Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологическая оценка состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным анастомазом

ргз од

11!.::,? ш

На правах рукописи

Тарасенко Людмила Алексеевна

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-2 С КОМПРЕССИОННЫМ АНАСТОМОЗОМ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФПК и ГШ Тюменской государственной медицинской академии, кафедре лучевс диагностики ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академи ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени

доктор медицинских наук, профессор В.А. Соколов

доктор медицинских наук, профессор Р.В. Зиганьшин

доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров

доктор медицинских наук, профессор Э.А. Береснева

Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Защита состоится «_» _ 2002 г. в _часов на заседани

диссертационного совета Д.208.081.01 в Российском научном центр рентгенорадиологии МЗ РФ по адресу: 117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научног центра рентгенорадиологии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

Нз-. Д " Г / О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [Русанов

A.К., 1981; Ручкин В.И., 2000]. Несмотря на успехи в изучении патогенеза язвенной болезни и изменение подходов к фармакотерапии этого заболевания, проблема оперативного лечения язвенной болезни сохраняет актуальность, а резекция желудка остается наиболее распространенной операцией [Голдин

B.А.,1990]. Непосредственные и отдаленные результаты таких вмешательств не всегда благоприятны. Так, послеоперационные осложнения: анастомозит, кровотечение, несостоятельность шва и другие возникают у 10-20 % оперированных, летальность колеблется от 2 до 15 % [Шалимов А.А.,Фурманов Ю.А., Солотко A.B.,1981; Подильчак М.Д., 1989]. Постгастрорезекционные синдромы по данным литературы наблюдаются у 5-80 % оперированных [Сеидов В.Д., Бабаев Э.А.,1991; Abrashev D, Mikhailov Kh, Kostov D, Nicolov V, 1993].

Одной из причин развития послеоперационных осложнений является качество хирургического шва [Полуэктов B.JI. 1980; Подильчак М.Д. 1989; Павлишин Л.В.,1993; Егиев В.Н., 1998; Слепцов И.В., Черников P.A. 2000; Piecuch Т. Martin А., 1988 Walgenbach-S; Janginger-T.1992]. Его несовершенство способствует возникновению анастомозита, кровотечения, несостоятельности шва, а в позднем периоде формированию рубцовой стриктуры и лигатурных свищей [Волынский М.А. с соавт., 1982; Червяк П.И.,1988; Stolzenbach К. 1973]. Поэтому с 80-х годов ведутся работы по совершенствованию технологии компрессионного шва [Джалагония P.A., 1979; Каншин H.H., 1981 Вахотский В.В., 1991; Р.В.Зиганылин, Б.К.Гиберт, В.Э.Гюнтер и др. 2000].

Наиболее эффективные результаты получены при наложении компрессионного шва с использованием имплантатов из никелида титана [Макаров А.И., 1986; Зиганьшин Р.В., Понтер В.Э., Гиберт Б.К., 1995; Петелин В.Н., 1997, Машкин A.M., 2000]. В клинике кафедры хирургии ФПС и ППС (зав. проф. Р.В.Зиганьшин) накоплен опыт более 500 операций с использованием имплантатов из сплавов никелида титана при наложении анастомозов. В то же время специальных рентгенологических исследований, посвященных изучению верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для оценки эффективности вмешательств в разные сроки после операций, выполненных, с помощью никелидтитанового устройства не проводилось.

Цель работы

Уточнение возможностей и роли рентгенологического исследования в оценке эффективности операции резекции желудка по Бильрот-2 с наложением компрессионного соустья никелидтитановым имплантатом.

Задачи исследования

1.Изучить рентгенологическую картину верхних отделов желудочно-кишечного тракта после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

2.Изучить рентгенологическую картину верхних отделов желудочно кишечного тракта через три месяца, и два-три года после операции.

3.Разработать схему рентгенологического обследования пациентов после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным задним поперечник-гастроэнтероанастомозом в разные сроки после операции.

Научная новизна

¡.Впервые на большом клиническом материале изучена рентгенологическая картина верхнего отдела ЖКТ после резекции желудка по Бильрот-2 и наложения поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза с помощью никелил титанового имплантата.

2.Разработана методика рентгенологического исследования в разные периоды после операции для клинической оценки состояния гастроэнтероанастомоза.

3.Впервые изучена динамика состояния верхних отделов ЖКТ и функция компрессионного гяг.трпчнтнроанастомоза в разные периоды после операции.

4.Разработана схема рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным задним поперечным гастроэнтероанастомозом в разные периоды после операции.

Практическая значимость работы

1.Комплексная оценка клинического статуса больного в раннем послеоперационном периоде с учетом рентгенологической картины расположения имплантата позволяет диагностировать осложнения, возникающие в разные периоды после операции.

2.Разработаны показания к использованию рентгенологического бесконтрастного и контрастного исследований в разные периоды после операции, изучены стадии формирования и функция ГЭА, что позволяет объективно оценить ситуацию и принимать соответствующие тактические решения при развитии осложнений.

3.Изучение рентгенологической картины культи желудка и функции ГЭА через 3 месяца и 2-3 года после операции позволило уточнить их нормальную картину и выявить поздние осложнения.

Положения выносимые на защиту

1 .Рентгенологическое бесконтрастное исследование в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно судить о сроках отторжения имплантата, функции ГЭА, а также оценить возможность развития осложнений.

2.0кончательное формирование гастроэнтеро-анастомоза со стойкой картиной его анатомических параметров и функционального статуса наступает к третьему месяцу.

3.Изучение клинической, рентгенологической и эндоскопической картин верхних отделов ЖКТ в отдаленные сроки после операции подтверждают, что данная технология оперативного вмешательства обеспечивает стойкий клинический эффект.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества рентгенологов (2000 г.), кафедры хирургии ФУВ ТМА (13.11.2001 г.), на совместном заседании кафедры хирургии ТМА и проблемной комиссии (23.11.2001 г.); опубликованы в виде двух статей (2000, 2001 г.), в тезисах Российского съезда радиологов (Москва, 2001 г.), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2001 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материал и методы исследования. Результаты собственных исследований представлены в трех главах, заключении, выводах и практических рекомендациях. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 44 рисунками. Список литературы включает 95 отечественных и 25 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для работы послужили результаты обследования больных, оперированных в МСЧ «Нефтяник» по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. В раннем послеоперационном периоде обследовано 96 пациентов (основная группа). Из них 34 пациентам проведены исследования в динамике через три месяца и 50 больным через 2-3 года после операции. В качестве группы сравнения изучены истории болезни 58 больных, оперированных по традиционной методике по Бильрот-2-Финстереру в ОКБ г. Тюмени (контрольная группа). Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Средний возраст в первой группе был 43,9±2,0 года, во второй — 42,8+3,0 года. Все пациенты страдали язвенной болезнью желудка и ДГЖ в течение от трех до 15 лет. Показанием для оперативного лечения послужили осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка, а также неэффективность консервативной терапии.

Во всех наблюдениях выполнена дистальная резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 с формированием заднего поперечного компрессионного латеро-латерального анастомоза. Общей особенностью анализируемых случаев является то, что операции были выполнены с применением сверхэластичных имплантатов. Имплантат представляет собой два витка никелид-титанового провода, соприкасающихся по образующей и имеет форму эллипса с внутренними размерами 24 х 8 мм.

Техника дистальной резекции заключалась в следующем. После мобилизации и резекции культю желудка и культю ДПК ушивают наглухо с использованием механического шва. На стенках анастомозируемых органов при помощи электрокоагулятора формируют сквозные отверстия размером 3-4 мм. Сшиваемые стенки культи желудка и кишки сближают при помощи швов-держалок. Охлажденный имплантат с раздвинутыми на 5-6 мм витками вводят в

отверстия. После того, как имплантат восстанавливает форму, стенки внутри имплантата рассекают специальными ножницами для создания первичной проходимости. Отверстия ушивают тремя лигатурами по Н.И.Пирогову. Латеро-латеральное поперечное расположение анастомоза позволяет формировать соустье на неизмененных тканях, что способствует его быстрому заживлению и раннему функционированию. Кроме того, применяют ряд технических приемов, направленных на предупреждение рефлкжс-гастрита: подшивание приводящей петли к задней стенке желудка, формирование максимально короткой приводящей петли (рис.1).

Рис.1 Общий вид заднего поперечного компрессионного ГЭА после операции. Пищевод (1).Культя желудка (2). Приводящая петля (3). Отводящая петля

После формирования компрессионного анастомоза его проходимость определяется величиной рассечения тканей внутри имплантата. Своеобразный металлический каркас в зоне анастомоза способствует хорошей первичной проходимости содержимого культи желудка.

Комплекс обследования в послеоперационном периоде включал изучение клинического статуса, рентгенологическое и эндоскопическое исследования в сроки от 2 до 12 суток. Для оценки эффективности операции, полученные результаты сравнивали с аналогичными тестами контрольной группы, где ГЭА формировался лигатурным способом. Для уточнения сроков полного восстановления функции культи и ГЭА 34 пациента обследованы через 3 месяца после резекции желудка. Оценены также качество жизни на основании анкетного опроса по шкале А.\Ъ1ск (1948) и индекс качества жизни, разработанный Н.Н.Крыловым (2000); данные клинического рентгенологического и эндоскопического обследований.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате «Prestige LI» фирмы «General Elektric» (1997г.) с дистанционным управлением и цифровой обработкой данных. Для оценки состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после резекции изучены сроки отторжения скрепочного устройства из зоны соустья, состояние пищевода и функция кардии, форма и

(4). ГЭА (5).

Методы

б

размеры культи, размеры анастомоза, начало и тип эвакуации, скорость продвижения контраста по петлям тонкой кишки, заполнение толстой кишки. Исследование начиналось с 5-6 суток с целью уточнения сроков отхождения имплантата из зоны анастомоза. Исследование с бариевой взвесью проводили на 10-12 сутки после операции. Бариевая взвесь готовилась из расчета: 120 г сульфата бария с добавлением 0,5 цитрата натрия и 30,0 воды на миксере «Воронеж» в течение 5 минут. Исследование проводили на 10-12 сутки полипозиционно в вертикальном положении и на трохоскопе. С первым глотком, как и при традиционной методике, оценивали состояние пищевода и замыкательную функцию кардии на глубоком вдохе. Далее следили за первой порцией контраста в культе, оценивали размеры газового пузыря, наличие и количество слизи и жидкости натощак. При тугом наполнении оценивали форму и размеры культи и ГЭА. Длинник культи и диаметр ГЭА измеряли в правой косой проекции (рис.2), а поперечник культи желудка—в прямой проекции на уровне субкардиального отдела (рис. 3).

Рис. 2. Конусовидная форма культи. Продольный размер 12,3 см (1), ширина анастомоза 17 мм (2)

Рис. 3. Конусовидная форма культи. Поперечный размер культи 6,2 см (1)

Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса оценивали в положении лежа на животе и в левой косой проекции при натуживании. Компрессия в силу известных обстоятельств не применялась. Далее оценивали тонус стенок культи, наблюдали тип эвакуации, продвижение контраста по отводящей петле, заполнение приводящей, время полного опорожнения культи желудка. В последующем каждые 30 минут оценивали содержание контраста т.е. скорость опорожнения культи и скорость продвижения контраста по тонкой кишке до момента заполнения слепой кишки.

Оценка результатов в отдаленном периоде проводилась по той же схеме. Объем контраста не превышал 150-200 мл. У 30% пациентов проводилось исследование с раздуванием шипучей смесью, что позволило убедиться в эластичности стенок культи желудка. Весь полученный материал после обработки

фиксировался на рентгеновскую пленку и на видеопленку с последующе! компьютерной обработкой.

Эндоскопическое исследование проводилось на аппарате «Fujinon-401> фирмы «Fujinon» с торцевой оптикой и видео-эндоскопической системой. Дл; исследования за 30 минут больному вводили 0,1%-1,0 раствор атропина сульфата за 3 минуты до исследования проводили анестезию глоточного кольца 2°/< раствором лидокаина.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови выполняли ж автоматическом анализаторе Cobas Micros. Биохимические исследования производили на биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus.

Оценка полученных данных. Обработка полученных данных осуществляла« с помощью программы Microsoft Excel-2000. Значимость различий устанавливали с помощью критерия Стьюдента. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при t > 2, р < 0,05, где р - вероятность ошибки.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование сверхэластичных имплантатов значительно изменшк течение раннего послеоперационного периода. Назогастральный зонд удалялся н; 1-1,5 сутки. Высокая физическая и биологическая герметичность компрессионной шва позволяла приступать к энтеральному питанию больного уже на вторые третьи сутки, что благотворно влияло на функцию всего пищеварительногс тракта. На третьи сутки больной переводился на активный режим. Большинстве пациентов - 86 (92,7%) из 96 были переведены из отделения реанимации в общее хирургическое отделение на 1-е - 2-е сутки после операции. Средний койко-ден] составил 10,5 ±0,5 дня. В контрольной группе, где соустье формировал! лигатурным способом, назогастральный зонд в послеоперационном периоде удален на третьи сутки только у 14 (24%) больных, на четвертые сутки - у 2< ¡18%) больных, у 15 (28%) - на пятые-седьмые сутки. Прием жидкост! большинству пациентов разрешен на третьи- четвертые сутки, а прием пищи - н; пятые-шестые сутки. Средний койко-день у них составил 11,9+1,1 дня Осложнения в раннем послеоперационном периоде в первой группе были лишь у' (7,3%) больных, во второй группе-у 14 (24,1%) пациентов. При этом осложненш непосредственно связанные с анастомозом в первой группе отмечены лишь у 1 (2,1%>) больных, а во второй группе - у 6 (10,3%) пациентов (р < 0,05)

При бесконтрастном рентгенологическом исследовании установлено, что имплантат из зоны анастомоза отторгается в среднем на 7,8±0,27 суток и наблюдение за его дальнейшим продвижением не требуется. Контрастное рентгенологическое исследование через 5-6 суток и через 10-12 суток показало, что за это время происходит существенное улучшение функционального состояния соустья. В послеоперационном периоде в вертикальном положении форма оставшейся части желудка конусовидная. Эвакуация контрастной массы из культи желудка на 5-6 сутки после операции из-за наличия слизистого содержимого в культе желудка начиналась после перемешивания контраста и слизи в среднем через 3 минуты. При этой процедуре на 10-12 сутки после операции порционно-ритмическая эвакуация контраста начиналась через 1,5

минуты после приема контрастной массы, либо сразу по достижении контрастом анастомоза. Размеры культи желудка в правой косой проекции в среднем были равны 15,0±0,3 см, а поперечный размер - 7,7+0,2 см. В положении на трохоскопе форма менялась, приближаясь к шаровидной. Размеры культи и ее форма, а также тонус мышечной стенки за период наблюдения от 5 до 12 дней не изменялись. Опорожнение культи закачивалось в большинстве случаев через 30-60 минут (79%). У части больных (18%) опорожнение культи отмечено меньше, чем за 30 минут. И лишь в двух случаях для этого потребовалось более 2-х часов. Перистальтика стенок культи желудка в раннем послеоперационном периоде не наблюдается. Измерение диаметра анастомоза выявило высокую степень точности формирования его параметров. Диаметр его в 92,7% наблюдений составил 15-20 мм (среднее значение 15,3±0,3 мм). Заброс контраста в приводящую петлю отмечен лишь у 11 больных. Однако при окончательной эвакуации контраста из культи желудка в приводящей кишке бария не определяется. Рефлюкс контрастного вещества в желудок мы не наблюдали. Тощая кишка заполнялась через 10-15 минут, петли подвздошной кишки заполнялись через 40-50 минут. Подвздошная кишка начинала опорожняться через 2 часа.

Эндоскопическая картина шва компрессионного анастомоза на 6-7 сутки после операции выявила гиперемию и травматический отек слизистых с мелкоточечными кровоизлияниями в подслизистом слое в порции узелкового шва. Анастомоз у большинства пациентов был в функциональном отношении не сформировавшимся, т.к. раскрывался только при значительном нагнетании воздуха в культю желудка и имел щелевидную форму размером около 8-10 мм. Восстановление слизистой и формирование функции анастомоза шло достаточно быстро. Так, на 10-12 сутки отек в зоне ГЭА был слабо выражен, гиперемия еще сохранялась, а линия стыка слизистых не видна. Анастомоз имел щелевидную форму с диаметром щели 15-20 мм. При нагнетании воздуха и прохождении перистальтической волны анастомоз приоткрывался и принимал овальную форму, т.е. к этому времени он формируется как анатомически, так и функционально. Рефлюкс контрастного вещества из кишки в культю желудка наблюдался у 4% пациентов.

Таким образом,-можно считать, что в раннем послеоперационном периоде длительность эвакуации контрастной массы в среднем занимает около одного часа, носит порционно-ритмический характер, функция анастомоза уже на 10-12-е сутки может оцениваться как достаточная. Сравнение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде выявило существенные различия в пользу новой технологии наложения ГЭА.

Анализ рентгенологических картин в динамике в сравнении с клинической симптоматикой и эндоскопической картиной позволяют предложить схему обследования больных после резекции желудка с наложением компрессионного анастомоза в неосложненных случаях:

1 .Ренгенологическое исследование на 5-6 сутки для контроля за отторжением компрессионного устройства и наблюдения за дальнейшим его продвижением по кишечнику является не обязательным.

2.Рентгенологическое контрастное исследование перед выпиской целесообразно провести, чтобы оценить функцию культи желудка, анастомоза и скорости продвижения контраста по тонкой кишке.

3.Эндоскопическое исследование целесообразно провести на 10-12 сутки для оценки состояния слизистой зоны механического шва на малой кривизне, ручной порции шва анастомоза, отводящей и приводящей петель. Эндоскопический метод более достоверен для определения не только состояния слизистой, но и наличия рефлюкса содержимого ДПК в культю.

4.При кровотечении в любые сроки после операции показана фиброгастроскопия для уточнения источника кровотечения и воздействия на него гемостатическими средствами или применением коагуляции.

При нарушении эвакуации из культи обследование целесообразно начать с рентгенологического контроля. В наших наблюдения было два случая нарушения эвакуации. В одном случае задержка отторжения имплантата наступила вследствие нарушения техники имплантации и последующим развития анастомозита. В другом случае имела место техническая ошибка оператора, когда короткая, содержащая много жировой ткани брыжейка, была подшита к культе 4,-рпугть-я Ршччуп у тиу к ПКНР мезаколон

вызвал сдавление отводящей петли, что привело к нарушению эвакуации из культи желудка. При отсутствии эвакуации из культи в течение 2-3 часов, необходимо отмыть культю и провести эндоскопическое исследование для изучения состояния анастомоза. Обнаруженный при этом анастомозит требует общепринятого комплексного консервативного лечения.

Сравнительный анализ основных параметров через 3 месяца после операции представлен в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных параметров рентгенологического исследования

Показатель 10-12 суток М1+Ш1 3 месяца М2±т2 1 Р

Диаметр ГЭА, мм 15,3±0,3 17,5±0,3 5,2 <0,001

Продольный размер культи, мм 15,0±0,3 13,2±0,3 4,3 <0,001

Поперечный размер культи, мм 7,7+0,2 6,4+0,2 4,6 <0,001

Время опорожнения культи желудка, мин 62,9+2,0 52,5±1,8 3,9 <0,01

Время опорожнения подвздошной кишки, мин 124,0±3,5 99,7±2,3 5,8 <0,001

Как видно из таблицы, во всех случаях происходит восстановление тонуса культи желудка, что подтверждено уменьшением ее размеров продольного с 15,0+0,Зсм в послеоперационном периоде до 13,2+0,Зсм; поперечного с 7,7±0,2см — до 6,4±0,2см. Форма культи в 79,4% остается конусовидной. Эвакуация бария во всех случаях наступала сразу же при достижении контрастом зоны анастомоза и осуществлялась ритмически и порционно. Следовательно, культя желудка и тонкокишечный сегмент в функциональном отношении представляют единое целое. Достоверно увеличивается размер ГЭА с 15,3±0,3 до 17,5+0,3 мм. Это

ю

свидетельствует о том, что анастомоз полностью формируется анатомически и функционально. Полное опорожнение культи наступало в среднем в течение одного часа. Начало поступления контраста в слепую кишку отмечалось в среднем через 1,5 часа.

При эндоскопическом исследовании установлено, что диаметр анастомоза, сохранил прежние размеры - 15-20 мм и щелевидную форму вне перистальтической волны. При прохождении волны перистальтики просвет приобретал овальную форму. Это свидетельствует об эластичности сформированного соустья и способствует функции клапанного механизма ГЭА. Слизистая оболочка в зоне анастомоза во всех наблюдениях была незначительно гиперемирована, линия стыка слизистых не видна. В отличие от раннего послеоперационного периода, при эндоскопическом исследовании у трех пациентов выявлен незначительный заброс желчи из приводящей петли в культю желудка. Слизистая приводящей и отводящей петель имела обычную окраску.

Таким образом, рентгенологическая картина и результаты эндоскопических исследований показали, что тонус культи желудка восстанавливается к третьему месяцу. Изучение диаметра анастомоза выявило высокую стандартность формирования желудочно-кишечного соустья, а форма анастомоза может свидетельствовать о его клапанной функции.

При изучении отдаленных результатов операции важно было оценить не только функциональное состояние анастомоза и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и проследить за изменением качества жизни пациентов через 2-3 года после оперативного вмешательства. Проведенные анкетные опросы показали, что «отличные» и «хорошие» результаты операции, согласно шкале А.УЫск, отмечены у 86 % оперированных. Не было «неудовлетворительных» результатов. Оценка качества жизни по шкале ШОК ФХК дала достаточно высокие показатели: выше 90 баллов у 84 % пациентов и выше 100 баллов (здоровые люди) - у 50 % пациентов. К труду вернулись 98 % оперированных больных. Ни у одного из пациентов не было стойкой нетрудоспособности (инвалидности). После операций по классической методике Гофмейстера-Финстерера нетрудоспособными остаются от 20 до 35,2 % больных, 21,7 % пациентов были вынуждены сменить работу [В.И.Ручкин, 2000]. Снижение массы тела в наблюдаемой нами группе отмечалось в 11,9%. После операции по классической методике снижение массы тела отмечается у 42% оперированных [В.А.Голдин, 1990]. Через 2-3 года пострезекционные синдромы в виде пептической язвы анастомоза при наложении компрессионного имплантата зарегистрированы лишь у 1 (2 %) пациента. При анастомозах, сформированных лигатурным способом, по данным литературы пептические язвы наблюдаются в 2-10%. Легкая степень демпинг-синдрома у наших пациентов наблюдалась в 2 (4%) случаях. При анастомозах, сформированных лигатурным способом, демпинг-синдром встречается в 3,5-45 %. В наблюдаемой нами группе не отмечено случаев синдрома приводящей петли, в то время, как при классической резекции по Бильрот-2-Финстереру, этот синдром встречается в — 42 %. Сравнительная характеристика основных параметров рентгенологического исследования представлена в табл. 2 и 3.

п

Таблица 2

Сравнительная характеристика основных параметров рентгенологического исследования в разные периоды после операции

Параметры Время после операции

3 месяца 2-3 года

Диаметр ГЭА, мм 17,5±0,3 17,3±0,4

Продольный размер культи, мм 13,2±0,3 12,8+0,3

Поперечный размер культи, мм 6,4+0,2 6,8±0,2

Время опорожнения культи желудка, мин 52,5±1,8 51,0+3,3

Начало опорожнения подвздошной кишки, мин 99,7+2,3 93,9+4,7

Как видно из таблиц, статистически значимые различия отмечаются при оценке основных параметров исследования в раннем периоде (10-12 суток) и через 3 месяца после операции, а также в раннем и позднем (2-3 года) периодах. Это позволяет сделать вывод, что размеры культи желудка, диаметр анастомоза и его функция полно"стью^ос(ланавливаются^ерез-3-ме<^ца_после_олераци11^_в последующем существенно не меняются

Таблица 3

Сравнительная характеристика основных параметров рентгенологического исследования в разные периоды после операции

Параметры Время после операции

10-12 суток 2-3 года X Р

Диаметр ГЭА, мм 15,3±0,3 17,3+0,4 4,0 <0,001

Продольный размер культи, мм 15,0+0,3 12,8±0,3 5,2 <0,001

Поперечный размер культи, мм 7,7±0,2 6,8+0,2 3,2 <0,01

Время опорожнения культи желудка, мин 62,9+2,0 51,0+3,3 3,1 <0,01

Начало опорожнения подвздошной кишки, мин 124,0±3,5 93,9±4,7 5,1 <0,001

Одной из важных задач при рентгенологическом исследовании было выявление отклонений функционального характера, а именно заброс бария из культи желудка в пищевод, а так же из приводящей и отводящей петель тонкой кишки в культю желудка. Мы не выявили рефлюкса контраста в пищевод. У 2 пациентов наблюдался энтеро-гастральный рефлюкс. В обоих случаях ГЭА имел круглую форму и был ригидным. Во всех наблюдениях частично заполняется приводящая кишка, однако, в процессе исследования она полностью опорожняется. Культя желудка и тонкокишечный сегмент в функциональном отношении представляют единое целое. Двигательная функция кишки представлена выраженными перистальтическими сокращениями, продвижение контраста по тощей кишке ускорено, она полностью заполняется через 10-15 мин. В петлях подвздошной кишки отмечается замедление, они остаются неподвижными более продолжительный период. Начало поступления контраста в

слепую кишку наблюдается у 43 (86%) пациентов в сроки до 1,5 часов от начала исследования.

При эндоскопическом исследовании в отдаленном периоде у 94% пациентов размеры анастомоза были 15-25 мм, в 66% наблюдениях его форма была щелевидной, в 30% - овальной, в 4% - круглой. Диаметр анастомоза в наших наблюдениях в 80 % был равен 20 мм, стенки анастомоза были эластичные, при перистальтических сокращениях отмечено полное смыкание его краев. При осмотре больных оперированных по Гофмейстеру-Финстереру с продольным соустьем анастомоза размеры его варьируют от 3 до 6 см, анастомоз «зияет», края его ригидные, а форма соустья щелевидная лишь в 17% , овальная -в 29%, круглая - 54% наблюдений [В.И.Ручкин, 2000; В.В. Семенов, 2000]. Незначительный рефлюкс в наших наблюдениях был лишь у 9 (18%) пациентов. При этом наблюдалась умеренная гиперемия слизистой в культе в зоне анастомоза. Энтеро-гастральный рефлюкс при лигатурном шве с продольным рассечением анастомозируемых органов встречается в 34-93% [А.А.Шалимов,В.Ф.Саенко, 1972; Я.Д.Витебский 1991; Mocimauns F., Lonp Р., Fomtolliet С., Mosiman F.,1981].

Исходя из этого, изменения на слизистой культи, анастомоза и кишки, а так же наличие рефлюкса более целесообразно оценивать при фиброгастроскопии.

Сопоставляя описанные нами осложнения с течением болезни (два случая демпинг-синдрома легкой степени, два случая выраженного энтеро-гастрального рефлюкса, один случай пептической язвы анастомоза), следует отметить, что во всех случаях были предпосылки к развитию этих осложнений. Все больные имели длительный анамнез заболевания, частые обострения и неэффективное консервативное лечение. Трое больных оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения. В двух случаях развился анастомозит после операции. Однако несмотря на осложнения, состояние и самочувствие больных после операции значительно лучше, чем до оперативного лечения. А тяжесть осложнений менее выражена по сравнению с таковыми после традиционных вмешательств.

Таким образом, рентгенологическая картина и результаты эндоскопических исследований свидетельствуют о хорошей функции ГЭА в отдаленном периоде. Изучение диаметра анастомоза показало высокую стандартность формирования размеров желудочно-кишечного соустья, а его форма при эндоскопическом исследовании может свидетельствовать о его клапанной функции. Частота поздних осложнений при наложении компрессионных анастомозов встречалась значительно реже, не наблюдалось тяжелого течения осложнений. Все осложнения легко поддавались медикаментозной терапии. Следовательно, можно сделать вывод, что компрессионный шов ГЭА при резекции желудка характеризуется редкими случаями пострезекционных осложнений и обеспечивает достаточно высокое качество жизни. Полученные результаты позволяют уточнить методику комплексного обследования пациентов в позднем послеоперационном периоде. Рентгенологический и эндоскопический методы должны быть использованы в комплексе, т.к. только рентгенологически возможно оценить форму и размеры культи, функцию анастомоза, скорость продвижения контраста по тонкой кишке. Эндоскопический метод более информативен в

оценке состояния слизистой культи, анастомоза, приводящей и отводящей петель наличия рефлюкса и степени его выраженности.

Выводы

1 .Отторжение компрессионного имплантата происходит через 7,8±0,3 суто) после операции, после чего формируется анастомоз стандартных размеро, (15,3±0,3 мм) щелевидной формы. Анастомоз обладает достаточной функцией обеспечивает эвакуацию из культи желудка за 62,9±4,0 минут. Характе] эвакуации в 95 % порционно-ритмический, рефлюкс контрастного вещества ] желудок не наблюдается.

2.По данным рентгенологического исследования, выполненного через 2-' месяца и через 2-3 года после операции, сохраняются: щелевидная форм; анастомоза, порционно-ритмический характер эвакуации, отсутствует рефлюк контрастного вещества в культю желудка.

3.В течение трех месяцев после операции достоверно увеличивается разме] анастомоза (с 15 до 18 мм), уменьшаются размеры культи (продольный - с 15 д< 13 см, поперечный——г—К—пп 6 гм). уменьшается время опорожнения культ! желудка (с 63 до 53 мин) и подвздошной кишки (с 124~~до 100~мип).—£ последующие 2-3 года указанные параметры не меняются, что свидетельствует ( полном формировании функции гастроэнтероанастомоза к третьему месяцу поел операции.

4.При неосложненном течении послеоперационного периода достаточш убедиться в отторжении компрессионного имплантата посредствам контрольно! обзорной рентгеноскопии брюшной полости перед выпиской больного Рентгенологическое обследование оперированных больных для оценки функцш верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить I амбулаторных условиях через 3-4 месяца после операции.

5. При возникновении в раннем послеоперационном периоде эвакуаторны; нарушений, рентгенологическое исследование необходимо начать с определен»: положения и степени смыкания витков имплантата, а затем провеет! рентгеноконтрастное исследование для определения уровня и степени нарушений

Практические рекомендации

1.В ближайшем послеоперационном периоде во всех случаях необходим! убедиться в отторжении компрессионного имплантата из зоны анастомоза пр! обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При неосложненном теченш послеоперационного периода других исследований можно не проводить.

2.При возникновении в послеоперационном периоде эвакуаторны: нарушений, исследование следует начать с рентгеноскопии с тем, чтобь определить положение имплантата и степень смыкание его витков, а зaтe^ провести рентгеноскопическое исследование с контрастной взвесью дл: определения уровня и степени нарушений.'

3.Ренгенологическое исследование с целью изучения функции ГЭА 1 состояния верхних отделов ЖКТ целесообразно проводить в амбулаторны: условиях через 3-4 месяца после операции.

Список работ, опубликованных по теме:

1. Зиганыыин Р.В., Машкин A.M., Тарасенко Л.А., Бессонов С.Л. Наш опыт резекции желудка по Бильрот-2 с формированием заднего поперечного гастроэнтероанастомоза никелидтитановым имплантатом // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. -№4. -С.87

2. Тарасенко Л.А. Рентгено-эндоскопическая характеристика состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после резекции желудка по Бильрот-2 с наложением заднего поперечного анастомоза с помощью никелидтитанового имплантата: Тез. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. -Москва, 2001. - С. 172-173.

3. Р.В.Зиганьшин., Л.А.Тарасенко, В.А.Соколов, A.M. Машкин, С.Л. Бессонов. Рентгено-эндоскопичес кая характеристика состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным анастомозом: Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2001». -Тюмень, 2001. -С.135-138.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [11,17,51,69,95]. Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза язвенной болезни и изменении подходов к фармакотерапии этого заболевания, проблема оперативного лечения язвенной болезни сохраняет актуальность, а резекция желудка остается наиболее распространенной операцией [60,68,70,97]. Ежегодно в России выполняется более 60 ООО резекций желудка в связи с язвенной болезнью [19]. Непосредственные и отдаленные результаты таких вмешательств не всегда благоприятны. Так, послеоперационные осложнения: анастомозит, кровотечение, несостоятельность шва и другие возникают у 10-20% оперированных, летальность колеблется от 2 до 15% [41,45,63]. Постгастроре-зекционные синдромы по данным литературы наблюдаются у 5-80% оперированных [5,19,50,77,87,103,105,106,108].

Одной из главных причин послеоперационных осложнений является качество хирургического шва [59,63,66,113,120]. Его несовершенство способствует возникновению анастомозита, кровотечения, несостоятельности шва, а в позднем периоде формированию рубцовой стриктуры и лигатурных свищей [16,57,61,65,85,92, 109,118]. Качество шва зависит от шовного материала, который должен обладать аре-активными свойствами, быстро рассасываться и отторгаться в просвет кишки, обеспечивая заживление первичным натяжением [29,72]. Совершенствование технологии наложения швов за счет применения атравматичных игл и сшивающих аппаратов не решает проблему осложнений при наложении желудочно-кишечных анастомозов. Поэтому развитие исследований вновь вернулось к разработке и совершенствованию технологии компрессионного шва [11,27,33,34,35,53].

Наиболее эффективные результаты получены при наложении компрессионного шва с использованием имплантатов из никелида титана [25,26,45,59]. Помимо полной ареактивности сплавы на основе никелида титана не подвергаются коррозии и обладают эффектом "памяти формы", что позволило в хирургической гастроэнтерологии создать новое направление — создание компрессионного шва анастомоза. Эффект памяти" таких сплавов связан с наличием в них фазовых переходов в кристаллической решетке сплава при термопеременном режиме. Так, если имплантату, изготовленному из никелида титана при t° 800° придать кольцевидную форму, а затем охладить до 0° и деформировать в пределах 10-15%, то при повторном легком согревании до +25°С он полностью восстановит свою первоначальную форму. Это свойство позволило применить никелидтитановый имплантат при наложении ГЭА.

В клинике факультетской хирургии (зав. каф., профессор Р.В. Зиганьшин) накоплен опыт более 2,5 тысяч операций с использованием имплантатов из сплавов никелида титана при наложении анастомозов [30,31,33]. В то же время специальных рентгенологический исследований, посвященных изучению верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для оценки эффективности вмешательств в разные сроки после операции, выполненной с помощью никелидтитанового устройства не проводилось. Поэтому перед настоящим исследованием поставлена цель: уточнение возможностей и роли рентгенологического исследования в оценке эффективности операции резекции желудка по Бильрот-2 с наложением компрессионного соустья никелидтита-новым имплантатом.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить рентгенологическую картину верхних отделов желудочно-кишечного тракта после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить рентгенологическую картину верхних отделов желудочно-кишечного тракта через 3 месяца и 2-3 года после операции.

3. Разработать схему клинико-рентгенологического обследования пациентов после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным задним поперечным гастро-энтероанастомозом в разные сроки после операции.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Впервые на большом клиническом материале изучена рентгенологическая картина верхнего отдела ЖКТ после резекции желудка по Бильрот-2 и наложения заднего поперечного компрессионного гастроэнтероанастомоза с помощью никелидтитанового имплантата.

2. Разработана методика рентгенологического исследования в разные периоды после операции для клинической оценки состояния гастроэнтероанастомоза.

3. Впервые изучена динамика состояния верхних отделов ЖКТ и функция компрессионного гастроэнтнроанастомоза в разные периоды после операции.

4. Разработана схема рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов после резекции желудка по Бильрот-2 с компрессионным задним поперечным гастроэнтероанастомозом в разные периоды после операции. .

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ:

1. Комплексная оценка клинического статуса больного в раннем послеоперационном периоде с учетом рентгенологической картины расположения имплантата позволяет диагностировать осложнения, возникающие в разные периоды после операции.

2. Разработаны показания к использованию рентгенологического безконтраст-ного и контрастного исследований в разные периоды после операции, изучены стадии формирования и функция ГЭА, что позволяет объективно оценить ситуацию и принимать соответствующие тактические решения при развитии осложнений.

3. Изучение рентгенологической картины культи желудка и функции ГЭА через 2-3 года после операции позволило уточнить их нормальную картину и выявить поздние осложнения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1. Рентгенологическое безконтрастное исследование в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно судить о сроках отторжения имплантата, функции ГЭА, а также оценить возможность развития осложнений.

2. Окончательное формирование гастроэнтероанастомоза со стойкой картиной его анатомических параметров и функционального статуса наступает к 3-у месяцу.

3. Изучение клинической, рентгенологической и эндоскопической картин верхних отделов ЖКТ в отдаленные сроки после операции подтверждают, что данная технология оперативного вмешательства обеспечивает стойкий клинический эффект.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества рентгенологов (2000 г.), кафедры хирургии ФУВ ТМА (13.11.2001 г.), опубликованы в виде двух статей (2000, 2001 г.) и в тезисах Российского съезда радиологов (Москва, 2001 г.), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

116 Выводы

1. Отторжение компрессионного имплантата происходит через 7,8±0,3 суток после операции, после чего формируется анастомоз стандартных размеров (15,3±0,3 мм), щелевидной формы. Анастомоз обладает достаточной функцией, обеспечивает эвакуацию из культи желудка за 62,9±4,0 минут. Характер эвакуации в 95% порционно-ритмический, рефлюкс контрастного вещества в желудок не наблюдается.

2. По данным рентгенологического исследования, выполненного через 3 месяца и через 2-3 года после операции, сохраняются: щелевидная форма анастомоза, порционно-ритмический характер эвакуации, отсутствие рефлюкса контрастного вещества в культю желудка.

3. В течение трех месяцев после операции достоверно увеличивается размер анастомоза (с 15 до 18 мм), уменьшаются размеры культи (продольный - с 15 до 13 см, поперечный - с 8 до 6 см), уменьшается скорость опорожнения культи желудка (с 63 до 53 мин) и подвздошной кишки (с 124 до 100 мин). В последующие 2-3 года указанные параметры не меняются, что свидетельствует о полном формировании функции гастроэнтероанастомоза к третьему месяцу после операции.

4. При неосложненном течении послеоперационного периода достаточно убедиться в отторжении компрессионного имплантата посредствам контрольной обзорной рентгеноскопии брюшной полости перед выпиской больного. Рентгенологическое обследование оперированных больных для оценки функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить в амбулаторных условиях через 3-4 месяца после операции.

5. При возникновении в раннем послеоперационном периоде эвакуаторных нарушений, рентгенологическое исследование необходимо начать с определения положения и степени смыкания витков имплантата, а затем провести рентгеноконтрастное исследование для определения уровня и степени нарушений.

Практические рекомендации

1. В ближайшем послеоперационном периоде во всех случаях необходимо убедиться в отторжении компрессионного имплантата из зоны анастомоза при обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При неосложненном течении послеоперационного периода других исследований можно не проводить.

2. При возникновении в послеопреционном периоде эвакуаторных нарушений, исследование следует начать с рентгеноскопии с тем, чтобы определить положение имплантата и степень смыкание его витков, а затем провести рентгеноскопическое исследование с контрастной взвесью для определения уровня и степени нарушений.

3. Ренгенологическое исследование с целью изучения функции ГЭА и состояния верхних отделов ЖКТ целесообразно проводить в амбулаторных условиях через 3-4 месяца после операции.