with antisperm antibodies on sperma-tozoal quality and conception: rate.// Eur. J! Obstet. Gynecol. Reprod! Biol!-1996.- V.69, № 2.- P. 129-134.

281. Omu A.E., Al-Qattan* F., Al-Abdul-Hädi F.M:, et al. Seminal immune response: in infertile men with leukocytospermia: effect on antioxidant activity.//Eur. J! Obstet. Gynecol! Reprod; Biol;- 1999!- V.86, № 2.- P. 195-202!!

282. Omu A.E., al-Qattan F., Mohammed A. Expression of human leukocyte antigens in patients with autogenic and allogenic circulating antisperm antibodies. //Arch. Androl.- 1996.- V.37,№3.- P.155-162.

283. Omu A.E., Dashti H., Al-Othman S. Treatment of asthenozoospermia with zinc sulphate: andrological, immunological and obstetric outcome. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 1998.- V.79, № 2 .P. 179-184.

284. Omu A.E., MakhseedM., MohammedA.T., et al. Characteristics of men and women with circulating antisperm antibodies in a combined infertility clinic in Kuwait. // Arch. Androl.- 1997.- V.39.- P.55-64.

285. O'Rand M.G., Beavers J., Widgren E.E., et al. Inhibition of fertility in female mice by immunization with a B-cell epitope, the synthetic sperm peptide, P10G.// J. Reprod. Immunol.- 1993.- V.25, № 2.- P.89-102.

286. Pagidas K., Hemmings R., Palcone R., et al. The effect of antisperm autoantibodies in male or female partners undergoing in vitro fertilization-embryo transfer.//Fertil. Steril.- 1994.- V.62.- P.363-369.

287. Pandiyan N., Pandiyan R. Antisperm antibodies and male subfer-tility.// Br. J.Urol.- 1998.- V.82, № 1.-P.165.

288. Parslov J.M., Poulton T.A., Besser G., et al. The clinical relevans of immunoglobulins on spermatozoa from infertil and vasovasostomizedmales.// Fertil. Steril. 1985.- V.43, N 3/4.- P.255-260.

289. Pockley A.G., Mowles E.A., Stroker R.J., et al. Suppression of in vitro lymphocyte reactivity to phytohemagglutinin by placental protein 14.// J. Reprod. Immunol.- 1988.- V.13., №1.- P.31-39.

290. Pradinjak A., Deman R., Kraus K., et al. Antispermatozoa antibodies end genitai infection.// Urol. Int. 1991.- V.46.- P. 18-21.

291. Radouani F., Bennani A., Takourt B., et al. Chlamydial infections and male infertility in Morocco. [Article in French]. // Contracept. Fertil. Sex.-1996.- V.24, № io.- P.779-783.

292. Rahimi A., Sepehri H., Pakravesh J., et al. Quantification of C3 and C4 in infertile men with antisperm antibody in their seminal plasma. // Am. J. Reprod. Immunol. 1999, - V.41, №5. - P.330-336.

293. Rajah S.V., Parslow J.M., Howell R.J., et al. The effects on in-vitro fertilization of autoantibodies to spermatozoa in subfertile men. // Hum. Reprod.- 1993.-V.8.-P. 1079-1082.

294. Rajah S.V., Parslow J.M., Howell R.J.S., et al. Comparisoii of mixed antiglobulin reaction and direct immunobead test for detection of sperm-bound antibodies in subfertile males.// Fertil. Steril.- 1992.- V.57.-P.1300-1303.

295. Ramya T, Misro MM, Sinha D, et al. Sperm function and seminal oxidative stress as tools to identify sperm pathologies in infertile men. // Fertil. Steril. 2010. - V.93, № 1. - P.297-300.

296. Ransberger K. Chronische Entzündungen Systemische1 Enzymtherapie als inno-vativer Behandlungsansatz. II Naturheilkundliche Behandlungsmethoden. - 1995.- Bd 4.- S.5-8.

297. Rasanen M. Flow cytometric studies on sperm antibodies. // Andrologie- 1999.- V.31, № 5.- P.325-326.

298. Rasanen M., Saarikoski S., Peottila I., et al. A flow cytometric study on the effect of low dose cyclic prediiisolone treatment on sperm-boundantibody levels. // Hum; Reprod.- 1994.-V.9.- P.889-893.

299. Rossato M, Galeazzi C, Ferigo M, et al. Antisperm antibodies modify plasma membrane functional integrity and inhibit osmosensitive calcium, influx in human sperm. // Hum. Reprod. 2004: - V.19, №8. - P.1816-1820.

300. Rumke Pi, Hellinga G. Autoantibodies against spermatozoa in sterile men. // Am. J. Glin. Pathol. 1959.- V.32.-P.357-363;

301. Sands M:, Phair J-P:, Hyprikar Ji, Qt al: A st^tibody in homosexual men. // J. Med.- 1985:- V.16, № 4.-P.483-491. :

302. Säntucci R:, La VerghettaG., et alkQuality ofiemb-ryo-does not affect-the implantationrate of IVF-ET. in infertile;womemwithcantir sperm antibody. 11 Fértil; Steril.- 1999;- V.72,№6.- P. 1055-1060. . '

303. SärmüH,YoshidaS:,HimenoK., et' al: Experimental allergic orchitis induced by- unilateral- intratesticular. bacterial inféction^iñ? guinea-pigs. II Immunology.- 1983.- V.49,№Í P.45-51".

304. SaraguetaP.,LanuzaG., MirandaP.V. et al. Immunoglobulins from human follicular fluid induce- the acrosome reaction5 in? human sperm. // Mol. Reprod. Dev.- 1994.- V.39,№3.- P.280-288.

305. Scofield V.L., Clisham R., Bandyopadhyay L., et al. Binding of sperm to somatic cells via HLA-DR. Modulation by sulfated carbohydrates. // J. Immunol.- 1992.- V.15, №6.- P.1718-1724.

306. Scofield V.L., Rao B., Broder S., et al. HIV interaction with sperm. // AIDS.- 1994.-V.8,№12.- P. 1733-1736.

307. Shaarawy M., Nagui A.R. Enhanced expression of cytokines may play a fundamental role in the mechanisms of immunologically mediated recurrent spontaneous abortion. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand.- 1997.- V.76,№3.-P.205-211.

308. Sharma K.K., Barratt C.L., Pearson M.J. et al. Oral steroid therapy for subfertile males with antisperm antibodies in the semen: prediction of the responders. //Hum. Reprod.- 1995.- V.10,№1.- P.103-109.

309. Shetty J., Naaby-Hansen S., Shibahara H., et al. Human sperm proteome: immunodominant sperm surface antigens identified with sera from infertile men and women.// Biol. Reprod.- 1999.- V.61, № 1.- P.61-69.

310. Shinnick T.M. Heat shock proteins as antigens of bacterial and parasitic pathogens.// Curr. Top. Microbiol. Immunol.- 1991.- V.167.- P. 145-160.

311. Shiraishi Y, Shibahara H, Koriyama J, et al. Incidence of anti-sperm antibodies in males with systemic autoimmune diseases.// Am. J. Reprod. Immunol. 2009. - V.61, №3. - P.183-189.

312. Shulman A., Shohat B., Gillis D., et al. Mumps orchitis among soldiers: frequency, effect on sperm quality, and sperm antibodies. // Fertil. Steril.- 1992.- V.57, № 6.- P. 1344-1346.

313. Shulman J.F., Shulman S. Methylprednisolone treatment of immunologic infertility in the male. // Fertil. Steril.- 1982.- V.38.- P.591-599.

314. Shulman S., Dondero F., Nicotra M. Immunological Factors in Human Reproduction. New York. Academic Press, 1982.

315. Simpson J.L., Carson S.A., Mills J.L., et al. Prospective studyshowing that antisperm antibodies are not associated with pregnancy losses. // Fertil. Steril.- 1996.-V.66.- P.36-42.

316. Solinger A.M., Adams L.E., Friedman-Kien A.E., et al. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and autoimmunity—mutually exclusive entities? //J. Clin. Immunol.- 1988.- V.8, № 1.- P.32-42.

317. Sonksen J., Ohl D.A., Giwercman A., et al. Quality of semen obtained by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injuries: observations and predictors. // Urology.- 1996.- V.48, № 3.- P.453-457.

318. Srinivas M, Hashim S., Mitra D.K. Unilateral blunt testicular trauma in pre-pubertal rats. // Pediatr. Surg. Int.- 1999.- V.15, № 7.- P.457-460.

319. Stanislavov R. Leukocytes in human seminal fluid. //Akush. Ginekol. (Sofiia) .-1999.- V.38, № 3.- P.20-21 [Article in Bulgarian].

320. Steele E.K., Ellis P.K., Lewis S.E., et al. Ultrasound, antisperm antibody, and hormone profiles after testicular Trucut biopsy.//Fertil. Steril.-2001.-V.75,№2.-P.423-428.

321. Steen Y., Farssman L., Lonnerstedt E., et al. Anti-sperm IgA antibodies against the equatorial segment of the human spermatozoon are associated with impaired sperm penetration and subfertility.// Int. J. Fertil.-1994.-V.39.-P.52-56.

322. Sullivan M.J., Howe G.E. Correlation of circulating antisperm antibodies to functional success in vasovasostomy. // Urol.- 1977.- V.117.- P. 189191.

323. Takahashi K., Ogawa K., Tobai H., et al. Clinical significance of direct immunobead test to detect anti-sperm antibody. [Article in Japanese] //Nippon. Sanka. Fujinka. Gakkai. Zasshi.- 1992.- V.44, №7.- P.779-786.

324. Tang S., Bean B. A panel of monoclonal antibodies against human sperm.//J. Androl.- 1998.- V.19,№2.- P.189-195.

325. Tasdemir L, Lai A.N., Song J.F., et al. Tasdemirdy on inhibitoryeffect of Chinese medicine tai-bao on antisperm antibody. Article in Chinese] Fértil. Steril.- 1994.-V.62.- P.363-369.

326. Tasdemir I., Tasdemir Mi, Fukudä I., et al. Effect of sperm-immobilising antibodies on the spontaneous and calcium-ionuphore (A23187) induced acrosome reaction.// Int. J. Fértil.- 1995-V.40.- P. 192-195.

327. Taylor-Robinson D. The history and role of Mycoplasma genita-lium in sexually transmitted diseases. // Genitourinary Med.- 1995.- V.71.- P.l-8.

328. Tesarik J. Acrosome reaction testing. Report of the consensus workshop on advanced diagnostic andrology techniques. ESHRE, Andrology Special Interest Group. // Hum.reprod:- 1996.- №11.- P.1463-1479.

329. The Sperm Cell: Production, Maturation, Fertilization, Regeneration. Ed. By C;J. de Jonge, C.L.R.Barratt, Cambridge University Press, 2006, P. 182.

330. Tomlinson M.J., Barratt C.L., Cooke I.D. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a cause of male infertility. //Fértil. Steril.- 1993.- V.60,№6.- P.1069-1075.

331. Tomlinson M.J:, White A., Barratt CiL., et al. The removal« of morpho-logically abnormal sperm forms by phagocytes: a positive role for seminal leukocytes? //Hum. Reprod.- 1992.- V.7,№4.- P.517-522.

332. Tsuki S., Nöda Y., Yano J., et al. Inhibition of sperm penetration through human zona pellucida by antisperm antibodies. //Fértil. Steril.-1986.-V.46.- P.92-96.

333. Tung K.S. Human sperm antigens and antisperm antibodies. I.

334. Studies on vasectomy patients. //Clin. Exp. Immunol.-1975.- V.20.- P.93-104.

335. Tung K.S.K, Unanue E.R., Dixon F.J. The immunopathology of experimental allergic orchitis. //Am. J. Palhol.- 1970.- V.60.- P.313-323.

336. Tung K.S.K., Teuscher C. Mechanisms of autoimmune disease in the testis and ovary. // Hum. Reprod. Update.- 1995.- V.I.- P.30-50:

337. Uleova-Gallova Z., Krauz V., Mohamed A.M., et al. Immunity to sper-matozoa and male fertility. // Andrologia.- 1999.- V.31, № 5.- P.318-319.

338. Upadhyaya M., Hibbard B.M., Walker S.M. Antisperm antibodies and male infertility. // Br. J. Urol.- 1984.- V.56, № 5.- P.531-536.

339. Vazquez-Levin M.H., Kupchik G.S., Torres Y., et al. Cystic fibrosis and congenital agenesis of the vas deferens, antisperm antibodies and CF-genotype. // J. Reprod. Immunol.- 1994.- V.27, № 3.- P. 199-212.

340. Ver Voort S.M. Infertility in spinal-cord injured male. // Urology.-1987.- V.29, № 2.- P.157-165.

341. Verajankorva E., Martikainen M., Saraste A., et al. Sperm antibodies in rat models of male hormonal contraception and vasectomy. // Reprod. Fertil. Dev. 1999.-V.11,№1.- P.49-57.

342. Wallach E.E. Unexplained infertility. // Reproductive medicine and surgery./Ed. E.E.Wallach, H.A.Zacur.- Baltimore: Mosby Yearbook, 1995.-P.459-467.

343. Walsh T.J., Tnrek P.J. Immunologic infertility.// In Infertility in the male. Fourth edition./ Ed. L.I.Lipshuitz, Howards S.S., Niederberger C.S. -Cambridge University Press, 2009. P.277-294.

344. Ward M. The immune response to genetal Chlamydial infection. // Second International Conference on Experimental and Clinical Reproductive Immunology. 15-18 November 2000.- Amsterdam, 2000,- P.54.

345. Weetman A.P. The immunology of pregnancy. //Thyroid!- 19991-V.9,№7.-P.643-646.

346. Weidner W., Krause W., Ludwig M. Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility, with« special focus on prostatitis. // Hum. Reprodl Update.- 1999.- V.5,№5.- P.421-432.

347. Whittington K., Harrison S.C., Williams K.M., et- al. Reactive oxygen species (ROS) production'and the outcome of diagnostic tests of sperm function. // Int. J: Androl.- 1999.- V.22,№4.- P.236-242.

348. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition. WHO: Geneva; Switzerland, 2010. - 271 p.

349. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Thtrd edition. — WHO: Cambridge universiti press, 1993.- 107 p.

350. WHO laboratory manual for the examination' of human sperm and semem-cervical mucus interaction.- WHO, 4-th edm: Cambridge universitipress, 1999:- l-28p.

351. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple. WHO, 3-th ed.: Cambridge university press, 2000.

352. Windt M.L., Menkveld R., Kruger T.P., et ale Antibodies for sperm-cervical mucus interaction. // Hum. Reprod.-1992.-V.7.-P.781-784.

353. Witkin S.S. Circulating antibodies to Chlamydia trachomatis in women: relationship to antisperm and antichlamydial antibodies in semen of male partners. // Hum. Reprod.- 1996.- V.l 1,№8.- P. 1635-1637.

354. Witkin S.S. Mechanisms of active suppression of the immune response to spermatozoa. // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol.- 1988.- V.l7, №2. -P.61-64.

355. Witkin S.S. Production of interferon gamma by lymphocytes exposed to antibody-coated spermatozoa: a mechanism for sperm antibody production in females. //Fertil. Steril.- 1988:- V.50;№3!- P.-498-502.

356. Witkin S.S. Sperm-reactive antibodies as measured by enzyme linked immunosorbent assay. // Perspectives in immunoreproduction: conception and'contraception; /Ed.: S.Mathar, C.M.Predricks. Washington: Hemisphere Publishing Company,-1988:

357. Witkin S.S., Bongiovanni A.M., Berkerlay A. et al: Detection and characterization of immune complexes, in, the circulation of infertile women. // Fertil. Steril.- 1984.- V.42,№3.- P.384-388:

358. Witkin S.S., Chaudhry A. Association between ^recurrent spontaneous abortions and'circulating IgG antibodies to sperm tails in women. // J. Re-piod: Immunoi.- 1989.- V.15.-P.l<51-r58.

359. Witkin S.S., David S.S. Effect of sperm antibodies on pregnancy outcome in a subfeitile population. // Am. J. Obstet. Gynecol.-1988.-V.158.-P.59-62.

360. Witkin S.S., Goldstein M. Reduced- levels of T suppres-sor/cytotoxic lymphocytes in semen from vasovasostomized men: relationship tosperm autoantibodies. //J. Reprod. Immunol.- 1988.- V.14,№3.- P.283-290.

361. Witkin S.S., Jeremias J., Grifo J.A., et al. Detection of Chlamydia trachomatis in semen by the polymerase chain reaction in male members of infertile couples.//Am.J. Obstet. Gynecol.- 1993.- V.168,№5.- P.1457-1462.

362. Witkin S.S., Kligman L, Bongiovanni A.M. Relationship between an asymptomatic male genital tract exposure to Chlamydia trachomatis and an autoimmune response to spermatozoa. // Hum. Reprod.- 1995.- V.10,№11.-P.2952-2955.

363. Witkin S.S., Toth A. Relationship between genital tract infections, sperm antibodies in seminal fluid, and infertility. // Fértil. Steril.- 1983.-V.40.-P.805-808.

364. Wolfe J.P., DeAlmeida M., Ducot B., et al. High levels of spermassociated antibodies impair human sperm oolemma interaction after subzonal insemination. // Fértil. Steril.-1995.-V.63.-P.584-590.

365. Wolff H. The biological significance of white blood cells in semen. // Fértil. Steril.- 1995.- V.63.- P.l 143-1157.

366. Wolff H., Politch J.A., Martinez A., et al.Leukocytospermia is associated with poor semen quality.// Fértil. Steril.- 1990.- V.53,№3. P.528-536.

367. Wolff H., Schill W.B., Meurer M., et al. Lymphadenopathy associated vi-rus/human T-cell lymphotropic virus III antibodies in homosexual men with and without sperm antibodies. // Fértil. Steril.- 1986.- V.46,№1.- P.l 11113.

368. Wolff H., Schilt W.B. Antisperm antibodies in infertile and homosexual men: Relationship to serologic and clinical findings. // Fértil. Steril.-1985.-V.43664.-P.673-677.

369. Yamamoto M., Hibi H., Miyake K. The incidence of antisperm antibodies in patients with seminal tract obstructions. // Nagoya J. Med. Sci.-1996.- V.59,№l-2.- P.25-29.

370. Yeh W.R., Acosta A.A., Seltman HJ., et al. Impact of immunoglo-bu-lin isotype and sperm surface location of antisperm antibodies on fertilization in vitro in the human. // Fértil. Steril.- 1995.- V.63,№6.- P.1287-1292.

371. Zini A., Boman J., Belzile E. et al. Sperm DNA damage is associated with an increased risk of pregnancy loss after I VF and ICSI: systematic review and meta-analysis.// Hum. Reprod. 2008. - V.23, №12. - P.2663-2668.

372. Zouari R., De Almeida M. Effect of sperm associated antibodies on human sperm ability to bind to zona pellucida and to penetrate zona-free hamster oocytes. // J. Reprod. Immunol.-1993.-V.24.-P. 175-186.