Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологические особенности формирования костей таза у детей

На правах рукописи

□□3460153

КОНСТАНТИНОВА Лариса Геннадьевна

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА У ДЕТЕЙ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003460153

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВГ10 «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталья Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. ЯП. Павлова МЗ РФ».

Защита состоится « 2009 г. в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

3/:

Автореферат разослан « 7 » _2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ищенко Борис Ионович

Общая характеристика работы Актуальность темы:

Изучение возрастных особенностей скелета имеет большое практическое и теоретическое значение, поскольку состояние костной системы является одним из наиболее точных и ярких морфологических показателей, отражающих физическое и биологическое развитие всего организма. Эти знания позволяют судить о влиянии физической активности и функции внутренних органов в процессе жизни ребенка, об Изменениях в эндокринной системе, о своеобразии течения патологических процессов в детском возрасте. Знание процессов окостенения используется для определения костного возраста человека. По срокам появления центров окостенения и наступления синостозов, т.е. по костному возрасту, можно судить о состоянии общей морфологической дифференцировки организма.

Хотя имеются прямые корреляции между состоянием процессов окостенения и возрастом, индивидуальные колебания в сроках появления центров окостенения, особенно в первые годы жизни, весьма значительны.

Понятие «костный возраст» не следует полностью отождествлять с паспортным. «Костный возраст» - это лишь физиологический возраст конкретного индивидуума. В тоже время сроки окостенения позволяют ориентироваться относительно правильности развития скелета и его отклонений, что используется не только в медицинской практике, но и в судебно-медицинской экспертизе.

По данным статистики (Жуковский, М.А., 1979) около 17% детей страдают нарушениями темпов окостенения, которые связаны с

различными причинами. Это, прежде всего, эндокринная патология, наследственность, характер питания, экология региона в котором проживает ребенок и другие факторы (Косинская Н.С., 1966; Collins D., 1966; Богоявленский И.Ф., 1976; Камышанская И.Г., 1996; Рубина И.Ю., 1996).

Недостаточное знакомство с возрастными и индивидуальными особенностями формирования костных структур может привести к диагностическим ошибкам. Известны случаи, когда обычные возрастные особенности в хирургической, а подчас и рентгенологической практике трактовались как патологические или травматические изменения (Майкова-Строганова, B.C., 1957; Лагунова, И.Г., 1989).

Проведенный анализ литературных данных выявил недостаточное количество четких формулировок показателей морфометрии и степени зрелости костей таза. Вместе с тем, в этой анатомической области существует множество точек окостенения, наличие или отсутствие которых, а также их морфологическое состояние, могут дать очень много полезной информации, как о темпах окостенения, так и о «костном возрасте». Все это является весьма важным фактором для педиатров, детских хирургов, ортопедов, эндокринологов, судебно-медицинских экспертов и врачей других специальностей. Кроме того, нами было установлено, что сроки оссификации одного и того же отдела у разных авторов варьируют подчас в очень значительных диапазонах. Так, закрытие лонно-седалищного сочленения имеет возрастной диапазон от 3-х до 15-ти лет жизни ребенка (Майкова-Строганова B.C., 1957; Королкж И.П., 1996). Появление же центров оссификации головок бедренных костей определяется примерно в

возрасте от 4-6-ти до 12-ти месяцев (Лагунова И.Г., 1989; Browr А., 1990; Камышанская И.Г., 1996; Рубина И.Ю., 1996).

Необходимо отметить, что некоторые последние публикации (Садофьева И.С., 1990; Королюк И.П., 1996) обнаружили несогласованность и разрозненность данных по оссификации костей таза, что, скорее всего, основывается на небольшом числе наблюдений, что с нашей точки зрения не позволяет достоверно судить о процессах окостенения в различных возрастных группах.

Более ранние публикации (Дьяченко В.А., 1954; Фёдоров И.В., 1955; Майкова-Строганова B.C., 1957; Cowell Н., 1966) дают более подробную морфометрическую оценку исследования костно-сустанной системы, но эти показатели безнадёжно устарели, так как изменились социальные условия, характер питания, физическая активность детей. Кроме того, процессы акселерации неизменно влияют на формирование костной ткани.

При исследовании литературных данных по окостенению копчиковых позвонков мы обнаружили разногласия среди авторов по срокам оссификации этого отдела позвоночника и отметили, что подавляющее большинство работ приходится на период 70-80 годов прошлого века (Андронеску А., 1970; Жуковский М.А., 1979; Бакланова В.Ф., Васильев Ю.Д., Ватомин К.Д., 1988), что, конечно же, требует корректировки применительно к современным условиям развития организма ребенка.

Цель работы

Определение особенностей формирования костей таза у детей в современных условиях посредством традиционной рентгенографии.

Задачи исследования

1. Провести детальную возрастную рентгенометрическую оценку формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей от 3-х месяцев до 18 лет.

2. Уточнить последовательность сроков появления ядер окостенения, эпифизов и апофизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами тазового пояса у детей.

3. Изучить индивидуальные и половые особенности формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей.

4. Провести коррекцию данных по оссификации копчикового отдела позвоночника у детей.

Научная новизна На большом архивном материале проведено исследование оссификации костей таза и копчика по данным традиционной рентгенографии, с учётом современных условий их формирования. Усовершенствованы индивидуальные признаки оссификации костей тазового пояса у детей. Впервые выявлены признаки полового диморфизма окостенения костей таза в разных возрастных группах.

Практическая значимость

На основе современных возрастных данных оссификации костей тазового пояса внесены уточнения в сроки и последовательность появление ядер окостенения, апофизов и эпифизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами.

Выявлены варианты индивидуальных особенностей окостенения костей таза. Определены признаки полового диморфизма формирования костных структур таза. Откорректированы данные по оссификации копчиковых позвонков, с учётом современных показателей формирования осевого скелета у детей. Совокупность этих результатов

позволяет повысить эффективность оценки рентгенограмм таза и минимизировать диагностические ошибки.

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционная обзорная рентгенография остается самым доступным и в тоже время эффективным методом исследования костей таза у детей.

2. Знание современных возрастных показателей морфометрии костей тазового пояса позволяют правильно оценить полученную рентгенологическую картину.

3. Для исключения или минимизации диагностических ошибок в интерпретации рентгенограмм необходимо учитывать индивидуальные варианты оссификации и признаки половой детерминации в формировании костей тазового пояса у детей.

4. Процессы акселерации, изменившиеся социальные условия и условия внешней среды, характер питания и физическая активность детей заставляют. критически пересмотреть морфометрические показатели, которые приводились в литературе в конце прошлого века и которые по настоящее время использовались в практической деятельности.

Апробация работы. Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции секции детских рентгенологов г. Санкт-Петербурга (2007), а также на Международном конгрессе «НЕВСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ», состоявшемся в Санкт-Петербурге, в апреле 2003 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна работа - в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Результаты исследования используются в практической работе клинической больницы и в работе консультативно-диагностического центра СПб ГПМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, двух. глав собственных наблюдений, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 168 страницах, иллюстрирован 32 таблицами, 26 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы содержит 114 библиографических источников, из них 83 отечественных и 31 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы

Материалом работы послужили 2266 рентгенограмм из рентгеновского архива клиники и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПб ГПМА, из них: 2134 снимка костей таза выполненных в прямой передне-задней проекции и 132 рентгенограммы копчикового отдела позвоночника в боковой проекции.

Критерии включения материала в исследование

• Снимки детей старше 3-х месяцев жизни.

• Отсутствие патологических изменений исследуемых костных структур.

• Симметричная укладка при производстве рентгенограммы.

Отбор рентгенограмм осуществлялся сплошной выборкой за 20002005 г.г.

Было выделено пять возрастных групп (классификация Н.П. Гундобина в модификации A.B. Мазурина и И.М. Воронцова, 2000) с небольшой модификацией.

Значительное большинство составляли рентгенограммы детей первого года жизни — 1308 (61,3%), что соответствует статистическим показателям исследования данной области детей этой возрастной группы, а именно исключение дисплазии тазобедренных суставов. Дети в возрасте 1 — 3 лет составили группу в 376 человек, что составило 17,6% от всех исследованных рентгенограмм. В следующей возрастной группе (4-6 лет) мы изучили 214 (10%) снимка, дети младшего школьного возраста (7-11 лет) составили группу в 153 человека (7,2%). Самой немногочисленной оказалась группа старшего школьного возраста (12 —18 лет) в которой мы провели оценку 83 рентгенограмм (3,9%). Небольшое количество наблюдений можно объяснить тем, что подростки в возрасте 17-18 лет были введены в педиатрическую группу лишь в мае 1999 года (Медик В.А., Юрьев В.К., 2001) и не накопилось ещё достаточного архивного материала.

Морфометрическая оценка костей таза включала как оценку таза в целом: высота таза, размеры большого и малого таза, межвертельное расстояние. Размеры большого таза складывались из двух показателей: 1-ый размер определялся между передними верхними подвздошными

остями, II-ой размер измерялся между передними нижними подвздошными остями. Метрические показатели малого таза включали в себя определения продольного и поперечного размеров, измерения проводились на уровне linea terminalis. Кроме этого мы определяли размеры подвздошной, лонной и седалищной костей, измерялись длина и ширина кости. На основе этих показателей нами был предложен индекс роста кости, который включал отношение длины кости к ее ширине. Таким образом, мы определяли преимущественный градиент оссификации {эихондралънытл или эндосталъный) в различные возрастные периоды жизни ребёнка. Также нами Проводилась оценка ядер окостенения (основных и добавочных), эпифизов, апофизов и зон роста. Метрическая оценка тазобедренных суставов складывалась из определения ряда показателей: поперечного размера головки бедра, измерялись ацетабулярный и шеечно-диафизарные углы и коэффициент кривизны вертлужной впадины, выраженный в процентах. Последний был предложен для определения глубины вертлужной впадины Е.А. Сотниковой (2004). Кроме того, на всех снимках определялся лонный угол.

Копчиковые позвонки оценивались в плане степени их оссификации в различные возрастные периоды жизни ребёнка.

Оценка в целом была стандартна для всех возрастных групп и проводилась с учетом степени оссификации костных структур. Все характеристики фиксировались в формализованной карте оценки.

Результаты исследования и их обсуждение: На рентгенограмме ребенка трех месяцев жизни, кости таза довольно малых размеров, и находятся на значительном расстоянии друг от друга за счет прослоек представленных хрящевой тканью - это

У- образный хрящ, хрящевые прослойки между лонными, лонными и седалищными костями.

Бедренная кость у трёхмесячных детей представлена на рентгенограмме диафизом и узкой полоской основания шейки. Увеличение костных структур таза у детей первого года идет достаточно равномерно, однако, оценивая показатели индекса роста необходимо отметить, что рост лонной и седалищной костей проходит преимущественно за счет энхондралыюго костеобразования, то есть идет преимущественный рост в длину.

Оценивая показатели лонного угла, мы пришли к выводу, что черты полового диморфизма определяются уже у детей с 3-х месячного возраста, и в течение первого года величина лонного угла девочек превосходит таковую у мальчиков, в среднем, на 12°-13°.

При оценке тазобедренных суставов следует отметить, что к 3-4 месяцам крыши вертлужных впадин имеют форму слабовогнутой линзы, при этом ацетабулярный угол составляет в среднем 25° (25,3°±2,85°). Уменьшение этого угла идет в среднем на 0,7-0,8 градуса в месяц и к концу первого года жизни он приближается к 19° (18,5°±0,85°). Нами были выявлены признаки полового диморфизма в показателях этого угла (табл. 1).

Кроме того, мы часто отмечали асимметрию показателей ацетабулярного угла (84%), справа и слева в пределах 1,0°-3,0° при совершенно нормально сформировавшихся тазобедренных суставах.

Таблица 1

Средние угловые показатели ацетабулярного угла у девочек и мальчиков на первом году жизни

Возраст ребенка Средняя величина ацетабулярного ■ угла (в градусах) Разница средних угловых показателей

мальчики девочки

3 мес 24.2 26,8 2,6

4 мес 22,4 26,6 4,2

5 мес 19,6 21,2 1,6

6 мес 18,8 22,6 3,8

7 мес 17 21,7 4,7

8 мес°° 20 22 2 ' -

9 мес 19,4 21,5 2,1

10 мес 17,5 20,2 3,2

11 мес 16,4 19 2,6

1 год 17,6 19,3 1,7

Из данной таблицы видно, что во всех возрастных группах детей первого года жизни ацетабулярный угол у девочек больше, чем у мальчиков в среднем на 3,5°.

Таким образом, проявление половой дифференцировки формирования костей таза мы выявили уже у детей первого года жизни.

Величина шеечно-диафизарного угла за первый год жизни ребенка уменьшается в среднем на 6,0°-8,0°. У 3-х месячных детей этот угол составляет около 150° (148,5°±0,05°), при дальнейшей оссификации шейки бедренной кости изгиб становится более выраженным и средний показатель к году около 142° (141,5±1,5°).

Оссификация головки бедренной кости является важным этапом в формировании тазобедренного сустава у детей первого года жизни. Ядро окостенения в хрящевой модели головки бедренной кости визуализировалось почти у четверти детей 3-х месячного возраста,

причем диапазон размера ядра от ОД см (3,1%) до 0,7 см (0,5%). За первое полугодие жизни ребенка центр окостенения увеличивался на 0,1 см в месяц, за последующие полгода в среднем на 0,05 см в месяц и к концу первого года жизни составил в среднем от 0,6 до 1,4 см.

У детей до года мы выявили ряд индивидуальных особенностей таких как: двухфрагментные ядра окостенения (0,6%), то есть ядро, состоящее из двух изолированных фрагментов, расположенных в непосредственной близости друг от друга. В 9,6% случаев определялась асимметрия поперечного размера ядер окостенения. Эта разница не превышала, как правило, 0,2-0,3 см. И справа и слева, независимо от пола ребенка, эта особенность оссификации встречалась с одинаковой частотой. Еще одной особенностью мы считаем асимметричное положение ядра окостенения в хрящевой модели головки бедра. Чаще (в 72%) ядро локализовалось латеральнее геометрического центра хрящевой модели головки бедренной кости.

Высота таза в целом за первый год увеличивается на 2,0-2,2 см, с 6,3-6,9 см (6,6±0,3 см) в 3 месяца до 8,3-9,1 см (8,7±0,4 см) в год. Это самый высокий показатель роста за весь период оссификации костей таза. В тоже время, закономерно большими становятся размеры большого и малого таза. I -ый размер большого таза вырастает на 2,12,2 см, с 9,5-10,3 см (9,9±0,4 см) в три месяца увеличивается к концу первого года до 11,7-12,4 см (12,05±0,35 см). И-ой размер увеличивается на 1,5-1,7 см, с 7,5-8,3 см (7,9±0,4 см) увеличивается до 9,2-9,8 см (9,5±0,3 см) к концу первого года жизни. И поперечный и продольный размеры малого таза за первый год жизни становится больше примерно на 1,0 см, поперечный размер в три месяца составляет 4,2-4,5 см (4,35±0,15 см), к году становится 5,1-5,6 см (5,35±0,25 см), продольный с 2,9-3,7 см (3,3±0,4 см) в начале первого года жизни ребенка до 3,9-4,3

и

см (4,1 ±0,2 см) к концу года. Таким образом, наиболее важным в это возрасте мы считаем высокие темпы окостенения костей таза, наличие индивидуальных особенностей оссификации головки бедренной кости и наличие признаков полового диморфизма уже с 3-х месяцев жизни.

Анализируя рентгенограммы детей от 1-го до 3-х лет жизни мы отметили, что в возрасте 2-2,5 лет у детей начинают выявляться первые признаки оссификации гребня подвздошной кости (4,5%), что выражается в неровности контура его наружнолатерального отдела. Кроме того, у более половины детей старше 2-х летнего возраста мы визуализировали начало формирования «фигуры слезы» (56,2%), она имеет своеобразную форму, характерную только для детей преддошкольного возраста (до 3-х лет) - «фигура слезы» широкая и незамкнутая вверху.

Рост подвздошной кости у детей от 1 до 3-х лет происходит достаточно равномерно, индекс роста кости равняется 1,3. Высота крыла увеличивается в среднем на'1,3-1,4 см, с 5,1 - 5,4 см (5,25± 0,15) у годовалого ребенка и до 6,7 - 7,1 см (6,9±0,1 см) к концу третьего года жизни. Ширина крыла в год имеет размеры 4,0 - 4,3 см (4,15 0±0,15 см) к трем годам становится 5,1 - 5,6 см (5,35± 0,25 см).

Длина лонной кости к трём годам составляет чуть более 4,0 см (4,35±0,15 см), в основном за счет активной оссификации нижней ветви, индекс роста в среднем 6,7±0,3. ~

Оссификация седалищной кости у мальчиков этой возрастной группы проходит чуть интенсивнее, чем у девочек. Длина кости к трём годам у мальчиков составляет 6,9±0,2 см, а у девочек 6,2±0,3 см, при одинаковой ширине 1,1±0,1 см. Индекс роста седалищной кости в этот возрастной период находится интервале 4,25± 0,05.

Состояние синхондрозов у детей от 1 до 3-х лет следующее: средние размеры У-образного хряща - 0,25±-0,05 см, лонно-седалищного - 0,45±-0,05 см, лонного - от 0,25±0,05 см, размер этого синхондроза самый вариабельный, что, несомненно, нужно отнести к индивидуальным особенностям формирования костей таза.

Тазобедренные суставы у детей старше года продолжает свое активное формирование. Ацетабулярный угол в год составляет 19,1° ±1,35°, в два года 18,4° ± 2,9° и к концу третьего года становится 14,7°±1,9°. Таким образом, последовательное уменьшение ацетабулярного угла составляет более 4°. Ацетабулярный угол у девочек, как правило, на 3'—4' больше такового у мальчиков в своей возрастной группе, то есть имеются и половые различия в формировании крыши вертлужной впадины и у детей этой возрастной группы.

Поперечный размер ядра окостенения головки бедренной кости к трём годам составляет более 1,0 см (1,55±0,35 см). Причем мы отмечали те же индивидуальные особенности оссификации, как и в предыдущей возрастной группе: двухфрагментные ядра (2,1%), эксцентричное положение ядра окостенения в хрящевой головке бедренной кости(2,7%), а также асимметрию поперечных размеров ядер окостенения (4,5%) (и справа и слева эта особенность встречалась примерно с одинаковой частотой) .

Форма крестцово-подвздошного сочленения не отличается от таковой в предыдущей возрастной группе.

Оценивая таз как целое мы определили: 1-ый размер большого таза к трём годам размер составляет 15,8±0,4 см, то есть увеличивается почти на 3,0 см, П-ой размер увеличивается до 11,7±0,3 см (на 1,5 см).

Мы отметили, что в этой возрастной группе крыло подвздошной кости оссифицирутся быстрее, чем тело этой кости.

Поперечный размер малого таза у трёхлетних детей составляет 6,35±0,45 см, продольный размер 5,45±0,15 см. В целом высота таза у трехлетнего ребенка составляет 11,35±0,35 см, по сравнению с годовалыми детьми рост произошёл почти на 2,5 см. Важным аспектом в формировании костей таза у детей 1 - 3-х лет мы считаем замедление темпов окостенения костей таза, начало оссификаций гребня подвздошной кости и большого вертела, появление « фигуры слезы».

В группу дошкольного возраста вошли дети от 4-х до 6-ти лет. Высота крыла подвздошной за период увеличивается в среднем почти на 2,0 см, а ширина только на 1,0 см. Высота крыла подвздошной кости шестилетних детей составляет около 9,0 см (8,8±1,8 см), а ширина кости в этом возрасте от 5,2 см до 8,1 см, индекс роста кости при этом = 1,4.

Волнистость наружнолатерального края гребня выявлялась уже на 68,2% рентгенограмм четырехлетних детей, а в пять лет на всех рентгенограммах мы наблюдали этот признак. Средний показатель длины лонной кости в четыре года составил 5,0±0,7 см, к шести годам 5,85±1,35 см, т.е. вырастает почти на 1,0 см. Ширина увеличивается лишь на 0,2-0,4 см и к шести годам становится около 1,0 см (1,1 ±0,1 см). При таком характере оссификации индекс роста достаточно высок = 6 . Окостенение седалищной кости проходит в основном за счет оссификации нижней ветви. В длину к шести годам становится 5,85±1,35 см при ширине 1,65±0,45 см.

У детей 4-6 лет средний показатель лонного угла у девочек составляет 102,1°±13,5°, у мальчиков 93,9°±11,4°. Ширина лонного сочленения к 5-6 годам стабилизируется на величине 0,7±0,2 см, вдоль

закругленных краев тела лонной кости визуализируются узкие полоски склероза, как признак активной оссификации (на 31,8% снимках).

На 65,4% снимках лонно-седалищное сочленение оказалось закрытым к шестилетнему возрасту, причем на 37,1% рентгенограмм область синхондроза была с элементами гиперостоза, что может симулировать остеохондропатию, а на 47,9% снимков определялось захождение нижней ветви лонной кости на нижнюю ветвь седалищной. И все же в 74 наблюдениях (34,6%) этот синхондроз был еще не закрыт.

Темпы окостенения тазобедренных суставов у детей 4-6 лет замедляются. Поперечный размер головки бедренной кости к шестилетнему, возрасту становится 3,05±0,65 см. Причем, если с 4-х до 5-ти лет жизни ребенка ядро окостенения вырастает на 1,0-1,5 см, то за период с 5-ти до 6-ти лет только на 0,2-0,3 см в год. Межвертельное расстояние у детей с 4-х до 6-ти лет увеличивается почти на 7,0 см (6,65±1,5 см) и это связано с интенсивной оссификацией большого вертела Средний размер большого вертела к шести годам составляет 1,5±0,9 см (83,2% наблюдений), при этом на 24,6% рентгенограмм определялось добавочное ядро верхушки. С возраста 5 лет начинает оссифицироваться и малый вертел, а в шесть лет на 87,8% мы визуализировали уже четкое ядро окостенение в виде полулуния. Необходимо обратить внимание на то, что зоны роста большого и малого вертелов могут симулировать линию перелома. У детей старше 4-х лет визуализируется «фигура полумесяца».

Ацетабулярный угол закономерно уменьшается и в шесть лет приближается к 10° (9°±5°), т.о. за каждый год жизни ребенка в этом возрастном периоде уменьшение ацетабулярного угла идет в среднем на 2°-4°. После пятилетнего возраста мы визуализировали легкую

волнистость крыши вертлужной впадины (36%), к шести годам эту особенность оссификации выявлялась уже на 87% рентгенограмм.

Коэффициент кривизны вертлужной впадины к 5-ти годам определяется в пределах 30,7±4,6, а к возрасту 6-ти лет увеличивается до 38,9±1,5 см. Увеличение этого коэффициента свидетельствует о том, что в процессе своего формирования увеличивается глубина вертлужной впадины.

В целом высота таза к 6-ти годам составляет 16,8=ВД,9 см. 1-ый размер большого таза к 6-ти годам становится 22,0±3,2 см, П-ой размер 15,4±1,7 см. Размеры малого таза меняются очень незначительно: поперечный размер к 6-ти годам становится 7,55±1,55 см, продольный размер 8,25±1,35 см (рост на 1,0-1,5 см). Таким образом, в возрастной группе 4-6-ть лет отмечается ускорение темпов окостенения костей таза, происходит закрытии лоно-седалищного сочленения, начинает свою оссификацию малый вертел, у детей старше 4-х лет определяется «фигура полумесяца», активизируется окостенение краев крыши вертлужной впадины.

В группу младшего школьного возраста вошли рентгенограммы детей от 7-ми до 11 лет (153 снимка).

Анализируя полученные данные мы определили, что высота крыла подвздошной кости к 11-ти годам составляет 12,6±1,4 см, т.е. рост за 4 года более 3,5 см. Ширина крыла к 11-ти годам 10,0±1,5 см, т.е. рост на 3,0 см. Так, из этих трех сантиметров 2,2 см приходится на период с 10 до 11 лет. Активизация энхондрального окостенения приводит к тому, что высота крыла подвздошной кости у мальчиков старше 9-ти лет становится больше, чем у девочек в среднем на 1,0 — 1,5 см.

С 7 до 9 лет продолжается активная оссификация гребня, то есть высота кости увеличивается быстрее ширины, ас 10 до 11 лет активизируются процессы, приводящие к ускорению роста подвздошной кости в ширину. Прежде всего, это происходит за счет активного окостенения остей кости. Индекс роста кости сохраняется в пределах 1,3.

Оссификация остей: период с 7 до 9 лет начинается окостенение передней и задней верхних остей (61,4%), а после 9-ти лет начинается оссификация нижних остей (40,5%). Добавочные ядра, окостенения мы отмечали в 11,8% наблюдений и только в областях верхних передних остей.

При оценке роста лонной кости нами было отмечено, что длина кости к 11 годам составляет 8,3±0,8 см, ширина же кости вырастает только на 0,2 см и к 11-ти годам составляет 2,15±0,35 см, индекс роста лонной кости находится в пределах 4,15±1,5. Седалищная кость оссифицируется интенсивнее лонной: к 11 годам становится 8,85±0,85 см, ширина кости соответственно 2,15±0,35 см, то есть с 7 лет (1,0±0,3 см) вырастает только на 1,0 см, при индексе роста кости = 4,1 ±0,3 (диагр. 1).

Диаграмма 1

Средние показатели индексов роста лонной и седалищной костей

— лонная кость " — седалищная кость

7лет 8лет 9лет Юлет 11 лет

возраст

Диаграмма демонстрирует характеры оссификации костей: энхондральный у лонной, приводящий к уменьшению индекса роста и смешанный характер оссификации (энхондральный и эндостальный) у седалищной.

Апофиз седалищного бугра к 7-ми годам определялся в виде мелких ядер (15,7%), к 11-ти годам ядра формируют серп вдоль седалищного бугра (71,9%). Средний размер лонного угла у девочек 711-ти лет составляет 114,5°±17,5°, мальчиков 106°±28,8°. Формирование симфизеальных поверхностей лонных костей идет с выраженной волнистостью на границе костной и хрящевой части в 67,9%, при этом 11 годам на 30,7% снимков мы наблюдали добавочные ядра окостенения, чаще всего.они локализовались в верхнем отделе лонного сочленения. Размер лонного сочленения составляет к 11-ти годам 1,05±0,55 см. Лонно-седалищный синхондроз закрыт, но на 40,5%

определяется утолщение в области соединения лонной и седалищной костей. Область У-образного хряща узкая, размером 0,3±0,15 см.

Оссификация области тазобедренных суставов складывается в основном из активного энхондралыгого окостенения краев вертлужной впадины, которые становятся интенсивно волнистыми, в 43% наблюдений (детей старше 7 лет) мы отмечали мелкие добавочные ядра окостенения вдоль края крыши, в результате чего край крыши приобретает фестончатый вид. В 30,7% случаев мы наблюдали крупное добавочное ядро окостенения, которое располагалось у наружнолатерального отдела крыши вертлужной впадины (все дети были старше 8-ми лет). Головка бедренной кости в этом возрасте практически полностью оссифицирована, но зона роста проксимального метафиза бедра еще имеет признаки энхондрального окостенения. Ацетабулярный угол и коэффициент кривизиы вертлужной впадины на всем четырехлетнем периоде (с 7-ми до 11-ти лет) изменяется мало. Ацетабулярный угол стабилизируется на отметке 11,5°±2,5°, а коэффициент кривизны составляет 34,7%±2,8%. Основная часть крыши вертлужной впадины сформировалась, неоссифицированными остаются лишь небольшие участки краев крыши, которые мало влияют на данные величины.

Межвертельное расстояние у семилетних детей составляет 24,8±0,8 см, увеличение происходит в среднем на 1,0-2,0 см и к 11-ти годам находится в диапазоне 27,1±1,9 см.

Оценивая размеры таза как целое необходимо отметить, что за четыре года высота таза увеличивается только на 3,0 см. У семилетних детей этот размер составляет 6,3±1,65 см, а к одиннадцати годам становится 19,8±1,55 см.

Размеры большого таза -меняются следующим образом: I-ый размер большого таза у детей'семи лет составляет 23,6±2,4 см, к 11-ти годам приближается к 26,5± 2,75 см. П-ой размер большого таза у детей семи лет имеет показатель 16,5±1,5 см, к одиннадцати годам становится 19,6±1,8 см. Таким образом, равномерное увеличение размеров большого таза составляет около 3,0 см. Размер малого таза увеличивается в основном за счет поперечного, (продольный размер проекционно уменьшен, поэтому у детей старше семи лет мы считаем его относительным). Поперечный размер за четыре года становится больше почти на 3,0 см. В семь лет этот показатель составляет 8,1 ±0,8 см, а к одиннадцати становится 11,5±1,0 см.

При подробном изучении параметров таза в целом выявилась половая детерминация в характере роста. А именно, высота таза мальчиков старше 9 лет больше, чем у девочек на 0,5 см, а с 11-ти лет на 1,0 см. Но при этом размеры большого и малого таза у девочек больше в среднем на 0,5-0,8 см.

Таким образом, у детей 9-11 лет отмечается активная оссификация • гребня и остей подвздошных костей, лонной и седалищной костей, такой активный рост, несомненно, связан с началом полового созревания. На почти 80% рентгенограммах детей 10-11 лет визуализируется апофиз седалищного бугра. Но при этом заметно замедляются темпы окостенения тазобедренных ' суставов. Очень важным аспектом мы считаем признаки половой детерминации, которые прослеживаются в этой возрастной группе. Высота крыла подвздошной кости и, соответственно и высота таза у мальчиков с 9-ти лет больше, чем у девочек. А вот размеры большого и малого таза у девочек с этого возраста больше, чем у мальчиков на 1,0-1,5 см. Это говорит о том, что начало активизации процессов оссификации тазовых

костей тесно связано с гормональным ростовым скачком характерным для девочек этого возраста.

В группу старшего школьного возраста вошли рентгенограммы детей от 12 до 18 лет (83 наблюдения - 3,9%).

Отличительной особенностью оссификации костей таза у детей этой возрастной группы служит начало полового созревания, и это не могло не отразиться на темпах окостенения. Высота крыла подвздошной кости у детей 12-ти лет составляет 13,5±1,5 см, к 18-ти годам приближается к 16,0 см (15,7±2,2 см), ширина кости к этому возрасту становится примерно такой же - 15,3±1,7 см, то есть крыло подвздошной кости к окончанию своего формирования приближается к квадрату. Индекс роста при этом уменьшается с 1,3 до 1,02. При этом: в росте подвздошной кости четко прослеживаются признаки половой детерминации. Так, высота крыла подвздошной кости (диаграмма 2) у мальчиков с 9-ти летнего возраста превышает таковую у девочек (в среднем на 1,5-2,0 см).

Диаграмма 2

Высота крыла подвздошной кости

возраст в годах

Данная диаграмма показательна в плане того, что с

началом периода гормональной перестройки высота крыла подвздошной кости и, соответственно и высота таза у мальчиков больше, чем у девочек (в среднем на 1,5-2,0 см).

В возрасте от 12-ти до 18-ти лет формируется апофиз гребня подвздошной кости, распространяясь от наружно латерального отдела крыла к внутренне-медиальному. Раньше он появляется у девочек (с 12-ти лет - 20,5%), чем у мальчиков (с 14-ти -18,0%). На 2/з рентгенограмм (74,6%>) апофиз достигает средней трети крыла к 16-ти годам, а к 17-18 годам апофиз полностью перекрывает гребень подвздошной кости на 81,9% снимках.

Добавочные ядра окостенения в проекции передних верхних остей подвздошной кости определялись на 75,9% снимков и чаще у детей 1416 лет, в области передних нижних остей только на 1,9% наблюдений.

Длина лонной кости в 12 лет имеет размер 8,4±0,9 см, а к 18 годам становится 10,7±1,2 см. Почти на четверти рентгенограмм детей мы опять отметили утолщение на месте бывшего лонно-седалищного синхондроза. На 16,9% рентгенограмм детей от 15 до 17 лег мы визуализировали мелкие симметрично расположенные добавочные ядра окостенения вдоль симфизиальных поверхностей лонной кости.

Седалищной кость за этот возрастной период оссифицируется более интенсивно, чем подвздошная или лонная - увеличение почти на 5,0 см. В 12-ть лет размер седалищной кости составляет 9,3±0,75 см, а к 18 годам становится 14,8±1,4 см. Практически на всех рентгенограммах (92,7%) к 13-ти годам дифференцируется апофиз седалищного бугра. С этого же возраста начинаются процессы синостозирования апофиза с бугром седалищной кости, раньше это происходит у мальчиков (с 14-ти лет), на год позже у девочек.

До 13 лет еще прослеживается узкая полоска области У-образного хряща. С 14 подвздошная, лонная и седалищная кости сливаются в единую тазовую кость (61,4%), у 16 летних детей этот показатель - 96,3%. Ширина лонного синхондроза к 18-ти годам стабилизируется в районе 1,0 см (0,8±0,4 см). Средний размер лонного сочленения мальчиков 16-18 лет был 0,9±0,3 см, а у девочек 0,55±0,15 см, что является' признаком полового диморфизма для детей этого возраста.

Средний размер головки бедра у детей старшего школьного возраста составляет 5,5±1,2 см. Коэффициент кривизны вертлужной впадины имеет средний показатель 34,4%±1,1%, шеечно-диафизарный угол 131,5±3,5°, а ацетабулярный угол 0°-5°, эти угловые показатели практически соответствуют таковым у взрослых. В 8,4% наблюдений детей старше 13-ти лет мы отметили добавочное ядро окостенения у наружно-латерального отдела крыши вертлужной впадины.

Межвертельное расстояние к 18-ти годам становится 32,5±6,0см, причем у девочек старше 16-ти лет этот показатель больше, чем у мальчиков на 1,2-1,5 см. Размер лонного угла у девочек 12-ти лет составляет 125,5°±24,5°, у мальчиков 115,5°±22,5, к 14 годам эта разница достигает 20°, соответственно средние угловые размеры девочек 120,5°±22,5°, мальчиков 97,5°±26,5°. И, наконец, к 18 годам разница достигает 35°-40°, средний размер девочек 140,5°±25,0°, мальчиков 97,5°±25,5°.

Синостозирование малого вертела с медиальным отделом шейки бедра происходит по нашим данным в 13 лет у мальчиков и 14-15 лет у девочек.

В целом высота таза за период с 11-ти до 18-ти лет увеличивается на 4,0-5,0 см, достигая 25,9±1,5 см к 18 годам. Пик активного роста

начинается с 9-10 лет (препубертатный период). К этому возрасту высота таза мальчиков и девочек уравнивается, к 17-18 годам этот показатель у мальчиков на 2,0-4,0 см больше, чем у девочек (диаграмма 3).

По данной диаграмме видно, что высота костей таза до 8-ти летнего возраста у мальчиков и девочек оссифицируется с одинаковой интенсивностью, а с 9-ти летнего возраста мальчики начинают опережать, сначала незначительно (на 1,0-1,5 см), а с 14-ти лет разница достигает 3,0 см.

Диаграмма 3

Высота костей таза

• мальчики "девочки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 возраст в годах

Размеры большого таза девочек остаются больше, чем у мальчиков вплоть до 18 лет. Это связано с тем, что к 16-18-ти годам крылья подвздошных костей у девочек ориентируются ближе к фронтальной плоскости, а у мальчиков ближе к сагиттальной.

Что касается размеров малого таза, то здесь тоже имеются свои особенности: У девочек, особенно после 14 лет продольный и

поперечный размеры увеличиваются : практически

равномерно, а у мальчиков после 14-15 лет начинает превалировать поперечный размер и форма малого таза к 18 годам приближается к вытянутому овалу.

Таким образом, к 18-ти годам кости таза и области тазобедренных суставов практически полностью сформированы. Однако мы выявили отсутствие синостозов в следующих анатомических образованиях таза: на 1,2% снимков зона малого вертела, на 3,6% зона апофиза бугра седалищной кости и на 60,2% рентгенограмм зона роста апофиза гребня подвздошной кости. Закрытие зон роста в этих областях у части детей происходит после 18-ти лет жизни.

При оценке копчикового отдела позвоночника было изучено 132 рентгенограммы, при оценке мы использовали ту же возрастную классификацию, что и при оценке костей таза. Анализ снимков показал, что ядро окостенения для первого копчикового у современных детей появляется уже на первом году жизни ребенка (22,7%), у детей второго года жизни оно выявлялось в 75,7% наблюдений. Второй позвонок начинает оссифицироваться в среднем с 4-х лет (20,4%) с небольшого ядра окостенения, локализующегося в верхней части хрящевой модели позвонка и полностью окостеневает в возрасте 6-7 лет. Третий позвонок копчикового отдела начинает визуализироваться с 7-ми лет (11,3%) до 9-ти лет (64,3%) жизни ребенка, и к 15 годам практически полностью заполняет хрящевую модель этого позвонка. К 16-18 годам у большей части детей мы .отмечали четыре оссифицированных копчиковых позвонка в 76,6% случаев, три позвонка - 16,5% и пять в 6,7% наблюдений..

Отмечены нами и индивидуальные особенности окостенения копчиковых позвонков. Начало окостенения второго копчикового

позвонка у детей на современном этапе развития приходится на возраст 2-3 лет. Это говорит о более раннем начале созревания осевого скелета у детей настоящего времени, по сравнению с детьми конца прошлого века [Evans V., 1976; Королюк СЛ., 1981; Бобрик И.И., 1990]. С другой стороны необходимо отметить и то, что на части рентгенограмм детей до 9 лет (4,1%) мы визуализировали только один оссифицированный копчиковый позвонок. И более половины этих наблюдений - лица мужского пола, что позволило нам отметить признаки половой детерминации в этой возрастной группе детей. Причем, после девятилетнего возраста отличий в темпах оссификации между мальчиками и девочками мы больше не выявляли.

Выводы

1. Детальная морфометричеекая оценка костей таза по данным архивных рентгенограмм позволила оптимизировать возрастные критерии оссификации, исходя из современных условий развития этого отдела скелета у детей.

2. Систематизированы обновленные возрастные критерии о приоритетных направлениях оссификации костей таза (происходит смена фаз энхондрального и эндостального окостенения) и скорости роста (замедление темпов окостенения с ростом ребёнка).

3. Под влиянием современных условий жизни изменились сроки появления основных и добавочных ядер окостенения в сторону уменьшения возраста их появления. Закрытие зон роста у детей на современном этапе происходит раньше, в среднем, на 3-5 лет, чем у детей конца прошлого века.

4 Обозначены индивидуальные особенности формирования скелета таза и тазобедренных суставов. Самые основные: асимметрия размеров и двухфрагментные ядра окостенения головки бедра, избыточное костеобразование в области лонно-седалищного сочленения, дополнительное ядро окостенения верхушки большого вертела.

5. Признаки половой дифференциации обнаруживаются уже на первых месяцах жизни ребенка: ангулометрические показатели ацетабулярного и лонного углов у девочек больше, чем у мальчиков. Ядра окостенения эпифизов и апофизов раньше появляются у девочек, а синостозирование их быстрее происходит у мальчиков. Наиболее активная оссификация ксстей таза совпадает с периодом начала полового созревания.

6. Обновлены сроки оссификации копчиковых

позвонков и установлено, что начало оссификации копчиковых позвонков у детей на современном этапе развития происходит на 2-3 года раньше, чем у детей конца прошлого века. Впервые обозначены половые особенности оссификации - у мальчиков до 9-ти лет жизни окостенение копчиковых позвонков проходит медленнее на 1-2 года, чем у девочек.

Практические рекомендации

1. Для правильной оценки полученных результатов необходимо соблюдать все правила производства рентгенограмм области таза, поскольку это имеет важное значение для интерпретации результатов исследования.

2. При оценке рентгеновских снимков и решения главного вопроса «норма-патология» необходимо учитывать современные возрастные и индивидуальные особенности формирования скелета у детей, что должно минимизировать неточности и диагностические ошибки.

3. Признаки полового диморфизма формирования костей таза определяются уже на первом году жизни ребенка, активное проявление приходится на период гормональной перестройки организма ребенка.

4. Установленные современные сроки оссификации копчиковых позвонков улучшают качество рентгенографической оценки состояния этой области у детей.

Список опубликованных научных работ по теме

диссертации

1. Константинова Л.Г. Возрастные и половые особенности формирования костей таза у детей и подростков П Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. - СПб., 2002.-С.152-153.

2. Константинова Л.Г. Рентгенологические характеристики формирования костных структур таза у детей // Вестник Педиатрической академии. - СПб., 2003. - С. 157.

3. Константинова Л.Г. Особенности окостенения таза у детей первого полугодия жизни в рентгеновском изображении / В.Г. Мазур, Л.Г. Константинова // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. -С.157-159.

4. Константинова Л.Г. Возрастные и половые особенности формирования костей таза у детей первого полугодия жизни / В.Г. Мазур, Л.Г. Константинова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 17-18.

5. Константинова Л.Г. Рентгенологические особенности оссификации копчиковых позвонков / В.Г. Мазур, Л.Г. Константинова // Материалы Невского радиологического форума «Наука-клинике». -СПб., 2005.-С.271.

6. Константинова Л.Г. Рентгеноморфология тазобедренных суставов у детей дошкольного возраста / В.Г. Мазур, Л.Г. Константинова // Морфология. - 2008. - Т.140, №1. - С.69-79.

Подписано в печать 29} 2,08 Формат 60x84 '/16.

Объгм 1 пл._Тираж юо экз._Заказ № 1040

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Агауальность проблемы

Изучение возрастных особенностей скелета имеет большое практическое и теоретическое значение. Состояние костной системы является одним из наиболее точных и ярких морфологических показателей, правильно отражающих физическое и биологическое развитие всего организма, оно позволяет судить также о влиянии физической активности и функции внутренних органов в процессе жизни ребенка, об изменениях в эндокринной системе, о своеобразии течения патологических процессов в детском возрасте. Знание процессов окостенения используется для определения костного возраста человека. По срокам появления центров окостенения и наступления синостозов, т.е. по костному возрасту, можно судить о состоянии общей морфологической дифференцировки организма.

Недостаточное знакомство с возрастными и индивидуальными особенностями формирования костных структур может привести к диагностическим ошибкам. Известны случаи, когда обычные возрастные особенности в хирургической, а подчас и рентгенологической практике трактовались как патологические или травматические изменения [10, 24, 34, 40, 59, 107].

Кости таза часто являются объектом рентгенологического исследования [77]. Рентгенограммы тазовой области составляют от 16% до 23% всех рентгенологических исследований костно-суставной системы [66, 102].

Изучая литературу по возрастной остеологии, мы убедились в том, что процессы окостенения таза изучены менее подробно, чем других отделов скелета, например кисти или стопы. Недостаточно четких формулировок показателей морфометрии и степени зрелости этого отдела скелета, сроки оссификации одного и того же отдела у разных авторов [13, 25, 33, 36, 41, 51, 70, 81] варьируют подчас в очень значительных диапазонах.

Кроме того, некоторые последние публикации отечественных авторов обнаружили несогласованность и разрозненность некоторых данных по ос-сификации костей таза [25, 70], ряд авторов приводят данные возрастной рентгенометрии, основанные на результатах небольшого числа наблюдений [28, 43, 50], что с нашей точки зрения не позволяет достоверно судить о процессах окостенения в различных возрастных группах. Более ранние публикации (1955 - 1970 гг) дают более подробную морфометрическую оценку исследования костно-суставной системы [0, 13, 26, 40, 41, 81], но эти показатели уже устарели, так как изменились социальные условия, характер питания. Кроме того, процессы акселерации неизбежно влияют на формирование костной ткани. Что касается зарубежных источников, то основные исследования по оссификации скелета относятся к периоду 1976 - 1990 годов [86, 88, 90, 100, 113] и эти данные так же требуют уточнения.

Таким образом, необходимо отметить, что данные о сроках окостенения и синостозирования костей таза не обновлялись на протяжении десятка лет, требуют уточнения уже имеющиеся возрастные критерии. Более подробную оценку требуют возрастные индивидуальные особенности и сроки проявления половой дифференцировки этого отдела скелета.

При исследовании литературных данных по окостенению копчиковых позвонков мы обнаружили: во-первых - разногласия среди авторов по срокам оссификации копчиковых позвонков, особенно первого (расхождения составили 3-4 года [1, 3, 15, 63]); во-вторых - подавляющее большинство работ приходится на 60-80 года прошлого века [1, 15, 63, 88], что, конечно же, требует корректировки

Цель работы

Определение особенностей оссификации костей таза и копчика у детей с помощью модифицированного анализа данных рентгенографии.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести детальную возрастную рентгенометрическую оценку формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей от 3-х месяцев до 18 лет.

2. Уточнить последовательность сроков появления ядер окостенения, эпифизов и апофизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами тазового пояса у детей.

3. Изучить индивидуальные и половые особенности формирования костей таза и тазобедренных суставов у детей.

4. Провести коррекцию данных по оссификации копчикового отдела позвоночника у детей.

Объект исследования

2266 рентгенограмм из рентгеновского архива клиники и кафедры СПбГПМА, из них: 2134 снимка костей таза выполненных в прямой передне-задней проекции и 132 рентгенограммы копчикового отдела позвоночника в боковой проекции.

Критерии включения материала в исследование

• Снимки детей старше 3-х месяцев жизни.

• Отсутствие патологических изменений исследуемых костных структур.

• Симметричная укладка при производстве рентгенограммы.

Отбор рентгенограмм осуществлялся сплошной выборкой за 2000-2005 г.г.

Методы исследования

Рентгеноморфологическая оценка оссификации костей таза и копчикового отдела позвоночника.

Научная новизна

На большом архивном материале проведено модифицированное исследование оссификации костей таза и копчика по данным рентгенографии, с учётом современных показателей оссификации. Усовершенствованы индивидуальные особенности оссификации костей тазового пояса у детей. Дифференцированы методы полового диморфизма окостенения костей таза.

Практическая значимость

На основе современных возрастных данных оссификации костей тазового пояса внесены уточнения в сроки и последовательность появление ядер окостенения, апофизов и эпифизов, а также сроки их синостозирования с костными структурами тазового пояса у детей.

Изучены индивидуальные особенности оссификации и признаки полового диморфизма формирования костей таза. Откорректированы данные по оссификации копчиковых позвонков, с учётом современных показателей формирования осевого скелета у детей. Совокупность этих результатов позволяет повысить эффективность оценки рентгенограмм таза и минимизировать диагностические ошибки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Традиционная обзорная рентгенография остается самым доступным и в тоже время эффективным методом исследования костей таза у детей.

2. Знание современных возрастных показателей морфометрии костей тазового пояса позволяют правильно оценить полученную рентгенологическую картину.

3. Учитывая индивидуальные и половые особенности оссификации костей таза у детей можно избежать нежелательных диагностических ошибок.

4. Процессы акселерации, изменившиеся социальные условия и условия внешней среды, характер питания и физическая активность детей заставляют критически пересмотреть морфометрические показатели, которые приводились в литературе в конце прошлого века и которые по настоящее время использовались в практической деятельности.

Автор благодарит всех сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГПМА и лично заведующего кафедрой профессора В.Г. Мазура за научное руководство и помощь в осуществлении настоящей работы. Выражаем крайнюю признательность за научные консультации и ценные советы при редактировании диссертации заведующему отделением лучевой диагностики клиники СПбГПМА кандидату медицинских наук, доценту А.Н. Ялфимову.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции секции детских рентгенологов г. Санкт-Петербурга (2007), а также на Международном конгрессе «НЕВСКИЙ

РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ», состоявшемся в Санкт-Петербурге в апреле 2003 года.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Результаты исследования используются в практической работе консультативно-диагностического центра СПбГПМА.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 168 страницах, иллюстрирован 32 таблицами, 26 рисунками, 6 диаграммами. Указатель литературы содержит 83 отечественных и 34 зарубежных источника.

151 ВЫВОДЫ

1. Детальная морфометрическая оценка костей таза архивных рентгенограмм позволила оптимизировать возрастные критерии оссификации, исходя из современных условий развития этого отдела скелета у детей.

2. Систематизировны обновленные возрастные критерии о приоритетных направлениях оссификации костей таза (происходит смена фаз энхонд-рального и эндостального окостенения) и скорости роста (замедление темпов окостенения с ростом ребёнка).

3. Под влиянием современных условий жизни изменились сроки появления основных и добавочных ядер окостенения в сторону уменьшения возраста их появления. Закрытие зон роста у детей на современном этапе происходит раньше, в среднем, на 3-5 лет, чем у детей конца прошлого века.

4. Обозначены индивидуальные особенности формирования скелета таза и тазобедренных суставов. Самые основные: асимметрия размеров и двухфрагментные ядра окостенения головки бедра, избыточное костеобразо-вание в области лонно-седалищного сочленения, дополнительное ядро окостенения верхушки большого вертела.

5. Признаки половой дифференциации обнаруживаются уже на первых месяцах жизни ребенка: ангулометрические показатели ацетабулярного и лонного углов у девочек больше, чем у мальчиков. -Ядра окостенения эпифизов и апофизов раньше появляются у девочек, а синостозирование их быстрее происходит у мальчиков. Наиболее активная оссификация костей таза совпадает с периодом начала полового созревания.

6. Обновлены сроки оссификации копчиковых позвонков и установлено, что начало оссификации II и последующих копчиковых позвонков у детей на современном этапе развития происходит на 2-3 года раньше, чем у детей конца прошлого века. Впервые обозначены половые особенности в оссификации - у мальчиков до 9-ти лет жизни окостенение копчиковых позвонков проходит медленнее на 1-2 года, чем у девочек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для правильной оценки полученных результатов необходимо соблюдать все правила производства рентгенограмм области таза, поскольку это имеет важное значение для интерпретации результатов исследования.

2. При оценке рентгеновских снимков и решения главного вопроса «норма-патология» необходимо учитывать современные возрастные и индивидуальные особенности формирования скелета у детей.

3. Признаки полового диморфизма формирования костей таза напрямую зависят от гормональных ростовых скачков, наблюдаемых у детей.

4. Установленные современные сроки оссификации копчиковых позвонков улучшают качество рентгенографической оценки состояния этой области у детей. I 1 I

154