Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом

На правах рукописи

Нуриев Зуфар Шамилович

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОР ЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Марс Константинович Михайлов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Магомед Нухкадиевич Насруллаев доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная медицинская академия.

Защита состоится //?, 2004г. в /часов на заседании Диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань,ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Е.К.Ларюкова

fsWr

з

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В связи с большой распространенностью и

инвалидизацией больных остеохондроз является актуальной медико-социальной проблемой. По данным статистики США стоимость лечения больных миофасциальными болями ежегодно обходится более 1 млрд. долларов. Распространенность остеохондроза составляет 20,4% и 0,4 на 10000 населения (Жаденов И.И., Лухминская В.Г., Гейтельблаум М.З., 1982; Абрамов М.Л., Громова И.П., Зарецкая А.В., 1984; Awaad E.A., 1973; Barcer D., 1974).

РКТ метод является высокоинформативным для диагностики дистрофических заболеваний позвоночника, и в клинической практике методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) хорошо изучены костные и мягкот-канные структуры позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Изучены РКТ -признаки дистрофии межпозвонкового диска, связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента, структуры тела позвонка, размеры позвоночного канала, состояние межпозвонковых суставов, спинальных корешков (Бокарев B.C., Савченко А.В., 1989; Яхно Н.Н., Зозуль Л.А., Маняхина И.В., Тарасова И.Е., 1992; Алтунбаев Р.А., Клюшкин И.В., 1996; Камалов И.И., 1998; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Алтунбаев РА, 2003; Beer G.J., 1984; Bollow М, Кое-nig H., 1993). Незначительное количество исследований посвящено изучению РКТ - параметров паравертебральных мышц при их патологии (Merletti R., Bur-zio M; Granero L., Rolfo M.F., 1981; Oganov V.S., Cann C, Rakhmanov A.S., Ter-novoij S.K., 1990; Shimizu J., Matsmura K., Kawaim, Kunimotom, Nakanq J., 1991; Moga P.J., Erig M, Chaffin D.B., Nussbaum MA, 1993; Moga P.J., Erig M., Chaf-fin D.B., Nussbaum MA, 1993; Me. Loughlen R.F., DAArey E.M., Brittain M.M., 1994; Airaksinen O., Herno A, Kaukanen E, Saari T. et al., 1996; Bertrand MA, Godet C, Fleron M.H., Bernard M.A et al., 1997; Heus D., Schober S., Eberhardt K. et al., 2000; Reimers CD., Kele H., 2002).

В патогенезе вертеброгенных дистрофических синдромов большая роль принадлежит и мышечному фактору. 'Изучены, .анатомия, патоморфология,

электрофизиология собственных мышц

мышц при различных синдромах позвоночно двигательного сегмента (ПДС). Но в литературе мало работ по лучевым методам исследования этих мышц методом РКТ. Детальное изучение и анализ состояния паравертебральных поясничных мышц при остеохондрозах методом РКТ до настоящего времени не проводилось.

Целью исследования является разработка унифицированной РКТ методики для выяснения состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для уточнения диагноза, тактики лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить количественную и качественную характеристику состояния паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остеохондрозом.

2. Провести сравнительный анализ РКТ данных количественной и качественной характеристики паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.

3. Разработать унифицированную РКТ методику характеристики состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для оценки состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника.

Научная новизна. Разработанная унифицированная РКТ методика (качественные и количественные характеристики состояния паравертебральных мышц) позволяет точно оценить состояние паравертебральных мышц позвоночника, и локализацию деструктивных изменений в группе сгибателей или в группе разгибателей спины.

Проведён сравнительный анализ РКТ данных состояния паравертебраль-ных мышц больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.

Определены качественные и количественные РКТ-характеристики состояния паравертебральных мышц у здоровых как вариант нормы и предложена оценка состояния паравертебральных мышц методом РКТ.

Практическая значимость работы. Выявляемые дистрофические очаги паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остеохондро-

зом позволяет более детально изучать паравертебральные мышцы и выявляемые в них изменения, уточнять тактику лечения, реабилитацию, клинический прогноз заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. РКТ является высоко информативным методом изучения паравертеб-ральных мышц (in vivo - как количественная, так и качественная характеристика паравертенбральных мышц) у больных поясничным остеохондрозом.

2. Унифицированная РКТ методика изучения патологических изменений паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом позволяет диагностировать рентгеноанатомические и рентгеноантропометрические особенности, варианты липодистрофии мышц, наличие в них патологических отклонений, что необходимо для понимания патогенеза поясничного остеохондроза, уточнения диагноза, тактики лечения, реабилитации, клинического прогноза.

Апробация работы: Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии в лучевой диагностике, современные достижения рентгеновской компьтерной томографии» (Казань, 2000); научно-практической конференции, посвященный дню рентгенолога КГМА (Казань, 2000); на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии и кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии МЗ и СЗ РФ (Казань, 2004).

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность в Республиканской клинической больнице №2 МЗ РТ, Республиканского центра профилактики МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры вертебро-неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СЗ РФ.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включает 122 отечественных и 100 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 61 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач за период 1996-2002 гг. в отделе лучевой диагностики Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ были обследованы 200 человек, из них 100 мужчин в возрасте от 15 до 80 лет и 100 женщин в возрасте от 15 до 91 года. Средний возраст мужчин составил 42,3 лет, женщин - 43,5 лет. Все исследованные пациенты были разделены на группы:

Первая группа (160 человек) - больные остеохондрозом на стационарном этапе обострения. Из них 80 мужчин в возрасте от 15 до 80 лет, средний возраст -43,6года; 80 женщин в возрасте от 15 до 91 лет, их средний возраст - 44,7 лет.

Вторая группа (40 человек) - клинически здоровые волонтеры: 20мужчин в возрасте от 18 до 73 лет, средний возраст - 37,3 лет, и 20 женщин в возрасте от 20 до 70 лет, средний возраст - 38,5лет.

Обследованные больные имели различную длительность и стаж заболевания поясничными болями (таблицы 1 и 2). Диапазон вариантов колебался от нескольких (4-5) дней до 50 лет. Как видно из таблицы, у больных старше 40лет (в возрастной группе от 40 до 59 лет) стаж поясничных болей составляет в среднем от 12 до 19 лет (р<0,01). Но в возрастной подгруппе у мужчин от 55 до 59 лет стаж поясничных болей (р<0,01) составляет уже 33,4 лет. Наибольший стаж поясничных болей у женщин в подгруппе старше 70 лет составляет 38,5 лет (р<0,01). В средней возрастной группе у женщин и у мужчин в подгруппе от 40 до 44 лет стаж поясничных болей составляет 15,6 и 16,7 лет (р<0,01). В

относительно молодой подгруппе у женщин от 30 до 34 лет стаж поясничных болей составил 13,4 лет.

Таблица 1

Средний показатель «стажа» поясничных болей в группах

Возрас- Средний Стаж Под- Количество Средний

тные В031 эаст болезни группы больных возраст

группы муж- жен- муж- жен- муж- жен- муж- жен-

чины шины чины щины чины щины чины щины

с 15 15-20 6 4 15,8 17,1

по 29 лет 22,3 23,1 3,5 4,0 20-24 4 7 23,0 22,8

25-29 10 9 26,4 27,0

с 30 30-34 9 5 31,9 33,0

по 44 лет 37,1 37,9 8,6 12,5 35-39 6 8 37,1 36,9

40-44 5 7 42,5 42,0

С 45 45-49 10 9 47,5 46,7

по 59 лет 51,3 50,9 19,6 16,2 50-54 5 7 51,8 52

55-59 5 4 56,7 56,8

60 лет и> 60-64 И 9 61,2 61,8

65 71,9 28,7 32,2 65-69 5 5 67,3 66,3

70 и> 4 6 74,1 78,1

Всего 80 80 44,6 45,1

Таблица 2

Продолжительность болезни по возрастам и по половым группам

Возрастная группа Продолжительность болезни

1-3 дня 10 дней 15 дней 30-60 дней 150 дней Хирургическое лечение

муж чины жен-щи-ны муж-чны жен-щи-ны муж ЧНЫ жен-щи-ны муж-чны жен-щи-ны муж-чны жен-щи-ны муж-чны жен-щи-ны

15-29лет - - 2 2 5 13 7 3 6 2 - -

30-44лет - - 2 2 5 4 8 9 5 4 - 1

45-59лет - - - 3 5 3 13 10 1 2 1 2

60 лет и более - - 2 - 5 7 7 10 4 3 2 -

Всего - - 6 7 20 27 35 32 16 И 3 3

По длительности заболевания: наибольшая продолжительность обострения (от 30 до 60 дней) отмечены у 67 (47,2%) пациентов, 35 мужчин и 32 женщины. В возрастной группе от 45 до 59 лет мужчин было - 13 (8,1%), женщин -10 (6,3%). Также наибольшее количество дней обострения отмечалось в под-

группе женщин старше 60 лет - 10 (6,3%). Хирургическое лечение перенесли , мужчины - 3 (1,8%) и женщины - 3 (1,8%). Наибольший стаж поясничных болей у женщин в подгруппе старше 70 лет составляет 38,5 лет (р<0,01).

Методы исследования

Для проведения исследования использовались три основных метода: клинический, компьютерно-томографический и статистический.

РКТ-исследование проводилось на рентгеновском компьютерном томографе фирмы Simens-somatom spiral HP по общепринятой для исследования поясничного отдела позвоночника методике. Качественная и количественная характеристика паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом и волонтеров проводилась по унифицированной нами методике РКТ исследований с использованием специальных программ. Статистическая обработка проведена при расчете средних показателей, определении достоверности различий средних и иных показателей в исследованных группах, между группами и при корреляционном анализе с определением параметрических и непараметрических показателей связи (Лакин Г.Ф., 1980) с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel-97 с вычислением m и р. Результаты исследований считались достоверными при р<0,05 и р<0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

С учетом того, что наиболее нагружаемым, подвижным и нестабильным отделом поясничного отдела позвоночника является позвоночно-двигательный сегмент на уровне Lm-Lrv мы изучали количественную и качественную характеристику паравертебральных мышц на уровне Для мускулатуры поясничного отдела позвоночника наиболее информативным является скан, проведённый на уровне межпозвонкового диска Lm-Lrv, где брюшки мышц хорошо выражены. Более низкое сканирование малоинформативно для изучения мышц, так как ниже уровня они переходят в сухожилия и на скане можно спутать

соединительную ткань сухожилия с дистрофическими, фиброзными изменениями мышцы. Наши исследования были проведены на уровне Lni-Liv.

Программное обеспечение РКТ позволяет провести точные антропометрические измерения; размеры мышц, площадь сечения, максимальную, минимальную и усредненной (медианная) рентгеновской плотности. Полученные результаты были анализированы в половых, возрастных группах с учетом конституции. Полученный клинико-рентгенологический опыт интерпретации результатов исследования более 25000 РКТ - измерений показал, что для точной кли-нико-рентгенологической оценки состояния мышц необходимо:

а) применять стандартизированные приёмы проведения РКТ-измерений показателей состояния мышечной ткани

б) высокоинформативными получились и качественные показатели состояния мышц, оценка которых не введена в программы компьютера и производится произвольно, исходя из личного опыта исследователя

в) в клинической и исследовательской практике для сравнительной оценки полученных при РКТ исследовании состояния паравертебральных мышц необходимо наличие эталонов - статистически вычисленных на больших однородных выборках параметров

Для измерений плотности тканей методом РКТ принята шкала Хаунс-фильда (Wegener O.H., 1992). Её принцип в различной способности тканей поглощать рентгеновские лучи. Нами унифицирована РКТ методика исследования поясничного отдела позвоночника и паравертебральных мышц и предложена методика РКТ - исследований собственных и паравертебральных мышц, которое включает использование стандартного РКТ - исследования поясничного отдела позвоночника. По этой шкале для каждой ткани подобран коэффи-цент абсорбции (КА) в единицах Хаунсфильда - HU. Существуют положительные и отрицательные показатели. За ноль принята рентгеновская плотность воды. Воздух составляет (-1000) едН11; жировая ткань в двух окнах от (-10) до (20) едНи и от (-85) до (-100) едНи; подкожно-жировая клетчатка от (-85) до 0 едНи; соединительная ткань рыхлая от 0 до +50 едНи; плотная соединительная

ткань от +60 до +80 едНИ; хрящевая ткань от +5 до +42 едНИ; мышечная ткань от +40 до +50 едНИ; костная ткань от +40 до +1000 едНи. Полученные данные РКТ-исследования анализируются в разных «окнах» шкалы. РКТ-изображение позвоночника и паравертебральных структур оценивается в двух основных диапазонах: 1) при ширине «окна» от 200до 500 едНИ для изучения состояния мягких тканей; 2) при ширине «окна» от 800 до 1000 едНИ для исследования хрящевых и костных структур.

Анализ проведённых нами РКТ - исследований показал, что при изучении мышечной ткани нередко информативны не общепринятые «окна» плотности, а ряд иных «окон». Это позволяет идентифицировать в мышцах разрежения ткани в участках дистрофии, уплотнения вплоть до кальцинатов, состояния гистологической структуры мышц, когда чрезмерно плотные и разреженные участки чередуются. Рассматривая полученное изображение в различных «окнах» плотности, можно визуализировать только мышечные пучки, или только фасциаль-ные образования, или только чрезмерно плотные или разреженные образования, или преимущественно костные структуры и т.д.

Проведение измерения без стандартных приёмов допускает принципиальные ошибки. Лишь приняв конкретные правила этих измерений, можно получить сравниваемые результаты. Для стандартизации результатов при измерении мышц на РКТ необходимо выполнять следующие правила: а) Скан должен быть проведён через мышцу строго перпендикулярно её длине, б) При измерении мышц с резко выраженными дистрофическими изменениями размеры мышцы измеряются по границе её собственной фасции, в) Сагиттальный и фронтальный размеры сечения мышцы определяются на скане, проведенном или через самое широкое место брюшка мышцы, или, если этого требует задача исследования, на любом другом участке мышцы. Измеряется расстояние между местами максимального выстояния мышц в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Программное обеспечение РКТ также позволяет измерить одновременно площадь поперечного сечения мышцы и её рентгеновскую плотность. В большинстве руководств по РКТ методики измерения рентгеновской плотности

мышц рекомендуют выбранный для изучения участок мышцы на поперечном скане выделить небольшим кружком нужной площади, внутри которого измеряется плотность. Наши исследования показали, что подобные измерения могут быть достоверными только в максимально однородных тканях. Если изучаемый объект содержит участки различной рентгеновской плотности, образованные различными гистологическими тканями, то в небольшой выделенный для измерения кружок могут попасть совершенно разные гистологические структуры. В этом случае результаты измерения их плотности целесообразны только, если была поставлена конкретная задача, например, измерение плотности ограниченного участка уплотнения или разрежения. Для более достоверного изучения плотности тканей требуется измерение этих параметров на большой площади среза. Когда же имеется дистрофия мышцы, она окружена плотной фасцией, пронизана утолщенными соединительно-тканными образованиями, причём участки дистрофии распределены по мышце неравномерно, измерение её рентгеновской плотности на небольшой площади скана, как правило, даёт недостоверные цифры. Достоверные результаты получается при измерении всей площади поперечного сечения мышцы (разница таких измерений составляло 12-13 раз измеряемых характеристик). Для этого на скане вся мышца аккуратно обводится замкнутой линией, внутри которой измеряются нужные параметры. Но даже такая стандартизация исследования предполагает большой размах точности результатов в связи с квалификацией проводящего измерения специалиста. РКТ-исследование позволяет подробно анализировать и топографо-анатомиче-ские взаимоотношения визуализированных структур ПДС. Были изучены собственные мышцы позвоночника: вращатели, межпоперечные и межостистые. Из-за маленьких размеров и из-за дистрофических изменений собственные мышцы не всегда можно было просматривать (только от 3 до 10%).

Попытка визуализировать эти тонкие мышцы в различных окнах плотности оказались безрезультатными. В массе участков липоидной ткани дифференцировать эти мышцы на сканах практически невозможно. Попытки измерить плотность собственных мышц позвоночника при их дистрофии часто по-

называют параметры плотности не мышечной, а соединительной или жировой тканей их можно было проследить на серийных сканах и то не всегда (таблица

3)

Таблица 3

Качественная характеристика собственных мышц позвоночника на уровне Ьщ в разных половых группах в абсолютных цифрах и процентах

Мышца

вращатель межпоперечная межостистая

Показатель абс % абс % абс %

состояния 3 3 3

к X к К к к К к к К К к

мышцы У Я К У я ЕГ V я ЕТ V ЕГ V ЕГ V ЕГ

86 X 86 К 86 К 86 К 86 К 86 К

^ ф >1 ш ^ Ф ^ Ф 1 Ф ^ Ф

» * * 86 86 86

идеальные, не 7 3 10,9 3,1 2 3 3,1 3,1 0 0 0 0

видны отдельно

хорошо визуализи- 12 3 18,7 3,1 7 3 10,9 3,1 28 48 43,8 48,9

руются отдельно

в составе общей 7 35,7 1 4

48 10,9 48,9 10 35 15,6 1,6 4,1

зоны дистрофии

дистрофированы 38 44 59,4 44,9 45 57 70,3 58,2 35 46 54,9 46,9

полностью

Хорошо визуализировались и были анализированы паравертебральные мышцы, группа сгибателей и разгибателей, анализировалась качественные характеристики состояния паравертебральных мышц (рис. 1).

Рис. 1. Аксиальный РКТ-срез изображение паравертебральных мышц на уровне Отчетливо дифференцируются паравертебральные мышцы, сги-

батели и разгибатели позвоночника. Из собственных мышц позвоночника выявляется только межостистая мышца.

Нами выделены схематично варианты формы поперечного сечения пара-вертебральных мышц на РКТ-сканах паравертебральных мышц на РКТ изображениях, своего рода классификаця (рис. 2-7).

Атлетический вариант (АТ-вариант) подразделяется на три подвида: а. идеальный атлетический вариант (АИ) - симметрично хорошо развиты все группы паравертебральных мышц (АИ-вариант, рис. 2-4).

Рис. 2. Схема аксиального РКТ - среза паравертебральных мышц идеального атлетического варианта (АИ). Симметрично, хорошо развиты и передняя и задняя группы паравертебральные мышцы.

Рис 3. Схема аксиального РКТ-среза паравертебральных мышц с гипертрофией передней группы (сгибатели, ГИПГ). Хорошо развиты все паравертеб-ральные мышцы, но преобладает передняя группа (сгибатели).

Рис.4. Схема аксиального РКТ среза паравертебральных мышц с гипертрофией задней группы, разгибатели (ГИЗГ). Хорошо развиты все ПВМ, преобладает развитие задней группы (разгибателей).

Рис. 5. Схема аксиального РКТ среза паравертебральных мышц асимметричный вариант (АСС). Паравертебральные мышцы развиты неравномерно, гипертрофия одной из мышц (чаще при миофиксациях, сколиозах).

Рис. 6. Схема аксиального РКТ среза паравертебральных мышц с гипотрофией разгибателей спины, слабо развиты задние группы мышц. Хорошо развиты передняя группа (сгибатели) при гипотрофии задней группы (ГИЗ) па-равертебральных мышц.

Рис. 7. Схема аксиального РКТ среза паравертебральных мышц с гипотрофией сгибателей спины (ПИР форма), слабо развиты передние группы пара-вертебральных мышц.

По нашей классификации формы паравертебральных мышц наибольшее количество составили пациенты с атлетической формой - 48,5%, от всех обследованных больных и группы здоровых. Из них идеальная атлетическая форма мышц была у 35% (25% в группе больных, 75% в группе клинически здоровых). Атлетическая форма в виде атлетический с гипертрофией передней группы -8,1%в группе больных; атлетический с гипертрофией задней группы - 7,5%. Асимметричный вариант мышц составил - 26%. Пирамидальная форма мышц -23%. Пирамидальная форма мышцы у женщин в наибольшем количестве выявлялась у группы больных старше бОлет - 8,8% от всех обследованных больных. Меньше всех была по форме гипотрофия задних мышц,, всего у 2,5%. больных, мужчин - 0,5%, женщин - 2,0%.. В группе клинически здоровых частота вариантов поперечного сечения паравертебральной мышцы была следующей: атлетическая форма 80%, асимметричная форма 10% и пирамидальная форма у 10%. Атлетическая форма мышц у здоровой группы из числа обследованных -80% из идеально атлетической формы (р<0,01). Наличие в 10% асимметричной формы паравертебральной мышцы у здоровых скорее всего является следствием спиральной закрученности позвоночника в норме и не является признаком вертебральных деформаций при условии нормальных качественных характеристик мышц.

В группе больных в 95% клинически определены формы миофиксации: регионарная форма миофиксации, локальная форма миофиксации и генерализованная форма миофиксации. По вариантам формы поперечного сечения они распределены следующим образом: Регионарная миофиксация у 79,4%. Из них у больных с атлетической формой мышц в 42,5% (62,3% - мужчин, 37,7% -женщин). Среди больных с асимметричной формой мышц было 65,1% мужчин и 34,9% женщин. Пирамидальная форма мышц обнаружена в 27,6% (из них у -31,4% мужчин и 68,6% женщин). У 5 больных с гипотрофией задней групп мышц выявлена регионарная форма миофиксации. Регионарная миофиксация выявлена у больных женщин в возрасте 15-29 лет с атлетической формой мышц - 6,8%. А пирамидальная форма мышц был у - 7,5% у женщин старше 60 лет.

Из всех форм локальная миофиксация выявлена всего у 11,2%.больных. С атлетической формой у 52,9%, из них 77,9% мужчины, с пирамидальной формой мышц у 23,5% мужчин, с асимметричной формой - у 17,6% пациентов. Генерализованная форма миофиксации выявлена у 5,2% больных, из них - 62,5% были с атлетической формой мышц.

По степени компенсации миофиксации выделены компенсированная форма миофиксации, субкомпенсированная форма миофиксации и декомпенси-рованная форма миофиксации Разные степени компенсации миофиксации выявлены у 89,4% больных, дисфиксация у 10,6% больных. Субкомпенсированная форма выявлена у 69,9% больных. Из них атлетическая форма мышц выявлена у 35% человек - 45,7% мужчины, 54,3% женщин. Асимметричная форма мышц у 39% больных (61,5% - мужчины, 38,5% - женщины). Пирамидальная форма мышц у 24% (29,1% мужчины, 70,8%женщины). Субкомпенсированная миофиксация выявлена во всех возрастных группах: в возрастной группе 15-29 лет у 29% больных; в возрастной группе 45-59лет у 20%. В возрастной группе от 15 до 29 лет чаще встречался атлетический вариант мышц 17%. Асимметричная форма мышц выявлена равномерно во всех возрастных группах. Декомпенси-рованная миофиксация из всех форм миофиксации чаще наблюдалась в группе больных с пирамидальной формой мышц - 9,1%, из них- 6,99% женщин. Эта

форма миофиксации отмечалась в возрастной группе от 30 до 44 лет и от 45 до 59 лет по - 6,3% случаев. Атлетическая форма мышц была у 5,6% больных. Компенсированная миофиксация выявлена у- 9,8% больных, но чаще с атлетической формой у 6,3% пациентов. Анализ показал, что у больных остеохондрозами миофиксация мало зависит от формы поперечного сечения паравертеб-ральных мышц. И наличие атлетической с гипертрофией передней, атлетический с гипертрофией задней группы и асимметричной формой мышц всегда сочетались с миофиксационным синдромом. Это еще раз подтвердилось при анализе форм паравертебральных мышц у клинически здоровой группы пациентов. В группе клинически здоровых не было выявлено миофиксации и дистрофии паравертебральных мышц.

Анализ плотности и площади паравертебральных мышц показал особенности состояния паравертебральных мышц. В группе больных с возрастом: особенно у женщин старше 60 лет, плотность мышц разгибателей снижалась до 30-40% сравнительно с группой здоровых. Увеличивалась площадь выпрямителя спины и многораздельной мышцы. В здоровой группе пациентов площадь паравертебральных мышц, за исключением многораздельной мышцы, у мужчин на 20-50% превышала площадь мышц у женщин.

Плотность паравертебральных мышц менялась при сравнении по разному по возрасту и по полу. Наиболее информативными были изменения минимальной и усредненной плотности. Наибольшее количество липодистрофических изменений паравертебральных мышц наблюдались в виде - редкие одиночно мелких очагов - 27,5%. Атлетическая форма мышц поражалась дистрофическими изменениями у 42,5% больных. Из них форма дистрофических изменений была в виде: редкие, одиночно мелкие очаги - 20%. В возрастной группе 45-59 лет мышцы без очагов дистрофии были всего у 15% больных. Наибольшее количество очагов дистрофии было выявлено у больных с асимметричной формой мышц - 32,5% и пирамидальной формой - 35%. С атлетической формой формой мышц были 15% больных. Отличий по половым признакам не было выявлено, но выявились крупные редкие очаги дистрофических изменений у 25% боль-

ных. В возрастной группе 60 лет и старше без дистрофических изменений мышц был выявлен всего 2,5% больной. Преобладали пирамидальная форма мышц с дистрофическими изменениями 50,0% больных, из них 37,5% - женщины, с крупными редкими очагами - 30% (р<0,01).

По данным наших исследований нестабильность чаще встречалась на уровне наиболее нагружаемых сегментах. В обследуемых группах всего было выявлено 370 случаев нестабильности, на уровне сегментов, Ь[у, Ьу-вг и всего поясничного отдела позвоночника. Нестабильность

наблюдалось чаще в возрастной группе от 15 до 29 лет, 29,7%. В возрастной группе с 30 до 44 лет-28,1%. В группе с 45 до 59 лет 20,3%. В возрастной группе 60 лет и старше 21,9%. Нестабильность в (более) молодом возрасте наблюдалась у лиц с атлетической формой мышц в 18,9% наблюдениях от всех больных, а с асимметричной формой мышц отмечалась у 9,2% больных. Некоторое уменьшение частоты нестабильности было отмечено в (пожилом) старшей возрастной группе, несмотря на преобладание (слабая форма паравертебральных мышц) пирамидальной формы мышц. Это было связано увеличением более тяжелой формы артроза межпозвонковых суставов, гипертрофией желтой связки, а также увеличением ширины протрузии межпозвонкового диска. Нестабильность с атлетической формой мышц выявлена в 46,7% случаях. В (более) молодом возрасте у 18,9% человек, от 15 до 29 лет. От 30 до 44 лет у 13,5%. Нестабильность с асимметричной формой мышц наблюдалась у 29,7% пациентов. С пирамидальной формой мышц нестабильность отмечалась у 21,4% больных. А среди больных с нестабильностью с пирамидальной формы мышц 10% составляют пациенты 60 лет и старше (р<0,01).

При обследовании клинически здоровых волонтеров сравнительно с группой больных выявлены существенные разницы в размерах определенных групп паравертебральных мышц, плотностных характеристиках и размерах 0x0,01).

При обследовании клинически здоровых волонтеров были получены следующие показатели паравертебральных мышц:

Площадь; выпрямитель спины у мужчин - 1847,9-1889,7 мм2 у женщин 1393,4-1449,3 мм2. Многораздельная мышца у мужчин 502,6-527,9 мм2, у женщин 438,4-499,2 мм2. Подвздошно-поясничная мышца у мужчин -1099,8-1133,2 мм2 у женщин -653,2-666,8 мм2. Квадратная мышца спины у мужчин 535,7537,8 мм2, у женщин 280,8-290,9 мм2. У мужчин выпрямитель спины на 25-27%, а многораздельная мышца на 6-13% превышали объем мышц женщин. А превышение мышц подвздошно-поясничной мышцы на 40-41%, квадратной мышцы 46-48% (р<0,01).

По данным нашего исследования были получены следующие показатели размеров паравертебральных мышц у группы клинически здоровых волонтеров; выпрямитель спины у мужчин: ширина - 64,3 мм, высота 37,1 мм. У женщин: ширина - 54,6 мм, высота - 37,3 мм. Многораздельная мышца у мужчин - ширина -20,7 мм, у женщин 20,7 мм, высота у мужчин - 34,1 мм, у женщин - 31,9 мм. Подвздошно-поясничная мышца: ширина у мужчин - 45,2 мм, у женщин - 33,9 мм, высота у мужчин - 46,1 мм, у женщин - 35,3 мм. Квадратная мышца спины у мужчин ширина - 36,1 мм, у женщин - 30,9 мм, Высота у мужчин -17,1 мм, у женщин -11,8 мм.

Плотность паравертебральных мышц; выпрямитель спины у мужчин, максимальная плотность 109,2-109,9 едНи, у женщин 100,7-107,5 едНи, средняя плотность у мужчин 45,7-46,1 едНи, у женщин 43,4-46,7 едНи, а минимальная плотность у мужчин (от -85,5-88,9) едНи, у женщин (-93,6-102,3) едНИ. Многораздельная мышца имеет максимальную плотность у мужчин 109,2-113,1 едНИ, у женщин 103,6-113,1 едНИ, средняя плотность у мужчин 48,8-53,2 едНИ, у женщин 45,5-49,4 едНИ, минимальная плотность у мужчин (45,6-63,6) едНИ, у женщин (-60,8-76,7) едНИ. Подвздошно-поясничная мышца имеет максимальную плотность у мужчин 115,2-120,7 едНИ, у женщин 102,1-104,9 едНИ. Средняя плотность у мужчин 52,7-56,8 едНИ, у женщин 48,653 едНИ, минимальная плотность у мужчин (-68,4-83,9) едНИ, у женщин (-75,7-91,8)едНИ. Квадратная мышца спины у мужчин имеет максимальную плотность 94,5-104,1едНИ, у женщин 91,9-104.1 едНИ, средняя плотность у мужчин

42,9-44 едНи, у женщин 47,9-48,7 ед, а минимальная плотность у мужчин (79,3-79,7) едНи, у женщин (-55,7-59,9) едНи.

Выводы

1. РКТ является информативным количественным и качественным методом изучения собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом в изучении состояния паравертебральных мышц. Получены достоверные качественные и количественные характеристики РКТ-картины собственных и паравертебральных мышц позвоночника при остеохондрозах и здоровых пациентов. В группе здоровых дистрофических изменений и дисфиксации позвоночника не выявлено. Разные формы липоидной дистрофии в группе больных составили - 80% и развиваются практически при всех вариантах мышц (р<0,01).

3. Унифицированная методика изучения РКТ-картины состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника позволяет дифференцированно изучать, описывать количественные и качественные показатели состояния изучаемых мышц, уточнять рентгенологический, патогенетический и клинический диагноз, корректировать лечение больных с поясничным остеохондрозом.

4. Унифицированная РКТ методика изучения количественных и качественных РКТ-параметров состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничными остеохондрозами подтверждена достоверными различиями этих показателей в различных возрастных и половых группах.

5. Нестабильность поясничных позвонков у больных поясничным остеохондрозом мало зависит от формы паравертебральных мышц.

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки РКТ-характеристики состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом целесообразно проведение анализа количественных и качественных параметров паравертебральных мышц.

2. Количественные РКТ-параметры измеряются при помощи стандартных компьютерных программ с учетом разработанных нами практических приёмов. Для клинической оценки состояния изученных мышц целесообразно сравнение полученных параметров с соответствующими данными, вычисленными статистически на больших однородных группах.

3. Унифицированная методика РКТ-характеристик состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом позволяет стандартизировать полученные результаты, сравнивать их с эталоном данного параметра, давать комплексную оценку состояния мышц позвоночно-двигательного сегмента, необходимую для диагностики, изучения патогенеза заболевания, выбора методов лечения, реабилитации, экспертной оценки состояния здоровья исследуемого. Также может быть использована вер-теброневрологами, специалистами лучевой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Подольская М.А. О возможности прогнозирования тяжести течения клинических проявлений поясничного остеохондроза по данным рентгенотомо-графии /Подольская М.А., Киршина Е.А, Нуриев З.Ш. // Сб. научн. трудов: Актуальные вопросы неврологии. - Новокузнецк, 1997. - С.68-72.

2. Нуриев З.Ш. Полноценная функция паравертебральной мускулатуры как стабилизирующий фактор при дистрофических поражениях позвоночного двигательного сегмента / Нуриев З.Ш., Подольская М.А., Киршина Е.А. // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань 1999. - С. 141-143.

3. Киршина Е.А. Лучевая и клиническая диагностика состояния вертеб-ральных мышц при гормональной дистрофии позвоночника / Киршина ЕА, Подольская М.А., Нуриев 3. Ш. //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 1999. - С. 138-141.

4. Киршина Е.А. Мышечная стимуляция как метод функциональной физиотерапии вертебрального синдрома поясничного остеохондроза // Киршина Е.А., Подольская М.А., Нуриев 3. Ш. // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 1999. - С. 136-138.

5. Подольская М.А Состояние поясничной паравертебральной мускулатуры при дистрофических поражениях позвоночного двигательного сегмента по данным компьютерной рентгенотомографии / Подольская М.А Нуриев З.Ш. //Тез. докл. научно-практ. конференции: Современные проблемы медицинской науки и практики. - Казань, 2000. - С. 127-129.

6. Подольская М.А Рентгенокомпьютерные характеристики состояния паравертебральной мускулатуры при идиопатическом сколиозе / Подольская МА, Ибрагимов Я.Х., Киршина ЕА, Нуриев З.Ш. // Тез. докл. международной научно-практ. конференции «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. -С. 21-22.

7. Ибрагимов Я.Х. Рентгенокомпьютерные характеристики тел позвонков при идиопатическом сколиозе / Ибрагимов Я.Х., Подольская М.А., Нуриев З.Ш., Киршина ЕА // Тез. докл. международной научно практ. конференции: -«Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - С. 98-99.

8. Подольская М.А. Рентгенокомпьютернотомографические изменения паравертебральных мышц при дистрофической вертеброгенной люмбалгии / Подольская М.А Нуриев З.Ш., Киршина ЕА // Тез. докл. научно-практ. конференции: Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. - М., 2000. - С. 477-478.

9. Нуриев З.Ш. Патоморфология структур позвоночного двигательного сегмента при идиопатическом сколиозе по данным РКТ / Нуриев З.Ш., Ибрагимов Я.Х., Подольская МА, Нуриев З.Ш. и др. // Тез. докл. международной на-

учно практ. конференции: Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - С-Петербург, 2000. - С.35-35.

10. Нуриев З.Ш. Изучение паравертебральных мышц методом РКТ // Вертеброневрология. - 2002. том- 9 - № 3-4 - С.21-25.

11. Нуриев З.Ш. Характеристика паравертебральных мышц клинически здоровых волонтеров методом РКТ / Нуриев З.Ш., Михайлов М.К., Подольская М.А. // Каз. мед. журнал. - 2004. - №4. - С. 284-290.

12. Подольская М.А. Универсальная методика исследования методом рентгеновской компьютерной томографии собственных мышц позвоночника и паравертебральных мышц на поясничном уровне при дистрофических вертеброгенных заболеваниях Учебное пособие: Подольская М.А, Ну] Казань, 2004. - 44с.

И1 9 9 3 9

РНБ Русский фонд

2005-4 17129

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207 Тел.72-74-59,41- 76-41,41- 76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.01. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 29.09.2004г. Усл. п.л. 1,5. Заказ № К- 2099. Тираж 100экз. Формат 60х 841/16. Бумага офсетная. Печать -ризография.

Актуальность проблемы. С возрастом любая биологическая ткань, в том числе элементы позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) подвержены изменениям. Еще Д.Т Рохлин. (1939) выделил термины: дегенеративные изменения и дегенеративные поражения. Дегенеративные изменения он считал процессом старения, а дегенеративные поражения - преждевременно наступившими изменениями органа или ткани в ПДС. Эти изменения были замечены в первую очередь в костной ткани, связочном аппарате и межпозвонковых дисках. В связи с большой распространенностью и инвалидизацией больных остеохондроз является актуальной медико-социальной проблемой. По данным статистики США стоимость лечения больных миофасциальными болями ежегодно обходится более 1 млрд долларов. Распространенность остеохондроза составляет 20,4% и 0,4 на 10000 населения (Жаденов И.И., Jlyx-минская В.Г., Гейтельблаум М.З., 1982; Абрамов M.JL, Громова И.П., Зарец-кая А.В., 1984; Awaad Е.А., 1973; Barcer D., 1974).

В патогенезе вертеброгенных дистрофических синдромов большая роль принадлежит и мышечному фактору. Изучены, анатомия, патоморфоло-гия, электрофизиология паравертебральных мышц при различных синдромах ПДС, но мало работ по лучевым методам исследования этих мышц (Марсова B.C., 1935; Мовшович И.А., 1964; Мовшович И.А., Риц И.А., 1969; Иргер И.М., 1972; Попелянский Я.Ю., 1974; Мешкова Н.П., 1979; Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Самитов О.Ш., 1991; Иваничев Г.А., Овчинников А.В., 2001).

С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитной резонансной томографии (МРТ) стала возможной диагностика и окружающих его мягкотканных структур (Кишков-ский А.Н., Кузнецов С.В., Бажанов Е.А., 1988; Васильев А.Ю., Мартыненко М.В., Мартыненко А.В., Алексахина Т.Ю., 1995; Юношкин И.В., 1996; Ал-тунбаев Р.А., Камалов И.И., 1998; Bosacco S.J., Bergman А.Т., Garbarino J.L.,

1984; Beer G.J., Garter A.P., Leiter В., Shapiro J.H., 1984; Partain L.C., Price R.R., Patton J.A., 1988; Brechtelsbbauer D., Luka В., Boss M. et al., 1995).

Методом PKT на поперечных "Пироговских" срезах и реконструктивных снимках точно дифференцируются костные, интраспинальные структуры позвоночника, спинной мозг и другие мягкие ткани (Яхно Н.Н., Зозуль JI.A., Маняхина И.В., Тарасова И.Е., 1992; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000).

Изучению мышечного фактора и паравертебральных мышц в патогенезе, клинике и терапии вертеброгенных дистрофических синдромов с помощью РКТ или МРТ при поясничном остеохондрозе посвящены немало работ (Finneson В.Е., 1980; Bollow М., Koenig Н., Braun J. et al., 1993; Mcloughlin R.F., DAArey E.M., Brittain M.M. et. al., 1994; Airaksinen O., Herno A., Kau-kanen E. et. al., 1994; Manelfe C., Berry I., Franconi J.M. et al., 1995; Bertrand M.A., Godet C., Fleron M.H. et. al., 1997; Heus D., Schober S., Eberhardt K. et al., 2000; Liebschner M.A., Kopperdahl D.L., Rosenberg W.S., Keaveny T.M., 2003; Laaksonen M.S., Kalliokoski K.K., Kyrolainen H. et al., 2003).

Но имеющиеся литературные данные с трудом анализируются, потому что разные авторы применяют для описания состояния мышечной ткани различную произвольную терминологию, используют множество вариантов измерений количественных показателей с несравнимыми результатами, порою просто попутно описательно сообщают состояние мышц в статьях, посвященных РКТ позвоночника. В литературе отсутствуют данные о нормальных и патологических параметрах количественных данных, определяющих состояние паравертебралыюй мускулатуры при остеохондрозах и в норме.

До сих пор не разработана универсальная методика РКТ-исследования и оценки РКТ-данных качественного состояния мышц при вертеброгенных заболеваниях. Между тем, метод РКТ становится всё доступнее клиницистам и исследователям. В связи с этим, актуальны разработка универсальной методики РКТ-исследования мышц и применение её для изучения собственных мышц позвоночника и паравертебральных мышц при поясничном остеохондрозе с целью диагностики, уточнения патогенеза заболевания, поиска новых методов лечения и реабилитации больных.

Цель исследования: разработка унифицированной РКТ методики для выяснения состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для уточнения диагноза, тактики лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить количественную и качественную характеристику состояния паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остеохондрозом.

2. Провести сравнительный анализ РКТ данных количественной и качественной характеристики паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.

3. Разработать унифицированную РКТ методику характеристики состояния паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом для оценки состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника.

Научная новизна. Разработанная унифицированная РКТ методика (качественные и количественные характеристики состояния паравертебральных мышц) позволяет точно оценить состояние паравертебральных мышц позвоночника, локализацию деструктивных изменений, в группе сгибателей или в группе разгибателей спины.

Проведён сравнительный анализ РКТ-данных состояния паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров.

Определены качественные и количественные РКТ-характеристики состояния паравертебральных мышц у здоровых как вариант нормы и предложена оценка состояния паравертебральных мышц методом РКТ.

Практическая значимость работы. Выявляемые дистрофические очаги паравертебральных мышц методом РКТ у больных поясничным остеохондрозом позволяет более детально изучать паравертебральные мышцы и выявляемые в них изменения,уточнять тактику лечения, реабилитацию, клинический прогноз заболевания.

Апробация работы: Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии в лучевой диагностике, современные достижения рентгеновской компьтерной томографии» (Казань, 2000); научно-практической конференции, посвященный дню рентгенолога КГМА (Казань, 2000); на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры вертеброневро-логии и мануальной терапии и кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии МЗ и CP РФ (Казань, 2004).

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и CP РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. РКТ является высоко информативным методом изучения паравер-тебральных мышц (in vivo - как количественная, так и качественная характеристика паравертенбральных мышц) у больных поясничным остеохондрозом.

2. Унифицированная РКТ методика изучения патологических изменений паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом позволяет диагностировать рентгеноанатомические и рентгеноантропометриче-ские особенности, варианты липодистрофии мышц, наличие патологических отклонений в них, что необходимо для понимания патогенеза поясничного остеохондроза, уточнения диагноза, тактики лечения, реабилитации, клинического прогноза.

ВЫВОДЫ

1. РКТ является информативным количественным и качественным методом изучения собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом. Получены достоверные качественные и количественные характеристики РКТ - картины собственных и паравертебральных мышц позвоночника при остеохондрозах и здоровых пациентов. В группе здоровых дистрофических изменений и дисфиксации позвоночника не выявлено. Разные формы липоидной дистрофии в группе больных составили - 80%, развиваются практически при всех вариантах мышц и выявляется в задней группе паравертебральных мышц, группе разгибателей (р<0,01).

2. Унифицированная методика изучения РКТ - картины состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника позволяет дифференцированно изучать, описывать количественные и качественные показатели состояния изучаемых мышц, уточнять рентгенологический, патогенетический и клинический диагноз, корректировать лечение у больных остеохондрозами.

3. Унифицированная РКТ - методика изучения количественных и качественных РКТ - параметров состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничными остеохондрозами подтверждена достоверными различиями этих показателей в различных возрастных и половых группах.

4. Нестабильность поясничных позвонков у больных поясничным остеохондрозом мало зависит от формы паравертебральных мышц (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки РКТ характеристики - состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом целесообразно проведение анализа количественных и качественных параметров паравертебральных мышц.

2. Количественные РКТ - параметры измеряются при помощи стандартных компьютерных программ. Для клинической оценки состояния изученных мышц целесообразно сравнение полученных параметров с соответствующими данными, вычисленными статистически на больших однородных группах.

3. Унифицированная методика РКТ - характеристик состояния собственных и паравертебральных мышц позвоночника у больных поясничным остеохондрозом позволяет стандартизировать полученные результаты, сравнивать их с эталоном данного параметра, давать комплексную оценку состояния мышц позвоночно - двигательного сегмента, необходимую для диагностики, изучения патогенеза заболевания, выбора методов терапии, реабилитации, экспертной оценки состояния здоровья исследуемого. Методика и результаты исследования также может быть использована вертеброневро-логами, специалистами лучевой диагностики.