Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологические методы в диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух

003458407

На правах рукописи

'Ж Зсш^-

ЗАБАВИНА Наталия Игоревна

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ПЕН 2$пз

Нижний Новгород 2008

003458407

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии и Приволжском окружном медицинском центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семизоров Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Егорова Елена Алексеевна (Московский медико-стоматологический университет)

доктор медицинских наук, профессор Шахов Андрей Владимирович (Нижегородская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия

Защита диссертации состоится «.¿-92009 г. в ч. на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии по адресу: г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.4а.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) охватывают большие слои населения, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет, часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой трудоспособности (Плужников М.С., Лаврентьева Г.В., 1990; Терновой С.К., Араблинский A.B., Синицын В.Е., 2004). Хронические синуситы являются ведущей патологией в оториноларингологии по частоте обращаемости больных в поликлиники и составляют от 20 до 52,7% всех госпитализаций в JlOP-отделения (Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н., 1997; Волков А.Г., 2000; Adams Р., BensonV., 1992).

Основу диагностики синуситов составляют клинический осмотр и данные рентгенологического исследования (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С., 1982). Оставаясь ведущим методом в диагностике заболеваний ОНП, традиционная рентгенография (РГ) не всегда позволяет полностью оценить характер, объём и локализацию патологического процесса и дает от 50 до 74,9% ошибочных заключений (Рабухина H.A., Голубева Г.И., 1979; Сергеев C.B., Никольский В.И., Зенгер В.Г., 2003). Из-за сложности строения лицевой части и основания черепа, суперпозиции костных структур рентгенологическая картина данной области бывает сложна для трактовки. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) считается высокоточным и весьма достоверным современным методом изучения строения ОНП и патологических процессов в них (Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., 1995; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C., 2003; Som P.M., Gurtin H.D.,1996). Рентгенографическая и РКТ-графическая картины при воспалительных заболеваниях полости носа и ОНП по отдельности детально изучены в трудах отечественных и зарубежных авторов (Файзуллин М.Х. 1969; Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С., Малкин Е.В., 1994; Волков А.Г., 2002; Hirsch R.J., Yousem D.M., Loevner L.A., 1997). Однако, мы не встретили сравнения методов исследования между собой в зависимости от

распространённости и формы синусита, а также методики чтения и описания их результатов. РГ и РКТ неравнозначны по своей диагностической информативности, лучевой нагрузке и стоимости. На наш взгляд, актуальным и необходимым представляется знание возможностей и целесообразности отдельного или комплексного применения этих методов.

Цель исследования. Оптимизация рентгенологической диагностики хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух на основании рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии больных с хроническими параназальными синуситами.

2. Выявить частоту поражения хроническим воспалительным процессом околоносовых пазух и их комбинаций, определить чувствительность рентгенографии в зависимости от локализации синусита.

3. Определить частоту различных форм хронических параназальных синуситов и диагностическую точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с хроническими синуситами.

Научная новизна исследования. Предложена новая методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при хронических синуситах различной распространённости и формы.

Выявлена чувствительность РГ в зависимости от локализации хронического синусита на основании данных РКТ.

Сопоставлены между собой частота встречаемости форм хронических параназальных синуситов и возможности рентгенологических методов исследования в выявлении различных форм.

Практическая значимость работы. Предложенный диагностический алгоритм в зависимости от формы и распространённости хронических

синуситов позволяет выбрать оптимальную тактику рентгенологического обследования таких пациентов.

Разработанная методика анализа и схема описания рентгенограмм и РКТ-грамм пациентов с хроническими синуситами повышают качество рентгенологической диагностики различных форм данной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность рентгенографии в выявлении хронических синуситов, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, зависит от локализации воспалительного процесса.

2. Диагностическая точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в выявлении формы хронического синусита различна и при обоих методах зависит от формы.

Внедрение в практику. Методика чтения рентгенограмм и РКТ-грамм, схема написания протокола по результатам рентгеновского исследования ОНП используется в отделе лучевой диагностики ФГУ «ПОМЦ Росздрава», в отделении рентгенологии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» и одобрена врачами-оториноларингологами.

Апробация работы ~ диссертация апробирована 23 июня 2008 г. на расширенном заседании кафедр лучевой диагностики ЦПК и ППС и болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского общества лучевых диагностов (16.11.05. и 25.10.06.), на семинаре цикла усовершенствования «Современные методы лучевой диагностики» в г. Санкт-Петербурге (04.12.06.), на секции «Лучевая диагностика в офтальмологии и оториноларингологии» Невского радиологического форума-2007 (09.04.07.) и на Областной научно-практической конференции оториноларингологов (08.06.07.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 8 - в центральной печати, в том числе 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура работы. Диссертация написана на 136 стр. машинописного

текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы содержит 101 отечественный и 48 зарубежных источников. Выполненная работа иллюстрирована 46 рисунками, 12 таблицами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Нами обследованы 169 человек с клиническими подозрениями на хронический синусит в возрасте от 8 до 75 лет (средний возраст 38,86 + 16,23 лет). Среди них мужчин было 98, женщин - 71.

Рентгенография выполнялась в классической носо-подбородочной проекции на универсальном телеуправляемом рентгеновском аппарате DX-90 («APELEM», Франция). Кассета размером 18x24 см располагалась продольно к длиннику стола. Пациент в вертикальном положении с открытым ртом касается стола подбородком. Центральный луч проходит на высоте глазной щели. Фокусное расстояние - 105 см, режимы РГ: 70 кВ, 160 мА, 630 mS. Оцифровка рентгенограмм осуществлялась при помощи цифрового фотоаппарата «SONY DSC-W 12».

Рентгеновская компьютерная томография проводилась в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией на спиральном томографе «ASTEION VF» («Toshiba», Япония). Положение больного - лёжа на спине, плоскость сканирования параллельна плоскости твердого неба. Зона исследования включала область от начала лобных пазух до альвеолярного отростка верхней челюсти. Сканирование последовательное, параметры сканирования: коллимация (=толщина) слоя 3 мм, шаг стола 4,5 мм, инкремент реконструкции 1,5 мм; напряжение 120 кВ, экспозиция (один срез) 150 mAs.

Оцифрованные рентгенограммы и РКТ-граммы обрабатывались на персональном компьютере (комплекс CELERON 1700, монитор 17") в графическом редакторе Adobe Photoshop. Используемые средства: компакт-диски CD-R и CD-RW 700МВ, принтер HP. Программное обеспечение:

текстовый редактор Microsoft Word, мастер презентаций Microsoft Power Point, программа записи на компакт-диск Nero.

Морфологическая верификация диагноза после оперативного лечения произведена 70 больным. Остальные пациенты (99 человек) обследовались амбулаторно или не подвергались хирургическому лечению (табл.1).

Таблица 1.

Группы обследованных больных в зависимости от методов рентгенологического обследования и распространённости воспалительного процесса (п=169).

Метод рентгенологического обследования Распространенность синусита Количество больных Гистологических верификаций

РГ+РКТ изолиров. 16 9

комбинир. 41 31

РКТ изолиров. 47 7

комбинир. 65 23

Итого 169 70

Всех пациентов мы разделили на группы в зависимости от применённых рентгенологических методов обследования и по распространённости синусита (табл. 1). С помощью РКТ обследованы 112 человек, РГ и РКТ выполнялись 57 пациентам.

Под изолированным поражением мы подразумевали воспаление одной пазухи или обеих одноименных пазух, под комбинированным (или полисинуситом) - различные комбинации поражённых ОНП. Изолированное поражение наблюдалось у 63 (37,28%) человек, из них у 8 (12,7%) изменения локализовались в решетчатых пазухах (РП), у остальных 55 (87,3 %) - в верхнечелюстных (ВП). Изолированного поражения лобных (ЛП) и клиновидных (КП) пазух в нашей работе выявлено не было. Полисинуситы наблюдались у 106 (62,72%) человек. Вовлечение ВП в воспалительный процесс отмечено во всех случаях полисинусита, РП - в 98,11%. Изменения в КП были выявлены в 17,92%, в ЛП - в 16,04% случаев (табл. 2).

В нашем исследовании мы пользовались классификацией синуситов С.З.Пискунова и Г.З.Пискунова (1997), согласно которой выделены синуситы:

1. по течению и форме поражения:

а) острый: катаральный, гнойный, некротический;

б) хронический: катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, фиброзный, полипозный, кистозный, смешанный; осложнённый (остеомиелит, холестеатома, пио- или мукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, венозные сосуды, полость черепа);

в) вазомоторный: аллергический, неаллергический.

2. по причине возникновения: риногенный, одонтогенный, травматический.

3. по характеру возбудителя: вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный.

4. по распространённости процесса: этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит и различные их комбинации, гемисинусит, пансинусит.

Локализацию кист описывали по схеме, предложенной рядом авторов (Лопатиным A.C., Нефедовым B.C., 2000; Терновым С.К. с соавт., 2004) по отношению к стенкам пазух (задне-нижняя, нижне-боковая, верхняя, передняя и медиальная стенки).

Таблица 2.

Комбинации ОНП при хронических полисинуситах (п=106.).

Распространённость полисинусита Количество пациентов (абс./%)

Этмоидогайморит 41 (38,68 %)

Этмоидогайморосфеноидит 17 (16,04 %)

Фронтоэтмоидогайморит 17(16,04%)

Гайморосфеноидит 2(1,89%)

Фронтоэтмоидогайморосфеноидит 29 (27,35 %)

Всего 106 (100 %)

Анализ рентгенограмм и РКТ-грамм проводился по разработанной нами схеме, в которой выделены следующие 4 пункта:

1. изменённая слизистая оболочка. Нормальная слизистая оболочка ОНП при рентгенологических исследованиях не видна. Основным рентгенологическим признаком хронического синусита является утолщение слизистой оболочки. К патологическим изменениям относятся также кисты и

полипы. Подробно описываем их локализацию относительно стенок пазухи, количество, форму и размеры, контуры, структуру. Отмечаем особенности пневматизации ОНП (нет, гипоплазия, избыточная воздушность).

2. состояние костных стенок. При наличии возможных деформаций и разрушений указываем их локализацию.

3. наличие содержимого в пазухах (в том числе инородного тела), его характеристики.

4. анатомические особенности остиомеатального комплекса (ОМК) в

виде искривлений и шипов носовой перегородки, наличия булл средних и верхних носовых раковин, дополнительных соустий верхнечелюстных пазух, клеток Оноди, Галлера, бугорка носа (agger nasi), вдавлений каналов сонных артерий и зрительных нервов в задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи.

Данные о каждом больном заносились в разработанную нами карту пациента. Затем результаты были введены в базу данных и анализировались по разработанной методике. В литературе сравнение РГ и РКТ произведено по симптомам, которое, на наш взгляд, является сложным, громоздким, носит описательный характер и поэтому субъективно. Мы предлагаем более простую, объективную и практичную методику сравнения результатов рентгенологических методов исследования при хроническом синусите. Сравнение результатов РГ и РКТ мы осуществляли по распространенности (верхнечелюстной синусит, этмоидит, фронтит, сфеноидит и различные их комбинации) и форме (пристеночно-гиперпластическая, кистозная, полипозная, смешанная) хронического синусита. Для характеристики этих двух направлений использованы показатели чувствительности и диагностической точности.

Для оценки возможностей выявления патологии в пазухе при РГ вычислялась её чувствительность (S) по формуле: S= (А / В) х 100%, где А -количество случаев установления наличия патологии в пазухе при РГ, В -количество случаев установления наличия патологии в пазухе при РКТ

(принята за эталон). Диагностическая точность (D), т.е. доля правильно определённых форм синусита, рассчитывалась по формуле: D = (F / G) х 100%, где F - количество правильно определённых форм синусита по данным РГ или РКТ, G - количество гистологических исследований (эталон). Полученные данные сравнивались статистически на основе критерия «кси-квадрат» с помощью процедуры «Other significance tests» модуля «Basic statistics/Tables» из пакета прикладных программ STATISTICA 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение. При РКТ установлена частота поражения различных ОНП хроническим синуситом (рис.1), которая совпала с литературными данными. Работ по сопоставлению частоты поражения различных пазух и чувствительности РГ мы не встретили.

ВП ЛП РП кп

Рис.1. Чувствительность РГ и частота поражения различных ОНП.

Максимальной чувствительность РГ оказалась для ВП - 100%. В силу анатомического расположения довольно крупные ВП, при правильной укладке мало перекрывающиеся другими костями лицевого скелета, хорошо визуализируются при РГ. Вовлекались же в воспалительный процесс ВП пазухи наиболее часто - в 161 случае.

Высокая чувствительность РГ установлена также для ЛП - 83,3% (разница чувствительности с ВП статистически недостоверна - р>0,05). Несмотря на то, что ЛП также расположены поверхностно и хорошо визуализируются на РГ, их

Частота поражения ОНП я Чувствительность РГ

изолированного поражения мы не встретили. Фронтит при полисинуситах отмечен нами у 46 пациентов.

Чувствительность РГ для РП составила 57,55%. Состоящие из множества мелких воздухсодержащих ячеек, центрально расположенные РП, перекрывающиеся костями носа, плохо видны при РГ, хотя поражаются воспалительным процессом довольно часто - 112 наблюдений, но в основном в комбинации с другими ОНП. Необходимо отметить, что изолированный этмоидит выявлен нами только при PKT.

Для КП чувствительность РГ оказалась самой низкой - 21,05%. Визуализация на РГ глубоко расположенных в черепе КП ограничена теми их отделами, которые видны на фоне открытого рта. Сфеноидит диагностирован нами нечасто - у 31 больного. Чувствительность РГ для РП и КП оказалась достоверно ниже, чем для ВП (р<0,05).

Впервые в нашей работе сопоставлены частота различных форм хронических синуситов и диагностическая точность рентгенологических методов исследования ОНП (рис. 2).

Частота форм

» Диагностическая точность РГ

Диагностическая точность РКТ

Рис. 2. Частота форм хронических синуситов и диагностическая точность РГ и РКТ.

Диагностическая точность РКТ для всех форм синусита в целом достаточно высока и составляет 82,5%, что статистически значимо превосходит таковую РГ (17,5%) - р<10"4. Разница совпадений и несовпадений РКТ-графического и гистологического результатов (6,7%) также статистически достоверна (р<10*4). Но если рассматривать изолированное поражение ОНП, то диагностическая точность РГ составляет 66,7% и статистически значимой разницы с РКТ не имеет.

Диагностическая точность РГ и РКТ для кистозного синусита статистически достоверно не отличается, составляя 66,67% и 85,71% соответственно (р>0,05). При полипозном синусите РКТ имеет высокую диагностическую точность (93,34%), тогда как для РГ последняя равна 0. Диагностическая точность РКТ при смешанных формах синуситов достоверно превышает таковую РГ (85,0% и 33,33% соответственно, р<0,05). Пристеночно-гиперпластический синусит не подвергается оперативному лечению, поэтому диагностическая точность для этой формы синусита нами не устанавливалась.

Обобщенные результаты по частоте, форме и распространённости хронического синусита представлены в табл. 3.

По частоте вовлечения в воспалительный процесс лидируют ВП - 95,27% (161 человек), второе место занимают РП - 66,27% (112 человек). Комбинации поражения КП и ЛП с другими ОНП составляют 28,40% (48 человек) и 27,21% (46 человек) соответственно. Значительное разнообразие форм хронического процесса наблюдается при поражении только ВП или в комбинации их с РП. При вовлечении 3 и более групп ОНП вариабельность форм значительно сокращается.

По распространённости на первом месте располагается изолированный верхнечелюстной синусит - 32,54% (55 человек). В этой группе наиболее часто выявлялись кисты (23 человека 41,82 %), примерно одинаковую долю составила пристеночно-гиперпластическая форма риногенного синусита и одонтогенный синусит: 21,82% (12 человек) и 20,0% (11 человек)

соответственно. Хроническое воспаление, связанное с патологией зубов, было представлено в виде локальной - гиперплазии слизистой оболочки или её кистозно-полипозных изменений, а также наличием инородных тел (пломбировочного материала). Полипозный изолированный верхнечелюстной синусит выявлен в 14,55% (8 человек). У 1 пациента изменения расценены как кистозно-гиперпластический верхнечелюстной синусит.

Таблица 3

Частота различных по распространённости и форме хронических

Форма Прист.- Кист. Кист.- Поли- Кис т.- Одон- Рино-и Все-

синусита гипер- гипер- позн. полип. тоген. одонто- го

Распростра- пласт. пласт. ген.

нённость

Верхне- 12 23 1 8 - 11 - 55

челюстной

моносинусит

Изолиров. 7 - - 1 - - - 8

этмоидит

Гайморо- 4 9 7 9 6 4 2 41

этмоидит

Гайморо- 2 - 3 8 4 - - 17

этмоидо-

сфеноидит

Гайморо-сфеноидит - - - 1 - - 1 2

Фронто- 4 - 3 9 1 - - 17

этмоидо-

гаиморит

Фронто- - - - 26 3 - - 29

этмоидо-

гайморо-сфеноидит

Итого 29 32 14 62 14 15 3 169

На втором месте по распространённости оказался гаймороэтмоидит -24,26% (41 человек). При этом полисинусите наиболее частыми формами явились: кистозная, полипозная (по 9 человек, 21,95%), кистозно-гиперпластическая (7 человек, 17,07%) и кистозно-полипозная (6 человек, 14,63%). Реже встречались одонтогенный верхнечелюстной синусит в

сочетании с этмоидитом и пристеночно-гиперпластический гаймороэтмоидит (по 4 человека, 9,76%). Сочетание риногенного и одонтогенного инфицирования пазух выявлено у 2 пациентов.

Комбинации воспаления в ВП и РП с ЛП или КП встретились нам с одинаковой частотой - 10,06% (17 человек). В этих группах значительно преобладал полипоз (9 человек, 52,94% и 8 человек, 47,06% соответственно). Реже встречались кистозно-гиперпластическая, пристеночно-гиперпластическая и кистозно-полипозная формы. Изменений одонтогенного характера в этих группах не выявлено.

Редкими в наших наблюдениях были изолированный этмоидит (8 человек, 4,73%) и ганморосфеноиднт (2 человека, 1,18%).

Выявляемый достаточно часто пансинусит (29 человек, 17,16%) был обусловлен почти всегда полипозом, и лишь у 3 пациентов полипы сочетались с кистами.

Наиболее частой формой синусита в наших наблюдениях был полипоз (62 человека, 36,69 %). Расхождение рентгенологического и морфологического диагноза мы наблюдали в 1 случае, когда полипоз оказался поликистозом. Второе место по частоте занимали кистозный (32 человека, 18,93%) и пристеночно-гиперпластический синусит (29 человек, 17,16%). Примерно в равном соотношении мы выявили кистозно-гиперпластический, кистозно-полнпозный (по 14 человек, 8,28%) и одонтогенный синусит (15 человек, 8,88%). Большая часть кист выявлена у пациентов с изолированным верхнечелюстным синуситом (23 из 32-х). В 9-ти случаях полисинуситов кисты также определялись в ВП. Несовпадений рентгенологического и гистологического результатов при единичных кистах мы не наблюдали, расхождения были только в количестве кист при их множественности. Пристеночно-гиперпластический синусит в 12 из 29 случаев выявлен изолированно в ВП. Основную часть изолированных этмоидитов (7 человек из 8) также составила эта форма хронического синусита. В комбинациях поражения ВП с РП, КП и ЛП пристеночно-гиперпластический синусит

определялся у 4, 2 и 4 человек соответственно. Большинство случаев кистозно-гиперпластической формы (14 человек, 8,28%) выявлены при полисинуситах (13 наблюдений) и преимущественно при гаймороэтмоидитах (7 человек). Сочетание кистозного и полипозного синусита нами выявлено также у 14 человек (8,28%). Сходная РКТ-картина не всегда позволяет правильно установить форму хронического синусита до операции - расхождения составили 17,5% (в 2 случаях вместо полипозного определялся полипозно-кистозный синусит). Одонтогеннын синусит (15 человек, 8,88%), в том числе с наличием инородных тел, встречался чаще в группе синуситов с изолированным поражением ОНП (11 человек). При полисинуситах имело место присоединение к одонтогенному пути проникновения инфекции риногенного инфицирования.

Результаты нашего исследования позволили разработать диагностический алгоритм обследования больных с хроническими параназальными синуситами (рис. 3). На основании анамнеза и жалоб выделена группа пациентов, которые сразу должны направляться на PKT. Это больные, которым проводилось эндодонтическое лечение зубов верхней челюсти, у которых клинически подозревается этмоидит и/или сфеноидит, и пациенты, длительно страдающие полипозным риносинуситом с неоднократным выполнением РГ. Одонтогенный изолированный верхнечелюстной синусит или в сочетании с риногенным инфицированием других ОНП часто требует оперативного лечения, поэтому целесообразно применение только РКТ для точной диагностики и планирования хирургического вмешательства. При поражении РП и КП требуется применение РКТ, т.к. РГ в большинстве случаев неинформативна.

При отсутствии определённых анамнестических данных выполняется РГ. Установление хронического пристеночно-гиперпластического

верхнечелюстного синусита дальнейших диагностических мероприятий не требует.

В случае выявления на РГ полисинусита и множественных округлых теней в ВП необходимо проведение РКТ.

Пациенты с единичной кистой ВП нуждаются в РКТ только перед операцией. Единичную кисту ВП в сочетании с умеренным этмоидитом желательно подтверждать на РКТ, особенно перед оперативным лечением.

Субтотальное или тотальное затемнение ВП на РГ требует проведения пункции. При получении кистозного содержимого назначается РКТ.

Рис. 3. Диагностический алгоритм обследования при хронических параназальных синуситах.

Высокая лучевая нагрузка при РКТ оправдывает себя диагностическими результатами перед планированием щадящего оперативного вмешательства. Применение дополнительных снимков, специальных укладок при РГ увеличивает лучевую нагрузку и время обследования, но не всегда приближает врача к правильному диагнозу. Для установления точного и полного диагноза при полисинуситах, особенно при планировании оперативного лечения, осмотр каждой пазухи при РКТ играет незаменимую роль.

Выводы.

1. Разработана методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в зависимости от распространённости и формы хронических параназальных синуситов.

2. Наиболее часто при хронических синуситах поражаются верхнечелюстные и решётчатые пазухи, реже - лобные и клиновидные.

3. Рентгенография обладает максимальной чувствительностью для гайморитов и фронтитов, достоверно ниже чувствительность рентгенографии для этмоидитов и сфеноидитов.

4. Чаще всего наблюдались полипозная и смешанная формы синусита, реже - пристеночно-гиперпластическая и кистозная.

5. Диагностическая точность рентгенографии для кистозного синусита достоверно не отличается от диагностической точности рентгеновской компьютерной томографии. При полипозной и смешанной формах синусита диагностическая точность РКТ достоверно превышает таковую РГ. Пристеночно-гиперпластическая форма синусита выявляется одинаково обоими рентгенологическими методами исследования.

6. Разработан алгоритм обследования больных с хроническими воспалительными заболеваниями ОНП на основании анализа чувствительности и диагностической точности рентгенологических методов исследования в сравнении с частотой различных по распространённости и форме хронических синуситов.

Практические рекомендации.

1. Рентгенография достаточна для диагностики изолированного пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита.

2. Единичная киста верхнечелюстной пазухи как случайная находка, т.е. при бессимптомном течении, не требует обязательного проведения РКТ. При наличии клинических симптомов для определения состояния других ОНП и планирования оперативного лечения рекомендуется РКТ.

3. Выявленный по рентгенограмме полисинусит или множественные округлые тени требуют уточнения диагноза с помощью PKT.

4. При субтотальном или тотальном затемнении пазухи на рентгенограмме после пункции при получении кистозного содержимого целесообразно выполнение PKT.

5. При эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти в анамнезе, подозрении на этмоидит и/иди сфеноидит, наличии полипов в полости носа и выполненной РГ в анамнезе целесообразно сразу направлять пациентов на PKT.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Забавина Н.И. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух / Н.И.Забавина, Л.Л.Зелди., М.В.Растеряева, О.Г.Мухина // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апр. 2006. - М., 2006. - С. 82-83.

2. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических верхнечелюстных синуситов / Н.И.Забавина, Л.Л.Зелди, А.Н.Семизоров // Там же. - С. 83-84.

3. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических синуситов / Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров, А.Л.Лабазин // Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 18-20 сент. 2006. -Томск, 2006. - С. 351-356.

4. Забавина Н.И. Рентгеновский метод в диагностике хронических верхнечелюстных синуситов /Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С. 29-32.

5. Забавина Н.И. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронических синуситов // Сборник научных трудов Невского радиологического

форума «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 7-10 апр. 2007. - СПб., 2007. -С. 481-482.

6. Забавима Н.И. Рентгенологическая диагностика хронических синуситов при изолированном поражении околоносовых пазух /Н.И.Забавина, А.Н.Семизоров 11 Там же. - С. 483-484.

7. Мухина О.Г. Роль рентгеновской компьютерной томографии в предоперационном обследовании пациентов с кистозно-полипозными формами хронического синусита / О.Г.Мухина, Н.И.Забавина // Там же. - С. 485-486.

8. Забавина Н.И. Компьютерная томография в эндоскопической эндоназальной хирургии полипозных риносинуситов/ Н.И.Забавина, О.Г.Мухина, А.Н.Семизоров // Медицинская визуализация. - 2007. - № 2. - С. 93-97.

9. Забавина Н.И. Рентгенологическая диагностика хронических полисинуситов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 6-8 июня 2007. - М., 2007. - С. 136-137.

Список сокращений

РГ - рентгенография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ОНП - околоносовые пазухи

ВП - верхнечелюстные пазухи

ЛП - лобные пазухи

РП - решётчатые пазухи

КП - клиновидные (основные) пазухи

ОМК - остиомеатальный комплекс

Подписано к печати 08.12.08. Формат 60x84'/.«. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 198.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) — наиболее распространённая патология в оториноларингологической практике (Плужников М.С., Лаврентьева Г.В., 1990). Синуситы охватывают большие слои населения, часто рецидивируют, что приводит к существенным экономическим потерям в связи с утратой трудоспособности (Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е., 2004). В мире от 5 до 15 % населения страдает различными формами синусита (Крюков А.И. с соавт., 2002; Сединкин А.А., 2004; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997). По данным разных авторов от 20 до 52,7 % всех госпитализированных в JIOP-отделения составляют больные с воспалительными заболеваниями ОНП (Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н., 1997; Волков А.Г., 2000; Adams P., Benson V., 1992).

В основе диагностики воспалительной патологии ОНП и выборе дальнейших лечебных мероприятий лежат клинический осмотр и данные рентгенологического исследования. В большинстве случаев для решения диагностической задачи достаточно только рентгенографии (РГ). По качественным рентгенограммам придаточных полостей носа представляется возможным разграничивать остро и подостро протекающие воспалительные процессы от хронических синуситов (Файзуллин М.Х., 1969; Сенченко JI.C., Флигинских Н.А., 1991; Яковец В.В., 2002). Краниография незаменима в выявлении заболеваний придаточных пазух носа; в ряде же случаев (кисты, утолщение слизистой оболочки) она даёт возможность высказаться и о характере патологического процесса, хотя бы в виде обоснованного предположения (Рысин JI.M., 1967).

Оставаясь ведущим методом в диагностике заболеваний ОНП, традиционная рентгенография далеко не всегда позволяет полностью оценить характер, объём и локализацию патологического процесса, особенно в клетках решётчатого лабиринта и основных пазухах. Этот метод исследования дает от 50 до 74,9 % ошибочных данных, что негативно влияет на выбор методов лечения, его сроки и результаты (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 1979; Сергеев С.В., Никольский В.И., Зенгер В.Г., 2003). Из-за сложности анатомического строения лицевой части и основания черепа, суперпозиции костных структур рентгенологическая картина данной области трудна для интерпретации, что объясняет интерес к изучению возможностей новых методов диагностики заболеваний JIOP-органов, прежде всего, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Этот метод позволяет изучить все ОНП и патологические процессы в них (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., 2003; Som P.M., Gurtin H.D., 1996), детально визуализирует изменения мягких тканей и костных структур, дает возможность выявить предпосылки развития хронических процессов — анатомические особенности строения, травмы, опухоли (Danese М., Duvoisin В., Agrifoglio F., 1997). При проведении эндоскопических эндоназальных вмешательств во избежание возможных ошибок и осложнений необходимо изучение анатомо-топографических особенностей остиомеатального комплекса (ОМК) у каждого конкретного пациента, в связи с чем значимость РКТ в оториноларингологии возрастает (Киселёв А.С., Руденко Д.В., Федорова И.Ю., Кравченко В.Г., 1999; Бойко Н.В., Колесников В.Н., Писаренко Е.А., 2005). РКТ считается высокоточным и весьма достоверным современным методом изучения строения ОНП (Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1995) и позволяет не только улучшить диагностику ЛОР-заболеваний, но и расширяет показания к хирургическому лечению (Скопина Э.Л., 2000).

Рентгенографическая и РКТ-графическая картины при воспалительных заболеваниях полости носа и ОНП по отдельности детально изучены в трудах отечественных и зарубежных авторов (Файзуллин М.Х. 1969; Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С., Малкин Е.В., 1994; Волков А.Г., 2002; Hirsch R.J., Yousem D.M., Loevner L.A., 1997). Однако мы не встретили сравнения методов исследования между собой в зависимости от распространённости и формы синусита, а также методики чтения и описания их результатов. Кроме того, вопрос о применении РГ и РКТ в диагностике хронических синуситов вместе или по отдельности остаётся дискутабельным. Рентгенография по-прежнему широко применяется на практике, до сих пор чётко не сформулированы показания для выполнения РКТ - метода, значительно превышающего рентгенографию по лучевой нагрузке и стоимости.

Цель исследования. Оптимизация рентгенологической диагностики хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух на основании рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии больных с хроническими параназальными синуситами.

2. Выявить частоту поражения хроническим воспалительным процессом околоносовых пазух и их комбинаций, определить чувствительность рентгенографии в зависимости от локализации синусита.

3. Определить частоту различных форм хронических параназальных синуситов и диагностическую точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с хроническими синуситами.

Научная новизна. Предложена новая методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии при хронических синуситах различной распространённости и формы.

Выявлена чувствительность РГ в зависимости от локализации хронического синусита на основании данных РКТ.

Сопоставлены между собой частота встречаемости форм хронических параназальных синуситов и возможности рентгенологических методов исследования в выявлении различных форм.

Практическая значимость. Предложенный диагностический алгоритм в зависимости от формы и распространённости хронических синуситов позволяет выбрать оптимальную тактику рентгенологического обследования таких пациентов.

Разработанная методика анализа и схема описания рентгенограмм и РКТ-грамм пациентов с хроническими синуситами повышают качество рентгенологической диагностики данной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чувствительность рентгенографии в выявлении хронических синуситов, в отличие от рентгеновской компьютерной томографии, зависит от локализации воспалительного процесса.

2. Диагностическая точность рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в выявлении формы хронического синусита различна и при обоих методах зависит от формы.

Выводы.

1. Разработана методика сравнения результатов рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в зависимости от распространённости и формы хронических параназальных синуситов.

2. Наиболее часто при хронических синуситах поражаются верхнечелюстные и решётчатые пазухи, реже — лобные и клиновидные.

3. Рентгенография обладает максимальной чувствительностью для верхнечелюстных синуситов и фронтитов, достоверно ниже чувствительность рентгенографии для этмоидитов и сфеноидитов.

4. Чаще всего наблюдались полипозная и смешанная формы синусита, реже - пристеночно-гиперпластическая и кистозная.

5. Диагностическая точность рентгенографии для кистозного синусита достоверно не отличается от диагностической точности рентгеновской компьютерной томографии. При полипозной и смешанной формах синусита диагностическая точность РКТ достоверно превышает таковую РГ. Пристеночно-гиперпластическая форма синусита выявляется одинаково обоими рентгенологическими методами исследования.

6. Разработан алгоритм обследования больных с хроническими воспалительными заболеваниями ОНП на основании анализа чувствительности и диагностической точности рентгенологических методов исследования в сравнении с частотой различных по распространённости и форме хронических синуситов.

Практические рекомендации.

1. Рентгенография достаточна для диагностики изолированного пристеночно-гиперпластического верхнечелюстного синусита.

2. Единичная киста верхнечелюстной пазухи как случайная находка, т.е. при бессимптомном течении, не требует обязательного проведения РКТ. При наличии клинических симптомов для определения состояния других ОНП и планирования оперативного лечения рекомендуется РКТ.

3. Выявленный по рентгенограмме поли синусит или множественные округлые тени требуют уточнения диагноза с помощью РКТ.

4. При субтотальном или тотальном затемнении пазухи на рентгенограмме после пункции при получении кистозного содержимого целесообразно выполнение РКТ.

5. При эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти в анамнезе, подозрении на этмоидит и/или сфеноидит, наличии полипов в полости носа и выполненной РГ в анамнезе целесообразно сразу направлять пациентов на РКТ.

- 123