Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реологические свойства крови в ближайшем послеоперационном периоде при травме селезенки

На правах рукописи

ООЗ^Е»01-"- ■

Барсуков Виталий Геннадьевич

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 -патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕК 2009

Саранск 2009

003488827

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт Минобороны РФ».

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Масляков;

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Киричук.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Козлов Сергей Александрович доктор медицинских наук доцент Капралов Сергей Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « »_2009 года в__на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» 430000, г. Саранск, Республика Мордовия, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» и на сайте университета: www.mrsu.ru.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях современных вооруженных конфликтов, повреждения селезенки встречаются в 15 - 50% наблюдениях среди всех пациентов с травмами живота (Ан Р.Н. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г., 2007). Во время военных действий повреждения этого органа встречается в 23 - 30% (Шамрей В.К. и соавт., 2006). Так, по данным И.А. Ламоткина и соавт. (2006), повреждения селезенки в военном конфликте в Афганистане встретились у 27% военнослужащих. К основным причинным повреждений селезенки можно отнести: минно-взрывные и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота. В результате военного конфликта в республике Чечня закрытые травмы селезенки получили 12 - 18% военнослужащих (Мызников И.Л. и соавт., 2005).

Повреждения селезенки остаются актуальными не только в военное, но и в мирное время. По данным литературы, соотношение между повреждениями брюшной стенки и органов живота в мирное время составляет 67,5:32,5 (Боченков A.A. и соавт., 1996; Литвин A.A. и соавт., 2000). Среди основных причин, приведших к повреждениям селезенки, выделяют неуставные отношения, падение с высоты и автомобильные травмы (Ан Р.Н. и соавт., 2002).

Диагностика повреждений селезенки, выбор адекватной хирургической тактики представляет серьезные трудности. Хрупкость селезеночной паренхимы обусловливает значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы. Поэтому оперативное лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается его удалением (Ан Р. И соавт, 2002). Установлено, что удаление селезенки приводит к различным осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде, развитие которых зависит от наличия сопутствующих повреждений. Так, при изолированных повреждениях селезенки послеоперационные осложнения зарегистрированы в 15% наблюдений, а при множественных - 88% (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005). В отдаленном послеоперационном периоде после удаления селезенки происходит нарушение реологических свойств крови, которые развиваются в 80% наблюдений. Это приводит к различным осложнениям, которые проявляются, в первую очередь, развитием вегето-сосудистых нарушений (Киричук В.Ф. и соавт., 2004). Кроме того, спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина П1, угнетается фибринолиз, у пациентов после спленэктомии обнаруживаются признаки хронического латентнопротекающего ДВС-синдрома. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации (Киричук В.Ф. и соавт., 2004).

Вместе с тем вопросы влияния спленэктомии на реологические свойства крови и их связь с развитием осложнений в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Цель исследования: изучить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде при травме селезенки.

Задачи исследования

1. Исследовать изменения показателей красной крови у пациентов оперированных на поврежденной селезенке.

2. Изучить изменения реологических свойств крови у пациентов с изолированным повреждением селезенки в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери.

3. Установить зависимость осложнений и летальных исходов у пациентов с изолированными повреждениями селезенки от объема кровопотери.

4. Выявить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной или множественной травмой с повреждением селезенки.

5. Проанализировать количество осложнений и летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от объема кровопотери.

6. Определить влияние аутолиентрансплантации на реологические свойства крови в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна. Установлена взаимосвязь между объемом кровопотери, изменениями показателями красной крови, реологических свойств крови у пациентов с закрытыми повреждениями селезенки. Выявлено, что при изолированных повреждениях селезенки не зависимо от объема кровопотери с первых послеоперационных суток отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии — увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При сочетанных и множественных повреждениях селезенки, не зависимо от объема кровопотери, снижение среднего объема тромбоцита. Отмечено, что у пациентов после аутолинтрансплантации восстановление показателей, характеризующих реологические свойства крови, происходит медленнее. Доказано значение изменений реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в развитии осложнений у пациентов оперированных на поврежденной селезенке.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют установить зависимость между объемом кровопотери, изменениями показателей красной крови, ее реологических свойств и развитием осложнений у пациентов с травматическими повреждениями селезенки. Определена патогенетическая связь между изменениями реологических свойств крови, изменениями индексов агрегации, деформируемости эритроцитов и развитием осложнений у таких пациентов.

На основании этого возможно обосновать применение лекарственных препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с изолированными повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии — увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При множественных или сочетанных травмах, сопровождаемые повреждением селезенки - снижение среднего объема тромбоцита.

2. При изолированных повреждениях селезенки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.

3. У пациентов с множественными или сочетанными травмами, сопровождаемые повреждением селезенки, отмечается усиление вязкостных свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клиники хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом съезде амбулаторных хирургов России (С-Петербург, 2004); на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008). Материалы работы обсуждены на межкафедральной конференции Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2009).

Публикации. По материалом диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационного исследования.

Объем и струюура диссертации. Работа изложена на 174 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 56 таблиц, 17 рисунков. Библиографический список литературы включает 265 источника, в том числе 162 отечественных и 103 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода у 245 больных, оперированных на травмированной селезенке по поводу ее закрытой травмы в Саратовском военно-медицинском институте и отделении неотложной хирургии Энгельсской больницы скорой медицинской помощи, являющейся базой Саратовского военно-медицинского института.

Соотношение мужчин и женщин составило 3:1,5. Подавляюще большинство больных (73%) находилось в наиболее трудоспособном возрасте: от 20 до 50 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 98% пациентов. Причем, 76% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар госпитализировано 47% больных, 40% - в течение Б часов, 13% пациентов -позже. Необходимо заметить, что 30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 51%.

Возраст больных, колебался от 20 до 85 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Пол, возраст больных с травмой селезенки

Возраст больных Мужчины Женщины

20 лет 18(7,3%) 2 (0,8%)

21-30 лет 26 (10,6%) 12 (4,8%)

31 -40 лет 58 (23,6%) 24 (9,7%)

41 -50 лет 21 (8,5%) 18(7,3%)

Старше 50 лет 33 (13,4%) 33 (13,4%)

Всего: 156 (63,6%) 89 (36,3%)

Основные причины повреждений органа в анализируемой категории больных представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные причины повреждения селезенки

Причины повреждений Частота повреждений, %

Дорожно-транспортные происшествия 51

Несчастный случай в быту 25

Падение с высоты 18

Несчастный случай на производстве 4

Причина не выяснена 2

Из 245 пациентов, госпитализированных с закрытыми травмами, изолированные повреждения зарегистрированы у 135 (55,1%).

Степень шока определяли по следующей классификации:

I степень (шок легкой степени) - общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, -бледность. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 90 - 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20 % ОЦК).

II степень (шок средней степени тяжести) - общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100 -120 в 1 мин., систолическое артериальное давление 90 - 75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30 % ОЦК).

III степень (тяжелый шок) - общее состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120 - 160 в 1 мин., пульс слабого наполнения, систолическое артериальное давление 70 - 50 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 - 2000 мл (30 - 40 % ОЦК).

Из общего числа пострадавших с изолированными травмами геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 34 (30,9%) больных. Из них геморрагический шок I степени у 14 (12,7%); II степени - 17 (15,4%) пациентов, а шок III степени у 3 (2,7%) пострадавших.

При сочетанных и множественных травмах повреждения селезенки в наших наблюдениях отмечены в 110 (44,8%) случаях. Большинство пострадавших этой группы (85%) доставлено в первые часы с момента получения травмы. Причем, 38 (34,5%) человек этой группы получили тяжелую политравму. В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки были переломы ребер (90,0%). При этом в 73% наблюдений преобладала левосторонняя локализация травмы. В 88,1% случаев переломы ребер осложнялись гемо- и пневмотораксом, в 35% наблюдений отмечено повреждение легкого. Кроме того, в 68,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 9,0% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 55,4% - разрыв печени, что,

естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. Еще у 50,9% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

Тяжесть каждого из повреждений оценивали по шкале AIS, тяжесть сочетанных травм по шкале ISS (Baker S.P. et al,, 1974).

. При определении кровопотери использовали пятиуровневую классификацию кровопотери, предложенную П.Г. Брюсовым (1997).

1. Малая - 0,5-10% ОЦК (до 0,5 л);

2. Средняя -11-20% ОЦК (0,5 - 1 л);

3. Большая - 21-40% ОЦК (1 - 2 л);

4. Массивная - 41-70% ОЦК (2 - 3,5 л);

5. Смертельная - свыше 70% ОЦК (более 3,5 л).

Изменения реологии крови выявлялись с помощью учета вязкости крови, изменения индекса деформируемости и агрегации эритроцитов. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 150; 100; 50 и 20 с"1.

С целью исследования реологических свойств крови осуществляли забор крови в условиях стационара из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1 на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки. На основании полученных данных проводили определение индекса деформируемости и индекса агрегации эритроцитов (Парфенов A.C., Пешков A.B., Добровольский H.A., 1994). Агрегация эритроцитов (образование линейных агрегатов - монетных столбиков) один из основных показателей вязкости крови, поэтому определение ее вклада в изменения вязкостных характеристик весьма важно. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) рассчитывали как частное от деления величины вязкости крови, измеренной при 20 с"1, на величину вязкости крови, измеренной при 100 с'1.

Деформируемость эритроцитов является одним из важнейших феноменов, позволяющим эритроцитам проходить через сосуды, диаметр которых соизмерим с размерами эритроцитов. Индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) рассчитывали как отношение величины вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 100 с1, к значению вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 200 с'1.

Все исследования проведены на кафедре нормальной физиологии человека ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U -критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.О.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены показатели «красной крови» у 48 пациентов после различных операций на поврежденной селезенке с легкой степенью кровопотери на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки, из них спленэктомня была выполнена 23 пациентам, а 25 пациентам спленэктомня была дополнена аутолиентрансплантацией. Группу сравнения составили 45 относительно здоровых лиц того же возраста. Исследовались следующие показатели: количество эритроцитов, тромбоцитов, гематокрит, общее количество гемоглобина, скорость оседания эритроцитов. Кроме того, проводился подсчет среднего объема эритроцита, однородность эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, средний объем тромбоцитов, однородность тромбоцитов и тромбокрит.

В первые послеоперационные сутки у всех больных, оперированных при травме селезенки, не зависимо от вида выполненной операции, не выявлено существенных изменений в показателях красной крови. Показатели, характеризующие количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов в крови оставались в норме. В тоже время, происходило статистически достоверное увеличение СОЭ до 10 ± 0,4 мм/ч (р <0,05).

Признаки анемии, характеризующиеся статистически достоверным снижением, по сравнению с группой сравнения, количества эритроцитов до 3,3±0,3 х 1012/л и гемоглобина до 119±0,1 г/л в крови, показатель гематокрита - 43,2±0,3% выявлены на третьи послеоперационные сутки. В тоже время у пациентов после спленэктомии отмечалось увеличение количества тромбоцитов до 253±0,1 х 109/л (р < 0,05). Полное восстановление показателей красной крови у пациентов этой группы, за исключением количества тромбоцитов у пациентов после спленэктомии, отмечено на седьмые послеоперационные сутки.

Реологические свойства крови полученных в первые послеоперационные сутки у пациентов этой группы, не зависимо от характера выполненной операции, не отличались от результатов группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Реологические свойства крови у больных с травматическим повреждением селезенки после спленэкгомии с кровопотерей до 500 мл в первые послеоперационные сутки (М ± т)

Показатели Группа сравнения (п = 45) После спленэкгомии (п = 23) Р*

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с1 3,88 ±0,09 3,88 ± 0,07 >0,05

150 с"1 3,89 ±0,09 3,89 ±0,06 >0,05

100с1 4,06 ±0,09 4,05 ± 0,09 >0,05

50с1 4,31 ±0,11 4,32 ±0,08 >0,05

20 с'1 4,95 ±0,13 4,96 ±0,16 >0,05

ИАЭ (у .е.) 1,21 ±0,01 1,21 ±0,05 >0,05

ИДЭ (у .е.) 1,048 ±0,008 1,049 ±0,01 >0,05

Примечание: * - знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (р<0,05)

Изменение этих показателей происходило на третьи послеоперационные сутки, когда отмечалось умеренное, но статистически достоверное, снижение вязкости крови при всех скоростях сдвига и уменьшение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов по сравнению с данными группы практически здоровых лиц из группы сравнения (рис. 1).

200 с-1 150 с-1 100 с-1 50с-1 20с-1

Вязкость крови (мПа.с)

—«—контроль спленэктомия —¿г-аутолиентрансплантвция

Примечание: * - знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (р<0,05)

Рис. 1. Реологические свойства крови у пациентов па третьи послеоперационные сутки при травме селезенки

Восстановление показателей реологических свойств крови отмечалось к седьмым послеоперационным суткам.

Умеренно выраженные изменения реологии крови, несомненно, влияло на течение ближайшего послеоперационного периода у оперированных пациентов. Так, установлено, что у пациентов этой группы отмечалось развитие минимального количества осложнений, характер и количество которых представлены на рис. 2.

7 -г

1 5 а>

X

* и о 4 о

о

§ 3

ш

I-

о

а> ? т

§ 1

6,25%

— 2%

-- -1- ШняЮШ

Нагное послеоперационной раны

Пневмония

Рис. 2. Характер и количество осложнений у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке с легкой степенью кровопотери

Летальность в этой группе пациентов была минимальна: умерло 2 (4,6%) пожилых пациента после спленэктомии в первые послеоперационные сутки. Причиной смерти у них была острая сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная острой кровопотерей.

Изучение показателей красной крови у пациентов с изолированными повреждениями селезенки с кровопотерей средней степени нами проведено у 54 пациентов, из них спленэктомия была выполнена 26 пациентам, 28 больным спленэктомия была дополнена аутолиешрансплантацией. Группу сравнения составили 45 относительно здоровых доноров-добровольцев.

У пациентов анализируемой группы в первые послеоперационные сутки, не зависимо от выполненной операции, зарегистрировано статистически достоверное, по сравнению с группой контроля, снижение показателей эритроцитов до 3,2±0,3 х 1012/л, гемоглобина до 117±0,1 г/л и гематокрита до 42,5±0,3%. Вместе с тем отмечалось повышение СОЭ до 10±0,4 мм/ч. На третьи послеоперационные сутки у пациентов с изолированными повреждениями селезенки и кровопотерей средней степени тяжести отмечается некоторое увеличение показателей красной крови по сравнению с первыми послеоперационными сутками. Это может быть обусловлено проведенной гемотрансфузионной терапией. В тоже время у пациентов после спленэктомии наблюдался тромбоцитоз до 253±0,1 х 109/л (р < 0,05). Полное восстановление показателей красной крови у пациентов этой группы, за исключением количества тромбоцитов, отмечалось на

седьмые послеоперационные сутки. Количество тромбоцитов у пациентов с ' удаленной селезенкой оставалось повышенным.

При изучении реологических свойств крови установлено, что не зависимо от выполненной операции, в первые послеоперационные сутки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же индексов агрегации и деформируемости эритроцитов (табл. 4).

Таблица 4

Реологические свойства крови у больных с изолированным повреждением селезенки при кровопотере средней степени в первые послеоперационные сутки после сплеиэктомни (М ± т)

Показатели Группа сравнения (п = 45) После спленэктомии (п = 26) Р*

Вязкость крови (мПа • с) при: 200 с 1 3,88 ± 0,09 3,33 ±0,05 <0,05

150 с-1 3,89 ±0,09 3,35 ± 0,04 <0,05

100с 1 4,06 ±"0,09 3,55 ± 0,007 <0,01

50с' 4,31 ±0,11 3,90 ± 0,07 <0,05

20 с1 4,95 ±0,13 4,29 ±0,01 <0,02

ИАЭ (у.е.) 1,21 ±0,01 1,19 ±0,009 <0,01

ИДЭ(у.е.) 1,048 ±0,008 1,02 ±0,007 <0,05

Примечание: * - знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (р<0,05)

Показатели реологии крови частично восстанавливались на третьи послеоперационные сутки.

Восстановление показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же индексов агрегации и деформируемости эритритов происходило к седьмым послеоперационным суткам, когда полученные результаты соответствовали данным относительно здоровых людей из группы сравнения (рис. 3). Однако к десятым послеоперационным суткам отмечалось умеренное усиление вязкостных свойств крови при всех скоростях сдвига, увеличение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.

Таким образом, на десятые послеоперационные сутки у пациентов при средней степени кровопотери наблюдаются сдвиги во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции.

-- --4т94-

4,32

3,89 3,91 4,07 __---г--"

*——«"—" 4 33 4,97

3,87 3,90 4,08

л ок

3,88 3,89 4,06 4,31

200 С-1 150 с-1 100 с-1 50 с-1 20 с-1

Вязкость крови (мПа.с)

« контроль —а—спленэктомия аутолиентрансплантация

Примечание: * - знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (р<0,05)

Рас. 3. Реологические свойства крови у пациентов при травме селезенки на седьмые послеоперационные сутки

Развитие послеоперационных осложнений у пациентов анализируемой группы отмечено у 24 (44,4%) пациентов, характер которых представлен на рис. 4.

Рис.4. Количество послеоперационных осложнений у пациентов при травме селезенки со средней степенью кровопотерн

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 (22,2 %) пациентов, причины смерти представлены на рис. 5.

Гнойно-септаческие осложнения

1,8%

Геморрагический шок

12,9%

О 2 4 6 8 10 12 14

Количество летальных исходов, %

Рис. 7. Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных при травме селезенки со средней степенью

кровопотерн

Летальность не зависела от характера выполненной операции. Основной причиной летального исхода у пациентов этой группы явился геморрагический шок, который был у 11 пациентов. В одном наблюдении причиной смерти явилось развитие абсцесса брюшной полости, который не был во время диагностирован, из-за чего произошло его самопроизвольное вскрытие с развитием перитонита, релапаротомии и смерти на семнадцатые послеоперационные сутки.

Изучение показателей красной крови у пациентов с изолированным повреждением селезенки, сопровождающейся кровопотерей тяжелой степени, проведены у 33 человек. В первые послеоперационные сутки отмечалось значительное, статистически достоверное, по сравнению с группой контроля, снижение показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. В тоже время наблюдалось повышение СОЭ. В тоже время у пациентов после спленэктомии отмечается умеренное, но статистически достоверное повышение показателей количества тромбоцитов в периферической крови.

На пятые послеоперационные сутки у пациентов с изолированными повреждениями селезенки с кровопотерей тяжелой степени происходило увеличение общего количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита не

зависимо от вида выполненной операции. Следует отметить, что оставались повышенными показатели СОЭ. Восстановление показателей красной крови отмечено на десятые послеоперационные сутки.

Необходимо отметить, что не зависимо от объема кровопотери у пациентов с изолированными повреждениями селезенки начиная с первых послеоперационных суток, отмечается статистически достоверное увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а у пациентов после спленэктомии среднего объема эритроцита. В тоже время у пациентов после спленэктомии зарегистрировано снижение среднего объема тромбоцита.

Изучение реологических свойств крови у пациентов с изолированным повреждением селезенки, сопровождающейся кровопотерей тяжелой степени, проведены у 33 человек, из общего числа пациентов основной группы спленэктомия была выполнена 18 больным, 15 пациентам спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантацией. У пострадавших с кровопотерей тяжелой степени (более 1500 мл) в первые послеоперационные сутки происходило статистически достоверное уменьшение вязкостных свойств крови при всех скоростях сдвига и снижение индексов агрегации и деформирумости эритроцитов по сравнению с показателями группы сравнения. При этом отмечается увеличение вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же повышение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов на пятые послеоперационные сутки. Восстановление этих показателей происходило на седьмые послеоперационные сутки. Вместе с тем на десятые послеоперационные сутки зарегистрировано повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига, увеличение индексов агрегации и деформации эритроцитов по сравнению с группой сравнения.

При сопоставлении полученных данных реологических свойств крови с клинической картиной заболевания установлено, что в этой группе пациентов отмечено развитие наибольшего количества послеоперационных осложнений, которые зарегистрированы у 25 (75,7%) пациентов. Большинство из них носили гнойно-септический характер, при этом наиболее часто встречалась пневмония. Развитие большого количества осложнений в этой группе пациентов связано с большим объемом кровопотери, и, как следствие, снижением объема циркулирующий крови, которое не всегда достаточно и вовремя восполнялось.

Характер и количество послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде представлено на рис 8.

-40 | 35 ¡30 *25

о 15

о со

о а>

ГГ 2Е

с; о ьс

10 5

о

36,3%

6%

ее

3,3% 1 1

_1

1 з;

о I—

зг 1— О

з: го о

О О-с;

^ (- о

=г _ -О !=

со с;

О-

<1> 1= ^

о

аэ ^<2

с

о ю

■х. о

со

си

Рис. 8. Количество послеоперационных осложнения у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, с тяжелой степенью кровопотери

Основным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде была пневмония, развитие которой зарегистрировано у 17 (51,5%) пациентов. Следует отметить, что в большинстве наблюдений это осложнение развилось на фоне применения специфической антибактериальной терапии. Другим наиболее часто встречаемым осложнением в этой группе пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны, которое встретилось в 7 (21,2%) наблюдениях.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 12 (36,3%) человек. Причины летальных исходов представлены на рис. 9.

Таким образом, наши исследования показали, что на изменения реологических свойств крови у пациентов с изолированными повреждениями селезенки оказывает влияние не характер выбранной операции, а объем кровопотери.

ГНОИНО-

септические осложнения

геморрагичеш шок

3,0%

шт

24,2%

О 5 10 15 20 25 Количество летальных исходов, %

Рве. 9. Причины летальных всходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелой степенью кровопотери

Анализ показателей красной крови у больных этой группы выявил некоторые особенности, по сравнению с пациентами из группы изолированной травмы селезенки. Так, на фоне признаков анемии, проявляющихся уменьшением количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита такие показатели как средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита соответствовали данным группы контроля. Однако в группе пациентов отмечается статистически достоверное снижение среднего объема тромбоцита. Следует отметить, что изменения этого показателя не зависело от объема кровопотери.

Нами изучены изменения реологических свойств крови у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями селезенки в зависимости от объема кровопотери. Среди общего количества пациентов с множественной или сочетанной травмой с повреждением селезенки, кровопотеря у которых составила легкую степень, зарегистрировано в 71 (65,5%) наблюдении. Травматический шок различной степени тяжести был зарегистрирован у 23 (32,3%) пациентов, при этом у большинства пациентов был травматический шок III степени.

При изучении изменений реологических свойств крови у пациентов этой группы установлено, что не зависимо от вида выполненной операции отмечалось статистически достоверное, по сравнению с группой сравнения, увеличение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов. К третьим послеоперационным " суткам происходило дальнейшее увеличение этих показателей. На седьмые послеоперационные сутки у пациентов этих групп наблюдалось незначительное, по сравнению с пятыми послеоперационными сутками, уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, однако они оставались повышенными по сравнению с контрольными показателями, то есть происходило лишь их частичное восстановление.

Проведенный анализ изменений реологических свойств крови, в группе пациентов с множественной или сочетанной травмой и повреждением селезенки показал, что характер изменений реологических свойств крови зависел от степени шока. Так, у пациентов с травматическим шоком I степени изменения вязкостных свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов были менее выражены, чем у пациентов с травматическим шоком II и III степени.

В ближайшем послеоперационном периоде развитие различных осложнений отмечено у 20 (28,1%) пациентов. Основными осложнениями, развившимися в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов этой группы была пневмония. Следует отметить, что в 80% наблюдений развитие пневмонии наблюдалось на стороне ушиба грудной клетки. У двух пациентов течение пневмонии осложнилось присоединением плеврита. Развитие внутрибрюшного кровотечения отмечено в 3 (4,2%) случаях, что потребовало выполнение релапаротомии через три, шесть и восемь часов после проведения первой операции. У 2 (2,8%) больных течение ближайшего послеоперационного периода осложнилось развитием перитонита в результате повреждения кишечника, в одном из наблюдений произошел летальный исход. Гнойно-септические осложнения, проявляющиеся развитием нагноения послеоперационной раны и инфильтратом брюшной полости, отмечены в 5 (7,0%) наблюдениях. При этом все они развились на фоне применения специфической антибактериальной терапии.

Тяжесть шока закономерно приводила к увеличению летальных исходов, причем большинство пациентов этой группы погибли либо в первые послеоперационные сутки, либо смерть была констатирована на операционном столе. В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрирована смерть 21 (29,5%) пациентов. Из общего количества поступивших смерть на первые послеоперационные сутки либо в ближайшие часы после поступления отмечены в 8 (11,2%) наблюдений. Основной причиной смерти пациентов этой группы явились тяжелый травматический шок и черепно-мозговые травмы, которые стали причиной летального исхода в 18 (25,3%) наблюдениях. Развившиеся гнойно-септические осложнения

привели к летальному исходу в 3 (4,2%) наблюдениях. Следует отметить, что увеличение количества поврежденных органов закономерно приводило к усилению тяжести шока и как следствие, увеличению летального исхода. Так среди пациентов, доставленных в состоянии травматического шока I степени, летальных исходов зарегистрировано не было, а из 12 пациентов с шоком III степени погибло 10.

28 (25,4%) пациентов составили группу с множественными или соченными повреждениями селезенки, сопровождающийся кровопотерей средней степени тяжести. 12 (42,8%) пациентов этой группы получили тяжелую политравму. В состоянии травматического шока различной степени тяжести было доставлено 26 (92,8%) пациентов. Учитывая тяжесть состояния, наличие травматического шока и нестабильность гемодинамики, аутолиентрансплантация в этой группе пациентов не выполнялась.

В этой группе пациентов в первые послеоперационные сутки отмечалось статистически достоверное увеличение вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же индексов агрегации и деформируемости эритроцитов. Показатели реологии крови увеличивались к третьим послеоперационным суткам. Частичное восстановление показателей реологии крови отмечено на седьмые послеоперационные сутки, когда выявлено уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.

Тяжесть повреждений и шок, несомненно, приводили к более тяжелому течению ближайшего послеоперационного периода. В этой группе пациентов отмечена высокая летальность - 11 (39,2%) человек. Причем, смерть 8 пациентов наступила на операционном столе в результате некупированного травматического шока. Основной причиной смерти явился тяжелый травматический шок у 6 (21,4%) пациентов, черепно-мозговая травма привела к смерти 3 (10,7%) больных. Развившаяся в ближайшем послеоперационном периоде пневмония привела к летальному исходу в 1 (3,5%) наблюдении. Кроме того, в одном случае смерть наступила в результате перитонита, который развился в результате сопутствующих повреждений органов брюшной полости.

Развитие различных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде отмечено у 12 (42,8%) пациентов. Основным осложнением, отмечены у пациентов этой группы, была пневмония. Следует подчеркнуть, что в течение этого осложнения каких-либо особенностей не отмечено. Вместе с тем, развитие этого осложнения во всех наблюдениях отмечалось на фоне применения специфической антибактериальной терапии. В большинстве наблюдений пневмония развивалась на стороне повреждения, что может быть связано с наличием ушиба грудной клетки. В 9 наблюдениях развитие пневмонии сопровождалось присоединением плеврита.

В одном наблюдении диагностировано развитие повторного внутрибрюшного кровотечения из ушитого ложа селезенки, что потребовало выполнения релапоротомии.

В 20 наблюдениях отмечено развитие гнойно-септических осложнений (нагноение послеоперационной раны, инфильтрат брюшной полости), развитие которых можно связать со снижением иммунной защиты организма.

Из общего количества пострадавших с множественными или сочеганными травмами с повреждением селезенки кровопотеря тяжелой степени (более 1500 мл) зарегистрирована у 11 человек. Травматический шок различной степени тяжести отмечен у 8 (72,7%) пациентов данной группы.

Анализ результатов изучения реологических свойств крови у пациентов этой группы показал, что в первые послеоперационные сутки отмечалось статистически достоверное увеличение показателей вязкости крови при всех скоростях сдвига, а так же индексов агрегации и деформируемости эритроцитов. Эти показатели возрастали на третьи послеоперационные сутки. Частичное восстановление этих показателей происходило на пятые послеоперационные сутки.

Среди пациентов с множественными и сочетанными повреждениями селезенки, сопровождающимися кровопотерей тяжелой степени, погибли 6 (50%) пациентов.

Различные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов этой группы отмечены в 6 (54,5%) наблюдениях, основное осложнение, зарегистрированное у пациентов этой группы, была пневмония, которая развилась в 3 (27,3%) наблюдениях, причем в 2 (18,1%) случаях течение пневмонии осложнялось присоединившимся плевритом. Развитие этого осложнения, по нашему мнению, связано с ушибом легкого. Это предположение подтверждается тем, что развитие пневмонии отмечено на стороне повреждения.

Гнойные осложнения, связанные с нагноением послеоперационной раны и развитием инфильтрата брюшной полости отмечены в единичных наблюдения.

В результате проведенных исследований установлено, что у пациентов этой группы имеются некоторые особенности изменения реологических свойств крови. Так, в отличие от пациентов с изолированными повреждениями селезенки отмечалось увеличение вязкости крови, индексов деформируемости и агрегации эритроцитов.

Таким образом, представленное исследование показывает, что изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с травматическими повреждениями селезенки зависят от ряда факторов, таких как объем кровопотери, наличие или отсутствие сочетанных повреждений, а также характера выполненной операции.

ВЫВОДЫ

1. При изолированных повреждениях селезенки не зависимо от объема кровопотери с первых послеоперационных суток отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии - увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При сочегганных и множественных повреждениях селезенки, не зависимо от объема кровопотери, снижение среднего объема тромбоцита.

2. При изолированных повреждениях селезенки с кровопотерей легкой степени выявлено снижение реологических свойств крови на третьи послеоперационные сутки, восстановление вязкостных свойств крови, индексов дефорируемости и агрегации эритроцитов на седьмые послеоперационные сутки. При кровопотери средней степени на первые послеоперационные сутки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, снижение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, которые частично восстанавливаются на третьи сутки. Полное восстановление этих показателей происходит на седьмые сутки, и увеличиваются. на десятые. Тяжелая степень кровопотери, приводит к уменьшению вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов на первые послеоперационные сутки, снижению на третьи, частичному восстановлению на пятые послеоперационные сутки и полному восстановлению на седьмые послеоперационные сутки. Однако на десятые послеоперационные сутки вязкость крови, индексов деформируемости и агрегации эритроцитов повышаются.

3. Развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями селезенки с кровопотерей легкой степени отмечается в 8,3%; летальность составляет 4,6%. При кровопотере средней степени осложнения развиваются в 27,7%, а летальность - 14,8%. При кровопотере тяжелой степени осложнения отмечены в 48,4%, летальность - 36,6%.

4. У пациентов с сочетанными и множественными повреждениями селезенки вне зависимости от величины кровопотери в первые послеоперационные сутки отмечается незначительное увеличение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, которые значительно возрастают к третьим послеоперационным суткам. Частичное восстановление вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов происходит на седьмые послеоперационные сутки. Однако полного восстановления показателей реологии крови к десятым суткам не происходит.

5. При сочетанных множественных повреждениях селезенки и кровопотери легкой степени осложнения развиваются в 28,1%; летальность — 29,5%. При кровопотере средней степени осложнения составляют 39,2%, а

летальность - 42,8%. Кровопотеря тяжелой степени приводит к развитию осложнений в 54,5% наблюдений, а летальных исходов в 50%. 6. У пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией вязкость крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов ниже, чем в группе пациентов после спленэктомии, то есть восстановление показателей характеризующих реологические свойства крови, происходит медленнее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с травматическими повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде необходимо исследовать вязкость крови, индексы агрегации и деформируемости эритроцитов для своевременной коррекции нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции.

2. С целью предотвращения развития изменений вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов у пациентов с травматическими повреждениями селезенки рекомендуем применять аутолиентрансплантацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киричук, В.Ф. Изменения реологических свойств крови после спленэктомии в ближайшем послеоперационном периоде / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, В.Г. Барсуков // Анналы хирургии 2007. - №1. - С. 36 - 38.

2. Масляков, В.В. Клинические проявления закрытой травмы селезенки / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков // Анналы хирургии 2006. - №5. - С. 41 - 43.

3. Барсуков, В.Г. Изменения гемореологических свойств крови у больных с травмированной селезенкой в ближайшем послеоперационном периоде / В.Г. Барсуков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медициского образования (Сборник научных работ) СарВмедИ, 2006. - С. 68 -69.

4. Киричук, В.Ф. Значение изменений гемореологии в развитии пневмонии у больных, оперированных на травмированной селезенке / В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, В.Г. Барсуков // Сборник научных статей, посвященных памяти С.П. Боткина, Москва, 2006. - С. 14-15.

5. Масляков, В.В. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с изолированными повреждениями селезенки / Масляков В.В., В.Г. Барсуков // Актуальные вопросы военной медицины (сборник тезисов). СПб, 2006-С. 12.

6. Масляков, B.B. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с сочеганными повреждениями селезенки / Масляков В.В., Барсуков В.Г., Авраменко A.B. // Актуальные вопросы военной медицины (сборник тезисов). - СПб, 2006. - С. 21 - 23.

7. Микроциркуляция при травме селезенки/ Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, Барсуков В.Г., Васильев А.Н. // Саратов: Издательство «Научная книга» 2009.- 189 с.

8. Морозов, Д.А. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у детей, оперированных на травмированной селезенке / Д.А. Морозов, Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков, Барсуков В.Г. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Ревматологические и хирургические аспекты. Материалы российского симпозиума детских хирургов. — Екатеринбург, 2008. С. 48-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов ИДЭ - индекс деформации эритроцитов СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Автореферат

Подписано в печать 06.11.2009. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ 102._

«Техно-Декор» Московская 160.

Актуальность темы. В условиях современных вооруженных конфликтов, повреждения селезенки встречаются в 15 - 50% наблюдениях среди всех пациентов с травмами живота (Ан Р.Н. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г., 2007). Во время военных действий повреждения этого органа встречается в 23 — 30% (Шамрей В.К. и соавт., 2006). Так, по данным И.А. Ламоткина и соавт. (2006), повреждения селезенки в военном конфликте в Афганистане встретились у 27% военнослужащих. К основным причинным повреждений селезенки можно отнести: минно-взрывные и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота. В результате военного конфликта в республике Чечня закрытые травмы селезенки получили 12 - 18% военнослужащих (Мызников И.Л. и соавт., 2005).

Повреждения селезенки остаются актуальными не только в военное, но и в мирное время. По данным литературы, соотношение между повреждениями брюшной стенки и органов живота в мирное время сстгавляет 67,5:32,5 (Боченков A.A. и соавт., 1996; Литвин A.A. и соавт., 2000). Среди основных причин, приведших к повреждениям селезенки, выделяют неуставные отношения, падение с высоты и автомобильные травмы (Ан Р.Н. и соавт., 2002).

Диагностика повреждений селезенки, выбор адекватной хирургической тактики представляет серьезные трудности. Хрупкость селезеночной паренхимы обусловливает значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы. Поэтому оперативное лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается его удалением (Ан Р. И соавт, 2002). Установлено, что удаление селезенки приводит к различш м осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде, развитие которых зависит от наличия сопутствующих повреждений. Так, при изолированных повреждениях селезенки послеоперационные осложнения зарегистрированы в 15% наблюдений, а при множественных - 88% (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005). В отдаленном послеоперационном периоде после удаления селезенки происходит нарушение реологических свойств крови, которые развиваются в 80% наблюдений. Это приводит к различным осложнениям, которые проявляются, в первую очередь, развитием вегето-сосудистых нарушений (Киричук В.Ф. и соавт., 2004). Кроме того, спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз, у пациентов после спленэктомии обнаруживаются признаки хронического латентнопротекающего ДВС-синдрома. Подобные осложнения не обнаруживаются пои использовании органосохрапяющих операций и аутолиентрансплантации (Киричук В.Ф. и соавт., 2004).

Вместе с тем вопросы влияния спленэктомии на реологические свойства крови и их связь с развитием осложнений в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Цель исследования: изучить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде при травме селезенки.

Задачи исследования

1. Исследовать изменения показателей красной к юви у пациентов оперированных на поврежденной селезенке.

2. Изучить изменения реологических свойств крови у пациентов с изолированным повреждением селезенки в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери.

3. Установить зависимость осложнений и летальных исходов у пациентов с изолированными повреждениями селезенки от объема кровопотери.

4. Выявить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной и .и множественной травмой с повреждением селезенки.

5. Проанализировать количество осложнений и летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от объема кровопотери.

6. Определить влияние аутолиентрансплантации на реологические свойства крови в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна. Установлена взаимосвязь между объемом кровопотери, изменениями показателями красной крови, реологических свойств крови у пациентов с закрытыми повреждениями селезенки. Выявлено, что при изолированных повреждениях селезенки не зависимо от объема кровопотери с первых послеоперационных суток отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии - увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При сочетанных и множественных повреждениях селезенки, не зависимо от объема кровопотери, снижение среднего объема тромбоцита. Отмечено, что у пациентов после аутолинтрансплантации восстановление показателей, характеризующих реологические свойства крови, происходит медленнее. Доказано значение изменений реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в развитии осложнений у пациентов оперированных на поврежденной селезенке.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют установить зависимость между объемом кровопотери, изменениями показателей красной крови, ее реологических свойств и развитием осложнений у пациентов с травматическими повреждениями селезенки. Определена патогенетическая связь между изменениями реологических свойств крови, изменениями индексов агрегации, деформируемости эритроцитов и развитием осложнений у таких пациентов. На основании этого возможно обосновать применение лекарственных препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с изолированными повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии - увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При множественных или сочетанных травмах, сопровождаемые повреждением селезенки - снижение среднего объема тромбоцита.

2. При изолированных повреждениях селезенки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индею ов агрегации и деформируемости эритроцитов.

3. У пациентов с множественными или сочетанными травмами, сопровождаемые повреждением селезенки, отмечается усиление вязкостных свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клиники хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом съезде амбулаторных хирургов России (С-Петербург, 2004); на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008). Материалы работы обсуждены на. межкафедральной конференции Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2009).

Публикации. По материалом диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 174 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора л :тературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 56 таблиц, 17 рисунков. Библиографический список литературы включает 265 источника, в том числе 162 отечественных и 103 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При изолированных повреждениях селезенки не зависимо от объема кровопотери с первых послеоперационных суток отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, а после спленэктомии - увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При сочетанных и множественных повреждениях селезенки, не зависимо от объема кровопотери, снижение среднего объема тромбоцита.

2. При изолированных повреждениях селезенки с кровопотерей легкой степени выявлено снижение реологических свойств крови на третьи послеоперационные сутки, восстановление вязкостных свойств крови, индексов дефорируемости и агрегации эритроцитов на седьмые послеоперационные сутки. При кровопотери средней степени на первые послеоперационные сутки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, снижение индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, которые частично восстанавливаются на третьи сутки. Полное восстановление этих показателей происходит на седьмые сутки, и увеличиваются на десятые. Тяжелая степень кровопотери, приводит к уменьшению вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов на первые послеоперационные сутки, снижению на третьи, частичному восстановлению на пятые послеоперационные сутки и полному восстановлению на седьмые послеоперационные сутки. Однако на десятые послеоперационные сутки вязкость крови, индексов деформируемости и агрегации эритроцитов повышаются.

3. Развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями селезенки с кровопотерей легкой степени отмечается в 8,3%; летальность составляет 4,6%. При кровопотере средней степени осложнения развиваются в 27,7%, а

4. У пациентов с сочетанными и множественными повреждениями селезенки вне зависимости от величины кровопотери в первые послеоперационные сутки отмечается незначительное увеличение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, которые значительно возрастают к третьим послеоперационным суткам. Частичное восстановление вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов происходит на седьмые послеоперационные сутки. Однако полнс ~о восстановления показателей реологии крови к десятым суткам не происходит.

5. При сочетанных множественных повреждениях селезенки и кровопотери легкой степени осложнения развиваются в 28,1%; летальность - 29,5%. При кровопотере средней степени осложнения составляют 39,2%, а летальность - 42,8%. Кровопотеря тяжелой степени приводит к развитию осложнений в 54,5% наблюдений, а летальных исходов в 50%.

6. У пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией вязкость крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов ниже, чем в группе пациентов после спл шэктомии, то есть восстановление показателей характеризующих реологические свойства крови, происходит медленнее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с травматическими повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде необходимо исследовать вязкость крови, индексы агрегации и деформируемости эритроцитов для своевременной коррекции нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции.

2. С целью предотвращения развития изменений вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов у пациентов с травматическими повреждениями селезенки рекомендуем применять аутолиентрансплантацию.