Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Плазмин и его ингибиторы в крови больных инфарктом мозга и дисциркуляторной энцефалопатией

1

На правах рукописи

Измайлова Наталья Александровна

ПЛАЗМИН И ЕГО ИНГИБИТОРЫ В КРОВИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МОЗГА И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

2е АВГ 2008

Пермь - 2008

003445501

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкии государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чеченин А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шестаков В.В.

кандидат медицинских наук ДемаковаЕ.В.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет

Росздрава»

Защита состоится «_»____2008 года в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь ул Коммунистическая 26

С авторефератом можно ознакомиться на сайте академии wwwpsma.ru

Автореферат разослан «_»___2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность изучения сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена тем, что они являются острейшей медико-социальной проблемой и наносят огромный экономический и социальный ущерб обществу (Анисимова А В, Кузин В М, 2003, Гусев Е И и др, 1992, 1999, 2001, 2005) Особое место среди них занимает церебральный инсульт в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалвдизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Гусев Е И, 2003, Скворцова В И, 2003, Путшшна М В и др, 2005) Хроническая ишемия мозга по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскулярной патологии и является, с одной стороны, фактором риска развития инсульта, а с другой - причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств (Бурцев Е М, 1998, Гусев Е И, Скворцова В И, 2001, Анисимова А В и др, 2006, Бойко А Н и др, 2005, Дамулин И В и др , 2006, Чарвей А, Коберская НII, 2006)

В основе развития ишемии мозга лежат разные патогенетические механизмы атеросклеротические стенозы и окклюзии, патология мелких интракраниальных аргерий, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, кардиогенные нарушения гемодинамики (Яхно Н Н , 2003, Суслина 3 А, 2007)

В патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии немаловажным является процесс старения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, приводящий к развитию или усилению гипоксии мозга Сама же по себе гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения (Дамулин И В, 1999, Верещагин Н В , 1996, Одинак М М , 2002, Яхно Н Н, 2003)

Одним из центральных звеньев патофизиологии ишемического це-реброваскулярного эпизода, независимо от причин и механизмов его развития, является гемостатическая активация с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция вплоть до развития тромбоза Основную роль в регуляции гемостаза играет равновесная система про-теиназы (гидролазы) и их ингибиторы Протеиназы, лизируя соответствующий субстрат, регулируют как свертывание крови, так и ее фибрино-лиз Количество и активность протеиназ зависят от уровня соответствующих ингибиторов, которые в свою очередь подразделяются на две группы

макроглобулины и серпины Первые являются не только ингибиторами протеиназ, но и основными регуляторами гомеостаза (Веремеенко КН, 1998, Зорин НА и др , 2006, В1г1гептиег У , 2001)

Однако в настоящее время отсутствуют четко сформулированные представления о балансе в системе «протеиназы - ингибиторы» при острой и хронической ишемии мозга, а отдельные сообщения отличаются противоречивостью из-за различных методических подходов в изучении ее компонентов (Балуда В.П, 1963, Веремеенко К Н, 1998, Суслина ЗА и др , 2006)

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетическое значение показателей протеазно-антипротеиназной системы в течении острой и хронической ишемии мозга

Задачи работы

1 Изучить особенности изменения протеазно-антипрогеиназной и фибринолитической систем крови в динамике острою периода инфаркта мозга и дисциркуляторной энцефалопатии

2 Изучить особенности изменения протеазно-антипротеиназной и фибринолитической систем крови в зависимости ог патогенетического подтипа инфаркта мозга

3 Определить диагностическую значимость выявленных изменений протеазно-антипротеиназной системы у больных инфарктом мозга

4 Сопоставить уровень изученных белков с особенностями клинических проявлений патогенетических подтипов инфаркта мозга

Научная новизна

Выявлены различия в показателях протеазно-антипротеиназного баланса крови (уровни плазмина, ингибитора протеаз - альфа-2-макроглобу-лина, их специфических комплексов, фибриногена и скоросги фибриноли-за) при инфаркте мозга и дисциркуляторной энцефалопатии

Установлена зависимость концентрации альфа-2-макроглобулина, фибриногена и скорости фибринолиза от патогенетического подтипа инфаркта мозга

Впервые определена концентрация циркулирующих в крови комплексов, состоящих из плазмина и его основного неспецифического ингибитора альфа-2-макроглобулина у здоровых, больных инфарктом мозга и

дисциркуляторной энцефалопатией Установлено достоверное различие уровня циркулирующих комплексов при инфаркте мозга и дисциркуляторной энцефалопатии

Практическая значимость

Заключается в создании уточненного алгоритма дифференциальной диагностики патогенетических подтипов инфаркта мозга

Основные положения, выносимые на защиту

1 Показатели протеазно-антипрогеииазной активности крови концентрации плазмина, его ингибитора - альфа-2-макроглобулина, специфических комплексов, состоящих из плазмина и альфа-2-макроглобулина, а также количество фибриногена и скорость фибринолиза различаются при острой и хронической ишемии мозга

2 Уровни альфа-2-макроглобулина, фибриногена и скорость фибринолиза зависят от патогенетического подтипа инфаркта мозга

Апробация

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по компенсаторно - приспособительным процессам (Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (Кемерово, 2004), заседаниях Новокузнецкого регионального филиала Всероссийского Научного Общества Неврологов (Новокузнецк, 2004-2008), на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФГЖ и ППС «ПГМА имени академика Ь А Вагнера Росздрава» (Пермь, 2008)

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК

Личный вклад автора.

Вклад автора заключается в проведении литературного поиска, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей и оформлении диссертации Иммунологическое исследование крови и интерпретация полученных результатов проведены совместно с д б н Р М Зориной

Струк1ура и объем работы

Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 19 рисунками Диссертация состоит го введения, обзора литературы, 3-х глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиография включает 145 источников, из них 97 отечественных и 48 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 129 человек Первую группу составили 56 пациентов с диагнозом инфаркт мозга (ИМ), вторую - 35 больных с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) Исследование проводили в первые сутки развития заболевания (в группе ДЭ при поступлении в стационар) и на 15-й день ог начала заболевания (госпитализации) В качестве контроля использовалась сыворотка крови 01 38 практически здоровых жителей города Новокузнецка (табл 1) Пациенты находились на обследовании и лечении в неврологическом отделении МЛН У ГКБ №1 в период с 2003-2007 г г Диагноз устанавливался согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е В, 1985), Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр, 1995), соответствует «хронической ишемии мозга»

Таблица 1

Распределение групп пациентов по полу и возрасту

Количество пациентов Возраст мужчин Возраст женщин Пол

мужчины женщины

Здоровые 38 55,9±2,9 59,5±1,4 22 16

Инфаркт мозга 56 57,8±2,1 60,0±1,8 31 25

Дисциркуляторная энцефалопатия 35 60,6±7 8 63,9±2,8 20 15

Критерии включения в исследование ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии в острейшем периоде, дисциркуляторная энцефалопатия В исследование включали больных со средней тяжестью состояния без признаков отека мозга Диагноз заболевания во всех случаях верифицировали по данным компьютерной томографии головного мозга

Критерием включения в контрольную группу было отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики, патологии в общем и биохимическом анализе крови Критериями невключения во все три группы были - геморрагический инсульт, субарахноидаль-ное кровоизлияние, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, опухолей мозга, тяжелых черепно-мозговых травм, признаки других сопутствующих заболеваний в стадии обострения или декомпенсации (в группах инфаркта мозга и дисциркуляторной энцефалопатии исключение составили только заболевания сердечно-сосудистой системы), заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет), острых инфекционных заболеваний

Критериями исключения явились - отказ от обследования и лечения, было исключено три человека

Для определения степени тяжести инфаркта мозга была использована шкала Оргогозо, по которой оценивается в баллах выраженность расстройств сознания, высших корковых функций (ориентация, речь) и двигательный дефицит (Ог§о§ого IМ 1986) Количество баллов имеет амплитуду от 0 (смерть больного) до 100 (отсутствие изменений в неврологическом статусе)

Для общей оценки исходного состояния, уровня неврологического дефицита использовался интегративный показатель приспособительной активности (ПА) (Коган О Г и др, 1983, 1987) По выраженности нарушений приспособительной активности выделялось 5 степеней 1 степень легчайшая

- без нарушений ПА, 2 степень легкая - с незначительными нарушениями ПА - в период ухудшения состояния, в условиях повышенной нагрузки снижается трудоспособность, 3 степень — средняя - с умеренными нарушениями ПА - трудоспособность нарушена при любых видах работ, 4 степень

- тяжелая - со значительными нарушениями ПА - возможно лишь элементарное самообслуживание, 5 степень - крайне тяжелая — при почти полной утрате ПА - пациент нуждается в постоянном постороннем уходе

С целью уточнения характера нарушения ритма, холтеровское мо-ниторирование ЭКГ проводилось на трехканалыюм суточном аппарате КТ - 400 (Санкт-Петербург)

С целью косвенного определения внутричерепных объемных процессов и расширения желудочков головного мозга была проведена эхо-энцефалография на аппарате Эхоэнцефалоскоп ЭЭС-25-«ЭМА» по общепринятой методике

Компьютерная tomoi рафия головного мозга проводилась в центре лучевой диагностики на компьютерном томографе Citimax фирмы General Electric (Мунис М , и др 2001) как метод нейровизуализации дисциркуля-торной энцефалопатии, ишемического инсульта, определения его локализации и величины

Для исследования церебральной гемодинамики проведено триплексное сканирование экстракраниальных сосудов на сканере ACUSON 128 ХР-10 линейным датчиком по общепринятой методике Исследовали общие сонные, наружные и внутренние сонные артерии и позвоночные артерии с целью выявления атеросклеротических изменений в сосудистой стенке

Клинико-биохимическое исследование состояло из общего анализа крови и мочи, а также биохимического анализа, включающе! о определение в крови сахара, мочевины, креатинина, билирубина, ферментов печени (ACT, АЛТ), холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов Также определяли уровень гематокрита в гематокритной центрифуге и противо-тромбиновый индекс Анализы были проведены по общепринятым клини-ко-лабораторным методам

Скрининг-исследование системы гемостаза заключалось в определении спонтанного эуглобулинового фибринолиза (ФЗ) (определение времени спонтанного лизиса сгустка получаемого из эуглобулиновой фракции плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция) Результат выражался в минутах

Определение фибришнена (ФГ) в плазме производилось весовым методом (свертывание фибриногена плазмы хлористым кальцием и 1-2% раствором тромбопластина, быстрое высушивание и взвешивание сгустка фибрина на заранее уравновешенных торсионных весах)

Иммунологический метод заключался в определении содержания плазмина (ПЛ), альфа-2-макроглобулина (МГ) и альфа-1-антитрипсина (AT) в сыворотке крови методом низковольтного ракетного иммуноэлек-трофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данных белков (Зорин Н А, и др , 1992)

За основу метода определения комплектов, состоящих из плаз-мин/плазминогена и альфа-2-макроглобулина (ПЛ-МГ), взят запатентованный метод определения комплексов, состоящих из МГ и иммуноглобулина J (Зорина В Н и др , 2003) Однако в нашем методе в качестве первичных антител в полистероловые лунки вносились афинно очищенные антитела против плазмина Вторым слоем наносилась сыворотка больных в разведении в 40 раз В качестве конъюгата использовались меченные пе-роксидазой хрена афинно очищенные антитела против макроглобулина (Tyssen Р, Kurstak Е , 1984) На конечном этапе в качестве хромогена использовали орто-феиилендиамин Фотометрию проводили на планшетном ридере Bio-Rad (США), многорежимный анализ которого позволял добиться коэффициента вариации не более 10% Иммунологическое исследование проводилось на базе ЦНШГ ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава Выражаю огромную благодарность ведущему научному сотруднику ЦНИИ, д б н Зориной Раисе Михайловне за неоценимую помощь в проведении иммунологического исследования крови и интерпретации результатов

Для обработки цифрового материала использовали пакет программ SPSS 12 0 (SPSS Lab, США) Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критерию Колмогорова-Смирнова, парное межгрупповое сравнение показателей - по U-критерию Манна-Уитни Общее межгрупповое различие оценивалось при помощи критерия Крускала-Уолиса Корреляционный анализ внутри групп производился с расчетом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена Критическое значение уровня значимости - 0,05

Для оценки диагностической чувствительности, то есть способности метода распознавать заболевание, когда оно есть, и специфичности, то есть давать отрицательный результат при отсутствии заболевания, произведен расчет данных показателей по предложенным формулам (Конурина Е В, 1972, Флетчср Р и соавт, 1998), для этого строились четырехпольные таблицы, на основе которых и рассчитывались соответствующие показатели

Для отдельных показателей строились характеристические кривые (receiver-operator characteristic curve, ROC-curve) Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05

Клиническая характеристика обследованных больных

Синдромологический анализ наблюдений и данные компьютерной томографии обнаружили, что в 100% случаев инфаркта мозга в процесс был вовлечен каротидный бассейн На основании клинической картины, сопоставления ее с выявленной патологией мозговых сосудов, с данными компьютерной томографии головного мозга, других инструментальных методов исследования, а также показателей реологической, фибринолити-ческой систем больные инфарктом мозга были распределены по гетерогенным типам ишемического инсульта на 4 подгруппы На рисунке 1 представлены основные характеристики течения, выраженности клинических проявлений заболевания, результаты параметрического исследования, наличие патологии сердечно-сосудистой системы в группе больных инфарктом мозга

У всех пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией была вторая стадия заболевания В нашем исследовании 8 пациентов (22,9%) имели III группу инвалидности

В группе обследованных больных были выделены следующие синдромы неврозоподобный у 45,7%, дисмнестический 51,4%, диссомнический у 60%, вестибуло-атактический у 51,4%, цефалгический у 28,5%, пирамидный в виде анизорефлексии и минимально выраженных парезов у 17,1%

При оценке приспособительной активности в группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией, у 16 пациентов (45,7%) выявлены незначительные нарушения ПА У этих людей способность к самообслуживанию сохранена, а способность к взаимообслуживанию снижена У 19 пациентов (54,3%) выявлены умеренные нарушения приспособительной активности В обычных условиях передвижение затруднено, требуется дополнительный отдых Способность к труду ограничена, в нашем исследовании у 8 пациентов (22,9%) имелись признаки стойкого ограничения способности к трудовой деятельности первой и второй степени

У всех больных были изменения сосудов на глазном дне в виде ан-гиопатии и ангиосклероза, уровень холестерина выше 4,5 ммоль/л у 37,1% пациентов, изменения электрокардиограммы выявлены у 48,6% Паро-ксизмальная форма мерцательной аритмии выявлена у 17,1% больных

По данным KT головного мозга в 54,2% случаях обнаружены признаки сосудистой энцефалопатии, расширение желудочковой системы, в 31,4% случаев - общая сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера, в 14,3% - мелкие кистозно-глиозные образования

Начало заболевания прерывистое

Внезапное появление неврологической симптоматики

Неврологическая симптоматика

развилась одномоментно

Постепенное нарастание неврологической симптоматики

Признаки атеро-склеротического поражения сосудов различной степени (УЗИ экстракраниальных сосудов)

Максимальная выраженность невропогического дефицита в дебюте заболевания

Артериальная гипертешия 1 ст

в 38,5% АГ 2ст в 61,5% случаев

Уровень фибриногена >4г/л, время фибриночиза

>240 сек, гематокриг более 48%

Холестерин 6,7+0,2 моль/л,

альфа-ХС -1Д±0,3 ммоль/л, триглицериды -2,0+0,5 ммоль/л липопротеиды 2,85+0,8

Пароксизмальная мерцательная аритмия -источник эмболии (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ)

Минимальная невротогическая симптоматика (смешения срединных структур головного мозга нет)

Нарушений ритма сердца не выявлено Содержание холестерина

в норме Артериальная гинертензия 2 ст в 41,6%

Атеро-тромбошический инфаркт (9 мужчин, 7 женщин)

Кардио-змбочический инфаркт (8 мужчин, 7 женщин)

Лакунарный инфаркт (7 мужчин, 6 женщин)

Инфаркт по типу гемореологической микроокклюзии (7 мужчин, 5 женщин)

Шкала Орготозо 45+3,0 в 1 сут, 54,4±3,7 на 15сут (р=0,06) ПА в 1 сут 3,75±0,2 балла

Шкала Орготозо 42,3+2,8 в 1 сут, 50,0±3,4 на 15сут (р=0,09) ПА в 1 сут 4,3 ±0,2 балла

Шкале Орготозо 73,5+3, в Кут, 75,4± 3,1 на15сут (р=0,07) ПА в 1 сут 2,5+0,1 балла

ШкалаОргогозо 72,7+4,2 в 1 сут, 84±ЗДна 15сут (р=0,045)ПАв 1 сут 2,6+0,2 балла

Рис. 1. Распределение пациентов по патогенетическим подтипам инфаркта мозга

Установлена зависимость между уровнем МГ и степенью выраженности клинических проявлений инфаркта мозга Достоверно повышенный уровень белка соответствовал наиболее грубой неврологической симптоматике у больных с кардиоэмболическим инфарктом мозга

Таким образом, объектом наших исследовании послужили больные с острой и хронической ишемией мозга, развившейся на фоне сердечнососудистой патологии Верифицированная гетеро1енность ишемических инсультов позволила подойти к выяснению и расшифровке изменений проте-азно-антипротеазной и фибринолитической систем крови в зависимости от патогенетического подтипа Исследование крови в первые и на 15-е сутки развития заболевания дает возможность проследить не только первоначальное состояние, но и динамику изменений изучаемых свойств крови

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что большой процент среди пациентов с острой и хронической ишемией мозга составили люди работающие Основными факторами риска развития инфаркта мозга были повышение артериального давления, гиперлипидемия, избыточный вес, у больных с дисциркуляторной энцефалопатией преобладали недостаточная физическая активность, повышение артериального давления, гиперхолесте-ринемия, курение табака Клиническое течение и выраженность неврологического дефицита, характерные для гетерогенных подтипов ишемии мозга, тоже не демонстрируют существенных особенностей, так в атеротромботи-ческом и кардиоэмболическом инсультах неврологические проявления были достоверно более выражены, чем в лакунарном и гемореологическом

Исследование показателей протеазно-антипротеиназной, фибринолитической систем крови у больных инфарктом мозга и дисциркуляторной энцефалопатией выявило их существенное отличие от контрольной группы (табл 2)

Осгрый период инфаркта мозга характеризуется резким подъемом концентрации плазмина в крови Выявлено повышение уровня ФГ при острой и хронической ишемии мозга Невзирая на значительное повышение плазмина, больших изменений со стороны его ингибиторов как серпи-новой (АТ), так и макроглобулиновой (МГ) природы в общей группе инфаркта мозга и группе дисциркуляторной энцефалопатии, не происходит Оба ингибитора в остром периоде инфаркта оказались даже несколько ниже, чем в крови здоровых людей

Таблица 2

Показатели протеато-антипротеинатой, фиориноттической систем крови при инфаркте чоха и дисциркуляторной энцефалопатии

Показатель Группы больных (среднее значение, значимость)

ИМ 1 сут ИМ 15 суг ДЭ 1 сут ДЭ 15 сут Контроль

Макроглобулин 1 8±0 1 1 8-10,1 1,9А0,09 1,7±0 1 1,910.1

г/л А А А А А

Антитрипсин 2,6А0,1 2.6±0,1 2.6±0,1 2 5±0,2 2 7Я>,1

г/л А А А А А

Плаз мин 93,2 ьЗ,4 88 3-1:3,7 79 8J-3,9 79,9.1-5,3 63,8±3,4

мкг/мг А А В В С

Плазмнн/макро l,4i0 1 1,2±0,1 1 2±0 1 1 1±0 1 0,6±0 1

глобулин мкг/мг А А А А в

Фибриноген 3 8А0 1 3 4±0 2 3 0±0.1

г/л А В в

Фибринолиз 221,6±8,7 177,7±9,1 207,9±4 8

мин В А В

Примечание Разчичия между средними величинами, отмеченные одинаковой буквой, недостоверны, отмеченные разными буксами, - достоверны (р<0,05-0,001)

Неизменный или несколько сниженный уровень МГ, а также AT может указывать на то, что данные ингибиторы протеиназ расходуются на связывание плазмина и других протеиназ, AT тормозит активность тромбина, плазмина, некоторых факторов свертывания крови Ха и Х1а, комплексы с протеиназами лишены ферментативной активности и медленно выводятся из организма, этот белок более конкурентный за субстрат, нежели МГ, и лишь при дефиците AT основная роль в регуляции активности протеиназ переходит к МГ (1 ravis J , Salvesen G S , 1983) Значительных изменений концентраций МГ при инфаркте мозга не выявлено Ряд авторов относит этот белок к числу нейгральных, то есть его концентрация может оставаться в пределах нормы, несмотря на участие в воспалительных и других реакциях (Шевченко О П, 1996, Назаров ПГ, 2001) Данную картину можно объяснить еще и тем, что МГ в организме существует не только в свободной, но и в связанной форме в виде комплексов, в том числе и с иммуноглобулинами и цитокинами (Zonna V N et al, 2001) В нашем исследовании концентрация специфических плазмин/макроглобулиновых комплексов (ПЛ/МГ) при острой ишемии мозга значительно возросла В первые

сутки уровень ФГ положительно коррелировал со скоростью фибринолиза, то есть повышенное содержание ФГ сопровождалось повышением скорости растворения фибринового сгустка

На ] 5 сутки от дебюта заболевания значительных изменений в крови больных не происходит Однако выявлена положительная коррелятивная связь специфических комплексов ПЛ/МГ с концентрацией МГ (г=0,345, р=0,016), а также положительная коррелятивная связь между уровнями МГ и АТ (г=0,411, р=0,003) Таким образом, повышение уровня МГ сопровождается повышением содержания специфических комплексов ПЛ/МГ в крови больных Возможно, проводимое лечение оказывает влияние на процесс связывания этого белка с протеиназой Повышение уровня одного ингибитора протеиназ - МГ, сопровождается повышением другого

— АТ, что также способствует более эффективной ингибиции активности протеиназ По мнению ряда авторов, именно на 15 сутки от развития заболевания состав плазмы крови начинает приходить в норму (Алешкин В А, 1988, НЛ^в <А а1, 1999)

При изучении динамики ПЛ и его ингибиторов в крови больных дис-циркуляторной энцефалопатией выявлено, что уровень ПЛ в стадии декомпенсации заболевания значимо выше контроля Однако концентрация ПЛ при хронической ишемии была значительно меньше, чем при острой Концентрация специфических комплексов ПЛ/МГ менялась аналогично

На 15 сутки госпитализации концентрация комплексов, как и уровень ПЛ, МГ и АТ оставались неизменными

Таким образом, при острой и хронической ишемии мозга происходят во многом однонаправленные процессы, но с различной степенью выраженности процесса

Проведена оценка диагностической чувствительности и специфичности изучаемых показателей для дифференциальной диагностики инфаркта мозга от дисциркуляторной энцефалопатии, с этой целью, возможно применить только метод определения ПЛ в комплексе с другими методами исследования (рис 2)

Оптимальной точкой раздела показателей (чувствительности и специфичности) для плазмина является значение 76 мкг/мг (чувствительность

- 77%, специфичность - 62%)

Картина изменения изучаемых белков при атеротромботаческом подтипе инсульта соответствует группе инфаркта мозга в целом

КОС-кри пая

1.0

0.8

.3

и

Ь

£ 0,6

и

и

3

& 0,4

¡а

г

0.2 0.0

Рис. 2. ЯОС-кривая показателя ТТЛ при дифференциальной диагностике

инфаркта мозга от дисциркуляторной энцефалопатии

В первые сутки заболевания, несмотря на значительное повышение концентрации ПЛ, фибринолитическая активность близка к контрольным показателям, уровень МГ также не отличается от контрольного уровня, но его специфические комплексы с ГШ также значительно повышены. Концентрация АТ увеличивается, что сходно с острофазовой реакцией, где положительный реактант воспаления повышается в ответ на повышение про-теиназы. На 15-е сутки происходит незначительное снижение ПЛ, специфических комплексов Ш1/МГ. Содержание МГ не изменяется, уровень АТ снижается и становится ниже контрольных показателей. Достоверного улучшения клинической картины к пятнадцатым суткам заболевания не происходит р=0,06.

В кардиоэмболическом подтипе был наиболее выраженный неврологический дефицит. В крови - самый высокий уровень ПЛ, специфических комплексов ПЛ/МГ, а также МГ, при неизменной фибринолитиче-ской активности. Уровень МГ выше, чем в других подтипах инсульта, и достоверно выше, чем в группе контроля и при лакунарном инфаркте. По всей вероятности здесь происходит накопление МГ, ПЛ и его комплексов

!-^ '

г1

/ у / /

г* /

!

гГ4 У Г /'

1 /

А/

V

—Г-1-1-1-1-1

0,0 0.2 0.4 0.6 0,8 1,0

Специфичность

в крови, вследствие нарушения утилизации из-за блокирования рецепторов эндоцитоза (Зорин Н А, 2007) Содержание АТ и ФГ практически не отличались от контрольных показателей К 15 суткам выраженность неврологических проявлений уменьшилась не значимо р=0,09, произошло достоверное снижение плазмина и комплексов ПЛ/МГ, уровень МГ снизился практически до контрольного показателя В целом патогенетическая картина в острейшем периоде сходна с таковой при таких аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и системная красная волчанка), при которых наблюдается срыв регуляторных механизмов на генетическом и гормональном уровнях, что выражается в неконтролируемом биосинтезе цитокинов, аутоантител и белков острой фазы (Трофименко Н А , 2006)

Выраженность неврологических проявлений при лакунарном инфаркте минимальна и значимо ниже чем в атеротромботическом и кардио-эмболическом инфарктах р<0,001 Уровень МГ достоверно ниже, чем в кардиоэмболическом и гемореологическом инсультах Возможно, снижение МГ происходит из-за возросшего его потребления, как это происходит при классических воспалительных процессах Концентрация АТ находилась вблизи контрольных показателей Уровни ПЛ и специфических комплексов ПЛ/МГ достоверно повысились, повышение ПЛ по всей вероятности происходит за счет его активной формы - плазмина, так как фибрино-литическая активность крови осталась неизменной, а концентрация ФГ значимо повысилась К 15 суткам уровень МГ несколько возрастает, возможно, в ответ на его повышенное потребление, а концентрация специфических комплексов незначимо снижается В динамике развития заболевания значимого улучшения клинической картины у этих больных не возникает, р-0,07 Характер изменений белков снижение МГ, повышение ПЛ и их комплексов при неизменной фибринолитической активности крови позволяет сделать вывод, что течение лакунарного подтипа инфаркта мозга сходно с классической воспалительной реакцией

Неврологические проявления инфаркта, протекающего по типу ге-мореологической окклюзии мозга, были выражены умеренно Уровни ПЛ и специфических комплексов ПЛ/МГ в этом подтипе также значимо повышаются В данном случае повышение плазмин/плазминогена происходит, по-видимому, за счет его неактивной формы - плазминогена, так как фиб-ринолитическая активность здесь достоверно ниже, по сравнению с контролем и остальными подгруппами, а концентрация ФГ существенно выше,

чем в друг их подгруппах. Значительного изменения основных ингибиторов при этом не выявлено. На пятнадцатые сутки от развития инфаркта мозга концентрация ГШ в крови повысилась на 13%, возможно в результате нарастания активной формы плазмина. Остальные показатели остались практически неизменными. В этом подтипе к 15 суткам от начала развития заболевания происходило значимое улучшение клинической картины больных. По всей вероятности максимально высокая концентрация ПЛ в крови является компенсаторной реакцией организма на высокий уровень фибриногена, то есть активная форма - плазмин начинает «работать», что в результате оказывает положительное влияние на процесс выздоровления.

Таким образом, было установлено, что изучаемые показатели различаются в патогенетических подтипах инфаркта мозга.

Оценка диагностической чувствительности и специфичности изучаемых показателей была определена для дифференциальной диагностики кардиоэмболического инфаркта от остальных подтипов. Наибольшей диагностической чувствительностью и специфичностью обладает метод определения МГ (рис. 3).

1Ю( -кривая

0,8-

0,4-

!

1 /

Т /

)

\ / 1 / $ /

I/ '

0.4 0,6 0,8

Специфичность

1,0

Рис. 3. ЯОС-кривая показателя МГ при дифференциальной диагностике кардиоэмболического подтипа от остальных инфарктов.

Для МГ оптимальной точкой раздела показателей является значение 1,75 г/л (чувствительность 80%, специфичность 70%)

На основании полученных данных разработан уточненный алгоритм дифференциальной диагностики кардиоэмболического инфаркта от других патогенетических подтипов (рис 4)

Рис. 4 Алгоритм дифференциальной диагностики кардиоэмболического инфаркта.

ВЫВОДЫ

1 Инфаркт мозга и дисциркуля горная энцефалопатия протекают в условиях однонаправленных изменений протеазно-антипротеиназной и фибринолитической систем, но с разной степенью выраженности процесса Уровни плазмина, специфических комплексов и фибриногена значимо повышаются при дисциркуляторной энцефалопатии, но остаются достоверно ниже показателей инфаркта мозга

2 При всех патогенетических подтипах инфаркта мозга выявлено достоверное повышение уровней плазмина и специфических комплексов При кардиоэмболическом подтипе уровень альфа-2-макроглобулина достоверно выше показателей групп контроля и лакунарного инфаркта При инфаркте по типу гемореологической микроокклюзии концен фация фибриногена достоверно выше, чем в группе контроля и других патогенетиче-

ских подтипах, а скорость фибрииолша значимо ниже На пятнадцагые сутки развития заболевания во всех патогенетических подтипах сохраняется повышенный уровень специфических комплексов

3 Определение концентрации ал ьфа-2- макро глобулина в сыворотке крови может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием кардиоэмболического подтипа инфаркта мозга Диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность метода составляет 80% и 70% соответственно

4 Установлена зависимость между степенью выраженности клинических проявлении ишемического инсульта и концентрацией альфа-2-макроглобулина При кардиоэмболическом инсульте наиболее выраженный неврологический дефицит сопровождается значимым повышением в крови альфа-2-макроглобулина При лакунарном подтипе инсульта минимальные неврологические проявления сопровождаются низкой концентрацией альфа-2-макроглобулина

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

В комплекс лечебно-диагностических мероприятий необходимо вводить определение в крови больных концентрации плазмина, его иш и-битора альфа2-макроглобулина, а гакже их комплексов Эго позволит более точно дифференцировать патогенетические подтипы инфаркта мозга. Концентрация альфа-2-макроглобулина выше 1,75 г/л, при высоких показателях плазмина (выше 85 мкг/мг) и специфических комплексов ПЛ/МГ (выше 1,4 мкг/мг) свидетельствует о высокой вероятности кардиоэмболического инсульта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кузнецова НА Содержание гатазмина, альфаЬангитрипсина и аль-фа2-макроглобулина в крови больных инфарктом мозга и дисциркуляторной энцефалопатией до лечения /НА Кузнецова, Т С Чирикова, Н А Краюш-кина и др // Бюллетень Сибирской медицины - 2004 - №3 - С 86-88

2. Кузнецова Н А Изменение концентрации плазмина и его ингибиторов альфа2-макроглобулина и альфа1-антитрипсина в крови больных при инфаркте мозга и дисциркуляторной энцефалопатии /НА Кузнецова, В Н Зорина, Т С Чирикова, Н А Краюшкина // «Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» Материалы Всерос конф - Новосибирск, 2004 -358-359

3 Кузнецова НА Соотношение концентрации плазмина, фибриногена и времени фибринолиза в крови больных инфарктом мозга и дисциркуляторной энцефалопатии до лечения /НА Кузнецова, Т С Чирикова // «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению Российские стандарты в здравоохранении» Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «ГКБ №1». ~ Т2 - Кемерово, 2004 -С 318-319

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертснзия

АГ - альфа-1-антитрипсин

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИМ - инфаркт мозга

КТ - компьютерная томография

МГ - альфа-2-макроглобулин

ПА - приспособительная активность

ПЛ - плазмин

ПЛ/МГ - плазмин/макрог лобулин

УШ - ультразвуковое исследование

ФГ - фибриноген

ФЗ -фибринолиз

хс -холестерин

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 08 07 2008 г Гарнитура 1 аймс Бумага ксероксная Печать на ризотрафе 112-300 ЕР Тираж 100 Заказ №1081

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г Новокузнецк пр Строителей, 5

Актуальность темы

Актуальность изучения сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена тем, что они являются острейшей медико-социальной проблемой и наносят огромный экономический и социальный ущерб обществу (Анисимо-ва А.В., Кузин В.М., 2003; Гусев Е.И. и др., 1992, 1999, 2001, 2005). Особое место среди них занимает церебральный инсульт в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2003; Путилина М.В. и др., 2005). По данным ВОЗ в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерло более 5 млн человек, а из 15 млн выживших более 80% остались инвалидами (Скворцова В.И., 2003; Путилина М.В. и др., 2005). Хроническая ишемия мозга по распространенности занимает ведущее место в структуре цереброваскуляр-ной патологии и является, с одной стороны, фактором риска развития инсульта, а с другой - причиной постепенного нарастания неврологических и психических расстройств (Бурцев Е.М., 1998; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Анисимова А.В. и др., 2006; Бойко А.Н. и др., 2005; Дамулин И.В. и др., 2006; Чарвей А., Коберская Н. Н., 2006). Таким образом, необходимо углубленное изучение патогенеза острой и хронической ишемии — для повышения эффективности диагностики на ранних этапах заболевания и своевременной их профилактики.

В основе развития ишемии мозга лежат разные патогенетические механизмы: атеросклеротические стенозы и окклюзии, патология мелких интра-краниальных артерий, приартериальной гипертензии, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, кардиогенные нарушения гемодинамики (Яхно Н.Н., 2003; Суслина З.А., 2007).

В патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии немаловажным является процесс старения нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, приводящий к развитию или усилению гипоксии мозга. Сама же по себе гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения (Дамулин И.В., 1999; Верещагин Н.В., 1996; Одинак М.М., 2002; Яхно Н.Н., 2003).

Современная концепция инсульта рассматривает его как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга (Верещагин Н.В., 2003; Пути-лина М.В. и др., 2005). Инсульт является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения сосудов, сердца, крови. Одним из центральных звеньев патофизиологии ишемического цереброваскуляр-ного эпизода, независимо от причин и механизмов его развития, является ге-мостатическая активация с изменением реологических свойств крови и эндо-телиальная дисфункция вплоть до развития тромбоза. Основную роль в регуляции гемостаза играет равновесная система: протеиназы (гидролазы) и их ингибиторы. Протеиназы, лизируя соответствующий субстрат, регулируют как свертывание крови, так и ее фибринолиз. Количество и активность протеиназ зависят от уровня соответствующих ингибиторов, которые в свою очередь подразделяются на две группы: макроглобулинов и серпинов. Первые являются не только ингибиторами протеиназ, но и основными регуляторами гомео-стаза. Они способны связывать и транспортировать в клетки-мишени все известные на сегодня протеиназы, не обнаруживая при этом какой-либо специфичности. Поэтому их иногда называют панингибиторами протеиназ (Вереме-енко К.Н., 1998; Зорин Н.А. и др., 2006; Birhenmeier Y., 2001). Основным представителем данной группы ингибиторов является альфа-2-макроглобулин.

Группа серпинов, напротив, демонстрирует специфичность к определенным ферментам. Исключением является альфа-1-антитрипсин, он универсален и его концентрация в крови максимальна (Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003; Birhenmeier Y., 2001).

Однако в настоящее время отсутствуют четко сформулированные представления о балансе в системе протеиназы — ингибиторы при острой и хронической ишемии мозга, а отдельные сообщения отличаются противоречивостью из-за различных методических подходов в изучении ее компонентов (Балуда В.П., 1963; Веремеенко К.Н., 1998; Суслина З.А. и др., 2006).

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетическое значение показателей протеазно-антипротеиназной системы в течении острой и хронической ишемии мозга.

Задачи работы

1. Изучить особенности изменения протеазно-антипротеиназной и фиб-ринолитической систем крови в динамике острого периода инфаркта мозга и дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Изучить особенности изменения протеазно-антипротеиназной и фиб-ринолитической систем крови в зависимости от патогенетического подтипа инфаркта мозга.

3. Определить диагностическую значимость выявленных изменений протеазно-антипротеиназной системы у больных инфарктом мозга.

4. Сопоставить уровень изученных белков с особенностями клинических проявлений патогенетических подтипов инфаркта мозга.

Научная новизна

Выявлены различия в показателях протеазно-антипротеиназного баланса крови (уровни плазмина, ингибитора протеаз — альфа-2-макроглобулина, их специфических комплексов, фибриногена и скорости фибринолиза) при инфаркте мозга и дисциркуляторной энцефалопатии.

Установлена зависимость концентрации альфа-2-макроглобулина, фибриногена и скорости фибринолиза от патогенетического подтипа инфаркта мозга.

Впервые определена концентрация циркулирующих в крови комплексов, состоящих из плазмина и его основного неспецифического ингибитора альфа-2-макроглобулина у здоровых, больных инфарктом мозга и дисциркуляторной энцефалопатией. Установлено достоверное различие уровня циркулирующих комплексов при инфаркте мозга и дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость

Заключается в создании уточненного алгоритма дифференциальной диагностики патогенетических подтипов инфаркта мозга.

Результаты внедрения

Результаты работы используются в лекционном курсе на кафедре мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, а также в работе неврологического отделения городской клинической больницы №2 имени святого великомученика Георгия Победоносца, города Новокузнецка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели протеазно-антипротеиназной активности крови: концентрации плазмин/плазминогена, его ингибитора — альфа-2-макроглобулина, специфических комплексов, состоящих из плазмин/плазминогена и альфа-2-макроглобулина, а также количество фибриногена и скорость фибринолиза различаются при острой и хронической ишемии мозга.

2. Уровни альфа-2-макроглобулина, фибриногена и скорость фибринолиза зависят от патогенетического подтипа инфаркта мозга.

Апробация

Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по компенсаторно-приспособительным процессам (Новосибирск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (Кемерово, 2004), на заседаниях Новокузнецкого регионального филиала Всероссийского Научного Общества Неврологов (Новокузнецк, 2004-2008), на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь 2008).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано три научные работы, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав: материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 145 источников, из них 97 отечественных и 48 иностранных.

выводы

1. Инфаркт мозга и дисциркуляторная энцефалопатия протекают в условиях однонаправленных изменений протеазно-антипротеиназной и фибри-нолитической систем, но с разной степенью выраженности процесса. Уровни плазмина, специфических комплексов и фибриногена значимо повышаются при дисциркуляторной энцефалопатии, но остаются достоверно ниже показателей инфаркта мозга.

2. При всех патогенетических подтипах инфаркта мозга выявлено достоверное повышение уровней плазмина и специфических комплексов. При кардиоэмболическом подтипе уровень альфа-2-макроглобулина достоверно выше показателей групп контроля и лакунарного инфаркта. При инфаркте по типу гемореологической микроокклюзии концентрация фибриногена достоверно выше, чем в группе контроля и других патогенетических подтипах, а скорость фибринолиза значимо ниже. На пятнадцатые сутки развития заболевания во всех патогенетических подтипах сохраняется повышенный уровень специфических комплексов.

3. Определение концентрации альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием кардиоэмболического подтипа инфаркта мозга. Диагностическая чувствительность и диагностическая специфичность метода составляет 80% и 70% соответственно.

4. Установлена зависимость между степенью выраженности клинических проявлений ишемического инсульта и концентрацией альфа-2-макроглобулина. При кардиоэмболическом инсульте наиболее выраженный неврологический дефицит сопровождается значимым повышением в крови альфа-2-макроглобу-лина. При лакунарном подтипе инсульта минимальные неврологические проявления сопровождаются низкой концентрацией альфа-2-макроглобулина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

В комплекс лечебно-диагностических мероприятий необходимо вводить определение в крови больных концентрации плазмина, его ингибитора альфа-2-макроглобулина, а также их комплексов. Это позволит более точно дифференцировать патогенетические подтипы инфаркта мозга. Концентрация альфа-2-макроглобулина выше 1,75 г/л, при высоких показателях плазмина (выше 85 мкг/мг) и специфических комплексов ПЛ/МГ (выше 1,4 мкг/мг) свидетельствует о высокой вероятности кардиоэмболического инсульта.