Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реологические и коагуляционные свойства крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией при лечении гемосорбцией



^ Д1,

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО НАРОДНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

ОРДЕНА ДРУЯШ НАРОДОВ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ имени ПАТРИСА ЛЖ7МБЫ

На правах рукописи

ДУБРОВСКАЯ НАДЕЖДА ИГОРЕВНА

Уда 616.813-005.133:615.38:615.242

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ И КОАГУШЩОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ДЖЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПРИ АУШИИ ГШОСОРБЦИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински! наук

Москва - 1990

Работа выполнена во Второй Московском ордена Ленина государственном медицинском институте имени Н.И.Парогова

Научный руководитель -доктор М9ДКШШСКИХ наук, профессор А.И.^еднн

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Б.С.Ефимов.

Официальные оппоненты: доктор медицннс:снх наук .профессор З.Я.Неретин, кандидат медицинских наук, доцент Н.А.Црвахина.

Ведущая организация - Московская медицинская академия вмени К.М.Сеченова

Задлта диссертации состоится " ¿-/¿.¿Р Х990г.

в часов на заседании специализированного соЕета К 053.22.07 в ордена Друябы народов Университете ЛР7~6ы народов имени Цатриса Лумумбы по адресу: 11792а, ГСП-1, Ыосгага, ул. Орджоникидзе,а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Университета дружбы народов имени Патриса Дуыумбы по адресу: Москва, ул. Г.'иклухо-На?лая, д.6.

Автореферат разослан " Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

.1990 г.

В.К. Альпидоескжй

i Г'ОССИЙСКАЯ ГОСУДДРСТОЕНН/ _ БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания мозга язляптся одной из ва;1ие1*штх проблем современно;"! медицины. Исключительное внимание к данной патологпд объясняется ее большой распространенностью, тенденцией к возникновению заболеваний з молодел возрасте, а такяе высокой смертностью а инвалидностью (Бурцев EJ.I. 1978, Верещагин Н.В., 1985, Заленский Б.С,, I960, Гусез I97S Црохина Л.Г.. 1981, Задан А,И., 1983, 1'1шдт 2.3., 1976.) Дредде смертность от мозгового инсульта занимала третье место после смертности от заболеваний сердца и злокачественных новообразований, а в течение последних лет ео многих странах смертность от инсульта и инфаркта миокарда стала одинаковой. Но если после инфаркта миокарда возвращается к трудовой деятельности более 80^ больных, после инсульта способны к труду менее 2G?> заболевших (Верещагин Н.В., 1983). Из приведенных данных видно, что проблема профилактика и лечения сосудистых заболеваний мозга имеет не только валшее медицинское, не и социальное значение. Однако, решать вопросы сосудистой патологии мозга, изучая лишь развивзийся инсульт недостаточно. Инсульт ва.зю предупредить, в связи с чей необходимы своевременная диагностика и лечение хронических форм расстройств мозгового кровообращения (Богслепов Н.К., I9S6), определяемых в настоящее время как "диеппркулятор-ная энцефалопатия" (Смидт Е.З., IS7I, 1985). Днсцирхуляториая энцефалопатия имеет серьезное прогностическое значение, часто предшествуя развитию стойкого ишошчбехою инсульта» Существенное влияние на геермирование и прсгрессарованпе церебрального сосудистого процесса оказывают изменения з термннальнем отделе сосудистого русла на уровне млкротиркуляторнсго звена (Взлъхо-зер Е.С., 1988, Дубепко З.Г., 1988, Колтовэр А.Н., I98S). :.!зк-рососудистоэ русло является местом, где в конечном счета реализуется транспортная функция сердечно- сосудистой система и обеспечивается траяскаппдлярный обмен, создающий необходимый для жизни гомеостаз (Чернух A.M., 1975). Как свидетельствуют данные х1?ературы, доследования микрогемоциркухяции мозга з настоящее время получают вез более широкое распространение. Отмечается большое значение этих исследований для изучения патогенеза, диагностики, сценки клинического состояния больных и контроля эффективности лечения при сосудистой патологии мозга (Пишвль

Я.В., IS88, Суслина З.А., 1988, Тунян Ю.С., 1988, Яворская В.А. 1988). Влюсте с тем имеется ряд нерешенных проблем. Требует дальнейшего изучения наруиения реологических и ксагуляционных свойств крови при различных стадиях дисцпркуляторной энцефалопатии. Неизученной является динамика реологических и коагуля-циснных свойстз крозп при применении в сосудистой неврологии эфферентных методов лечения.

Цель работы. Изучение роли нарушений реологических и коагуля-ционвдх свойств крови в патогенезе клинических проявлений дисцпркуляторной энцефалопатии и динамики при проведении комплексного лечения с применением метода гемосорбцип. Задачи исследования.

1. Изучение клинических особенностей различных стадий дисцир-куляторной энцефалопатии.

2. Исследование состояния реологических и ксагуляционных свойств крови у больных дисцпркуляторной энцефалопатии различных стадий.

3. Изучение влияния комплексного лечения с применением гемо-сорбция на клинические проявления и состояние реологических и ксагуляционных свойств крозп у больных дисциркуляторнсй энцефалопатией.

Научная нстазнз. С помощью специально созданной формализованной медицинской документации проведен клинико-статистический анализ, позволивший определить частоту и выраженность основных неврологических симптомов и синдромов в различных стадиях дис-цнркуляторной энцефалопатии.

Получены данные о нарушении состояния реологических и ко-агуляционных свойств крози у больных дисцпркуляторной энцефалопатией, при этом выявлено, что от стадии к стадии происходит усугубление нарушений реологических и свертывающих свойств крови.

Показана корреляционная связь развития отдельных неврологических симптомов и синдромов и нарушений реологических и свертывающих свойств крови.

Показана васокая клиническая и лабораторная эффективность применения метода гемосорбции в комплексном лечении больных дис-циркуляторной энцефалопатией.

Практическая ценность. Полученные результаты исследования состояния реологических свойств крови и свертывагацей системы кро-2

ея могут быть использованы в практика неврологических отделений стационаров я поликлиник туи диагностики хронических форгл сосудистых забслеткпп.': мезга, уточнения стадий дисциркулятор-поЯ энцэфалепатии, проведения патогенетического лечения.

Полученное ктагикс-лабораторнке критерии заболевания могут бьть попользованы при профилактических осмотрах л скрпнинговых исследованиях населения с целью заявления групп риска развития острых и хронических ферм недостаточности иозгоеого кровообращения.

Определены клпнпке-лабераторнке показания к проведению комплексного лечения больных дисциркуляторной знцефалепатией с применением метода ге:.:осорбпия.

Апооблтая забота. Диссертация выполнена в ссстветстши с планом научных псслздсззнлй 2 М0.ТЕ.1Л ил. Я.И.Лнрсгова. Основные пело-г.энг.г диссертации долечены на научно-практнче ск сл конференции молодых ученых и специалистов г.Москвы, Московской, Калужской и Тамбовской облаете:;, на 7И Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), на международном симпозиуме "Аятиксагулянтнал и флбрияолнтлческая терапия" (Симфоро-поль, 1588).'Материалы диссертации спробированн на совместном ззеепанпп кафедры неврологии и рефлексотерапии факультета усовершенствования зрачей 2 МОЛЕН дм. З.Л.Пирогова и врачей-яев-ропатологев неврологических отделений :'. консультативно-диагностического пентра 15 1КБ г.Москвы, на научно;': конференции кафедры нервных болезней глеицпнсксгс пакультэта Университета дружбы народов им.П.Лумумбы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Пне^рание в практику.Результаты проведенных исследований применяются в практической работе враче;: неврологических отделений и консультативно-диагностического центра 15 ШБ г.Москвы. Материалы диссертации включены в план занята:', на катедре неврологии я рефлексотерапии факультета усовераекствсваняя враче?. 2 М0ЛП£! им. Н.П.Пирогова.

Обьем л стзгкттза ракеты. Диссертация изложена на 202 страницах мз^'-нсписного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 268 отечественных л 137 зарубахщх источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками и 8 клинические наблюдениями.

СОДЕВШШЕ РАБОТЫ

Общая харахторасхкка бсзъншс и мзтодц исследования.

Hass обсхэдовано 125 больннх дасциркулкторной энцефалопатией (ДЭ) в дкнп^ко до и после проведения лечения. В зависимости ох галоб больно е дсязпх неврологического статуса выделены три группы больных: с I стадЕсЭ ДЭ -22, со П -5S и с Ш-54 больных, из них 52 - uyscicoro и 83 - кенского пела. Распределение больных ДЭ по возрасту, полу и стадаям заболевания представлено в таблице I.

Тсб-еецз I

Распределение больных ДЭ по стадиям, полу а возрасту

Стадии !_Возшст_! Пал

!до 45 лит ! 46-60лет ! 61-75лет ! 76 лет ! Uys. ! Еепс: _|_!_? ' ■ !и бстед !_

Пераая 7 8 5 2 12. 10

Вторая 9 3Ï 18 I 21 38

Третья 3 31 то 1. 19 35

Всего 19 70 '12 А •i '52 ез

Как видно из таблицы^ прообладсЕгтай возраст в группах обследованных больншс бал до 60 лаг (65,5$). Преобладали больше венского пола.

По данлш анамнеза у 255» больных длительность забодэвааск била монао 5 лот, из них почта 1/3 составляли бсльнне с I стадией ДЭ. Во П и особенно в Ш стадиях, длительность ссбсдоБашя возрастает. Так, клинические проявления заболевания в точгнио 5-10 лет отыечались у 37,3? больных с Е стсдио* и у 50$ - Ш. стадией. Заболевание более 10 лот в^шшоно у 33а бсгьанх П стадией а 37,1? - Ш стадией.

■ ¿ешез апаашестнческих данных в группах бадьнцх ДЭ внязол следущае наиболэо частые сопутствуЕдие заболевания: гипертоническая болэзыь, шейный остехондроз и сахарят! дпабег с почти одинаковой частотой встречались во всех стадиях дцсгсаркулятор-н02 энцефалопатии. Проявления шейного остеохондроза в сочетания с атеросклерозом экстракраниальных артерий формировало у 41,71 больных в I, у 37? -воПиу40?-вШ стадии ДЭ хроническую вертебрально-базилярнуп недостаточность. Острые нарушения мозгового кровообращения в анешезе отмечались у 79,6? бояьЕНХ в 4

Щ п 19% болнгг: - до П стадии ДЭ, ОНЖ преимущественно прояз* лались у батьпшс П стадией по типу "малого" инсульта. Прогрессировало атгроскдеротического процесса нашло отрагепио у больных со П а !3 стадиями ДЭ в возрастании частота шешческой болезни сердца и инфарктов миокарда, атерссклеротпческого по-рзганпя артерий иигних конечностей.

Исследование состояния липидного обмена у больных ДЭ выявило гиперлязопротелдемию (ГШ) различных типов в 69,6$ случаев. Повышенно холестерина (среднее содержание равнялось 7,2^0,2 ммолъ/л) прз нормальном уровне трэглпцеридоз позволило отнести ко П-а типу ГЛП по Фридриксону 33 (24,4%) больных ДЭ с сочотанннм атероснлеротическим поражением сосудов мозга и сердца. У 61 (45,2$) больного диагностировало повышэнзе трпглкцз-ридоз (2, 4¿Q, &7ммол/л) прз нормальном урозлэ холестерина -1У тип (30 больных) ила повшэнноа уровле холестерина (7,0-0,2 ммолъ/л) - П-tí тип ГШ.

При ультразвуковом исследовании экстракранлальяых сосудов мозга у ICO (74$) больных да выявлена стелозируизие пога~спня разной степени выраженности. 7 53 (.39%) больных стеноз магистральных артерий головы был меньше 50£ дпамэтра артерий, у 6 (4*353)' больных - окзлззиз, у 78 (58%) больных стенозы магистральных арторий головы были мнслестзенигах.

Обслэдованне больных проводилось в динамика п вхлочало:

I. Изучение ангнологачесхого и неврологического статусов.

П. Динамическое изучение фпззко-хпмичеекпх свойств крова:

А. ясследоЕСШШ рэаяоггчесгпх свойств крови, Б. аосяэяо-ваяио состояния свортизаз^пх свойств яродп.

И. Азтоштщзирозгннуэ морфемзтрзз схптрощгоЕ.

В комплексе первичного обследования бодкпгд проводились: общий л биохимический зпалг.з кропи, тяиарованло даслашзпрозэ-лдомии по Фредряксону, ЭКГ, ультразвуковая деггялорографля брахиоцефальпнх артерий, компрессированный спектральный анализ ЗЗГ, рэнгтенограйпосксз исследование органов грудной клетха и шейного отдела поззокотаика, исслэдсванаэ сосудов глазного дза и бульбарной коньюнктзгн. По показаниям больяза проводилась ре-ознцефзлография, улътрэз^уг.овсэ изслэдоваппе сердца а почек.

Обследование нервной системы проводилось по специально разработанной схеме. Изучалась степень выраженности неврологических симптомов в динамике, проводилась балльная оценка динамика Симптомов, позволивпая провести математическую обработку

5

:гтеграш п донолштелхгкк обследовгшдй.

naoicra^ccit": cvoiicvs крои у оболсдованзах базх-о псзаогкэ слздуощлх цэтодоз: спределешм езлс-cssr-cesa агаэш -и целгдой крага при разллз-сг.ср?з?яз: охаогителхной вязкости Kpoza, каэтесгва

эрзтрсявтов л к: агрзютишсй акк'хности щи добавлении иоло-.тзгрлт-йо. гарагааного погакзра. Состояние свертывающей свстегзг

KpOE'i ИС^гЛОСЬ ПО ДЭНВЦМ ТеСТОВ ТрОМбООЛЛСТСГрЗЙЛИ (nartcr»,

IS3I) гВро^знг, рззалвда&чкацш: цельной крона ( 1854,) дсязрзагпосва крови к гепарину ( кхеЬегь , .1255) ь кдафаксцяа лгз&а» < IS52,) ,срсмбопластаиовэго времени по '¿tony ( 0-U.c'; . , 7.G7Z,) .частпчноактпвпрованкого трс^бс-пластц-коеого врзкепа.' урогзя видогенного гепарина ( ' Bifc&ack, . 1585,),акгнЕ;ссхз: скглтрсибанг Ш ( Аьш==а»а , 1970,), количества ?i агрггэддошзей активности троыбоцзтов ( ват ,1262,), аозцевграют фдбрдногзза в плазмэ крови ( railing ,1973.) , Автспатпзпровгашя шрфо^зтрая эратроцатов. проводилась на клетках цельной периферической крова. Использовалась стандарт-лая методика получения мазка цельной крови. Исследование мзз-ко-.} проводилось па евгоуатизпроБанной установке колачеотвзпао~ го гкзл:;за езебразаниг " лгдз -2" ёлрмн "Оптоя" ФРГ. Использовался схаьдгргЕУй пакет программ для традиционного анализа фарт cjiz&a-urcos с 12 корфзмеа-рпчеекке параметров, разработан-evz А.В.Еуксцхгдд и соавт. (IS84-I987) с учетом особенностей изменения форкц сратрсцатоз при атеросклерозе. На основе определения параметров пгсгада поверхности эритроцитов, крзвазяы мег-бшин, среднего liEastasir-iacro отклонения крзвпзнц мембраны а гаргабсльзэск: акагеаской плотности мембрана проводилось исследование фарка эритроцитов у больних ДЭ,

Обследование и лечение сольных проводилось в стационарна условиях. Проведено лечение 135 больных ДЭ различных стадий. Еогл! бзльэш предлагалось соблюдать диету с ограничением в ра-Еисяэ гзроз, углеводов, холестердносодзрглегх продуктов. Контрольная группа вкдичала 75 больных, которым назначалось лече-ш:.о: одновременно метаболические средства (ноотропал, дерэбро-лгзпк» гзляглоа), Еззоактивнце препараты (атапургв, коашшаан.. гесапкод, цпндардзин, казнит он), зссендаальнке фосфолгпады (sc-сенпиалэ-форте, лдподдин, липобсяит, липостабпл). При наличии показаний применялись коронарорасшгряющае (сустак, кордарон, S

коринфар, целланид), гипотензивные (клофеллан, гемитон, допе-^ гит, раунатин), антидиабетические (манишл, предиан, букарбан) и седативныо (беласпон, раланиум, элениум, реладорм, триокса-зин) средства, витаминотерапия (аскорбиновая кислота, рутнн, витамины группы "В")

60 больным П и Ш стадией дисциркуляторной энцефалопатией проведено комплексное лечение с применением метода гемосорбции (ГС). Показаниями к проведению гемосорбции являлись неэффективность предыдущего медикаментозного лечения, нарушения геморео-логических и гемокоагулкционных свойств, лапидного обмена.ГС проводилась в специально оборудованной операционной, использовался аппарат для гемоперфузпи роликового типа "Гамбро" (ЗЕТ). В качестве сорбентов применялись синтетические активизированные угла марки "СКН". ГС проводилась по венс-зеясзнсму методу,пунктировались гены локтевого сгиба с двух сторон. Объем перфузии в среднем составлял 1-1,5 объема циркулируще": крови, что составило 4000-8000 мл. Скорость гемоперфузпи через сорбент составляла 60-90 мг/мин, длительность процедура 20-120 мин. Дня предотвращения грсмбообразованля в перфузионной системе вводился гепарин в дезе 500 iü/кг веса больного. Нейтрализация гепарина после окончания гемосорбции не проводилась. До п после операции проводилось измерение артериального давления.Всего проведено 105 процедур ТС,45 больным ГС проводилась дзадзн, 15 больным -однократно. Повторные ГС назначались через V дней. Проведение повторных сеансов ГС зависело от динамики состояния больных, клинической и лабораторной эффективности предыдущей процедуры. Анализ данных полученных при обследовании и лечении групп больных осуществлялся с пемощьзэ стандартного статистического, пакета- программ ( stätckaf ). 3 рамках указанного пакета программ, в основном, была использованы процедуры проверки гипотез о виде распределения признаков, определения доверительных интервалов, процедуры классификации, факторный анализ. Специфика клинических данных, использованных .для статистического анализа обусловила так.т.е применение специальных программных средств, в том числе пакета наглядного анализа числовых таблиц (Ю.Б.Котов).

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

Клиника, состояние реологических■а козгуляпионннх свойств крови у больных дисциркуляторной экцехалопатией

■ В соответствии с классификацией Е.3.£глидта(1985)нами были

7

шцвл&т три группы больных: с I стадией -22, со П - 59 в с Ш 54 болшшх-.Пра неврологическом обследовании и псслбдувдзм щ-ткзазтаеоког} анализе выявлено, что у 22 больнет X стадии ДЭ оилзздлось сочетание 4-6 неврологических симптомов и синдромов. Характерным било сочетание гелргаой боли, головокружения, шума в унах, ассимбтрни корнеальнюс ргфлокссз, недостаточности кон-вэргенгдаа глазных яблок, центрального пареза ледового нерва, статической атажшг, психоэмоциональных расстройств. У 5S больших с П стадией проявлялось сочетание 6-10 неврологическая симдтсыоз и синдромов, К симптомам и синдромам предыдущей стадии заболевания присоединились снпгзнпз зрения, синдром Горнера, центральный парез подъязычного нерва, различные щшнахп пирамидной недостаточности, нарушзняо координация двияендй. В Ш стадии (54 больных) отмечено сочетание 12-14 неврологических симптомов и сиЕдршаз. Наряду с выпепзрзчзсленныш селПтоулш и синдроглака у больных выявлялись илахагм, экстрапнрамащше нарушения, расстройства чувствительности, нарушения выспшх-корковых функций, псахоорганпчесх'ло симптома. Ох стадии к стадии нарастала частота и выраженность симптомов от ишсроочагоБой симптоматики в I стадка к вырагеннки очагсвнм порагенняи разлачнкх отделов козга в Ш стадии.

По полученным нами данным у больных ДЭ нарушения реологических свойств крош(ВЖ)встречались в 86,3? случаев. Изменение величины вязкости цельной крова (ЕЦК), являющейся идтегр-ральным показателем и определявшей, в основном, свойство "току-чести" крова по результатам наших исследований в 33,8? случаев было связано с высокой вязкостью плазмы (Ш), в 18,7? - с позн-сенаем гематокрита (ГГ) и в 33,8? - с сочетанием высокого Гг и Ей. Изменение ЕЩС у больных ДЭ коррелировало с ростом Гт ( г =0,7) и в меньшей степени зависело от значения ВП (г =0,6). Показатели РСК во П и Ш стадиях ДЭ достоверно (Р<0,05) отличались от величин Гг, Ш и БЦК в группе практически здоровых обследованных. От I к И стадии ДЭ нарастала выраженность кару-вювнй(ОЕХ). Обнаружены существенные изменения показателей относительной вязкости крови (ОБК), характеризующих клеточный объем я дейсрмируемость зритротштов у больных ДЭ. ОВК, измеренная ира малых скоростях сдвига, в I и П стадиях заболевания существенно на отличалась от показателей контрольной группы. В Ш стадии она была существенно (Р < 0,05) повышена. ОБК, иэме-

реппая прз балках скоростях сдвига, во есзх стадиях ДЭ существенно (Р < 0,05) преи.тЕаяа показатели донтрольлой группа. От I к П стадии увеличивались показатели СЕК,характерно» что прирост этих Болнчтш коррелировал с увеличением Гг. Tasca образем, увеличение гематокрита у бслыгах ДЭ било связано с увеличением клеточного объема эритроцитов л сплгэназм ах способности к де-

Провздоаяе иор5ом9тряеского исследования оптического профиля эрзгропзтоз яеяздов крона позволило сб^сктпвззпровать и пслнчеотвзнко cnoasss Я2И0НОНгЯ форШ эритроцитов у большее ДЭ. Эзрэгастгарованакэ изменения отражала поязлепзэ и высозуэ частоту гетрачагмоехп у обслздсвшшяс папгентов эритроцитов со сет-гзкпем иодуля пгагязни мембрана, палой югсюткз поверхности, дн-сокоЗ степепг-.'о "сгпкулярлсста" кзыбраии, т.о. клзток по 5ормэ схсетх с сфаро-эхпнспзтгш. Появление пахслогачесхак форм эритроцитов в крота бсяниос ДЭ сопровождалось изменением scar xa-•рактзрастаа "текучести" кроет. Взябольпае изменения прзтзрпзва-лп СШ. и Huí, пзмогзгппа пра бозестх скоростях сдвига я тараз-тврззущаз деформируемость эритроцитов а "текучесть" крови в шкросссудах.

СраЕпезпо груш беззпнз с нарушениями РСК и бсльнш: с не-язмелшша показатэдговх позволило вэдають 6 симптомов и синдромов, которая достоверно часто (Р < 0,С5) встречались у болыгах да при нарушенна реологических свойств крови. Это путл в усах, енкзокяэ двигательной активности, пэркщгаогнчзсгоШ трв?зор, па-pynouso координации тонких двияапий, снигзназ п-гетл, астсао-дсарэсслгЕКй слпдрсм.

Исследования состояния свертиразпей система крови у бодь-пнх ДЭ зарзгястраровшга ггаеркоагулягггетао Е?:;эпеняя. 1 бель— пах I стадии ДЭ выявлялись снп.-еняо содерзания аятитромбипа -И, возрастала скорость образования алтей фибрина а прочность образовавшегося сгустка. Во П стадии ДЭ гаперяезгуляцзонннз изменения происходила за счет ускорения процесса евзртшзапня крова, что било связано с увеличением скорости образования трсмбоалас-тина и енпзепаем содержания антаяоагугшагез. У болкпгх в самой внрзненной, И стадча заболевания гиизркоагуляхаоннне изменения проявлялись увеличением активности агрегата тромбоцитов при возможном контакте с позрездвяиой поверхностью сосудов» увеличением потребления протромбина, образования тромбина, увеличением концентрация фибриногена, ускорением процесса свертывания

9

крови ва этапе образования фибриновых нитей, возрастанием прочности образовавшегося сгустка.

По нашим данным отсутствовала в целом связь меяду стадией заболевания и выраженностью гиперкоагуляционных изменений в системе свертывания крови, однако выявлялись изменения некоторых гемокоагуляционннх параметров, которые были присущи больным в различных стадиях ДЭ. Так, в Ш стадии ДЭ для гиперкоагуляции было характерно увеличение активности агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена, скорости образования нитей фибрина и значительной прочностью кровяного сгустка. Во П стадии ДЭ преимущественно выявлялось увеличение скорости образования тром-бопластина и снижение содержания антикоагулянтов-гепарина и антитромбина-Ш. Менее специфичны была изменения показателей свертывания крови у больных с I стадией ДЭ. У этих больных был снияен уровень антитромбина -Ш, как у бальных с П стадией заболевания, возрастала скорость формирования нитей фибрина, прочность кровяного сгустка, как у больных И стадии .ДЭ.

При проведении анализа клинических симптомов и синдромов в сопоставлении с выраженностью гиперкоагуляциснных изменений у больных ДЭ,. обнаружено, что такие неврологические.признаки, как снижение остроты зрения, пум в ушах, псецдобульбарные рефлексы, гипертонически-гипокинетический синдром, наруаение координации движений и снижение памяти достоверно более часто (Р< 0,05) были отмечены у больных ДЭ, имевших гиперкоагуляционные тадангкгя

Таким образом, проведенное исслодование 135 больных дис-цлркуляторной энцефалопатией выявило значимые нарушения реологических и коагуияционных свойств крови, отражающих косвенно состояние ыпкрогемогиркуляции. У больных ДЭ нами диагностированы синдромы гшюркоагуляции и повышенной вязкости крови. Выявлены корреляции отдельных клинических симптомов и синдромов, характерных для ДЭ и изученных параметров крови, косвенно подтверждающие взаимосвязь дезинтеграции различных функциональных систем мозга с нарушением церебральной шкрогемогиркудяции.

Комплексное лечение больных ДЭ с применением гемососбции

Проведено исследование динамики клинических проявлений а реологических а коагуляционных свойств крова у 60 больных П и И стадиями ДЭ, получавших комплексное лечение с применением метода ГС и у 75 больных контрольной группы, получавших медикаментозное лечение. После проведения комплексного лечения в двух группах больных отмечена положительная динамика различной 10

Е'лрэгвпаосгг.. СЬс^тетзсяя дшзяка иоБролоютос:ях с-гт.гксгов и слттротэз у богатое ДЭ при лэчешэд ГС п а контрольной группа представлена на рас* I. Прл лзчвнпп ГС ддтшмзка клтатчссттос проягалзпзй отмечалась как во П, так з Ш стязда з^боловакпя. Нэпбо.чоо заметным- бил •озстзчнттЯ пда полгяй рэгрзсс головной болз, гслсгсзрзтапглг, коггсяргппс япруяснпй, кпстап'п» госр:?!-наторахя: рзсстрсЗсет, наруаэзпй нгштл, длсссуяял, аотсяе-део-прэспдзкого снндрема, ксзпо-вэгетатявяи проявлений. Б кон-тролгчой группе больннх ДЭ дангт^ка ялзпяюскзх проявлений била нгзеэ взрзгкшнзя и, в основном, определялась во П стадии ДЭ

ЯэпссродствоЕниЙ эффект ГС внразался в улучшения состояния р,'лкрогг".:сциркуляпдз. Посла ГС происходило снпгзкпе показателей гст.т'ггсярпта в срздгсм па 135», гязкоста шпзтзн прл кушх скоростях сдвига - на 16%, при больших - на 10$, относительной вязкости крови прл калах - на 33$ и при бс-лиапх - 32 Нал-большая впражэшюсть дшетяи показателей "текучести" крова •бала откэчзаа у болышх И стадии да, где наруп-зняя микрогемо-циркулящш были особенно существенна. По данным морфометрзчес-глх исследований сЖ&зя? лечения ГС проявлялся в увеличении площади поверхности и модуля кривизны мембраны эритроцитов в среднем на 9%. Вдвое уменьшалась степень "шероховатости" мембраны эритроцитов. Изменение моофометричосхих параметров формы эритроцитов у большее ДЭ после ГС соответствовало епшкэнли до-.та патологически измененных эрзтроютов и появлению в кровотоке прзямуцэезззпно клеток с нормальной плещэлхэ поверссзостл л длсксидной формой.

Лечебный эффект ГС пологательно проявлялся з на оснсеше показателях системы гсмохсагтшш. • Курссвоо лзчонвэ приводило к уменьшению скорости образования аптэвзого трпмбоплзстипа, снижения концентрация фибриногена и прочности образовавшегося кровяного сгустгя. Увеличивались уровень п активность физиологических антикоагулянтов. Существенно уменьшалась способность тромбоцитов к агрэгатообразованию, особенно при везмелнем контакте с измененной поверхностью сосудов.

Дпягмлка параметров реологических и ноагуляционных свойств крез;! наиболее показательна при сравнения групп больных ДЭ,леченных с применением ГС и контрольной группы. Динамика этих показателей у больных, пелучавпах лечение мемтодом ГС, была достоверной и значительно превышала таковую в контрольной группе.

П

Еас.1. Динамика неврологических синдромов и симптомов {%) у (Зольных ДЭ при различных видах лечения Обозначения: клинические симптомы и синдромы у больных ДЭ: А - после медикаментозного лечения, Б- после леченая гемо- • сорбцией; I - головная боль, 2.- головокружение, 3 - нарушение памяти, 4 - диссомния, 5 - астенс-депресслвный синдром, 6 -зрительные расстройства, 7 - кохлеарные нарушения, 8 - псев-добульбараыЗ синдром, 9 - гипертонически -гипокинетический синдром, 10 -.косрдлнаторные нарушения, II - статическая атаксия, 12 - колшо-вегетативные нарушения; к - существенное (Р < 0,05) различив до и после лечения.

Проведения ясжжэяспого деченгл вожгзих, ДЭ с при."энепг:е"л метода ГС еезезло погоЕательауэ дзззк21<7 нозролопгеесгпгх т?з-явленнй заболевания, непосредственно после курса ГС а сохраняло ее з течение длительного времени (до 1,5 лзт). Уменьшение выраженности, а иногда регресс неврологии зсг.сй симптоматики СбТСЛОЗЛОП зссс?2Н0ПЛЗНД5!Л, ПС—етдаМСЛу, КТ)ОЕОСНаб291ИЯ Р.П!""*Л-

зпрсгаЕПЕХ учаеггоэ исзга на урохзна »«пзрзгзизпзхптюпш. Зос-стэяовдэеео кровообращения п подаергаяае его, по нашему ¡яегзэ связано с ГП0ГС$2К20СН!Е! ВОЗДЗЙСТБИеМ ГС, в первую очэрэдь, на систему крогйобрзщ-эязл. Так, непоорздсгвзншй оф$зкт неселгк-гшиой ГС закжяаеюя з олзгннат разлкшпс компонентов крова, з первую счорвдь зргтрилтсз, преимущественно "сгарях" фор*-?, "с§зро~стсуягоэ:сшспятоэя, обладающие позппениоЗ агрегата онзой азтавассгсэ а неспоеобяшс к дефорказдш, т.е. прохождения через капилляра.Активно удаляются из плазма крупнстлслекулярние белки, в том числе и фибриноген, лзпиды - холестерин и триглпцерлды. .Введение во врэкя ГС гзпарлза, частично восполняет дефицит эндогенного гепарина.

В результате проведения ГС изгоняется вязкость цельной крови, улучг_?:>гся ^кроцпркуляторные характеристики, в результате чего уг.ппг^зется вирзлепрсстъ игз^ческих расстройств. Поддержание первичного клинического а лабораторного эффекта гемосорб-цпн осуществляется, возможно, именно за счет сниязнля уровня „чп-шдоз не только з плазма, но и за счет выхода холестерина из ткэеозш: дзпо и нгггбран клатох. СлэдстЕпем "дехолестетанлзгп:.!::" является появление з токе крови преимущественно эритроцитов с нормальной Формой и функциональной активностью, снижение агр:'-гсциолной активности трсмбспнтсв и эритроцитов, увеличение со-дерзания и активности Физиологических Еятакоагуяяптов. С цэлгтэ продления э$$зкта воздействия ГС у болхажс ДЭ рзксмендовалось соблюдение диеты, назначения гиполнпидемических и вазоахтивицх препаратов.

Учитывая роль нарушений :.пкрогЕмоцаркулпцлз в патогенезе длегиркулятерных расстройств у обследованных больных, выраженность положительного, воздействия гемосорбциа за показатели реологических и коагуяяцасяиых свойств крени, коррелирующего с динамикой клинических проявлений, показано включение гемссорб-ции в комплекс лечебных и профилактических мероприятий у больных дисциркуляторной энгефалопатией.

вывода

1. Прозэден клшшко-математическлй анализ результатов неврологического обследования 22 болытх с I, 59 - со П и 54 - с П стадией диспп ркуллт ори о Г: энцефалопатии. Выявлено, что при прогрессировали,! заболевания нарастала частота и выраженность очаговых неврологических симптомов-и синдромов. Для I стадии заболевания было характерно сочетание 4-6, зля П - 6-10 и для ¡3 -12-14 симптомов а синдромов дисциркудяторной энцефалопатии.

2. У 73 больных (86,3.^) дисциркуляторкой энцефалопатией выявлено на руление реологических свс;'.ств крови. 3 I стадии заболевания средине показатели обследованных больных существенно не отличались от показателей контрольной группы. От I к Б стадии заболевания достоверно увеличивались показатели гематскрита, вязкости плазмы и цельней крови (при матых и бсльппх скоростях сдвига) . Изменения вязкости цельней крови у больных дпсцпркулятсрноП энцефалопатией в первую очередь определялись величиной гематок-рита. У зсех обследованных больных дпецпркулятерной энцефалопатией по сравнения с контрольной группой при автоматизированной моррсмстрип эритроцитов установлены значимые изменения их 5орг.:ы

и поверхностных характеристик. Отмечено появление эритроцитов с малой плс.щадья поверхности и кривизной, значительной "перохова-тсстью" кривизны мембраны. Появление в кровотоке патологических форм эритроцитов сопровождалось снижением способности эритроцитов к деформации, ростом гематскрита и увеличением вязкости цельной крови.

3. При изучении системы свертывание крови у больных диссир-кулятерной энцефалопатией по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное увеличение тромбоцитов п эритроцитов, повеление их агрегашюнной способности, ускорение образования трембо-иластина а превращения протромбина в тршбин, увеличение кенпен-трации фибриногена и прочности образовавшегося крезяпего сгустка, значительное снижение уровня физиологических антпкезгулянтоз в кров.^. Отмечены изменения некоторых гемскоагуляциснных параметров, 'болое часто выявляемых в различных стадиях дисциркуляторкой эцце йлояатаи. Так, во И стадии д: I с ци рк улл терне:: энце Ьалопатии существенным было увеличение скорости образования тромбсдластина и снизенае согер.~лнпя антиксагулянтсв - гепарина и антитрембдпа -1С. 3 С стадии дисциркуляториой энцефалопатии были характерны увеличение агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена,

14

скорости образования нитей фибрина, была значительна прочность кровяного сгустка. Менее специфичны была изменения показателей свертывания крови у больных с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии, у которых был снижен уровень антптромбина -Ш, как у больных со П стадией заболевания, но одновременно возрастала скорость формирования нитей фибрина и прочность кровяного сгустка, как у больных Ш стадией заболевания.

4. Сопоставление клинических симптомов и синдромов .дисциркуляторной энцефалопатии с различными типами нарушений реологических и коагуляционных свойств крози выявило корреляционную связь ряда неврологических проявлений с изменениями "текучих"

и свертывающих свойств крова, что косвенно подтверждало их роль з патогенезе заболевания.

5. После проведения комплексного лечения с применением ге-мосорбцпи во всех стадиях дисциркуляторной энцефалопатии отмечалась положительная динамика клинических проявлений заболевания. ■Наиболее заметным был значительный регресс головней боли, головокружения, кохлеарных нарушений, нистагма, пирамидной и корти-ко-ауклеарней недостаточности, координаторных расстройств, нарушений памяти, диссомния, астено-депресспвного синдрома, кохно-вегетативных нарушений.

6. После проведения комплексного леченая с применением ге~ мосорбции у бальных дисциркуляторной энцефалопатией происходило значимое уменьшение вязкости аельной крози, характеризующее улучшение "текучих" свойств крови. Снижение вязкости цельней крова объяснялось уменьшением вязкости плазш и гематокрита, улучшением относительной еязкссти крова, характеризующей деформируемость эритроцитов. При морфометрических исследованиях профиля эритроцитов эффект лечения проявлялся в увеличении площади поверхности я модуля кривизны, уменьшении степени "шероховатости" их мембран. Изменение морфометрических параметров формы эритроцитов соответствовало сниг.ендю доли патологически измененных эритроцитов и появлению з кровотоке преимущественно клеток дискоидноЗ формы.

7. После проведения курсового лечения с применением гемо-сорбцяп происходил сдвиг в сторону гипоксагуляции во всех звеньях системы свертывания крови. Курсовое лечение приводило к уменьшению скорости образования активного тромбопластина, снижения концентрации фибриногена и прочности образовавшегося кровяного

сгустка. Увеличивались уровень и активность физиологических антикоагулянтов, существенно уменьшалась способность тромбоцитов к агрегатообразованию.

сппссг.-: раеот. опуыекозашж по ts.b джсзрт&дап

1. Динамика клинические проявлений и реологических свойств крови у больных диеццркуляторной энцефалопатией при лечении гемссорбцией // Современные вопросы детоксикащш". - IS38. -T.2.-C.2I-22.

2. Состояние свертывающей,системы крови у больных с дисцирку-ляторной энцефалопатией при лечении методом гемосорбции // "Современные вопросы детоксикацпи". - 1Х8Р. - Т.2.-С.23-24 (ссавт. B.C. Ефимов, В.Б.Тетерина, С.А.Румянцева).

3. Опыт применения пероральной детоксикащш в лечен:ш больных с атеросклерозом сосудов мезга // Восьмой Всесоюзны!': съезд невропатологов, психиатсрсв и наркологов. - Москва, 1288. - Т.2. -С 137-133 (соэет. Е.Б.Тетерпна, А.Л.Зедлн, С.А.Румянцева).

4. Состояние реологических свойств крови у больных с атероскле-ротпческой дпецлркуляторной энцефалопатией // "Сосудистые заболевания мозга. Актуальные вопросы невоопзтологил, психиатрии и наркологии", IS87.-I22 С. (Рукопись депонирована во 3:-ЕК.1-1 СССР Я 14596-87).

5. Реологические свойства крови и система гемостаза у больных дисциркулятсрной энцефалопатией при лечении гемссорбцией.// L'ypi. невропат. и психиатр. - IS09. - .'5 6. -С.72-77. (соавт. A.H.'Jeur.H, В.С.Вфимов, А.А.Дмитриев),

Подписано к печати 05.II.90г. Форшат 60x90^/16. Объем I," п.л. Гуглага типографская й I. Тираж.100 экз. .Заказ 488.

Научно - репрографическая лаборатория