Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейромышечные методики в комплексе мануальной терапии при неврологических синдромах поясничного остеохондроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

2 о МАЙ 1356

На правах рукописи УДК: 616.833.5+616.74-009.12-02]:616.711.6-018.3-085.82

ЧЕЧЕНИН АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ МЕТОДИКИ В КОМПЛЕКСЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1996

Работа выполнена на кафедре неврологии Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования

врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Р. ШМИДТ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Б. М. ДОРОНИН

кандидат медицинских наук А. А. ТОЛСТОКОРОВ

Ведущая организация -Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии

Зашита состоится "//" ¿¿/с/(£ 1996 г. в часов на заседании специализированного совета К 0845204 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук.

профессор * А. С. ТИМОФЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема "неврологические проявления поясничного остеохондроза", несмотря на многочисленные исследования разных ее аспектов, не потеряла своей актуальности, а в период формирования новых экономических отношений медико-социальное значение поясничного остеохондроза возрастает.

По результатам последних популяционных исследований среди всех пациентов с остеохондрозом позвоночника вклад поясничной локализации составил 88%, а частота дебюта поясничного остеохондроза в возрасте до 20 лет выросла на 55% (В. Ф. Малевик, И. Р. Шмидт, 1995).

Одной из важнейших задач в этих условиях остается повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при поясничном остеохондрозе. Неуклонно растет число работ, посвященных немедикаментозным методам лечения этого заболевания, в том числе и касающихся эффективности применения мануальной терапии, направленной на выявление и устранение патобиомеханических изменений организма человека (О. Г. Коган. 1987; В. С. Гойденко, А. Б. Ситель, В. П. Галанов. 1988; Г. А. Иваничев. 1990; Ф. А. Хабиров, 1991; В. П. Веселовский. 1991; И. Р. Шмидт, 1992: А. А. Барвинченко, 1992; А. А. Лиев, 1993: А. А. Скоромец, 1994 и др.). Однако, ряд вопросов до сих пор остается дискутабельным.

Недостаточно детально изучено влияние особенностей определенного неврологического синдрома поясничного остеохондроза и его клинико-рентгенологически определяемого патоморфологического субстрата на развитие и поддержание патобиомеханических изменений человека, которое безусловно существует, что подтверждается, например, выраженным изменением осанки пациента в виде появления поясничного сколиоза и уплощения поясничного лордоза при большинстве синдромов поясничного остеохондроза, особенно при его корешково-компрессионных синдромах (Я. Ю. Попелянский, 1974, 1983. 1989; М. К. Бротман. 1975; В. П. Веселовский. 1977, 1991; Ф. А. Хабиров. 1977; Б. В. Дривотинов, 1979; А. П. Ладыгин. 1983; Г. С. Юмашев, М. С. Фурман, 1984; И. П. Кипервас, 1985: В. П. Веселовский, О. Ш. Сами-тов. 1988 и др.), а также эффективностью в этих случаях мануальной

терапии (Н. Н. Fryette, 1954; R. Maigne, 1961; J. Cyriax, 1962; G. D. Maitland, 1973; K. Lewit, 1973, 1985; V. Janda, 1976; A. Stoddard, 1984; H. Frisch, 1987; J. Dvorak, V. Dvorak, 1988; H. D. Neumann, 1989; P. E. Greenman, 1989; J. Fossgreen, 1993 и др.).

В свою очередь, патобиомеханические изменения пациента, часто приводят к таким клиническим проявлениям, которые похожи на поясничный остеохондроз, когда его нет, способны утяжелять или видоизменять клинику поясничного остеохондроза, когда он есть (Я. Ю. Попелянский, В. П. Веселовский, 1976, 1990).

С другой стороны, в самой мануальной медицине в последнее время появилось огромное количество приемов (более 600), из которых врачу необходимо за ограниченное время выбрать самые адекватные, оптимальные и менее "травматичные", так как не снижается количество осложнений от применения манипуляций на поясничном уровне, среди которых самыми серьезными являются компрессия конского хвоста и нарушение спинального кровообращения (А. А. Скоромец, 1992; Д. Г. Герман, О. К. Паскал, 1993; V. Dvorak, F. Orelli, 1982; J. Patijn, 1991; С. Winer, 1993 и др.).

Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка комплекса мануальной терапии при основных неврологических синдромах поясничного остеохондроза, включающего нейромышечные методики и учитывающего клинико-рентгенологически определяемый патоморфологический субстрат и особенности клинических проявлений заболевания.

Задачи исследования.

1. Разработка стандартизированного входного документа для анализа данных мануальной и вертеброневрологической диагностики.

2. Изучение особенностей патобиомеханических изменений при основных синдромах поясничного остеохондроза.

3. Изучение особенностей патобиомеханических изменений в зависимости от клинико-рентгенологически определяемого патоморфоло-гического субстрата неврологического синдрома поясничного остеохондроза.

4. Разработка принципов выбора приемов мануальной терапии при поясничном остеохондрозе.

5. Изучение эффективности использования нейромышечных методик в комплексе мануальной терапии при неврологических синдромах поясничного остеохондроза.

Научная новизна.

1. На основании анализа достаточно большого количества наблюдений установлены особенности патобиомеханических изменений в зависимости от патоморфологического субстрата неврологических синдромов поясничного остеохондроза.

2. Впервые изучены клинические особенности неврологических синдромов поясничного остеохондроза и особенности патобиомеханических изменений в зависимости от реализованного генетического риска, типа конституциональной мобильности и других медико-биологических факторов.

3. Впервые изучены особенности при поясничном остеохондрозе таких патобиомеханических изменений как функциональные блоки и дисфункции таза по современной остеопатической систематизации, включенной в МКБ-Н).

4. Разработан алгоритм выбора приемов мануальной терапии в зависимости от неврологического синдрома. его патоморфологического субстрата, степени выраженности клинических проявлений по приспособительной активности. Показана наибольшая целесообразность использования нейромышечных методик, основанных на собственных нейрофизиологических механизмах.

5. В результате использования метода статокинезиметрии получены новые данные по влиянию одного сеанса и курса мануальной терапии на отклонения центра тяжести пациента с поясничным остеохондрозом.

Практическая значимость.

1. Разработан оригинальный алгоритм выбора приемов мануальной терапии при неврологических синдромах поясничного остеохондроза. позволяющий учитывать состояние пациента и использовать различные техники мануальной медицины по усмотрению врача.

2. Разработан стандартизированный входной документ для регистрации результатов мануальной диагностики и примененных методов коррекции.

3. Разработана методика проведения компьютерной статоки-незиметрии для оценки статической функции больного поясничным остеохондрозом.

4. Предложено несколько оригинальных диагностических приемов мануальной медицины.

Внедрение в практику. Результаты проведенной работы были внедрены в клиническую практику неврологического отделения 1-ой муниципальной клинической больницы г. Новокузнецка, медицинского центра "Элигомед" АО "Западно-Сибирский металлургический комбинат", дорожной клинической больницы г. Новосибирска, а также в учебный процесс кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патобиомеханические изменения всегда возникают при поясничном остеохондрозе и оказывают существенное влияние на течение и клинику неврологических синдромов поясничного остеохондроза.

2. Синдромы поясничного остеохондроза оказывают значительное влияние на развитие патобиомеханических изменений и их характеристики.

3. Предлагаемый алгоритм выбора приемов мануальной терапии способствует достижению более высоких медико-биологических (достижение предельного уровня реабилитации и стойкой ремиссии) и социально-экономических (сокращение длительности лечения и уменьшение затрат, связанных с временной нетрудоспособностью) результатов.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по мануальной медицине (Кисловодск, 1993), IV Международном конгрессе вертеброневрологов (Казань - Москва, 1994), Всероссийской конференции по актуальным вопросам вертеброневрологии (Москва, 1994), I Международном симпозиуме по нейропсихореабилитации (Казань, 1994), Конференции по рефлексотерапии (Новокузнецк, 1995), I Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), на заседаниях Новокузнецкого регионального филиала Всероссийского Научного Общества Неврологов (1993- 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных трудов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики методик и материала исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4, 5) и их обсуждения (глава 6), выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (149 отечественных и 42 иностранных работы) и приложений. Диссертация изложена на 193 страницах машинописи (текстовая часть - 128 страниц), иллюстрирована 49 таблицами и 1 рисунком. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для решения поставленных в работе задач было обследовано 198 человек, составивших три группы: поисковую, основную и контрольную. Использованы следующие методы исследования - классический неврологический, вертеброневрологический, метод мануального тестирования, клинико- рентгенологический, электромиографический, стабилометрический и статистический.

С целью унификации сбора материала была разработана стандартизированная история болезни с учетом имеющихся в литературе данных по этому вопросу и опыта проведения научных исследований на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (Я. Ю. Попелянский. 1966; А. М. Прохорский, 1971; О. Г. Коган. И. Р. Шмидт, А. А. Толсто-коров и соавт., 1983; В. Ван, 1990: В. С. Саяпин, 1995; Р. Е. Greenman, 1989; К. Rekola, 1990; J. Patijn, L. L. J. M. van Deursen, A. L. Ockhuysen etal.. 1991: J. Fossgreen. 1993).

Для облегчения сбора и обработки молестио-анамнестических данных разработана "Анкета больного поясничным остеохондрозом", а для проведения катамнестического исследования - специальная анкета-открытка.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием персонального компьютера, пакета прикладных программ "АЛАН", разработанного на кафедре медицинской кибернетики

и информатики Новокузнецкого ГИДУВа и других табличных процессоров.

Поисковое исследование выполнено на группе больных с наиболее часто встречающимися синдромами поясничного остеохондроза. 56 пациентов, отобранных методом случайной выборки (22 мужчины и 34 женщины), в возрасте от 20 до 65 лет имели синдромы люмбалгии (48%), люмбоишиалгии (28%) и компрессии корешка (24%). У большинства была 3 степень выраженности клинических проявлений (83%), реже четвертая (17%). Все пациенты находились на стационарном лечении в неврологическом отделении 1-й муниципальной клинической больницы г. Новокузнецка и кроме стандартного комплексного лечения получали мануальную терапию с использованием разных подходов и применением различных приемов. Эффективность проведенных техник мануального воздействия, рецидивирование ГТБМИ и симптомов заболевания оценивались каждый день. Анализ результатов лечения и обобщение коллективного опыта сотрудников кафедры позволили создать систему выбора приемов мануальной терапии в зависимости от клинико-рентгенологически определяемого патоморфологического субстрата неврологических проявлений поясничного остеохондроза и степени выраженности клинических проявлений заболевания.

Для оценки эффективности разработанного комплекса мануальной терапии и изучения особенностей патобиомеханических изменений в зависимости от неврологического синдрома поясничного остеохондроза и клинико-рентгенологически определяемого патоморфологического субстрата синдрома остеохондроза позвоночника было обследовано 102 больных основной группы с синдромами поясничного остеохондроза (37 мужчин и 65 женщин). Больные наблюдались и лечились в условиях неврологического отделения 1-й муниципальной клинической больницы г. Новокузнецка и медицинского центра "Элигомед" АО "Западно-Сибирский металлургический комбинат" в период с января 1992 года по август 1994 года.

В качестве контрольной группы было выбрано 40 человек (27 мужчин и 13 женщин), находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении 1-й муниципальной клинической больницы с син-

дромами поясничного остеохондроза в тот же период, что и основная группа.

Отбор пациентов в основную и контрольную группу производился методом случайной выборки. По полу, возрасту, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов основная и контрольная группы достоверно не отличались. Больные из обеих групп получали стандартное комплексное лечение соответственно индивидуальному диагностическому заключению, отражающему клинический синдром поясничного остеохондроза. период болезни, степень выраженности клинических проявлений, клинико-рентгенологически определяемый патоморфологиче-ский субстрат, патобиомеханические изменения, состоящее из медикаментозной. физиотерапии, лечебно-медикаментозных блокад, аппаратного вытяжения и массажа. В обеих группах проводилась мануальная терапия с той разницей, что в основной группе ее делал автор с учетом предлагаемой системы МТ при поясничном остеохондрозе, а в контрольной группе - другие мануальные терапевты, по квалификации не уступающие а'втору и принадлежащие с ним к одной школе МТ (сотрудники кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа), но без учета предлагаемой системы МТ при поясничном остеохондрозе. Следует обратить внимание на то. что ни пациенты, ни независимый эксперт - лечащий врач, не знали, по какой системе проводилась мануальная терапия. Тем самым был достигнут двойной слепой эффект эксперимента.

Распределение пациентов основной и контрольной групп соответствовало закономерностям генеральной совокупности. У подавляющего большинства больных было вторично хронически рецидивирующее течение (79,1% в основной и 87,5% в контрольной группе), период обострения (87% и 92%, соответственно), стационарная фаза и третья степень выраженности клинических проявлений заболевания (67.4% и 80" ¡1. соответственно). Неврологические синдромы поясничного остеохондроза в обеих группах были представлены чаще люм-балгиями (32.6% и 30, соответственно), люмбоишиалгиями (28.3% и ЗО'Ч,, соответственно) и компрессией корешков Ь5 (15,2% и 15%. соответственно) или Б! (23.9% и 22,5%. соответственно).

В процессе мануального тестирования у 100% пациентов были обнаружены патобиомеханические изменения, которые имели особенности в зависимости от неврологического синдрома поясничного остеохондроза.

При всех компрессионных корешковых синдромах выраженность регионарного постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа была значительнее, чем при люмбалгии и люмбоишиалгии, что проявлялось сглаженностью поясничного лордоза (95,5%), усилением сколиоза (2 ст. в 41%) и более частым по сравнению с люмбалгией и люмбоишиалгией обнаружением полирегионарного и регионарного этапа изменения двигательного стереотипа, по В. П. Веселовскому, (50% при компрессии корешков 1л или Б) , 25% при люмбалгии и 23,1% при люмбоишиалгии)

При компрессии корешка Ь5 сколиоз чаще был выпуклостью в противоположную от синдрома сторону (в 80% при компрессии слева и в 100% при компрессии справа), чего не наблюдалось при компрессии корешка При люмбоишиалгии поясничный сколиоз чаще был направлен выпуклостью влево независимо от стороны синдрома (64,3%, р<0,05).

На стороне пораженного корешка чаще обнаруживалось укорочение грушевидной (г=-0,67) и подвздошно-поясничной (г=-0,37) мышц.

При люмбоишиалгии достоверно чаще отмечалось укорочение на стороне синдрома крестцово-бугорной связки (г=-0,55 справа и 0,39 слева), задней группы мышц бедра (г=-0,24 справа и 0,77 слева) и грушевидной мышцы (г=-0,6 справа и 0,39 слева).

Установлена четкая тенденция к нарастанию количества функциональных блоков сверху вниз в пределах поясничного отдела позвоночника с максимумом на уровне Ь\-51 (при люмбалгии г=0,75, при люмбоишиалгии г=0,88, при компрессионных корешковых синдромах г=0.91). На уровне другой ключевой области ТЬм-хн функциональные блоки также встречались чаще, чем в смежных сегментах.

У пациентов всех подгрупп флексионные функциональные блоки (с ограничением экстензии) обнаруживались чаще, чем экстензионные (65.5% и 30%, соответственно, р<0,05), что лишний раз подтверждает, что задние отделы позвоночного двигательного сегмента при поясничном остеохондрозе требуют разгрузки.

При компрессии корешка Ь5 флексионные функциональные блоки на уровне 1лу-51 чаще были на стороне компремированного корешка, а экстензионные на противоположной (г от -0,26 до -0,6, в зависимости от стороны синдрома и типа функционального блока). То есть на стороне компремированного корешка межпозвонковое отверстие чаще было шире.

У пациентов с люмбалгией дисфункция лонного симфиза выявлялась чаще справа, чем слева (40,4% и 11,5% от числа всех пациентов с люмбалгией, соответственно, р<0,01). Самой распространенной дисфункцией подвздошной кости оказалась ротация ее назад (46,2% пациентов с люмбалгией, 28,6% пациентов с люмбоишиалгией и 27,3% пациентов с компрессией корешка). Дисфункции подвздошной кости отмечались чаше при компрессии корешков слева (83,3%, р<0,001) или люмбоишиалгии справа (64.7%, р<0,05). Перечисленные патобиомеха-нические изменения носили, таким образом, первично компенсаторный характер.

При исследовании особенностей патобиомеханических изменений в зависимости от клинико-рентгенологически определяемого патомор-фологического субстрата неврологических проявлений поясничного остеохондроза было обнаружено, что при люмбалгии чаше определялась внутридисковая дистрофия на уровне Ьу-Б! (78,6%). При люмбоишиалгии большее число пациентов имело внутридисковую дистрофию на двух уровнях (Ьу-Б! - 78,6% и 1л\--у- 37,5% от числа всех пациентов с люмбоишиалгией), компрессия корешков Ь5 или чаще обусловливалась грыжей диска (Ьу-Бг - 72,7%, Цу.у - 22,7%) и реже с нестабильностью (иу.у- 13,6% и Ьу-Б!- 9,1 %).

При нестабильности у всех пациентов выявлялись дисфункции лонного симфиза и крестца.

Почти все пациенты с грыжей диска имели уплощение поясничного лордоза (93.1%. р<0,05), регионарный постуральный дисбаланс мышц и неопти.мальный двигательный стереотип 3-ей степени (Ь:у-у -71,4%) и Ьу-Бт - 60,9%), а также полирегионарный этап изменения двигательного стереотипа, по В. П. Веселовскому.

Нами был проведен анализ влияния на патобиомеханические изменения пола, возраста, наличия аномалий развития позвоночника, генетического риска развития остеохондроза позвоночника, моторной

неодаренности и типа конституциональной мобильности. При этом статистически достоверно было обнаружено, что с увеличением возраста пациента уменьшается количество экстензионных функциональных блоков на уровне всего поясничного отдела и особенно Ьу-Бг (г=-0,975), увеличивается число дисфункций подвздошной кости, особенно ее задней ротации (г=0,97), и число укороченных мышц (г=0,76).

У пациентов с аномальным позвоночником чаще встречались функциональные блоки типа ЭРЛ (59,3%) и групповые функциональные блоки (39,6%, р<0,05). При аномалиях чаще обнаруживалась двусторонняя флексия крестца (соответственно, 7,4% и 0%, р<0,05).

При моторной неодаренности реже встречались групповые функциональные блоки (соответственно, 0% и 10,2% без моторной неодаренности, р<0,01). Пациенты с моторной неодаренностью имели более легкий мышечный дисбаланс (неоптимальный двигательный стереотип 3-ей степени выявлен у 14,3% пациентов по сравнению с 40,9% у лиц без моторной неодаренности, р<0,05)., при увеличении количества укороченных мышц (5,4 укороченных мышцы на одного пациента в среднем при моторной неодаренности и 4,0 без моторной неодаренности, р<0,05).

При исследовании конституционального типа мобильности обнаружено, что пациенты с гипомобильностью чаще имели функциональные блоки на поясничном уровне (1,7 функционального блока на одного пациента в среднем), особенно 2-го типа (ненейтральные, по классификации Р. Е. Сгеептап, 1989), дисфункции лонной кости (100%), более выраженный регионарный постуральный дисбаланс мышц (3-я ст. у 77,8%) и неоптимальный двигательный стереотип с увеличением количества укороченных мышц по сравнению с нормомобильными.

Для пациентов с нормомобильностью было характерно снижение числа функциональных блоков 2-го типа (ненейтральных) за счет повышения числа функциональных блоков 1-го типа (нейтральных, групповых), уменьшение количества дисфункций лонной кости, уплощение поясничного лордоза, уменьшение числа укороченных мышц (соответственно, 3,5 мышцы на одного пациента в среднем. 4,6 у гипо-мобильных и 4,7 у гипермобильных, р<0,05).

Гипермобильные пациенты имели больше функциональных блоков на уровне Ьу-51 (88.5%), чаще нормальный поясничный лордоз (26,9%) и двустороннюю флексию крестца (7,7%) по сравнению с гипо-и нормомобильными.

Таким образом, выявленные особенности патобиомеханических изменений в зависимости от типа конституциональной мобильности могут объяснить ряд особенностей клиники неврологических проявлений поясничного остеохондроза.

Обнаруженные особенности патобиомеханических изменений позволили скорригировать алгоритм выбора приемов мануальной терапии, построенный на пяти принципах: 1) дозволенности; 2) последовательности применения приемов; 3) минимальности мануального воздействия: 4) индивидуальности; 5) учета патоморфологического субстрата и особенностей неврологических синдромов.

Предлагаемая система выбора приемов мануальной терапии основывается на том, что для устранения ПБМИ можно использовать любой прием, известный врачу, но с условием, что он не вызовет осложнений. Выбор конкретного приема осуществляется по разработанным нами таблицам в зависимости от клинико-рентгенологически определяемого патоморфологического субстрата (таб. 1) и степени выраженности клинических проявлений заболевания (таб. 2). Как видно из таблиц, наиболее адекватными при поясничном остеохондрозе техниками являются мышечно-энергетические техники, миофасциальный релиз, техника "нейтральной точки", так как с их помощью можно корригировать патобиомеханические изменения достаточно эффективно при любых состояниях пациента.

Нейромышечные техники базируются на следующих нейрофизиологических механизмах:

1. Рефлекс на растяжение (миотатический рефлекс):

2. Альфа-гамма сопряжение:

3. Рефлекс сухожильного органа Гольджи (антимиотатический реф-

лекс):

4. Реципрокное торможение:

5. Перекрестный рефлекс антагониста:

6. Растяжимость эластических структур.

Таб. 1

Использование различных техник мануальной терапии в зависимости от патоморфологического субстрата клинических проявлений поясничного остеохондроза

вдд вдд вдд Нестаби Грыжа Грыжа Грыжа Грыжа Спонди-

Техники (отек) (переме (трещи- льность диска диска диска диска лоарт-

мануальной щение на фиб- (эласти- (секвес- (частич- (полный роз

терапии фрагме- розного ческая триро- ный про-

нта кольца) про- ванная про- лапс)

пульпо- трузия) протру- лапс)

зного зия)

ядра)

Метод "нейтраль- 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ной точки"

Целенаправлен- 3 1 3 1 1 1 1 1 1

ная ручная

тракция

Ручная тракция 4 1 4 5 3 3 3 3 1

по оси тела

(нецеленаправ-

ленная)

Миофасциальный 1 1 2 2 2 3 3 1 1

релиз

Техники мягких 1 2 2 2 2 3 4 3 1

тканей

МЭТ для моби- 2 1 2 2 1 2 3 1 1

лизации суста-

вов (в том чис-

ле дугоотрост-

чатых)

ПИР отдельных 3 3 4 3 3 3 4 3 2

укороченных

мышц

Растяжение от- 3 3 4 4 3 4 5 3 2

дельных мышц

по В.Янде

Мобилизация 3 3 3 3 3 4 5 3 1

пассивными

движениями

("длинные ры-

чаги")

Мобилизация 3 3 3 3 3 4 5 3 2

пассивными

движениями

("короткие ры-

чаги")

Манипуляция 3 3 3 4 3 5 5 4 2

("длинные ры-

чаги")

Манипуляция 3 3 3 4 4 5 5 5 3

("короткие ры-

чаги")

Специальная 5 4 5 1 4 5 5 3 1

гимнастика (укрепп ение)

1 - во всех регионах (в том числе и в "пораженном" ПДС)

2 - во всех регионах кроме "пораженного" ПДС

3 - во всех регионах кроме "пораженного" отдела позвоночника

4 - только в удаленных от "пораженного" отдела позвоночника регионах

5 - применение техники не рекомендуется

Таб. 2

Использование различных техник мануальной терапии в зависимости от степени выраженности клинических проявлений

Техники мануальной терапии 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень 5 степень

Метод "нейтральной точки" 1 1 1 1 1

Целенаправленная ручная тракция 1 1 1 1 1

Ручная тракция по оси тела (нецеле- 1 1 1 1 5

направленная)

Миофасциальный релиз 1 1 1 2 3

Техники мягких тканей 1 1 1 2 3

Мышечно-энергетические техники для 1 1 1 2 3

мобилизации суставов (а том числе ду-

гоотростчатых)

Растяжение отдельных мышц по В.Янде 2 2 4 5 5

Постизометрическая релаксация от- 2 2 3 4 5

дельных укороченных мышц

Мобилизация пассивными движениями 1 2 3 4 5

("длинные рычаги")

Мобилизация пассивными движениями 2 2 3 4 5

("короткие рычаги")

Манипуляция ("длинные рычаги") 1 2 4 5 5

Манипуляция ("короткие рычаги") 3 4 5 5 5

Специальная гимнастика 1 1 3 4 4

1 - во всех регионах (в том числе и в "пораженном" ПДС)

2 - во всех регионах кроме "пораженного" ПДС

3 - во всех регионах кроме "пораженного" отдела позвоночника

4 - только в удаленных от "пораженного" отдела позвоночника регионах

5 - применение техники не рекомендуется

Пациенты контрольной группы получали следующие техники мануальной терапии: ручная тракция, техники мягких тканей, мобилизация пассивными движениями, постизометрическая релаксация укороченных мышц, манипуляция с использованием окклюзии, приемы специальной гимнастики, направленные на реедукацию. усиление расслабленных мышц, формирование правильного двигательного стереотипа.

В основной группе кроме перечисленных активно использовалась техника нейтральной точки, миофасциальный релиз, мышечно-энерге-тические техники и манипуляции в модификации Ф. Гринмана, растяжение мышц по В. Янде.

В процессе анализа эффективности применения предложенного алгоритма выбора техник мануальной терапии, разработаны два новых критерия эффективности лечения: истинная длительность лечения (срок достижения пациентом той степени выраженности клинических проявлений, с которой он выпишется из стационара или закончит амбулаторное лечение) и темп улучшения (срок улучшения состояния пациента на 1 степень выраженности клинических проявлений), которые более информативны и значимы для практики здравоохранения, работающего в новых медико-экономических условиях.

Пациенты основной группы, которым проводилась мануальная терапия по предложенной системе, имели лучшие результаты лечения, чем пациенты контрольной группы, которым проводилась мануальная терапия без использования предложенного алгоритма выбора приемов (р<0,05).

Длительность пребывания в стационаре в основной группе оказалась меньше, чем в контрольной, на 25%. При этом по предложенным новым показателям (истинная длительность лечения и темп улучшения) выявлены значительные различия в основной и контрольной группе (в 2,4 и 3 раза). Большее количество пациентов основной группы достигло прогнозируемого уровня реабилитации (95.7% и 67,5%).

Высокая корреляционная связь между длительностью пребывания в стационаре и истинной длительностью лечения (в основной группе г=0,95, в контрольной группе г=0,47) говорит о том. что подавляющее большинство пациентов перележивает в стационаре в течение срока,

пропорционального общей длительности пребывания там. что приобретает особое значение в новых экономических условиях.

Отсутствие корреляции между величиной темпа улучшения и степенью выраженности клинических проявлений (г=-0,04 в основной группе и г=-0,08 в контрольной) можно объяснить тем, что предложенный нами комплекс мануальной терапии одинаково эффективен при различной степени тяжести состояния пациента.

Анализ изменения частоты обострений поясничного остеохондроза в катамнезе у 67 человек выявил увеличение доли имеющих обострения 1 раз в несколько лет в 2,5 раза за счет снижения доли тех, кто имеет их каждый год.

Экономическая эффективность лечения только от сокращения длительности пребывания в стационаре составила 6 миллионов 640 тысяч рублей по ценам на январь 1994 года.

Под влиянием комплекса мануальной терапии, проведенной с использованием нейромышечных методик по предложенному алгоритму, по результатам стауокинезиметрического исследования происходит изменение статической функции после курса мануальной терапии в виде уменьшения средней длины, средней площади и среднего радиуса статокинезиграммы. По данным электромиографии происходит нормализация электрической активности паравертебральных мышц поясницы и восстановление Н-рефлекса.

Таким образом, анализ динамики ПБМИ. электромиографических и статокинезиметрических данных при основных синдромах поясничного остеохондроза под влиянием мануальной терапии свидетельствует об адекватности этого метода в программе лечебно-реабилитационных мероприятий при НППО. причем более эффективным является оригинальный алгоритм выбора приемов мануальной терапии с использованием нейромышечных методик и с учетом особенностей ПМС и степени выраженности неврологического синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Использование стандартизированных входных документов, содержащих данные о вертеброневрологическом статусе и патобиомеха-нических изменениях пациента в том виде, который необходим для

применения нейромышечных методик мануальной терапии, значительно сокращает время врача на регистрацию данных о пациенте, обеспечивает занесение их в компьютерный банк данных и регулярное обновление, помогает в выборе последовательности и метода мануального воздействия, а также проведении контроля эффективности лечения.

2. Неврологические синдромы поясничного остеохондроза оказывают существенное влияние на патобиомеханические изменения пациента, утяжеляя и видоизменяя их в 100% случаев. В свою очередь патобиомеханические изменения усугубляют клиническое течение синдромов поясничного остеохондроза, зачастую маскируясь под них.

3. При различных клинико-рентгенологически определяемых па-томорфологических субстратах неврологических синдромов поясничного остеохондроза имеются значительные особенности патоби-омеханических изменений, требующие четкого дифференцированного подхода к выбору метода мануального воздействия, который бы предотвращал возможность осложнений.

4. Адекватный дифференцированный выбор приемов мануальной терапии при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза должен основываться на пяти принципах: 1) дозволенности; 2) последовательности применения приемов; 3) минимальности мануального воздействия; 4) индивидуальности; 5) учета патоморфологического субстрата и особенностей неврологических синдромов.

5. Включение в лечебно-реабилитационную программу при неврологических синдромах поясничного остеохондроза комплекса мануальной терапии, основанного на предложенном алгоритме выбора приемов и использующего нейромышечные методики, обусловливает коррекцию патобиомеханических изменений, обеспечивая более высокую эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий: 1) достижение первого уровня полной предельной реабилитации у 89% больных: 2) увеличение частоты полной и стойкой ремиссии в 2,5 раза; 3) уменьшение длительности пребывания в стационаре в среднем на 6,2 дня; 4) экономический эффект только от сокращения длительности пребывания в стационаре по ценам на январь 1994 года составил 6 миллионов 640 тысяч рублей.

6. Адекватность разработанного алгоритма выбора приемов мануальной терапии, и в первую очередь, нейромышечных методик, при

основных синдромах поясничного остеохондроза, обоснована результатами клинического обследования, мануального тестирования, электромиографии и статокинезиметрии в динамике курсового применения.

7. Под влиянием комплекса мануальной терапии, проведенной с использованием мышечно-энергетических техник по предложенному алгоритму, по результатам статокинезиметрического исследования происходит изменение статической функции после курса мануальной терапии в виде уменьшения средней длины, средней площади и среднего радиуса статокинезиграммы. По данным электромиографии происходит нормализация электрической активности паравертебральных мышц поясницы и восстановление Н-рефлекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза рекомендуется:

1. Комплекс мануальной терапии, основанный на оригинальном алгоритме выбора приемов и использовании нейромышечных методик, направленный на эффективную и безопасную коррекцию патобиоме-ханических изменений.

2. Применение предложенных показателей оценки эффективности лечения больных с поясничным остеохондрозом (истинная длительность лечения и темп улучшения).

2. Использование для диагностики и контроля эффективности лечения больных с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза метода турн-амплитудного анализа электрической активности мышц.

3. Использование для диагностики и контроля эффективности лечения больных с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза метода компьютерной статокинезиметрии.

4. Стандартизированные входные документы для компьютерной обработки данных вертеброневрологического и мануального исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чеченин А. Г. Выбор вариантов техник "мягких тканей" для воздействия на мышечные изменения при синдромах остеохондроза позвоночника// Мануальная медицина. 1993,- N 5. С. 11-13.

2. Chechenin A. Differential application of special massage for treating spine osteochondrosis myofascial manifestations // Abstracts of The 6th International Symposium: "Industrial Myoskeletal Disorders". Prague, Czech Republic, 1993. P. 12.

3. Шмидт И. P., Саяпин В. С., Малевик В. Ф., Чеченин А. Г., Ви-товский И. А. К профилактике осложнений мануальной терапии // Вертеброневрология. 1993. - N 2. С. 54-55.

4. Чеченин А. Г. Принципы подхода к автоматизации выбора методов мануальной терапии при остеохондрозе позвоночника // Новые медицинские технологии: Тезисы докл. 1й сессии общего собрания Евро-Азиатской академии мед. наук. Нижний Новгород, 1994. С. 145-146.

5. Саяпин В. С., Чеченин А. Г., Михайловичев О. Ю. Компьютеризация программы реабилитации при остеохондрозе позвоночника // Новые медицинские технологии: Тезисы докл. 1й сессии общего собрания Евро-Азиатской академии мед. наук. Нижний Новгород, 1994. С. 117-118.

6. Чеченин А. Г. Мануальная терапия дисфункций таза // Материалы Первого Международного научного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты". Москва, 1994. С. 126-127.

7. Шмидт И. Р., Ван В., Миненков В. А., Соломин С. А., Саяпин В. С., Чеченин А. Г. Варианты мышечных синдромов в клинике поясничного остеохондроза// Мануальная медицина. 1994.-N 6. С. 7-9.

8. Чеченин А. Г. Особенности патобиомеханических изменений у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в зависимости от степени реализованного генетического риска // Вертеброневрология. 1995,- N 1-2. С. 27-28.

9. Чеченин А. Г. Опыт применения дифференцированной мануальной терапии патобиомеханических изменений таза при синдро-

мах поясничного остеохондроза // Вертеброневрология. 1995.- N 1-2. С. 59-60.

10. Чеченин А. Г. Оценка эффективности лечения больных с поясничным остеохондрозом // VII Всероссийский съезд неврологов (Тезисы докладов). Нижний Новгород, 1995. С.619.