Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная программа реабилитации и лечения больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию

г , ->

Ь ■ • • "1 ' •")

На правах рукописи

Юдин Александр Васильевич

Комплексная программа реабилитации и лечения больных, перенесших пункционнуго лазерную дискэктомию

14. 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Казань 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Иваничев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф.А. Хабиров.

доктор медицинских наук, профессор Д.Р. Хасанова.

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород).

диссертационного совета Д. 208. 033. 02 при Казанской государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул Муштари, 11).

Зашита состоится «_»

2002 г в 13.00 часов на заседании

Автореферат разослан «_»

2002г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

канд. мед. наук, доцент

Е. К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на успехи вертеброневрологии послед-шх лет, разработка лечебной тактики при дегенеративно-дистрофических по->ажениях межпозвонкового диска, остается актуальной проблемой (Новиков O.A., 2001; Verardi G., 1990; Guimera J. et al., 1996).

Лечение больных поясничным остеохондрозом в большинстве случаев фоводится консервативно (Попелянский Я.Ю., 1994; Иваничев Г.А., 2000). однако нередко возникает необходимость в хирургических вмешательствах, метода которых постоянно совершенствуются (Turgut M., 2000). Одним из современных методов лечения дискорадикулярных конфликтов является пункцион-5ая лазерная дискэктомия - ПЛД (Asher W.P., 1975; Yonesava T., 1990). С помощью лазерного излучения происходит «выпаривание» пульпозного ядра с ¡охранением его фиброзного кольца, в результате чего значительно снижается шутридисковое давление и происходит сжатие внешних участков диска вместе ; выпавшей грыжей (Танасейчук А.Ф., 1998; Ramires Zen T.F., 1998).

Однако до настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу по-<азаний и противопоказаний к манипуляции (Honi M. et al., 2001). В ряде слу-1аев ставится под сомнение целесообразность терапии, вследствие того, что эазные авторы сообщают о разных результатах излечения - от 30% до 100% Siebert W., 1999).

Не изучена зависимость лечебного эффекта пункционной лазерной дис-октомии от особенностей клинических синдромов дискогенной этиологии и татологии позвоночио-двигательного сегмента, выявляемой на КТ-ясследовании (Boult M. et al., 2000). Недостаточно изучены отдаленные результаты после пункционной лазерной дискэктомии, т.к. имеющиеся работы анали-5ируют, в основном, эффективность хирургических вмешательств (Хабиров Î>.A. с соавт., 2000; Gerber В.Е., 1988; Choy D.S., 2001).

Наблюдения за больными, перенесшими пункционную лазерную дискэк томию, недостаточны, чтобы сделать вывод о способах лечения в период посл> проведенной манипуляции и реабилитации на раннем и отдаленном этапах, т.к многие авторы считают, что после дискэктомии у больных возникают новьк проблемы, связанные с изменениями функций позвоночного столба и начи нающихся процессов регенерации (Heiter Т., Konig HJ., 1992).

В настоящее время недостаточно разработаны доступные и эффективны! системы комплексной реабилитации больных, перенесших пункционную ла зерную дискэктомию. Существующие системы разработаны, в основном, дм больных поясничным остеохондрозом в период ремиссии (Нугайбеков А.Г. 1999; Галиуллин Н.И., 2001).

Кроме того, помимо локальной патологии диска в настоящее время, > людей возникают, по определению Ю.М. Левина (1998), расстройства эндоэко-логии. Поэтому актуальным представляется необходимость уменьшения фармакологической нагрузки на организм в процессе лечения и реабилитации после пункционной лазерной дискэктомии и поиск средств природного происхождения, восстанавливающих эндоэкологию (Цанцариди И.Н., 1999).

Цель работы

Оценить клиническую эффективность пункционной лазерной дискэктомии у больных корешковыми синдромами поясничного остеохондроза и изучить влияние системы лечебных, реабилитационных мероприятий на течение заболевания на послеоперационном этапе.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить эффективность пункционной лазерной дискэктомии в зависимости от вертеброневрологического статуса больных и морфологических структур позвоночно-двигательного сегмента, визаулизируемых на KT.

2. На основе полученных данных определить неврологические показа-

ния и противопоказания к пункционной лазерной дискэктомии.

3. Разработать комплексную программу лечения и реабилитации больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.

4. Провести оценку влияния комплексной программы лечения и реабилитации на клиническое течение заболевания у больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.

Научная новизна

Впервые проведена оценка клинической эффективности ПЛД при диско-генных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника в динамике от 1 до 3 лет.

Определены неврологические показания и противопоказания к ПЛД при дискогенных корешковых синдромах.

Обоснованы методы активной, немедикаментозной реабилитации больных, перенесших ПЛД и оценена их клинико-экономическая результативность.

Практическая значимость работы

Разработанные показания и противопоказания позволяют врачам неврологам обоснованно давать рекомендации больным поясничным остеохондрозом к проведению ПЛД.

ПЛД, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных с дискогенными корешковыми синдромами поясничного остеохондроза.

Комплексная программа реабилитации положительно влияет на течение остеохондроза у больных, перенесших ПЛД.

Разработаны рекомендации по применению нового отечественного анал-гетика «Анилокаина», мази «Аникол» для лечения больных, перенесших ПЛД.

Положения, выносимые на защиту

1. Пункционная лазерная дискэктомия, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенной компрессией корешков.

2. Больные, перенесшие пункционную лазерную дискэктомию, нуждакг. ся в комплексной системе реабилитации в неврологическом отделении и дале в условиях поликлиники не менее 1 года.

3. Комплексная система реабилитации больных, перенесших пункцион ную лазерную дискэктомию, оказывает положительное влияние на течение пс ясничного остеохондроза у больных, перенесших ПЛД и рекомендуется дл внедрения в практику.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на конференцш молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань. 2000), на научно-практической конференции, посвященной 99-летию городское больницы №1 г. Тольятти (Тольятти-Казань-Самара., 2001), совместном заседа нии кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии I мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии (Ка зань., 2001).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской больницы №1 г. Тольятти, в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 125 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 6 графиками и 8 рисунками.

Материал и методы исследования

Комплексное наблюдение за 198 больными (85 женщин и 113 мужчин), ю и после проведения пункционной лазерной дискэктомии и 37 пациентами сонтрольной группы, проводились с 1998 по 2001 г. на базе неврологического >тделения первой городской больницы г. Тольятти амбулаторно и стационарно.

Всем больным проведено вертеброневрологическое обследование по методам, разработанным Я. 10. Попелянским (1974); В.П. Веселовским., В.М. Родановой., В.П. Третьяковым (1982) в модификации Ф.А. Хабирова (1995). Бо-¡езненные мышечные гипертонусы определялись по методу, описанному Г.А. ^ваничевым (1997).

Оценка клинических результатов пункционной лазерной дискэктомии доводилась по трехбальной шкале: хороший эффект, отсутствие эффекта, ухудшение состояния (Рябус М.В., 2000). «Хороший эффект» диагностировался три уменьшении или полном исчезновении болей, уменьшении или полном устранении вертебральных деформаций, мышечного дисбаланса и других вер-геброневрологических симптомов. «Отсутствие эффекта» констатировалось три отсутствии изменений вертеброневрологического статуса после проведения [1ЛД. «Ухудшение состояния» определялось при усилении боли, нарастании зертеброневрологической симптоматики, или появлении симптомов, отяго-дающих состояние больного.

В период подготовки больных к операции проводилась стандартная рент-геносподилография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Компьютерное томографическое исследование на аппарате «Somatom-CR» фирмы «Сименс» (Германия) проведено 198 больным до проведения ПЛД л этим же 198 больным после ПЛД. КТ проводилась с томографическим шагом 2 мм толщиной скана 2 мм для обеспечения непрерывности наблюдения за ходом невральных образований в позвоночном канале и проведения многопло-

скостной реформации КТ-изображения.

На полученных КТ-изображениях анализировались:

а) анатомические и патологические особенности диска: характер выпячиваний (протрузия, проляпс, секвестрация), наличие вакуум-феномена, передне-задний размер диска;

б) особенности вертебро-невральных соотношений внутри позвоночного канала: денситометрия желтой и продольной связок, межпозвонковых суставов, рентгенометрия межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, взаимоотношения костных элементов с нервными корешками, эпидуральной клетчаткой, паравертебральными мышцами;

в) форму позвоночного канала, параметры в центральных и латеральных отделах;

г) размеры выпячиваний диска в позвоночный канал.

Контрольное КТ-исследование проводилось через 6 месяцев (40 больных) и через 3 года (38 больных) после ГШД.

На основании клинического, вертеброневрологического и неврологического исследования больные до проведения ГШД были разделены на 3 группы:

1 группа (110 человек)- больные с компрессионными корешковыми синдромами выпадения (снижение чувствительности, снижение силы мышц, их гипотония и гипотрофия в соответствующем миотоме, снижение или выпадение соответствующих рефлексов).

2 группа (49 человек) - больные с корешковыми синдромами раздражения (простреливающие боли, повышение чувствительности в соответствующем дерматоме, повышение сухожильных рефлексов, судорожные подергивания мышц).

3 группа (39 человек) - больные с рефлекторными и мышечно-тоническими синдромами без признаков дефицита корешковой иннервации.

4 группу (контрольная) составили больные (37 чел), отказавшиеся от предложенной ПЛД и прошедшие полный курс реабилитационной терапии по

разработанно программе.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на ПЭВМ IBM PC - 'Pentium' DX, Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при Р< 0,05 (Лакин Г.Ф., 1980).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Больные 1 и 2 групп по возрастным критериям распределились относительно равномерно с пиком на возрасте 31 - 50 лет (63,5 % человек). В 1 группе старше 50 лет было 30 больных (27,2 %), во 2-й - 10 пациентов (20,4%). Среди больных 3 группы моложе 50 лет было 36 человек из 39, а 4 группу составили

больные, преимущественно 51 год и старше (30 человек из 36). Продолжительность заболевания в 1 группе 14,5 ± 2,6 мес, во 2-й 11,1 ±5,1 мес, в 3-й 5,9 ± 1,4 мес, в 4-й 10,2 ± 2,1 мес. Частота обострений, с пребыванием на больничном листе, за предшествующие 3 года до ПЛД, во всех группах существенно не отличалась и была чаще, чем 1 раз в год (до 70,6% случаев).

Из 198 больных при КТ-обследовании грыжа диска Lm - Liv выявлена у 32 пациентов (16%), диска Liv - Lv у 128 (65%) и диска у Lv - Si у 38 (19%) больных. Заднебоковое направление выпячивания диска выявлено у 86 (43,4%) больных, парамедианное у 91 (45,9%), срединное у 18 (9 %) и фораминальное 3 (1,5%) пациентов.

Больные с грыжами диска на двух и более уровнях из наших исследований были исключены.

Во всех группах большинство больных было с грыжей диска до 5-6 мм. В 1 группе - 60 (54,5 %) человек, во 2-й - 29 (59,2 %) и в 3-й - 31 (79,5 %) пациентов. Всего 120 больных (66,6 %), которым проведена ПЛД и 18 пациентов в

4-й группе. С грыжей диска 6 - 10 мм было 39 человек в 1 группе (35,5 %), 1 пациентов во 2-й (20,4 %) и 1 человек в 3-й (2,6 %). Всего 50 больных или 25,: %. В 4-й группе с грыжей диска 6-10 мм было 9 пациентов. С грыжей >10 mj было 2 в 1 группе (1,8 %), 1 во 2-й (2 %). Всего 3 человека (1,5 %) и 1 больной i 4-й группе

Решение о направлении на пункционную лазерную дискэктомию прини малось врачом при согласии больного после безуспешной консервативной те рапии, проводимой не менее 2 месяцев,. Тактика пункционной лазерной дис кэктомии основывалась на данных КТ-исследования.

В городской больнице №1 г.Тольятти используется задне- боковой доступ к межпозвонковому диску. Под контролем KT, после местной анестезии производится пункция межпозвонкового диска иглой, режущий конец которого заточен под углом 30°. Длина иглы 10 - 12 см диаметр - 1,5 - 2 мм с плотнс пригнанным мандреном и фиксирующим устройством.

Межпозвонковый диск пунктируется чрескожно на расстоянии 10 — 12 см от средней линии под углом 40°- 45°. Введение и положение иглы контролируется PKT. После выполнения пункции диска в просвет иглы вводится кварцевый световод диаметром 600 микрон и подается лазерное излучение в импульсном режиме (1сек.). Газы, возникающие при выпаривании пульпозного ядра и выпаренные массы, аспирируются через зонд.

У всех 198, наблюдавшихся нами больных, непосредственно на операционном столе после окончания манипуляции, наступило значительное улучшение. Первое, что отметили больные, это исчезновение болей. При вертебро-неврологическом обследовании у всех больных диагностировано значительное уменьшение вертебральных деформаций, анталгических поз, мышечного де-фанса, восстановление проприоцептивных рефлексов, чувствительности в пораженных дерматомах, увеличение подвижности позвоночника.

Возможно, что подобные положительные изменения в клинико-неврологическом статусе больных дали повод ряду исследователей утверждать

о 100% эффективности ПЛД феЬей W., 1999). Однако наши наблюдения за больными показали, что в течение последующих 10-15 дней у ряда пациентов наступило возобновление болей и, сопровождающих их вертебральных деформаций.

В связи с этим мы считаем, что об эффективности ПЛД следует делать заключение не непосредственно после проведения манипуляции, а спустя 10 -15 дней (график 1).

Из графика видно, что через 2 недели после пункционной лазерной диска ктомии у 172 больных (86,9%) сохраняется улучшение, у 18 больных (9,1%) боли и клиническая симптоматика остались на прежнем уровне. У 8 (4,1%) больных спустя несколько дней (от 10 до 15 дней) наступило ухудшение (усиления болей), рецидива вертебральных деформаций. У 4 из них развился нижний смешанный парапарез - следствие острого нарушения спинального кровообращения в а. Адамкевича (3 больных) и а. Депрож-Готтерона (1 больной).

Анализ конкретных случаев с наступившим ухудшением после пункционной лазерной дискэктомии показывает, что эту группу составили больные старше 55 лет, с частыми обострениями (чаще одного раза в год), с большой

График 1

Клинические результаты после проведенной ПЛД

улучшение без эффекта ухудшение

длительностью заболевания 14,8 ± 3,3 года, грыжами диска, размером >10 мм. У 5 больных грыжа диска была в сочетании с деформациями дурального мешка, у 3 с гипертрофией желтой связки > 4 мм. Во всех случаях грыжевые выпячивания суживали позвоночный канал более, чем на 30%.

Наибольшее число больных с улучшением после пункционной лазерной дискэктомии было в 3 группе (38 больных из 39), несколько меньше во 2 группе (41 больной из 49) и в 1 группе (93 больных из 110). 89% больных у которых наступило улучшение после ПЛД были моложе 55 лет.

Отсутствие эффекта после пункционной лазерной дискэктомии было у 12 больных 1-й группы, 5-ти 2-й и у 1 больного 3 группы (14 из 18 этих больных были в возрасте старше 50 лет). 8 больных (5 человек 1 группы и 3 пациента 2 группы), у которых после пункционной лазерной дискэктомии наступило ухудшение, были в возрасте старше 55 лет.

Наибольший клинический эффект наблюдался у больных с грыжей диска до 6 мм, суживающей позвоночный канал менее, чем на 30% - (у 119 из 120 больных - 98,6 %). При грыже диска 6 - 10 мм из 50 больных улучшение отмечено у 48 человек (у 36 больных из 48 сужение позвоночного канала было менее 30%, а грыжа не превышала 8 мм). Без эффекта манипуляция прошла у 1, ухудшение возникло у 1 пациента.

Худшие результаты отмечены у больных с сочетанными деформациями -из 23 больных улучшение состояние после пункционной лазерной дискэктомии возникло только у 5, у 15 осталось без изменений и у 5 больных наступило ухудшение.

Была также проанализирована зависимость клинических результатов от уровня и направления выпячивания грыжи диска. По нашим данным эффективность ПЛД не зависела от указанных факторов.

Оценив, как положительные, результаты пункционной лазерной дискэктомии, мы поставили задачу анализа катамнеза на протяжении 3 лет, сравнивая клинические результаты у больных, прошедших и не прошедших реабилитаци-

онную терапию. Мы считаем, что с удалением грыжи диска лечение остеохондроза нельзя считать завершенным, т.к. рецидивы болей наступают в 5-20% случаев (Истрепов А.К., 1998).

Мы считаем, что реабилитационная терапия и профилактика больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию, должна удовлетворять следующим требованиям: устранить боль; ликвидировать болезненные мышечные уплотнения; уменьшить гипертонус мышц; повысить подвижность межпозвонковых суставов, эластичность связок и растяжимость мышц; улучшить микроциркуляцию; оказать нормализующее влияние на психовегетативную систему; устранить или свести к минимуму сопутствующую патологию; предотвратить возможности прогрессирования процесса и новых осложнений.

Поставленные задачи предопределяют комплексность терапии; воздействие на разные, но взаимосвязанные и взаимозависимые звенья патогенеза; последовательность и преемственность лечебных мероприятий; продолжительность и повторяемость; безопасность и эффективность; индивидуальный подход к больному.

Комплексная индивидуализированная программа лечения и реабилитации больных, перенесших ПЛД, включала: 1) лечебную физкультуру, адаптированную для больных, перенесших ПЛД, 2) иглорефлексотерапию, диетотерапию, психотерапию, 5) физиотерапию, 6) апитерапию: а) пчелоужаливание и б применение лечебно-оздоровительных продуктов пчеловодства, предоставленных нам для клинической апробации Российской пчеловодческой компанией «Тен-ториум»: а) драже-бальзам «Хлебина», б) драже-бальзам «Хинази», в) драже-бальзам «Формула Ра», г) многоцелевой массажный крем «Тенториум» - изготовленный из основных продуктов пчеловодства: воск, прополис, пчелиный яд.

Из 198 больных, перенесших ПЛД, 60 человек (48 больных 1 группы, 7 человек 2-й и 5 пациентов 3 группы), по разным причинам не смогли пройти курс реабилитационной терапии. Данная группа больных наблюдалась как вторая контрольная для сравнения эффективности комплексной программы реа-

билитации.

В группе больных, не прошедших курс реабилитационной терапии, улучшение после пункционной лазерной дискэктомии отмечено у 40 пациентов из 60 (66,6%), результаты операции были без перемен у 12 (20 %), ухудшение отмечено у 8 (13,3 %) человек.

По итогам первого года наблюдения, можно отметить положительные сдвиги в состоянии здоровья у 3 пациентов. Однако к третьему году наблюдения из-за усиления болей, нарастания вертебральных деформаций поз у 10 больных состояние резко ухудшилось. У 3 больных вертеброневрологическая симптоматика стала более выраженной, чем она была до пункционной лазерной дискэктомии. Нарастание клинических симптомов 7 больных вызвало рецидив заболевания, характерный до проведения пункционной лазерной дискэктомии.

Через 3 года улучшение сохранилось у 33 человек (55 %), у 18 (30%) положительный эффект пункционной лазерной дискэктомии не отмечен, ухудшение возникло у 9 больных (15 %). Частота обострений у этих больных более 1 раза в год в течение 3 лет наблюдения составила 68,5%. Длительность обострений в этот период колебалась от 1,9 до 3,6 (2,7 ± 09) месяцев.

Наибольший клинический эффект наблюдался у больных с грыжей диска < 6 мм. Из 36 больных хороший эффект после пункционной лазерной дискэктомии через 3 года сохранился у 31 пациента. У пациентов с удовлетворительным эффектом позвоночный канал был сужен менее чем на 30%.

При грыже диска 6-10 мм из 8 больных удовлетворительное состояние через три года сохранилось у 2 пациентов, у 6 больных боли возобновились до прежней интенсивности.

При грыже диска > 10мм из 3 больных через 3 года у одного пациента боли увеличились до прежней степени, у 2 состояние ухудшилось. У больных с сочетанными деформациями, не имевших улучшения после пункционной лазерной дискэктомии на протяжении последующих 3 лет имеется отчетливая тенденция к ухудшению состояния.

Таким образом, наблюдение за группой больных, не прошедших реабилитационную терапию показывает, что улучшение, наступившее после пункци-онной лазерной дискэктомии, оказывается нестойким и через три года в состоянии больных намечается устойчивая тенденция к ухудшению (график 2).

График 2.

Динамика неврологического статуса у больных, не прошедших реабилитационную терапию (катамнез 3 года)

улучшение без эффекта ухудшение

График демонстрирует тенденцию к ухудшению состояния у больных, не прошедших реабилитационную терапию, что позволяет сделать вывод о необходимости активной реабилитации в период после проведенной ПЛД.

Разработанная нами система реабилитации и профилактики осложнений после ПЛД основана на принципах индивидуального подхода. Каждый из методов, составляющих программу реабилитации, обладает высокой эффективностью и может быть рекомендован для самостоятельного применения. Однако использование их в комплексе значительно повышает общую эффективность реабилитации за счет взаимного потенцирования.

Все больные подчинялись единому распорядку дня, но восстановительная программа разрабатывалась для каждого отдельно с учетом индивидуальных

особенностей биомеханики, физиологии движения и психологических качеств личности.

Из 138 больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию и прошедших курс реабилитационной терапии, у 98 человек (71%) в течение первого года наблюдалось достигнутое в результате манипуляции улучшение. К концу третьего года наблюдения хороший эффект был у 110 больных (79,7%). Больных, отнесенных в графу «Без эффекта», после пункционной лазерной дискэктомии было 40 человек (28,9%), а через 3 года их стало 25 (19,6%). У 3 больных через 3 года после пункционной лазерной дискэктомии наступило ухудшение, выразившееся в усилении болей, сколиоза поясничного отдела позвоночника (график 3).

График 3.

Динамика неврологического статуса у больных, прошедших реабилитационную терапию (катамнез 3 года)

120 100 80 60 40 20 0

улучшение без эффекта ухудшение

График иллюстрирует положительную динамику течения заболевания у больных, прошедших курс реабилитационной терапии.

Наибольший клинический эффект наблюдался у больных 3 и 2 групп, т.е. у больных не старше 55 лет, с грыжей диска до 6 мм, без сочетанных деформа-

и

ций, сужении позвоночного канала менее 30% и без симптомов выпадения корешковой иннервации, независимо от уровня и направления грыжевого выпячивания.

Из 62 больных 1 группы, т.е. больных с синдромами выпадения корешковой иннервации, после пункционной лазерной дискэктомии улучшение наступило у 33 больных. К третьему году состояние многих больных улучшилось: «Хороший эффект» отмечен у 42, «Отсутствие эффекта» - у 19 и «Ухудшение СОСТОЯНИЯ»}' 1 больного.

Следует обратить внимание на 4 группу. Это больные, отказавшиеся от предложенной пункционной лазерной дискэктомии и проходившие курс реабилитационной терапии. В этой группе за 3 года наблюдения из 37 больных у 20 был получен хороший эффект, у 10 состояние не изменилось, а у 7 пациентов наступило ухудшение. Из 20 больных с улучшением у 18 грыжа диска была не более 6 мм при сужении позвоночного канала < 30 % и это были люди моложе 55 лет. Полученные данные указывает на еще не до конца используемые резервы реабилитационной терапии.

При выполнении всех необходимых требований, благодаря реабилитационной терапии, удалось снизить общую заболеваемость с временной утратой трудоспособности в днях на 3,1 ± 0,3 дней на одного работающего, уменьшить количество принимаемых лекарств более чем вдвое. Благодаря проведенной по показаниям пункционной лазерной дискэктомии и последующего выполнения комплексной программы реабилитации, на больных, прошедших реабилитацию, сэкономлено 408 ± 12 дней общего количества дней временной нетрудоспособности. Благодаря комплексной системе лечения и реабилитации, по подсчетам экономистов больницы, расходы на лечение больных сокращены, в расчете на одного пациента, на 479 ±36 рублей, а на 138 больных, прошедших полный курс реабилитации, эта экономия составила 66102 ± 99 рублей.

68 больным применение апитерапии (составной части комплексной программы реабилитации) по результатам биопробы было противопоказано. По-

этому для лечения болей, сохраняющихся после проведения пункционной лазерной дискэктомии, у 38 больных в качестве обезболивающего средства использовался новый аналгетик - анилокаин в виде блокад, в том числе и эпиду-ральных и мази «Аникол» и «Тенториум», впервые примененные нами при физиотерапии в виде фонофореза.

У 30 больных (контрольная группа) боли купировались инъекциями 0,25% раствора новокаина. Боли, при применении новокаина, у 19 больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию, уменьшились на 5-6 день, у 11 человек на 7-8 день.

Анилокаин разработан Пермской государственной фармацевтической академией в виде 1% и 2% раствора для инъекций, (временная фармакопейная статья 42-2907-97. Утверждена 3.10.97г.) и предоставлен нам для проведения клинических испытаний для оценки возможности использования препарата для лечения больных, перенесших ПЛД.

При сочетанном (внутримышечном и местном) применении «Анилокаи-на» и мазей «Аникол» и «Тенториум» у 32 пациентов боли уменьшились уже на 2-3 день, одновременно увеличилась амплитуда движений, снизился дефанс мышц, сгладились кифосколиотические деформации позвоночника.

У 6 больных клинического эффекта от применения Анилокаина, в виде уменьшения болей, не отмечено. Это были больные, перенесшие ПЛД без улучшения (4 больных с грыжей диска 8 мм в сочетании с гипертрофией желтой связки до 4-5 мм, 1 с грыжей диска на 3 уровнях и 1 больной с грыжей диска более 10 мм).

С целью выявления возможных осложнений, всем больным, леченным «Анилокаином», мазью «Аникол», продуктами пчеловодства «Тенториум» регулярно проводились анализы мочи, крови, УЗИ почек, печени, желчного пузыря, 21 больному была сделана ФГДС. Отрицательных или побочных эффектов от применения указанных препаратов отмечено не было.

Наши наблюдения за больными, леченными «Анилокаином», позволяют

сделать выводы: а) «Анилокаин» обладает выраженным общим и местным аналгезирующим эффектом и рекомендуется для лечения болевых синдромов у больных поясничным остеохондрозом, в том числе и у перенесших пункцион-ную лазерную дискэктомию ; б) сочетанное применение препарата внутримышечно, при проведении эпидуральных блокад и в виде местноанестезируюших мазей усиливает его аналгезируюший и противовоспалительный эффекты, в) мазевые формы препарата «Аникол», многоцелевого крема «Тенториум» позволяют применять их в физиотерапевтической практике в виде фонофореза.

Выводы:

1. Пункционная лазерная дискэктомия является эффективным способом лечения больных с дискорадикулярным конфликтом. Из 198 больных непосредственно после манипуляции улучшение наступило у 172 (86,9 %).

2. Показаниями к проведению ПЛД являются дискорадикулярные конфликты при давности заболевания более 2 лет, с обострениями чаще одного раза в год, длительностью последнего обострения не менее 2 месяцев, при грыже диска до 6 мм, без сопутствующих деформаций и сужения позвоночного канала менее 30 %, у больных моложе 55 лет.

3. Противопоказаниями для проведения пункционной лазерной дискэктомия являются: грыжи диска более 6 - 8 мм в сочетании с сужением позвоночного канала более 30 %, гипертрофией желтых связок более 4 мм. Относительным противопоказанием для проведения ПЛД является возраст больных старше 55 лет.

4. Индивидуализированная комплексная программа лечения и реабилитации больных, перенесших ПЛД, позволяет на третий год наблюдения уменьшить сроки пребывания на больничном листе на 3,1 ± 0,3 дня, уменьшить дозу применяемых лекарственных средств более чем вдвое. Система реабилитации доступна для реализации как в условиях стационара, так и поликлиники.

5. У больных, перенесших ПЛД с хорошим эффектом и не прошедших ком-

плексную программу реабилитации в последующем возможны обострения снижающие эффективность терапии.

Практические рекомендации.

1. Пункционная лазерная дискэктомия рекомендуется для лечения больны> с дискорадикулярными конфликтами в стадии люмбалгии или люмбоишиалгш при давности заболевания 2-3 года с длительностью последнего обострение более 2 месяцев, при грыже диска не более 6 мм и сужения позвоночного канала менее 30 % и у больных не старше 55 лет.

2. Пункционная лазерная дискэктомия не показана у больных старше 55 лет при грыже диска 8 и более мм, отягощенной сочетанными деформациями позвоночного канала и при его сужении более 1/3. При грыже диска более 10 мм показана ламинэктомия.

3. С целью стимуляции и стабилизации репаративных процессов, адаптации двигательного стереотипа в сложившихся после манипуляции новых морфо-функциональных взаимоотношениях необходимо соблюдение этапности программы реабилитационного лечения:

а. после пункционной лазерной дискэктомии - десятидневный курс реабилитации в условиях неврологического стационара с применением апитерапии, психотерапии, рефлексотерапии, физиотерапии, лечебной гимнастики,

б. в амбулаторных условиях курсы реабилитации под наблюдением невролога в течение года,

в. динамическое наблюдение больных в течение 3 лет с применением средств преимущественно немедикаментозной реабилитации и, при необходимости, лекарственной терапии.

4. Для лечения болей, сохраняющихся после проведения ПЛД, рекомендуется препарат «Анилокаин» (внутримышечно и при проведении эпидуральных блокад). Мазь «Аникол» рекомендуется применять в виде фонофореза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Апитерапия в комплексном лечении неврологических больных. //Сб. научно-практической конференции. Тольятш-Казань-Самара. 2001, Том 1. С. 116119.

2. Физические методы лечения в программе реабилитации больных поясничным остеохондрозом. //Сб. научно-практической конференции. Тольятти-Казань-Самара. 2001, Том 2. С. 220-225 (соавт. Халястова Э.А., Борисова Н.Г.)

3. Лечебная физкультура в комплексе лечения больных с дискогенными корешковыми синдромами. //Сб. научно-практической конференции. Тольятти-Казань-Самара. 2001, Том 2. С. 216-220. (соавт. Халястова Э.А., Борисова Н.Г.)

4. Новая технология зимовки пчел, повышающая эффективность апитерапии. //Сб. научно-практической конференции. Тольятти-Казань-Самара. 2001, Том 2. С. 215-216. (соавт. Муковнин А.И)

5. Опыт применения лечебных блокад при вертеброгенной патологии. //Сб. научно-практической конференции. Тольятти-Казань-Самара. 2001, Том 2. С. 210-211. (соавт. Фатхуллина H.A.)

6. Теоретическое обоснование пункционной лазерной дискэктомии при дискогенных корешковых синдромах. . //Сб. научно-практической конференции. Тольятти-Казань-Самара. 2001, Том 2. С. 2i2-2l4 (соавт. Камзеев В.Д.)

7. Опыт применения анилокаина в неврологии. //Сб. научно-практической конференции. Пермь. 2001. С. 178 (соавт. Панцуркин В.И., Алексеева И.В.).

8. Показания и противопоказания к пункционной лазерной дискэктомиии у больных поясничным остеохондрозом. //Казанский медицинский журнал. 2002. № 1.С. 51-52.

9. Оценка клинико-неврологической эффективности пункционной лазерной дискэктомиии у больных поясничным остеохондрозом. //Сб. трудов. Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция. Новокузнецк. 2001. С. 98 -100.

Ю.Физические и традиционные методы реабилитации больных с болевыми

синдромами поясничного остеохондроза. Метод, рекомендации. Казань - Тольятти-2001. 25 с.

11. Применение анилокаина в комплексном лечении больных поясничным остеохондрозм. Метод, рекомендации. Казань - Тольятти - 2001. 8 с.

Проблема лечения болевых синдромов в поясничной области, несмотря на многолетние исследования, по - прежнему остается актуальной (Веселовский В.П., 1989; Попелянский Я.Ю., 1994; Батышева Т.Т., 2001). Это связано с мультифакториальностью болей в пояснице, что обусловливает противоречивость теоретических построений патогенеза и подходов к терапии (Вагнер Е.А., 1994; Шевага В.Н. 1994; Иваничев Г.А., 1999; Drewes A.M., et al. 1992.).

Большинство пациентов с болями в пояснице успешно лечатся консервативными методами (Шмидт И.Р., 1992; Eyskens Jan., 1992), но остро развившиеся синдромы компрессии корешков или спинного мозга подлежат оперативному лечению по неотложным показаниям (Шульман Х.М., Данилов В.И., 1982; Любищев И.С. с соавт., 1988; Russell Т., 1991; Casper W., 1977). Однако есть довольно значительная группа больных с дискорадикулярным конфликтом (около 40%), не имеющих прямых показаний к операции (Курбаналеев Р.И., Коаленко П.А., 1998; Алтунбаев Р.А., 2001). Такие больные на протяжении долгого времени лечатся консервативно, часто без видимого эффекта (Колянов В.Б., 1991; Клюшкин И.В., 1996; Bohr T.W., 1995). Именно у этих больных, лиц молодого возраста, наиболее часто наступает инвалидность (Попелянский Я.Ю., 1994; Biering - Sorenson F., 1983). Эта группа больных в настоящее время находится под пристальным вниманием врачей в связи с тем, что благодаря успехам лазерной нейрохирургии возможно производить «выпаривание» грыжи диска, с целью снижения внутридискового давления, даже в амбулаторных условиях (Танасейчук А.Ф., 1998; Postacchini F. et al., 1996).

В отечественной литературе вопрос об использовании пункционной лазерной дискэктомии освещен недостаточно (Еремеев Д.В. с соавт., 1998). До сего времени остаются предметом дискуссии общие показания и противопоказания к проведению пункционной лазерной дискэктомии - ПЛД (Акберов Р.Ф. с соавт., 2000).

Не изучена связь лечебного эффекта ПЛД с особенностями клинических синдромов корешковых нарушений дискогенной этиологии и патологии ПДС, выявляемой на КТ-исследовании. В литературе имеется анализ клинических результатов после проведенных операций на грыже диска (Хабиров Ф.А. с соавт., 2000; Gibson J.N. et al., 1999), но аналогичных наблюдений за больными, перенесшими ПЛД, недостаточно, чтобы сделать вывод о способах лечения в период после проведенной манипуляции и реабилитации в раннем и отдаленном периодах.

Одним из главных способов реабилитации и профилактики поясничного остеохондроза является лечебная гимнастика - ЛГ (Заинчуковская Л-G., 1998; Заинчуковская Л.П., Новиков Ю.О., 2001). Однако ЛГ разрабатывалась, в основном, для больных лечившихся консервативными методами терапии (Нугай-беков А.Г., 1999). Для больных, перенесших ПЛД, упражнения ЛГ еще не адаптированы и не проверены на практике (Vatine J.J., Magora A., 1992).

В настоящее время, в связи с нарушением экологии проживания и применения большого количества лекарств, у людей возникают, по определению Ю.М. Левина (1998), расстройства эндоэкологии, а многие лекарства, нарушая лимфо-венозный, дренаж еще больше усугубляют отрицательное влияние вредных факторов внешней среды (Гусева М.Е. с соавт., 1995; Малкова Е.В. с соавт., 1995). В связи с этим актуальным представляется необходимость внедрения в практику реабилитации методов, уменьшающих фармакологическую нагрузку на организм в процессе лечения и поиск средств природного происхождения восстанавливающих эндоэкологию (Цанцариди И.Н., 1999). Одним из таких методов является апитерапия (Лудянский Э.А., 1991). Однако опыта применения продуктов пчеловодства и пчелоужаления в системе реабилитации больных, перенесших ПЛД, еще нет.

Актуальным, также, является внедрение в практику новых аналгетиков, превосходящих по силе аналгезирующего эффекта новокаин (Богомолов С.Г. с соавт., 2001). Имеющийся новый отечественный аналгетик «Анилокаин» еще нуждается в клинической апробации при лечении больных, перенесших ПЛД.

Цель работы

Оценить клиническую эффективность пункционной лазерной дискэкто-мии у больных корешковыми синдромами поясничного остеохондроза и изучить влияние системы лечебных, реабилитационных мероприятий на течение заболевания на послеоперационном этапе.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Определить эффективность пункционной лазерной дискэктомии в зависимости от вертеброневрологического статуса больных и морфологических структур позвоночно-двигательного сегмента, визаулизируемых на КТ.

2. На основе полученных данных определить неврологические показания и противопоказания к пункционной лазерной дискэктомии.

3. Разработать комплексную программу лечения и реабилитации больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.

4. Провести оценку влияния комплексной программы лечения и реабилитации на клиническое течение заболевания у больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию.

Научная новизна

Впервые проведена оценка клинической эффективности ПЛД при диско-генных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника в динамике от 1 до 3 лет.

Определены неврологические показания и противопоказания к ПЛД при дискогенных корешковых синдромах.

Обоснованы методы активной, немедикаментозной реабилитации больных, перенесших ПЛД и оценена их клинико-экономическая результативность.

Практическая значимость работы

Разработанные показания и противопоказания позволяют врачам неврологам обоснованно давать рекомендации больным поясничным остеохондрозом к проведению ПЛД.

ПЛД, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных с дискогенными корешковыми синдромами поясничного остеохондроза.

Комплексная программа реабилитации положительно влияет на течение остеохондроза у больных, перенесших ПЛД.

Разработаны рекомендации по применению нового отечественного анал-гетика «Анилокаина», мази «Аникол» для лечения больных, перенесших ПЛД.

Положения, выносимые на защиту

1. Пункционная лазерная дискэктомия, выполненная по показаниям, является эффективным методом лечения больных поясничным остеохондрозом с дискогенной компрессией корешков.

2. Больные, перенесшие пункционную лазерную дискэктомию, нуждаются в комплексной системе реабилитации в неврологическом отделении и далее в условиях поликлиники не менее 1 года.

3. Комплексная система реабилитации больных, перенесших пункционную лазерную дискэктомию, оказывает положительное влияние на течение поясничного остеохондроза у больных, перенесших ПЛД и рекомендуется для внедрения в практику.

Выводы:

1. Пункционная лазерная дискэктомия является эффективным способом лечения больных с дискорадикулярным конфликтом. Из 198 больных непосредственно после манипуляции улучшение наступило у 172 (86,9 %).

2. Показаниями к проведению ПЛД являются дискорадикулярные конфликты при давности заболевания более 2 лет, с обострениями чаще одного раза в год, длительностью последнего обострения не менее 2 месяцев, при грыже диска до 6 мм без сопутствующих деформаций и сужении позвоночного канала менее, чем на 30 %, у больных моложе 55 лет.

3. Противопоказаниями для проведения пункционной лазерной дискэктомии являются: грыжи диска более 6 - 8 мм в сочетании с сужением позвоночного канала более, чем на 30 %, гипертрофией желтых связок более 4 мм. Относительным противопоказанием для проведения ПЛД является возраст больных старше 55 лет.

4. Индивидуализированная комплексная программа лечения и реабилитации больных, перенесших ПЛД, позволяет на третий год наблюдения уменьшить сроки пребывания на больничном листе на 3,1 ± 0,3 дня, уменьшить дозу применяемых лекарственных средств более чем вдвое. Система реабилитации доступна для реализации, как в условиях стационара так и поликлиники.

5. У больных, перенесших ПЛД с хорошим эффектом и не прошедших комплексной индивидуализированной программы реабилитации в последующем возможны обострения, снижающие эффективность терапии. К третьему году наблюдения наступает устойчивая тенденция к ухудшению.

Практические рекомендации

1. Пункционная лазерная дискэктомия рекомендуется для лечения дис-корадикулярных конфликтов в стадии люмбалгии или люмбоишиалгии при давности заболевания 2-3 года с длительностью последнего обострения более

2 месяцев, при грыже диска не более 6 мм и сужении позвоночного канала менее, чем на 30 %, у больных не старше 55 лет.

2. Пункционная лазерная дискэктомия не показана у больных старше 55 лет, при грыже диска 8 мм и более, отягощенной сочетанными деформациями позвоночного канала и при его сужении более, чем на треть. При грыже диска более 10 мм показана ламинэктомия.

3. С целью стимуляции и стабилизации репаративных процессов, адаптации двигательного стереотипа в сложившихся после манипуляции новых морфофункциональных взаимоотношениях необходимо соблюдение этапности программы реабилитационного лечения: а. непосредственно после пункционной лазерной дискэктомии - не менее, чем десятидневный курс реабилитации в условиях неврологического стационара с применением апитерапии, психотерапии, рефлексотерапии, физиотерапии, лечебной гимнастики, б. в амбулаторных условиях необходимо продолжить курс реабилитации под наблюдением невролога в течение года, в. дальнейшее наблюдение больных осуществляется в течение 3 лет амбулаторно с применением средств преимущественно немедикаментозной реабилитации.

4. Для лечения болей, сохраняющихся после проведения ПЛД, рекомендуется препарат «Анилокаин» (внутримышечно и при проведении эпидураль-ных блокад). Мазь «Аникол» рекомендуется применять в виде фонофореза.