Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Особенности топической диагностики в определении рациональной лечебной тактики при остром гематогенном остеомиелите плоских костей у детей

На правах рукописи

Черненко Любовь Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.19 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

005059302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Цап Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ заслуженный врач РФ ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

кафедра детской хирургии Ситко Леонид Александрович

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

кафедра детской хирургии Барская Маргарита Александровна

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится 2013 г. в /О часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, дом 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, дом 12.

Автореферат разослан г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.065.01 доктор медицинских наук, профессор Клинышкова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Одним из сложных и малоизученных разделов детской хирургии остается острый гематогенный остеомиелит плоских костей [Аюпов Р.Х., 2000, Абаев Ю.К., 2010, Ковбасенко Л.А., 1990, Пяттоев Ю.Г., 2006], а одной из самых сложных проблем является диагностика и лечение остеомиелита костей таза [Хамраев А.Ж., 2004]. По данным статистики остеомиелит плоских костей среди гематогенных остеомиелитов составляет от 5,8% до 10,2%, а остеомиелит костей таза среди них - от 3,2% до 6,4% [Гумеров A.A., 2004, Хамраев А.Ж., 2004, Бушмелев В.А., 2006]. Особенность течения ОГО ПК заключается в том, что гнойный процесс с самого начала принимает затяжной характер, замаскированы местные проявления болезни [Баиров Г.А., 1991, Стальмахович В.Н., 2000]. Результаты лечения ОГО ПК во многом определяются своевременной диагностикой, начавшееся воспаление костного мозга можно приостановить и подвергнуть обратному развитию только в ранние сроки [Ситко JI.A.c соавт., 1992, Цап H.A., 2002, Гисак С.Н., 2004, Стрелков Н.С., 2006]. Учитывая длительность рентгеннегативной стадии в начальном периоде заболевания, для достоверной и ранней визуализации процесса в ПК, выбора лечебной тактики используется KT, MPT, РИИ [Гумеров A.A., 2006]. На современном этапе отсутствует единое мнение в вопросах лечения остеомиелита плоских костей.

Острый гематогенный остеомиелит плоских костей у детей отличается высокими показателями хронизации процесса, инвалидизации ребенка, неудачными результатами лечения, сопровождается значительными экономическими затратами на длительную реабилитацию этих больных [Васильев Н.Ф., 1990, Аюпов Р.Х., 2000, Абаев Ю.К., 2010].

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов при остеомиелите плоских костей у детей является достаточно объективным критерием эффективности хирургического и консервативного лечения острого и хронического остеомиелита у детей, что в литературе освещается нечасто [Аюпов Р.Х, 2000].

Степень разработанности темы

В вопросах лечения ОГО ПК, и в частности ОКТ, существуют диаметрально противоположные мнения: от выжидательной тактики и только консервативного лечения до радикальных вмешательств с резекцией пораженных костей [Боровик П.И., 1977, Васильев Н.Ф., 1990, Герасименко К.И., 2006, Пяттоев Ю.Г., 2006, Стрелков Н.С., 2006, Туркин A.B., 2011, С. Weber-Chrysochoou, 2007]. В литературе мало затронуты вопросы результатов консервативного и оперативного лечения гематогенного остеомиелита плоских костей.

Всё вышеизложенное определило необходимость изучения этой патологии, повышения качества хирургической помощи детям Свердловской области при остром гематогенном остеомиелите плоских костей, что требует

научного поиска по совершенствованию и внедрению современных диагностических методик и раннего дифференцированного лечения, разработки комплекса реабилитации, в связи с чем и были определены цель и задачи исследования.

Цель доследования - улучшение результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей путем совершенствования методов ранней диагностики и дифференцированной лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования и установить критерии, способствующие ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей разных возрастных групп (по материалам Свердловской области).

2. Разработать и обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у детей с различными формами течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей.

3. Оценить эффективность комплексной консервативной терапии и оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей с использованием лекарственных композиций тизоля.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей.

5. Разработать алгоритм длительного динамического наблюдения детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит плоских костей, основанный на превентивной реабилитации.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале Екатеринбурга и Свердловской области впервые получены клинические и параклинические сведения, характеризующие особенности течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей.

Доказаны информативные клинические симптомы и патологические признаки компьютерной томографии, ультразвуковой денситометрии, радиоизотопного исследования костей в ранние и поздние сроки течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей, определяющие варианты лечебной тактики и последствий заболевания у детей.

Предложен и обоснован дифференцированный выбор способа хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей, оптимально соответствующий принципам диагностики и лечения хирургической инфекции и принципам снижения травматичности оперативных вмешательств в детском возрасте. Получены новые объективные данные об эффективности предложенного консервативного метода лечения, использование которого снижает количество осложнений и неблагоприятных исходов остеомиелита плоских костей.

Разработан и внедрен способ местного лечения гематогенного остеомиелита путем использования ультрафонофореза и аппликаций лекарственных композиций гелевого препарата тизоль, которые обладают противовоспалительным эффектом, активизируют тканевые микроциркуляцию и обмен веществ.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема превентивной комплексной реабилитационной терапии на амбулаторном этапе лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей с динамическим наблюдением ребенка на основе междисциплинарного подхода.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм комплексной диагностики острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей позволяет распознавать заболевание в ранние сроки, установить степень выраженности гнойно-воспалительных и деструктивных изменений в костях и прилежащих мягких тканях, избрать адекватную лечебную тактику.

Систематизированы показания к оперативному и консервативному лечению детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей, базирующиеся на корреляции клинико-лабораторных и компьютерно-томографических результатов диагностики.

Изучена и доказана эффективность консервативного метода лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей с использованием антибактериальной терапии, местного воздействия лекарственных композиций тизоля, а также оперативной санации гнойно-воспалительного очага, включая глубокие флегмоны, без открытых остеоперфораций и резекций плоской кости.

Показано, что в основе длительного динамического наблюдения детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит, лежит мониторирование этапов восстановления костной структуры пораженной кости или формирования неблагоприятных последствий на основе клинических и интраскопических методов исследования.

Система оказания экстренной хирургической помощи детям Свердловской области, внедренная в территориальном центре медицины катастроф, позволяет срочно эвакуировать ребенка с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей из муниципального образования на этап специализированной помощи в детский хирургический стационар на основе принципа ранней диагностики и своевременного адекватного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс клинического, лабораторного и интраскопического обследования детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей позволяет в ранние сроки течения заболевания установить степень гнойно-воспалительных и деструктивных изменений в плоских костях и параоссальных областях, мониторировать процессы восстановления

пораженной кости или формирования хронического остеомиелита и ортопедических осложнений.

2. Предложенная лечебная тактика, включающая в себя дифференцированные показания к оперативному и консервативному лечению детей с гематогенным остеомиелитом плоских костей, базируется на доказанной эффективности этих методов лечения при оценке ближайших и отдаленных результатов.

3. Превентивная реабилитация детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит плоских костей, направленная на структурно-функциональное восстановление организма больного ребенка, позволяет получить хороший результат у 84,9% детей с остеомиелитом плоских костей.

Внедрение в практику и реализация работы

Результаты проведенного исследования используются в работе Детской городской клинической больницы №9, детских поликлиниках города Екатеринбурга, Территориального центра медицины катастроф, детского хирургического отделения ДГБ№3 г. Нижнего Тагила. Зарегистрированы 3 акта внедрения в клиническую практику: «Компьютерная томография как способ ранней визуализации патологических изменений плоских костей и окружающих мягких тканей при остром гематогенном остеомиелите», «Алгоритм комплексной диагностики и лечебной тактики у детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей», «Алгоритм превентивной комплексной реабилитационной терапии на амбулаторном этапе лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей».

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО УГМА в изучении дисциплинарного модуля «Гнойная хирургия детского возраста» для студентов 6 курсов педиатрического и медико-профилактического факультетов, 5 курса лечебно-профилактического факультета, а также для интернов, ординаторов, курсантов ФПК.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: Городская научно-практическая конференция «Организация и опыт работы неотложной специализированной помощи в г. Екатеринбурге», 1999; Областная итоговая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», г. Екатеринбург, 2000; Юбилейные конференции Детской городской клинической больницы №9, г. Екатеринбург, 2000, 2010; Юбилейная 60-я межвузовская конференция молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицины, науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, 2005; Российский симпозиум по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей», г. Ижевск, 2006; X Российский Конгресс

«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2011; II Конгресс педиатров Урала, симпозиум «Важные аспекты современной

травматологии, остеологии», г. Екатеринбург, 2012; Областное

хирургическое общество «Актуальные вопросы хирургии», г. Екатеринбург, 2012.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 131 отечественных и 70 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор — д.м.н., профессор Кутепов С.М., заведующая кафедрой -д.м.н., профессор Цап H.A.) на базе отделения гнойной хирургии МАУ «Детская городская клиническая больница №9» (главный врач - к.м.н. Карлов A.A., заведующий отделением -Лобанов Ю.Я.).

В основе данного исследования лежит анализ результатов обследования и лечения 122 детей с ОГО ПК скелета, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии МАУ ДГКБ №9 за период с 1995 по 2011 годы.

В процессе исследования больные разделены на 2 группы: в основную (I группа) вошли дети с ранней диагностикой ОГО ПК, которая была выполнена посредством ранней компьютерной томографии (56 пациентов), а в группу сравнения (II группа) вошло 66 пациентов, у которых для диагностики заболевания использовались традиционные методы исследования. У 122 пациентов выявлено поражение 131 плоской кости.

Возраст детей - от 1 года до 14 лет, распределение больных по полу одинаковое в обеих клинических группах. Чаще болеют дети старших возрастных групп: в 8-11 лет и 12-14 лет. Дети поступали как из Екатеринбурга (59%), так и из районов Свердловской области (41%), в том числе эвакуированные детскими бригадами ТЦМК. Частота встречаемости местной и септико-пиемической форм в обеих группах была сопоставима, также как и сторонность поражения (левая, правая половина скелета).

Группы сопоставимы и по локализации гнойно-воспалительного очага (табл.1).

Таблица 1

Частота локализации поражения плоских костей при острой форме течения гематогенного остеомиелита

Локализация остеомиелитического очага в плоских костях I группа N-56 II группа N-66 <Рэмп'

п - 61 % п - 70 %

Остеомиелит костей таза Подвздошная 30 49,3 30 42,9 0,892

Седалищная 6 9,8 10 14,3 0,743

Лонная 6 9,8 4 5,7 0,885

Крестец 2 3,3 0 0 0,731

Сакроилеальное сочленение 10 16,4 8 11,4 0,828

Лопатка 0 0 7 10 1,362

Ребро 6 9,8 10 14,3 0,794

Грудина 1 1,6 1 1,4 0,097

В структуре ОГО ПК наиболее часто поражаются кости таза (80,9%), среди которых особое место принадлежит подвздошной кости, как "кости — мишени" (49,3% и 42,9% соответственно). Далее, по убывающей, остеомиелит встречается в сакроилеальном сочленении — (16,4% и 11,4%), в седалищной, в лонной кости и крестце. Локализация гнойного очага в лопатке, ребрах, грудине составила менее 1/3. Доля ОГО ребер — 9,8% и 14,3% соответственно.

Всем детям выполнено полное клинико-лабораторное обследование; оперированным выполнялось бактериологическое исследование раневого содержимого и крови, рентгенологическое исследование в динамике, компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфая костей скелета, ультразвуковая денситометрия. Исследование проводилось совместно со специалистами лучевой диагностики.

Проводимое рентгенологическое исследование в острый период позволяет установить достоверно диагноз в сравнительно поздние сроки. ОГО ПК может быть обоснован рентгенологически только после 3-5 недели заболевания, что не позволяет считать это ранней диагностикой.

На амбулаторном этапе в периоде реконвалесценции 62 пациентам выполнялась радиоизотопная сцинтиграфия и ультразвуковая денситометрия костей в динамике.

В нашей работе мы изучили плотность костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у 46 больных в тех участках скелета, которые не участвовали в воспалении и оценили минеральную плотность костей скелета в динамике течения заболевания.

1 Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в группе I больше, чем в группе II, при полученном эмпирическом значении фэмп >1,64 (при этом, уровень значимости р менее 5 % (р<0,05).

Методы статистической обработки

Статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен с использованием программы 8ТАТ18Т1СА-6. Наличие статистически значимой связи документировалось при р< 0,05. Оценка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики. Для оценки различий между группами для качественных величин использован критерий Фишера. Группы значимо отличались при полученном эмпирическом значении критерия Фишера (срэмп) >1,64 (при этом уровень значимости р соответствовал менее 5 % (р<0,05)).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ преморбидного фона выявил то, что среди пациентов более 1/3 были дети часто болеющие - 34,3%, с перинатальным поражением центральной нервной системы - 28,3%, с хроническими заболеваниями кишечника - 20,8%. Такие важные преморбидные факторы, как предшествующие гнойно-воспалительные заболевания, недоношенность, внутриутробная инфекция и гипотрофия имеют несущественное значение в развитии ОГО ПК и только косвенно указывают на несостоятельность иммунной системы и вероятность возникновения остеомиелитического очага в плоских костях.

Ведущим провоцирующим фактором является механическая травма разной силы и направленности - 31 случай (25,4%), реже инфекционные заболевания - 12 (9,8%), гнойно-воспалительные заболевания - 10 (8,2%). После профилактических прививок отмечено 5 случаев развития заболевания (4,1%) ОГО ПК.

Визуализация патологических изменений при поступлении у детей I гр. с помощью стандартной рентгенографии в 96,4% случаев неэффективна, деструкция кости отмечалась у 2-х больных (3,6 %), которые поступили в очень поздние сроки. У детей II гр. процент выявления изменений в костях при поступлении равен 1,5%. При выписке из стационара ранние изменения в виде нечёткости костной структуры, «затушеванности», «пятнистости» кости, явления артрита в I гр. были обнаружены у 40,6% больных, в группе сравнения (61 исследование) изменения выявлены у 29 (47,5%) детей.

Рентгенологическое исследование у больных с остеомиелитом плоских костей в острый период позволяет правильно распознать патологию только в сравнительно поздние сроки.

Для оптимизации ранней диагностики ОГО ПК нами применена КТ зоны поражения, при которой оценивали состояние костного вещества, надкостницы, параоссальных и параартикулярных тканей на симметричных участках, отек и увеличение объема прилежащих мышц, наличие глубоких абсцессов и флегмон, что позволило установить топический диагноз в более ранние сроки (на 3-5-й день заболевания), дифференцированно подходить к тактике лечения, определить показания к своевременному оперативному вмешательству. Использование КТ позволяет диагностировать острый гематогенный

остеомиелит до появления рентгенологических изменений в костном мозге и костной ткани.

Детям I гр. КТ производилась при поступлении в отделение и в динамике через 3—4 недели. Экстренная компьютерная томография была выполнена у 56 детей с ОГО ПК. Наиболее ранние изменения выявлялись с 3 суток от начала заболевания (47 больных - 83,7%). Костные изменения на КТ выявлялись не ранее 10-12 дней от начала заболевания (4 больных - 6,6%) и были представлены «пятнистым» очаговым остеопорозом со снижением плотности губчатого вещества на 25-41 ед. Н1Т по сравнению со здоровой стороной. Очаги деструкции регистрировались не ранее 21 дня от начала заболевания с разницей плотности губчатого вещества на 100-300 ед. Ни. Динамическая КТ, (в динамике через 3 - 4 недели от начала заболевания) проведена 53 детям I гр., частота выявления - 86,8%.

КТ детям II гр. при поступлении не выполнялась, в динамике перед выпиской обследовано с помощью КТ 7 больных, достоверные изменения выявлены у 6 (85,7%). На амбулаторном этапе мониторирование посредством КТ отслеживает процессы восстановления кости или формирование хронического остеомиелита.

Радиоизотопная сцинтиграфия костей, проведенная у больных в динамике на амбулаторном этапе, позволила оценить активность воспалительного процесса в зоне поражения и установить степень внутритканевого кровотока. В срок через 1 месяц после выписки обследовано 34 ребенка I гр., у 32 (57,1%) детей была отмечена неравномерность распределения РФП с очагами гиперфиксации на стороне поражения более 5% КДН в I гр. составил, в среднем, 38,82 ±6,901%.

РИИ в динамике через 6 месяцев было выполнено 37 детям, у всех было выявлено снижение накопления РФП, КДН составил, в среднем, 9,8±1,28%. Клинические признаки и данные лабораторных методов исследования в этот период заболевания указывали на стихание воспалительных процессов. Нормальный АС в I гр. вырос до 29,2%, снизилось количество детей с патологическим АС (с 57,1% до 37,5%).

Патологические показатели коэффициента дифференциального накопления в I гр. в течение года уменьшились от 57,1% до 5,4%, а во II гр. гиперфиксация РФП более 5% регистрировалась у 9 (81%) детей.

С помощью ультразвуковой денситометрии, проведенной у 36 детей I гр. на амбулаторном этапе, выявлен остеопенический синдром у 19 детей (52,8%). При длительном динамическом наблюдении в сроки 6-12 месяцев на фоне проводимой комплексной терапии остеопения отмечалась у 12,9% пациентов, что в 4 раза меньше, чем на раннем амбулаторном этапе. Положительная динамика показателей БЭ через 6-12 мес. до нормы (87,1%) совпала с положительной динамикой изменений в очаге воспаления в сторону остеосклероза по данным компьютерной томографии.

Остеопороз на раннем амбулаторном этапе мы наблюдали у 3 (8,3%) пациентов, после проведенного лечения при контрольном исследовании в отдаленном периоде критически низких показателей 5Э не наблюдалось.

Пациенты из II гр. (15 больных) включены в данное исследование в отдаленный период, ультразвуковая денситометрия выполнена им первично через 1 год и более амбулаторного наблюдения. Нами выяснено, что эти дети несистематически получали комплексную восстановительную терапию, что повлекло почти у 1/2 количества исследуемых снижение репаративных процессов в компроментированной плоской кости: остеопенический синдром выявлен у 46,7% больных.

Лечебная тактика при гематогенном остеомиелите плоских костей

В лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей (и локальная, и септико-пиемическая форма) руководствовались общими принципами, принятыми в клинике для лечения хирургической инфекции в детском возрасте с использованием этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Выбор способа лечения зависел и от формы течения ОГО ПК (табл. 2). Анализ методов лечения местной и септико-пиемической форм ОГО ПК у больных обеих групп выявил следующее: детей с местной формой ОГО ПК пролечено консервативно в I гр. больше, чем во II гр. (65,1% и 53,2% соответственно, (р<0,05)). Это объясняется тем, что ранняя КТ-визуализация позволила более обоснованно подходить к вопросу показаний к оперативному лечению. Соответственно, больные I гр. с местной формой ОГО ПК оперировались реже (34,9%), чем больные II гр. (46,8%) - (р<0,05). При септико-пиемической форме остеомиелита консервативные методы лечения применялись у ограниченного числа пациентов, так как данная форма заболевания отличается тяжестью и склонностью к генерализации воспалительного процесса.

Таблица 2

Применение консервативного и оперативного методов лечения при местной и септико-пиемической формах гематогенного остеомиелита плоских костей

Форма ОГО ПК Методах лечения Местная фэмп Септико-пиемическая ФЭМП

I группа N-43 II группа N-49 I группа N-13 II группа N-19

п % п % п % п %

Консервативный 28 65,1 25 53,2 1,652 2 15,4 4 21,1 1,793

Оперативный 15 34,9 22 46,8 1,652 11 84,6 15 78,9 1,793

Оперированы 63 (51,6%) ребенка с ОГО ПК, подавляющее число оперативных вмешательств выполнены на подвздошной кости (60,3%), на втором месте по частоте хирургической санации гнойного очага находится ребро, далее — лопатка, сакроилеальное сочленение, в единичных случаях выполнялись операции в области грудины, крестца, седалищной и лонной костей. Разнообразие локализаций гнойно-воспалительного процесса в плоских

костях у детей повлекло за собой и разнообразие выполненных оперативных вмешательств. Согласно таблице 3 четко прослеживается то, что существенно снижена оперативная агрессия при наличии воспалительных инфильтратов у детей I гр. (р<0,05), что достигнуто за счет ранней КТ-верификации наличия или отсутствия гнойного расплавления в мягких тканях.

В I гр. оперировано 26 детей (46,4%), большинство операций выполнено на костях таза - 33,9%. Сопоставима и II гр. детей: оперировано 37 больных (56,1%), среди них операций на костях таза - 36,4%. В I гр. операций вскрытия инфильтрата в очаге воспаления (5,4%) меньше в 2,8 раза, чем у детей II гр. (15,2%), что достигнуто за счет ранней КТ-верификации наличия или отсутствия гнойного расплавления в мягких тканях.

Применяемая нами оперативная тактика заключалась в следующем: вскрытие, дренирование флегмон различных локализаций; остеоперфорация кости при локализации гнойного процесса в зоне достаточной толщины губчатого вещества. В то же время наш опыт свидетельствует, что остеоперфорация плоских костей не обеспечивает должной декомпрессии в связи с ячеистой структурой губчатого вещества, особенно малоэффективна и даже опасна (ятрогенная сквозная перфорация кости) при тонком слое губчатого вещества и близком расположении наружной и внутренней кортикальных пластинок.

Показания к оперативному лечению ОГО ПК до применения КТ-диагностики в ранние сроки заболевания возникали при тяжелом состоянии больного, наличии выраженной болезненности, отёка мягких тканей, при пальпируемом инфильтрате, при вовлечении в воспалительный процесс сустава, при отсутствии положительной динамики на фоне интенсивного лечения после 48 часов.

При внедрении методики КТ-диагностики ОГО ПК в ранние сроки заболевания более дифференцированно были обоснованы показания к оперативному лечению: при имеющемся абсцедировании инфильтрата, при глубоко локализованных на начальной стадии развития абсцессов и флегмон, не проявляющих себя местными признаками, при обнаружении гнойного затека.

ОГО ПК в интрамедуллярную фазу поддается консервативному лечению. При консервативном способе лечения больных в комплексной терапии местно назначали повязки с 10% раствором димексида, аппликации тизоля в сочетании с диклофенаком, тизоля с актовегином. В качестве местного лечения так же назначали традиционную физиотерапию: курс УВЧ на очаг поражения (7-10 процедур), магнитотерапию. В обеих исследуемых группах детей лечили консервативным способом - 59 пациентов (48,4%): в I г. - 30 (53,6%) детей, во П-ой гр. - 29 (43,9%) больных.

Таблица 3

Сравнительная характеристика лечения местного процесса (оперативные вмешательства) при остром гематогенном остеомиелите плоских костей

I группа N-56 II группа N-66 фэмп

Вид вмешательства п % п %

Вскрытие инфильтрата по Пирогову, остеоперфорация. подвздошной кости 1 1,8 3 4,5

При наличии инфильтрата Вскрытие инфильтрата ягодичной области, остеоперфорация. подвздошной кости 0 0 3 1 1,5 10 2,05

Вскрытие инфильтрата лонной области 0 0 (5,4%) 1 1,5 (15,2%)

Вскрытие инфильтрата грудной клетки, периостеотомия, остеоперфор. ребра 2 3,6 5 7,6

Вскрытие флегмоны по Пирогову 9 16,1 9 13,6

Вскрытие флегмоны по Пирогову, остеоперфорация подвздошной кости 8 14,3 7 10,6

При наличии абсцедирования Вскрытие флегмоны ягодичной области 1 1,8 23 (41,1%) 1 1,5 27 (40,9%) 0,35

Вскрытие флегмоны грудной клетки 5 8,9 5 7,6

Вскрытие флегмоны лопаточной области 0 0,0 5 1,6

Применение лекарственных композиций тизоля в лечении детей с гематогенным остеомиелитом плоских костей

Местная лекарственная терапия и физические факторы являются важной составной частью комплексного восстановительного лечения детей с гематогенным остеомиелитом. Аквакомплекс глицеросольвата титана (тизоль) обладает противовоспалительным, антисептическим, дегидратирующим, местным анальгезирующим действием. Высокие свойства тизоля к транскутанной диффузии позволяют глубоко проникать и доставлять (как препарат - носитель) в ткани патологического очага необходимый для противовоспалительного эффекта — нестероидный противовоспалительный лекарственный препарат — диклофенак и метаболического действия — актовегин. Наряду с традиционными физиотерапевтическими процедурами применяем ультрафонофорез и электрофорез тизоля с данными препаратами. В композиции тизоль и диклофенак потенцируют действие друг друга, позволяют достичь противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, а в композиции тизоль и актовегин отмечен выраженный регенерирующий эффект.

В условиях стационара тизоль получали 18 детей (32,1%), на амбулаторном этапе тизоль в различных лекарственных композициях применялся у большего количества пациентов — 40 (71,4%). При оценке эффективности комплексной терапии с применением тизоля в условиях стационара и поликлиники (катамнез 40 больных) отмечали, что количество детей, получавших тизоль, достоверно превышает число пациентов в группе с хорошим исходом - 85%. Комплексная консервативная терапия продолжается на постгоспитальном этапе, в амбулаторных условиях. Нами разработан алгоритм превентивной реабилитационной терапии детей перенесших ОГО ПК, который позволил существенно улучшить исходы заболевания.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с гематогенным остеомиелитом плоских костей

Ближайшие результаты лечения оценивали как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Критерием «хорошего» исхода лечения - 102 ребенка (83,6%) — являлись гладкое течение послеоперационного периода, регресс при консервативном лечении, заживление раны и отсутствие грубых деструктивных изменений в кости. К «удовлетворительным» результатам 14 4 больных (11,5%) — относили те случаи, когда в послеоперационном периоде сохранялось умеренное воспаление, длительное гноетечение из раны, ограничение объема движений в тазобедренном суставе. К «неудовлетворительным» результатам (6 больных -4,9%) отнесены: 1) ранние ортопедические осложнения - патологический подвывих бедра (3 детей), 2) формирование хронического остеомиелита подвздошной кости (1 ребенок), 3) летальные исходы (2 детей с остеомиелитом подвздошной кости, с прогрессированием гнойно-деструктивного процесса в обоих легких, ПОН, с метастазированием гнойного очага в другие кости скелета (X ребро и плечевая кость) - 1,6%).

Оценка ближайших результатов консервативного, оперативного лечения детей с ОГО ПК проведена в определенный нами временной период: на момент выписки из стационара при первичной госпитализации в острый период заболевания. Средний койко-день пребывания в стационаре - 23,9+0,9 дня. Среднее пребывание в стационаре среди больных I гр. - 22,9+0,7; во II гр. -24,9+1,5 койко-дней.

В 1-ой гр. доля «хороших» результатов выше - 91% по сравнению со 11-ой гр. - 77,3%, а доля «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов ниже в 2,1 и 4,2 раза соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика ближайших результатов лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей

Ближайший результат I группа N-56 II группа N-66 фэмп

п % п %

Хороший 51 91 51 77,3 2,136

Удовлетворительный 4 7,2 10 15,1 1,642

Неудовлетворительный 1 1,8 5 7,6 1.696

Показатели в I гр. свидетельствуют о том, что ранняя лучевая диагностика позволяет своевременно уточнить тяжесть и распространенность гнойно-воспалительных изменений в кости и мягких тканях, избрать оптимальную лечебную тактику, что непосредственно влияет на течение гнойно-воспалительного процесса, регресс общих и местных проявлений, степень анатомо-функциональных нарушений.

В качественном формировании ближайшего результата имеет форма течения ОГО ПК. Закономерно, что при септико-пиемической форме остеомиелита ожидание превалирования «хороших» результатов не оправдано по сравнению с местной формой течения гнойного процесса, так как септические больные значительно дольше и тяжелее переносят воспалительный процесс.

В то же время видны существенные различия в I и II группах (табл. 5).

Таблица 5

Ближайшие результаты лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей в зависимости от формы заболевания

Форма ОГО ПК Ближайший результат Местная <Рэмп Септико-пиемическая фэмп

I группа N-56 II группа N-66 I группа N-56 II группа N-66

п % п % п % п %

Хороший 42 97,7 44 93,6 1,001 9 69,2 7 36,8 1,836

Удовлетворительный 1 2,3 3 6,4 1,001 3 23,1 7 36,8 0,844

Неудовлетворительный 0 0 0 0 - 1 7,7 5 26,4 1.631

Среди перенесших септико-пиемическую форму ОГО ПК «удовлетворительных» результатов во II гр. больше, чем в I в 1,6 раз. «Неудовлетворительных» результатов во II гр. в 3,3 раза больше, чем в I гр. (26,1% и 7,7% соответственно). «Хороших» результатов при септико-пиемической форме ОГО ПК больше в I гр. - 69,2%, во II гр. - 36,8%.

Закономерно, что на качество ближайших результатов лечения ОГО ПК оказывает влияние применение определенного метода лечения (оперативного, консервативного) (табл. 6), дифференцированное избрание которых построено на клинико-инструментальной картине.

Таблица 6

Ближайшие результаты лечения детей с ОГО ПК в зависимости от метода лечения

\^1етод лечения Оперативный Консервативный

Оценка I группа N -56 II группа N — 66 фэмп I группа N-56 II группа N-66 <Рэмп

результата п % п % п % п %

Хороший 21 80,8 26 70,3 0,957 30 100 25 86,2 1,882

Удовлетворительный 4 15,4 7 18,9 0,363 0 0 3 10,4 1,641

Неудовлетворительный 1 3,8 4 10,8 1,086 0 0 1 3,4 -

Среди оперированных больных «хорошие» результаты преобладают в I гр. — 80,8% случаев. «Удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результаты больше среди оперированных больных в обеих группах, что объясняется тяжестью воспалительного процесса и необходимостью оперативного вмешательства в комплексном лечении. «Удовлетворительных» исходов в I гр. — 15,4%, во II гр. — 18,9%, «неудовлетворительный» результат среди оперированных детей во II гр. - 10,8%, что превышает долю I гр. в 2,8 раза (3,8%). «Неудовлетворительный» исход отмечен у 6 (4,9%) детей: патологический подвывих бедра (3), хронизация процесса (1). Прогрессирование гнойно-деструктивной пневмонии, ПОН, гнойные метастазы в другие кости скелета привели 2 (3%) детей II гр. к летальному исходу.

Отдаленные результаты лечения больных с ОГО ПК нами изучены у 92 больных со сроком наблюдения от 1 года до 17 лет. Отдаленные результаты лечения ОГО ПК градированы как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

Характеристика «хорошего» отдаленного результата: дети не предъявляли жалоб, не отмечалось обострений остеомиелита, на контрольных рентгенограммах отсутствовали секвестры, секвестральные полости и другие признаки продолжающегося остеомиелитического процесса. Группу «хороших» результатов составили клинически здоровые дети. О бывшем воспалительном процессе напоминали только рентгенологические признаки: утолщение и склероз кости (нарушение архитектоники костной ткани).

В группу «удовлетворительных» результатов были включены те пациенты, у которых периодически возникали боли в области остеомиелитического процесса, усталость ног, преходящая хромота. Такая симптоматика не заставляла родителей больного ребенка обращаться за медицинской помощью, на контрольных рентгенограммах не выявлено признаков продолжающейся деструкции костной ткани.

Отдаленный результат считали «неудовлетворительным» в тех случаях, когда у больных был хотя бы один эпизод обострения остеомиелита с формированием флегмоны, свища, повышения температуры тела. При обследовании были обнаружены секвестры и остеомиелитические полости, продолжающийся остеолизис (либо его преобладание над остеосклерозом), подъемы температура, воспалительные изменения в клинических анализах крови, хронизация процесса, в связи с чем больные были повторно госпитализированы и оперированы. Также к «неудовлетворительным» результатам мы отнесли стойкие ортопедические изменения - коксартрозы, фиброзные и костные анкилозы, укорочение конечности на стороне поражения более чем на 2 см, значительные деформации костей.

Анализ отдаленных результатов основан на обследовании 53 больных I гр. и 39 больных II гр. (табл.7). Данные таблицы свидетельствуют, что количество «хороших» результатов в I гр. — 84,9%, что более чем в 2 раза превышает показатель II гр. — 41%. Количество «удовлетворительных» результатов во II гр. (28,2 %) превышает долю таковых в I гр. в 2 раза (р<0,05). Наибольшее отличие групп видно по «неудовлетворительным» результатам: в I гр. - 1,9% , во II гр. - 30,8%, что в 16 раз больше.

Таблица 7

Характеристика отдаленных результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей

I группа II группа

Отдаленный результат N-53 N-39 9эмп

п % п %

Хороший 45 84,9 16 41 4.517

Удовлетворительный 7 13,2 11 28,2 1,782

Неудовлетворительный 1 1,9 12 30,8 1266

При анализе результатов ОГО ПК в отдаленном периоде в зависимости от формы перенесенного заболевания выявлено, что тяжесть отдаленного исхода ОГО ПК прямо пропорционально зависит от формы перенесенного острого гнойно-воспалительного процесса: «удовлетворительные» и

«неудовлетворительные» результаты преобладают при септико-пиемической форме. Такая зависимость прослеживается в обеих группах (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость отдаленных результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей от клинической формы течения заболевания

Форма Местная Септико-пиемическая

I группа N-43 II группа N-28 фэкш I группа N - 10 II группа N -11 фэмп

Результат ^^ п % п % п % п %

Хороший 40 93 16 57,1 3,677 5 50 0 0 2,653

Удовлетворит. 3 7 8 28,6 2.442 4 40 3 27,3 0,616

Неудовлетворит. 0 0 4 14,3 2,347 1 10 8 72,7 12

«Хороших» исходов при местной форме заболевания в I гр. больше, чем во II гр. (93% и 57,1% соответственно), р<0,05. Удовлетворительные исходы при локальной форме течения, проявляющиеся усталостью ног, временной хромотой, периодическим болевым синдромом в нижних конечностях, в спине, - отмечались у 7% детей I гр., что в 4 раза меньше, чем во II гр. - 28,6%, (р<0,05). «Неудовлетворительная» оценка при местной форме течения заболевания отмечалась только у пациентов II гр. — 14,3%. Среди септических больных I гр. «хорошие» отдаленные исходы у половины пациентов. Исходы с формированием хронизации, ортопедических осложнений среди септических больных преобладают во II группе. Хронизация ОГО ПК наступила у 8 детей II гр. и 1 ребенка I гр.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о значимости ранней топической диагностики при остром гематогенном остеомиелите плоских костей на основе высокотехнологичных интраскопических методов, что позволяет: в инфильтративной стадии заболевания обоснованно избрать консервативный метод лечения; своевременно выявить и вскрыть глубокие абсцессы, флегмоны на начальных стадиях их формирования. Исходя из принципа своевременности, целесообразности и адекватности воздействия на гнойно-воспалительный процесс в плоских костях, как при местной, так и при септикопиемической форме течения остеомиелита, принципа длительного динамического наблюдения и превентивной реабилитации детей, перенесших остеомиелит плоских костей, достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения у подавляющего большинства детей.

ВЫВОДЫ

1. Течение острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей на ранних стадиях имеет клинические особенности, характеризующиеся превалированием общих признаков гнойно-воспалительного процесса, особенно у детей младшего возраста. Местные признаки заболевания

длительное время — 48 и более часов - проявляют себя под маской травматических повреждений или неврологических расстройств.

2. Компьютерное сканирование зоны гнойно-воспалительного поражения плоских костей обладает высокой информативностью выявления параоссальных изменений (83,9%), увеличения градиента плотности костного мозга (36,1%), остеопороза костной ткани (6,6%), на начальных стадиях остеомиелита, что обеспечивает раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей.

3. Разработанная дифференцированная лечебная тактика у детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей позволила применить консервативные методы лечения у 53,6% больных. Эффективность комплексной консервативной терапии, проводимой при отсутствии интраскопических признаков гнойного расправления (абсцесса, флегмоны) с использованием способа ультрафонофореза лекарственной композиции аквакомплекса глицеросольвата титана, достигает 100% в ближайшие сроки заболевания, не приводит к формированию инвалидизирующих последствий в отдаленный период, хороший результат получен у 100% детей.

4. Эффективность своевременно выполненных оперативных вмешательств у детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей в стадиях инфильтрации, флегмоны, исключающих открытые множественные остеоперфорации, резекции пораженных костей, с использованием полноценной хирургической санации и дренированием гнойного очага, достигает 80,8%. При поздней диагностике заболевания формирование хронических форм остеомиелита с инвалидизирующими последствиями отмечается в 30,8% случаев. Количество оперативных вмешательств уменьшено на 15%.

5. Предложенная программа реабилитации детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит плоских костей, предусматривающая динамическое интраскопическое обследование, коррекцию терапии, направленную на структурно-функциональное восстановление зоны поражения, позволило получить в отдаленном периоде хороший результат у 84,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полный и достоверный диагноз острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей необходимо строить на основе клинических и интраскопических признаков степени гнойно-воспалительных и деструктивных изменений в кости и параоссальной зоне.

2. Оказание экстренной хирургической помощи детям с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей путем срочной эвакуации ребенка на специализированный этап на основе взаимодействия с ТЦМК снижает количество диагностических и лечебно-тактических ошибок на этапах оказания хирургической помощи детям в 1,3-1,4 раза.

3. Выбор адекватной хирургической тактики основывается на оценке и сопоставлении клинических и интраскопических признаков

остеомиелитического поражения плоских костей. При отсутствии абсцессов, флегмон показан консервативный метод лечения, использование которого не приводит к увеличению осложнений и неблагоприятных исходов остеомиелита плоских костей.

4. При выполнении оперативного вмешательства необходимо исходить из принципа малоинвазивности, но полноценной санации и дренирования гнойного очага, без повреждающего воздействия непосредственно на пораженную плоскую кость.

5. В комплексную хирургическую реабилитацию детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей в ранний и отдаленный период заболевания показано использование лекарственных композиций тизоля, что ускоряет процессы структурной репарации и функционального восстановления зоны гнойно-воспалительного поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита костей таза у детей I Л. Ю. Черненко, Н. А. Цап, Ю. Я. Лобанов [и др.]// Остеомиелит у детей : тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием. Часть I. — Ижевск, 2006. - С. 273-275.

2. Дифференцированный подход к лечению детей с хроническим остеомиелитом / Н. А. Цап, Л. Ю. Черненко, Ю. Я. Лобанов, Е. А. Нагорный // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита : сборник научных статей, тезисов и докладов межрегион, конференции. — Ижевск: Экспертиза, 2000. — С. 207-209.

3. Краснова Е. И. Сальмонеллезный хронический остеомиелит / Е. И. Краснова, Л. Ю. Черненко II Уральский медицинский журнал. - 2006. - № 5. — С. 59-61.

4. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита у детей Свердловской области / Н. А. Цап, Ю. Я. Лобанов, Е. А. Нагорный, Л. Ю. Черненко II Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита : сборник научных статей, тезисов и докладов межрегион, конференции. — Ижевск : Экспертиза, 2000. - С. 121-124.

5. Осложнения и летальность как основной показатель эффективности лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом / Ю. Я. Лобанов, Н. А. Цап, Е. А. Нагорный, Л. Ю. Черненко II Остеомиелит у детей : тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием. Часть I. - Ижевск, 2006. - С. 143-145.

6. Основные принципы диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей / Ю. Я. Лобанов, Н. А. Цап, Е. А. Нагорный, ЛЮ. Черненко II Специализированная помощь детям г. Екатеринбурга и области: итоги 20-летней деятельности и перспективы развития : сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2005.-С. 159-161.

7. Применение гелевого препарата Тизоль и его лекарственных композиций при лечении хирургических заболеваний детского возраста. / Н. А. Цап, С. Ю. Комарова, В. Н. Вольхина, Е. Г. Некрасова, Л. Ю. Черненко, С. А. Мельникова // Методические рекомендации для врачей. - Екатеринбург: 2009.-33 с.

8. Применение гидрофильного геля Тизоль и его композиций в детской хирургии : методические рекомендации для врачей / Н. А. Цап, Л. Ю. Черненко, И. А. Виноградова [и др.]. - Екатеринбург, 2001. - 15 с.

9. Тактика при хроническом остеомиелите трубчатых костей у детей / Н. А. Цап, Л. Ю. Черненко, Ю. Я. Лобанов [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ДМБ № 9. -Екатеринбург, 2000. - С. 136-139.

10. Транзиторный синовиит в дифференциальной диагностике острого гематогенного остеомиелита костей, образующих тазобедренный сустав / А. Л. Камаганцева, Л. Ю. Черненко, Ю. Я. Лобанов [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ДМБ № 9. - Екатеринбург, 2000. - С. 133-136.

11. Хронический остеомиелит специфической этиологии / С. Ю. Пономарева, Ю. Я. Лобанов, Л. Ю. Черненко, Е. А. Нагорный // Остеомиелит у детей : тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием. Часть I. - Ижевск, 2006. - С. 205-207.

12. Цап Н. А. Лечебная тактика при остеомиелите плоских костей у детей / Н. А. Цап, Л. Ю. Черненко И Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2011. - № 4. - С. 67-72.

13. Черненко Л. Ю. Исходы гематогенного остеомиелита плоских костей у детей / Л. Ю. Черненко, Ю. Я. Лобанов, Е. А. Нагорный // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 3. - С. 59-62.

14. Черненко Л. Ю. Микробный пейзаж при гематогенном остеомиелите плоских костей у детей. / Л. Ю. Черненко, Н. А. Цап, В. Р. Липина // Сборник публикаций Седьмой ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. -Москва, 2011. - С. 154-155.

15. Черненко Л. Ю. Оптимизация методов диагностики и лечения остеомиелитов костей таза у детей / Л. Ю. Черненко II Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 60 межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2005,- С. 166-167.

16. Черненко Л. Ю. Особенности диагностики гематогенного остеомиелита костей таза у детей / Л. Ю. Черненко II Вестник Уральской государственной медицинской академии. Вып. № 24. - Екатеринбург, 2012. — С. 190-193.

17. Черненко Л. Ю. Острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых и плоских костей у детей /Л. Ю. Черненко, Н. А. Цап // Уральский медицинский журнал. -2012.-№7.-С.78-81.

18. Черненко Л. Ю. Применение Тизоля и его композиций в гнойной остеологии /Л. Ю. Черненко, Н. А. Цап, О. В. Глинских // Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль : сборник научных статей. Материалы межрегиональной науч.-практ. конференции / под ред. О. П. Ковтун. -Екатеринбург, 2010. - С. 96-99.

19. Черненко Л. Ю. Роль высокоинформативных методов диагностики в верификации гематогенного остеомиелита костей таза у детей / Л. Ю. Черненко II Вестник Уральской государственной медицинской академии. Вып. 20. - Екатеринбург, 2009. - С. 285-289.

20. Черненко Л. Ю. Совершенствование диагностики остеомиелита плоских костей у детей / Л. Ю. Черненко II Актуальные вопросы хирургических болезней детского возраста : материалы науч.-практ. конференции, - Пермь, 2010. - С. 165-173.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

гопк

кдн

кт

мпкт ого

гематогенный остеомиелит плоских костей

коэффициент дифференциального накопления

компьютерная томография

минеральная плотность костной ткани

острый гематогенный остеомиелит

острый гематогенный остеомиелит плоских костей

остеомиелит костей таза

остеомиелит плоских костей

радиоизотопное исследование

радиофармацевтический препарат

территориальный центр медицины катастроф

терапия переменным током ультравысокой частоты

хронический гематогенный остеомиелит плоских костей

хронический остеомиелит

ОГО ПК

ОКТ

ОПК

РИИ

РФП

ТЦМК

УВЧ

ХГОПК ХО

ЧЕРНЕНКО ЛЮБОВЬ ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.04.2013 г. Усл. печ. л. 1.0 Формат 60*84 1/16 Гарнитура Times New Roman. Заказ №9. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения Российской федерации, 620109, Екатеринбург, ул. Репина, 3.