Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль "мужского" фактора при бесплодии и невынашивании беременности в супружеской паре

На правах рукописи ОД УДК G18. 177 + 616. 697+618. 39]: 616. 64. 699

СИДОРОВ Александр Николаевич

РОЛЬ „МУЖСКОГО" ФАКТОРА ПРИ БЕСПЛОДИИ И НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ В СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.40. — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Йваново — 199?

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В. Н. Городкова МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Посисеева доктор медицинских наук, профессор К. Д. Паникратов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Е. Александров, кандидат медицинских наук Б. П. Одинцов.

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится „ // . " . ¿^^1997 г. в. . .часов на заседании диссертационного совета К 084. 33. 01 при Ивановской государственной медицинской академии (153452, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан „ . $. " . . , . 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент В. В. ПАРЕЙШВИЛИ

Актуальность проблемы. Проблема нарушения репродуктивного здоровья супружеской пары становится одной из важнейших в современной перинатологии, поскольку определяет формирование перинатальной патологии. Неэффективность реабилитационных мероприятий в супружеских парах с нарушениями репродуктивной функции может быть обусловлена тем, 'что не уделяется должного внимания состоянию здоровья отца, не выделяются отцовские факторы риска нарушений репродуктивной функции, не проводится своевременная и эффективная коррекция нарушений репродуктивного здоровья мужчин перед планированием деторождения.

Применение традиционных методов обследования мужчин, включающих исследование показателей спермограммы, приводит к низкой частоте выявления нарушений генеративной функции мужчин из супружеских пар с нарушениями репродукции, особенно с невынашиванием беременности СЕД Веропотвелян, 1988; ЕЛ Конончук, 19881, и отсутствию реабилитационных мероприятий среди мужчин в этих парах. Поэтому проблема диспансеризации мужчин перед планированием беременности в супружеской паре, разработка диагностических критериев нарушений репродуктивной функции и реабилитационных мероприятий является актуальной.

■ В последние годы особый интерес приобрело изучение специфических и неспецифических белков спермы, таких как альфа-2-микрог-лобулин фертильности (АМГФ), растворимые антигены лейкоцитов (РАЛ-1, . РАЛ-2), слюноспермальный глобулин (ССГ), бета-глобулин семенной плазмы (ГСП), которые были обнаружены в разных органах репродуктивной . системы человека, включая семенные пузырьки, предстательную железу, семенники [Д.Д. Петрунин, ЕС. Татаринов

I

и соавт. , 1976; Д. Д. Петрунин й соавт., 1982, 1985; А. К. Тагирова и соавт., 19923. Установлена связь между уровнем АМГФ и ССГ в сперме и фертйлъностыо мужчин [Л.Е Посисеева, 1987, 19943.

Влияние этих белков на репродуктивную функции мужчин до конца не выяснено.

Представляет интерес изучение состояния репродуктивного здоровья'мужчин из супружеских пар с бесплодием и невынашиванием беременности ранних сроков с учетом содержания специфических и неспецифических белков семенной жидкости при данных видах патологии, а ¡также возможности нормализации белкового состава спермы у мужчин перед планированием деторождения в супружеской паре.

Цель исследования: Установить особенности функционального состояния репродуктивной системы у мужчин в супружеских парах с бесплодием и невынашиванием беременности и обосновать необходимость реабилитации репродуктивного здоровья мужчин при всех видах нарушений репродукции в семье.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную клиническую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья мужчин и женщин в супружеских парах с нормальной репродуктивной функцией, бесплодием и

' невынашиванием беременности.

2. Выявить характер изменений основных показателей спермог-раммы ' у мужчин в супружеских парах с первичным и вторичным бесплодием, первичным и вторичным невынашиванием беременности.

3. Определить особенности содержания специфических и неспецифических белков в спермальной жидкости у мужчин в парах с различными видами нарушений репродуктивной функции.

4. Установить наиболее значимые "женские" и "мужские" факторы риска разных видов нарушений репродуктивной функции в супружеской паре и .усовершенствовать мероприятия по реабилитации- репродуктивного здоровья семьи.

Научная новизна исследования: Впервые дана комплексная оценка состояния репродуктивного здоровья мужчин в супружеских парах с равдичными видами нарушений генеративной функции с учетом со-

держания специфических и неспецифических белков в сперме.

Определены "мужские" факторы риска развития невьшашивания беременности ранних сроков в супружеской паре, наиболее значимыми из которых являются: наличие у близких родственников мужчин в анамнезе случаев невынашивания беременности, перенесенные эпидемический паротит и- операции по поводу варикоцеле, наличие хронического простатита и варикоцеле, патоспермия (снижение средней линейной скорости движения сперматозоидов, повышение вязкости эякулята, снижение количества лецитиновых зерен и увеличение количества лейкоцитов в поле зрения), наличие антигенов хламидий в соскобе из уретры, снижение уровня АМГФ в семенной жидкости менее 16 мкг/мл и ГСП менее 256 мкг/мл; повышение уровня РАЛ-2 более 10 мкг/мл.

Установлена связь между уровнем ГСП в семенной жидкости и характером' репродукции в супружеской паре. Выявлено снижение содержания ГСП в сперме у мужчин из супружеских пар с первичным бесплодием, вторичным бесплодием и первичным невынашиванием беременности.

выявлено положительное влияние термопульсации на функциональное состояние органов репродуктивной системы мужчин.

. Практическая значимость: Для практического акушерства и гинекологии разработана шкала "мужских" и "женских" факторов риска развития бесплодия и невынашивания беременности в супружеской паре.

Предложен метод реабилитации репродуктивного здоровья мужчин с использованием термопульсации.

Внедрение результатов в практику: Разработан способ диаг->

нсстики хронического простатита (приоритетная справка N 96114641 от 5. 03. 96), внедрен в практику работы перинатального центра Ивановского НИИ материнства и детства им, Я Н. Городкова Ш РФ.

По результатам исследования подготовлены к печати 1/етоди-

ческие рекомендации "Комплексная оценка состояния генеративной функции в супружеской паре с невынашиванием беременности и способы коррекции ее'нарушений".

Положения, выносимые на защиту:

1.' Развитие нарушений репродукции в семье (бесплодия, невынашивания беременности ранних сроков) свявано в равной мере с патологией, репродуктивной системы у обоих супругов. Для каждого вида нарушения репродукции в семье характерен определенный комплекс "мужских" и "женских" факторов риска.

2. Имеется связь между уровнем белков семенной жидкости И состоянием репродуктивного здоровья у мужчин с нормальной и нарушенной генеративной функцией.

3. Использование термопульсации в комплексном лечении мужчин с нарушениями репродукции в семье улучшает функциональное состояние органов репродуктивной системы.

■ Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 1-ом съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995), 3-ем Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), республиканской научно-практической

I

конференции "Актуальные вопросы перинатологии (Екатеринбург, 1996), на заседании Ивановского филиала Всероссийского оби^ст'ва ■урологов (Иваново, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ. Получена приоритетная справка на изобретение. •

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, . пять глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 194 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 28 таблицами.

- Б -

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В соответствии с поставленными целью и задачами исследование осуществлялось по специально' разработанной программе, включающей клиническое и лабораторное обследование 214 супружеских пар с нарушениями репродуктивной функции, в том числе 63 с первичным бесплодием (I основная группа), 50 со вторичным бесплодием (11 основная группа), 74 с первичным невынашиванием беременности ранних сроков (III основная группа) и 27 со вторичным невынашиванием беременности ранних сроков (IV основная группа), а также 52 супружеские пары с нормальной репродуктивной функцией, имеюгцих здоровых детей (контрольная группа).

Материалом для исследования служили: у мужчин - сперма, периферическая венозная кровь, соскоб из уретры, у женщга - соскоб из уретры и периферическая венозная кровь.

У мужчин в сперме проводилось исследование показателей спер-мограммы, • средней линейной скорости движения сперматозоидов, содержания специфических и неспецифических белков фертильности (АМГФ, РАЛ-1, РАЛ-2, ССГ, ГСП); в периферической венозной крови -содержание иммунокомпетентных клеток: Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М,G, НСТ-активности нейтрофилов, ЦИК, уровней гормонов: тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролэктина, в соскобе из уретры - антигенов хламидий и L-формы гонококка.

У женшин в периферической венозной крови проводилось исследование уровней гормонов: эстраднола, прогестерона, тестостерона, пролактлна, ¡КГ, ЛГ, в соскобе из уретры - антигенов хламидий и L-формы Гонококка.

t

УЗ-исследование органов репродуктивной системы мужчин и жен-щгн проводили на аппарате фирмы Toshiba Sal 38 AS, Sal 50 A. '

Интенсивность микроштркуллиии в органах генеративной системы

- б -

мужчин оценивалась при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК), основанном на лазерной допплеровской флоумет-рии. Измерение бсуществлялось на коже промежности и мошонки.

Определение показателей спермограммы проводилось при помопщ светового микроскопа при увеличении в 400 раз в камере Горяева.

Для оценки средней линейной скорости движения сперматозоидов использован лазерный анализатор тест-объектов, впервые примененный Еськовым А. а и соавт. (1986). Средняя линейная скорость движения сперматозоидов вычислялась по следующей формуле-Ь * 100

V - - усл. ед. ,

К * П

где I - показатель активности суспензии, определяемый при помощи лааерного анализатора тест-объектов; _ К - концентрация сперматозоидов (млн/мл); . П - количество активно подвижных сперматозоидов (X).

Идентификацию и полуколичественное измерение содержания

АМГФ, РАЛ-1, РАЛ-2, ССГ и ГСП в сперме осуществляли методом двой-»

ной иммунодиффузии в агаре по Оухтердони в модификации Е И. Храы-ковой и Г. И. Абелева (1961) с использованием стандартных тест-си'с-теы. Чувствительность тест-систем составила: для АМГФ - 2 мкг/ыд, РАЛ-1 - 10 мкг/мл, РАЛ-2 - Б мкг/мл, ССГ- 4 мкг/мл, ГСП- 1 мкг/мл.

Штоды оценки иммунного статуса включали: определение абсолютного и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов способом МэгеНа (1977), основных классов иммуноглобулинов. (А, М, Э) методом радиальной иммунодиффузии, бактерицидной активности в реакции восстановления нейтрофилами нитротетразо.лиевого синего (ШТ-тест), ЦИК.

Исследование гормонов в периферической венозной крови (тестостерона, пролактина, ЮГ, ЛГ у мужчин; астрадиода, прог

гестерона, пролактина, тестостерона, 2СГ, ЛГ у женщин) осуществлялось микроиммунофлуоресцентным методом на системе "ARCUS-1230 Fluorometer" фирмы Delphi а

Иммуноферментный анализ на хламидии и L-форму гонококка проводили с помощью системы Quantum-2 фирмы АВЮТТ (USA). •

Для статистической обработки данных применен IEM PC AT -совместимый персональный компьютер, набор стандартных программ.

Полученные результаты и их обсуждение. Анализ анамнестических данных у мужчин в парах с первичным бесплодием, вторичным бесплодием и первичным невынашиванием беременности в паре выявил высокую частоту встречаемости перенесенного эпидемического паротита (17,5Х, 22,ОХ, 22,2%) и операций по поводу паховой грыжи (7,9Х, 8,ОХ, б,ВХ); о первичным бесплодием - черепно-мозговых травм (7,9 X) и вирусного гепатита (12,7 X).

В анамнезе у женщин с нарушениями репродукции достоверно чаще, по сравнению с контролем, встречались перенесенные аднексит (3S.5X, .44,ОХ, 43,2%, 44,4Х) и эндомиометрит (20,6Х, 28,ОХ, 28,4Х, 37,OX)j при первичном бесплодии, вторичном бесплодии и первичном невынашивании беременности - нарушения менструальной функции (соответственно 39,6Х, 32,ОХ, 28,4%).

, Экстрагенитальная патология у мужчин при первичном бесплодии

была представлена преимуг^ственно хроническим бронхитом (9,5Х), а

при'вторичном невынашивании беременности - хроническим бронхитом

(8,IX) и хроническим пиелонефритом (5,4Х).

У женщин при нарушениях репродуктивной функции достоверно

чаще, чей в контроле, ' выявлялось диффузное увеличение щитовидной

яелезы I - И степени (39,7Х, 40,ОХ, 31,IX и 25,9Х); при первич-i

ном бесплодии и вторичном невынашивании беременности - заболевания мочевыделительной системы (20,61, 25,9Х).

У мужчин с нарушениями репродукции в паре установлена более высокая, по сравнению с контролем, частота выявления хронического

- я -

простатита (34,5%, 26,0%, 36,5%, 51,9%); с первичным бесплодием -варикоцеле (19,ОХ); с первичным невынашиванием беременности - варикоцеле (10,8%) и хронического уретрита (6,8%).

Среди патологии органов женской репродуктивной системы в основных группах достоверно чаще, по сравнению с контрольной, встречались хронический аднексит (79,4%, 60,0%, 54,1%, 51,9%), хроничес^й эндомиометрит (15,9%, 12,0%, 14,9%, 29,6%) и эктопия шейки матки (28,6%, 20,0%, 24,3%, 29,6%); при первичном бесплодии, вторичном бесплодии и первичном невынашивании беременности -эндометриоа (15,9%, 16,0%, 10,8%). Поликистозные яичники наиболее часто определялись при первичном бесплодии (4,8%).

Исследование показателей спермограммы при первичном бесплодии, вторичном бесплодии и вторичном невынашивании беременности выявило снижение концентрации (51,6+2,2 млн/мл, р<0,001; 55,1+2,6 млн/мл, р<0,01 и 56,2+1,9 млн/мл, р<0,02) и количества активно подвижных сперматозоидов (46,7+2,4%, р<0,001; 54,5+2,4%, р<0,01 и 54,8+2,4%, р<0,02). При первичном бесплодии, вторичном бесплодии и первичном невынашивании беременности отмечено снижение средней линейной скорости движения сперматозоидов 2,9+0,3 усл. ед., р<0,01'; 3,3+0,4 усл. ед. , р<0,02; 3,2+0,3 усл. ед. , р<0,01).. Увеличение числа морфологически измененных форм сперматозоидов выявлено во всех основных группах по сравнению с контрольной (22,8+1,3%, 18,0+1,2%, 17,7+0,9%, 20,6+1,5% (р<0,001).

Аналогичные изменения показателей спермограммы при бесплодии отмечала Т. И. Устинкина (1986); при невынашивании беременности -В. И. Конончук и соавт. (1988).

Гормональное обследование не выявило достоверных изменений со стороны содержания половых гормонов в периферической крови у мужчин во всех исследуемых группах. У женщин при всех видах нарушений репродуктивной функции выявлена высокая частота нарушения менструальной функции по типу недостаточности лютеиновой фазы

цикла (70,0 X, 65,0 X, 74,3 X, 54,5 X), а при первичном Бесплодии - по типу ановуляции (30,ОХ).

При анализе иммунологических показателей периферической крови у мужчин при первичном бесплодии установлено снижение, по сравнению с контрольной группой, уровня 1®М (115,2+10;4 мгХ, р<0,01), при вторичном бесплодии - снижение уровней (116,3+18,1 мгХ, р<0,01) и 1дМ (136,3+16,4 мгХ, р<0,05), при первичном невынашивании беременности - увеличение содержания 1еВ (1706,7+125,7 мгХ, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об угнетении гуморального звена иммунитета у мужчин с бесплодием, что может являться причиной снижения восприимчивости организма к возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний. Повышение уровня 1еВ при первичном невынашивании беременности подтверждает высокую частоту встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов мужской, репродуктивной системы в данной группе.

Иммунологическое обследование женщин не выявило различий между содержанием иммунокомпетентных клеток в периферической" крови при нормальной и нарушенной репродуктивной функции.

Иммуноферментный анализ соскоба из уретры выявил высокую частоту наличия антигенов хламидий у мужчин в парах с первичным бесплодием (45,5 X),. -первичным и вторичным невынашиванием беременности (40,9 X и 40,0 X) (р<0,05), а у женщин - при всех видах нарушений репродуктивной функции (63,2 X, р<0,001; 55,6 X, р<0,02; .66,7 X, р<0,001 и 58,3 X, р<0,05). Частота встречаемости антигенов Ь-формы гонококка была достоверно еыиэ у женщин с первичным бесплодием, вторичным бесплодием и первичным невынашиванием беременности (21,1'X, 22,2 % и 18,5 X) (р<0,05).

В результате клинического обследования, исследования гормонального, иммунологического и инфекционного статуса у мужчин и женщин и показателей спермограммы у мужчин установлено, что частота выявления заболеваний органов репродуктивной системы при

первичном бесплодии составила 71,4 7. у мужчин и 92,1 7. у женщин, при вторичном бесплодии соответственно 48,0 7. и 92,0%, при первичном невынашивании беременности ранних сроков - 50,ОХ и 82,4Х, при вторичном невынашивании беременности - 59,3 7. и 92,6 X.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что традиционное обследование женщин позволяет в большинстве случаев установить наличие , "женского" фактора при всех видах нарушений репродуктивной функции в супружеской паре. В то же время, обследование муж-, чин из супружеских пар со вторичным бесплодием, первичным и вторичным невынашиванием беременности позволяет установить наличие патологии только у половины мужчин. По видимому, использование традиционных методов является недостаточным для диагностики нарушений репродуктивной функции мужчин и оценки качества ее реабилитации перед планированием повторной беременности.

В настоящее время известно, что снижение фертильности эякулята может Сыть обусловлено не только патоспермией. Многие компоненты семенной плазмы создают необходимые условия для нормального функционирования сперматозоидов и обеспечения их жизнеспособности во время миграции в женском половом тракте. Изменения содержания этих веществ в сперме в сторону снижения или повышения могут служить самостоятельными критериями в оценке состояния репродуктивного здоровья мужчин.

К таким показателям семенной жидкости относятся специфические белки_генеративной системы мужчин, вырабатываемые семенниками и добавочными половыми железами, такие, как АМГФ, ССГ и ГСП и неспецифичекие, которые синтезируются различными органами и тканями (РАЛ-1 и РАЛ-2). Источником синтеза и секреции АМГФ являются семенные пузырьки ГМ.ЦЛкипеп, 1984], ССГ - семенники [ Д Д. Петрунин и соавт. , 1978], -ГСП - семенные пузырьки и предстательная железа СЕС. Татаринов, А. К. Тагирова, 1992]. РАЛ-1 поступает в сперму преимущественно из семенных пузырьков, а также

семенников и предстательной железы CA. Lilja, 1987], РАЛ-2 связан с наличием лейкоцитов С Д. Д. Петрунин и соавт. , 1985}.

Значения АМГФ в спермальной жидкости находились в пределах от 2 до 256 мкг/мл. У мужчин' с нормальной репродуктивной функцией уровень АМГФ составил в среднем 40,6+2,7 мкг/мл. Наиболее часто (в 65,4 % случаев)•встречался уровень белка 32 мкг/мл. У мужчин с нарушенной репродуктивной функцией уровень АМГФ был достоверно снижен; в этих группах преобладали значения протеина от 2 до 16 мкг/мл (соответственно в 54,5%, 45,6%, 63,7% и 39,1% случаях).

Во всех исследуемых группах максимальные значения концентрации сперматозоидов, количества активно подвижных гамет, средней линейной скорости движения сперматозоидов одновременно с минимальным количеством морфологически измененных форм сперматозоидов наблюдались при уровне АМГФ в семенной жидкости, равном 32 мкг/мл, при отклонении от которого как в сторону уменьшения, так и увеличения, отмечалось ухудшение показателей спермограммы.

По мнению Л. В. Посисеевой (1991), с недостатком содержания АМГФ в эякуляте нарушается миграция и выживаемость сперматозоидов в женском половсм-тракте, что в случаях наступления беременности приводит к формированию неполноценного плодного яйца и спонтанному .аборту. Повышенное количество протеина в семенной жидкости, по-видимому, может приводить к изменению реологических свойств спермоплаэмы и снижения подвижности сперматозоидов. Причиной низкого содержания АМГФ в сперме может являться врожденная или приобретенная патология семенных пузырьков С Л. В. Посисеева, 1991], а также наличие аутоиммунных реакций, при которых происходит связывание AMTS с иммунокомпетентными клетками и снижение уровня сво->

бодного белка в семенной жидкости.

'Изучение содержания РАЛ-1'в семенной жидкости показало, что уровень белка колебался от 10 до 640 мкг/мл. У большинства мужчин с нормальной репродуктивной функцией содержание РАЛ-1 составило

320 мкг/мл (62,7 %), среднее значение - 294,9+21,4 мкг/мл. При всех видах нарушений репродуктивной функции в супружеской паре содержание РАЛ-1 в семенной жидкости было снижено. Наиболее выраженные изменения наблюдались при первичном бесплодии и первичном невынашивании берменности; в этих группах у большинства мужчин уровень РАЛ-1 составил 160 мкг/мл и менее (66,7 X и 76,4 %).

Оценка корреляционных связей между уровнем РАЛ-1 в семенной жидкости и показателями спермограммы показала, что у мужчин конт-, рольной группы и с первичным бесплодием уровень РАЛ-1 находился в прямой связи с количеством активно подвижных гамет. Прямая корреляционная связь уровня РАЛ-1 с концентрацией сперматозоидов установлена в группе с первичным невынашиванием беременности. В группе с первичным бесплодием установлена обратная связь между уровнем РАЛ-1 спермы и количеством морфологически измененных гамет.

Уровень РАЛ-1 в сперме был связан с содержанием иммунокомпе-тентных клеток в периферической крови. В группе с первичным невынашиванием берменности установлена обратная корреляционная связь ' уровня РАЛ-1 и ДИК, а при вторичном невынашивании беременности -прямая связь с уровнем IgA. Возможно, при низком содержании РАЛ-1 в сперме происходит снижение выработки IgA, который является одним из основных факторов местной иммунной защиты, а также повышение содержания ЦИК в периферической крови, с чем может быть связано повреждение гемато-тестикулярного барьера и развитие ан-тиспермального иммунитета. Обладая иммуносупрессивными свойствами СЕ. R. Richie, 19873 и являясь одним из спермопокрывающих антигенов С_Н. Н. Рассказов, А. А. Николаев, 1989], РАЛ-1, вероятно, предохраняет сперматозоид от повреждающего действия ряда неблагоприятных факторов как во время миграции по семявыносяшим путям, так и в женском половом тракте. Поэтому, снижение его уровня в сперме может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности в паре.

Исследование уровня РАЛ-2 в семенной жидкости выявило связь

данного протеина с состоянием репродукции у мужчин в супружеской паре. У мужчин с- нормальной репродуктивной функцией с наибольшей частотой (В5,4 X) встречались уровни протеина 10 мкг/мл и менее. В группах с первичным бесплодием, вторичным бесплодием и первичным невынашиванием беременности содержание РАЛ-2 в семенной жидкости было увеличено; чаще, чем в контроле, встречались уровни белка 20 мкг/мл и более (41,9 X, 33,3 X и 37,0 X)..

Установлено повышение содержания РАЛ-2 в семенной жидкости у мужчин с' хроническим простатитом (20 мкг/мл и более), на основании чего нами разработан способ диагностики .этой патологии.

У мужчин со вторичным бесплодием установлена прямая корреляционная связь уровня РАЛ-2 в сперме с содержанием в периферической. крови и наличием антигенов хламидий в соскобах из уретры во всех исследуемых группах. У мужчин с нормальной репродуктивной функцией и вторичным бесплодием установлена прямая корреляционная связь уровня РАЛ-2 с наличием антигенов Ь-формы гонококка. Эти данные додтверждают связь уровня РАЛ-2 с наличием хронического воспалительного процесса в органах репродуктивной системы мужчин.

Характер репродуктивной функции в супружеской паре находился в зависимости от уровня ССГ в семенной жидкости супруга. У мужчин с нормальной репродуктивной функцией содержание ССГ в сперме в большинстве случаев (60,4 X) состаляло 4-8 мкг/мл, в среднем ~ 1.7,7+2,7 мкг/мл. В группах мужчин из супружеских пар с нарушениями репродуктивной функции содержание ССГ в сперме было резко увеличено; преобладали значения белка 16 мкг/мл и более (соответственно В 72,1 X, 71,4 X, 82,0 X и 81,0 X случаях).

Анализ связей уровня ССГ и показателей спермогрвммы показал, что при вторичным бесплодии имеется обратная корреляционная связь уровня протеина со средней линейной скоростью движения сперматозоидов. У мужчин из контрольной группы выявлена прямая корреляционная связь уровня ССГ в сперме с содержанием и наличием ан-

тигеков L-формы гонококка в соскобе из уретры и обратная - с уровнем IgA в периферической крови. При первичном невынашивании беременности выявлена прямая связь уровня протеина с наличием антигенов L-формы гонококка в соскобе иг уретры. По-видимому, механизм реализации действия ССГ на состояние фертильности мужчин обусловлен связью этого протеина с наличием инфекционно-воспали-тельного процесса в органах генеративной системы мужчин.

Изучение содержания ГСП в семенной жидкости показало, что у мужчин с нормальной репродуктивной функцией уровень белка составляет 454,5+81,4 мкг/мл, наиболее часто встречалось значение 512 мкг/мл (51,0 X). У мужчнн из супружеских пар с первичным и вторичным бесплодием, первичным невынашиванием беременности уровень ГСП был снижен; преобладали уровни белка 256 мкг/мл и менее (соответственно в 77,5?., 84,1% и 70,6Х случаях).

Исследование взаимосвязей между уровнями ГСП и показателями слермограммы в большинстве исследуемых групп выявило обратную корреляционную связь уровня ГСП протеина с количеством морфологически измененных форм сперматозоидов и прямую - со средней линейной скоростью движения сперматозоидов. Вероятно, влияние ГСП на репродуктивную функцию мужчин обусловлено связью данного протеина с морфологическими характеристиками сперматозоидов и их ' функциональными свойствами.

При комплексном обследовании мужчин с определением специфических и. .неспецифических белков семенной жидкости установлено, что,при первичном бесплодии патология выявляется у 92,7 % пациентов, вторичном бесплодии - у 91,12, первичном невынашивании беременности - у 92,4 %, 'вторичном невынашивании беременности - у 78,3% обследуемых мужчин, - причем у 21,3 7, мужчин из супружеских пар с первичным бесплодием, у 43,1 % со вторичным бесплодием, у .42,3 Z с первичным невынашиванием беременности и у 12,0 À со вторичным невынашиванием беременности патология репродуктивной сис-

темы не Была установлена при помощи традиционных методов обследования и диагностировалась только иммунодиффузионным методом.

Анализ связи между белковым составом семенной жидкости и состоянием репродуктивного здоровья мужчин показал, что при хроническом простатите и варикоцеле, по сравнению с контролем, наблюдается снижение содержания в- сперме АМГФ менее 32 мкг/мл, РАЛ-1 менее 320 мкг/мл и ГСП менее 512 мкг/мл и повышение уровня ССГ более 8 мкг/мл. Для хронического простатита характерно повышение содержания в семенной жидкости уровня РАЛ-2 более 10 мкг/мл.

Таким образом, в генезе нарушений репродуктивной функции в супружеской паре среди женских факторов риска наибольшее значение имеют перенесенный эндометриоз в анамнезе; экстрагенитфгьная патология: диффузное увеличение щитовидной железы I-II ст. и заболевания мочевыделительной системы; выявленная патология гениталий: циклические нарушения менструальной функции, эктопия шейки матки, хронический аднексит, хронический эндомиометрит, эндометриоз, поликистозные яичники; нарушения со стороны менструального цикла: недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция.

Из мужских факторов наиболее существенную роль в возникновении репродуктивных расстройств в паре играют перенесенный в анамнезе эпидемический паротит; выявленная патология гениталий: хронический простатит и варикоцеле; патоспермня: олиго-, астено-, терато- и азооспермия, снижение средней линейной скорости движения сперматозоидов, повышение вязкости эякулята, снижение количества лецитиновых зерен и увеличение количества лейкоцитов в поле зрения; снижение уровня АМГФ в сперме менее 16 мкг/мл, РАЛ-1 -менее 320 мкг/мл, ГСП - менее 512 мкг/мл и повышение содержания в сперме РАЛ-2 более 10 мкг/мл и ССГ более 8 мкг/мл.

' Высокая частота выявления нарушений репродуктивного здоровья у мужчин из супружеских пар с бесплодием и невынашиванием беременности ранних сроков объясняет необходимость проведения реаби-

литационных мероприятий, направленных на коррекции функционального состояния мужской репродуктивной системы.

С целью реабилитации генеративной функции мужчин применен метод термопульсации, заключающейся в контактном ритмичном тепловом воздействии на назо-лабиальную область [В. А. Лихтенштейн, 19723. При этом достигается рефлекторное воздействие на сосудод-вигательный центр, приводящее к расширению просвета артериол, усилению артериального притока к органам репродуктивной системы и повышению скорости микроциркуляции в них. Скорость микроциркуляции измерялась при помощи лазерного анализатора капилляного кровотока (ЛАКК), основанном на лазерной допплеровской флоуметрии.

Мужчины из супружеских пар с нарушениями репродуктивной функции, которым проводилась термопульсация, были разделены на две группы; 33 мужчин с хроническим простатитом, у которых были выявлены изменения со стороны показателей спермограммы и белково-. го состава спермы (I основная группа) и 36 "андрологически здоровых" мужчин с нормальными показателями спермограммы но с нарушениями белкового состава спермы (11 основная группа). Контрольную группу составили 28 мужчин с нормальными характеристиками спермы.

У мужчин из контрольной группы скорость капиллярного кровотока в коже промежности составила 1,12+0,05 см/с, мошонки -1,19+0,04 см/с. В обеих основных группах, ло сравнению с контролем, установлено достоверное снижение скорости капиллярного кровотока в'Коже промежности (р<0,001 и р<0,0б). В группе мужчин с нормальной репродуктивной функцией и в группе "андрологически здоровых" мужчин выявлена прямая связь, этого показателя с уровнем АМГФ семенной жидкости, а в группе с хроническим простатитом -прямая корреляционная связь с уровнем РАЛ-1. Эти данные подтверждают наличие связи содержания белков семенной жидкости с интенсивностью микропиркуляиди в органах репродуктивной системы.

■Мужчинам с хроническим простатитом назначались знтибактери-

альная и противоспалительная терапия, проводились лечеоные мероприятия, направленные на нормализацию оттока секрета предстательной железы,- повышение иммунореактивности организма. В результате проведенного лечения достигнуты исчезновение клинических симптомов заболевания и патогенной микрофлоры, нормализация размеров и консистенции предстательной железы, а также исчезновение ее болезненности при пальцевом исследовании. По данным спермограммы отмечены нормализация вязкости эякулята и количества лейкоцитов в поле зрения, исчезновение феномена агглютинации сперматозоидов. Наблюдалось повышение количества лецитиновых зерен в поле зрения и снижение количества морфологически измененных форм сперматозоидов. В результате лечения отмечено значительное снижение содержания" в -сперме РАЛ-2 (р<0,01), уровень которого непосредственно связан с наличием воспалительного процесса.

В то- же время, подвижность сперматозоидов была восстановлена до нормальных значений только у половины мужчин. Слабый эффект от лечения получен при исследовании РАЛ-1, ССГ и ГСП, а показатель АМГФ, напротив, в, результате лечения ухудшался. Скорость капиллярного кровотока в коже промежности и мошонки не изменялась.

После применения термопульсации наблюдалось увеличение скорости капиллярного кровотока в коже промежности и мошонки по сравнению с таковой до (р<0,001, р<0,01) и после (р<0,001, р<0,05) традиционного лечения. Нормализация показателей спермограммы, средней линейной скорости движения сперматозоидов и белкового состава спермы наблюдалась в три раза чашэ, чем после традиционного лечения. Ухудшений со стороны показателей спермограммы и белкового состава спермы после термопульсации не наблюдалось.

В результате проведенного лечения "андрологически здоровых" -мужчин методом термопульсации увеличение скорости Капиллярного кровотока,' а также нормализация показателей белков семенной жидкости отмечена у 41,7 % мужчин, а у 68,3 X наблюдалось вначитель-

ное улучшение этих показателей. Наиболее выраженное нормализующее влияние термопульсация оказывала на показатели АМГФ и ССГ, в меньшей степени на РАЛ-1 и ГСП.

Таким образом, в результате исследования содержания специфических ' и неспецифических белков семенной жидкости, установлена высокая частота нарушения генеративной функции у мужчин из супружеских пар с бесплодием и невынашиванием беременности, а также обоснована возможность применения метода термопульсации с целью улучшения нормализации показателей спермограммы и белкового состава спермы у мужчин данных групп.

ВЫВОДЫ

Ii Развитие бесплодия и невынашивания беременности ранних сроков в равной мере связано с нарушением репродуктивного здоровья как женщин, так и мужчин. Среди "мужских" факторов риска нарушений репродуктивной функции в семье ведущими являются эпидемический паротит и операции по поводу паховой грыжи в анамнезе, наличие хронического простатита, варикоцеле, патоспермии, изменения со стороны белкового состава спермы; среди "женских" - нарушения менструальной функции, эндометриоз, хронический аднексит, хронический зндомиометрит, хронический пиелонефрит, поликистозныэ яичники.

2. Характер репродукции в семье связан с содержанием белков в семенной жидкости супруга. При всех видах нарушений репродуктивной функции установлено снижение содержания в сперме АМГФ и РАЛ-1 и повышение уровня ССГ; при первичном и вторичном бесплодии и первичном невынашивания беременности - повышение уровня РАЛ-2. и снижение ГСП

3. Установлена прямая связь между содержанием АМГФ и ГСП в семенной жидкости и средней линейной скоростью движений спермзто-

зоидов, уровнем РАЛ-1 и количеством активно подвижных гамет, содержанием РАЛ-2 и наличием инфекционно-воспалительных заболевания органов репродуктивной системы. Выявлена обратная связь уровня ГСП с количеством морфологически измененных форм сперматозоидов.

'4 Имеется связь между белковым составом семенной жидкости и состоянием репродуктивного здоровья мужчин. При хроническом простатите и варикоцеле наблюдается снижение содержания в сперме АМГФ, РАЛ-1 и ГОД и повышение уровня ССГ, при хроническом простатите - повышение содержания в семенной жидкости уровня РАЛ-2.

5. При комплексной оценке состояния репродуктивного здоровья мужчин с учетом содержания специфических и неспецифических белков в семенной жидкости роль "мужского" фактора в генезе первичного бесплодия возрастает с 71,4 X до 92,7 X, вторичного бесплодия - с 48,0 X до 91,IX, первичного невынашивания беременности - с 50,0 X до 92,4 X, вторичного невынашивания беременности - с 59,3 X до 78,ЗХ, что определяет необходимость проведения реабилитационных мероприятий среди мужчин данных групп.

6. Применение . термопульсации в комплексном лечении мужчин с нарушениями репродуктивной функции в семье способствует улучшению показателей спермограммы и белкового состава спермы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди причин развития бесплодия и невынашивания беременности ранних сроков в супружеской паре имеют место в равной степени как "женские", так и "мужские" прогностические факторы, которые необходимо учитывать при планировании реабилитационных мероприятий в супружеской паре.

2. Для оценки состояния репродуктивного здоровьй мужчин и прогнозирования нарушений генеративной функции в супружеской паре рекомендуется определение содержания в сперме отца АМГФ, РАЛ-1,

РАЛ-2, ССГ и ГСП. Уровни А МТС 16 мкг/мл и менее, РАЛ-1 - 160 мкг/мл и менее, РАЛ-2 - 20 мкг/мл и более, ССГ - 16 мкг/мл и более, ГСП - 256 мкг/мл и менее являются прогностически неблагоприятными для оценки состояния репродуктивной функции мужчин.

3. Одной из причин изменения содержания специфических и неспецифических белков в семенной жидкости может являться снижение интенсивности микроциркуляции в органах мужской репродуктивной системы.

4. Для коррекции нарушений со стороны спермограммы и белкового состава спермы показано применение метода термопульсации, действие которого реализуется через увеличение скорости капиллярного кровотока в органах мужской репродуктивной системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 'Состояние репродуктивного здоровья мужчин из супружеских пар с перинатальной гибелью ребенка. //В сб.: Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении: ■Тез. докладов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль. - 1995. - С. 100. (В соавторстве с Л. Е Посисеевой, Н. Ю. Борзовой, Е. Л. Бойко, И. А. Пановой, А. И. Малышкиной).

2. Состояние репродуктивного здоровья мужчин в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. //Б сб.: Охрана здоровья семьи. - Иваново. - 1995. - С. 104-103. (В соавторстве с Е.Л. Бойко).

3. Применение метаболического комплекса при реабилитации репродуктивного здоровья мужчин в парах с невынашиванием беременности. //Тез. докл. Ill Российского национального конгресса "Человек И лекарство". - М. - 1996. - С. 139-190. (В соавторстве с Л. В. Посисеевой, Е Ю. Борвовой, Е. Л Бойко).

4. Медико-органиэационная технология реабилитации семей при перинатальной гибели ребенка. // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы перинатологии". - Екатеринбург. - 1996. С. 147-149. (В соавторстве с Л.В. Посисеевой, ЕЮ. Борзовой, Т. Л. Васильевой, А. И. Малышкиной).

Б. Новые способы оценки репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности. //Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы перинатологии". - Екатеринбург. 1996. -С. 149-151. (В соавторстве с Л. Я Посисеевой, Ей Ворзо-вой, Е. Л. Бойко).

6. Using of metabolic complex during rehabilitation of male reproductive health in couples with perinatal disorders. //11th Congress of European Association of Gynaecologists and Obstetricians. - Budapest, Hungary, - 1998. . - P. 126. (L. V. Posiseyeva, N. Yu. Boreova, E. L. Boyko, A.I. 'Malyshkina).