Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки

На правах рукописи

Билан Михаил Иванович

Рентг еноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки

14.00.01.- акушерство и гинекология 14.00.19.- лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" на кафедрах акушерства и гинекологии № 2 и лучевой диагностики и лучевой терапии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Борис Иванович Доктор медицинских наук Кинзерский Александр Юрьевич

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет (г. Уфа)

Защита состоится 004г. в /6_ часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Миома матки — наиболее распространенная опухоль женских половых органов. Частота данного заболевания у женщинЛпре-менопаузального возраста от 20% до 77% (Сидорова И.С., 2003; Кулаков В.И., 2001;Golfieri R., 2000; McLucas В., Adler L., 2001; SimonettiG,2001 ;VelebilP., 1995;VouenhovenB.,1990;WorthingtonR.L., 1998). В настоящее время отмечено:"омоложение" миомы матки. Нередко эту опухоль обнаруживают в 20 - 30 летнем возрасте и моложе (Вихляева Е.М., 2002; Тихомиров АЛ., 2000).

Несмотря на большое число исследований и определенные успехи в терапии у больных с миомойматки, до настоящего времени. основным методом лечения этого заболевания остается хирургический. Причем, у 8-9 из 10 женщин производится радикальная операция на матке (Савицкий ГЛ., 2000).

Однако выполнение таких вмешательств-вызывает гормональную перестройку в организме, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных: расстройств, снижение сексуальной функции (Кулаков В.И., 2001), также отмечено увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Greenberg M.D., 1995).

Помимо эндокринных нарушений, после удаления матки женщина может чувствовать. психологический дискомфорт, у нее изменяются представления о качестве жизни, что может быть тяжелее самой болезни, на этом фоне возможно развитие депрессии (Martin R.L.,1980).

В последние годы в мире в целом значительно повышается. интерес к сохранению и увеличению длительности репродуктивной функции женщин с миомой матки. Вот поэтому ведутся поиски альтернативных способов лечения данного заболевания, эффективно устраняющих патологические симптомы и сохраняющих репродуктивную функцию. Были предложены различные хирургические вмешательства: консервативная миомэктомия, горизонтальные резекции матки, миометрэктомии, однако они сложны в исполнении

РОС. НАЦИОНАЛЬНА» 6 H БЛ ÜQTEKA

j

оэ ШЦытСкк

и имеют ограниченные показания (Кулаков В.И., 2001; Овчаренко Д.В.,2003).

С 1995 года, когда французский гинеколог J.Ravina опубликовал результаты успешного лечения миомы матки способом окклюзии ее артерий (Ravina J., 1995), в арсенале терапии этого заболевания появился еще один органосохраняющий метод.

Несомненными преимуществами способа рент-геноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий (РОМА) являются малотравматичность, высокая эффективность, низкий процент осложнений, универсальность, отсутствие рецидивов (Pelage J.P., 2000; Ravina J.H., 2000; Spies J.B., 2001). К 2003 году в мире выполнено около 40 000 РОМА. Данная процедура выполняется в 18 странах, количество женщин подвергшихся лечению способом РОМА удваивается ежегодно (Pelage J.P., 2003).

В России отмечено небольшое количество сообщений о применении РОМА в клинической практике (Зинин Д.С., 2002; Витязев СП., 2002, Тихомиров А.Л., 2002; Овчаренко Д.В., 2003., Капранов С.А., 2003). Способ РОМА мало знаком практикующим врачам, но вызывает большой интерес, так как позволяет выполнить органосохраняющую операцию у женщин с частой гинекологической патологией. .

Однако в 4-19% случаев отмечено отсутствие клинического эффекта при лечении больных с миомой матки способом РОМА (Siskin G.P., 2000, Ravina J.H., 1995, Pelage J.P., 2000, Ravina J.H., 2000), что может'быть связано с особенностями эмболизирующего вещества, с отбором больных для проведения этого вмешательства, опытом врача. До настоящего времени многие вопросы, связанные с применением способа РОМА исследованы, недостаточно. Не отработаны показания, не найдено "идеальное" эмболизирующее вещество, не отслежены отдаленные результаты лечения способом РОМА у больных с миомой матки.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оценить клиническую и экономическую эффективность применения способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных

артерий с использованием гидрогеля у больных с миомой.матки и уточнить показания к данному способу лечения,

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику больных с миомой матки, подвергшихся лечению способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий и надвлагалищной ампутацией матки.

2. Обосновать возможность применения гидрогеля в качестве -эмболизирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с миомой матки..

3. Уточнить показания для использования способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при лечении больных с миомой матки.

4. Оценить экономическую эффективность лечения больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

Научная новизна

Доказано, что использование гидрогеля в качестве эмбо-лизирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с миомой матки эффективно и безопасно.

Определено, что результаты лечения больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий не зависят от возраста, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы.

Установлено, что клинический эффект был менее выражен при лечении способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с гиперпластическими изменениями в эндометрии.

Практическое значение работы

Отмечено, что применение гидрогеля в качестве эмбо-лизирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий приводит к клиническому улучшению и уменьшению размера узлов миомы и объема матки. Использование отечественного эмболизирующего вещества—гидрогель может стать альтернативой дорогим зарубежным препаратам.

Уточнены показания .для лечения больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Установлено, что использование рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных с миомой матки повышает экономическую эффективность лечения по сравнению с над-влагалищной ампутацией матки.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в учебный процесс и клиническую деятельность на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО "Челябинской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения РФ", в практической работе Медико-санитарной части Администрации г.Магнитогорска и ОАО "Магнитогорский металлургический комбинат".

Положения, выносимые на защиту

1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий может быть применена у больных с миомой матки, имеющих показания к оперативному лечению и отказывающихся от удаления органа.

2. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий является одним из эффективных методов лечения больных с миомой матки, который может быть применен у женщин независимо от возраста, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы.

3. Гидрогель является эффективным и безопасным эмбо-лизирующим веществом при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

4. Использование способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных с миомой матки приводит к уменьшению экономических затрат на лечение по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской

науки, технологии и профессионального образования" (Челябинск, 2003);. IV Международном славянском конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 2004)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на; 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения; выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 40 отечественных и 152 зарубежных источников. Работа содержит 18 таблиц и иллюстрирована 21 рисунком.

Материалы и. методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 104 больных с ми-омой матки.. Исследования проводились на базе. Мед санчасти администрации г. Магнитогорска и ОАО "ММК" в период с января? 2001 по сентябрь 2003 года..

Диагноз миомы матки был поставлен на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатов бимануального и ультразвукового исследования органов малого таза. Всем больным проводилось кольпоскопия и гистологическое исследование эндометрия. Выполнялось общеклиническое.и лабораторное обследование, включая исследование свертывающей системы крови.

В работу были включены пациентки с миомой матки, которым было показано оперативное лечение. Из исследования были исключены женщины с заболеваниями, требующими удаления яичников и экстирпации матки. Противопоказаниями для РОМА являлись сочетание миомы с предраковыми заболеваниями эндометрия, аде-номиозом, опухолями яичников; субсерозные миомы на ножке; непереносимость йодосодержащих препаратов; нарушения свертывающей системы крови.

Окончательное решение вопроса о выборе способа лечения пациентки с миомой матки принималось совместно гинекологом и рентгенологом. Основным аргументом в пользу применения способа РОМА являлось желание женщины сохранить матку.

В зависимости от метода оперативного вмешательства больные были поделены на две группы. Первую группу составили 50 пациенток с миомой матки, пролеченные способом рент-геноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий гидрогелем, вторую группу - 54 пациентки, которым была выполнена трансабдоминальная надвлагалищная ампутация матки.

Средний возраст пациенток первой группы составил 41,4±5,8 года, второй - 43,2±4,3 года, преимущественно, в обеих группах были женщины позднего репродуктивного возраста — 64% и 61%, соответственно.

Анализируя длительность заболевания, было установлено, что у пациенток первой группы она достоверно больше. Почти половина больных, подвергшихся лечению способом РОМА, имели продолжительность заболевании 6 и выше лет (таблица 1).

Таблица 1

Длительность заболевания у обследованных больных

Показатель Стат. показатель I гр. (п=50) II гр. (п=54)

Длительность заболевания, лет МЙО Р 5,7±3,7 4,4±3,1 0,0475*

до 1 года п, % Р 6/12 11/20,3 0,2960е

2-3 года п, % Р 9/18 И/20,3 0,8075' ,

4 - 5 лет п, % Р 12/24 17/31,5. 0,5121'

6 и более лет п, % Р 23/46 15/27,9 0,0676'

•-вероятность различий р получена при выполнении непарного критерия Стьюдента ' -вероятность различий р получена при выполнении двустороннего точного критерия Фишера

Основными клиническими симптомами у пациенток были мено-метроррагия и тазовая боль. Следующим по частоте симптомов была анемия, которая достоверно чаще наблюдалась в первой группе (таблица 2).

У пациенток (26%) первой группы наличие одного патологического симптома заболевания достоверно реже имело место, чем у больных (46,3%) второй группы..

Таблица 2

Основные клинические симптомы у больных с миомой матки

Симптом Стат. 1гр. II гр.

показатель

Мено-метроррагия п,% 35/70 36/72,2

Р 0,8335

Тазовая боль п, % 39/78 33/61,1

Р 0,0885

Дизурия' п, % 4/8 5/9,3

Р 1,0000

Быстрый рост п, % 14/28 15/25,9

Р 1,0000

Анемия п, % 22/44 12/22,2

Р 0,0211

-вероятность различий р получена при выполнении двустороннего точного критерия Фишера

Нами тщательно были проанализированы размеры и локализация узлов миомы (таблица 3).

Таблица 3

Размеры и локализация узлов миомы матки

Показатель Стат. I гр. II гр.

показатель (п=50) (п=54)

Средний линейный размер узла \faSD 46,3±18,3 45,3±20,8

миомы, мм Р 0,7989*

размер узла < 30, мм п.% 23/46 13/24

Р 0,6445'

размер узла 30-60, мм п, % 20/40 28/52

Р 0,8445'

размер узла > 60,мм п, % 7/14 13/24

Р 0,3902'

Количество узлов миомы:

одиночный п,% 10/20 19/35,2

Р 0,3187•

от двух до пяти п.% 24/48 23/42,6

Р 0,8435'

более пяти п, % 16/32 12/22,2

Р 0,3184'

Локализация у&тов миомы:

интрамуральная п, % 17/34 16/29,6

Р 0,6771'

субсерозная п,% 21/42 18/33,3

Р 0,4200'

подслизистая п, % 1/2 1/1,9

Р 1,0000'

смешанная п, % 11/22 19/35,2

р 0,1936'

продолжение табл. 3

Расположение миоматозного

узла к оси матки:

тело п, % 42/84 47/87

Р 0,7822'

перешеек п, % 8/16 7/13

Р 0,7822'

Средний объем миоматозной МгЮТ 338,0±230,8 379,7±238,6

матки, куб. см Р 0,3677*

недель беременности \liSD 10,0±2,5 11,4±2,7

Р 0,0084*

♦-вероятность различий р получена при выполнении непарного критерия Стьюдента ' -вероятность различий р получена при выполнении двустороннего точного критерия Фишера

Анализ размеров и локализации узлов миомы матки не выявил статистически значимых различий в пролеченных группах больных.

Результаты сравнительного клинического обследования больных, подвергшихся лечению способами РОМА и НАМ, свидетельствует об их схожести по большинству показателей.

Показаниями к хирургическому лечению у обследованных больных были гиперменструальный симптом с анемией, размер миоматозной матки 12 и более недель беременности, быстрый рост миоматозного узла, подслизистая локализация миоматозного узла, шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла (таблица 4).

Таблица 4

Структура показаний к хирургическому лечению больных с миомой матки

Вид показания Стат. 1гр. II гр.

показатель

Гиперменструальный синдром с п, % 22/24 12/22,2

анемией Р 0,0221

Размер миаметозной матки 12 и п, % 13/26 . 24/44,4

более недель беременности Р 0,0654

Быстрый рост миаметозного узла п, % 14/28 14/25,9

Р 0,8286

Подслнзистая локализация п, % 1/2 1/1,9

миаметозного узла Р 1,0000

Шеечно-перешеечная локализа- п, % 8/16 7/12,9

ция миометозного узла Р 0.7822

-вероятность различийр получена при выполнении двустороннего точного критерия Фишера

Категорический отказ от оперативного вмешательства, несмотря на выраженность патологических симптомов и отсутствие эффекта от консервативного лечения, отмечен у 16 (32%) пациенток.

Методика проведения РОМА.

РОМА выполнялась врачом — рентгенологом, владеющим техникой рентгенохирургических манипуляций: Вмешательство проводилось в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой Advantx (Дженерал Электрик, США), системой мони-торного наблюдения и необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи.

Под местной анестезией 1% раствором новокаина и внутривенным введением реланиума, выполнялась пункция общей бедренной артерии с установкой в ней интродюсера диаметром 5F(1F/ French/ = 0,33 мм).

Следующий этап заключался в последовательной селективной катетеризации контралатеральной маточной артерии; Для этого использовался катетер диаметром 5F типа "кобра" (Cordis, США), и проводник с гидрофильным покрытием 0,035 Radiofocus (Тегшпо, Япония).

Катетеризация ипсилатеральной маточной артерии осуществлялась с использованием техники Waltman (Waltman A.C., 19,73). Ангиографическим критерием эффективности являлось прекращение (резкое замедление) кровотока в маточной артерии и накопление контрастного вещества в матке.

Нами впервые предложено при лечении способом РОМА использовать гидрогель, представляющий собой цилиндрические и сферические отливки полигидрооксиэтилметокрилата. Гидрогель был создан в Институте хирургии им; А.В. Вишневского и Институте макромолекулярной химиии (Чехия) (Дан В.Н., 1988;HorakD., 1986). Гидрогель в качестве эмболизирующего вещества неоднократно и успешно применялся в клинической практике при лечении портальной гипертензии, гемангиом печени, при легочных кровотечениях (Ершов Ю.А., 1993; Королев В.М., 1990). Сведений об использовании гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества при проведении РОМА нами не найдено.

Окклюзирующие эмболы из гидрогеля (стерильные) применялись в виде цилиндров с диаметром от 0,5 до 1 мм, длиной 1015 мм и сфер диаметром 0,5- 0,6 мм, помещенных в герметично упакованные флаконы с дистиллированной водой. Общая длина частиц гидрогеля в виде цилиндров, в одном флаконе, составляет 30см, объем частиц гидрогеля в виде сфер - 1мл.

После катетеризации маточной артерии производится дис-тальная окклюзия с использованием сфер диаметром 0,5-0,7 мм. Небольшое количество сфер смешивается в шприце с раствором (омнипак 300-1/2часть + раствор натрия хлорид 0,9%-1/2 часть) и вводится в катетер, до полной окклюзии внугриматочных ветвей.

Вторым этапом производится проксимальная окклюзия гидрогелем в виде цилиндров - диаметром 0,5-1мм, длиной 10-15мм.

При проведении РОМА у 50 пациенток отмечен технический успех в 98% случаев. Одной больной не удалось выполнить РОМА из-за выраженной извитости В1гутренних подвздошных артерий. Двум больным лечение способом РОМА выполнено в два этапа.

После выполнения РОМА пациентка переводилась под наблюдение врача в гинекологическое отделение. Для обезболивания в послеоперационном периоде больным вводились 2% раствор про-медола и трамал .

В течение 3 суток проводился профилактический курс антибиотиков. Средний срок пребывания в стационаре 6,5 ± 2,0 суток.

В дальнейшем в женской консультации продолжался контроль за состоянием пациенток, и выполнялось УЗИ органов малого таза через 3-6-12 месяцев.

Для оценки клинического воздействия при применении гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества и уточнения лечебной стратегии при лечении пациенток способом РОМА нами были выбраны следующие показатели: частота и характер осложнений при проведении РОМА, течение послеоперационного периода, клиническое состояние пациенток после лечения через 3,6 и 12 месяцев, динамика изменения размера узла миомы и объема миоматозной матки после РОМА через 3,6 и 12 месяцев, сравнительный анализ лечебного воздействия в зависимости от возраста, длтггельности и клиники заболевания при лечении больных миомой матки способом РОМА.

Показатели частоты и характера осложнений позволяют оценить безопасность метода лечения. При лечении способом РОМА отмечено два осложнения (4%). Одно из осложнений - тромбоз наружной подвздошной артерии относится к категории технических. Данная группа осложнений напрямую зависит от качества используемого инструментария и степени освоения методики. Осложнение, полученное в нашем исследовании, возникло на начальном этапе внедрения метода лечения.

Другое осложнение — выделение фрагментов некро-тизированных узлов миомы. По данным ряда авторов это осложнение одно из наиболее частых, достигающее 5-6%, преимущественно встречается при подслизистой локализации миомы (Hutchins F.L., 1999; Ravina J.H., 2000; Spies J.B., Ascher S.A., 2001; Katsumori Т., 2001). По нашему мнению, выделение фрагментов некротизи-рованной миомы можно расценивать не как осложнение, а как вариант дегенеративных изменений подслизистой миомы при лечении способом РОМА.

Для характеристики течения послеоперационного периода были выбраны следующие критерии: объем используемых наркотических анальгетиков, количество дней повышения температуры тела, длительность использования антибиотиков и время проведения инфузионной терапии (таблица 5).

Таблица 5

Течение послеоперационного периода

Критерии Стат. показатель I гр. (п=50) II гр. (п=54) .

Количество используемых наркотических анальгетиков, мл M±SD Р 1,3±0,6 6,0±1,3 <0.001

Повышение температуры тела, дни M±SD Р 1,6±1,8 4,0±2.9 <0.001

Длительност использования антибиотиков, дни M±SD Р 3,3±1,0 5,3±0,9 <0.00/

Проведение заместительной инфузионной терапии, дни M±SD Р 0,2±0,7 3,1±0,5 <0.001

-вероятность различий р получена при выполнении критерия Манна-Уитни (двусторонний вариант)

Количество наркотических препаратов, используемых в послеоперационном периоде, во второй группе лечения достоверно больше. .

Длительность гипертермии тела и использование антибиотиков в группе женщин после НАМ была более продолжительная, чем в группе пациенток после лечения способом РОМА.

В послеоперационном периоде больные после лечения способом РОМА вставали с постели через 6 часов. У этой группы нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (по клиническим признакам) не отмечено, что позволило вести больных на пероральном питании, без заместительной инфузионной терапии.

Поскольку операция надвлагалищная ампутация-матки приводит к ликвидации большинства патологических симптомов, то нами была изучена клиническая эффективность рентгено-эндоваскулярной окклюзии маточных артерий (таблица 6).

Таблица 6

Клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии. маточных артерий у больных миомой матки через 3,6 и 12 месяцев лечения*

Симптом Стат. Количество Количество пациенток с клиническими

показатель пациенток проявлениями после лечения РОМА

до лечения

РОМА 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Мено- п, % 35/70 7/14 5/10 3/6

метроррагия Р 0,0001 0,0001 0,0001

Тазовая боль п, % 39/7« 6/12 6/12 4/8

Р 0,0001 0,0001 0,0001

Быстрый рост п, % 14/28 5/10 0 0

Р 0,0395 0,0001 0,0001

Дизурия п, % 4/8 2/4 1/2 1/2

Р 0,6777 0,3622 0,3622

-вероятность различийр получена при выполнении двустороннего точного критерия Фишера

Отсутствие патологических симптомов после лечения больных с миомой матки способом РОМА с применением гидрогеля через 3,6 и 12 месяцев отмечено у 37(74%), 41(82%) и 45(90%) пациенток, соответственно. У одной пациентки (2%) через 12 месяцев, при отсутствии эффекта от лечения, выполнена над-влагалищная ампутация матки.

Наиболее клинически значимый симптом - менометроррагия через 12 месяцев отсутствовал у 91% пациенток. Симптом тазовой боли отсутствовал через 12 месяцев у 90% женщин.

В ходе динамического исследования проводилось наблюдение за наибольшим размером доминантного узла миомы и объемом миоматозной матки. В нашем наблюдении отмечено значимое уменьшение линейного размера узла миомы (см. рис. 1) через 3,6 и 12 месяцев, что составило- 9%, 23% и 33%,соответственно и уменьшение объема матки через 3,6 и 12 месяцев - 15,8%, 35,6% и48,1%.

до РОМА Змее. 6 мес. 12 мес.

Рис. 1. Динамика уменьшения размеров узлов миомы после лечения способом РОМА

В результате проведенного исследования была оценена эффективность лечення способом РОМА в зависимости от возраста, длительности заболевания, степени выраженности анемии, локализации,

количества и расположения узлов миомы матки. При анализе отмечено, что степень клинического воздействия при лечении способом РОМА не зависит от выше перечисленных критериев.-Это позволяет успешно применять метод у большой категории пациенток.

При сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия клинический эффект был выражен менее значительно. Так через три месяца после лечения из семи пациенток, с продолжающейся мено-метроррагией, у пяти до операции отмечен гиперпластический процесс эндометрия. Из пяти женщин, у которых сохранялся гиперменструальный синдром через 6 месяцев; также у четырех отмечена патология эндометрия, а через год у всех (3-х) пациенток с мено-метроррагией до операции была гиперплазия эндометрия. Эта категория больных, по-видимому, требует более длительного динамического обследования после РОМА с обязательным гистологическим исследованием эндометрия и проведения гормональной коррекции.

У пяти пациенток, которым РОМА проведена по поводу быстрого роста опухоли, отмечено в первые три месяца после лечения увеличение размеров узлов миомы и объема миоматозной матки, а через 6 и 12 месяцев выявлено, напротив, прогрессивное-уменьшение размеров узлов миомы и миоматозной матки, как и у других пациенток. Важно отметить, что увеличение объема узла миомы и матки, особенно у женщин с быстрым ростом опухоли, в первые три месяца наблюдения не является показателем неудачи способа лечения.

Активное включение медицинских учреждений в рыночные отношения требует кардинального пересмотра многих хирургических технологий. Применение малоинвазивных технологий, уменьшающих стоимость затрат на лечение, выглядит чрезвычайно привлекательным в современных условиях. Поэтому одной из задач нашей работы было определение экономической эффективности лечения больных с миомой матки способом РОМА по сравнению с над-влагалищной ампутацией матки.

В нашем случае оценивался предотвращенный экономический ущерб за счет использования при лечении способа — рентге-ноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Для оценки, расходов и потерь по составляющим экономического ущерба использованы показатели ОАО "Магнитогорский металлургический комбинат" и его лечебно-оздоровительных учреждений по состоянию на 01.01.2004 г.

Изменения ущерба по отдельным статьям производился следующим образом.

Изменение расходов на лечение.

Изменение расходов на лечение определялось по формуле:

где индексы (1) и (2) соответствуют показателям, характеризующим надвлагалищную ампутацию матки(1) и эмболизацию маточных артерий(2);

дЗо =3'о-32о - разница затрат на операцию; '

дЗс = З'с х Д^ - 32сх Д*с - разница затрат на стационарное послеоперационное лечение;

Зс - средняя стоимость койко - дня;

Д. - средняя продолжительность стационарного лечения;

дЗа = З'а х П1а - 32а х ГРа - разница затрат на амбулаторное лечение;

За - средние затраты, приходящиеся на одно посещение врача в амбулаторных условиях после операции;.

Па - среднее число посещений к врачу при амбулаторном лечении при расчете на средний случай заболевания после операции;

дУл= (1117-2940) + (11,7x352-6,5x296) + (18,9-0,4) х 50 = 1296,4

руб.

Изменение расходов на оплату листов нетрудоспособности.

Изменение расходов на оплату листов нетрудоспособности работающих из средств социального страхования рассчитывается по формуле:

дУ„=БхдДсс ' (2)

Б- средний размер оплаты одного дня нетрудоспособности.

дД е с =Д'с е -Д2с с - разнща среднего числа целодневных потерь рабочего времени после операции в расчете.на.один-случай заболевания. Перевод количества календарных дней (Д) в рабочие дни (Дсс) выполнен с использованием коэффициента к= 5/7=0,71; Дс,=кхД.

дУсс= 172х(30,6-7,0)х0,71=172x16,75 = 2881,0 руб. Потеря налоговых поступлений.

Потеря налоговых поступлений вследствие временной нетрудоспособности после операции определяется по формуле:

дУ =У' -У2 =Нх дД ' (3)

н.п. н.п. в.п. с.с. 4

Н - средняя величина налога на прибыль, приходящегося на 1 отработанный человеко-день. дД сс - как в формуле(4).

дУ„ = 410x16,75 = 6867,5 руб.

Потери прибыли предприятия вследствие временной нетрудоспособности работников.

Потеря прибыли предприятия вследствие временной нетрудоспособности работников рассчитана по формуле:

ДУ„ = У'„-у2„ =П.х.дД„ (4)

П П П ^ С.С. 4 '

П- прибыль, создаваемая одним работающим в смену; дДсс - как в формуле(4).

дУп= 1830x16,75 = 30652,5 руб.

Общее уменьшение экономических потерь составило: дУ= дУл+дУ с+дУяп + дУп (5)

дУ= 1296,4 + 2881,0 + 6867,5 + 30652,5 = 41697,4 руб. Общее уменьшите экономических потерь при лечении одной пациентки способом РОМА составило- 41697,4 рубля.

В структуре предотвращенного экономического ущерба более 70 % составляет полученная прибыль предприятия и 16 % -

величина отчислений налога на прибыль в бюджеты разного уровня или в абсолютных цифрах 30652,5 рублей и 6867,5 рублей соответственно на каждый случай лечения. Сумма дополнительной прибыли, полученной предприятием от снижения трудопотерь, связанных с временной нетрудоспособностью рабочих, является существенным аргументом для привлечения промышленного капитала в здравоохранение в новых социально-экономических условиях. Кроме того, внедрение метода РОМА также представляет интерес и для получателей налога на прибыль предприятия -бюджетов разного уровня.

Значимо также, что экономия средств лечебного учреждения (1296,4 рублей) и средств социального страхования (2881,0 рублей) на каждом пролеченном больном, определяют экономическую привлекательность метода РОМА как для фондов медицинского и социального страхования, так и для каждого ЛПУ, занимающегося этой проблемой.

Выводы

1. Установлена клиническая эффективность рентгено-эндоваскулярной окклюзии маточных артерий при миоме матки у больных с гиперменструальным синдромом, анемией, с перешеечной локализацией миоматозных узлов, с размерами миоматозной матки, соответствующими 12 неделям беременности и более, быстрым ростом опухоли. Важным аргументом в пользу применения способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий являлось желание женщины сохранить матку.

2. Эффективность при лечении способом рентгено-эндоваскулярной окклюзии маточных артерий не зависит от возраста пациенток, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы. При сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия отмечен наименьший клинический эффект.

3. Применение гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества, при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии

маточных.артерий,у больных с миомой?матки эффективно и безопасно; Технический -успех при его использовании составляет 98%.

4. Лечение больных с миомой матки способом рентгеноэндо-васкулярной окклюзии-маточных-артерий экономически менее затратное по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

Практические рекомендации

1. Проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при лечении миом целесообразно в многопрофильном лечебном учреждении, имеющим в составе отделения гинекологии, ангиографии и хирургии сосуцов.

2. Оптимальными показаниями для лечения способом рент-геноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий являются гиперменструальный синдром с анемией, перешеечная локализация

. миоматозных узлов, размер миоматозной матки, соответствующий 12 неделям беременности и более, быстрый рост опухоли у женщин с миомой матки в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, желающих сохранить матку.

3. Выбор инвазивного метода лечения у пациенток с миомой матки должен осуществляться совместно гинекологом и рентгенологом.

4. Использование отечественного эмболизирующего вещества — гидрогель может стать альтернативой дорогим зарубежным препаратам.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Билан М.И. Рентгенэндоваскулярная хирургия - раздел инвазивной рентгенологии. Опыт применения / М.И. Билан // Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий в условиях реформирования здравоохранения. Сборник . научных работ сотрудников медико-санитарной части администрации г. Магнитогорска, Выпуск 1.- Магнитогорск-Екатеринбург, 1998. -С.71-82.

2. Билаи М.И. Эмболизация маточных артерий - новый метод лечения миом матки / М.И. Билан // Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования: Материалы V Уральской научно-практической конференции. - Челябинск, 2003.- С.207-208.

3. Билан М.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки с применением гидрогеля / М.И. Билан, О.П. Козюра, Г.Б. Ливанова, О.И. Чехмер // Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования: Материалы V Уральской научно-практической конференции.- Челябинск, 2003. -С.207-208.

4. Билан М.И. Применение гидрогеля в лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий / М.И. Билан, О.П. Козюра, Г.Б. Ливанова, О.И. Чехмер // Медицинский научный и учебно-методический журнал.- 2003.-№ 15.- С.62-75.

5. Билан М.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки / М.И. Билан, О.П. Козюра, Г.Б. Ливанова // Методические. рекомендации. - Челябинск-Магнитогорск, 2003.

6. Билан М.И. Методы снижения лучевой нагрузки при эмболизации маточных артерии в лечении миом матки (методические рекомендации) / М.И. Билан // Медицинский научный и учебно-методический журнал.-2003.- №17.-С.79-89.

7. Билан М.И. Эмболизация маточных артерий — новый метод эндоваскулярного лечения миом матки / М.И. Билан // Материалы IV Международного славянского конгресса "Кардиостим".- СПб., 2004.-С.171.

8. Билан М.И. Применение гидрогеля при эмболизации маточных артерий в лечении миом матки / М.И. Билан, О.П. Козюра,

Г.Б; Ливанова,* О.И. Чехмер II Материалы IV Международного славянского конгресса "Кардиостим".- СПб., 2004.- С. 171.

9. Билан М.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники / М.И. Билан, О.П. Козюра// Международный журнал интервенционной карди-оангиологии.- 2004.-№4.- С.43-46,

На правах рукописи

Билан Михаил Иванович

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки

14.00.01.- акушерство и гинекология 14.00.19. -лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.09.2004. Формат 64x84, Усл. п. л. 1. Бумага писчая 80 г/м2. Гарнитура Times New Roman Суп Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «МиниТип» 455007, Челябинская обл., г. Магнитогорск, ул. Менжинского, 13. Тел./факс (3519) 36-27-35, тел. (3519) 36-27-69. E-mail: minitip@mgn.ru

^ 16904

Актуальность проблемы

Миома матки - наиболее распространенная опухоль женских половых органов. Частота данного заболевания у женщин пременопаузального возраста от 20% до 77% (Сидорова И.С., 2003; Кулаков В.И., 2001;Golfieri R., 2000; McLucas В., AdlerL., 2001; Simonetti G, 2001; Velebil P., 1995; Vollenhoven В., 1990; Worthington R.L., 1998). В настоящее время отмечено "омоложение" миомы матки. Нередко эту опухоль обнаруживают в 20 - 30 летнем возрасте и моложе (Вихляева Е.М., 2002; Тихомиров A.JI. 2000).

Несмотря на большое число исследований и определенные успехи в терапии у больных с миомой матки, до настоящего времени основным методом лечения этого заболевания остается хирургический. Причем, у 8 -9 из 10 женщин производится радикальная операция на матке (Савицкий Г.А., 2000).

Однако выполнение таких вмешательств вызывает гормональную перестройку в организме, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств, снижение сексуальной функции (Кулаков В.И., 2001), также отмечено увеличение риска развития сердечнососудистых заболеваний(ОгеепЬе^ M.D., 1995).

Помимо эндокринных нарушений, после удаления матки женщина может чувствовать психологический дискомфорт, у нее изменяются представления о качестве жизни, что может быть тяжелее самой болезни, на этом фоне возможно развитие депрессии (Martin R.L., 1980).

В последние годы в мире в целом значительно повышается интерес к сохранению и увеличению длительности репродуктивной функции женщин с миомой матки. Вот поэтому ведутся поиски альтернативных способов лечения данного заболевания, эффективно устраняющих патологические симптомы и сохраняющих репродуктивную функцию. Были предложены различные хирургические вмешательства: консервативная миомэктомия, горизонтальные резекции матки, миометрэктомии, однако они сложны в исполнении и имеют ограниченные показания (Кулаков В.И., 2001 ;Овчаренко Д.В-, 2003).

G 1995 года; когда французский; гинеколог J. Ravina опубликовал результаты успешного лечения;миомьь матки способом окклюзии ее артерий (RavinaJ., 1995), в арсенале терапии этого заболеванияшоявился еще один органосохраняющий метод.

Несомненными преимуществами способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий (РОМА) являются малотравматичность, высокая эффективность, низкий процент осложнений, универсальность, отсутствие рецидивов.(Pelage J.P:, 2000; Ravina J.H., 2000; Spies J.B:, 2001). К 2003 году в мире выполнено около 40 000 РОМА. Данная процедура . выполняется в 18 странах, количество женщин подвергшихся лечению / способом РОМА удваивается ежегодно (Pelage J.P., 2003).

В России отмечено небольшое количество сообщений о применении-РОМА в клинической практике (Зинин Д.С., 2002; Витязев С.П., 2002; Тихомиров А.Л., 2002; Овчаренко Д.В., 2003; Капранов О.А., 2003). Способ РОМА мало знаком практикующим врачам, но вызывает большой; интерес, так как позволяет выполнить органосохраняющую операцию у женщин с частой гинекологической патологией:

Однако в 4 - 19% случаевютмечено отсутствие клинического эффекта при лечении больных с миомой матки способом РОМА (Siskin G.P., 2000; Ravina J.H., 1995; Pelage J.P., 2000; Ravina J.H., 2000), что может быть связано с особенностями эмболизирующего вещества; с отбором больных для проведения этого вмешательства, опытом врача. До настоящего времени многие вопросы, связанные с применением способа. РОМА исследованы недостаточно: Не отработаны показания, не найдено "идеальное" эмболизирующее вещество, не отслежены отдаленные результаты лечения способом РОМА у больных с миомой матки.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оценить клиническую и экономическую эффективность применения способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий с использованием гидрогеля у больных с миомой матки и уточнить показания к данному способу лечения.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику больных с миомой матки, подвергшихся лечению способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий и надвлагалищной ампутацией матки.

2. Обосновать возможность применения гидрогеля в качестве эмболи-зирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с миомой матки.

3. Уточнить показания для использования способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при лечении больных с миомой матки.

4. Оценить экономическую эффективность лечения больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

Научная новизна

Доказано, что использование гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с миомой матки эффективно и безопасно.

Определено, что результаты лечения больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий не зависят от возраста, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы.

Установлено, что клинический эффект был менее выражен при лечении способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у пациенток с гиперпластическими изменениями в эндометрии. I

Практическое значение работы

Отмечено, что применение гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий приводит к клиническому улучшению и уменьшению размера узлов миомы и объема матки. Использование отечественного эмболизирующего вещества - гидрогель может стать альтернативой дорогим зарубежным препаратам.'

Уточнены показания для лечения»больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Установлено, что использование рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных с миомой матки повышает экономическую эффективность лечения по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в учебный процесс и клиническую деятельность на кафедрах акушерства и гинекологии № 2 , лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО «Челябинской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения РФ», в практической работе Медико - санитарной части Администрации г.Магнитогорска и ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат».

Положения, выносимые на защиту

1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий может быть применена у больных с миомой матки, имеющих показания к оперативному лечению и отказывающихся от удаления органа.

2. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий является одним из эффективных методов лечения больных с миомой матки, который может быть применен у женщин независимо от возраста, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы.

3. Гидрогель является эффективным и безопасным эмболизирующим веществом при рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

4. Использование способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных с миомой матки приводит к уменьшению экономических затрат на лечение по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

выводы

1. Установлена клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при миоме матки у больных с гиперменструальным синдромом, анемией, с перешеечной локализацией миоматозных узлов, с размерами миоматозной матки, соответствующими 12 неделям беременности и более, быстрым ростом опухоли. Важным аргументом в пользу применения способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий являлось желание женщины сохранить матку.

2. Эффективность при лечении способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий не зависит от возраста пациенток, длительности заболевания, исходного уровня гемоглобина, количества, локализации и расположения узлов миомы. При сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия отмечен наименьший клинический эффект.

3. Применение гидрогеля в качестве эмболизирующего вещества, при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных с миомой матки эффективно и безопасно. Технический успех при его использовании составляет 98%.

4. Лечение больных с миомой матки способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий экономически менее затратное по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при лечении миом целесообразно в многопрофильном лечебном учреждении, имеющим в составе отделения гинекологии, ангиографии и хирургии сосудов.

2. Оптимальными показаниями для лечения способом рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий являются гиперменструальный синдром с анемией, перешеечная локализация миоматозных узлов, размер миоматозной матки, соответствующий 12 неделям беременности и более, быстрый рост опухоли у женщин с миомой матки в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, желающих сохранить матку.

3. Выбор инвазивного метода лечения у пациенток с миомой матки должен осуществляться совместно гинекологом и рентгенологом.

4.Использование отечественного эмболизирующего вещества - гидрогель может стать альтернативой дорогим зарубежным препаратам.