Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника



На правах рукописи

ООЗ^зи■

ЗОЛОТУХИНА Светлана Юрьевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Травматология и ортопедия

14.о||^1 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И 4 ЯНВ

Самара 2009

003490107

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Котельников Геннадий Петрович Яшков Александр Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Шатохин Владимир Дмитриевич Куликов Александр Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «3 » ЛИб^абЯ. 2010 г.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, профессор '1\ Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Остеохондроз позвоночника, характеризующийся дистрофическими изменениями в межпозвоночном диске и прилежащих к нему тел позвонков, является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательной системы (Епифанов В.А., Епифанов A.B. , 2004; Котельников Г.П., 2006). Ведущими симптомами этого заболевания являются боль и двигательные нарушения, которые по данным различных авторов, встречаются у 50 - 80% взрослого населения (Ситель А.Б., 2002; Епифанов A.B.; Епифанов В.А., 2008; Rusk Н., 2001; Goldenberg D., 2004). Наблюдающийся рост заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и тенденция к проградиентному течению, ведущая нередко к инвалидности, существенные материальные затраты, связанные с диагностикой, лечением и трудоустройством больных остеохондрозом позвоночника, определяет его высокую социальную значимость (Попелянский Я.Ю., 2003; Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 2006; Гэлли P.JI, 2003; Breivik Н., 2006).

Анализ научных публикаций последних лет отражает позицию многих авторов о том, что в патогенезе болевого синдрома наряду с дистрофическими изменениями в межпозвоночных дисках и телах позвонков поясничного отдела позвоночника значительную роль в формировании клинических проявлений остеохондроза играют поражение мышечной системы, вовлеченной в патологический процесс (Иваничев Г.А., 2004; Повелихин А.К., Чернов А.П, 2006; Епифанов В.А, Епифанов A.B., 2008). Биомеханические нарушения в скелетно-мышечной системе позвоночно-двигательного сегмента существенно отягощают течение заболевания и обуславливают наличие выраженных локомоторных дисфункций.

С учетом последних данных в настоящее время пересматриваются вопросы лечебной тактики у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (Скоромец A.A., 2001; Шатохин В.Д., 2006; Фирсова Н.П., Михайлова A.A., 2009). Все большее признание получает комбинированное использование патогенетически обоснованных физиотерапевтических факторов в лечебном комплексе.

Отличительной особенностью их являются физиологичность, отсутствие аллергических проявлений, возможность оказывать воздействие на многие звенья патогенеза заболевания и органичное сочетание с другими лечебными факторам (Давыдкин Н.Ф., 2006; Боголюбов В.М, 2008; Пономаренко Г.Н., 2008; Куликов А .Г., 2009).

Несмотря на существующий большой выбор терапевтических комплексов, результаты их применения не могут полностью удовлетворить клиницистов и исследователей ввиду их недостаточной эффективности и непродолжительной ремиссии после проведенного лечения.

В связи с этим, учитывая высокую медико-социальную значимость заболевания, следует признать обоснованным и перспективным разработку новых комплексов нелекарственной консервативной терапии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных поясничным остеохондрозом, путем применения разработанного комплекса восстановительных мероприятий.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности клинических проявлений и направленность

структурно-функциональных изменений опорно-двигательной системы у больных с поясничным остеохондрозом по данным функциональных методов исследования.

2. Разработать новый способ лечения и предложить устройства для купирования болевого синдрома и коррекции патобиомеханических нарушений в позвоночном столбе у больных остеохондрозом позвоночника.

3. Разработать и научно обосновать новый комплекс восстановительных мероприятий для больных с поясничным остеохондрозом, включающий применение комбинированных факторов нелекарственной терапии с учетом периода заболевания и степени структурно-функциональных изменений.

4. Изучить динамику клинико-рентгенологических, функциональных показателей и структурных изменений опорно-двигательной системы у больных с поясничным остеохондрозом, получавших традиционную терапию и новый комплекс восстановительного лечения.

5. Дать оценку эффективности предложенного комплекса путем анализа отдаленных результатов с позиций доказательной медицины.

Научная новизна исследования

Изучены особенности клинико-функциональных и структурных изменений опорно-двигательной системы у больных остеохондрозом по данным ультрасонографии, электромиографии и функционачьной рентгенографии.

Впервые разработаны: новый способ лечения болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника (Патент РФ на изобретение №2289443 от 20.12.2006 г.), новое устройство для вакуум-массажа (Патент РФ на полезную модель №41614 от 10.10.2004г.), новое устройство для подводного вертикального вытяжения позвоночника (Патент РФ на полезную модель №56812 от 27.09.2006г.).

Научно обосновано применение лечебного комплекса у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника, включающего разработанные технологии восстановительной медицины, обеспечивающие его высокую эффективность. Изучено влияние нового комплекса восстановительных мероприятий на динамику клинических проявлений и структурно-функциональных показателей у больных с поясничным остеохондрозом.

Проведен объективный анализ отдаленных результатов нового комплексного лечения с позиций доказательной медицины.

Практическая значимость

Выявленные особенности клинических проявлений и структурно-функциональных изменений у больных с поясничным остеохондрозом позволяют рекомендовать использование в диагностике и оценке эффективности проведенных восстановительных мероприятий улътрасонографию, электромиографию, функциональную рентгенографию.

Использование предложенного способа и устройств для лечения болевого синдрома у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника позволяет осуществлять индивидуальный и дифференцированный подход в процессе восстановительного лечения.

Внедрение разработанного лечебного комплекса в клиническую практику у больных с поясничным остеохондрозом, включающего предложенные коррегирующие факторы восстановительной медицины, позволяет ускорить процесс купирования обострения и увеличить период ремиссии.

Внедрение результатов работы в праетнку

Разработанные методы восстановительного лечения больных с поясничным остеохондрозом позвоночника внедрены в практику работы отделения реабилитации и отделения травматологии и ортопедии Клиник ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии; реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»; восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертационной работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (Самара, 2002 г.); на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2002г.); на XXV межрегиональном съезде врачей Самарской области (Самара, 2004г.); на VI межвузовской научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2005» (Самара, 2005г.); на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах, входящих в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на изобретение и полезные модели.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 244 источника, из них 175 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение комплекса клинико-рентгенологических и структурно-функциональных исследований у больных с поясничным остеохондрозом повышает его диагностическую ценность при оценке эффективности проводимых восстановительных мероприятий.

2. Предложенные способ и устройства являются патогенетически обоснованными и обеспечивают дифференцированный подход в восстановительном лечении больных с поясничным остеохондрозом позвоночника.

3. Новый комплекс восстановительного лечения по сравнению с традиционным, отличается более высокой эффективностью и с позиций доказательной медицины достоверно улучшает результаты лечения больных с поясничным остеохондрозом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных. Диссертационное исследование проводилось на базе отделения реабилитации и отделения ортопедии Клиник Самарского государственного медицинского университета.

В основу работы положен анализ наблюдений за 215 больными в возрасте от 35 до 55 лет с поясничным остеохондрозом позвоночника в период с 2002 по 2009 год (43% мужчин, 57% женщин), среди которых преобладали лица трудоспособного возраста — 91,6%. Все пациенты на основе случайного выбора были разделены на две группы.

Больные первой группы (125 человек) получали традиционную комплексную

консервативную терапию, включающую ортопедические мероприятия, медикаментозное лечение, электроимпульсную терапию, ЛФК, массаж. Эти больные составили группу сравнения.

Больным второй группы (90 человек) дополнительно к традиционному комплексу назначали импульсную терапию по разработанному нами способу, подводное вытяжение и вакуумный массаж с помощью предложенных устройств.

По степени выраженности структурных изменений больные обеих групп были отнесены к первому и второму периоду развития дегенеративно-дистрофического процесса. Из них 62% соответствовали первому периоду и 48% - второму. Длительность заболевания была различной и колебалась от 6 мес до 10 лет и более. Частота обострения болевого синдрома в поясничном отделе один раз в 2-3 года была в 14,6% наблюдений; 2-3 раза в год - в 22,3% случаев.

Для выявления исходного состояния больных с поясничным остеохондрозом и оценки проведенного лечения у всех пациентов выполняли комплексное диагностическое обследование: опрос, клинический осмотр, мануальное тестирование, рентгенографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, электромиографию.

Бесконтрастные рентгенографические исследования выполняли на аппарате «EDR-750-В» фирмы «Medicor-Budapest» в трех стандартных положениях, которые направлены на оценку функциональных возможностей пораженных сегментов позвоночного столба. Для детального анализа структурных изменений поясничного отдела позвоночника осуществляли компьютерную томографию на томографе "Somaton DR-G" фирмы Siemens. Дополнительно, с целью изучения более точной локализации, степени выраженности патологического процесса и оценки эффективности комплексной терапии, проводили ультрасонографию на аппарате «ALOKA SSD - 3500» по методике А.Ю. Кинзерского (2007). Состояние паравертебральных мышц определяли по данным электромиографии, используя 4-х канальный электромиограф М-42.

Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Флетчер Р. И соавт, 1998; Котельников Г.П.,

s

Шпигель A.C., 2000; Пономаренко Г.Н. 2003, Бащинский С.Е., 2004). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTICA 6.0 (StatSoft) (Коровников В., 2003). Использовались параметрические и непараметрические методы статистики. Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более.

Новый лечебный комплекс для больных с поясничным остеохондрозом

Разработанный нами новый лечебный комплекс, включал: а) электроимпульсную терапию по болевым точкам от аппарата «Миотон-604» по разработанному нами способу (Патент РФ на изобретение № 2289443 от 29 декабря 2006г.); б) подводное вертикальное вытяжение позвоночника с использованием разработанного нами устройства (Патент РФ на полезную модель №56812 от 27.09.2006г.), в) применение аппаратного вакуумного массажа с помощью созданного нами оригинального массажера (Патент РФ на полезную модель №41614 от 10.10.2004г.).

а) Способ лечения болевого синдрома поясничного отдела позвоночника

Элекгроимпульсная терапия в нашей модификации была направлена на купирование болевого синдрома у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника в остром периоде. В основе анальгетического действия элекгроимпульсной терапии лежит блокада периферических проводников болевой чувствительности, а также формирование выраженной доминанты ритмического раздражения в ЦНС.

Предложенная методика от стационарного аппарата «Миотон-604» (рис.1) предусматривала дифференцированный подбор частот воздействия импульсным током (от 240 до 40 Гц) в зависимости от выраженности болевого синдрома. Шестиканальный выход прибора позволял проводить воздействие одновременно на несколько пораженных зон, что способствовало более эффективному расслаблению длинных мышц спины и купированию болевого синдрома.

Рис. 1. Аппарат «Миотон-604»

В процессе сеанса последовательно применяли три режима воздействия, длительность каждого режима составляла 5 мин, курс лечения 7-10 дней.

б) Устройство для подводного вертикального вытяжения позвоночника и методика его применения.

В подостром периоде включение подводного вертикального вытяжения позвоночника было направлено на устранение патобиомеханяческих нарушений в поясничном отделе позвоночника, нормализацию мышечного тонуса, улучшение функциональных возможностей поясничного отдела.

Конструктивные особенности устройства позволяли проводить вытяжение в положении флексии и регулировать степень кифозирования поясничного отдела позвоночника (рис. 2). Главное в данной методике заключается в том, что она не только изменяет биомеханическую ситуацию в позвоночном сегменте, но и воздействует на проприорецепторы мышц и фиброзных тканей.

Рис. 2. Устройство для подводного вертикального вытяжения

В первую процедуру исходный вес составлял 2 кг, во вторую — 4 кг, в третью — 6 кг. В течение последующих 4-5 дней удерживали данную весовую нагрузку, после чего уменьшали его в обратном порядке. Сеансы проводили ежедневно. Курс составлял 10-15 процедур.

С целью профилактики осложнений всем больным после процедуры фиксировали поясничный отдел позвоночника ортопедическим корсетом и в течение 1.5-2 часов рекомендовали постельный режим.

в) Устройство для вакуум-массажа и методика его применения Особенность разработанного массажера для лечения поясничного остеохондроза ] состоит в том, что он содержит головку, создающую отрицательное давление, рабочая поверхность которой выполнена из эбонита, образующего при трении о кожные покровы человека электрические заряды отрицательного знака (рис. 3).

Рис. 3. Устройство для вакуум-массажа

Наличие этих особенностей позволяло оказывать сочетанное воздействие механического и электростатического фактора на пораженную зону. Длительность процедуры составляла 5 мин. курс лечения 10-12 ежедневных сеансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА Клинико-рентгенологлческие и функциональные изменения в позвоночно-двигательных сегментах

Клинические наблюдения показали, что в исследуемых группах большинство больных (79,2%) жаловались на боли в поясничном отделе, которые возникали в покое (48%) и при движении (56,1%).

При клиническом обследовании было выявлено: нарушение конфигурации позвоночника в поясничном отделе (59,07%), функциональное ограничение подвижности (78.6%о), болезненность при движении (96,74%), отклонение от оптимального двигательного стереотипа (86.51%), мышечные боли при наличии латентных и активных триггерных пунктов (48,37%) (рис. 4).

□ I группа п=125 Ш11 группа п=90

1 — боли в поясничном отделе; 2 — болезненность при движений; 3 — гараничение подвижности; 4 — утомляемость при физической нагрузке

Рис 4. Клинические проявления у больных с поясничным остеохондрозом до лечения

Результаты клинических наблюдений показали, что по мере выполнения комплексного лечения происходил закономерный регресс основных клинических параметров в обеих группах (рис.5).

В первой группе наметилась тенденция к их снижению, во второй группе наблюдалось достоверное уменьшение частоты встречаемых патобиомеханических изменений поясничного отдела позвоночника.

Динамика клинической картины показала, что нарушение конфигурации позвоночника в поясничном отделе у больных второй труппы снизилось на 26% (р <0,05), в первой — на 8%, функциональное ограничение подвижности уменьшилось во второй группе на 36% (р<0,01), в первой - на 18 % болезненность при движении снизилась на 37% (р<0,05) во второй группе и на 25% в первой группе, не обнаружено отклонения от опгиматъного двигательного стереотипа у 29% (р<0,05) больных второй группы и у 12% первой. При пальпации паравертебральной зоны исчезновение триггерных пунктов у больных второй группы наблюдалось в 19% (р<0,05) случаев, тогда как у пациентов первой группы в 8% наблюдений.

I группа

II группа

ОП ТП НКП БС ДС

ОП ТП НКП БС ДС

ЕЗ До лечения ЕЗ После лечения

До лечения ЕЗ После лечения

ОП - Ограничение подвижности позвоночпика; ТП - Наличие миогенных триггерных пунктов; НКП - Нарушение конфигурации позвоночника; БС - Болевой синдром; ДС - Отклонение от оптимального двигательного стереотипа.

Рис. 5. Динамика основных клинических проявлений у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника до и после лечения (%).

Данные стандартного рентгенологического обследования обеих групп выявили наличие

типичных признаков остеохондроза. Так же установлен ряд других локальных

рентгенологических изменений в виде нарушения конфигурации позвоночника, таких как

гиперлордоз (27,8%), уплощение лордоза (75,5%), кифоз (69,3%), сколиоз (42,2%),

обызвествление диска (2,9%), спондилолистез (7,5%), грыжи Шморля (4%),

спондилоартроз (14,7%). При проведении рентген-функциональных проб

нестабильность выявлена у 14,5% больных, а гипермобильность у 4,6%) больных,

ограничение флексии поясничного отдела наблюдалось в 34,6% случаев, а экстензии

у 21,8% наблюдений.

Комплексная терапия способствовала более выраженной позитивной динамике

структурно-функциональных изменений в поясничном отделе позвоночника у

больных второй группы. Данные рентгенологического исследования показали, что в

этой группе увеличение высоты межпозвонкового диска наблюдалось у 37,83%

больных, восстановление нарушенной конфигурации позвоночника у 24,39% и

устранения ограничений флексии и экстензии у 29,56%. В то же время в первой

группе указанные изменения произошли лишь у 13,33%, 12,28%, 54,05% больных

соответственно.

Сравнение результатов лечения по данным рентген-функциональных проб выявило достоверное и более выраженное увеличение показателей флексии-экстензии, латерофлексии у больных второй группы. При этом в первой группе у больных с поясничным остеохондрозом, максимальные значения угла флексии -экстензии увеличились на 36,6% (р>0,05), латерофлексии в «больную» сторону на 55,4% (р>0,05), в «здоровую» - на 26,1% (р>0,05), во второй группе объем движений достоверно возрос соответственно на 68,3%, 93,7% и 81,7% (р<0,05).

Биоэлектрическая активность паравертебральных мыши

Картина биоэлектрической активности мышц до лечения у больных с поясничным остеохондрозом характеризовалась преимущественной асимметрией и сопровождалась качественными и количественными изменениями: увеличение количества полифазных потенциалов, турнов и фаз в спайковой части потенциала, а также наличием одиночных фасцикуляций в покое. Данные нарушения идентичны 2(6) типу активности по Ю.С. Юсевич. Подобные изменения выявлены у 29,5%, что свидетельствовало о перегрузке одних и тех же двигательных единиц мышечных волокон скелетной мускулатуры.

Количественная оценка ЭМГ у больных с поясничным остеохондрозом выявила достоверно значимое преобладание амплитуды биопотенциалов в зоне гипертонуса паравертебральных мышц (многораздельной и выпрямителя спины).

Под влиянием лечения улучшение электромиографической картины отмечено у 78% больных, причем характер позитивных изменений зависел от проведенной методики лечения, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния мышц в поясничном отделе позвоночника. Из числа обследованных после лечения больных первой группы ЭМГ 1 типа наблюдались у 73 (57,9%) пациентов и у 62 (68,8%) второй группы. ЭМГ 26 типа определялись в первой группе у 52 человек (42,1%) и во второй группе у 28 больных (31,2%).

За период наблюдения во второй группе выявлялось достоверное уменьшение коэффициента асимметрии амплитуды биопотенциалов паравертебральных мышц (с 21.4^3.1 до 2.2±1,6). а в первой группе в зоне гипертонуса при максимальном напряжении аналогичные показатели были менее выражены (с 20,5x2,8 до 12.3±3,1).

Таблица 1

Динамика коэффициента асимметрии биоэлектрической активности паравертебралышх мышц поясничного отдела у больных 1 и 2 груш до и после лечения (М±т)

Группы

i До лечения i Лбе. значения

После лечения

КА 1 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мсс.

Первая группа п=125 20,5±2,8 18,7±2.1* 16,3±3,1* 14,9±3,3* 12,3±3,1* 1

Вторая группа гИЮ 21,4±2,5 12,6±2,5* 7,4±3,4** 3,5±2,4** 2,2±1,6** j

Примечание: * - различие достоверно (* - р<0,5; ** - р< 0,00!) по сравнению со значениями до лечения.

Результаты ЭМГ указывают, что применение разработанного нами лечебного комшшкса способствует более раннему и полноценному восстановлению функциональных возможностей паравертебральных мышц и устранению локомоторных дисфункций в поясничном отделе позвоночника.

Ультрасонографическое исследование

Анализ структурных изменений межпозвонковых дисков поясничного отдела с помощью УЗИ по основным показателям до лечения не обнаружил достоверных различий между двумя группами. Диагностическое обследование выявило многоуровневое поражение мягкотканых образований позвоночного двигательного сегмента в поясничном отделе. Наиболее частыми их проявлениями было снижение высоты межпозвоночного диска у 98,3% пациентов первой группы и у 97,56% больных второй группы; изменения ширины дуралыюго мешка обнаружено соответственно в 78,95% и 90,24% наблюдений; протрузии межпозвонковых дисков 78,95%о и 90,24%; грыжи диска 12,28% и 13,5%. Оценка уровня нарушения регионального кровотока в ПДС поясничного отдела позвоночника показала его существенное снижение у 85,96% больных первой и 92,68% пациентов второй группы.

Под влиянием комплексной терапии наблюдалась регрессия установленных с помошью УЗИ структурных изменений позвоночника, более выраженная во второй группе. При этом нормализация параметров зависела от уровня локализации патологического процесса соответствующего ПДС. Так, на уровне Ь4-Ь5, Ь5-51

отмечалось в основном частичное восстановление параметров от исходных значений в обеих группах, а в вышележащих отделах ПДС ( Ы-Ь4) наблюдалась нормализация параметров. Изменения высоты межпозвоночного диска у пациентов второй группы выражались более значимым увеличением частоты полного (35,1 %) и частичного (56,8 %) его восстановления по сравнению с больными 1 группы (23,8 и,42,9% соответственно). Аналогичная динамика частоты патоморфологических | изменений во второй группе отмечена при полном и частичном восстановлении 1 ширины дурального мешка, значения которых превышали частоту этих изменений в контрольной группе на 19,4% и 14,3% соответственно. Частота полного или частичного устранения протрузий измененных межпозвонковых дисков во второй I группе была выше по сравнению с первой группой на 20% и 21,1%.

Во второй группе больных с поясничным остеохондрозом после лечения высота межпозвонкового диска увеличилась на 37,8% (р<0,05), размер дурального мешка возрос на 24,3% (р>0,05), размер протрузий уменьшился на 53,4% (р<0,05). В первой группе так же отмечался рост высоты межпозвонкового диска на 13,3% | (р>0,05), размера дурального мешка на 12,2 % (р < 0,05) и уменьшение протрузий на 14,8% (р<0,05). 1

1 группа 2 группа

1 - высота межпозвонкового диска; 2 — размер дурального мешка; 3 — размер протрузий; 4 — уровень кровотока

Рис. 6. Динамика структурных изменений в ПДС до и после лечения (мм).

Сравнительный анализ показателей структурных изменений между группами после лечения показал, что у больных второй группы, получавших предложенный комплекс, данные параметры достоверно отличались от аналогичных показателей первой 1-руппы, которым назначали традиционное лечение (р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ клшшко-рентгенологических проявлений и данных структурно-функциональных изменений в ПДС у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника под воздействием проведенного лечения свидетельствует о высокой результативности предложенного комплекса восстановительных мероприятий.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты оценивали через 6,12 месяцев, 2 года. Катамнестические данные свидетельствовали о более благоприятных отдаленных результатах лечения во второй группе, в которой удельный вес обострений в течение последующих двух лет составил 4,4% в сравнении с первой — 47,4%.

Установлено влияние разработанного комплекса на сроки купирования острых проявлений. Отмечено, что во второй группе период обострения поясничного остеохондроза длился 6± 0,2 дней, тогда как в первой 9±0,5 дней.

Полученные результаты лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника оценивали по критериям: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». Оценке результатов «отлично» соответствовало: полное купирование болевого синдрома, восстановление объема движений, нормализация структурно-функциональных параметров в ПДС поясничного отдела позвоночника и отсутствие обострений за период наблюдений; «хорошо» - полное купирование болевого синдрома, восстановление объема движений, частичное восстановление структурно-функциональных параметров в ПДС и наличие длительной ремиссии; «удовлетворительно» - наличие периодических болей при физической нагрузке, частичное ограничение движений, отсутствие прогрессирования структурно-функциональных изменений, наличие обострений не более двух раз в год.

Результат расценивали как «неудовлетворительный» при наличии болевого синдрома, выраженное ограничение подвижности, прогрессировать патоморфологических проявлений с частыми обострениями.

В соответствии с данной оценкой, наибольшее количество отличных и хороших результатов были достоверно выявлены во второй группе 77,8%, и меньше в первой группе 44,8% (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения по группам

Результат лечения Г руппа больных

1 группа(п=125) 2 группа(п=90)

Отличный 6 (4,8%) 7 (7,8%)

Хороший 50 (40,0%) 63 (70,0%)

Удовлетворительный 57 (45,6%) 17(18,8%)

Неудовлетворительный 12 (9,6%) 3 (3,4%)

Всего 125 (100%) 90(100%)

При сравнительной оценке эффективности стандартного и предложенного комплексов определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников ГЛ., Шпигель A.C., 2000; Шпигель A.C., 2004).

Рассчитаны следующие показатели эффективности: а) повышение относительной пользы (ПОП) составило 73,7%; б) снижение относительного риска (СОР) составило 59,8%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение нового лечебного комплекса у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника было более эффективным по сравнению с традиционным лечением, что подтверждалось снижением относительного риска на 59,8%, и повышением относительной пользы на 73,7%.

Выводы

1. Ведущими в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника являются болевой синдром, мышечно-тонические нарушения, функциональные ограничения в позвоночном двигательном сегменте патогенетически значимых регионах и наличие структурно-функциональных изменений преимущественно на уровне Ь4-Ь5, Ь5-51. Эта симптоматика наблюдается у 86,5% обследуемых больных.

2. Применение предложенного способа лечения болевого синдрома у больных остеохондрозом с использованием импульсных токов от аппарата «Миотон-604» повышает эффективность лечебных мероприятий в остром периоде заболевания за счет использования более высоких частот модуляции (80-240 Гц) и дифференцированного, последовательного подбора параметров импульсного тока в трех режимах воздействия на несколько болезненных зон одновременно.

3. Разработанный комплекс восстановительного лечения больных с поясничным остеохондрозом включает методику щадящего тракционного воздействия и вакуум-массаж с использованием новых устройств и отличается более высокой терапевтической эффективностью, позволяя достоверно уменьшить клинические проявления заболевания на 15,5 % по сравнению с традиционным лечением.

4. Под влиянием разработанного лечебного комплекса наблюдаются позитивные функциональные и структурные изменения в пораженном сегменте позвоночника: коэффициент асимметри количественных биоэлектрических показателей паравертебральных мышц уменьшился на 20,1%, высота межпозвоночных дисков увеличилась на 24,5% по сравнению со стандартным лечением.

5. Проведенный анализ отдаленных результатов на основе принципов доказательной медицины указывает на эффективность нового лечебного комплекса. Под влиянием разработанного лечебного комплекса количество отличных и хороших отдаленных результатов увеличилось с 44,8% до 77,8%

(повышение относительной пользы 73,7%), а число неудовлетворительных результатов (частота прогрессирования) уменьшилось с 9,6% до 3,4% (снижение относительного риска 59,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного применения разработанного лечебного комплекса у больных с поясничным остеохондрозом необходима оценка исходного состояния по наиболее информативным клинико-рентгенологическим и струюурно-функциональным показателям: степень болевого синдрома; наличие миогенных триггерных пунктов; нарушение конфигурации позвоночника и мобильности позвоночных двигательных сегментов; коэффициента асимметрии паравертебральных мышц в покое и в напряжении; изменение размеров межпозвонковых дисков и мягкотканых структур позвоночника.

2. В остром периоде заболевания с целью уменьшения болевого синдрома рекомендуется применять импульсную электротерапию по разработанному нами способу от аппарата «Миотон-604», позволяющего оказывать дифференцированное воздействие на несколько болевых зон одновременно.

3. В подостром периоде заболевания при проведении комплекса восстановительного лечения следует использовать разработанное нами специальное устройство для подводного вытяжения позвоночника, оказывающего щадящее тракционное воздействие и позволяющего устранить патобиомеханические нарушения в позвоночном столбе, восстановить статодинамический стереотип, увеличить функциональные возможности опорно-двигательной системы.

4. Для усиления потенцирующего эффекта при проведении аппаратного массажа рекомендуется использовать специальное разработанное устройство, оказывающее сочетанное механическое и электростатическое действие на паравертебральные мышцы поясничной области.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Методика и режимы проведения сеансов ГБО-терапии у больных травматолого-ортопедического профиля // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. -Воронеж, 1999. - №1-4. - С. 59-60. (соавт. Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Фотеева Н.К.)

2. Современные методы реабилитации больных распространенным остеохондрозом // Международная конференция молодых ученых и студентов: Сборник тезисов. - Самара, 2000. — С. 45.

3. Новые мегодики использования импульсных токов и ГБО при лечении распространенного остеохондроза // Международный конгресс курортологии, физиотерапии и восстановительной медицины 21 века: Сборник тезисов.—Пермь,

2000. - С. 188-189. (соавт. Краснов А.Ф.).

4. Опыт применения гипербарической оксигенации в комплексном лечении распространенного остеохондроза // Анналы травматологии и ортопедии,- Самара,

2001.-№ 1.-С. 64-65.

5. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения остеохондроза позвоночника методом ГБО и физиотерапии // Гипербарическая физиология и медицина. — Москва, 2002. - №1 — С.22.

6. Опыт лечения болевого синдрома при распространенном остеохондрозе с использованием импульсных токов и ГБО-терапии // Сибирская межрегиональная научно-практическая конференция «Боль и паллиативная помощь»: Сборник тезисов. - Новосибирск, 2002. - С. 91.-92,

7. Оксигенация в комплексном лечении распространенного остеохондроза позвоночника // Материалы юбилейной научно-практической конференции: Тезисы докладов,- Самара, 2003. — С. 48-49.

8. Влияние гипербарической оксигенации на ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения остеохондроза позвоночника // Травматология и ортопедия XXI века: Сборник тезисов,- Самара, 2006. - т. 2. - С. 689-690.

9. Оптимальный комплекс нелекарственной терапии остеохондроза позвоночника // Боль,- 2009. - №4 (21). - С. 24-32. (соавт. Яшков A.B.)

10. К вопросу о биомеханике позвоночника // Вестник Самарского государственного технического университета, серия Физико-математические науки. — 2009. - №2 (19) — С. 1-9. (соавт. Яшков A.B.)

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ на изобретение №2289443 от 20.12.2006 г. Способ лечения болевого синдрома при распространенном остеохондрозе / Золотухина С.Ю.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №2003137887. - Приор. От 29.12.2003. - Опубл. 20.12.2006. Бюл. № 15.

2. Патент РФ на полезную модель № 56812 от 27.09.2006г. Устройство для подводного вертикального вытяжения позвоночника / Золотухина С.Ю.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №2006108962. - Приор. От 21.03.2006 -. Опубл. 27.09.2006. Бюл. № 27.

3. Патент РФ на полезную модель № 41614 от 10.11.2004г. Устройство для вакуум-массажа / Золотухина С.Ю.; Самарский государственный медицинский университет. - Заявка №2003135108. - Приор. От 08.12.2003 - . Опубл. 10.04.2004. Бюл. № 15.

Подписано в печать 11.12.2009 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 356

Отпечатано в типографии ООО «Порто-принт» 443041, г. Самара, ул. Садовая, д. 156 Тел. 277-17-25