Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Реперфузионные нарушения при критической ишемии тонкой кишки и их коррекция перфтораном

На правахрукописи

БАСАРАБ Дмитрий Алексеевич

РЕПЕРФУЗИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПЕРФТОРАНОМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Кожура Вячеслав Леонтьевич

доктор медицинских наук, профессор

Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор биологических наук, профессор

Кошелев Владимир Борисович

Волков Александр Васильевич

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 25 марта 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан 24 февраля 2004 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из актуальных задач медицины остается поиск средств эффективной профилактики и лечения острой ишемии органов и тканей. По мере расширения возможностей фармакологического и хирургического вмешательства в процессы ишемии, остро встает проблема постишемических, или реперфузионных, расстройств восстановления органного кровотока. Лечебные усилия в этом плане, в первую очередь, сконцентрированы на увеличении критического порога ишемии, а также на уменьшении степени выраженности реперфузионных нарушений клеточного метаболизма и тканевой микроциркуляции (Биленко М.В., 1989; Власов Т.Д., 2000; Blaisdell F.W., 1989; Ar'Rajab A., et al., 1996; Lindsay T.F., et al., 1999, и др.). Если в лечении ишемических повреждений в последние десятилетия были достигнуты значительные успехи, то проблема профилактики реперфузионных расстройств далека от своего окончательного решения и требует поиска не только путей коррекции, но и тщательного изучения механизмов развития этой патологии.

До настоящего времени в хирургической практике различные формы острой интестинальной ишемии сопровождаются высокими показателями летальности - в ряде случаев достигающих 60-100% (Савельев B.C., Затерахин И.И., 1970; Покровский А.В., 1979; Betzler M., 1998; Bjorck M., 2002). Механизмы развития и поиск методов борьбы с острыми расстройствами мезентериального кровообращения являются одними из самых сложных и, вместе с тем, недостаточно изученными проблемами в современной патологической физиологии, хирургии и интенсивной терапии (Костин Ю.Н., 1999; Parks D.A, et al., 1982; Granger D.N., 1999, и др.). Отсутствует единое мнение о сроках критической ишемии тонкой кишки, несмотря на то, что ответ на этот вопрос имеет не только теоретическое, но и важное научно-практическое значение. Дальнейшее изучение патогенеза интестинальной ишемии-реперфузии, особенностей данной патологии при критических сроках ишемии, а также поиск патогенетически обоснованных методов коррекции реперфузионных нарушений требуют углубленного подхода к решению этого вопроса.

В течение последних 10-15 лет в мире был достигнут значительный прогресс в лечении реперфузионных нарушений,

крове-

БИБЛИОТЕКА 1

заменителей на основе эмульсий перфторуглеродов (ПФУЭ). Создание перфто-руглеродных сред для управления жизнедеятельностью органов и тканей и, в частности, полифункционального препарата с газотранспортными свойствами -эмульсии "Перфторан" - было отмечено премией Правительства Российской Федерации в области науки и техники (Белоярцев Ф.Ф., Иваницкий Г.Р., Воробьев СИ., Мороз В.В., Онищенко Н.А. и др., 1999 г.). Тем не менее, число публикаций, посвященных вопросам использования ПФУЭ при острой ишемии кишечника сравнительно невелико, несмотря на очевидную актуальность этого направления исследований. Следует отметить, что в большинстве работ по ин-тестинальной ишемии освещаются вопросы местного, внутрипросветного, применения ПФУЭ (Клигуненко Е.Н., Компаниец Н.Г., 2001; Мальцева Л.А., Мо-сенцев Н.Ф., 2001; O'Donnell K.E., et al., 1997; Ohara M., et al., 2001; Vejchapipat P., et al., 2002 и др.), и лишь в небольшом числе исследований изучаются вопросы действия этих соединений на ишемизированную кишку после их введения в кровеносное русло (Мухамад Х.Т., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2003 и др.).

Цель исследования: изучение патофизиологических закономерностей локальных и системных реперфузионных нарушений при критических сроках ишемии кишечной стенки, а также возможностей коррекции этих расстройств эмульсией перфторорганических соединений "Перфторан".

Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие основные задачи:

1. Адаптировать к заданным экспериментальным условиям модели сегментарной и глобальной ишемии кишечника с целью изучения на них противо-ишемических эффектов перфторана. Определить критические сроки сегментарной ишемии тонкой кишки у крыс на основании гистоморфологических исследований.

2. Исследовать структурные альтеративные изменения в стенке тонкой кишки у крыс при критических сроках сегментарной и глобальной интести-нальной ишемии и в реперфузионном периоде. Дать количественную оценку гистоморфологическим повреждениям слизистого слоя кишки. Определить степень и характер коррекции постишемических структурных изменений в кишечной стенке на фоне введения в системный кровоток перфторана.

-53. В условиях острого эксперимента проанализировать изменения среднего АД, как одного из основных параметров системной гемодинамики, на протяжении периода сегментарной и глобальной ишемии кишечника крысы и при ре-перфузии органа. На основании полученных результатов определить степень и характер влияния перфторана на динамику давления крови. 4. В условиях прижизненной микроскопии изучить проявления расстройств в микроциркуляторном русле брыжейки тонкой кишки крысы при сегментарной и глобальной ишемии кишечника и реперфузии органа. Исследовать мик-роциркуляторные эффекты перфторана в реперфузионный период при критических сроках ишемии тонкой кишки.

Научная новизна.

1. На модели сегментарной ишемии кишечника у крыс (турникетная ишемия петли тонкой кишки) определены критические сроки ишемии (90 мин), до истечения которых целесообразно проводить терапевтические воздействия, направленные на уменьшение степени реперфузионных расстройств.

2. На моделях сегментарной и глобальной интестинальной ишемии показано, что, перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузией (в количестве 5-6% ОЦК), способствует сохранности росткового слоя, а также более полному и раннему восстановлению структур слизистой оболочки тонкой кишки крыс.

3. Прогрессирующее снижение системного АД является одним из основных факторов гибели крыс в раннем реперфузионном периоде. Выяснено, что пер-фторан сам по себе не привносит дополнительных эффектов, касающихся уровня АД, во время ишемии и реперфузии тонкой кишки.

4. Установлено, что в раннем реперфузионном периоде проводимость "питающих" артерий брыжейки диаметром 100-400 мкм, определяющих кровоснабжение тонкой кишки, выше на фоне циркулирующего в крови перфторана, чем без него, что позволяет предполагать участие этого фактора в реализации защитных эффектов перфторана.

Научно-практическая значимость. 1. Модели сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки и глобальной окклюзионной ишемии кишечника могут быть использованы при изучении противоишемических свойств различных лекарственных средств.

-62. Выявленный защитный "протективный" эффект перфторана, введенного в системный кровоток, в отношении тяжело ишемизированной тонкой кишки позволяет предполагать перспективы применения этого препарата в ряде областей неотложной, сосудистой и реконструктивной хирургии, а также в трансплантологии и интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На моделях сегментарной и глобальной ишемии кишечника, примененных в данном. исследовании, ишемические и реперфузионные расстройства воспроизводятся и выявляются как на морфологическом (гистологическом) уровне, так и in vivo - при биомикроскопии брыжейки тонкой кишки крысы. Они проявляются в виде структурных повреждений ворсинчатого слоя и других слоев кишечной стенки. При биомикроскопии брыжейки выявляются характерные реперфузионные расстройства микроциркуляции. Критическим сроком глобальной и сегментарной окклюзионной ишемии тонкой кишки у крыс можно считать интервал 60-120 мин (в среднем- 90 мин).

2. Уровень системного АД не претерпевает существенных нарушений непосредственно во время ишемии кишечника. Нарушения возникают во время ре-перфузии, что выражается в виде резкого и прогрессирующего снижения уровня системного АД. Перфторан не оказывает существенного влияния на динамику уровня АД во время ишемии и реперфузии.

3. Перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузией (в объеме 5-6% ОЦК), способствует сохранности росткового слоя и более полному и раннему восстановлению структур слизистой оболочки тонкой кишки крыс, подвергшихся сегментарной или глобальной интестинальной ишемии.

4. Выявленный защитный "протективный" эффект перфторана, введенного в системный кровоток, в отношении тяжело ишемизированной тонкой кишки, возможно, связан с его влиянием на проводимость "питающих" артерий, обеспечивающих кровоснабжение кишечной стенки в реперфузионный период.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации были доложены на следующих конференциях: Всероссийская научная конференция "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине" (Санкт-Петербург, 19-20 июня 2001 г.), Российская научная конференция "Фундаментальные науки - практике здраво-

охранения" (Омск, 30 ноября 2001 г.), DC и X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 8-12 апреля 2002 г., 7-11 апреля 2003 г.), ХП и ХШ Международные конференции "Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии" (Пущино, 25-26 июня 2002 г., 17-18 июня 2003 г.), УШ Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (Омск, 11-25 сентября 2002 г.), Ш Всероссийская конференция "Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция" (Москва, 7-9 октября 2002), Международная конференция, посвященная 50-летию I Всесоюзной конференции "Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия" (Москва, 13-15 ноября 2002 г.), Международная научная конференция "Критические технологии в реаниматологии" (Москва, 17-21 марта 2003 г.), Международная конференция по гемореологии и микроциркуляции (Ярославль, 27-29 июля 2003 г.), научная конференция "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции" (Москва, 3-6 ноября 2003 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ. Объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 7 глав результатов исследований, их обсуждения, выводов и списка литературы. В диссертации 18 таблиц и 35 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика животных и оперативные вмешательства. Эксперименты по изучению патофизиологии реперфузионного синдрома при острой критической интестинальной ишемии были проведены на 188 белых беспородных половозрелых крысах-самцах массой от 180 до 550 г. (питомник отд. "Крюково" фил. "Андреевка" ГУ НЦБМТ РАМН; питомник ГУ НИИ ОП и ПФ РАМН). Эксперименты подразделялись на 13 основных серий (табл. 1).

Оперативные вмешательства проводили под общей анестезией посредством внутрибрюшинной инъекции нембутала в дозе 5-7 мг/ 100 г массы тела с последующим его добавочным внутрибрюшинным или внутримышечным введением по мере пробуждения животного в ходе опыта.

Таблица 1.

Общая характеристика материала и методов исследования.

№ Характеристика серий экспериментов. Методы исследования. Число животных

Реперфузия с ПФ Реперфузия с ФР

1. Сегм. иш. (иш до 60'/рпф 90*). Гистол. исслед. 2 б

2. Сегм. иш. (иш 90-100'/рпф 90'). Гистол. иссл. 9 18

3. Сегм. иш. (иш 120-150'/рпф 90'). Гистол. иссл. 4 3

4. Сегм. иш. (иш 90-100'/рпф 1-6 сут). Гистол. иссл. 21 20

5: Сегм. иш. (иш 120-150'/рпф 1 сут). Гистол. иссл. 0 3

6. Сегм. иш. (иш 90'/рпф 90') предв. введ ПФ. Гист. иссл 5 4

7. Сегм. иш. (иш 90-100'/рпф 90'). Биомикр. иссл. 16 22

8. Сегм. иш. (иш 90-100'/рпф 1 сут). Биомикр. иссл. 2 2

9. Сегм. иш. (иш 90'/рпф 90') пр. вв. ПФ. Биомикр. иссл. 3 0

10. Оккл. КБА (иш до ЗО'/рпф 90'). Гист. иссл. 3 2

11. Оккл. КБА (иш 90-100'/рпф 90'). Гист. и биохим. иссл 10 11

12. Оккл. КБА (иш 90'/рпф 1 сут). Гист. иссл. 3 3

13. Оккл. КБА (иш 90-100'/рпф 90'). Биомикр. исслед. Опьггы с регионарной перфузией брыжеечного русла 9 0

Всего 13 серий экспериментов 188 (+7 ложнооперир)

Здесь и далее: иш - ишемия, рпф - реперфузия; ПФ - перфторан (в опытную группу включены животные, которым вводился ПФ); ФР - физиологический раствор (в контрольную группу включены животные, которым вводился 0,9% раствор №С1); КБА - краниальная брыжеечная артерия.

Методики воспроизведения ишемии тонкой кишки и способы введения - ПФ. Эксперименты по изучению критической интестинальной ишемии проведены на моделях сегментарной и глобальной.ишемии тонкой. кишки. В первом случае ишемию петли кишки (сегмент длиной 5-6 см на расстоянии от 15 до 30 см от аналога связки ТгеШ^) создавали наложением на ее основание ущемляющего турникета из толстой шелковой нити (№4-5) до полного прекращения кровообращения в исследуемом сегменте. Глобальная ишемия тонкой кишки воспроизводилась окклюзией краниальной (верхней) брыжеечной арте-

рии турникетом или атравматичной сосудистой клеммой. 7 ложнооперирован-ных крыс были оперированы по стандартному протоколу за исключением затягивания на основании петли кишки турникета или пережатия КБА.

ПФ или ФР вводили за 10-15 мин перед окончанием ишемии в хвостовую артерию в объеме 0,8-1,0 мл/ 100 г массы тела. Предварительной оксигенащш (барботажа) ПФ не проводили. В ходе эксперимента крыса дышала атмосферным воздухом. По ходу опыта учитывали объем кровопотери, восполнение которой производили путем введения в сосудистое русло физиологического раствора в соотношении 1:2.

Качественные и количественные методы сравнительной оценки гистологических изменений в тканях кишечной стенки при ишемии и репер-фузии. Гистологические препараты ткани тонкой кишки готовили по общепринятой методике. В экспериментах с сегментарной турникетной интестиналыюй ишемией пробы тканей брали из зоны ишемии. В опытах с глобальной ишемией, учитывая значительную гетерогенность макроскопической картины, производили забор материала участков кишки, различающихся по внешнему виду. Забор материала производили перед окончанием ишемии, а в реперфузионном периоде через 1,5; 3; 5; 24 ч и спустя 3-6 сут. У ложнооперированных крыс забор материала производили в аналогичные сроки.

На микротоме нарезали поперечные срезы тонкой кишки в виде "колец" толщиной 4-6 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином, проводили ШИК-реакцию. Гистологическое исследование окрашенных препаратов было проведено на 243 срезах "слепым" методом. Для количественной оценки степени альтеративных морфологических изменений в слизистой тонкой кишки были применены критерии в виде шестиступенчатой шкалы, предложенные СТ.^ш и соавт. (1970).

Содержание ферментов щеточной каймы в плазме крови крыс при глобальной интестинальной ишемии и реперфузни. В качестве возможных биохимических показателей реперфузионного повреждения слизистой тонкой кишки было выбрано содержание щелочной фосфатазы (ЩФ), фенилаланин-связанной фракции ЩФ (фЩФ), а также концентрация аланиновой (АлТ) и ас-парагиновой (АсТ) трансаминаз - ферментов щеточной каймы. Динамика содержания ферментов была проанализирована на модели глобальной окклюзи-

онной ишемии тонкой кишки крысы.

Пробы крови из хвостовой артерии центрифугировали 15 мин в режиме 200 G. Полученную гепаринизированную плазму посредством микропипетки отделяли от форменных элементов крови и хранили не более 1-2 сут при температуре +4-6° С. Измерение уровня ЩФ, фЩФ, а также АлТ и АсТ производили на биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus, используя реактивы фирмы Hoffman La Roche (Швейцария).

Регистрация системного АД и ЧСС. Полиэтиленовым катетером (РЕ-10 или РЕ-50) канюлировали хвостовую и/или бедренную артерии крысы соответственно, после чего в кровоток вводили раствор гепарина из расчета 30 ME/ 100 г массы тела животного. Артериальную магистраль использовали как для измерения системного среднего артериального давления (АДср), так и для введения в кровоток растворов и взятия проб крови. Катетер через переходник соединяли с электроманометром, подключенным к соответствующему каналу полиграфа Picker (Германия) или San-EI 142-8 (Япония) (в опытах с биомикроскопией), на которых проводили регистрацию АДСр. При помощи 3 игольчатых электродов регистрировали ЧСС в одном отведении ЭКГ.

Биомикроскопические исследования (проведены совм. со с.н.с. лаб. микроциркуляции и гемолимфореологии ГУ НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН к.б.н. М.И.Тимкиной). Наблюдение за функционированием микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки проводили в условиях проходящего света на микроскопе МБИ-15, снабженном фоторегистрацией. Температуру животного и извлеченной кишечной петли поддерживали на уровне 35-36,5° С. Область расположения сосудов, диаметр которых измерялся в ходе биомикроскопии брыжейки, помечали с помощью лигатуры на стенке тонкой кишки.

Измерение диаметра микрососудов проводили методом расщепления изображения в модификации П.Н. Александрова и A.M. Чернуха (1972). Сигнал, амплитуда которого была пропорциональна величине наружного диаметра сосуда, регистрировался на самописце полиграфа параллельно кривой АДср.

Для контроля кровотока в артериях использовали ультразвуковой доппле-ровский метод регистрации линейной скорости кровотока. Под микроскопом датчик диаметром 0,5 мм устанавливался на поверхность сосуда. Электронная

система и одноэлементные микродатчики с частотой излучения 38,5 МГц разработаны зав. биоинженерной лабораторией ГУ НИИ ОП и ПФ РАМН к.т.н. Д.Д. Мациевским (2003).

Статистическая обработка. Цифровой материал, касающийся общей характеристики использованных в опытах животных, параметров гемодинамики, морфометрического анализа гистологических препаратов и биомикроскопических измерений, обрабатывался с применением методов вариационной статистики на персональном компьютере в программах Statistica и Microsoft Excel-97. Определяли среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (SD) и стандартную ошибку среднего (т). Для оценки различий средних значений (М) использовали парный и непарный t-критерий. Значимость отличий считали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ С СЕГМЕНТАРНОЙ ТУРНИКЕТ-НОЙ ИШЕМИЕЙ КИШЕЧНИКА КРЫСЫ.

Определение сроков критической ннтестинальной ишемии. Основными показателями переносимости того или иного срока ишемии служили выживаемость животных, макро- и микроскопическая картина кишечной стенки, включая данные морфометрии. Основываясь на предварительных данных, было сделано заключение, что для модели острой нормотермической турникетной сегментарной полной ишемии тонкой кишки у крыс сроком критической ишемии может служить интервал между 60 и 120 мин. Меньшие сроки не вызывали существенного снижения АДср и альтеративных расстройств в слизистой (выживали все оперированные крысы), тогда как турникетная ишемия длительностью более 2 ч сопровождалась выраженной деструкцией кишечной стенки и гибелью крыс на фоне нестабильной гемодинамики в раннем постишемическом периоде. В последующих экспериментах было выбрано среднее время "критической" сегментарной ишемии - 90 мин; эти животные в последующем составили основную серию опытов.

Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у крыс, вызванные сегментарной турникетной ишемией кишечника и по-

следующей реперфузией. АДср у крыс на фоне барбитуратного наркоза равнялось 95±28 мм.рт.ст. (п=44, М+8Б), а ЧСС варьировала от 180 до 240 ударов/мин. АДср в хвостовой артерии регистрировали у крыс, вошедших в серию экспериментов, в которой изучали морфологические и гистологические изменения, вызванные сегментарной турникетной ишемией кишки и последующей реперфузией. АДср в хвостовой артерии регистрировали также у крыс, входивших в группу животных, у которых в условиях прижизненной микроскопии брыжейки тонкой кишки изучались эффекты ПФ на уровне микроциркуляции.

Сравнение исходных уровней АДср, регистрируемого в хвостовой артерии, и динамики этого параметра в ходе ишемии и последующей реперфузии сегмента тонкой кишки у крыс в двух сериях экспериментов (гистоморфологиче-ской и биомикроскопической) указывало на отсутствие существенных различий. В обеих сериях в одинаковой степени имело место выраженное снижение АДср у животных в ходе реперфузионной фазы эксперимента, но при этом меж-группевые-отаичия не были достоверны. Эти данные дали основание для сравнительного анализа результатов опытов по биомикроскопии брыжейки и данных гистоморфологического изучения сегмента тонкой кишки крыс. Обобщенные данные, касающиеся исходных уровней АДср и его динамики во время ишемии и реперфузии, приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Системное АДср (мм.рт.ст.) и его значения (в % от исходного) при 1,5-часовой сегментарной ишемии кишки крысы и при последующей реперфузии с ПФ и с ФР, (М±т).

Группы масса Уровень системного АДср в ходе опытов

тела, г исходное, мм.рт.ст. 5'иш 90'шп 5'рпф 90'рпф

ПФ 306±50 95±6 105±5 108±7 72±8* 71±7*

(п=34) (п=24) (п=20) (п=21) (п=16) (п=8)

ФР 310±41 95±6 101±5 93±7 71±8* 61±8*

(п=27) (п=20) (п=18) (п=18) (п=12) (п=11)

Здесь и далее: ПФ - перфторан, ФР - 0,9% раствор №С1. п - число животных. Для массы тела: М+8Б * - достоверные отличия относительно исходного уровня АДср

Как в опытной, так и в контрольной группе животных АДср существенно

не изменялось на протяжении периода ишемии. Реперфузия тонкой кишки, напротив, приводила к значительному (более 20%) резкому падению АДср уже на 5 мин реперфузии (р<0,05). Падение давления продолжалось до конца срока наблюдения (1,5 ч). Наряду с этим, изменения АДср во время реперфузии с ПФ или с ФР имели однонаправленный характер и межгрупповых различий не было выявлено. Очевидно, что ПФ сам по себе не привносил дополнительных эффектов, касающихся уровня АД, во время ишемии и реперфузии.

Для того, чтобы оценить эффект предварительного (до создания ишемии) введения ПФ на динамику АДср, ПФ и ФР вводили животным (п=9) за 10-15 мин до наложения турникета. Через 10-15 мин после введения ПФ (0,8-1,0 мл на 100 г массы тела), перед наложением турникета, уровень АДср у животных опытной группы существенных изменений не претерпевал. В ишемическую фазу к 1,5 ч ишемии АДср СНИЗИЛОСЬ на 27± 10% по сравнению с исходным уровнем. Вместе с тем, как и в серии опытов, в которых ПФ или ФР вводили во время ишемии непосредственно перед реперфузией, после снятия турникета отмечалось прогрессирующее на протяжении 90 мин снижение АДср: к 5 мин реперфузии - на 48±10%, к 30 мин - на 42±10%, к 90 мин - на 51±12% (р<0,05). Предварительное (до создания ишемии) введение ПФ не изменяло динамики регистрируемых параметров.

Характеристика морфологических повреждений ткани тонкой кишки при сегментарной ишемии и реперфузии. Ишемизированный в течение 1,5 ч сегмент тощей кишки был бледно-цианотичным. Возникший в начале ишемии спазм кишечной стенки сменялся парезом кишки. Пульсации сосудов брыжейки не наблюдалось. После снятия турникета развивалась гиперемия сегмента кишки, и она приобретала багрово-синюшную окраску. Пульсации брыжеечных сосудов, появившиеся сразу после снятия турникета, постепенно уменьшалась на фоне нарастающей гиперемии, отечности и кровоизлияний в брыжейке и в стенке кишки. По истечении 30-120 мин реперфузии изменения продолжали прогрессировать. Появлялось значительное количество крови в просвете кишки и массивные слущивания в виде белесоватой аморфной массы тканей слизистого слоя. Через сутки у выживших животных развивался спаечный процесс, причем более выражеттый в проекции странгуляционных борозд.

В опытной группе крыс, которым 10-15 мин до конца ишемии вводили

ПФ, через сутки реперфузии в большинстве случаев сегмент кишки выглядел достаточно жизнеспособным: стенка кишки была незначительно гилеремиро-вана, сосуды брыжейки пульсировали. В контрольной группе крыс, которым вводили ФР, жизнеспособность сегмента кишки была менее отчетливо выражена. Более того, у нескольких животных имели место признаки развивающейся гангрены кишечной стенки.

Спустя 3-6 сут с момента операции картина существенно не отличалась от той, что была характерна для 1 сут постишемического периода. Спаечный процесс в зоне поврежденной петли тонкой кишки прогрессировал.

При гистологическом исследовании через 1,5 ч ишемии сегмента тонкой кишки, до начала реперфузии, отмечались лишь незначительные морфологические изменения структуры слизистой оболочки кишки в виде умеренного слу-щивания верхушечного эпителия в просвет кишки и незначительного отека в апикальных отделах стромы ворсин. При снятии турникета и реперфузии сегмента тонкой-кишки в течение 90 мин структурные повреждения слизистой оболочки тонкой кишки были более значительны, чем в период ишемии. У крыс контрольной группы обширные участки слизистой были полностью лишены эпителиального покрова и в процесс вовлекались более глубокие отделы - крипты. Ворсинчатая структура слизистой оболочки тонкой кишки была сильно повреждена. В брыжейке кишки имели место венозное полнокровие, экстравазаты и кровоизлияния.

В тонкой кишке крыс, входивших в опытную группу (введение ПФ), по прошествии 1,5-часовой реперфузии отмечалась лучшая сохранность структурных элементов слизистой оболочки, что касалось, прежде всего, глубоких слоев слизистой. Эпителий большинства крипт был сохранен. Венозное полнокровие и кровоизлияние в брыжейку и в стенку самой тонкой кишки были представлены в меньшей степени. В течение 5 ч реперфузии у крыс контрольной группы структурные изменения в кишечной стенке нарастали. Усиливалась интенсивность некробиотических процессов в слизистой оболочке кишки. В опытной группе животных, напротив, отмечались признаки регенерации слизистой оболочки. Отчетливо выявлялись эпителиальные клетки, выстилающие боковые отделы ворсин. Через 24 ч после восстановления кровотока у крыс контрольной группы деструктивные изменения прогрессировали. Отмечались очаговые нек-

розы, распространяющиеся на все слои стенки тонкой кишки. В то же время в опытной группе животных (введение ПФ) отчетливо проявлялись признаки, свидетельствующие о процессе восстановления ворсинчатого строения слизистой оболочки и, в целом, регенерация эпителия. Увеличивалась толщина слизистого слоя, что указывало на вероятность сохранения ростковой зоны эпителиального слоя. На протяжении последующих 3-6 сут постишемического периода в кишечной стенке выживших животных продолжались репаративные процессы преимущественно в слизистом слое, структура которого приближалась к нормальной и даже выявлялась тенденция к его гиперрегенерации.

Результаты морфометрия гистологических препаратов тонкой кишки подтвердили данные качественной оценки изменений, возникающих в слизистом слое стенки кишки во время ишемии и реперфузии (табл. 3).

Таблица 3.

Данные морфометрии срезов тонкой кишки крыс, перенесших 1,5-часовую сегментарную турникетную ишемию тонкой кишки и реперфузию, (М±т).

Режимы ишемии и ре-перфузии Группы (количество препаратов) Морфометрические показатели

Высота сли-зист,мкм Количество крипт Сохранн-ть эпителия, % Баллы по шкале Chiu

Ложноопер. (п=13) 497±25 143±16 100 0

Иш 90'/Рпф 0* ПФ,ФР(п=8) 524±16 135±44 100 III

Иш 90'/ Рпф 90' ПФ (п=5) 200*11* 66±16 63±18 IV

ФР (п=5) 152±20 73±30 56±27 IV

Иш 90'/ Рпф 24ч ПФ (п=8) 304±8* 77±27* 70tkl9« II-III

ФР (п=9) 168±28 27±33 17±20 1V-V

Иш90'/ Рпф 3-6сут ПФ (п=12) 570±118 140 100 II-III

ФР (п=5) 450±113 153 100 III

• - достоверные различия между опытной (ПФ) и контрольной (ФР) группами

Непосредственно во время сегментарной турникетной ишемии структура слизистой изменялась незначительно, независимо от того, вводился ли в конце ишемии ПФ или ФР. Высота слизистой и количество крипт в препаратах не отличались от аналогичных параметров у ложнооперированных животных. Ore-

пень повреждения не превышала I балла, согласно классификации C.J.Chiu с соавт.(1970).

По истечении 90 мин реперфузии, степень повреждения слизистой существенно и достоверно увеличивалась в обеих группах животных (в опытной, с ПФ, и в контрольной, с ФР). Более чем в 2- 2,5 раза уменьшалась высота слизистой, в основном, вдвое снижалось количество крипт, половина поверхности тонкой кишки была лишена эпителиальной выстилки. Степень повреждения достигала IV-V баллов по классификации C.J. Chiu.

В количественном отношении между двумя группами крыс была выявлена существенная разница. У крыс опытной группы высота слизистой была примерно на 50 мкм выше, чем у животных контрольной группы, что свидетельствовало о том, что деструкция слизистого слоя при реперфузии была менее выражена в том случае, когда в кровоток вводили ПФ. Репаративные процессы у животных опытной группы усиливались через 24 ч реперфузии с ПФ. Сохранность эпителия по баллам уже можно было оценить по-разному: у опытных крыс (с ПФ) - Н-Ш степень, у контрольных (с ФР) - IV-V степень. К 5-6 сут у выживших животных обеих групп гистологическая картина кишечной стенки приближалась к нормальной.

Изменения в микроциркуляторном русле брыжейки и тонкой кишки крысы при сегментарной турникетной ишемии и реперфузии. Влияние перфторана. Наложение турникета на основание петли кишки приводило к полной остановке кровотока как в сравнительно крупных "радиальных" сосудах брыжейки, так и в более мелких сосудах, расположенных в "окнах" брыжейки. По ходу микрососудов в брыжейке появлялся вначале незначительный, а затем все более усиливающийся диапедез эритроцитов. Структура капиллярной сети претерпевала значительные изменения. После снятия турникета в течение 1 мин кровоток возобновлялся, как правило, только по магистральным сосудам -"радиальным" артериям и по их разветвлениям в брыжейке - "питающим" артериям. В "окнах" брыжейки кровоток мог восстановиться в крупных артериолах. В более мелких сосудах восстановление кровотока никогда не было полным, а имел место "феномен невосстановления кровотока" ("no-reflow"). Для реперфу-зионной фазы была характерна значительная гетерогенность кровотока в "окнах" брыжейки: участки с восстанавливающимся током крови чередовались с

зонами нефуикционирующих сосудов, которые были заполнены эритроцитар-ными и лейкоцитарными агрегатами. На протяжении 90 мин реперфузии кишечника отмечали прогрессирование расстройств микроциркуляции в одинаковой степени у крыс опытной группы, которым вводили ПФ и у крыс контрольной группы, которым вводили ФР перед снятием турникета. Несмотря на тяжелые деструктивные изменения, имевшие место в микрососудистой сети брыжейки и кишечника крысы в период реперфузии, кровоснабжение кишки восстанавливалось, о чем свидетельствовало возобновление кровотока по "питающим" артериям, расположенным непосредственно у стенки тонкой кишки крысы. Тем не менее, восстановление кровотока не было полным, поскольку диаметр "питающих" артерий в период реперфузии был значительно меньше, чем до ишемии. На 5 мин реперфузии, на фоне достоверного снижения системного АДср у крыс обеих групп в среднем на 42%, диаметр артерий у крыс опытной группы, которым вводили ПФ перед снятием турникета, также достоверно уменьшался в среднем на 24±6%, а у крыс контрольной группы, которым вводили ФР, на 45±4% относительно исходного (до ишемии) значения диаметра. При предварительном введении ПФ, также как и при его введении во время ишемии, диаметр артерий с началом реперфузии становился значительно меньше его исходного значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ С ГЛОБАЛЬНОЙ ИНТЕСТИ-НАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ. ВЫЗВАННОЙ ОККЛЮЗИЕЙ КРАНИАЛЬНОЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ КРЫСЫ

У крыс как опытной, так и контрольной групп эффективность окклюзии КБА оценивалась по тому, насколько бледнела стенка тонкой кишки и прекращались пульсации брыжеечных сосудов. Кроме того, использование в ряде экспериментов этой серии методики ультразвуковой допплеровской флоуметрии позволило зарегистрировать прекращение кровотока в магистральных и "питающих" артериях брыжейки. Снятие турникета с КБА после 90 мин ишемии приводило к восстановлению яркой окраски кишки. Вновь появлялась пульсация брыжеечных сосудов, вначале усиленная, но в последующем постепенно ослабевающая. При ультразвуковой регистрации отмечалось возобновление кровотока сразу после прекращения окклюзии КБА. Обращала на себя внима-

irae мозаичность структуры внутренней поверхности стенки кишки: относительно сохранные участки чередовались со значительно измененными областями. При длительности реперфузии 2,5 ч и более альтеративные изменения продолжали нарастать.

В ряде экспериментов на модели глобальной ишемии кишечника КБА пережималась у крыс на 60 и 30 мин. Уменьшение срока окклюзии КБА до 30 мин приводило к тому, что альтеративные расстройства в петлях тонкой кишки при реперфузии были столь незначительны, что жизнеспособность кишки у всех крыс сомнений не вызывала. Можно полагать, что критическим сроком ишемии тонкой кишки для данной модели также может считаться 90 мин.

Характеристика морфологических повреждений ткани тонкой кишки ПРИ глобальной ишемии и реперфузии. При гистологическом исследовании были выявлены особенности, характерные для модели глобальной ишемии кишечника. В конце 1,5-часовой ишемии выявлялись признаки повреждения стенки кишки. На протяжении периода реперфузии повреждения нарастали: отчетливо проявлялась деструкция поверхностных слоев слизистой; появлялись массивные кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация брыжейки и стенки кишки. При реперфузии более 1,5 ч выявлялись участки некрозов в глубоких слоях кишечной стенки. У крыс контрольной группы (введение ФР) степень тканевых нарушений была лишь незначительно более выражена в сравнение с крысами, которым был введен ПФ.

Для проведения морфометрии отбирали срезы тканей кишечной стенки с учетом значительной гетерогенности макроскопической картины кишечной стенки, характерной для модели глобальной ишемии. Результаты морфометрии (табл.4) свидетельствуют о том, что 1,5-часовая глобальная ишемия кишечника приводила к существенным повреждениям слизистого слоя в виде слущивания каемчатого эпителия апикальных отделов и тела ворсин (III степень по шкале C.J. Chiu). В 1,5 раза уменьшалась толщина слизистого слоя. Глубокие отделы слизистой оставались практически неповрежденными, о чем свидетельствовала почти 100% сохранность эпителиальной выстилки и большое количество неповрежденных крипт.

На протяжении 1,5-часового реперфузионного периода не отмечалось дальнейшего прогрессирования альтеративных расстройств в стенке кишки:

степень повреждения слизистой в обеих группах животных в среднем равнялась III баллам по шкале СЛ. СЫи. По истечении 2,5 ч реперфузии в контрольной группе животных отмечено уменьшение высоты слизистого слоя почти в 2,5 раза относительно соответствующего значения у ложнооперированных крыс, тогда как у крыс опытной группы усиления реперфузионных расстройств отмечено не было: высота слизистого слоя равнялась 187±7 мкм и 331±9 мкм, соответственно; различия между группами достоверны.

Таблица 4.

Данные морфометрии срезов тонкой кишки крыс, перенесших 1,5-часовую глобальную ишемию кишечника и реперфузию, (М±т).

Режим ишемии и реперфузии Группы (количество препаратов) Морфометрические показатели

Высота слизистой, мкм Количество крипт Сохранн-ть эпителия,% Баллы по шкале Chiu

Ложноопер. (п=2) 525±19 125±24 100 0

Иш 907 РпфО' ПФ (п=3) 326±28 129±12 100 III

ФР (п=7) 312±18 104±13 90±10 III

Иш 907 Рпф 30' ПФ (а=9) 340±13 116±13 98±2 III

ФР (п=7) 359±11 126±9 100

Иш 907 Рпф 90' ПФ (п=20) 296±9 118±9 97±3 III

ФР (п=24) 285±9 107±6 91±4 III

Иш 907 рпф 160' ПФ (п=4) 331±9* 124±19 100 III

ФР (п=1) 187±7 135 100 III

*- достоверные различия между опытной (ПФ) и контрольной (ФР) группами

Морфометрия слизистого слоя тонкой кишки была проведена также на препаратах, полученных от животных, подвергшихся 30-минутной глобальной ишемии и реперфузии. Степень изменений, вызванных ишемией и реперфузи-ей, в слизистой у крыс, перенесших 30-минутную окклюзию КБА, нарастала у крыс в опытной и в контрольной группах животных, достигая к 1,5 ч реперфузии III степени по шкале СЛ. СЫи. Высота слизистого слоя у крыс контрольной группы была существенно меньше, чем у крыс опытной группы (введение ПФ перед началом реперфузии): 252±9 и 353±11 мкм, соответственно. Глубокие слои слизистой оставались практически неповрежденными, что свидетельство-

вало о наличие потенциальной возможности регенерации ворсин и каемчатого эпителия в последующем.

Изменения микроциркуляторного русла брыжейки и тонкой кишки крысы при глобальной ишемии и интестинальной реперфузии. Данные, полученные в экспериментах с биомикроскопией брыжейки тонкой кишки крыс, показывают, что в начале ишемии, вызванной окклюзией КБА, в некоторых крупных артериальных сосудах диаметром 100 мкм и более наблюдалось существенное замедление, но не полное прекращение кровотока, как это имело место при турникетной сегментарной ишемии кишечника. Вероятно, что окклюзия только артерии, хотя и магистральной, оставляла возможность венозного оттока и активизировала коллатеральный кровоток в ишемизированном кишечнике. Поэтому окклюзия КБА в острый период не может рассматриваться как вполне адекватная модель глобальной ишемии тонкой кишки. Через 15-20 мин после окклюзии КБА в микрососудах брыжейки ток крови прекращался вплоть до окончания ишемии. Длительная (1,5-часовая) глобальная ишемия кишки сопровождалась значительными изменениями и в стенке кишки, и в брыжейке. После снятия окклюдера с КБА кровоток возобновлялся по "радиальным" и "питающим" артериям брыжейки. В более мелких сосудах в "окнах" брыжейки на протяжении 90 мин реперфузии кишечника прогрессировал феномен гетерогенного "невосстановления кровотока" ("по-гейо'№"), столь характерный и для модели сегментарной турникетной ишемии. Возникали геморрагии, покрывающие значительную площадь брыжейки. В реперфузионный период усиливалась адгезия лейкоцитов к стенкам венул, увеличивалось количество "перекатывающихся" лейкоцитов, а также возрастала степень агрегации форменных элементов крови в просвете сосудов.

В условиях прижизненной микроскопии регистрировали наружный диаметр артерий брыжейки (максимальный диаметр- 69 мкм, минимальный- 9 мкм, общее число сосудов- 32). На фоне ишемии АДср существенно не изменялось. Введение ПФ за 10-15 мин до начала реперфузии не изменяло уровень АДср, в то время как реперфузия кишечника приводила к значительному снижению АДср по сравнению с его исходным значением на 46±4% (р<0,05). Реакция сосудов на восстановление кровотока при 5-минутной реперфузии была разнонаправленной: диаметр 15 артериол снижался на 10±2% по сравнению с

исходными значениями, диаметр 10 артериол, напротив, возрастал на 23±5%. К 90 мин реперфузии АДср достоверно снижалось на 63±5%, а изменения в диаметре микрососудов также были неоднозначными: диаметр 9 сосудов снижался на 14±5% по сравнению с исходным значением, диаметр 5 артериол стал больше на 34± 13%. Увеличение диаметра "питающих" артерий брыжейки при реперфузии у животных в опытной группе (введение ПФ) было характерным именно для модели глобальной ишемии кишечника.

Содержание ферментов щеточной каймы в плазме крови крыс при глобальной интестинальной ишемии и реперфузии. Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе опытных крыс, которым вводили ПФ, и у животных контрольной группы, которым вводили ФР, исходные уровни ферментов значительно колебались у отдельных животных и, по средним значениям не различались между группами. Аналогичная картина наблюдалась и во время окклюзии КБА, и в период реперфузии. Таким образом, содержание в сыворотке крови ферментов, выбранных для исследования, не изменяется настолько значительно в ходе ишемии и реперфузии, чтобы служить биохимическим маркером достижения критического срока глобальной интестинальной ишемии у крыс.

Показатели летальности. В "острых" экспериментах, при сравнительно коротких периодах реперфузии, уровень летальности был одинаков среди крыс обеих групп, как при сегментарной, так и при глобальной интестинальной ишемии и составил в среднем 20-25%. Вместе с тем, в экспериментах на суточную выживаемость, после 1,5-часовой ишемии, обнаружены закономерные различия в показателях летальности во время операции и в ранние сроки после нее: около 40-45% гибели животных на модели сегментарной и 80% - на модели глобальной ишемии тонкой кишки. Причиной полученных различий является, по-видимому, большая площадь повреждения и, следовательно, больший объем экстравазации форменных элементов и плазмы крови в просвет кишечника, влекущие за собой тяжелые расстройства системной гемодинамики в случае глобальной ишемии кишечника. Межгрупповых отличий в суточной летальности не было выявлено. Введение ПФ не оказывало существенного влияния на выживаемость крыс после критических сроков сегментарной и глобальной тур-никетной ишемии.

выводы

1. На экспериментальных моделях сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки и глобальной окклюзионной ишемии кишечника воспроизводятся основные функциональные и морфологические изменения, присущие патогенезу ишемических и реперфузионных расстройств в организме. Критическим сроком сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки у крыс является диапазон от 60 до 120 мин (в среднем 90 мин).

2. Интестинальная ишемия не вызывает существенных изменений в динамике системного АДср у крыс, которое поддерживается на постоянном (исходном) уровне в течение 1,5 ч ишемического периода. Реперфузия приводит к дизрегуляции систем поддержания давления крови: АДср резко снижается уже в раннем реперфузионном периоде (на 20% и более) и продолжает падать в течение 1,5 ч реперфузии.

3. Перфторан, введенный в системный кровоток до начала реперфузии в объеме 0,8-1,0 мл/100 г массы тела (5-6 % ОЦК), не корригирует динамику АДср у крыс во время ишемии и реперфузии.

4. Основным патофизиологическим звеном в нарушении функции тонкой кишки при реперфузии является значительная деструкция слизистого слоя кишечной стенки. Высота ворсин снижается в 2,5-3 раза, количество крипт уменьшается более чем вдвое. Степень альтеративных изменений в кишечной стенке пропорциональна длительности ишемии.

5. Перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузией, способствует сохранности росткового слоя, более раннему и полному восстановлению структур слизистой тонкой кишки крыс, подвергшихся сегментарной или глобальной интестинальной ишемии.

6. Защитный эффект перфторана, возможно, обусловлен его влиянием на проводимость "питающих" артерий диаметром 100-400 мкм, обеспечивающих кровоснабжение поврежденной кишки во время реперфузии. В раннем репер-фузионном периоде диаметр этих артерий остается более сохранным у крыс, которым вводился перфторан в сравнении с контрольными животными (62±4 и 54±8% от исходных значений соответственно).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ;

1. Басараб Д.А., Кожура В.Л., Закс И.О., Яковлева Н.Е. Изменение связывающей способности альбумина сыворотки крови при коррекции перфтораном реперфузионного синдрома в ишемизированном сегменте тонкой кишки крыс//Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всерос. науч. конф. 19-20 июня 2001г.-СПб.,2001.-С.10-12.

2. Голубев А.М., Басараб ДА, Кожура В.Л., Мороз В.В., Яковлева Н.Е. Коррекция перфтораном постишемических изменений в тонкой кишке (экспериментальное исследованиеу/Физиологически активные вещества на основе перфто-руглеродов в экспериментальной и клинической медицине: Тез. Всерос. науч. конф. 19-20 июня 2001 г. - СПб., 2001. - С.15-16.

3. Голубев А.М., Басараб ДА, Кожура В.Л., Мороз В.В., Яковлева Н.Е. Влияние перфторана на развитие реперфузионных изменений в тонкой киш-ке//Фундаментальные проблемы-реаниматологии: Тр. Ин-та/Под ред. В.В. Мороза, В Л. Кожуры, ЮА Чурляева. - М., 2001. - Т. 2. - С.115-118.

4. Кожура В.Л., Басараб ДА., Закс И.О., Голубев A.M., Яковлева Н.Е. Роль перфторана в коррекции ишемического поражения тонкой кишки при критических состояниях//Фундамешальные проблемы реаниматологии: Тр. Ин-та/Под ред. В.В. Мороза, В.Л. Кожуры, ЮА. Чурляева. - М., 2001. - Т. 2. -С.170-176.

5. Басараб ДА., Кожура В.Л., Закс И.О., Голубев A.M., Яковлева Н.Е. Влияние перфторана на связывающую способность альбумина при экспериментальной ишемии тонкой кишки//Фундаментальные науки - практике здравоохранения: Материалы Рос. науч. конф. 30 нояб. 2001 г. - Омск, 2001 .-С.74-77.

6. Голубев AM., Кожура В.Л., Басараб ДА., Мороз В.В. Цитопротекторный эффект перфторана при полной ишемии сегмента тонкой кишки/ЯХ Рос. нац. контр. "Человек и лекарство", 8-12 апр. 2002 г.: Тез. докл. - М., 2002.- С. 107-108.

7. Басараб ДА., Тимкина М.И., Голубев AM., Кожура В.Л., Мороз В.В. Использование перфторана для ослабления повреждения тонкой кишки в постише-мическом периоде//УШ Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов, 11-25 сент. 2002 г.: Тез. докл. - Омск, 2002. - С.294.

8. Голубев AM., Кожура В.Л., Мороз В.В., Басараб ДА Коррекция постише-мических повреждений тонкой кишки (экспериментальное исследова-

ние)//Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция: Материалы III Всерос. конф. 7-9 окт. 2002. - М., 2002. - С.40-41.

9. Кожура В.Л., Басараб ДА, Голубев АМ., Тимкина М.И., Закс И.О., Мороз В.В. Противоишемические эффекты перфторана на модели острой интестинальной ишемии-реперфузии/ЛСритические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия: Тез. докл. междунар. конф., посвящ. 50-летию I Всесоюз. конф., 13-15 ноября, 2002 г. - М., 2002. - С.50-51.

10. Басараб ДА, Кожура В.Л., Голубев А.М., Тимкина М.И., Мороз В.В. Исследование эффектов перфторана на модели острой интестинальной ише-мии//Анестезиология и реаниматология. - 2002. - N 6. - С.31-36.

11. Голубев А.М., Басараб ДА, Кожура В.Л., Мороз В.В. Перфторан минимизирует повреждающий эффект ишемии тонкой кшпки//Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии: Сб. материалов ХП Междунар. конф. 25-26 июня 2002 г. - Пущино, 2003. - С.129-133.

12. Голубев А.М., Кожура В.Л., Басараб ДА, Мороз В.В. Коррекция перфтора-ном структурных изменений тонкой кишки, вызванных нарушением брыжеечного кровотока/ЛСритические технологии в реаниматологии: Материалы Междунар. науч. конф. 17-21 марта 2003 г. - М., 2003. - С.32-34.

13. Кожура В.Л., Басараб ДА, Голубев А.М., Тимкина М.И., Мороз В.В. Эффекты перфторана на модели острой интестинальной ишемии-реперфузии//Х Рос. нац. контр. "Человек и лекарство" 7-11 апр. 2003 г.: Тез. докл. -М., 2003.-С.617.

14. Басараб ДА, Тимкина М.И., Мациевский Д.Д., Кожура В.Л., Мороз В.В. Микроциркуляторные эффекты перфторана при острой экспериментальной ишемии тонкой кишки//Международная конференция по гемореологии и микроциркуляции: Тез. докл.- Ярославль, 2003.- С.26.

15. Басараб ДА, Тимкина М.И., Мациевский Д.Д., Кожура В Л., Мороз В.В. Микроциркуляторные эффекты перфторана.на модели острой интестинальной ишемии//Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2003.- N 6.- С.67-75.

16. Басараб ДА., Кожура В.Л., Голубев А.М., Тимкина М.И., Мороз В.В. Ре-перфузионный синдром при критической интестинальной ишемии и его коррекция перфтораном//Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции: Материалы Междунар. науч. конф. 3-6 нояб. 2003 г.- М., 2003.- С.71.

Принято к исполнению 23/02/2004 Исполнено 24/02/2004

Заказ № 59 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

$- 42 9 0

Актуальность темы. К настоящему времени одной из наиболее актуальных задач медицины остается поиск средств эффективной профилактики и лечения острой ишемии органов и тканей. В рамках этой проблемы изучение механизмов развития расстройств интестинального кровообращения при ишемии с целью их коррекции является одним из самых сложных и, вместе с тем, недостаточно изученных направлений в современной патологической физиологии, хирургии и интенсивной терапии.

По данным клинических наблюдений, острая ишемия кишечника встречается в среднем в одном случае на 1000 госпитализаций (Boley S.J., et al., 1976). Кроме случаев самостоятельного заболевания (странгуляционная кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, артериомезентериальный тромбоз), ишемия кишечника может осложнять течение ряда терминальных состояний, сопровождающихся синдромом гипоперфузии внутренних органов: клиническую смерть, кардиогенный и геморрагический шок, синдром обкрадывания при аортобедренном шунтировании, перитонит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, некротический энтероколит и др. (Сигал З.М., 1977; Дробни Ш„ 1983; Шмелев В.В., 1996; Fine J., 1967; Haglund U., et al., 1975; Luo C.C., et al., 2001; Reber P.U., et al., 2001; Bjorck M., 2002). Желудочно-кишечный тракт, считавшийся ранее пассивным и инертным органом с исключительно пищеварительной функцией, как оказалось, является местом инициации и поддержания полиорганной недостаточности при самых различных критических состояниях (Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2002; Marshall J.C., et al., 1993; Moore E.E., et al., 1994; Moore F.A., et al., 1996).

В хирургической практике различные формы острой интестинальной ишемии до настоящего времени сопровождаются высокими показателями летальности. Как считают многие исследователи и врачи, ни одно хирургическое заболевание не дает столь высокой летальности, как острые нарушения мезентериального кровообращения - 60-100% (Савельев B.C., Затевахин И.И., 1970; Покровский A.B., 1979; Betzier М., 1998). В первую очередь, нарушения кровообращения в стенке кишки присущи всем формам острой кишечной непроходимости (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Седов В.М., Смирнов Д.А., 2002). При различных формах острой странгуляционной кишечной непроходимости летальность существенно колеблется и зависит, главным образом, от наличия либо отсутствия некроза кишки. Так, послеоперационная летальность при узлообразовании без некроза кишки может достигать 27,2% и 52% при ее омертвении (Чухриенко Д.П., 1960). Острое нарушение мезентериального кровообращения, вызванное нарушением проходимости верхней брыжеечной артерии (тромбоз, эмболия), ведет, как правило, к ишемическому некрозу части или всей тонкой, а нередко и толстой кишки. В патогенезе ишемического некроза кишечника могут играть существенную роль стенозы непарных висцеральных артерий (Ritz J.P. et al., 1997), а также сопутствующие или самостоятельные тромбозы брыжеечных вен или неокклюзионные поражения сосудов. Особое место в хирургии и реаниматологии занимает "абдоминальный компартмент-синдром", связанный с существенным и длительным повышением внутрибрюшного давления после обширных операций и тяжелых травм и, в ряде случаев, приводящий к декомпенсации кровообращения в том или в ином отделе кишечника, особенно на фоне имеющейся патологии мезентериальных артерий (Bjorck М., 2002).

Проблема острой интестинальной ишемии и реперфузии в хирургии приобрела особую актуальность с широким внедрением в клиническую практику операций, направленных на восстановление мезентериального кровотока (эмболэктомии, системного тромболизиса, ряд реконструктивных вмешательств на верхней брыжеечной артерии (Курков A.A. и др., 2002)), а также большого количества оперативных вмешательств по поводу ущемленных грыж и других видов странгуляционной кишечной непроходимости.

В последние годы возможности фармакологического и хирургического вмешательства в процессы ишемии значительно расширились. В этой связи возросло число случаев спонтанной, медикаментозной или возникшей в результате операции реперфузии органов, что помогло установить существование не только ишемических, но и реперфузионных повреждений органов и тканей, вызванных негативным влиянием на ишемизированную ткань процесса восстановления кровотока (Tennant R., Wiggers С., 1935; Hearse D.J, et al., 1973, 1978; Schoenberg M.H., et al., 1985, 1988).

Закономерностям патогенеза и тонким механизмам развития "реперфу-зионного синдрома" (так называют структурно-функциональные повреждения органов, вызванные ишемией и реперфузией) в различных органах и тканях посвящено большое количество клинических и экспериментальных исследований (Биленко М.В., 1989; Власов Т.Д., 2000; Тепляков А.Т., Гарганее-ва A.A., 2001; Ar'Rajab А, et al., 1996; Tan S., et al., 1998; Venneiren G.L.J., et al., 2000). Относительно механизмов повреждения кишечника исследователи рассматривают, как правило, отдельные звенья патогенеза локальных и дистантных реперфузионных расстройств: свободнорадикальные процессы (Би-ленко М.В, 1989; Granger D.N., 1988; Montgomery A., et al., 1992; Nilsson U.A., et al., 1994), кальциевые нарушения (Shapiro M.J., Mistry В., 1996), фос-фолиполиз и арахидоновый каскад (Koike К., et al., 1992; Wagner T.R., et al., 1993), лейкоцит-эндотелиальные взаимодействия (Kurose I., et al., 1994; Scanneil G., 1996), биологические эффекты оксида азота (Bohlen H.G., Lash J.M., 1992; Carden D.L., Granger D.N., 2000), активацию комплемента (Hill J., et al., 1992).

В связи с расширением поля исследований в области патогенеза реперфузионных расстройств органов и тканей, было сформулировано понятие о "критических сроках" ишемии или, другими словами о "критической ишемии" (Костин Ю.Н., 1999; Ar'Rajab A., et al., 1996). В пределах "критического срока", как полагают, существует принципиальная возможность сохранения жизнеспособности ишемизированного органа, несмотря на выраженные структурно-функциональные изменения. В случае же превышения "критического срока" ишемии, реперфузия, как правило, не приводит к восстановлению тканевого кровотока, что сопровождается гибелью клеток паренхимы и стромы (Чекарева Г.А и др., 1980; Седов В.М., Смирнов Д.А., 2002; Parks D.A, et al., 1982). Лечебные усилия в подобных ситуациях должны быть направлены в основном на увеличение критического порога ишемии и на уменьшение степени выраженности реперфузионных повреждений путем воздействия на звенья каскада патологических реакций, инициируемых в ишемическую и реализуемых в реперфузионную фазу процесса (Костин Ю.Н., 1999). Однако, несмотря на значительные успехи последних лет в изучении патогенеза процессов ишемии и реперфузии, в арсенале клиницистов пока отсутствует столь необходимый набор высокоэффективных противо-ишемических средств, что диктует необходимость дальнейших экспериментальных и клинических исследований в этой области.

Несмотря на то, что предложен целый ряд более или менее эффективных средств для системного и локального воздействия на ишемические и репер-фузионные расстройства в кишечной стенке, общепринятой схемы лечения этой патологии в настоящий момент не существует. Очевидно, что необходимо дальнейшее изучение закономерностей патогенеза, а также поиск и разработок эффективных средств лечения реперфузионных расстройств при острой интестинальной ишемии.

Появление в клинической практике в последние десятилетия перфторуг-леродных эмульсий (ПФУЭ) и активное изучение их механизмов их действия позволили установить, что, помимо газотранспортных свойств, определяющих их применение в качестве кровозаменителей, ПФУЭ обладают и проти-воишемическими, как полагают - негазотранспортными свойствами (Мороз В.В., Крылов Н.Л., 1999; Lowe К.С., 1990; Remy В., et al., 1999). Несмотря на сообщения, о наличии противоишемических свойств у ПФУЭ и об их способности "защищать" органы и ткани от последствий ишемии и реперфузии, до настоящего времени отсутствует единый взгляд на механизмы их проти-воишемического действия (Саитгареев Р.Ш., 1998). Следует отметить, что большинство работ, посвященных проблеме использования ПФУЭ при острой ишемии кишечной стенки, касаются вопросов местного, внутрипросвет-ного введения ПФУЭ (Rossman J.E., et al., 1997; Ohara M., et al., 2001 и др.).

Учитывая то обстоятельство, что проблема противоишемической защиты кишечника далека от своего окончательного решения, представляется достаточно актуальным дальнейшая разработка современных методов воздействия и лекарственных средств, позволяющих эффективно бороться с этими расстройствами. Совершенно ясно, что такого рода мероприятия могут быть успешными только в том случае, когда они основаны на понимании патофизиологических механизмов ишемических и реперфузионных нарушений в тканях и органах организма.

Цель исследования; изучение патофизиологических закономерностей локальных и системных реперфузионных нарушений при критических сроках ишемии кишечной стенки, а также возможностей коррекции этих расстройств эмульсией перфторорганических соединений "Перфторан".

Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие основные задачи:

1. Адаптировать к заданным экспериментальным условиям модели сегментарной и глобальной ишемии кишечника с целью изучения на них противоишемических эффектов перфторана. Определить критические сроки сегментарной ишемии тонкой кишки у крыс на основании гистоморфологиче-ских исследований.

2. Исследовать структурные альтеративные изменения в стенке тонкой кишки у крыс при критических сроках сегментарной и глобальной интести-нальной ишемии и в реперфузионном периоде. Дать количественную оценку гистоморфологическим повреждениям слизистого слоя кишки. Определить степень и характер коррекции постишемических структурных изменений в кишечной стенке введенным в системный кровоток перфтораном.

3. В условиях острого эксперимента проанализировать изменения среднего АД, как одного из основных параметров системной гемодинамики, на протяжении периода сегментарной и глобальной ишемии кишечника крысы и при реперфузии органа. На основании полученных результатов определить степень и характер влияния перфторана на динамику давления крови.

4. В условиях прижизненной микроскопии изучить проявления расстройств в микроциркуляторном русле брыжейки тонкой кишки крысы при сегментарной и глобальной ишемии кишечника и реперфузии органа. Исследовать микроциркуляторные эффекты перфторана в реперфузионный период при критических сроках ишемии тонкой кишки.

Научная новизна.

1. На модели сегментарной ишемии кишечника у крыс (турникетная ишемия петли тонкой кишки) определены критические сроки ишемии (90 мин), до истечения которых целесообразно проводить терапевтические воздействия, направленные на уменьшение степени реперфузионных расстройств.

2. На моделях сегментарной и глобальной интестинальной ишемии показано, что, перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузией (в количестве 5-6% ОЦК) способствует сохранности росткового слоя и более полному и раннему восстановлению структур слизистой оболочки тонкой кишки крыс.

3. Прогрессирующее снижение системного АД является одним из основных факторов гибели крыс в раннем реперфузионном периоде. Выяснено, что перфторан сам по себе не привносит дополнительных эффектов, касающихся уровня АД, во время ишемии и реперфузии тонкой кишки.

4. Установлено, что в раннем реперфузионном периоде проводимость "питающих" артерий брыжейки диаметром 100-400 мкм, определяющих кровоснабжение тонкой кишки, выше на фоне циркулирующего в крови перфторана, чем без него, что позволяет предполагать участие этого фактора в реализации защитных эффектов ПФУЭ.

Научно-практическая значимость.

1. Модели сегментарной турникетной и глобальной окклюзионной ишемии тонкой кишки могут быть использованы при изучении противоишемиче-ских свойств различных лекарственных средств.

2. Выявленный защитный "протективный" эффект перфторана, введенного в системный кровоток, в отношении тяжело ишемизированной тонкой кишки позволяет предполагать перспективы применения этого препарата в ряде областей неотложной, сосудистой и реконструктивной хирургии, а также в трансплантологии и интенсивной терапии.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации были доложены на следующих конференциях: Всероссийская научная конференция "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине" (Санкт-Петербург, 19-20 июня 2001 г.), Российской научной конференции "Фундаментальные науки - практике здравоохранения" (Омск, 30 ноября 2001 г.), IX-м и Х-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 8-12 апреля 2002 г., 7-11 апреля 2003 г.), XII и ХШ Международных конференциях "Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии" (Пущино, 25-26 июня 2002 г., 17-18 июня 2003 г.), УШ Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1125 сентября 2002 г.), Ш Всероссийской конференции "Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция" (Москва, 7-9 октября 2002), Международной конференции, посвященной 50-летию I Всесоюзной конференции "Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия" (Москва, 13-15 ноября 2002 г.), Международной научной конференции "Критические технологии в реаниматологии" (Москва, 17-21 марта 2003 г.), Международной конференции по геморео-логии и микроциркуляции (Ярославль, 27-29 июля 2003 г.), Научной конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции" (Москва, 3-6 ноября 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На моделях сегментарной и глобальной ишемии кишечника, примененных в данном исследовании, ишемические и реперфузионные расстройства воспроизводятся и выявляются как на морфологическом (гистологическом) уровне, так и in vivo, при биомикроскопии брыжейки тонкой кишки крысы. Они проявляются в виде структурных повреждений ворсинчатого слоя и других слоев кишечной стенки. При биомикроскопии брыжейки выявляются характерные реперфузионные расстройства микроциркуляции. Критическим сроком глобальной и сегментарной ишемии тонкой кишки у крыс можно считать интервал 60-120 мин (в среднем- 90 мин).

2. Уровень системного АД не претерпевает существенных нарушений непосредственно во время ишемии кишечника. Нарушения возникают во время реперфузии, что выражается в виде резкого и прогрессирующего снижения уровня системного АД. Перфторан не оказывает существенного влияния на динамику уровня АД во время ишемии и реперфузии.

3. Перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузией (в количестве 5-6% ОЦК), способствует сохранности росткового слоя и более полному и раннему восстановлению структур слизистой тонкой кишки крыс, подвергшихся сегментарной или глобальной интестинальной ишемии.

4. Выявленный защитный "протективный" эффект перфторана, введенного в системный кровоток, в отношении тяжело ишемизированной тонкой кишки, возможно, связан с его влиянием на проводимость "питающих" артерий, обеспечивающих кровоснабжение кишечной стенки в реперфузионный период.

выводы

1. На экспериментальных моделях сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки и глобальной окклюзионной ишемии кишечника воспроизводятся основные функциональные и морфологические изменения, присущие патогенезу ишемических и реперфузионных расстройств в организме. Критическим сроком сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки у крыс является диапазон от 60 до 120 мин (в среднем 90 мин).

2. Интестинальная ишемия не вызывает существенных изменений в динамике системного АДср у крыс, которое поддерживается на постоянном (исходном) уровне в течение 1,5 ч ишемического периода. Реперфузия приводит к дизрегуляции систем поддержания давления крови: АДср резко снижается уже в раннем реперфузионном периоде (на 20% и более) и продолжает падать в течение 1,5 ч реперфузии.

3. Перфторан, введенный в системный кровоток до начала реперфузии в объеме 0,8-1,0 мл/100 г массы тела (5-6 % ОЦК), не корригирует динамику АДср у крыс во время ишемии и реперфузии.

4. Основным патофизиологическим звеном в нарушении функции тонкой кишки при реперфузии является значительная деструкция слизистого слоя кишечной стенки. Высота ворсин снижается в 2,5-3 раза, количество крипт уменьшается более чем вдвое. Степень альтеративных изменений в кишечной стенке пропорциональна длительности ишемии.

5. Перфторан, введенный в системный кровоток перед реперфузи-ей, способствует сохранности росткового слоя, более раннему и полному восстановлению структур слизистой тонкой кишки крыс, подвергшихся сегментарной или глобальной интестинальной ишемии.

6. Защитный эффект перфторана, возможно, обусловлен его влиянием на проводимость "питающих" артерий диаметром 100-400 мкм, обеспечивающих кровоснабжение поврежденной кишки во время реперфузии. В раннем реперфузионном периоде диаметр этих артерий остается более сохранным у крыс, которым вводился перфторан в сравнении с контрольными животными (62+4 и 54±8% от исходных значений соответственно).

- 121

Заключение.

В настоящем исследовании было проведено комплексное изучение общих закономерностей, особенностей, и основных механизмов реперфузион-ных нарушений при "критических сроках" сегментарной и глобальной ишемии тонкой кишки у крыс.

Для того, чтобы получить более однородный материал для анализа структурных, в первую очередь, и функциональных изменений, вызванных ишемией и реперфузией в настоящем исследовании была выбрана модель турникетной ишемии сегмента тощей кишки. Данная модель воспроизводит состояние кишечника, имеющее место в клинической практике, при ущемление грыж и при других формах странгуляционной непроходимости.

Основываясь на полученных данных, было сделано заключение, что на модели острой нормотермической турникетной сегментарной ишемии тонкой кишки у крыс сроком критической ишемии, после которого наступают уже необратимые последствия в виде значительных структурно-функциональных расстройств, может служить интервал между 60 и 120 мин. Было показано, что в динамике ишемии и реперфузии проявлялась отчетливая тенденция к поддержанию более или менее стабильного уровня давления крови во время ишемии и к значительному резкое падению давления в ре-перфузионный период. В опытах с глобальной ишемией всего кишечника в сравнении с сегментарной ишемией такой же длительности наблюдалось закономерно более выраженное снижение системного АД в ходе реперфузии

Противоишемический эффект ПФ оценивался при сравнительном анализе препаратов, полученных от животных, подвергавшихся ишемии и последующей реперфузии с ПФ или с ФР. Для количественной оценки степени повреждения слизистой применялся морфометрический анализ, который включал в себя подсчет высоты слизистого слоя, количества крипт по окружности среза и степени сохранности эпителиальной выстилки.

Было выявлено, что с началом реперфузии степень деструктивных процессов в кишечной стенке начинала прогрессивно нарастать, затрагивая наиболее активный в функциональном плане слизистый слой. Альтеративные изменения в кишечной стенке достигали максимума к 1,5-2 часам реперфузии. Вместе с тем, в гистологических исследованиях, проводившихся в настоящей работе, было обнаружено, что через сутки после ишемии сегмента тонкой кишки крысы, в препаратах, полученных от животных, которым в кровь вводился ПФ, можно различить явные признаки регенерации слизистого слоя. В общем, при значительном уменьшении его толщины и сглаживании рельефа вследствие отторжения значительной части ворсин, благодаря сохранению ростковых зон -крипт, люминальная поверхность была полностью или частично выстлана низким незрелым кубическим эпителием с признаками дифференцировки. Очевидно, что сохранность крипт является определяющим фактом в сохранении жизнеспособности ишемизированной ткани кишки.

Результаты широко проводимых исследований, данные которых известны из литературных источников, позволили говорить полифункциональных свойствах перфторана. Стали появляться сообщения об эффективном применении перфто-рана при заболеваниях и патологических процессах, имеющим в своей основе ишемические и постишемические расстройства. Вместе с тем, применение перфторана в практике лечения реперфузионных расстройств кишечника крайне ограничено и механизмы его действия при данной патологии мало изучены.

Выявленные в настоящем исследовании различия в морфологической структуре кишечной стенки между животными, которым в кровеносное русло вводили ФР или ПФ, свидетельствуют о защитном "протективном" влиянии ПФ, реализуемых в реперфузионном периоде. Это влияние выражается в более отчетливой тенденции к регенерации поврежденного слизистого слоя у крыс, которым вводили ПФ, тогда как у контрольных животных при реперфузии отмечается прогрессирование альтеративных расстройств, приводящих к некрозу кишечной стенки.

Несмотря на тяжелые деструктивные изменения, имевшие место в микрососудистой сети брыжейки и кишечника крысы в период реперфузии, кровоснабжение кишки восстанавливалось, о чем свидетельствовало возобновление кровотока по "питающим" артериям, расположенным непосредственно у стенки тонкой кишки крысы. Тем не менее, восстановление кровотока не было полным, поскольку диаметр "питающих" артерий в период реперфузии был значительно меньше, чем до ишемии, а давление крови было значительно сниженным. На 5-й мин реперфузии, на фоне примерно одинакового значительного (на 42%) снижения системного АД диаметр артерий, питающих кровью стенку тонкой кишки, у крыс, которым вводили ПФ перед снятием турникета, уменьшился в среднем на 24%, а у крыс, которым вводили ФР, на 45% относительно исходного (до ишемии) значения диаметра.

Таким образом, на фоне ПФ сохранялась более высокая проводимость питающих артерий у животных, у которых реперфузия тонкой кишки после ишемии протекала при наличии ПФ в крови.

При анализе механизмов защитного действия ПФ на слизистую оболочку кишечника следует иметь в виду, прежде всего, полифункциональные свойства эмульсии. ПФ может оказывать мембраностабилизирующее воздействие на энтероциты в первоначальный период реперфузии, тем самым, предотвращая повреждение части из них и способствуя сохранению возможности к регенерации слизистого слоя кишечника в дальнейшем. Возможно, что в процессе задействовано газотранспортное свойство ПФ в отношении N0.

Из данных литературы известно, что N0 оказывает защитное действие при реперфузионных повреждениях стенки кишечника у кошек (КиЬеБ Р., 1993). Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что частички эмульсии, циркулирующей в крови, могут быть обнаружены внутри эндо-телиальных клеток кровеносных сосудов (МаШу-Найей М., 1997). Можно предполагать, что ПФ взаимодействует с N0 непосредственно в тканях органов. Применительно к тканям кишечной стенки, возможно, что ПФ, связываясь с N0, продуцируемым локально, может выступать в роли "депо-регулятора" N0 и таким опосредованным способом оказывать защитной, "протекторное" влияние на ткани кишечной стенки во время реперфузии.

Предположения о процессах взаимодействия ПФ и N0, по-видимому, применимы и к сосудам, питающим кровью кишечную стенку, расположенным в области ишемии. Возможно, что ПФ в роли "депо-регулятора" поддерживает дилататорный потенциал сосудистой стенки в условиях реперфузии, обеспечивая тем самым "лучшую сохранность" диаметра питающих артерий брыжейки при реперфузии с ПФ.

Очевидно, что приведенные соображения относительно возможных механизмов реализации защитных свойств ПФ на микроциркуляторном уровне, не охватывают всех возможных проявлений полифункциональных свойств ПФ. Но результаты проведенной работы дают веские основания для проведения дальнейших исследований в данном направлении, которое представляется весьма перспективным.