Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реологические свойства крови и система гемостаза у больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией

Министерство здравоохранения СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.151.4-073.213:616.831-007.23-053.84/89 СЕЛИЩЕВ Геннадий Сергеевич

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОИ АТЕРОСКЛЕРОТИ-ЧЕСКОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ.

(14.00.13 - Нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

««егстгаш*

' -ТД ал ,исс«ртаций

Министерство здравоохранения СССР ОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ш И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 61б.I51.4-073.213:616.831-007.23-053.84/89 СЕЛШЦЕВ Геннадий Сергеевич

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОИ АТЕРОСКЛЕРОТИ-ЧЕСКОИ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕИ.

(14.00.13 - Нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

Работа выполнена в клинике неврологии Центральной научно -исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете Министров СССР. Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Н.Н.ЯХНО

Научный консультант -кандидат медицинских наук В.Г.БАРИНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф.Е.ГОРБАЧЕВА доктор медицинских, наук профессор А.И. ФЕДИН Ведущая организация-МОСКОВСКШ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. H.A. Семашко.

Защита диссертации состоится "....."........1991 года

в.....часов на заседании Специализированного совета

(Д.074.05.04) при Московской медицинской академии им И. М. Сеченова (II988I, Москва, Б. Пироговская улица, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Зубовская пл., д. I).

Автореферат разослан" м. ^rr^f/W. 1991 года

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Е. Д. СОКОЛОВА.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сосудистые заболевания головного мозга является одной из важнейших проблем современной медицины. Однако решить многие вопросы сосудисто-мозговой патологии, сосредотачивая усилия лишь на изучении уже развившегося инсульта, недостаточно. Важно предупредить развитие инсульта, в связи с чем наиболее перспективным является своевременная диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии, часто предшествующей острым нарушениям мозгового кровообращения. Термин "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ) отражает постоянные прогрессирующие очаговые и диффузные шемические изменения мозговой ткани, обусловленные медленно нарастающим ухудшением кровоснабжения мозга (Колтовер А. Н. 1985; Шмидт Е.В.1982). Среди причин дисцир-куляции крови следует отнести изменения кровообращения на уровне церебрального микроциркуляторного русла.

Работы посвященные комплексному изучению реологических свойств крови, изменениям системы гемостаза у больных дисциркуляторной энцефалопатией немногочисленны и противоречивы. Сообщений о роли изменений состояния системы микрогемоцирку-ляции у больных ДЭ с различными типами гиперлипопротеидемиями (ГЛП) в доступной нам литературе не встретилось. Не определены вопросы лечебной тактики у больных ДЭ различных стадий с нарушениями в системе гемостаза и реологических свойств крови. Все выше сказанное, послужило поводом для детального изучения отдельных звеньев патогенеза дисциркуляторной энцефалопатии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось исследование биохимических, гемостазиологических и реологических характеристик крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией различных возрастов, синдромов и типов ГЛП.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить характер изменений в системе гемостаза, реологических свойств крови у больных ДЭ различных стадий, возраста и при различных клинических синдромах заболевания.

2. Изучить влияние нарушения липидного спектра (тип ГЛП) на систему гемостаза, реологические характеристики крови у больных с ДЭ.

3. Оценить эффективность применения комплекса сосудистой и антиагрегантной терапии на систему гемостаза, реологические свойства крови у больных с ДЭ различных стадий, возраста, синдромов ДЭ и типов ГЛП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Впервые проведено комплексное изучение системы гемостаза, реологических свойств крови и липидного спектра крови у больных ДЭ различных стадий, возраста, типов ГЛП и синдромов

да.

Проведенное исследование свидетельствует, что в системе гемостаза происходят определенные, специфические изменения в зависимости от типа ГЛП.

Показано, что у больных с ДЭ при старении имеет место тенденция к снижению уровня общих липидов и атерогенных классов липопрогеидов, а у больных пожилого возраста отмечено снижение фибринолитического потенциала крови.

Показано, что у больных с эписиндромсм имеет место более выраженные изменения в системе гемостаза, характеризующиеся высоким тромбообразованием и повышением фибринолитического потенцала крови.

Сопоставление клинических, гемостазиологических и реологических данных позволило выявить связь между важнейшими детерминантами гемостаза и реологических свойств крови, характерными для больных с ДЭ различных типов ГЛП.

Обнаружена существенная связь между поражением магистральных артерий головы и ухудшением реологических свойств крови у больных с ДЭ (имеющих стеноз или окклюзию одной, двух магистральных артерий головы).

Изучение влияния возрастного фактора у больных ДЭ показало, что выраженность клинической картины заболевания обусловлена не только множественным атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы у пациентов старше 60 лет, но и ухудшением гемостазиологических показателей, реологических характеристик крови, а также изменениями липидного спектра крови у этой категории больных.

Разработана схема обследования больных с ДЭ для определения объема и эффективности сосудистой, антиагрегантной терапии.

Впервые показано, что изменения в системе гемостаза и реологических свойств крови зависят от типа ГЛП, т.е. от степени выраженности нарушения липидного обмена, но не зависят от стадии энцефалопатии и синдромов ДЭ.

Уточнены биохимические и гемостазиологические особенности у больных ДЭ различного возраста.

Выявлена взаимосвязь между важнейшими детерминантами гемостаза и реологических свойств крови у больных с ДЭ различных типов ГЛП.

При исследовании больных после проведенного курса консервативного лечения установлено, что наиболее выраженный клинический эффект и положительные сдвиги в системе гемостаза, реологических характеристик крови наблюдаются у больных с I стадией ДЭ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У пациентов ДЭ имеется соответствие между тяжестью клинической картины, стадией энцефалопатии и нарастанием выраженности расстройств микрогемоциркуляции, которые затрагивают систему гемостаза и реологические свойства крови.

2. У больных ДЭ различных типов ГЛП имеется взаимосвязь между нарушением липидного спектра крови и системой гемостаза и реологическими характеристиками крови.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Представленные в диссертации методы исследования при ДЭ и оценка получаемых данных внедрены в практику работы Центральной клинической больницы Л00 при КМ СССР.

Материалы диссертации используются в лекциях циклов усовершенствования врачей лечебных учреждений Л00 при КМ СССР и на кафедре нервных болезней лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова.

По методике исследования агрегации эритроцитов у больных с ДЭ внедрено рационализаторское предложение: "Способ исследования агрегации эритроцитов", номер 312 от 15 мая 1990 года.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней 1-го лечебного факультета и отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и приложения; изложена на 195 страницах, содержит 45 таблиц и 3 рисунка; указатель литературы включает 240 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 102 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, 59 мужчин и 43 женщины, в возрасте от 40 лет до 87 лет. Все обследуемые были разделены на 3 возрастные группы в соответствии с классификацией ВОЗ. В первую грушу вошли больные среднего возраста до 59 лет - 32 (31,4%), во вторую группу больные пожилого возраста 60-74 лет - 46 (45,1%) и в третью, старческого возраста 75-89 лет - 24 (23,5%). Группу сравнения (контроль) составили 28 больных остеохондрозом позвоночника, без выраженного болевого синдрома и без клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии. Всем обследуемым больным проведено всестороннее клиническое обследование, включающее подробное исследование неврологического и соматического статуса. Проведено исследование системы гемостаза (исследуемые показатели представлены в таблице 2), реологических свойств крови (вискозиметрия цельной крови на аппарате "Rotovisco rv - юо,

фирма "НМКО" (ФРГ) , агрегация эритроцитов, гематокрит, уровень мочевой кислоты). Кроме того проведено исследование ли-пидов крови (общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, коэффициент атерогенности). Обследование больных по указанным методикам проведено до и после курса сосудистой терапии (средний курс лечения в неврологическом стационаре 21-28 дней). На основании средних показателей липидов и липопротеидов крови проведено фенотипирова-ние ГЛП.

Помимо клинического и лабораторного исследований всем больным дисциркуляторной энцефалопатией проведено: электроэнцефалография, эхо-энцефалография, УЗДГ магистральных артерий головы, офтальмологическое обследование, большинству больных проведена КТ-головного мозга. Диагноз "дисциркуляторной энцефалопатии" ставился на основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования в соответствии с существующей классификацией (Шмидт Е.В., 1985, 1986). Пациенты с достаточно грубой неврологической симптоматикой (гемипарез, афазия), связанной с перенесенным ОНМК, а также больные с сахарным диабетом, гипертонической болезнью не включались в настоящее исследование. Исследование системы гемостаза по стандартным методикам проведено 98 больным. Исследование ли-пидного спектра крови проведено 102 больным, вискозиметрия цельной крови проведена практически всем пациентам с ДЭ, с детальным изучением вязкости крови при различных скоростях сдвига от 0,3 до 150 сек-I, определены средние показатели для каждой скорости сдвига. ЭЭГ, ЭХО-ЭГ и УЗДГ магистральных артерий головы выполнена 102 пациентам.

Всем больным дисциркуляторной энцефалопатией проводилась вазоактивная, сосудистая, дезагрегантная терапия. Кроме того в зависимости от преобладания того или иного синдрома и в зависимости от выраженности мнестических, астенических, и других психических расстройств больные ДЭ получали соответствующие, противопаркинсонические, седативные препараты или антиконвульсанты, а также препараты метаболического действия.

Статистический анализ проведен на персональном компьютере сорам с использованием вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа. Были учтены требования предъявляемые к изложению статистической обработки данных медицинских научных исследований (Bailar, Mosteller, 1983).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Среди обследуемых 102 больных дисциркуляторной энцефалопатией у 31 (30,4%) была диагностирована ДЭ I ст., у 36 (35,4%) - ДЭ 2 ст. и у 35 (34,3%) - ДЭ 3 ст. Средний возраст (M+SD) лиц с ДЭ I ст. - 54,1+5,5 лет, с ДЭ 2 ст. - 64, 6±6,3 года и с ДЭ 3 ст. - 75,1±6,6 лет. Артериальная гипертензия, как синдром при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, имелась у 40 больных, при ДЭ I ст. в 8 случаев ( 20 %), ДЭ 2 ст. 16 ( 40 %) и у больных ДЭ 3 ст.16 ( 40 %) (Х2= 6,95; сс=2; Р=0,03). 31 (21 мужчина и 9 женщин) больной в прошлом перенес инсульт, давностью от 3 месяцев до 5 лет, при ДЭ I ст. в 2 случаев ( 6,5 %), ДЭ 2 ст. 8 ( 25,8 %) и у больных ДЭ 3 ст. 21 (67,7%) (Х2=23,4; сс=4; Р=0,0001).

Основные субъективные и объективные симптомы и синдромы, выявленные у обследованных больных, суммированы в таблице I.

Таблица I. Основные сиыйтощ и синдромы и их встречаемость при различных стадиях ДЭ.

Основные стадии ДЭ

симптомы и синдромы I II III

п=31 п=35 п=36

цефалгический с-ы 20(47,6%) 19(45,2%) 3(7,1%)

астенический с-ы 22(62,9%) 11(31,4%) 2(5,7%)

эписиндром 2(20,0%) 6(60,0%) 2(20,0%)

паркинсонический синдром --- 3(15,8%) 16(84,2%)

мозжечковые расстройства 3(9,7%) 17(54,8%) 11(35,5%)

Для больных ДЭ I ст., т.е. ранней стадии энцефалопатии характерно преобладание субъективных жалоб над очаговыми неврологическими симптомами. У пациентов ДЭ I ст. преобладали

жалобы на головные боли, головокружение несистемного характера, астению. В неврологическом статусе выявлялась легкая рас сеянная микросимптоматика, в виде оживления сухожильных рефлексов, легкого центрального парез лицевого или подъязычного нервов, легких координаторных расстройств. При ДЭ 2-3 стадии отмечалось нарастание очаговых симптомов, таких как экстрапирамидных, псевдобульбарных, чувствительных, мнестических и более грубых координаторах расстройств. При этом для ДЭ 3 стадии было характерно не только значительная выраженность синдромов, но их сочетание у одного и того же больного. Этй данные совпадают с результами других авторов (Дамулин И.В. 1989; Лаврентьева М.А. 1990; Дубровская Н.Й. 1990). По данным УЗДГ поражение магистральных артерий головы было максимальным у больных ДЭ 3 стадии, более чем у 50% больных, по сравнению

с другими стадиями энцефалопатии. В процессе лечения у боль-йых ДЭ отмбчейа положительная динамика клинических проявлений, заключавшаяся в полном или частичном регрессе общемозго-внх симптомов, симптомов недостаточности черепно-мозговых нервов, уменьшением двигательных, чувствительных, координаторах нарушений, мнестических и астенических расстройств.

В рз5ультате проведенного исследования в системе гемостаза у больных ДЭ различных стадий выявлено повышение функциональной активности тромбоцитов, нарастающая от стадии к стадии тенденция к хронометрической гиперкоагуляции и у больных ДЭ 3 стадии в Т7% случаев отмечено наличие признаков диссеми-нировакного внутрисосудистого свертывания крови. Абсолютные

значения представлены в таблице 2. Таблица 2.

Показатели системы гемостаза в группах больных с ДЭ различных стадий и контрольной группы ( до лечения).

Показатели Группы об следу» м ы X

ДЭ I ст. ДЭ 2 ст. ДЭ 3 ст. контроль

п=31 п=35 п=32 п=28

М±м М±м М±м ~¥±м

время агрегации тромбоцитов 33,1+1,49 35,8+1,39 35,4±1,45 34,1±1,56

^агрегации тромбоцитов 64,0+2,70 64,2+2,75 62,7+2,88 65,4±3,10

^дезагрегации тромбоцитов 12,5±3,8 13,3+3,6 8,7+3,80 13,5±4,00

ТЭГ, к 6,4± 0,21 6,25±0,22 6,52+0,22 7,1+ 0,23

к+к 8,48+ 0,27 8,0+ 0,27 8,5+ 0,27 9,12+0,29

На 72,4+0,95 72,6+0,92 72,3+0,92 72,1+0,98

АЧТВ 35,2+0,78 35,8±0,73 35,7±0,79 36,7+0,83

Фибриноген (ФГ) 2,85+0,12 3,07+0,11 3,04±0,12 2,8+ 0,12

Протамин-сульфат. тест (ПСТ) 0,419± 0,013 0,419+ 0,012 0,420± 0,013 0,394+ 0,014

Этаноловый тест 96,8% отр 91,4% отр 82,9% отр 100%отр.

Антитромбин - 3 106,7+2,85 107,0±2,51 101±2,4 100,2±2,96

ФАК 44,8±2,10 43,7+1,96 41,0±2,04 41,9±2,20

Примечание: р-уровень значимости в сравнении с контролем. При изучении реологических свойств крови у больных ДЭ

различных стадий наш проведено исследование вязкости цельной

крови и определение агрегационной активности эритроцитов. В

результате проведенного исследования установлено, что у больных ДЗ различных стадий имеет место повышение вязкости цельной крови на всех уровнях циркуляторного русла, при этом наиболее существенное повышение вязкости крови отмечены у

больных ДЭ 3 стадии. Абсолютные значения представлены в таблице 3. Таблица 3.

Показатели вязкости цельной крови и процент агрегации эритроцитов у больных с ДЭ различных стадий в сравнении с контролен (до лечения).

Показатель Группы наблюдения

ДЭ I ст. п=31 М+м ДЭ 2 СТ. п=33 М+м ДЭ 3 СТ. П=34 М+м Контроль п=28 М+м

Вязкость при т Д 0-0,3 сек 1 Мспз 13,6+4,3 17,9+4,1 20,8±4,I 12,1±4,1

Вязкость при т Д 3-30 сек 1 Мспз 5,49+0,23 * 5,87+0,22 * 5,88+0,21 5,05+0,2

Вязкость при т Д 30-150 сек 1 Мспз 3,92+0,54 4,08+0,53 ** 5,09+0,52 3,61±0,58

% агрегации эритроцитов 48,4±1,9 47,3+2,1 47,7+2,1 46,8+2,6

Примечание: **-обозначен уровень значимости Р = 0,04, * - обозначен уровень значимости Р = 0,05.

Таким образом у больных ДЭ выявленная тенденция к ухудшению реологических свойств крови, нарастающая от стадии к стадии, в совокупности с нарушениями в системе гемостаза по-видимому могут способствовать прогрессированию церебровас-кулярной недостаточности.

Для более детального изучения системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с ДЭ исходя из показателей уровня общих липидов и липопротеидов сыворотки наш проведено фенотипирование, согласно методическим рекомендациям А.Н.

в срав. с контролем.

Климова (1981). В результате проведенного фенотипирования, а также проведенного многофакторного регрессионного анализа были установлены следующие типы ГЛП: больных с I типом ГЛП было 34 человека, со 26 типом было 25 человека, с 4 типом - 42 человека .

Сравнительный анализ системы гемостаза и реологическйх свойств крови у больных различными типами ГЛП проводился вне связи со стадией ДЭ, возрастом и полом, анализ проводилсй мевду отдельными группами больных с различными типами ГЛП и контрольной группой, а по ряду наиболее важных показателей системы гемостаза проводилось сравнение среди групп больных с различными типами ГЛП между собой.

При сравнительном анализе реологических свойств крови у больных I типом ГЛП и контролем отмечено умеренное повышение вязкости крови на всех уровнях циркуляторного русла, повышение процента агрегации эритроцитов до 48,0+2,1®.

При анализе реологических свойств крови у больных 26 типом ГЛП следует сказать о повышение вязкости крови на всех уровнях циркуляторного русла, по сравнению с контролем и другими типами ГЛП, но наиболее значительное повышение вйзкости крови отмечено на микроциркуляторном уровне (Р=0,001).

При сравнительном анализе реологических свойбтв крови у больных 4 типом ГЛП и контролем следует сказать, что до лечения отмечено повышение вязкости крови на всех уровнях циркуляторного русла, а особенно при низких градиентах скоростей сдвига, что соответсвует повышению вязкости крови на Микроциркуляторном уровне, где осуществляется транскапиллярный обмен (Р=0,006). Абсолютные значения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели вязкости крови и процент агрегации эритроцитов у больных различных типов ГЛП. в сравнении с контролем (до лечения).

Показатель Группы наблюдения

1тип П=31 М±м 26 тип п=25 М+м 4 тип п=41 М+м Контроль п=28 М+м

Вязкость при т Д 0-0,3 сек 1 Мспз 13,4+4,3 29,2+4,96 p=a,ooi 15,2+3,94 р=0,006 12,1+4,1

Вязкость прит Д 3-30 сек 1 . Mens 5,61±0,23 5,84+0,25 р=0,005 5,95+0,26 р=0,002 5,05+0,2

Вязкость при т Д 30-150 сек 1 Мспз 3,94+0,12 3,98+0,13 р=0,03 3,99±0,63 р=0,015 3,61+0,58

% агрегации эритроцитов 48,0+2,1 47,4+2,5 47,7±1,7 46,8+2,6

Проводимое лечение сосудистыми и антиагрегантными препаратами у больных ДЭ с различными типами ГЛП показало существенное снижение средних показателей вязкости крови при низких скоростях сдвига. При этом наиболее положительные сдвиги реологических свойств крови произошли в группе больных 26 типом ГЛП.

Проведенное исследование выявило у больных ДЭ с различными типами ГЛП значительные нарушения реологических свойств крови, в виде повышения вязкости крови при всех скоростях сдвига, но особенно на микроциркуляторном уровне. Необходимо отметить значительное повышение функциональной активности эритроцитов и высокий уровень гематокрита, более 46%, нормальные значения которого должны колебаться в пределах 35-44%. Как отмечено рядом авторов повышение уровня гематокрита выше 46% является фактором риска развития преходящих на-

рушений мозгового кровообращения и инсультов (Thomas D.I. et al., 1977,1980; Tohgi H. et al., 1977). Наиболее существенные изменения реологических свойств крови обнаружены у больных ДЭ со 26 и 4 типами ГЛП. Сосудистая и вазоактивная терапия способствовала улучшению реологических свойств крови, что положительно и благотворно влияло на состояние пациентов.

В результате исследования системы гемостаза у больных ДЭ с различными типами ГЛП показано, что в тромбоцитарном звене всех груш отмечено повышение функциональной активности тромбоцитов, максимальная, сопровождающаяся высоким процентом агрегации тромбоцитов и низкой дезагрегацией тромбоцитов, у больных I типом ГЛП. По данным тромбоэластограммы (ТЭГ) (R, R+K) максимальная статистически достоверная гиперкоагуляция (по сравнению с контролем) у пациентов различными типами ГЛП присутствовала в группе больных 26 типом (Р=0,014; 0,007 со-отвественно каждому показателю); менее выраженная, но также статистически значимая гиперкоагуляция отмечена нами у больных 4 типом ГЛП. Существенных статистически значимых патологических изменений данных показателей в группе больных I типом ГЛП не выявлено. В плазменном звене гемостаза отмечено умеренное повышение ПСТ, что статистически достоверно различалось с контрольной группой, Р=0,021. Обнаруженные изменения свидетельствуют о паракоагуляции в системе гемостаза, что следует трактовать как проявление внутрисосудистого свертывания крови у больных со 26 типом ГЛП. В системе фибринолиза отмечена тенденция повышения фибринолитической активности крови до 50±10,2 %, что значительно отличалось от уровня данного показателя контрольной группы (Р=0,022) и других типов

ГЛП (I тип ГЛП, Р=0, 014; 4 тш ГЛП, Р=0,012). Абсолютные

значения представлены в таблице 5. Таблица 5.

Показатели системы гемостаза в группах больных различных типов ГЛП и контрольной группы (до лечения).

Показатели Группы обследуемых

I тип М±м п=34_ 26 тип М+м п=25 4 ТИП М±м п= 42 контроль М±м п=28

время агрегации 34,6+5,1 34,6+9,9 35,3+8,4 35,4+1,57

тромбоцитов

йагрегации

тромбоцитов ^дезагрегации 70,4+12,6 р=0,008 59,3±16,6 61,4+16,6 65,4+3,10

тромбоцитов 4,7+12,9 15,0± 4,00 11,6+22,1 13,5±4,00

ТЭГ.й й+К Ма 6,85+0,9 9,05+1,5 70,7±5,7 6,1 ±1,2 р=0,014 8,11+1,5 р=0,007 72,6±5,7 6,4+1,2 Р=0,03 8,37+1,5 Р=0,018 72,5±5,7 7,1+ 0,23 9,12+0,29 70,7±0,90

АЧТВ 36,+14,9 34,9+ 4,4 35,5+4,4 37,2+0,80

Фибриноген (ФГ) 2,9+0,57 3,08+0,8 3,06+0,8 2,8± 0,12

Протамин-сульфат тест (ПСТ) 0,409±0,06 0,435+0,06 р=0,022 0,420±0,08 0,387± 0,014

Зтаноловый тест отр.93,9% отр.80,0% отр.90,Ъ% 100%отр.

Антитромбин - 3 Ю8,9%+2,7 103,6+3,10 Ю2,1±2,4 100,2+2,9

ФАК 41,9+13,3 50,0±10,2 р=0,021 41,6+10,2 41,9+2,20

Примечание: р-уровень значимости в сравнении с контролем. Характеризуя в целом изменения в системе микрогемоцирку-ляции у больных ДЭ с различными типами ГЛП необходимо ска-

зать, что, чем выраженнее расстройства лшшдного обмена (26 и 4 типы ГЛП), тем значительней нарушения в системе гемостаза, затрагивающие, как тромбоцитарное звено (повышение функциональной активности тромбоцитов), так и свертывающие факторы (положительные паракоагуляционные тесты, хронометрическая гиперкоагуляция), и фибринолитическую систему. Также значительно хуже реологические показатели крови у этих групп больных. Указанные расстройства микрогемоциркуляции в дальнейшем требовали целенаправленной лечебной коррекции с целью предупреждения тромботических расстройств, прогрессирования ДЭ.

Анализ изменений системы гемостаза больных ДЭ с различными клиническими синдромами .заболевания не выявил существенных различий этих показателей по сравнению с приведенными выше данными. Обнаружено нарушение системы гемостаза у больных ДЭ с эшсиндромом, которое характеризовалось повышенным тром-бообразованием, высоким фибринолитическим потенциалом и признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Наши данные согласуются с фундаментальными исследованиями Карлова В.А. (1990) об эпилепсии и наиболее ярко выраженных изменениях гемостаза при этом заболевании.

При проведении корреляционного анализа показателей системы гемостаза и реологических свойств крови у больных I типом МП выявлена прямая корреляционная зависимость вязкости крови при низких скоростях сдвига от уровня ТГ (г=0,43; Р=0,016) и ХС ЛОНП (г=0,3б; Р=0,04), а также от средних значений ФГ (г=0,48; Р=0,007), ПОТ (г=0,41; Р=0,02).

Определение корреляционной зависимости, рассматриваемых, показателей гемостаза, реологических свойств крови и некото-

рых показателей липидного спектра плазмы крови с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена у больных со 26 типом ГЛП выявили следующие взаимосвязи. Отмечена обратная корреляционная зависимость вязкости крови, при низких скоростях сдвига, от уровня общего холестерина (г=-0,49; Р=0,016) и уровня ХС ЛЩТ (г=-0,685; Р=0,003), кроме того получена прямая корреляционная связь вязкости крови при низких скоростях сдвига со средними значениями процента агрегации тромбоцитов и уровня гематокрита (г=0,43; Р=0,037 и г=о, 48; Р=0,032 соответственно). Средние значения показателя ПСТ прямо коррелировали 'С показателями липидов и липопротеидов крови у больных 26 типом ГЛП, в частности, с уровнем общ.ХС (г=0,37; Р=0,06), а особенно с уровнем ТГ и ХС ЛОНП (г=0,49; Р=0,027 и г=0,48; Р=0, 033 соответственно). Из этого следует, что изменения липидного спектра крови у больных со 26 типом ГЛП способствуют ухудшению реологических свойств крови, в частности приводят к повышению вязкости цельной крови, и в тоже время нарушения липидного спектра крови вызывают изменения в системе гемостаза, повышая функциональную активность тромбоцитов, гиперкоагуляцию и латентно протекающий ДВС-синдром.

Проведенный корреляционный анализ важнейших детерминант гемостаза и реологических свойств крови, у больных ДЭ с 4 типом ГЛП, выявил следующие взаимоотношения. Обнаружена умеренно выраженная корреляционная взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП и уровнем ПСТ (г=0,35; Р=0,05). В тоже время средние показатели ПСТ прямо коррелировали с уровнем ФГ (г= 0,61; Р=0,0001). У больных с 4 типом ГЛП выявлена, с одной стороны, слабая корреляционная зависимость между средними показателями

вязкости крови при низких скоростях сдвига, т. е. вязкостью крови на микроциркуляторном уровне, и с другой стороны уровнем ПСТ (г=0,28; Р=0,08) и средними показателями уровня ФГ (г =0,34; Р=0,032); кроме того выявлена обратная корреляционная зависимость между средними показателями вязкости крови на микроциркуляторном уровне, и уровнем ФАК, (г=-о,38; Р=0,016).

Анализ корреляционной взаимосвязи позволил отметить, что для больных ДЭ со 26 и 4 типами ГЛП характерно наличие позитивной связи между отдельными показателями гемостаза и некоторыми показателями липидного спектра крови. Это свидетельствует о том, что в патогенезе изученных нами клинических форм церебрального атеросклероза важное значение имеет взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и коагуляционными процессами.

Для изучения влияния типа ГЛП, стеноза магистральных артерий головы и стадии ДЭ на реологические свойства крови, показатели системы гемостаза проводился трехфакторный дисперсионный анализ. За изучаемые факторы были взяты тип ГЛП, наличие стеноза одной, двух и более магистральных артерий головы и стадия энцефалопатии.

Проведенный дисперсионный анализ в группах больных с. различными типами ГЛП, имевшими стеноз одной, двух и более магистральных артерий головы выявил следующие взаимосвязи. Уровень ТГ имел прямую зависимость от типа ГЛП и количества пораженных магистральных артерий головы. Уровень значимости составил (Р=0,0032). Наличие стеноза одной или двух и более магистральных артерий головы сочеталось со значительным повышением вязкости крови при низких скоростях сдвига уровень

значимости (Р=0,0021). Отмечена четкая тенденция нарастания вязкости крови в зависимости от типа ГЛП (максимальная отмечена у больных 4 типом ГЛП). Кроме того у больных со стенозом двух или более магистральных артерий головы имеет место нарастание тромбинемии и увеличение уровня средних значений ПСТ. Выявленные изменения говорят о присутствие в кровотоке растворимых фибрин-мономерйых комплексов.

На фона проводимого лечения сосудистыми и антиагрегант-ными препаратами отмечено существенное увеличение времени реакции (Ю и времени образования сгустка (Н+К) на тромбоэлас-тограмме, что носило статистически достоверные различия (Р=0,046; 0,026 соотвественно). Это говорит о нормализации коагуляциокного потенциала крови на фоне лечения. Статистически значимых изменений в тромбоцитарном звене гемостаза на фоне лечения не произошло, хотя отмечена некоторая тенденция к повышению процента агрегации тромбоцитов. Отмечена нормализация показателей АТ-3 и ФАК.

ВЫВОДЫ.

1. Для изменений в системе микрогемоциркуляции больных дисциркуляторной энцефалопатией всех стадий характерно повышение функциональной активности тромбоцитов в тромбоцитарном звене гемостаза. У больных ДЭ 3 стадии в 17% случаев в кровотоке присутствует фактор риска тромботических осложнений -растворимые фибрин-мономерные комплексы.

2. У больных ДЭ различных стадий, обнаружено сочетание изменений 6 системе гемостаза со значительным повышением вязкости цельной крови, преимущественно на микроциркуляторном уровне. Расстройства реологических свойств крови у больных с

ДЭ различных стадий нарастают от стадии к стадии и наиболее выраженные изменения отмечаются при ДЭ 3 стадии.

3. У больных ДЭ с эписиндромом имеют место наиболее ярко выраженные изменения гемостаза по сравнению с другими клиническими синдромами, которые характеризуются повышенным тром-бообразованием, высоким фибринолизом и признаками диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови.

4. У больных с ДЭ различными типами ГЛП по данным клини-ко-биохимического и допплерографического исследования установлена связь между патологией магистральных артерий головы (наличие стеноза или окклюзии одной, двух магистральных артерий) и ухудшением реологических характеристик крови, нарастанием признаков латентно протекающего ДВС-синдрома.

Б. При различных стадиях ДЭ и у больных с факторами риска 26 и 4 типами ГЛП наблюдаются признаки диссеминированного свертывания крови, а связанное с ней нарушения реологических свойств крови, которые являются основой микроциркуляторных расстройств при этом заболевании.

6. Основными критериями диссеминированного свертывания у больных ДЭ со 26 и 4 типами ГЛП являются признаки активации тромбоцитов в кровотоке, в меньшей мере потребление ФГ и признаки тромбинемии, что сопровождается появлением в кровотоке, этих категорий больных, повышенного уровня растворимых комплексов ФГ.

7. Выявлены значительные нарушения реологических свойств крови у больных ДЭ с различными типами ГЛП, в виде повышения вязкости цельной крови при всех скоростях сдвига. Существенные статистически значимые изменения реологических свойств