Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование исхода родов у женщин с анатомически узким тазом при помощи цифровой сканирующей рентгенографической установки

¿г

РОССИЙСКАЯ АКАДШИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

РОССИЙСКИЙ Е^УЧНО-ИССШОВАТЗЛЬСКШ ЦЕНТР ПЕР1ГОАТО2ЮП!И, АКУШЕРСТВА И ГШЕКОЯОБМ

На правах рукописи

ХАН ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЙ ИСХОДА РОДОВ У ЗЕНВДН С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ ПРИ ПОШВД ЦИФРОВОЙ СКАНИРЛШЕЙ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ

(14.00.01 - Акуизрство з гинекология)

Автореферат диссертация на соискание учэнсй степени кандидата кздадиноктс наук

Москза - 1992

у о /о

Работа внхохнзна в Российском научно-исследовательском Центре перинаталогяи, акушерства я гинекологии Российской Академии медшгшских наук. .. ,

Научный руководитель доктор медЩЕНсккх наук, профессор А.И.ВОШЕУЕВ

Научный консультант доктор медзошских наук, профессор Е.А.ЧЕРНУХА

Официальные оппоненты: доктор медвцинских наук, профессор В.М.СВДЕЛШЖОВА доктор мздщинских наук, профессор Н.М.ПОЩЩНСКИЯ

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко, факультет усовершенствования врачей, кафедра акушерства и гинекологии.

Защита состоится

" Л/_ 1992 г. в "

часов на зас&эеии специализированного Совета К.074.06.01 по присуждению у&аоЁ степени квндздата медицинских наук при Российском науззо-ЕоследОЕательоком Центре перанатологии, акушерства и гинекологии РАШ-(117815, Москва, ул. Академика Опарина, д.4).

С диссертацией мозно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследзаательсксго Центра перинатологиа, акушерства и гинекологии Р1Ш.

Автореферат разослан "__"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализировгшого Совета доктор ыздециеякдх наук

Е. А.КИРИЛЛОВА

ГЕ.'^л

3.1 *| ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

----' Актуальность проблемы. В проблеме снижения перинатальной

заболеваемости я смертности определенную роль «грает своевре-меннач диагностик» анатомических особенностей костного таза у беременных и рожениц.

Диагностика анатомически узкого таза в современном акушерстве представляет значительные трудности, что связано с изменением структуры узкого таза, преобладанием так называемых "стертых" форм (2.А .Чернуха и соавт., 1986) и отсутствием неинвазивных высоко информативных диагностических методик, позволяющих прогнозировать роды п их исход при этих формах узкого тазэ.

Актуальность проблемы приобретает дополнительную остроту в связи с изменением контингента беременных гегжзн, среди которых преобладает- пациентки, сносящиеся к группе вксокого риска акушерской а перинатальной патологии (А.К.Вохсбрв и соавт., 198Э). Так, отжчается рост числа перзородяшзх стар® 30 лет. беременных и роденац с отягощенным акукерско-гинекодогическим и соматическим анамнезом, у которых перинатальные потери крайне нежелательны. У этого контингента беременных и рогениц возрастает значение прогнозирования тактики веденья родов, в котором ванная роль отводится диагностике рагыеров малого таза, их соответствия размерам головки плода.

В связи с недостаточной информативностью клинических методов исследования для диагностики стертых форм анатомически узкого таза возрастает роль рентгенопельвияетрет, с помощью которой можно получить представление о форме и размерах малого таза, состоянии креещовой кргвЕзиц, размерах головки плода и ее в с'газ лек ии (Е.К.моисеева, А.И.Волобуев, 1983).

Достижения ядерной фпзикл позволили разработать цифровую сканирующую рентгенографическую установку с детекторами, снижа-

ющим2 лучевую нагрузку на мать в плод в 30 и более раз по сравнению с обычной рентгенопельвиметрией, что дает возможность расширить показании к этому методу исследования (Е.А.Бабичев в со-авт., 1989).

Несмотря на многочисленные методики рентгенопельваметрии и опыт ее применения до сих пор не решен вопрос о классификации узкого таза, которая совмещала бы как данные о размерах, так и учитывала форму узкого таза (Е.А.Чернуха, 1991). Не решены также вопросы прогнозирования исхода родов у женщин с анатомически узким тазом.

Основная цель прогнозирования исхода родов с помощью рентгеновского исследования заключалась в предупреждении выраженных степеней клинического несоответствия с вытекающими из этого последствиями как дан матери, так и для плода, а не в выявлении его стертых признаков, последствием которых будут в основном те или иные повреждения ВДС новорожденного, в то время как роды per vi as naturalles могут протекать без выраженных клинических особенностей (W.F.Mengert, 1948, 1954, P.JJagnin, 1975; Ch.lä.Steer, 1975; G.Sadoul et al., 1980; W.J.Ott, 1982).

В связи с использованием вычислительной техники в цифровых сканирующих рентгеновских установках появилась возможность разработать програшу моделирования пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода по всем плоскостям (с учетом , значений позадилсшных углов каждой плоскости), а также отдельных элементов механизма родов (сгибание, внутренний поворот, конфигурация головки) при прохождении через плоскости таза у конкретной беременной или рожаницы, что позволит разработать метод прогнозирования исхода родов для матери, плода и новорожденного. Разработка прогностических критериев, будет способствовать снижению постнатальннх неврологических нарушений у детей и их инва-

лидизации.

Цель у. задачи исследования. Целью настоящзго исследования явилась разработка метода моделирования и прогнозирования исхода родов у беременных и рожениц с анатомически узким тазом для оптимизации тактики ведения родов и снижения травматических повреждений плода и новорожденного.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить течение а исход родов у пенвин с анатомически нормальным тазом (группа сравнения).

2. Изучить течение и исход родов у женщин с различными Дорнами анатомически узкого таза (основная клиническая группа).

3. Изучить исход родов для новороаденкого, течение раннего неонатального леряода б ойэпх группах.

4. Сформулировать медико-техническое задание для разработка математической программы мэделяроваяая игхшазза родов и прогнозирования вх исхода для плода у гекшин с анптоанческя узким тазом с использованием ЭВМ при рентгенопельвяметрии с помощью цифровой сканирующей рентгенографической установка.

5. Изучить возможности прогнозирования гсхода родов для матери и плода с учетом математического моделирования основных элементов механизма родов а коэффициентов соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.

Научная новизна рчботы.

I. Разработана программа математического моделирования ¡¿зха-ннзма родов, дзгекя еозмоекссть оценить пространственные взапмо-отношзняя вежду тазом матери и головкой плода на основании данных, полученных при рентгенопельвпметриэ с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки с низкой лучевой загрузкой (в 30 и более раз по сравнению с обычной рзнтгенопехь-

виметрией), чта позволит прогнозировать особенности течения родов и их исход, а также выбрать рациональный способ родоразре-. пения. •' ?

2. Рассчитаны коэффициенты соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода, которые могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятного исхода родов для плода и новорожденного.

3. Выявлена особенности течения и исхода родов для матери и плода при разлив ых формах анатомически узкого таза.

4. Установгево, что использование цифрового сканирую пего рентгенографического аппарата с низкой дозой лучевой нагрузки дает возможность значительно расширить показания к ,рентгенопель-виметрии у женван группы высокого риска перинатальной патологии.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования установлено, что использование цн&овой сканирующей рентгенографической установки дало возможное» снизить дозы облучения пациенток в 30 и более р по сравнению с традиционной рентгенопельвиметрией и получить поверхностную дозу облучения до 54-67 мР, что позволило значительно расширить показания к обследованию у беременных и рожениц группы высокого риска перинатальной патологии.

Разработана программа математического моделирования основных элементов мехаизма родов и прогнозирования их исхода для новорожденного, позволяющая выбрать оптимальную тактику ведения родов с целью енннення травматических повреждений у детей и последующей неврологической заболеваемости и инвалвдизация.

Положения, выносимые на зашигу.

I. На основания данных внутренних размеров малого таза я размеров голошеи плода не всегда модно предсказать рождение здорового или травмированного ребенка.

2. Разработанная програк?.га математического коделпрования механизма родов дает возможность оценить простргзствешше взаимоотношения между та зон,* гатерл :: голозкой плода, что позволит выбрать оптимальную тактику ведения родов.

3. Коэффициента соотношения ллозадзй сечений. плоскостей малого таза к площади сечения сэи.'знтз вставления головки плода дают Еозмогиость прогнозировать вероятность нззрологическнх нарушений у детей после роздення.

Внедрение райотц. Результаты проведенного исследования внедрены ? практику Российского научпо-нсслздозатезьского центра пе-^рзнатологгл, акушеретвa н гинекологии Российской екаяевдп уздл-цпнеках наук а Новосибирской областной клинической больницы.

Стр-утсттоа и обьем диссертации. Диссертация изложена нэ страница;: кашикоппсв и состоит из введения, обкора литературы» методов исследования и общей характеристики обследованных аен-цин, трех глаз, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций л указателя литературы, Еклтавввго источников, из них отечественных и иностранных. Работа иллюстрирована рисунками л таблицами.

Работа проводилась при консультативном участии руководителя I акушерского отделения РНИЦ ПАиГ РАШ, профессора S.А .Чернухи, за что вырзааем глубокую признательность и благодарность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обтзя характеристика и методы обследования беременных и родениц

В соответствии с целью работы проведено комплексное исследование 321 беременной и рогениды, поступивших з РНЩ ПАиГ РАМН, а- такне исход родов для матери, плода и новорожденного.

Бервобеременных было 152 (47,4?), повторнобэременных - 169 С52,6$). Первые роды предстояли 248 (77,3%) ленианам, 73 ( 22,7$)

пациентки бнля позторнородяаими. Первородящих старше 30 лет 74 (29,8$), то есть почти кандая третья пациентка.

Средний возраст обследованных женщин составил 28,3±0,3.лет. Средний рост составил 162,4^0,3 см, причем у 29 (9,03$) женщин отмечен низкий рост (до 155 см), что позволило заподозрить анатомические изменения костного таза в этой группе.пациенток.

Большинство обследованных женщин перенесло инфекционные заболевания в детское возрасте (корь, скарлатина, коклюш, ветряная оспа и др.). У 14 (4,4$) женщин в анамнезе имели место заболевания костно-сустгзной системы (врожденный вывих тазобедренного сустава, полиошклит, рахпт, сколгоз, хокдродастрсфая, травматические повреждения позвоночника, косаярго таза).

У большинства обследованных женщин начало менархе отмечено вовремя. Позднее наступление менархе отмечено у 113 (37,1$) женщин. Нерегулярный менструальный цикл отмечен у 42 (13,1$) пациенток, альгодисыенорея - у 18, одагокенорея - у 8 женщин. Все это могло оказать неблагоприятное влияние на формирование костного таза.

У 75 (23,4$) женщин отмечен отягощенный акушерский анакнез .(привычное невнндлипание. осложненное течение и неблагоприятны.« -исход предыдущих родов )„ Перинатальные потери среда доношенных детей в анамнезе у повторнородящих составили Н8,3$о, из них у женщин с анатомически узким тазом и доношенной беременностью перинатальная смертность составила 122,8$о. Высокая частота показателя перинатальной смертности в анамнезе у обследованных женщин могла быть обусловлена отсутствием четких критериев, поз-волявдих своевременно заподозрить анатомические нэкенения костного таза з внбрагь рациональную тактику ведения родов с учетом формы анатомически узкого таза.

У 60 (18,7$) пациенток, т.е. более чем у каждой шзстой, нас-

тоясзая беременность наступила после длительного бесплодия. У 22 (6,9?) данная беременность была индуцирована: пзрлоделом - у 6, кломифеном у 12, у 4 пациенток с гшогонадотропной аменореей производилась стимуляция овуляции люлиберином с использованием аппарата "цикломат"

У двух третей обследованных яенпшн отмечена зкстрагенитальная патология. Настоящая беременность протекала с явлениями раннего токсикоза у 69 (21,5?), угрозы выкидыша и прежлэзрекэнных родов - у 116 (36,1?), водянке беременных - у 97 (30,2?), нефропэтии 1-11 степени - у 42 (13,1?), анемии - у 50 (15,6?) женщин. У 44 (13,7?) женщин в конце беременности была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Как видно из изложенного, обследованные беременные и роженица представляли группу высокого риска перинатальной патологии, у которых Еапное место запишет прогнозгровяннэ течения: н исхода родов с учетом анатомических особенностей кссгаого таза с целью снЕяения травматических повреждений у плода и перинатальных потерь.

Для выявления анатомических особенностей таза использованы методы наружного тазонзмерения з рзнтгенопельвЕметрзй при помощи цифровой сканируетей рентгенографической установки, позволя-кцзй снизить лучезуи нагрузку на мать и плод в 30 а более рзз по сравнение с традиционной рэнтгенопеяксззвтртей, что дает возможность распирать показания к обследозенив- учатнвая контингент беременных жзкашн группы высокого ряска перинатальной патологии. Прв дозвтатрическсм контроле сяспозицзоцнгя доза поверхностного облучения агцвента при производстве двух снимков составила 64-67 мР.

При ведения родов у женщин с анатомически узким тазом проводили его функциональную сценку по методике, предложенной Р.И.

Калгановой (1365), Изучались особенности течения родового акта, продолжительность родов, осложнения, оперативные вмешательства, и т.д.

Клиническув оценку состояния новорожденного производила по шкале Апгар, е течение первой минуты а через 5 минут после рок-дения совместно с педиатром. У всех новорожденных изучали течение раннего неокатального периода, неврологический статус, обращая вниманне на выраженность физиологических рефлексов новорож-депкого, мывзчпого тонуса, на окраску конных покровов, наличие тремора рук, подбородка, нистагма, на характер сна, реакция на осмотр и болевое раздрааенвз.

С целью Езучэния прогнозирования исхода родов у женщин с анатомически узкЕМ тазам для оптимизации тактики ведения родов и снижения' травматических повреждений новорожденного разработаны программа математического моделирования отдельных элементов механизма родов да уточнения возможности прохождения головка плода по родовому каналу, а также метод прогнозирования исхода родов для плода путем вычисления коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.

Все данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере "Гамма-П".. Достоверность различий средних знзчений в группах проверяли по таблице Сть»-дента.

Результаты исследования и их обсуждение

Для вшвленкя анатомических особенностей костного таза всем обследованным бзре&кнным и роженицам была произведена рентгёно-пельвиыетрия прз помощи цифровой скаяирупцей рентгенографической установки. В результате исследования все обследованные женщины были разделены на 2 группы: I группа - с анатомически нормальным тазом, II группа - с анатомически узким тазом.

I группу составили 139 (43,3$) женщин. Во II группе у 182 (55,7$) обследованных "беременных и рожениц были внявлены различные формы анатомически узкого таза. У 97 .-(53,^±3,7$) женщин из 182 с анатомически узким тазом был выявлен поперечносуженный таз в различных его вариантах, у 43 ( 23,6^3,2^) - таз с уюныпе-нием прямого размера широкой части полости, у 20 (11,0+2,3$) -общесузенннй таз, у 15 (8,2±2,04$) - плоский таз в у 7 (3,9± +1,4$) плоскорахитический таз.

В современных условиях отсутствует резкие степени сужения таза. У всех женщин с анатомически узким тазом укорочение размеров малого тага не превышало I см (I степень сузагая по Р.И. Калгановой (IS65) и З.О.Базылбековой (1984) .

При сопоставлении данных наружного тазоизмереэия в рентгено-пельвшетрзя установлено, что несмотря на амэгаззея достоверные различия в двух группах наругаке размера у пациенток с анатомически узким тазом находились на нижней границе размеров большого таза у женщин с неизмененным тазом, что дает возможность лишь предположить наличие анатомических изменений кос ко го таза. Корреляционной зависимости неаду показателями нэруггого тазоззмерэ-ния а результатами рентгенопельвнметрни не выявжно согласуется с данкыгля ряда авторов (З.Н.Черепанов, 1971; Е.Н.Моисеева и соавт., 1983, 1985). Окончательное захлтепяе о форме и размерах малого таза можно сделать только на основании данных, полученных с помощью рантгенопельвиметрни (З.О.Еазндбгхоза, 1934; Т.В,Галина, 1987? М.С.БажкроЕа, 1989).

Группы жзвдлн о анатокзчесЮй нормальных: и уагш тазом были сспсетзвгкы з процентном отношения по большинству показателей. Однако достоверно чаще у женщин группы сравнения стаечека зкстра-генитальная патологая (82$ против 68,7$), преддз всего за счет заболеваний мсчеБнделптельной слстэмн (25,2$ против 8,8$).

При оценке длительности I и II периодов родов статистически достоверных различий в обеих группах не выявлено: 8 час. 46 мин ± 20 мин протез 8 час 33 мин ± 20 мин; 28,5 ¿1,5 мин против 26,6±1,3 мин. Это можно объяснить отсутствием грубо деформированных форм сунения таза, выбором рациональной тактики ведения родов с применением спазмолитических, аналитических средств и контролируемым применением утеротонических препаратов. В то же время в отдельных наблюдениях у пациенток с поперечносукенным тазом и с уменьшенным прямым размером широкой части полости длительность I периода составила 15 час 50 мин, II периода - I час 30 мин.

В группе женщин с анатомически нормальным тазом отмечены высокие показатели несвоевременного излития околоплодных вод (47,555), начавшейся острой внутриутробной гипоксии плода (11,5$). Течение родов, осложненное слабостью родовой деятельности, родо-стикуляцней набзщдалось достоверно чаще в группе пациенток с неизмененным тазоы (22,3$ против 12,2$; 19,4$ против 7,7$) (Р < 0,05), что очевидно повлияло на состояние новорожденного Такие высокие показатели осложнений в родах мы объясняем тем, что в группу вояли женщины высокого риска перинатальной патологии (поздний токсикоз, экстрагенитальная патология, плацентарная недос таточнос ть).

При анализе течения родов у женщин с различными формами анатомически узкого таза отмечено следующее: в среднем частота несвоевременного излития околоплодных вод (40,7$) достоверно не отличалась от аналогичного показателя при нормальном тазе, но варьировала от 20,0$ при плоском тазе до 57,1$ - при плоскорахитическом. Высокая частота несвоевременного излитая околоплодных вод отмечена при тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости (46,5$) и у пациенток с поперечиосужэнгша тазом

(41,2%). Частота несвозвреьенного излптия околоплодных вод при узком тазе, по данным литературы, составила 40,5 - 46,0? (3.0. Базылбекова, 1984; Т.В.Галина, 1987; М.С.Бакирова, 1989), что согласуется с нашими данными.

Осложненное течение беременности, сопутствующая экстрагени-тальная патология потребовали индуцирования родов у пациенток с анатомически узки/ тазом. Наиболее часто медикаментозное родо-возбужденве проводилось женщинам с поперечное угенным тазом (21,4?) При остальных формах узкого таза частота этого вмешательства колебалась от 6,7? у пациенток о плоским тазом до 16,5? у женщин с уменьшенным прямым размером широкой части полости. В среднем частота родовозбуждения у пациенток с анатомически узким тазом составила 13,2?.

Слабость родовой деятельности при узком тазе диагностирована у 12,2? женщин. Большой процент этого осложнения отмечен у пациенток с поперзчносуненнкм тазом и увеличешЕмв прямыми размерами (23,6?;, при тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости (14,4?). По двнянн литературы, слабость родовой деятельности при анатомически узком тазе встречается в 10-37,7? случаев (А.Ф.Третьякова, Д.М.Ка'лутова, 1980; Г.Й.Воронцова и согдт., 1982; с.Наг-Ыиз, ^.Ьосзк, 1981; М.С.Бахврова. 1389).

Показатель начавшейся острой внутриутробной гипоксии плода в родах у женщин с анатомически узкгм тазом составил 8,8? и достоверно не отлЕчался от с оо тв е тс та уюпе го показателя в группе сравнения: (11,5?). Прз отдельных формах узкого таза частота этого ос-яогтнечня варьировала о-г 20,0? у кзкешн с обшэсуггяпнм тазом до 3,1? пра лоперечнссуданнсм тазе с ут-эньненпем пргглого размера шярокей части полости. Зысокия показатель острой гипоксии плода в родах опгечан пр;; газе с уьзньшеккек прякого размера широкой частя полости (11,6?), и при попоречносукэнном тазе с узеличен-

ными пряными размерами (14,3$). Уьзньшение частоты острой гипоксии плода в родах при узком тазе моено объяснить тенденцией к . расширению показаний к операции планового кесарева сечения по' совокупности патологических состояний (Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова, 1985; А.С.Слепых, 1986>,

Несмотря на преобладание стертых-форм узкого таза у 10 (5,5$) рожениц было диагностировано клиническое несоответствие кетау тазом матери и голоекой плода Г Из них 4 (4,1$) пациентки были с пшеречносунзннш, 3 (20,0%) женщин с плоским, 2 (10,0$) - с общественным и I (2,3%) - с уменьшенным прямым размером широкой части полости. При этом у 7 рояениц имела место II степень клинического несоответствия с неблагоприятным Еставлевием головке плода (задний асинклитизм, высокое прямое стояние стреловидного пва). Клинически узкий таз был диагностирован в конце I периода родсв. Функциональная оценка таза в классическом ее понимании б периоде изгнания в течение 1-2 часов не проводилась, что позволило избежать дополнительной травматизации плода и своевременно поставить вопрос об абдоминальном методе родоразрзшения.

Самопроизвольные роды у женщин с анатомически нормальным та-■ зом произошли у 83,5$, оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения и с помощью акушерских щипцов было у 16,5$ пациенток. При узком не тазе самопроизвольные роды произошли у 53^$, оперативно родоразрешены 46,7$ генпда. Таким образом, при анатомически узком тазе в 2,8 раза чащз производилось родоразрешение путем операции кесарева сечения, в 2/3 наблюдений в плановом порядке по сочетанным показаниям, среди которых одним из решающих были анатомические особенности костного таза. Кесарево сечение по экстренным показаниям чане всего производилось у пациенток с обявсуяенным (35,0$), плоским (33,3$) и пог.еречкосухен-ннм тазом с ушньЕЕЯием прямого раакера широкой части полости

(21,4%).

Течение последового и раннего послеродового периода в обеих группах достоверно не отличалось друг от друга.

Средняя масса и рост новорожденных у пациенток с анатомическ: узким тазом были достоверно меньше аналогичных показателей группы сравнения (3417,4±29,6 гр против 3582,7±37,3 гр; 51,8^0,1 см против 52,5^0,2 см, ? < 0,01).

С оценкой по скале Апгар 8-9 баллов родился 101 (72,7$) ребенок пси неизмененном тазе и 142 (76,9$) - при узком тазе; 6-7 баллов - 34 (24,5$) при нормальном и 30 (16,5$) - при узком; 4-5 баллов - 3 (2,16$) при нормальном и 9 (4,95$) - при узком тазе. Менее 3 баллов по икале Апгар оценен I (0,64$) новорожденный в группе сравнения, в основной группе таких детей было 3 (1,65$). Один ребенок погиб интранатально у роженицы с общесужен-ным тазом.

Б асфиксия различной степени чапр всего рождались дети у женщин с общасуженным (35,0$), плоским (25,7$) и разными вариантами поперечносуженного таза (21,4-23,5$). В состоянии асфиксии средней степени большинство детей родилось у пациенток с плоскорахитическим (14,3$) и общзсугенным тазом (10,2$). В тяжелой степени асфиксии - 10,0$ детей у женщш с обпэсуженнкм и 3,1$ новорожденных при тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости,

Кефалогематсма была диагностирована у 5,2$ детей в группе женщин с анатомически узким тазом. В 6,7$ родовая трав!ла имела ?лзсто у детей, рожденных гакпинами с плоскяи, разяьмя вариантами поперечносуаэнного газа (3,1-3,5$) и при тазе с уменьшением прямого размера строкой части полости (2,3$).

Течение раннего неснатального периода осложнилось развитием неврологических расстройств (симптомы керзно-рефлектсрной возбу-

демости, признаки нарушения мозгового кровообращения), связанных с течением беременности и родов, которые отмечены у 41,7? детей, рожденных женщинами с неизмененным тазом и у 30,8? детей, рожденных пациентками основной группы, достоверных различий при этом не выявлено.

Частота неврологических нарушений у детей, рожденных женщинами с неосложненныы течением беременности и анатомически узким тазом, после редукции полученных результатов достоверно превышала соответствующий показатель у детей, рожденных пациентками с нормальным тагом и неосложенным течением беременности (14,3? против 8,6?). Причем частота нарушения мозгового кровообращения II степени у детей, рожденных в основной группе значительно превышала частоту этой патологии у детей, рожденных в группе сравнения (7,1? против 1,7?).

Нарушение мозгового кровообращения 1-11 степени у детей в группе женщин с анатомически узким тазом и неослоананяым течением беременности чале всего наблюдалась при тазе с уменьшением прямого размера широкой часта полости (50,0?), шшеречносукенном тазе с уменьшенным прямым размером широкой части полости (33,3?).

В структуре неврологических нарушений преобладало нарушение мозгового кровообращения II степени у детей, рождениях пациентками с анзтошчески узким тазом, которое чаще встречалось пра плоском тазе (75,0?), тазе с уменьшением нряшго размера широкой части полости (64,7?) и общзсужзнном газе (70,0?).

Проведенные наш исследования показали, ч-го наьболсе неблагоприятными формами узкого таза по течению а гсхеду родов для матери и новорожденного явились таз с уданьшеивем прямого размера иирокой часта полость, поперечноеукенный таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости е обостренный таз, что подтверждает данные исследования М.С.Банировой (1989).

Неблагоприятный исход родов при анатомически узком тазе в значительной шре обусловлен его функциональной неполноценностью, частота которой более, чем в Ю раз превышает таковую при анатомически неизмененном тазе (Р.И.Калганова, 1965).

По данным Р.И.Халгановой (1965), O.Eriscoll et al. (1984), частота клинически узкого таза среди всех родов составила 0,3 -0,9$. В настоящем исследовании несмотря на преобладание стертых форм анатомически узкого таза, клиническое несоответствие между тазом матера и головкой плода возникло у 5,5$ рожениц в группе женщин с узким тазом.

В дзлях своевременней диагностики анатомических особенностей костного таза, выбора оптимальной тактики ведения родов представляют несомненный интерес сведения о возможности прогнозирования исхода родов на основании рентгенологических данных о емкости таза, данных цефалометрии с последующей математической обработкой полученных результатов, выведением соответствующих индексов и построением математической модели (З.О.Базылбекова, 1984; Т.З.Галина, 1987; М.С.Бажирова, 1989; T.Kubo, s.i&noura, 1982; Я.F.O'Brien, R.G.Cefalo, 1982; J.ilandry et al., 1983; Ch.M.Steer, 1983; H.Yamazaki, 1983).

Преобладание относительных степеней сужения таза создает определенные трудности в прогнозировании диспропорции мэдду тазом матери а головкой плода. В 'некоторых случаях на функциональную неполноценность таза указывает только родовой травматизм новорожденного.

С целью прогнозирования исхода родов у женщин с анатомически узким тазом для оптимизации тактики ведения родов и снижения травматических повреждений новороздэнннх на?® были разработаны: 1) программа математического моделирования основных элементов механизма родов с целью уточнения возможности прохождения голов-

ки плода по родовому каналу; 2) метод прогнозирования исхода родов для плода путем вычисления коэффициентов соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.

Программа моделирования основных элементов механизма родов включала в оебя построение основных плоскостей малого таза на основании измерений его при рентгенопельвиметрии. При атом условно строились 4 плоскости: входа, широкой части, узкой части полости и выхода.

Плоскость входа математически представлена как плоскость,^образованная полуэллшсом, то есть задним сегментом таза (задняя поверхность крестца, Ип1а з.гшош3.1^а до наиболее выступающих ее точек, оиределянвих поперечный размер входа) и треугольником, основание которого проходит через линию, соединяющую наиболее отдаленные точки 1га1в 1&ао1в1ае£а, боковые стенки - Ипха гплош1пать, а вершиной является верхне-внутренняя точка задней поверхности лова.

Плоскость широкой части полости малого таза описывалась как полуэллипс, образованный задней поверхностью крестца (на уровне, — проходящем между 2-3 крестцовыми позьонкамз), а такие внутренней поверхностью седаляпиых костей и треугольником, образованным костями лонной дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лонного сочленения и основанием, проходящим через центры внутренних поверхностей вертлужннх впадин.

Плоскость узкой части полости моделировалась как два треугольника, имеющих одну общую сторону, проходящую через оспованяе -остистых отростков. Вершиной переднего треугольника является нижний край внутренней поверхности лонного сочленения, вершиной заднего треугольника - крестцово-яопчиковое сочленение. Боковые стенки переднего треугольника образованы внутренними поверхности-

мл седалищных костей, боковые стенки заднего треугольника образованы внутренними поверхностями седалищных остей л связочно-гмт-езчнын аппаратом таза.

Плоскость выхода образована двумя треугольниками с обипм основанном, соединяющим ниане-знутреннЕо поверхность tuber ischii. Весниной переднего треугольника является ннж>:е-внутреняий край лонного сочленения, бокозыз стенки - внутренние поверхности восходящ 2 ватви оз ischii . Вершина заднего треугольника - крест-цоео-копчяковоэ сочленение, боковые стенки его образованы мягкими тканями и могут деформироваться.

Головка моделируется в соответствии с размерами, полученными в результате рентгенопельваметрии. Приче?л условно головка принимается за озоиднуп и на основании измерения при рентгено-пельвямзтрлн двух основных раз*вров (лобно-затнлочного и бипарие-тального) сечение вставляющейся головки списывается как эллипс. Угол, образованный между лобно-затылочным размером и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальная плоскость) условно принамается как текущий "угол сгибания" головки. В процессе моделирования имеется возможность дополнительно "сгибать" головку, увеличивая угол между лобно-затнлочннм размером и горизонтальной плоскостьа. При этом проекция лобно-затылочного и других размеров головки ка горизонтальную плоскость будет уменьшаться, что в конечном итоге ведет и к уменьшению площади сечения вставлявшегося сегмента головки. Такое действие можно произвести при необходимости ео Есех плоскостях, умзньшая плошадь сечения вставляюлвго-

ся сегмента головки.

j

Вторым элементом, приводящим к уменьшению объема головки плода в родах является конфигурация- Этот элемент математически моделируется путем уменьшения всех трех измеряемых размерсз головки на 2 - 4 - 6 мм, что дает возможность дополнительно умень-

шить размеры вставляющегося сегмента головки по отношению к первому элементу - "сгибанию". Бри переходе из плоскости широкой части в узкую часть полости, подражая естественному механизму родов производился поворот лобно-затылочного размера до угла сос тавляпцего 90° с горизонтальной плоскостью.

Во всех плоскостях проводилось определение степени подвижности головки как до, так и после выполнения дополнительных элементов моделирования ("сгибание", "конфигурация"). В случае, коз да контуры головки не вписывалась в контуры плоскостей таза выявлялся ртрицательный запас по сдвигу, затем проводилось использование дополнительных элементов моделирования по ухгнъЕению pas мэров головки. При сохранении отрицательного запаса по сдвигу после максимального "сгибания" и "конфигурации" делалось заключение о несоответствии размеров головки размерам таза.

Анализ данных, полученных в наших исследованиях, показал, что основную прогностическую ценность дают результаты, полученные во входе и в узкой части полости. Представляет интерес анализ исхода родов для новорожденных, родившихся черзз естественна родовые пути в группе женщин с анатомически узким тазом в завис! •мости от вида моделирования (табл. I). Установлено, что наибольший процент нзрутзний неврологического статуса наблюдался при родах с использованием дополнительных элементов и особенно возрастает при отрицательном моделировании, что должно учитываться при определении тактики ведения родоЕ. Таким образом, данные моделирования могу* быть включены е консультативную прогностическую систему.

При увеличении показателей дополнительных элементов моделирования (угол "сгибания" 85°, "конфигурация" 4 а более) в связи с тенденцией к увеличению неврологических нарушений у ковороа-денных тактику ведения родов следует определять с учетом значе-

Таблица I

Исход родов для новорожденного у женщин с анатомически узким тазом при различных видах моделирования (самопроизвольные роды)

Состояние ребенка Моделирование ; ---------- ! ¡Здосовые дети 1 ' ; Нарушение ¡неврологического статуса Всего

Положительное моделирование 30 (96,85?) I (3,2*) 31 (10050

Дополнительные элементы моделирования 33 ( 60 ,05?) 22 (40,050 55 (100/1)

Отрицательное моделирование - II (1005?) _ II (1005?)

ний коэффициентов соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.

С целью изучения подходов к прогнозированию исхода родов для новорожденного была проанализирована зависимость состояния ребенка, родившегося через естественные родовые пути от фор;® и размеров малого таза. В качестве прогностического показателя были вычислены коэффициенты соотношения площадей сечений плоскостей малого-таза к площади сечения сегмента вставления головки плода:

^ - коэффициент соотноЕзнгя площади сечения плосгости входа в малый таз к площади сечения сегмента вставления головки плода; 1<2 - коэффициент соотношения площади сечения плоскости широкой части полости к площади сечения сегмента встазления головки плода; Кд - кооффлцген? соотношения площади сеченая плоскости узкой части полости :: плспади сечения сегмента Естзвлення головки плода; К^ - коэффициент соотношения плошади сечения плоскости выхода к плошади сечения сегмента вставления головки плода. При значениях коэффициентов соотношения площадей сечений плоскостей малого

тазе к площади сечения сегг.внта вставления головки плода менее 1,16; 1,29; 0,66 0,85 соответственно был диагностирован клинически узкий таз, в связи с чем произведено кесарево сячекве б экстренном порядке. Учитывая высокий риск осложнений для матери и плода при этих значениях коэффициентов рекомендуем своевременно ставить вопрос о родоразрешекии путем плановой опзраця; кесарева сечения. При значениях коэффициентов: = I,32 - 1,16; К, = 1,44 - 1,23; К3 = 0.69 - 0,66 и К4 = 0,91 - 0,85 - у 80$ новорогденных отмечались признаки нарушения мозгового кровообращения. При сочетании таких значений коэффициентов у женщин с отягощенным акушероко-ганакологическам п соматическим анамнезом рекомендуем расширение показаний к плановой операции кесарева сечения. При значениях коэффициентов: К| = 2,05 - 1,65; К2 = 2,С - 1,31; % = 1,09 - 1,02 и К4 = 1,42 - 1,24 - дети рождались бег признаков неврологических нарушений.

Проведенный анализ полученных данных показывает, чте размер! таза и головки плода в отдельности не являются ценными для прогнозирования исхода родов, поскольку не всегда даст четкую информацию о пространственных взаимоотношениях между тазом матери и ' головкой плода. Возможность оценить особенности течения родов только на основании этих размеров затруднена. В сеязи с этим раг работанная программа дает возможность моделировать, выявлять дополнительные элементы механизма родов, оценить пространственные взаимоотношения между головкой плода и тазом катера, что позволит выбрать рациональную тактику ведения родов. Однако, в связи с .тем, что исход родов определяется многими факторами (состояние фзто-плацентарной системы, обвитие пуповиной вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и др.) данные рентгенопельвимет-рии могут быть использованы только как консультативные, то есть прогностическая система, созданная нами, является не диагности-

ческой, а только консультативной, что поможет при определении тактики ведения родов. Использование такой системы не требует обязательной дополнительной проверки ее на другом материале.

Анализ перинатальной смертности среди повторнородящих как ретроспективный, так и проведенный в нашем исследовании показал, что имеется значительное снижение перинатальных потерь при доношенной беременности с III, 1%о до 7,2%о у женщин с нормальным тазом; с 122,8%о до 5,5?о - у пациенток с анатомически узким тазом; с Ы8,3?о до В,23%о - среди всех повторнородящих. Такое улучшение показателей перинатальной сшртности произошло в. результате комплекса факторов: квалифицированное ведение беременности, своевременная госпитализация, полноценное клиническое обследование и лечение в стационаре, правильное определение тактика ведения родов, в котором важную роль играли данные рентгено-пельвиметрии.

Таким образом, разработанная программа дает возможность моделировать, выявлять дополнительные элементы, оценить пространственные взаимоотношения между тазом матери и головкой плода, что позволит выбрать оптимальную тактику ведения родов. Вычисление коэффициентов дает возможность прогнозировать вероятность неврологических нарушений у детей после рождения, что существенно снизит травматические повреждения нервной систем новорожденных, их инвалидизацию и перинатальные потери.

ВЫВОДЫ

I. В связи с тем, что в структуре анатомически узких тазов в настоящее время преобладают небольшие степени сужения ("стертые" формы) диагностика клинически узкого таза и прогнозирование исхода родов затруднены, что нередко приводит к увеличения перинатальной сьертности, травматизации и последующей инвалидизации детей.

2. Применение цифровой сканирующей рентгенографической установки, снижающей лучевую нагрузку в 30 и более раз ио сравнению с традиционной рентгенопельвиметрией (поверхностная доза облучения на мать и плод не превышает 0,7 Р) дает возможность расширить показания к применению данного метода, что имеет большое значение в связи с увеличением числа беременных и рожениц группы высокого риска перинатальной патологии.

3. Установлено, что наиболее неблагоприятными формами анатомически узкого таза по течению и исход} родов для матери, плода

и новорожденного являются таз с уменьшением прямого размера широкой части полости, поперечносуяенный таз с уменьшенным прямым размером широкой часта полости и обсе суженный таз, при которых каблвдается наибольший процент осложнений в родах.

4. Разработанный метод математического моделирования основных элементов механизма родов при использовании цифровой сканирующей рентгенографической устааовки, позволяет врачу сориентироваться

в пространственных взаимоотношениях между головкой плода и тазом матери, выявить дополнительные элементы механизма родов, направленные на улучшение пространственных взаимоотношений между костяным тазом матери и головкой плода. При увеличении значений дополнительных элементов моделирования (угол "сгибания" 85°, "конфигурация" 4 и более) в связи с тенденцией к увеличению неврологических нарушений у новорожденных тактику ведения родов следует определять с учетом значений коэффициентов.

5. Разработанные коэффициенты соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода позволяют прогнозировать вероятность неврологических нарушений у новорожденных. Так, при значениях коэффициентов

К£ < 1,16; К2 4 1.29; К3 < 0,66 и К4 < 0,85 отмечается клинически узкий таз. При значениях коэффициентов К^- = 1,32 - 1,16; К2 -

1,44 - 1,29; К3 = 0,69 - 0,66 и К4 = 0,91 - 0,85 - у 80$ новорожденных выявляются признаки нарушения мозгового кровообращения. При значениях коэффициентов ^ = 2,05 - 1,66; К2 = 2,03 - 1,8Г; К3 = 1,09 - 1,02 и К4 = 1,42 - 1,24 рождаются дети без признаков неврологических нарушений.

6. Квалифицированное ведение беременности, своевременная госпитализация, полноценное клиническое обследование и лечение в стационаре, правильное определение тактики ведения родов с учетом данных рентгенопельвиметрии при помощи цифровой сканирующей рентгенографической установки позволили снизить перинатальные потери среди доношенных детей у женщин с анатомически узким тазом со 122,8#о в анамнезе до 5,5%о при настояпвй беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с преобладанием "стертых" форм анатомически узкого таза в современных условиях, плохо диагностируемых клиническими

и инструментальными методами исследования (наружной и ультразвуковой пельвиметрией), у женщин группы высокого риска перинатальной патологии для уточнения тактики ведения родов с учетом анатомических особенностей костного таза необходимо проводить рентгено-пельвиметрию. Предпочтительно при этом использовать~цифровую сканирующую рентгенографическую установку в связи со значительным снижением лучевой нагрузки на мать и плод (до 60 - 70 мР).

2. Использование разработанной программы математического моделирования осноеных элементов механизма родов позволяет уточнить возможности прохождения головки плода по родовому каналу, выявить дополнительные элементы механизма родов, оценить пространственные взаимоотношения ыегду головкой плода и тазом матери, определять оптимальную тактику ведения родов.

3. Использование коэффициентов соотношения площадей сечения плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления го-

ловки плода позволяет прогнозировать неблагоприятный исход родо! для плода и новорожденного, что может быть использовано для опт! мизации тактики ведения родов и снижения тразмзтических поврехд; ний новорожденного. Так, при значениях коэффициентов ^ = 2,05 -1,65; К2 = 2,03 - 1,81; К3 - 1,09 - 1,02 и К4 = 1,42 - 1,24 рождаются дети без признаков неврологических нарушений. Бри значениях коэффициентов Кх = 1,32 - 1,16; К2 = 1,44'- 1,29; К3 = 0,6$ - 0,66 и К4 = 0,91 - 0,85 - у 80? новорожденных отмечаются признаки нарушения мозгового кровообращения. При сочетании этих значений коэффициентов с отягощенным акушерско-гинекологическам и соматическим анамнезом рекомендуем расширение показаний к операции кесарева сечения в плановом порядке. При значениях коэффициентов соотношения площадей сечений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода ьепее 1,16; 1,29 0,66 и 0,85 соответственно необходимо родоразрешечке путем плановой операции кесарева сечения, учитывая вогнйкнсшенне клина-чески узкого таза в родах.

Использование коэффициентов соотношения площадей сечения плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода в сочетании с моделированием основных элементов механизма родов позволяет определить рациональную тактику их ведения, выбрать оптимальный способ родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ •

1. Значение цифровой рентгеновской техники для акушерской клиники. // В кн.: Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Тез. докл. I Моск. гор. науч.-пракг. конференции. -Москва. - 1989. - С.19-20 (в соавт. с А.К.Волобуевым, П.И.Денисовым, Л.М.Бурдиной, А.Г.Хабахпашевыы, Л.И.Шзхтманоы).

2. Применение цифровой рентгеновской установки в акушерской клинике // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - й 5-6.

- С.144 (в соавт. с А.И.Волобуевым, П.И.Денисовым).

3. Прогнозирование исхода родов для плода у женщин с анатомически-узким тазом // Акуш. и гинек. - 1991. - № 10. - С.23-26 (в соавт. с Е.А.Чернухой, А.И.Волобуевым, М.С.Банировой, Л.И. Ельцовой-Стрелковой, Л.И.Шехтааном).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ НА: ЕДНХ СССР (павильон здравоохранения), удостоены серебряной медали. - Москва, 1990.