Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Реологические свойства эритроцитов, маркеры воспаления у больных с различными формами ишемической болезни сердца: влияние терапии вазилипом

005008120

РОДИОНОВА Валентина Игоревна

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ, МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ВАЗИЛИПОМ

14.01.05 - кардиология

1 9 ЯНВ 2С12

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005008120

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Институт физиологии им. И.П. Павлова» Российской академии наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Светлана Константиновна Чурина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Евгений Михайлович Нифонтов доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Гришкин

Ведущее учреждение: Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится

»^^¿¿■У^г/ 2012г. в час. На заседании диссертационного Совета Д. 208.090.01 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан <з^О 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Антонова

Актуальность исследования. В настоящее время болезни органов кровообращения занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности работоспособного населения России. Установлено, что в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний на летальность от ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин трудоспособного возраста в РФ приходится 55,4%, при этом заболеваемость инфарктом миокарда у мужчин в 2-5 раз выше, чем у женщин (Аронов Д.М., 2000; Чазов Е.И., 2002).

Многочисленные исследования выявили связь ряда сывороточных маркеров воспаления с атеросклерозом и развитием острого коронарного синдрома, причем эта связь не зависит от наличия или отсутствия некроза кардиомиоцитов (Богова О.Т. и соавт., 2003; Sabatine M.S. et al., 2007; Eggers K.M. et al., 2008). Из этих факторов воспаления наиболее изученным оказался С-реактивный белок. Кроме того, были получены убедительные доказательства участия цитокинов в процессах повреждения атеросклеротической бляшки в коронарных сосудах в результате ее воспаления и разрыва с последующей агрегацией тромбоцитов и тромбообразованием. Среди провоспалительных цитокинов непосредственное участие в воспалении при атеросклерозе принимает фактор некроза опухоли-а (Skoog Т. et al., 2002; Young J. et al., 2002).

В ряде случаев при клинически выраженном атеросклерозе и бессимптомных дислипидемиях имеют место гемореологические нарушения, проявляющиеся повышением вязкости крови, усилением агрегации эритроцитов и ухудшением их деформируемости (Джанашия П.Х. и соавт., 1997; Никитина Н.М. и соавт., 1999, Константинова Е. и соавт., 2001). При этом выраженные гемореологические нарушения ухудшают прогноз у больных ИБС, поскольку именно текучесть крови во многом определяет эффективность кровотока в тканях при истощении дилатационного резерва сосудов, пораженных атеросклерозом (Никитина Н.М. и соавт., 2000; Лишневская В.Ю. и соавт., 2001; Плющ М.Г., 2001).

В настоящее время в числе препаратов, воздействующих на механизмы развития и прогрессирования атеросклероза, активно применяются гиполипидемические препараты из группы ингибиторов гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктазы (статины). Результаты

многочисленных исследований убедительно продемонстрировали возможность использования статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Pedersen T.R. et al., 1995; Shepherd J. et al, 1995; Sachs F.M. et al, 1996; Herd J.E. et al, 1996). f

Однако недостаточно изучены плейотропные эффекты статинов (Аронов Д.М., 2001; Грацианский H.A., 2001), а также влияние статинов на реологические свойства крови, уровень маркеров воспаления при ИБС.

Цель исследования: определение реологических свойств эритроцитов, маркеров воспаления в сыворотке крови, их связи с состоянием липидного спектра крови и коронарного кровотока у больных с различными клиническими вариантами ИБС, оценка влияния гиполипидемической терапии на исследуемые показатели.

Задачи исследования:

1. Изучить реологические свойства эритроцитов у пациентов с различными формами острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и стабильным течением ИБС.

2. Исследовать уровень С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и стабильной ИБС.

3. Изучить особенности липидного профиля у пациентов при острых и хронических фрмах ИБС.

4. Сопоставить показатели реологических свойств эритроцитов с маркерами воспаления, параметрами липидного спектра крови и состоянием коронарного кровообращения у пациентов с острым коронарным синдромом и стабильной ИБС.

5. Оценить влияние гиполипидемической терапии вазилипом на показатели липидного спектра крови, реологические свойства эритроцитов, уровень С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а у пациентов с различными формами ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту.

Как при острых, так и при хронических формах ИБС выявляются нарушения реологических свойств эритроцитов, о чем свидетельствуют увеличение агрегационных свойств эритроцитов, снижение их деформируемости и диапазона их осмотической резистентности. Между изменениями реологических свойств эритроцитов, показателями липидного спектра крови и тяжестью поражения коронарных артерий взаимосвязи не установлено.

Развитие острого коронарного синдрома сопровождается повышением уровня маркеров воспаления в сыворотке крови - С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а. У больных с острым коронарным синдромом на фоне отсутствия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

регистрируются достоверно более низкие концентрации маркеров воспаления, чем у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами.

Терапия вазилипом приводит к улучшению реологических свойств эритроцитов, снижению уровня фактора некроза опухоли-а и в группе пациентов с острым коронарным синдромом к снижению уровня С-реактивного белка в сыворотке крови.

Научная новизна.

У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т и стабильным течением ИБС изменения реологических свойств эритроцитов не зависят от распространенности и степени стенозирования коронарных артерий.

При наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий уровень С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а выше, чем у больных ИБС при отсутствии гемодинамически значимых стенозов. В группе пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ выявляется положительная корреляционная зависимость между маркерами воспаления, уровнем общего холестерина, а также интегральным индексом агрегации эритроцитов. Между уровнем С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-а и интегральным индексом деформируемости эритроцитов в этой группе пациентов установлена отрицательная корреляционная зависимость.

У пациентов с различными клиническими формами ИБС терапия вазилипом сопровождается улучшением липидного спектра крови, снижением уровня фактора некроза опухоли-а, снижением агрегации эритроцитов, а также увеличением их деформируемости. В группе пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т на фоне терапии вазилипом снижается уровень С-реактивного белка.

Практическая значимость.

Выявленные взаимосвязи между реологическими детерминантами эритроцитов, липидами плазмы крови, уровнем С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а позволяют использовать данные показатели для оценки тяжести заболевания и выбора препаратов для оптимальной терапии в различных клинических группах больных ИБС.

Вазилип в комплексной терапии пациентов с различными клиническими формами ИБС не только улучшает показатели липидного спектра крови, но и обладает реокорригирующим и противовоспалительным эффектом.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых (СПб., 2008), Международной научной конференции «Проблемы регуляции висцеральных функций» (Минск, 2008), на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008), Научно-практической конференции «Проблемы регуляции кортико-висцеральных функций» (СПб., 2009); Научно-практической конференции, посвященной 150-летнему юбилею Покровской больницы (СПб., 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений ГБУЗ «Городская Покровская больница» (СПб.) и терапевтических отделений ГБУЗ «Городская Поликлиника № 53» (СПб.).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованной группы больных, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 290 источников (87 отечественных и 203 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 118 мужчин с ишемической болезнью сердца: 90 больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (OKCEnST) в возрасте от 34 до 75 лет (средний возраст 59.7±9.4 лет) и 28 пациентов со стабильным течением ИБС в возрасте 42 до 74 лет (средний возраст 58.6±10.2 лет).

Диагноз ОКС был установлен на основании характера ангинозного приступа, послужившего причиной госпитализации в специализированные кардиологические отделения Покровской больницы, динамики ЭКГ, уровня биомаркеров некроза (КФК, МВ-КФК, Тропонин-I), данных эхокардиографии (ЭхоКГ). Все пациенты не принимали

гиполипидемических средств в течение 2 месяцев до начала наблюдения. Все больные разделены на четыре группы.

В I группу вошли 26 больных (средний возраст 59.2±8.2 лет) нестабильной стенокардией (НС) класса В (первичная по ВгашшаШ): 9 больных с НС I функционального класса (прогрессирующая) и 17 - II и III функциональных классов. Длительность ИБС составляла от 2 до 8 лет.

Во II группу включены 42 пациента (средний возраст 61.4±8.6 лет) с НС II и III функционального класса, перенесшие за 2-8 лет до настоящей госпитализации инфаркт миокарда (ИМ) (у 25 больных - <3-ИМ, у 17 больных - не-С^-ИМ).

У 22 больных (средний возраст 58.2±11.5 лет) (III группа) диагностирован не-(2-ИМ (у 11 - нижний, у 4 - нижнебоковой, у 7 -переднеперегородочный). В 10 случаях ИМ был дебютом ИБС. 12 больных на протяжении 2-6 лет до ИМ страдали стабильной стенокардией напряжения (ССН) II и III функциональных классов.

IV группу составили 28 пациентов с ССН II и III функционального класса по Канадской классификации стенокардии (средний возраст 58.6±10.2 лет), из которых 19 пациентов (68%) перенесли ОИМ (12 не-С>-ИМ и 7 (2-ИМ). Длительность ИБС у этих больных составляла от 1 до 12 лет (4.0±3.1 лет).

Частота основных факторов риска у больных с различными клиническими формами ИБС приведена в табл. 1.

Все больные получали стандартную терапию в индивидуально подобранных дозах. С момента поступления в стационар все больные получали Вазилип® (КРКА, Словения) в дозе 20 мг в сутки на протяжении 8 недель. Первичный забор крови осуществлялся до начала приема статинов и до назначения нагрузочной дозы клопидогреля (плавикса) в суточной дозе 300 мг (в промежутке от 2 до 10 часов от момента поступления в стационар), в дальнейшем забор крови производился на 60-65-й день терапии.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте от 28 до 53 лет (средний возраст 43.5±5.4 лет).

Всем пациентам выполнялись следующие исследования:

Агрегационные свойства эритроцитов изучались в стабилизированной гепарином пробе (объемом 5 мм3) пьезодинамическим методом измерения обратимой агрегации в стеклянной микрокювете высотой 25 мкм (Тухватулин Р.Т., 1986).

Таблица 1

Частота основных факторов риска у больных с различными клиническими формами ИБС

Группы пациентов Факторы риска (п, %)

Отягощенная наследственность по ИБС Курение Избыточная масса тепа (ИМГ>24.9 кг/м2) Артериальная гипергензия Диспипцц-емия

I (п=26) 7 (26.9%) 15 (57.6%) 18 (692%) 22 (84.6%) Р ып <0.05 18 (692%)

П (п=42) 18 (42.9%) 25 (59.5%) 32 (762%) 36 (85.7%) р,ып <0.05 28 (66.7%)

Ш (п=22) 5 (22.7%) 14 (63.6%) 13 (59.1%) 12 (54.5%) piii-iv<0.05 12 (54.5%)

IV (п=28) 8 (28.6%) 16 (57.1%) 20 (71.4%) 22 (78.6%) 17 (60.7%)

Примечание: () - в скобках указан % больных от общего количества больных данной группы.

Деформируемость эритроцитов изучалась с помощью метода осмотической градиентной эктацитометрии (Johnson R. М., 1989; Белкин A.B. и соавт., 1991). Интегральные индексы агрегации и деформируемости эритроцитов выражались в относительных единицах.

Определение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) проводилось иммуноферметным методом с использованием набора реагентов компании «Витал-Диагностика» (СПб). Содержание холестерина в липопротеинах различной плотности выражали в ммоль/л.

Определение концентрации С-реактивного белка проводилось с использованием набора реагентов «СРБ-ИФА-БЕСТ» ЗАО «Вектор-Бест», предназначенного для высокочувствительного количественного определения С-реактивного белка. Применялся одностадийный сэндвич-вариант твердофазного ИФА с использованием двух моноклональных антител к разным антигенным детерминантам СРБ. Результаты выражались в миллиграммах на литр (мг/л).

Определение уровня ФНО-а проводили методом твердофазового иммуно-ферментного анализа с использованием тест-системы «ProCon TNF alpha» ООО «Протеиновый контур» СПб на планшетном спектрофотометре (DRG «ELISA» МАТ-2000). Результаты выражали в пикограммах на миллилитр (пк/мл).

Селективная ангиография с катетеризацией коронарных артерий по Джадкинсу проводилась через 2-7 дней от момента поступления в стационар. Оценивались количество пораженных коронарных артерий, их локализация и степень стеноза. Величина удельного кровотока (Q/m) рассчитывалась как отношение объемной скорости коронарного кровотока к единице массы сокращающегося миокарда левого желудочка. За нормальные показатели Q/m в левой коронарной артерии принимали величину, равную 0.70±0.13 мл/мин/г (Смирнов А.Д., 1989).

Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 for Windows XP. Во всех процедурах статистического анализа за уровень значимости принимали р<0.05. При сравнении количественных переменных использовалось различие средних арифметических совокупностей. В случае двух несвязанных выборок использовался t-критерий Стьюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для оценки различия между центральными параметрами несвязанных выборок применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕНННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Реологические свойства эритроцитов у больных с различными вариантами ишемической болезни сердца

Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий у пациентов с ОКСБПБТ обнаружены в 84.4% случаев (у 76 из 90 больных). У 8 пациентов (8.9% случаев) выявлено поражение коронарных артерий с вовлечением ствола левой коронарной артерии, у 14 пациентов (15.6% случаев) видимых изменений в основных ветвях коронарных сосудов не выявлено. Результаты коронарной ангиографии у пациентов с различными клиническими формами ИБС представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты коронарной ангиографии у больных различных клинических групп ИБС

Группы больных, Средний возраст Длительность Данные коронароангиографии

число больных (п) больных, лег ИБС, лег Число пораженных артерий Отсутствие стенозов коронарных артерий

1 2 3 ср.С>/1п<0.70 мл/мин/г ср. С>/т > 0.70 мл/мин/г

I группа 59Ш2 3.3±2.4 6 4 10(4) 4 2

(п=26)

Пгруппа 61.4±8.6 43£2.8 11 9 18(3) 3 1

(п= 42)

Ш группа 592±82 ЗН6 8 5 5(1) 2 2

(п=22)

IV группа 58.Ш0.2 4.Ш3.1 8 8 6(2) 3 3

(п=28)

Примечание: () - в скобках указано количество пациентов с вовлечением ствола левой коронарной артерии, (^/т - удельный коронарный кровоток в ЛКА, мл/мин/г

Как можно видеть из табл. 2, достоверных различий в локализации и распространенности атеросклеротического стенозирования коронарных артерий между группами не выявлено.

При исследовании средних показателей объемного и удельного коронарного кровотока у пациентов ИБС с разной степенью стенозирования КА обнаружено, что из 17 пациентов с ИБС при отсутствии гемодинамически значимых стенозов ЛКА у 11 человек наблюдалось

снижение удельного кровотока в бассейне ЛКА до 0.34±0.12 мл/мин/г, сравнимое со степенью снижения удельного кровотока у больных ИБС с тяжелым поражением КА (0.23±0.16 мл/мин/г).

Одной из наиболее важных причин, приводящих к снижению удельного кровотока у больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами КА, исходя из литературных и собственных данных, может являться изменение реологических свойств эритроцитов (Таблица 3).

Оказалось, что достоверных различий минимальной и максимальной осмотической резистентности эритроцитов (От;п и О'), скорости спонтанной агрегации эритроцитов (1/Та), диапазона осмотической резистентности эритроцитов (О'-Ошш) между группами больных с острыми и хроническими формами ИБС не выявлено.

У пациентов с одно-, двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий достоверных различий в показателях реологических свойств эритроцитов (ио, ич, 1/Та, 1а, 1э, Отш, О', 0'-0тт) не выявлено. Однако у больных ИБС с трехсосудистым поражением КА и вовлечением ствола левой коронарной артерии 1э был достоверно ниже, чем в остальных группах больных (р<0.05).

При сравнении реологических свойств эритроцитов в группах больных ИБС и контрольной группе полученные нами результаты свидетельствуют о том, что течение ишемической болезни сердца сопровождается изменением агрегационной способности эритроцитов, снижением их деформируемости и диапазона осмотической резистентности.

В группах пациентов с ОКСБПБТ и ССН достоверных различий между основными реологическими показателями эритроцитов не выявлено. Изменения реологических свойств эритроцитов в равной степени встречаются при различном поражении коронарного русла, вне зависимости от степени и количества вовлеченных артерий.

В то же время, у больных ОКС и стабильной стенокардией напряжения при отсутствии гемодинамически значимых стенозов развитие заболевания в большой степени можно было связать со снижением удельного коронарного кровотока. Можно предположить, что снижение удельного кровотока и изменения реологических свойств крови в ряде случаев могут принимать участие в развитии ишемии миокарда при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения субэпикардиальных ветвей венечных артерий.

Таблица 3

Показатели реологических свойств эритроцитов у пациентов с различными клиническими формами ИБС

Группы больных Показатели реологических свойств эритроцитов

U„,c Uq,c 1/Ta, c"1 Ia, oth. ед. I3, oth. ед. ^rnin? Мосмоль/ кгН20 O', Мосмоль/ кгН20 O'-O w »-'min» Мосмоль/ кг H20

I группа (п=26) 25.58i7.93 Pi.v<0.05 72.56±17.75 p uv <0.05; Pi-iii<0.05 0.106i0.050 Pi.v<0.05 6.93il.81 Pi.v<0.05 0.595i 0.062 Pi.v<0.05 154.35i 8.42 pi_v<0.05 403.38i 10.56 pi_v<0.05 248.89i 12.83 pi_v<0.05

II группа (п=42) 27.90±9.69 p„.v<0.05; Pimv<0.05 75.82±19.92 P iiv<0.05; p„.„,<0.05 0.107i0.052 Pn-v<0.05 7.46i2.27 P ii-v <0.05 pn-iv<0.05 0.589i 0.069 Pii-v<0.05 153.31i 9.87 pii-v<0.05 405.24i 10.11 251.93i 10.25 Pn-v<0.05

III группа (п=22) 29.54±9.11 р iii-v <0.05; р iimv<0.05 89.86i20.41 Pin-v<0.05; Piii-iv<0.05 0.110i0.046 p iii-v <0.05 7.96Ü.92 p ni-v<0.05 Pili-rv<0.05 0.578i 0.050 P in-v< 0.05 Piii-iv<0.05 154.14i 9.23 pin-v<0.05 403.23i 9.78 249.09± 11.92 P iii-v<0.05

IV группа (п=28) 22.43±7.35 Piv-v<0.05; 68.75±16.63 Piv-v<0.05; 0.085i0.043 pIV-v<0.05 6.52Ü.67 Piv-v<0.05 0.619i 0.066 piv-v<0.05 153.97i 7.73 piv-v<0.05 404.14i 9.69 251.28i 10.77 piv-v<0.05

V группа контроля fn=30") 14.36±4.39 53.94±11.36 0.062±0.026 3.50il.54 0.663i 0.049 140.17i 9.64 409.4Ü 12.86 274.24i 13.41

Примечание: ио-минималъная прочность агрегатов эритроцитов, с; ич-максимальная прочность агрегатов эритроцитов, с; 1/Т„- скорость спонтанной агрегации эритроцитов, с "'; 1а- интегральный индекс агрегации эритроцитов, отн.ед.; I,- эктацитометрический показатель, отн.ед.; От;„-мшшмалы1ая осмотическая резистентность эритроцитов, мОсмоль/кгН;0; О'-максимальная осмотическая резистентность эритроцитов, мОсмоль/кгНгО; 0'-0тш- диапазон осмотической резистентности эритроцитов, мОсмоль/кгНгО.

Липидный спектр крови у пациентов с различными клиническими вариантами ишемической болезни сердца

Как и следовало ожидать, в группе пациентов с ОКСБГОТ исходно по сравнению с контрольной группой наблюдался более высокий уровень ОХС (6.38±0.77 ммоль/л и 4.54±0.57 ммоль/л, соответственно; р<0.01), ХСЛПНП (4.37±0.65 ммоль/л и 2.67±0.40 ммоль/л, соответственно; р<0.01), ХСЛПОНП (0.96±0.25 ммоль/л и 0.63±0.16 ммоль/л, соответственно; р<0.01), ТГ (2.08±0.55 ммоль/л и 1.38±0.34 ммоль/л, соответственно; р<0.01), КА (5.25±1.39 ммоль/л и 2.77±0.53ммоль/л, соответственно; р<0.01). Концентрация ХСЛПВП в группе с ОКСБПБТ была достоверно ниже, чем в контрольной группе (1.06±0.21 ммоль/л и 1.23±0.24 ммоль/л, соответственно; р<0.05). Показатели липидного спектра крови у пациентов с ОКСБШТ и ССН, а также в группах больных с одно-, двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий достоверно не различались.

С-реактивный белок и фактор некроза опухоли-а у пациентов с различными клиническими формами ИБС

Маркеры воспаления у пациентов с различными клиническими формами ИБС представлены в таблице 4.

Концентрация СРБ в сыворотке крови у больных с ОКСБШТ была достоверно выше, чем в группе больных со стабильной ИБС, р<0.001.

В группе пациентов с ОКСБПБТ концентрация ФНО-а также оказалась достоверно более высокой, чем в группе пациентов с ССН, р<0.001. Самые высокие показатели маркеров воспаления наблюдались у больных с не-Р формой ИМ.

При изучении уровня маркеров воспаления у больных ИБС при различной распространенности поражения КА (1-, 2-, 3- сосудистый процесс) оказалось, что при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий уровень СРБ составлял 3.67±0.77 мг/л и был достоверно ниже, чем уровень СРБ у больных с однососудистым двухсосудистым, трехсосудистым поражением (4.44±0.99 мг/л, р<0.01; 4.53±1.25 мг/л, р<0.01; 4.32±0.94 мг/л, р<0.05, соответственно), а также трехсосудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии (4.58±0.98 мг/л, р<0.05).

Таблица 4

С-реактивный белок и фактор некроза опухоли-а у пациентов с различными клиничекими формами ИБС

Группы больных, число больных (п) Маркеры воспаления

СРБ, мг/л ФНО-а, пг/мл

I группа (п=26) 4.31±0.75 Pi_v<0.05 Рмп<0.05 pHV<0.05 58.58±12.68 pi.v<0.05 Рып<0.05 Pi.iv <0.05

II группа (п = 42) 4.63±0.77 Pn.v<0.05 Рп-ш<0.05 Р ii-rv < 0.05 63.69±14.22 рп.у<0.05 р„_ш<0.05 р „.IV <0.05

III группа (п=22) 5.18±1.11 pni-v<0.05 Р III-IV < 0.05 72.69±14.47 Pm-v<0.05 Pni-rv<0.05

IV группа (п=28) 2.23±0.74 р rv-v<0.05 36.20±9.10 prv-v<0.05

V группа контроля (п=30) 1.96±0.44 24.29±4.50

У больных ИБС с однососудистым и двухсосудистым поражением ФНО-а составлял 60.83±12.28 и 57.88±14.82 пг/мл, соответственно и был достоверно ниже, чем у больных с трехсосудистым поражении (68.22±15.68 пг/мл, р<0.05) и с трехсосудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии (74.42±9.18 пг/мл, р<0.01). У больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами КА (<75%) ФНО-а был достоверно ниже (40.92±11.89 пг/мл), чем в группах пациентов с односососудистым, с двухсосудистым и с трехсосудистым поражением (60.83±12.28 пг/мл, р<0.001; 57.88±14.82 пг/мл, р<0.001; 68.22±15.68 пг/мл, р<0.001, соответственно); а также с трехсосудистым поражением и поражением ствола ЛКА (74.42±9.18 пг/мл, р<0.001).

У пациентов с ОКСБПБТ выявляются более высокие концентрации маркеров воспаления, чем при стабильном течении ИБС. При отсутствии

выраженного атеросклеротического поражения коронарного русла концентрации маркеров воспаления в сыворотке крови больных были ниже, чем у пациентов при наличии гемодинамически значимых стенозов.

В группе пациентов с ОКСБПБТ были выявлены корреляционные взаимосвязи между реологическими свойствами эритроцитов, показателями липидного спектра крови и маркерами воспаления, что свидетельствует о вероятной патогенетической роли реологических свойств эритроцитов и маркеров воспаления в развитии ОКС.

Влияние 8-недельной терапии вазилипом на показатели липидного спектра крови, реологические свойства эритроцитов и некоторые маркеры воспаления у пациентов с различными клиническими формами ИБС

В группе пациентов с ОКСБГОТ на фоне 8-недельной терапии вазилипом наблюдалось достоверное снижение ОХС (с 6.38±0.77 до 5.19±0.58 ммоль/л, р<0.001), ХСЛПНП (с 4.37±0.65 до 3.45±0.63 ммоль/л, р<0.001), КА (с 5.25±1.39 до 3.73±0.85 ммоль/л, р<0.001). В группе пациентов с ССН на фоне 8-недельной терапии вазилипом наблюдались аналогичные изменения: снизились содержание ОХС (с 6.32±0.71 до 5.69±0.59 ммоль/л, р<0.01), ХСЛПНП (с 4.26±0.55 до 3.50±0.47 ммоль/л, р<0.001) и КА (с 4.67±1.20 до 3.79±0.98 ммоль/л, р<0.05). Остальные показатели липидного спектра крови в обеих группах на фоне терапии достоверно не отличались от аналогичных показателей до начала терапии.

В группах пациентов с ОКСБГОТ и ССН на фоне 8-недельной терапии вазилипом наблюдалось достоверное снижение 1а (с 7.89±1.99 до 6.70±1.60 отн. ед., р<0.001, и с 6.92±1.73 до 5.69±1.33 отн. ед. соответственно, р<0.05) и повышение 1э (с 0.581±0.063 до 0.645±0.055 отн. ед., р<0.001, и с 0.614±0.068 до 0.671±0.064 отн. ед., р<0.05 соответственно).

В группе пациентов с ОКСБГОТ на фоне 8-недельной терапии вазилипом уровень СРБ также достоверно снизился (с 4.72±0.86 до 3.94±0.68 мг/л, р<0.001). Концентрация ФНО-а у этих больных снизилась относительно исходного уровня (с 65.82±13.09 до 53.63±10.47 пг/мл, р<0.001). В группе пациентов с ССН, несмотря на более низкие исходные показатели по сравнению с группой больных с ОКС, также наблюдалось достоверное снижение концентрации ФНО-а на фоне терапии вазилипом (с 38.54±10.01 до 31.58±8.35 пг/мл, р<0.05).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что процессы атерогенеза, иммунного воспаления и особенности реологического поведения крови при различных вариантах течения ИБС неразрывно связаны между собой. Об этом свидетельствуют изменения липидного спектра крови, высокие уровни маркеров воспаления, нарушения реологических свойств эритроцитов. Особое значение изменение этих показателей имело при острых формах ИБС, что подтверждает участие воспаления в процессе дестабилизации атеросклеротической бляшки при развитии ОКС. Следует отметить, что выявленные изменения наблюдаются как при распространенном, так и менее распространенном атеросклеротическом процессе в коронарных артериях.

Терапия игибитором ГМГ-КоА-редуктазы - вазилипом достоверно улучшает не только показатели липидного спектра крови, но и реологические свойства эритроцитов, а также приводит к снижению уровня маркеров воспаления у больных с различными клиническими формами ИБС.

ВЫВОДЫ

1. У больных со стабильной стенокардией напряжения и острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ выявляются нарушения реологических свойств эритроцитов с повышением агрегации, снижением деформируемости и диапазона осмотической резистентности, наиболее выраженные у больных с дислипопротеидемией.

2. Распространенность стенозирования (одно-, двух- или трехсосудистое) не влияет на степень повышения агрегационной способности и степень снижения деформируемости эритроцитов.

3. Нарушения реологических свойств эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца при отсутствии гемодинамически значимых стенозов сопровождаются снижением удельного кровотока в коронарных артериях.

4. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЯТ выявляется обратная корреляционная связь между агрегационными свойствами эритроцитов и их деформируемостью.

5. В сыворотке крови больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ отмечается повышение маркеров воспаления - С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а, что свидетельствует об

активации воспалительных процессов при дестабилизации атеросклеротической бляшки.

6. Терапия вазилипом способствует снижению уровня атерогенных липидов и улучшению реологических свойств эритроцитов (снижение агрегации эритроцитов, повышение их деформируемости), а также снижению фактора некроза опухоли-а при всех формах ишемической болезни сердца.

7. Снижение уровня С-реактивного белка на фоне терапии вазилипом наблюдалось только в группе пациентов с острым коронарным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки тяжести ишемической болезни сердца необходимо учитывать состояние реологии эритроцитов и уровень макеров воспаления (С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а).

При острых формах ишемической болезни сердца наблюдаются наиболее высокие уровни С-реактивного белка и фактора некроза опухоли-а, а также наиболее выраженные изменения реологических свойств эритроцитов.

Учитывая выраженный и достоверный позитивный эффект вазилипа на реологические свойства эритроцитов и факторы воспаления необходимо как можно более раннее назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг при острых формах ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ганелина И.Е., Родионова В.И., Катюхин Л.Н., Тепляков Д.В. Данные коронароангиографии и реологические свойства эритроцитов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БТ // Кардиология. - 2011. - Т. 51, № 4. - С. 4-9.

2. Чурииа С.К., Демешко О.Н., Николаева Е.П., Полежаева Н.В., Семакова В.И., Левина О.И., Смирнов А.Д. Особенности центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15, № 1. - С. 86-91.

3. Семакова В.И., Катюхин Л.Н. Реологические свойства эритроцитов и липиды плазмы крови у больных с острым коронарным синдромом без

подъема сегмента S-T // Проблемы регуляции висцеральных функций: Сб. научн. статей, посвящ. 80-летию HAH Беларуси; В 2-х книгах / Ред. кол.

B.C. Улащик и др. - Минск: РИВШ, 2008. Кн. 2. - С. 172-177.

4. Семакова В.И., Катюхин Л.Н., Демешко О.Н. С-реактивный белок при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии // Научные труды II съезда физиологов СНГ. Тезисы докл.- Кишинев. - 2008. - С. 126.

5. Семакова В.И., Катюхин Л.Н. Липиды плазмы крови и реологические свойства эритроцитов у больных с нестабильной стенокардией // Мат. Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург. - 2008. -

C.81-82.

6. Семакова В.И., Демешко О.Н., Катюхин Л.Н. Влияние терапии статинами на реологические свойства эритроцитов у больных с нестабильной стенокардией // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященный 150-летию СПбГУЗ «Городская Покровская больница». - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 18-19.

7. Семакова В.И., Катюхин Л.Н. Удельный кровоток и реологические свойства эритроцитов в норме и при стенокардии на фоне отсутствия гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях // Механизмы функционирования висцеральных систем: VI Всероссийская конф. - СПб.: Ин-т физиологии им. И.П. Павлова РАН, 2008. - С. 185-186.

Подписано в печать 10.01.2012 Формат 60x84'/16. Цифровая Печ. л. 1.12 Уч.-юд.л. 1.5 Тираж 100 Заказ печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д.54, офис 2)