Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение повреждений селезенки с учетом изменений иммунного статуса

ЧУМАНОВ Алексей Юрьевич

/

48399811

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? О ПАР 2011

Москва-2011

4839980

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский военно-медицинский институт Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук МАСЛЯКОВ

Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АСТАШОВ

Владимир Леонидович

доктор медицинских наук Царев

Михаил Игоревич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Глав ный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Россий ской Федерации».

Защита диссертации состоится_2011 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215,009.01 при ГОУ последипломного образова ния «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России) (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государствен ный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «___» _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Демьянков К.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛИГ - алюмо-итриевый гранат с ниодимом

ИРО — индекс резистентности организма

ОСО - органосохраняющие операции

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧМТ - черепно-мозговая травма

CD 16 - натуральные киллеры

CD20 - В-клетки

CD3 - зрелые Т-лимфоциты

CD4 - Т-хелперы

CD8 - цитотоксические Т-клетки

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Шапкин Ю.Г. и др., 2007]. Оперативное лечение разрыва селезенки выполняется на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобство анатомического расположения органа, сложности в гемостазе привели к стереотипу в действиях большинства хирургов, выбирающих в 99% наблюдений спленэктомию, что не отвечает требованиям современной хирургии [Ан Р.Н. и др., 2002; Усеинов Э.Б. и др., 2006]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Абасов Б.Х. и др., 1982; Абакумов М.М. и др., 1998; Шапкин Ю.Г., 2008]. Доказано, что данному органу принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Гафаров О. и др., 1992; Шапкин Ю.Г. и др., 2009]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются Е. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [Pate J.W. et al., 1985].

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% [Масляков В.В., 2001; Барсуков В.Г., 2009; Traetow W., Fabri P., 1980]. При этом летальность составляет 16-30% [Барсуков В.Г., 2009; Karalyi J., 1987]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения -аутолиентрансплантация [Кущ H.JI. и др., 1986; Кубышкин В.А. и др., 1998; Шапкин Ю.Г., 2007]. Вместе с тем изменения в иммунном статусе организма, возникающие как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, остаются малоизученными.

Цель исследования:

определение оптимального способа хирургического лечения больных с повреждениями селезенки с учетом изменений иммунного статуса.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику изменений в гуморальном звене иммунитета в бли-айшем послеоперационном периоде после спленэктомии, аутолиентрансплантации

1 органосохраняющих операций при травме селезенки.

2. Определить влияние выбранной при травме селезенки операции на измене-ия в клеточном звене системы иммунитета в ближайшем послеоперационном пе-иоде.

3. Выявить изменения в гуморальном звене системы иммунитета, происходя-ис в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по иово-у травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

4. Установить влияние выполненной операции при травме селезенки на изменения в клеточном звене системы иммунитета в отдаленном послеоперационном пе-

иоде.

5. Охарактеризовать количество послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанных с изменением иммунного статуса организма у больных после различных операций на поврежденной селезенке.

6. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна

1. В результате проведенного исследования установлено, что изменения в иммунном статусе у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, зависят от выполненной операции.

2. Уточнено, что у пациентов после удаления селезенки возникают изменения как в гуморальном, так и в клеточном звеньях иммунитета, что приводит к развитию различных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, которые развиваются в 42,1% наблюдений.

3. Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие изменений в иммунном статусе. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения пост-пленэктомических осложнений, развитие осложнений, связанных со снижением иммунного статуса возникают в 13,3%.

Практическая значимость

Уточнены изменения, возникающие в иммунном статусе пациентов опериро ванных по поводу повреждений селезенки, в ближайшем и отдаленном послеопера ционном периодах в зависимости от выполненной операции. Установлено, что фи зиологически оправданной операцией при травме селезенки является органосохра няющая. При невозможности выполнения этой операции предпочтение следует от давать аутолиентрансплантации.

Реализация результатов исследования

Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широк используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГО ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», клинике хирургии Г01> ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ «Больница скоро]' медицинской помощи» г. Энгельса, МУЗ «Городская клиническая больница № имени академика В.Н. Кошелева».

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студен тов на кафедрах общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумов ского Росздрава», кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМ им. В.И. Разумовского Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВП «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Характер выполненной операции не влияет на изменения как в клеточном, та и в гуморальном звене системы иммунитета в ближайшем послеоперационном пе риоде у пациентов с травмой селезенки.

В отдаленном послеоперационном периоде в иммунном статусе пациенто перенесших спленэктомию по поводу травмы селезенки, происходят изменения гуморальном звене, проявляющиеся снижением концентрации и ^М, общег количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций. Органосохраняющие операции н вызывают изменений в гуморальном звене иммунитета.

В отдаленном послеоперационном периоде в клеточном звене иммунитета за регистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и киллеров. Вместе с тем повышается количество Т-цитотоксических лимфоцитов, -лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зр лых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Органосохраняющие операции не приводят к изм нениям в клеточном звене системы иммунитета.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедр военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы из 222 источников (117 отечественных и 105 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 71 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен анализ изменений в иммунном статусе 256 больных с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов. Из них 201 пациент имел закрытую травму селезенки, а 55 человек, входивших в группу сравнения, - закрытую травму печени. Возраст больных, оперированных по поводу травмы селезенки, колебался от 1,5 до 85 лет. Больные находились на лечении в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) г. Энгельса и клинической больнице №6 имени академика В.Н. Кошелева г. Саратова.

Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Более половины (51,4%) больных находились в наиболее трудоспособном возрасте: от 20 до 40 лет.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Пациенты с травмой селезенки

Возраст, лет Мужчины Женщины

До 20 12 17

21-30 43 10

31-40 46 18

41-50 21 20

Старше 50 4 10

Всего... 126 75

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 98% пациентов. Из 201 пациента, госпитализированного с закрытыми травмами, со-четанные и множественные повреждения отмечены у 43 (21,3%), изолированные - у 158 (78,6%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 56 (27,8%) больных.

Распределение повреждений селезенки в зависимости от их видов по классификации, предложенной М.А. Сапожниковой и H.I. Shekman и соавт. и переработанной В.Н. Кошелевым и Ю.В. Чалыком, представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с закрытой травмой селезенки в зависимости от характера повреждения

Вид повреждения Количество больных

абс. ч. %

Поверхностные разрывы, трещины капсулы 87 43,2

Глубокие, звездчатые разрывы, подкапсульные гематомы 80 39,2

Сквозные разрывы и разделение на фрагменты 14 6,9

Размозжение 12 5,9

Повреждение сосудистой ножки 8 3,9

Всего... 201 100

При травматических повреждениях селезенки в клиниках выполнялись следующие операции: спленэктомия - в 38,8%, спленэктомия с аутолиентранспланта-цией в 44,2 %, органосохраняющие операции (ОСО) с использованием лазерной техники в 16,7% (табл. 3).

Виды операций, выполненных при травме селезенки

Вид операции Количество наблюдений

абс. ч. %

Спленэктомия 78 38,8

СОз-коагуляция 25 12,4

АИГ-коагуляция 5 2,5

Резекция 4 2,0

с лазеркоагуляциеи

Спленэктомия 89 44,2

с аутолиентрансплантацией

Всего... 201 100

Для проведения ОСО на селезенке в клиниках использовались отечественные хирургические установки на основе СОг-лазера: «Скальпель-1», «Ромашка-1» мощностью от 25 до 60 Вт.

На выбор вида операции влияли локализация повреждения, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений.

Аутолиентрансплангация использовалась у 89 пациентов в тех случаях, когда по различным причинам выполнить органосохраняющие операции не представлялось возможным. Во время операции после спленэктомии фрагменты селезенки размером 1,5 см3 имплантировали в ткань большого сальника, предварительно отмыв их от крови в физиологическом растворе и удалив остатки капсулы. Отторжение вживленного имплантата после выполненных операций не отмечено.

Спленэктомия проводилась по общепринятой методике с перевязкой сосудистой ножки.

Изучение отдаленных результатов проведено у 117 пациентов, перенесших операции на селезенке, в сроки от 1 года до 15 лет назад. Осмотр бывших пациентов проводился в амбулаторных условиях, при этом заполнялась специально разработанная анкета. В основную группу были включены 57 человек после спленэктомии, 30 после органосохраняющих операций, 30 - после аутолиентрансплантации.

В целях исключения влияния таких факторов, как наркоз, шок, кровопотеря, на течение отдаленного послеоперационного периода больных, оперированных на селезенке, дополнительно было изучено течение отдаленного послеоперационного периода 46 пациентов, перенесших вмешательство по поводу закрытых повреждений печени (вторая группа сравнения).

Время, прошедшее после операции, составило от 1 года до 10 лет. Сбор данных производился по той же анкете, так же в амбулаторных условиях. Возраст пациентов этой группы колебался от 15 до 60 лет.

Методы исследования иммунного статуса

При изучении влияния выбранной операции на иммунный ответ организма определялись следующие показатели: субпопуляции Т- и B-лимфоцитов: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотоксические Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (B-клетки), а также соотношение CD4 / CD8. Изучение названных показателей выполнялось с помощью проточной цитофлюорометрии с моно-клональными антителами.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось турбидиметрическим методом. Для этого исследования применялся 3,5% раствор полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (pH 8,4). Результаты учитывались на спектрометре СФ-46 при длине волны 450 нм и выражались в условных единицах.

В рамках изучения иммунного статуса подсчет лейкоцитов и тромбоцитов выполнялся на гематологическом автоматическом анализаторе «Adria2120» фирма Bayer. Обнаружение телец Howell - lolly выполнялась с помощью люминесцентного микроскопа.

Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза определялось но классическому методу 50% гемолиза (С'Н50) уровню СЗ-фракции, определяемого с помощью 50% гемолиза с эритроцитами кролика (С31 Н50). Общее содержание IgG, М, А - по методу простой радиальной иммунодиффузии по Manchini и соавторам, а также IgE, определяемый по методу ИФА.

Изучение изменения микрофлоры проводилось в бактериологической лаборатории. Материал для бактериологического исследования забирался со слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, а также кожи передней брюшной стенки. Забор мазков проводился в амбулаторных условиях стерильным материалом. Кожа и слизистые оболочки не подвергались предварительной обработке, мазок со слизистой прямой кишки производился на питательную среду (среда Нлоскирева). После этого материал доставлялся в лабораторию, экспозиция времени между взятием и доставкой материала в лабораторию не превышала двух часов.

Посев материала осуществлялся на кровяной агар (для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Также использовались среда Чистовича (желточно-молочно-солевой агар) в качестве дифференциальной среды на стафилококк и среда Эндо на грамотрицательные микроорганизмы. Изучение динамики кишечной палочки выполнялось с помощью среды Левина с последующим высевом на висмут-сульфитный агар и среду Сабуро для выращивания грибов рода Candido. Анализ результатов осуществлялся на 3-4-й день. При этом учитывались такие факторы, как изменение числа колоний и изменение морфологии микроорганизмов. Для патогенных микроорганизмов подсчитывались единичные колонии, для условно-патогенных -степень обсеменения (на уровне 106).

Все исследования проводились на кафедре нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (зав. - заслуженный деятель науки профессор В.Ф. Киричук).

Статистический анализ полученных результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непара-метрическсго метода и=критерия теста Mann - Whitney (пакет программ Statistics 6.0.) При обработке результатов исследования использовался расчет средней арифметической величины (М), стандартной средней ошибки среднего (т) и стандартного отклонения (StdDv).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено изучение динамики лсйкограммы у 147 больных, оперированных по поводу изолированной травмы селезенки. Из них спленэктомпя была выполнена 65 (44,2%) пациентам, спленэктомия с дополнением аутолиентрансплантации - 50 (34%), а органосохраняющие операции перенесли 32 (21,8%) человека. Исследование динамики количества лейкоцитов проводилось в момент поступления больных, на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки.

Отдаленные результаты изучены у 98 человек, перенесших операции на травмированной селезенке, в сроки больше одного года. Из них 26 обследованных ранее перенесли органосохраняющие операции, 32 человека - аутолиснтрансплантацию, 40 - спленэктомию. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых человек - добровольцев того же возраста и пола. С целью исключения влияния операционной травмы на изменения лейкоцитарной формулы была обследована еще одна группа сравнения из 30 человек, перенесших операцию по поводу травмы печени.

В результате исследования пациентов установлено, чго у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде отмечается повышение количества лейкоцитов за счет преобладания палочкоядерных и сегментарных форм нейтрофильных лейкоцитов.

Причем эти изменения не зависели от вида хирургическою вмешательства. Восстановление общего количества лейкоцитов крови и снижение содержания палочкоядерных нейтрофилов селезенкой отмечается на пятые послеоперационные сутки в группе больных с сохраненной селезенкой.

В группе пациентов после спленэктомии отмечается лейкоцитоз, ядерный нейтрофильный сдвиг влево и лимфоцитоз. У оперированных после аутолиентрансплантации зарегистрировано восстановление количества лейкоцитов в крови, но сохраняется ядерный нейтрофильный сдвиг влево. С такими же изменениями больные выписывались из стационара. При изучении белого ростка крови в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что у пациентов после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации изучаемые показатели соответствовали физиологической норме.

При изучении отдаленного послеоперационного периода установлено, что у больных после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации изменений

в лейкограмме не отмечено, что подтверждает целесообразность выполнения данного вида операций. Одновременно у пациентов после спленэктомии установлено статистически достоверное уменьшение числа моноцитов как по сравнению с физиологической нормой, так и с результатами, полученными в группе сравнения. При этом зарегистрировано повышение количества палочкоядерных лейкоцитов и базофилов (табл. 4).

Таблица 4

Показатели лейкограммы больных, оперированных при травме селезенки, в

отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатели лейкоцитарной формулы

Вид операции 3 О О о, и Ч В! О чо Ы о4 ■ О ^ ¿ч Я Г О о, -5 3 5 н В >о о4* 2 н г я

ч О а с 2 а и Ч и и X к м о Г) о Й ю 2 о к о ■ 2

Спленэкто-

мия 7,3 ± 0,8 6 ±0,2 34,3 ± 1 1 ±0,9 6 ±0,3 17±0,1 1±0,4

(п = 40)

Р 0,085 0,015* 0,089 0,098 0,035* 0,021* 0,045*

ОСО (п = 26) 6,3 ±0,8 4 ± 0,9 32 ± 0,9 1,2 ± 1 0,8±1,1 23 ±2 7 ± 2

Р 0,075 0,085 0,085 0,097 0,115 0,234 0,234

Аутолиен-

трансплантация 7,8 ± 0,9 4 ±0,7 34,3 ± 1 2,2 ±3 0,4 ± 1 23,1±2 3± 1

(п = 32)

Р 0,089 0,068 0,105 0,305 0,105 0,235 0,105

Группа сравнения 6 ±0,7 2 ± 0,1 32 ± 0,7 2 ±0,2 1 ±0.8 21 ± 1 4 ± 2

(п = 30)

* - Статистически достоверные величины по сравнению со здоровыми людьми (р<0,05)

Многие вопросы, связанные с изменением иммунного статуса у пациентов после различных операций на поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном периоде, остаются малоизученными. Нами проведено изучение изменений иммунного статуса у 45 пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, из них 15 больным была выполнена спленэктомия, 15 - аутолиентрансплангация и 15 -ОСО. В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов независимо от выполненной операции в первые послеоперационные сутки не отмечено изменений ни в гуморальном, ни в клеточном звеньях иммунитета. При этом у иа-

циентов после ОСО начиная с третьих послеоперационных суток отмечено статистически достоверное уменьшение показателей клеточного звена системы иммунитета: снижается как процентное, так и абсолютное содержание зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и натуральных киллеров (табл. 5).

Таблица 5

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов после ор-ганосохраняющих операций на третьи послеоперационные сутки (М ± т)

Показатель Результаты в 1руппах р*

сравнения _Сп= 18) после ОСО (п=15)

% абс. число % абс. число

СЭЗ 61 ±0,3 1,6 ± 0,4x107л 58 ± 0,1 1,3±0,2х!07л <0,05

С04 48 ± 0,4 1,3±0,3х107л 46 ± 0,2 0,8 ± 0,5x10'/л <0,05

СЭ8 15 ±0,6 0,4 ± 0,2x107л 15 ±0,4 0,4 ± 0,2x109/л >0,05

С016 15 ±0,4 0,5± 0,3x107л 14 ±0,5 0,3 ± 0,1x10ч/л <0,05

СЭ20 8 ±0,1 0,3±0,2х107л 9 ±0,3 0,4 ± 0,1х109/л >0,05

С04/СЭ8 1,6 ±0,3 1,7 ±0,4 >0.05

* - Статистически достоверные величины по отношению к группе сравнения.

Остальные показатели клеточного звена системы иммунного статуса соответствуют данным, полученным в группе сравнения.

На седьмые послеоперационные сутки у пациентов после органосохраняющих операций отмечается существенное снижение всех показателей клеточного звена системы иммунитета и некоторых показателей гуморального звена, таких как общее количество комплемента, его СЗ- и С4-фракций.

У больных, спленэктомия которым была дополнена аутолиентраненлантацией, на третьи послеоперационные сутки отмечено статистически достоверное уменьшение относительно группы сравнения зрелых Т-лимфоцитон, 'Г-хелиеров и Т-натуральных киллеров.

На седьмые послеоперационные сутки у пациентов после аутолиентрансплан-тации происходит снижение показателей общего количества комплемента, его СЗ- и С4-фракций, остальные показатели не отличаются от данных группы сравнения.

В показателях клеточного звена системы иммунитета выявлено статистически достоверное снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелпероа, Т-натуральных киллеров.

В группе больных после спленэктомии начиная с третьих послеоперационных суток отмечено снижение абсолютного содержания зрелых 1-лимфоцитов, Т-хелперов и натуральных киллеров.

Начиная с пятых суток отмечаются изменения в гуморальном звене системы иммунитета, проявляющиеся статистически достоверным снижением 1цА, об-

щего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций, остальные показатели гуморального звена системы иммунитета соответствовали результатам, полученным в группе сравнения. Кроме гуморального звена системы иммунитета, меняется и клеточное звено, где отмечается статистически достоверное снижение относительно группы сравнения зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-натуральных киллеров.

Изменения в иммунном статусе организма, несомненно, влияли на течение ближайшего послеоперационного периода больных, оперированных на травмированной селезенке. Так, зарегистрировано 24 (16,1%) осложнения, которые связаны со снижением иммунной защиты. Выявленные осложнения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

у больных, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки

Вид осложнений Вид операций

спленэктомия (п= 65) ОСО (п=34) аутолиентранспланта-ция(п=50)

Плевро-легочные 13 6 12

Перитонит 8 1 -

Абсцесс брюшной полости 1 - 1

Внутрибрюшное кровотечение 1 1 1

Нагноение послеоперационной раны 3 - -

Прочие 1 - -

Всего... 27 (41,5%) 8 (23,5%) 14(28%)

При этом необходимо отметить, что статистически достоверных различий в трех сравниваемых группах не получено.

Как видно из данных, представленных в табл. 6, самыми распространенными осложнениями ближайшего послеоперационного периода оказались плевро-легочные. Из них чаще всего встречается пневмония. Кроме того, зарегистрированы случаи развития экссудативных плевритов на стороне поражения. В обеих сравниваемых группах отмечены осложнения гнойно-септического характера: перитониты, абсцессы брюшной полости и нагноения послеоперационной раны, что, возможно, связано с проявлением иммунодепрессии. Возникновение перитонита во всех наблюдениях зависело от сопутствующих повреждений кишечника.

В ближайший послеоперационный период трем больным была выполнена ре-лапаротомия. В двух наблюдениях через три и пять часов после спленэктомии зарегистрировано кровотечение из перевязанных сосудов селезенки; в другом - через десять часов выявлен ненадежный гемостаз после лазеркоагуляции раны в воротах органа. При экстренном повторном вмешательстве произведена спленэктомия. Сре-

и прочих осложнений - обострение хроническою пиелонефрита у пациента, пере-есшего спленэктомию.

В раннем послеоперационном периоде у 126 (84,5%) больных отмечено гю-ышение температуры до 38-39°С. При этом не наблюдалось какой-либо азаимо-вязи с видом выполненной операции. Температурная реакция сохранялась в среднем 5-6 дней, затем самопроизвольно возвращалась к норме. Данное осложнение не казывало заметного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода ольных. В настоящее время распространено мнение, что такую реакцию можно бъяснить как развитием флеботромбоза в селезеночной вене, так и микротравмой хвоста поджелудочной железы или ушибом легкою с одноименной стороны. Мы полагаем, что это может быть связано с утратой селезенкой функции разрушения эритроцитов и в то же время массивным разрушением их в других органах ретику-лоэндотелиальной системы.

Из 149 оперированных пациентов с закрытыми повреждениями селезенки умерло 34 (22,8%), Основной причиной летальных исходов являлся шок, который привел к летальному исходу в 26 (17,4%) наблюдениях. Среди других серьезных причин - ЧМТ (4%).

Развившийся в послеоперационном периоде перитонит стал причиной смерти 4 (2,6%) пациентов (в 3 случаях после спленэктомии и в 1 случае после лазеркоагу-ляции). При этом развитие перитонита во всех случаях было обусловлено сопутствующими повреждениями кишечника. Смерть пациента после органосохраняющей операции можно расценить не как следствие снижения иммунной защиты, а как врачебную ошибку.

При изучении показателей иммунного статуса у больных после различных хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде получены следующие результаты.

Состояние иммунного статуса у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных хирургических вмешательства х. Обследовано 80 пациентов, ранее перенесших операцию в связи с повреждением селезенки в результате закрытой травмы живота. Возраст обследованных больных колебался от 20 до 50 лет. Из них 30 пациентам была выполнена спленэктомия, 20 - органосохраняющие операции с применением С02-лазера, 30 - аутолиентранс-плантация. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых лиц обоего пола того же возраста. В группе пациентов после спленэктомии происходит статистически достоверное снижение (по отношению к группе сравнения) концентрации и ^М, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций (табл. 7).

При изучении показателей клеточного звена иммунитета зарегистрировано статистически достоверное снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем отмечено повышение количества В-лимфоцитов (табл. 8).

Показатели гуморального звена иммунитета у пациентов после спленэктомии в

отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Результаты в исследуемых группах

Показатель сравнения (п = 30) после спленэктомии (п = 30) Р*

^ А, г/л 1,3 ±0,2 1,4 ±0,9 >0,05

18 С, г/л 6,3 ± 0,4 4,6 ± 0,2 <0,05

^ М, г/л 2,4 ±0,3 0,3 ± 0,3 <0,05

Е, г/л 1,4 ±0,3 5,3 ±0,6 <0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ±0,4 115 ±0,2 <0,05

СЗ-фракция комплемента, г/л 12,5 ±0,6 0,65 ± 0,4 <0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,6 0,6 ± 0,3 <0,05

ЦИК, у. е. 30 ±0,4 46,7 ±0,1 <0,05

* - Статистически достоверные величины по отношению к группе сравнения

Таблица 8

Показатели клеточного звена иммунитета у пациентов после спленэк-

томии в отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Результаты в исследуемых группах

Показатель сравнения (п = 30) после спленэктомии (п = 30) Р*

% абс. число % абс. число

СОЗ 61 ±0,3 1,6 ±0,4x10% 46 ±0.1 0,7 ±0,2x10% <0,05

СБ4 48 ± 0,4 1,3 ±0,3x10% 26 ± 0,3 0,3 ±0,4x10% <0,05

С08 15 ±0,6 0,4 ±0,2x10% 35 ±0,1 1 ±0,2x10% <0,05

С016 15 ±0,4 0,5± 0,3x10% 10 ±0,3 0,1 ±0,2x10% <0,05

СБ20 8 ±0,1 0,3± 0,2x10% 19 ±0,2 0,7 ±0,2x10% <0,05

СБ4 / СЭ8, у.е. 1,6 ±0,3 2,0 ± 0,3 <0,05

* Статистически достоверные величины по отношению к группе сравнения

При анализе клинических данных установлено, что в группе пациентов поел перенесенной спленэктомии не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя абс лютно здоровыми 33 (57,8%) человека. В то же время 24 пациента (42,2%) предъя ляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением патологический процесс плевры и легких.

Аллергические реакции выявлены у 18 обследованных (31,5%). У большинства (15 человек) наблюдались кожные реакции в виде «крапивницы», у 2 пациентов отмечены аллергические риниты. Все обследованные пациенты не могли назвать аллерген, реакции возникали и купировались спонтанно, не требуя применения ан-тигнстаминных препаратов.

Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7 (12,2%)бывших больных. После спленэктомии склонность к гнойным заболеваниям кожи возникала через несколько лет после операции и сопровождалась другими проявлениями снижения иммунитета, например частыми «простудными заболеваниями». Такие проявления могут объясняться снижением иммунитета, что подтверждается изменениями, отмеченными в иммунном статусе обследованных пациентов.

Постспленэктомический сепсис, по нашим данным, отмечен в одном наблюдении, в указанном случае он привел к летальному исходу. Течение постспленэкто-мического сепсиса имело несколько особенностей: сепсис возникал, как правило, после небольшого «простудного заболевания», клиническое течение очень быстрое, патологический процесс оказался резистентным к антибактериальной терапии. Заболевание начиналось остро, с лихорадки до 38°С, сопровождавшейся ознобом, признаками интоксикации: боль в суставах, мышцах. По своему началу заболевание напоминало острое респираторное заболевание, затем присоединялись признаки дыхательной недостаточности. По данным рентгенологического исследования, у больного была выявлена тотальная пневмония. Явления дыхательной недостаточности нарастали очень быстро, что потребовало перевода больного на искусственную вентиляцию легких. С первых часов от момента поступления пациенту назначена мощная антибактериальная терапия, как внутримышечная, так и внутривенная. Несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали явления дыхательной недостаточности, что явилось причиной смерти пациента через десять часов от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании отсутствовали ярко выраженные морфологические изменения в органах. В группе пациентов с ранее удаленной селезенкой наблюдается развитие заболеваний, которые мо;уг быть связаны с изменениями в иммунном статусе: склонность к частым «простудным заболеваниям» - в 42,1% наблюдений, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов - в 42%, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи - в 12,2% случаев.

Показатели гуморального звена иммунитета в группе перенесших аутолиен-трансплантацию оказались несколько лучше, чем в группе пациентов после спленэктомии (табл. 9).

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатель Результаты в группах Р

сравнения (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

А, г/л 1,3 ±0,2 1,4 ±0,3 >0,05

в, г/л 6,3 ± 0,4 6,1 ±0,4 >0,05

М, г/л 2,4 ± 0,3 1,2 ±0,2 >0,05

Е, г/л 1,4 ±0,3 2,0 ± 0,4 >0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ±0,4 225 ± 0,4 <0,05

СЗ-фракция комплемента, г/л 12,5 ±0,3 16,5 ±0,4 <0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,3 0,16 ±0,2 >0,05

ЦИК, у. е. 30 ± 0,4 31 ±0,1 >0,05

Вместе с тем в иммунном статусе выявлены изменения, которые можно объяснить недостаточной компенсаторной функцией аутолиентрансплантата. Результаты изучения клеточного звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели клеточного звена системы иммунитета

у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатель Результаты в группах Р*

сравнения (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

% абс. число % абс. число

СОЗ 61 ±0,3 1,6 ±0,4x10% 50 ±0,1 0,9 ±0,4x10% <0,05

СБ4 48 ± 0,4 1,3 ±0,3x10% 31 ±0,3 0,5 ± 0,4x10% <0,05

С08 15 ±0,6 0,4 ±0,2x10% 12 ±0,1 0,6 ±0,4x10% >0,05

С016 15 ±0,4 0,5± 0,3x107л 13 ±0,3 0,1 ±0,3x10% <0,05

СБ20 8 ±0,1 0,3± 0,2x10% 9 ±0,4 0,5 ±0,2x10% >0,05

СЭ4 / С08 у .е. 1,6 ±0,3 1,8 ±0,2 >0,05

* - Статистически достоверные величины по отношению к группе сравнения

Очевидно, что в группе пациентов после аутолиентрансплантации отмечается статистически достоверное снижение (по отношению к группе сравнения) количества зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов.

При изучении отдаленных результатов выявлено, что 30 человек (60%) из этой группы не предъявляли каких-либо жалоб. В течение первого ¡ ода после спленэкто-мии двум пациентам были выполнены повторные операции на брюшной полости. В одном наблюдении операция произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через четыре месяца после первой. В другом наблюдении - по поводу под-диафрагмального абсцесса через три недели после спленэктомии. В послеоперационном периоде после повторной операции у больного развилось еще одно осложнение - нагноение раны. Из других осложнений, связанных со снижением иммунной защиты, следует отметить поражение дыхательной системы, проявляющееся хроническими бронхитами с частыми обострениями и пневмониями. Названные заболевания отмечены у 14 (28%) обследованных. Трое из них перенесли пневмонию. Остальные страдали хроническим бронхитом с обострением заболевания 3-4 раза в год. Выяснено, что до спленэктомии все они были практически здоровыми людьми. Кроме того, аллергические реакции выявлены у 3 (6%) человек. Все обследуемые отмечают проявление аллергии в виде кожных высыпаний по типу «крапивницы». Больные не могли указать аллерген, который вызывает подобные проявления. Аллергическая реакция в большинстве случаев регрессировала самостоятельно. Склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи (фурункулы, панариции, стрептодермия) обнаружена у 4 (7,6%) человек. Все больные отмечали появление подобных заболеваний через 3—4 года после перенесенной операции на селезенке, до операции названных заболеваний не отмечалось. У всех больных данное осложнение сочеталось с другими проявлениями снижения иммунитета: частыми «простудными заболеваниями» у 3 (6%) больных, развитием хронического бронхита у 3 больных, пневмонией у 1 пациента.

Результаты исследования гуморального звена системы иммунитета, полученные в группе бывших больных с сохраненной селезенкой, представлены в табл. 11, а клеточного звена - в табл. 12.

Как видно, исследуемые показатели идентичны данным, зарегистрированным в группе сравнения.

Показатели гуморального звена системы иммунитета у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатель Результаты в группах Р

сравнения (п = 30) после ОСО (п = 20)

А, г/л 1,3 ±0,2 1,3 ±0,4 >0,05

1й в, г/л 6,3 ± 0,4 6,2 ± 0,4 >0,05

1й М, г/л 2,4 ±0,3 2,2 ± 0,3 >0,05

Е, г/л 1,4 ±0,3 1,8 ±0,2 >0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ±0,4 223 ± 0,2 >0,05

СЗ-фракция комплемента, г/л 12,5 ±0,3 13,5 ±0,4 >0,05

С4-фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,3 0,17 ±0,2 >0,05

ЦИК, у. е. 30 ± 0,4 32 ± 0,4 >0.05

Таблица 12

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатель Результаты в группах Р

сравнения (п = 30) после ОСО (п = 20)

% абс. число % абс. число

СБЗ 61 ±0,3 1,6 ± 0,4x10у/л 60 ± 0,2 1,4 ±0,1 х109/л >0,05

С04 48 ± 0,4 1,3 ± 0,3x109/л 47 ± 0,2 1,2 ± 0,5x109/л >0,05

С08 15 ±0,6 0,4 ±0,2x10% 15 ±0,4 0,3 ± 0,2x109/л >0,05

СВ\6 15 ±0,4 0,5 ± 0,3x107л 14 ± 0,5 0,5 ± 0,1х10ч/л >0,05

СЭ20 8 ±0,1 0,3 ± 0,2x109/л 9 ±0,3 0,4 ±0,1x10% >0,05

С04/СЭ8 1,6 ±0,3 1,7 ±0,4 >0,05

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены ОСО. Из обследованных лиц этой группы 26 (86,6%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни. У 4 (13,4%) пациентов после ОСО выявлено 8 осложнений, которые можно связать со снижением иммунной защиты. Все они проявляются поражением дыхательной системы. Два человека страдают хроническим бронхитом, возникшим после операции на селезен-

ке. Еще два пациента из этой группы перенесли пневмонию, течение которой не имело клинических особенностей. У двух пациентов помимо хронического бронхита отмечены вегето-сосудистые нарушения, проявляющиеся головокружением и головной болью.

Известно, что изменения иммунного статуса оперированных пациентов сопровождаются определенными изменениями состава микрофлоры организма, что подтверждается результатами бактериологических исследований. При исследовании материала, взятого со слизистой оболочки прямой кишки, во всех изученных группах не зарегистрировано роста патологических микроорганизмов. Отмечен рост только обычных щтаммов Е. coli. При бактериологическом исследовании материала с кожи передней брюшной стенки у 20 пациентов после спленэктомии выявлен бурный рост St. epidermalis (106). У остальных 10 обследованных из этой группы результаты посевов не отличались от таковых в группе сравнения (!03).

Таким образом, установлено, что селезенке принадлежит важная роль в иммунном статусе организма и ее удаление ведет к серьезным нарушениям в этой системе. Очевидна необходимость выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки. При невозможности такого вмешательства предпочтительна ауто-лиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции. Учитывая расстройства, выявленные в иммунном статусе пациентов после спленэктомии и приводящие к различным осложнениям, следует рекомендовать постоянное диспансерное наблюдение оперированных у хирурга.

ВЫВОДЫ

1. В ближайшем послеоперационном периоде независимо от выполненной операции отмечаются изменения в гуморальном звене системы иммунитета, проявляющиеся в снижении количества IgA, IgE, общего количества комплимента и его СЗ- и С4-фракций.

2. В клеточном звене системы иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде происходит уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров. Характер выполненной операции не влияет на выявленные изменения.

3. В отдаленном послеоперационном периоде в иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения в гуморальном звене, выражающиеся в снижении концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций. В свою очередь, органосо-храняющие операции не вызывают изменений в иммунном статусе.

4. В клеточном звене иммунитета зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, B-лимфоцитов. После аутолиентранс-плантации снижается количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Органосохра-няющие операции не приводят к изменениям в клеточном звене системы иммунитета.

5. Изменения в иммунном стагусе организма становятся причиной развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии в 42,1%, после аутолиентрансплантации в 13,3%.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохра-няющая операция, а ее альтернативой - сплензктомия, дополненная аутолиентранс-плантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в поддержании иммунного статуса организма, а ее удаление'при травме приводит к нарушениям в этой системе, операцией выбора должна служить органосохраняющая.

2. Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуется завершать аутолиентранспланта-цией.

3. Поскольку сплензктомия в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям в иммунной системе, больные после такой операции должны постоянно наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства с периодическим исследованием показателей иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виды хирургического лечения травмированной селезенки / А.Ю. Чуманов // Ратнеровские чтения, 2005: Сб. науч. ст. Самара, 2005. С. 55-57.

2. Отдаленные последствия различных видов операций на селезенке / А.Ю. Чуманов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. Саратов, 2006. С. 18-22.

3. Диагностика и лечение повреждений селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масля-ков, А.Ю. Чуманов: Учебное пособие. Саратов: Изд-во СарВМедИ, 2007. 32 с.

4. Изменения показателей белой крови у детей с травмой селезенки в зависимости от перенесенной операции в ближайшем послеоперационном периоде /В.В. Масляков, А.Ю. Чуманов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. Саратов, 2008. С. 13-17.

5. Влияние выбранной операции при травме селезенки на изменения иммунного статуса в ближайшем послеоперационном периоде / В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, А.Ю. Чуманов // Фундамент, исслед. 2010. № 8. С. 46-52.

6. Изменения гуморального звена системы иммунного статуса в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после различных операций на поврежденной селезенке / В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, А.Ю. Чуманов, П.В. Доржиев // Доклады Акад. Воен. наук. 2010. № 2. С. 98-101.

7. Травма селезенки: особенности иммунного статуса в отдаленном послеоперационном периоде I В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, А.Ю. Чуманов // Саратов. науч.-мед. журн. 2010. № 3.

8. Изменения иммунного статуса в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных при травме селезенки / В.В. Масляков, В.Ф. Киричук, А.Ю. Чуманов // Новости хирургии. 2011. № 1.

Подписано в печать 17.02.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Тайме. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 50. Заказ № 123

Отпечатано в типографии ООО «Новый ветер» но адресу: Россия, 410012. г. Саратов, ул. Б. Казачья, 113

Актуальность темы. Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [112, с. 40-42]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения — от 47 до 92% [45]; при этом частота повреждений при открытых травмах достигает 20% [1, с. 31-33], летальность составляет 40,9% [110, с. 14-17; 15]. Основной причиной, приводящей к смертельному исходу, считается наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% [110; 15]. Оперативное лечение разрыва селезенки выполняется на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобство анатомического расположения органа, сложности в гемостазе, привели к стереотипу в действиях большинства хирургов, выбирающих в 99% наблюдений спленэктомию, что не отвечает требованиям современной хирургии [40; 102]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [3; 1; 113]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых -участие в кроветворении и иммунном статусе организма [12, с. 93-96; 26, с. 6872; 113, с. 110-114]. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам [16, с. 5-40; 25, с. 87-89; 102, с. 69-71; 113]. В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета [25]. В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% В-лимфоцитов [16; 52; 111, с. 17-20]. В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антигеннезависимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый - в селезенке [84, с. 136-141]. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [5; 52]. Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются Е. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных [186].

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых 'гнойно-септических осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% [68; 15; 209]. При этом летальность составляет 16-30% [15]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрансплантация [59, с. 76-79; 79; 112]. Вместе с тем изменения в иммунном статусе организма, возникающие как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, остаются малоизученными.

Цель исследования: Определить оптимальный способ хирургического лечения больных с повреждениями селезенки с учетом изменений иммунного статуса.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику изменений в гуморальном звене иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций при травме селезенки.

2. Определить влияние выбранной при травме селезенки операции на изменения в клеточном звене системы иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Выявить изменения в гуморальном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

4. Установить влияние выполненной операции при травме селезенки на изменения в клеточном звене системы иммунитета в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Охарактеризовать количество послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, связанных с изменением иммунного статуса организма у больных после различных операций на поврежденной селезенке.

6. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна

1. В результате проведенного исследования установлено, что изменения в иммунном статусе у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, зависят от выполненной операции.

2. Уточнено, что у пациентов после удаления селезенки возникают изменения как в гуморальном, так и в клеточном звеньях иммунитета, что приводит к развитию различных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, которые развиваются в 42,1% наблюдений.

3. Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие изменений в иммунном статусе. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений, связанных со снижением иммунного статуса, возникающих в 13,3% случаев.

Практическая значимость работы. Уточнены изменения, возникающие в иммунном статусе пациентов оперированных по поводу повреждений селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выполненной операции. Установлено, что физиологически оправданной операцией при травме селезенки является органосохраняющая. При невозможности выполнения этой операции предпочтение следует отдавать аутолиентрансплантации.

Реализация результатов работы. Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса, МУЗ «Городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева».

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедр военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Публикации. По материалам работы опубликовано 8 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, отмечаются изменения в гуморальном и в клеточном звеньях системы иммунитета, при этом наиболее выраженные изменения зарегистрированы в группе пациентов после спленэктомии.

2. В отдаленном послеоперационном периоде в иммунном статусе пациентов, перенесших спленэктомию по поводу травмы селезенки, происходят изменения в гуморальном звене, проявляющиеся снижением концентрации 1^0 и ^М, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций. Органосохраняющие операции не вызывают изменений в гуморальном звене иммунитета.

3. В отдаленном послеоперационном периоде в клеточном звене иммунитета зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем повышается количество Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Органосохраняющие операции не приводят к изменениям в клеточном звене системы иммунитета.

Объем и структура диссертации: работа отражена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения; содержит 70 таблиц, 3 рисунка. Библиографический список содержит 222 источника, в том числе 117 отечественных и 105 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В ближайшем послеоперационном периоде независимо от выполненной операции отмечаются изменения в гуморальном звене системы иммунитета, проявляющиеся в снижении общего количества комплимента и его СЗ- и С4-фракций, кроме того последствием спленэктомии является также уменьшение содержания в крови ^Е.

2. В клеточном звене системы иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде происходит уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров. Характер выполненной операции не влияет на выявленные изменения.

3. В отдаленном послеоперационном периоде в иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения в гуморальном звене, выражающиеся в снижении концентрации и ^М, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций. В свою очередь, органосохраняющие операции не вызывают изменений в иммунном статусе.

4. В клеточном звене иммунитета зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации снижается количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Органосохраняющие операции не приводят к изменениям в клеточном звене системы иммунитета.

5. Изменения в иммунном статусе организма становятся причиной развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде после спленэктомии в 42,1%, после аутолиентрансплантации в 13,3%.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой - спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в поддержании иммунного статуса организма, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в этой системе, операцией выбора должна служить органосохраняющая.

2. Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуется завершать аутолиентрансплантацией.

3. Поскольку спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям в иммунной системе, больные после такой операции должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно с периодическим исследованием показателей иммунитета.