Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени

г»

На правах рукописи

ПОЛЫСАЛОВ Владимир Николаевич

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 - хирургия

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских гаук, профессор А.М.Гранов

доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнатов

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф.Некласов

Ведущее учреждение: Российская Воешю -медицинская академия, С-Петербург

Защита диссертации состоится 28 мая 1997 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д.074.23.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ Автореферат разослан апреля 1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Л.И.Корытова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Гемангиомы печени встречается в 1,42,5% случаев и являются наиболее распространенными опухолями среди очаговых образований указанной локализации, уступая в этом отношении, только метастатическому поражению печени (Moinuddin М. et al., 1985; Gandolfi L. et al., 1991; Rolle A. and Bonini C., 1996).

Различные клинические проявления заболевания отмечаются в 30-60% случаев, при этом в 4,5-19,0% наблюдений развиваются те или иные осложнения (Водопалли С.М., 1990; Янченко В.А. и соавт., 1995; Trastek V.F. et al., 1983; Aseni P. et al., 1987).

Учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и техники вмешательств при этом заболевании (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1987; Красильников Д.М. и соавт., 1996; Янченко В.А. и соавт., 1996).

Ряд авторов рассматривают резекции печени, как единственный метод лечения доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход частотой возникновения различных осложнений, наиболее опасным из которых является разрыв опухоли с виутрибрюшным кровотечением (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1981; Израелашвили М.Щ. и Комов Д.В., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А. и Альперович Б.И., 1994 и др.).

В последние годы в качестве альтернативы резекционному способу лечения опухолей приобрели особое значение различные методы эндоваскулярной хирургии (Гранов A.M. и Борисов А.Е., 1986; Зеле-нов Г.Г. и соавт., 1989; Поляев Ю.А. и соавт., 1990; Reading N.G. et al., 1988; Althaus S. et al., 1996).

В этом аспекте следует учесть, что при обширных гемангиомах паллиативные вмешательства являются вынужденными, и, как правило, направлены на уменьшение притока крови к опухоли. Это в какой-то степени способствует местной ишемии, запустеванию и замещению сосудистых полостей фиброзной тканью (Краковский Н.И. и Тарано-вич В.А., 1974). Кроме того, в 20-27% случаев встречаются множественные гемангиомы печени, при которых в силу их локализации и распространенности патологических изменений, утрачивается доминирующее значение радикального удаления пораженных участков органа (Falappa Р. et al., 1983; Iwatsuki S. и Starzl Т., 1988).

Показания к эндоваскулярному лечению еще нуждаются в уточнении и детальной разработке в зависимости от распространенности

поражения органа, размеров, локализации и степени артериального кровоснабжения опухолей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось определение дифференцированного подхода к эндоваскуляр-ному лечению гемангиом печени в зависимости от размеров, локализации, варианта кровоснабжения опухолей и распространенности поражения органа.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности строения сосудистого русла гемангиом печени на коррозионных препаратах удаленных опухолей для обоснования эндоваскулярных способов их лечения.

2. Дать сравнительную оценку результатов непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии и артериогепатикографии в характеристике артериального компонента кровоснабжения гемангиом печени при планировании эндоваскулярных вмешательств.

3. Определить роль и значение эндоваскулярных способов лечения гемангиом печени с учетом дифференцированного подхода в оценке их артериального кровоснабжения.

Научная новизна. В работе впервые дается клинико-анатомичес-кое обоснование эндоваскулярных способов лечения гемангиом печенг с учетом распространенности поражения органа, гистологического типа опухолей и степени артериального их кровоснабжения.

Практическая значимость. Дифференцированная оценка артериального кровоснабжения гемангиом печени позволяет определить кри терии отбора больных для эндоваскулярных способов лечения. Даете* характеристика способов эндоваскулярного лечения в зависимости от типа вмешательства, очередности и кратности выполняемых процедур.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-анатомические варианты артериального кровоснаб жения гемангиом печени позволяют дифференцированно подходит! к выбору эндоваскулярных способов лечения.

2. Эндоваскулярные вмешательства, включающие перевязку I эмболизацию печеночной артерии, являются лечебной альтерната вой при множественных гемангиомах печени, а также при солитар ных опухолях с избыточным артериальным компонентом в их кро воснабжении или при высоком риске выполнения резекции печени.

3. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация артериального русл; гемангиом является малотравматичным хирургическим вмешатель ством, позволяющим добиться редукции клинических проявлена

заболевания и уменьшения размеров опухолей за счет снижения артериального притока.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 11 таблицами.

Апробация работы состоялась 25 февраля 1997 г. на совместном заседании отделов рентгеноэндоваскулярной, эндоскопической и оперативной хирургии, лучевой диагностики, клинической радиологии ЦНИРРИ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в б журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика больных.

В клинике рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ России с 1983 г. по 1993 г. наблюдалось, обследовалось и прошло лечение 94 пациента с гемангиомами печени.

Общее состояние больных при поступлении расценивалось средней тяжести в 7 случаях, удовлетворительным в 87.

Клинические проявления заболевания у пациентов с гемангиома-тозом печени не имели специфического характера. Весь спектр жалоб больных объединен нами в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический, общего недомогания. При синдроме инородного тела пациенты испытывали ощущения тяжести, распирания и инородного тела в верхних отделах живота. Под диспепсическим синдромом подразумевалось наличие у пациентов изжоги, отрыжки, ощущения горечи во рту, тошноты, снижения аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные испытывали слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Эндоваскулярные способы лечения применялись у 46 больных гемангиоматозом печени (женщин - 38, мужчин - 8). Возраст пациентов варьировал от 33 до 70 лет (средний 53,0 года). Среди пациентов этой группы болевой синдром отмечался в 31 (67,4%) случае, синдром инородного тела в 11 (24,0%), диспепсический синдром в 13 (28,2%), синдром общего недомогания в 16 (34,7%) случаях. Жалобы отсутст-

вовали у 4 (8,7%) больных. При физикальном обследовании увеличение печени выявлено в 27 (58,7%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 17 (36,9%), пальпируемая опухоль в 2 (4,3%) наблюдениях. Признаки осложненного течения заболевания (портальная гипертензия, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) обнаружены у 4(8,6%) пациенток.

Солитарные опухоли имелись у 25 (54,4%), множественные - у 21 (45,6%) больного. По гистологическому типу гемангиомы принадлежали к кавернозным в 33 (71,7%) случаях, к капиллярным в 2 (4,4%), к смешанным в 11 (23,9%) случаях. При одиночных геман-гиомах объем опухолей варьировал от 4,0 см3 до 4000 см3 (средний 323,4 см3).

Количество опухолевых узлов в печени при множественных ге-мангиомах варьировало от 2 до 8 (в среднем более 3). Суммарный объем гемангиоматозной ткани различался от 32,0 см3 до 13500,0 см3 (средний - 1026,5 см3). Опухоли располагались в правой половине печени в 24 (52,2%) случаях, в левой половине - в 2 (4,3%), в обеих половинах органа - в 20 (43,5%) случаях.

Под наблюдением без лечения находилось 48 (32,0%) больных с гемангиомами печени (контрольная группа). Среди них было 17 (35,4%) мужчин и 31 (64,6%) женщина в возрасте от 21 до 73 лет (средний 52,4 года).

В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 16 (33,3%) пациентов, диспепсический - у 9 (18,8%), общей слабости и недомогания - у 7 (14,5%), синдром инородного тела - у 9 (18,8%). Симптомы заболевания отсутствовали в 9 (18,8%) случаях. При физикальном осмотре увеличение печени было выявлено в 8 (16,6%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 14 (29,2%). Опухоль пальпировалась у 4 (8,3%) больных.

Одиночные гемангиомы имелись у 26 (54,2%) человек, множественные - у 22 (45,8%). При множественных гемангиомах количестве опухолевых узлов варьировало от 2 до 6. По гистологическому типу гемангиомы принадлежали к кавернозным в 22 (45,8%) наблюдениях, к капиллярным в 8 (16,7%), к смешанным в 18 (37,5%) наблюдениях. Объем опухолей (суммарный при множественных образованиях) варьировал от 10,0 см3 до 442,0 см3, в среднем составляя 125,4 см3.

В контрольной группе хирургическое лечение не проводилось £ связи: 1) с небольшими размерами гемангиом или бессимптомным течением заболевания у 32 (66,6%), 2) с высоким риском хирур-

гического вмешательства, обусловленным тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями в 10 (20,8%) случаях.

Методы исследований

Функциональное состояние печени оценивалось с помощью биохимических методов исследования крови. Оценка показателей свертывающей системы крови включала в себя определение протромбинового индекса, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромботеста, концентрации фибриногена в плазме.

Среди методов лучевой диагностики важное место отводилось статической и динамической сцинтиграфии печени, ультрасонографии, КТ, МРТ. Эти исследования позволяли определить локализацию, размер и количество опухолевых узлов, распространенность поражения печени и степень викарной гиперплазии органа.

Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-1Ю с вычислительным комплексом ОМ-160 с использованием изотопов 99тТс-пертехнетата, 113т1п-пертехнетата или хлорида, 98mAu-коллоида активностью 130-250 мБк (3,5-5,0 мКп).

Динамическая ангиогепатосцинтиграфия или непрямая радио-нуклидная ангиография печени выполнялась при первичном поступлении у 73 больных. Для оценки результатов лечения ее применяли в 52 случаях. Целью такого исследования являлось определение соотношения артериального и портального вкладов в кровоснабжении печени и гемангиом. Для внутривенного введения использовались изотопы 99тТс-пертехнетат или 113т1п-хлорид активностью от 400 до 600 мБк (10-15 мКп). Время выполнения исследования 90-120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом получали кривые, в которых начальная часть ее отражала кровоток в печеночной артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены.

Ультрасонография проводилась на аппаратах "Toshiba SSH-60А" и "Aloka-650" (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5 МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5 МГц.

При первичном поступлении в клинику артериография печени была выполнена 74 пациентам. Исследование выполнялась в передне-задней проекции на столе ангиографического комплекса "Gigantos" или "Multistar" фирмы "Siemens"(Германия). Введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем "Contrac-ЗЕ" или "Angiomat-6000". Условия рентгенографии были следующими: на-

пряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние "фокус-пленка" составляло 100 см. В качестве рентге-ноконтрастного вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак.

Скорость линейного кровотока определялась по серии ангио-грамм (3 снимка в секунду), которые выполнялись после введения 2535 мл контрастного вещества со скоростью 5-7 мл/сек. При этом измерялось расстояние прохождения водорастворимого контрастного вещества от конца ангиографического катетера, установленного в устье чревного ствола, по направлению кровотока в общей печеночной артерии за одну секунду.

Для сравнительной оценки диаметра собственной печеночной артерии и скорости линейного кровотока при гемангиоматозе печени, эти показатели были изучены в контрольной группе больных (50 человек) с различными сосудистыми, воспалительными и опухолевыми заболеваниями внутренних органов без поражения печени.

Компьютерную томографию выполняли на томографе "Somatom-CR", фирмы "Siemens" (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5 сек.).

Для оценки достигнутых результатов эндоваскулярных способов лечения в 23 наблюдениях использовалась пункционная биопсия ге-мангиом.

Все полученные результаты исследований были обработаны с помощью общепринятых методов вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений. Достоверность различных показателей определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента.

Изучение сосудистого русла гемангиом на коррозионных препаратах.

Для изучения сосудистой системы гемангиом печени нами изготавливались коррозионные препараты по методике, рекомендованной Б.М.Ярославцевым (1961). Исходным материалом служили операционные препараты после двух левосторонних кавальных лобэктомий печени и трех сегментэктомий. По гистологическому типу все удаленные опухоли относились к кавернозным гемангиомам. В препарате выделялась афферентная сосудистая ножка, состоящая из долевой или сегментарной печеночной артерии и ветви воротной вены, и печеночные вены, дренирующие удаленный участок печени с гемангиомой. Указанные сосуды канюлировались и заполнялись предварительно

подкрашенной полимеризующейся массой. Для наливки использовался водный раствор синтетического каучука (севанит) или метилметак-рилат (АКР-100). По завершению заполнения сосудов, последние перевязывались нитыо из полимерного материала и орган погружался в 70-80% раствор азотной кислотыдля коррозии. Через 1,5-3,0 мес производилась промывка и сушка "слепка" сосудистого дерева.

Методики эндоваскулярных вмешательств.

Катетеризация чревного ствола, печеночной артерии и ее ветвей производилась под местной анестезией из бедренного или левого подмышечного (трансаксиллярного) доступа путем пункции артерии по Сельдингеру. Первоначально катетер устанавливался в чревном стволе и выполнялась целиакография, позволявшая выявить особенности артериального кровоснабжения печени и гемангиом, дополнительные источники артериального кровоснабжения к печени, линейную скорость кровотока, оценить размеры, локализацию, количество опухолевых узлов и величину артериального компонента в кровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артерио-венозного внут-риопухолевого шунтирования. Далее катетер продвигался в ствол общей, собственной или долевой печеночной артерии в зависимости от анатомических возможностей и задач эмболизации. С целью выявления дополнительных источников кровоснабжения печени и гемангио-мы выполнялась верхняя мезентерикография.

В качестве материала для проксимальной эмболизации использовались металлические спиральные эмболытипа О1ап1игсо. Спирали в количестве от 1 до 5 устанавливались в общей, собственной и долевых печеночных артериях. Для достижения окклюзии более мелких внутриопухолевых ветвей применялись фрагменты гемостатической губки "8роп§оз1ап", фрагменты ангиографического проводника длиной 1,0-1,5 см, прегидратированный 1уа1оп, или аутогемосгустки. Эм-болизирующий материал смешивался с водорастворимым контрастным веществом и вводился дробно до достижения выраженного снижения артериального кровотока к гемангиоме, длительного стаза контрастного препарата внутри сосудов кровоснабжавших опухоль. В некоторых случаях, при селективной катетеризации и окклюзии катетером питающего гемангиому сосуда, удавалось "туго" заполнить эмболизирую-щим материалом артериальное русло опухоли.

Предварительная оценка результатов эмболизации ПА позволила нам внести изменения в методику проведения этого вмешательства. Существо этих изменений заключалось в двухэтапности выполнения

процедуры. После первого этапа эмболизации ПА до достижения стойкой ее окклюзии, катетер оставлялся в чревном стволе или общей печеночной артерии на 4-5 суток для проведения регионарной антибактериальной терапии. На втором этапе, перед удалением катетера, с целью контроля степени достигнутой окклюзии артериального русла опухоли и выявления источников дополнительного кровоснабжения гемангиомы (коллатеральные сосуды, дополнительные артерии печени), производилась повторная артериография печени. При выявлении артериального кровотока к гемангиоме выполнялась доэмболизация артериального русла опухоли.

В наших наблюдениях чаще эмболизировалась правая печеночная артерия, что диктовалось более частой локализацией опухолей в правой половине органа. При расположении гемангиом в обеих половинах печени, мы прибегали к последовательной подолевой эмболизации артериального русла с целью снижения частоты осложнений в по-стэмболизационном периоде и выраженности интоксикационного синдрома обусловленного некробиозом опухоли и развитием анаэробной условно-патогенной микрофлоры в условиях ишемии и гипоксии печеночной паренхимы. Больным назначалась инфузионная дезинтоксика-ционная терапия в объеме до 2,5 литров и ингибиторы протеолитичес-ких ферментов, анальгетики, антибиотики.

Для перевязки и хронической катетеризации печеночной артерии и ее ветвей производилась верхне-срединная или правосторонняя подреберная лапаротомия. Выбор доступа определялся локализацией гемангиомы в печени: срединный при расположении опухоли в левой половине органа и подреберный - при расположении в правой половине. Вопрос об удалении гемангиомы окончательно решался во время операции после ревизии печени. Лишь тогда, когда выполнение резекции печени признавалось нецелесообразным и сопряженным с высоким риском для пациента, мы приступали к выполнению перевязки и хронической катетеризации ПА.

Для поисков ПА вскрывался малый сальник. Пульсация ПА в печеночно-дуоденальной связке определялась ощупыванием ее элементов на пальце, введенном в винслово отверстие. Рассекая брюшинный листок связки выделяли ствол собственной ПА или ее долевую ветвь. Приводящий отрезок артерии перевязывали двумя лигатурами. Дис-тальнее уровня перевязки надсекалась стенка артерии и через образовавшееся отверстие в просвет сосуда в дистальном направлении на глубину до 2,0 см заводилась полихлорвиниловая трубка, диаметр ко-

торой подбирался под просвет катетеризируемого сосуда. Предварительно на катетер надевалась муфта из отрезка такого же катетера большего диаметра. Катетер фиксировался в просвете артерии прошивной лигатурой, проведенной под муфтой через стенку сосуда. Второй лигатурой дисталькее артериотомического отверстия сосуд обвязывался на катетере. К месту катетеризации ПА дополнительно подводился лоскут большого сальника таким образом, чтобы создать туннель вокруг катетера в брюшной полости. Через дополнительный разрез свободный конец катетера выводился на переднюю брюшную стенку, на него закреплялась канюля с пробкой, а просвет заполнялся 2,0 мл физиологического раствора с добавлением 1000 ед. гепарина. При локализации гемангиомы в одной из анатомических половин печени мы стремились выделить и катетеризировать не собственную ПА, а соответствующую долевую артерию. Если во время операции выявлялись дополнительные артерии к тому отделу печени, в котором располагалась гемангиома, они не катетеризировались, а только перевязывались. Большим подспорьем для ориентации в сосудистой анатомии печени являлась предварительно выполненная ангиогепатикография.

В послеоперационном периоде в катетер ежедневно вводились антибиотики (в среднесуточной дозе) для профилактики септических некрозов печени. Перевязку и хроническую катетеризацию ПА у 7 пациентов мы сочетали с бужированием и катетеризацией пупочной вены. В таких случаях антибактериальная и инфузионная гепатотропная терапия проводилась внутрипортально через установленный катетер.

По истечению раннего послеоперационного периода и при отсутствии осложнений, через катетер фиксированный в ПА у б пациентов выполнялась доэмболизация артериального русла гемангиомы. После ангиографического контроля с подтверждением полноты достигнутой окклюзии, артериальный катетер удалялся. При больших исходных размерах опухолей и избыточном артериальном компоненте в суммарном их кровоснабжении, эмболизация артериального русла гемангиом выполнялась с отсрочкой во времени или путем двукратного внутрисосудистого введения препарата. В интервале между процедурами артериальный катетер заполнялся масляным контрастным веществом (этиотраст), предупреждающим тромбооб-разование в просвете катетера, свободный конец его запаивался и погружался под кожу передней брюшной стенки. При повторном поступлении больного, катетер извлекался из-под кожи, срезалась его запаянная часть, устанавливалась канюля и через него выпол-

нялось контрольное ангиографическое исследование и доэмболиза-ция артериального русла опухоли мелко нарезанной • гемостатичес-кой губкой "Spongostan" или прегидратированным 1уа1оп. Подобная методика была использована у 2 пациентов.

Эндоваскулярные способы лечения применялись у 46 пациентов с гемангиомами печени. При этом эмболизация (окклюзия) печеночной артерии или ее ветвей была выполнена у 35 больных, перевязка ПА-у И.

Эмболизация (окклюзия) печеночной артерии производилась однократно 27 (77,2%) пациентам, двукратно - 6 (17,1%), трехкратно - 2 (5,7%). Таким образом, было выполнено 45 рентгеноэндоваску-лярных вмешательств 35 больным, целью которых было уменьшение или прекращение артериального кровоснабжения гемангиом, уменьшение размеров опухолей, избавление пациентов от тягостных и стойких клинических проявлений заболевания.

При рентгеноэндоваскулярной окклюзии ПА в качестве эмболи-зирующего агента использовались металлические спирали тина С1ап-Шгсо у 8 больных, Spongostan у 7, 1уа1оп у 7, спираль в сочетании со Брог^оэЬап у 20, спираль и Ь/а1оп у 3.

Количество Spongostan варьировало от 0,5 см3 до 4,0 см3 (в среднем - 1,74 см3). 1уа1оп диаметром от 0,2 до 0,6 мм применялся в количествах от 0,3 до 1,0 см3 (в среднем - 0,7 см3). На одну процедуру использовалось от 1 до 5 металлических спиралей.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии (ПА) осуществлялась из бедренного доступа при 38 (84,4%) процедурах, из левого подмышечного доступа - при 7 (15,6%). К эмболизации правой печеночной артерии (ППА) прибегали в 21 (46,7%) случае, левой печеночной артерии (ЛПА) в 5 (11,1%), собственной печеночной артерии (СПА) в 7 (15,6%), общей печеночной артерии (ОПА) в 3 (6,7%) случаях. В отдельных наблюдениях имели место сочетания: [ППА+СПА] - в 6 (13,3%) случаях и [ППА+ОПА], [ППА+ЛПА], [СПА+ОПА] - по 1 (2,2%) случаю.

В двух наблюдениях эмболизации ПА предшествовала перевязка собственной печеночной артерии. В связи с наступившей через несколько лет реваскуляризацией опухолей возникла необходимость выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с перекрытием коллатерального артериального кровотока к опухоле.

Перевязка печеночной артерии и ее ветвей произведена у И больных.

Показаниями к неревязке ПА послужили выраженные симптомы заболевания печени у 7 больных, большие размеры опухолей при отсутствии достоверных данных о доброкачественной их природе у 2, увеличение размеров гемангиомы за короткий промежуток времени при невозможности выполнить рентгеноэндоваскулярную эмболиза-цию кровоснабжающих опухоль артерий из-за анатомических особенностей отхождения ПА у 1, сочетание гемангиоматоза печени с каль-кулезным холециститом у 1 больной.

У всех пациентов этой группы выполнение радикальной операции представлялось невозможной или связанной с чрезмерно высоким риском из-за больших размеров гемангиом с распространением на ка-вальные и портальные ворота печени. В б случаях хирургическому вмешательству предшествовали попытки выполнить рентгеноэндоваскулярную эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей, которые оказались безуспешными из-за анатомических особенностей отхождения и строения чревного ствола.

Наиболее часто производилась перевязка ППА (5 случаев) и СПА (4 случая). По одному разу выполнялась перевязка ЛПА и ППА в сочетании с ЛПА. Хроническая катетеризация дистального отрезка перевязанной артерии для проведения регионарной антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде осуществлялась в 8 наблюдениях.

Во время хирургического вмешательства с целью перевязки печеночной артерии у 5 больных одновременно выполнялась холеци-стэктомия. Причем, в 4 случаях имели место макро- и микроскопические признаки хронического холецистита. При таких обстоятельствах мы считали целесообразным производить удаление желчного пузыря с целью избежать развития после операции острого холецистита ише-мического генеза. В одном наблюдении необходимость удаления желчного пузыря диктовалось техническими особенностями выделения правой печеночной артерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯР-НОГО ЛЕЧЕНИЯ

При изучении вариантов кровоснабжения гемангиом печени на коррозионных препаратах опухолей было отмечено, что, начиная с уровня артерий 5 порядка, концевые отделы сосудов претерпевают ге-мангиоматозную трансформацию, расширяясь и одновременно сливаясь в структуры, диаметром от 3.0 мм до 8,0 мм, напоминавших ягоду морошку. Эти изменения преимущественно располагались в перифе-

рических отделах опухоли, как правило, имели сливной характер, отражая строение "пульпы" гемангиомы.

Ветви воротной вены так же претерпевали гемангиоматозную трансформацию, однако отмеченные изменения носили несколько иной характер. Во-первых, по протяжению сосудистого дерева они наблюдались раньше, начиная с сегментарных ветвей. Во-вторых, отмеченные изменения в большей степени затрагивали основные венозные стволы, а не концевые разветвления. Стенка вены приобретала бухтообразные "выросты", мешотчатые или веретенообразные расширения, размеры которых варьировали от 10,0 мм до 50,0 мм. Такие сосудистые полости имели довольно узкое (до 1-2 мм) сообщение с просветом "несущей" их вены. Указанные изменения преимущественно располагались в центральных отделах опухолевых узлов.

Изучение коррозионных препаратов сосудистого русла опухолей свидетельствовало о преобладании гемангиоматозной трансформации ветвей печеночной артерии в двух наблюдениях, ветвей воротной вены в одном и равной выраженности подобных изменений как со стороны артериального, так и портального звена сосудистой системы кавернозной гемангиомы в оставшихся двух случаях.

В отличие от системы воротной вены, мы не обнаружили каких-либо значимых изменений со стороны дренирующих опухоль печеночных вен. По всей видимости, гемангиоматозная трансформация не затрагивает это звено сосудистой системы печени или эти изменения не могли быть зафиксированы при данной методике исследования.

Выявленные изменения сосудистого русла гемангиом имели мозаично-неоднородный характер объемно-пространственного распределения в опухолях, что свидетельствовало об их вариабельности. При этом соотношения выраженности гемангиоматозной трансформации артериального и портального русла до некоторой степени носили случайный характер.

Особенности артериального кровоснабжения гемангиом печени были изучены по данным 69 ангиографий. Варианты артериального кровотока или, другими словами, артериальный компонент в общем кровоснабжении гемангиом оценивался нами по 3-х балльной шкале.

Критериями для такого подразделения служили диаметр собственной ПА, скорость линейного кровотока, количество и распределение артериальных сосудов и сосудистых лакун по площади изображения опухоли.

В контрольной группе (50 больных) средний диаметр собствен-

ной печеночной артерии в начальном ее отделе составлял 4,1±0,6 мм, скорость линейного кровотока 10,7±0,9 см/сек.

При оценке в 1 балл собственная ПА имела нормальный или уменьшенный диаметр (< 4,0 мм), скорость линейного кровотока была сниженной (< 10,0 см/сек), сосудистый рисунок в проекции изображения опухоли обеднен, имелись единичные сосудистые лакуны преимущественно в периферических отделах опухоли.

При оценке в 3 балла собственная ПА была расширена (> 5,0 мм), скорость линейного кровотока значительно повышена (в 1,5-2 раза выше, чем в контрольной группе), имелось большое количество артериальных разветвлений и сосудистых лакун с ранним их заполнением контрастным веществом и длительным его депонированием (более 30 сек) по всей площади изображения опухоли.

При оценке в 2 балла эти показатели имели промежуточные значения между двумя описанными крайними вариантами: диаметр собственной ПА > 4,0 мм (но менее 5,0 мм), скорость линейного кровотока более 10,0 см/сек, но не превышала 15,0 см/сек, распределение сосудистых лакун преимущественно в периферических отделах гемангиомы с задержкой контрастного вещества в них до 30 сек.

Результаты оценки артериального компонента в кровоснабжении гемангиом печени приведены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по степени артериального компонента в кровоснабжении гемангиом

Артериальный компонент, баллы Число наблюдений Частота случаев, %

1 32 46.4

2 25 36.2

3 12 17.4

Всего: 69 100.0

Таким образом, более чем в половине случаев (53,6%) при ге-мангиоматозе печени определялся избыточный артериальный компонент. По всей видимости, при данном заболевании различия в артериальном кровоснабжении носят взаимозависимый характер от выраженности гемангиоматозных изменений в системе воротной вены и, как следствие этого, от уровня портального вклада в суммарном кровоснабжении этих опухолей.

Оценка артериального кровоснабжения гемангиом производи-

лась нами так же с помощью динамической непрямой ангиогепатос-цинтиграфии с 99тТс-пертехнетатом в 73 наблюдениях.'

По полученным результатам больные были разделены на 3 группы в соответствии с трехстепенной градацией артериального вклада в суммарном кровоснабжении опухолей (табл. 2).

Таблица 2

Оценка артериального вклада по данным ангиогепатосцингиграфии

Артериальный вклад Границы показателя, % Количество наблюдений Частота наблюдений, %

понижен или нормальный до 33 39 53.4

умеренно повышен от 34 до 50 !6 22.0

значительно повышен свыше 51 18 24.6

Всего: 73 100.0

Как видно из представленной таблицы, почти в половине изученных случаев имелось умеренное или значительное повышение артериального вклада в суммарном кровоснабжении опухолей и печени при гемангиоматозном ее поражении.

При определении артериального компонента кровоснабжения гемангиом двумя рассмотренными методами исследования, по мере возрастания балльной его оценки (по данным ангиографии), отмечалось увеличение уровня артериального вклада, определенного при сцинтиграфии. Причем, в группах с двумя крайними оценками артериального кровотока (1 и 3 балла) средние показатели динамической ангиогепатосцинтиграфии достоверно различались между собой (Р< 0,05).

В целом следует отметить, что результаты изучения вариантов артериального кровоснабжения гемангиом по коррозионным препаратам сосудов опухолей, а так же с использованием артериогепатогра-фии и динамической ангиогепатосцинтиграфии, позволяют обосновать дифференцированный подход в применении эндоваскулярных способов лечения у пациентов с гемангиомами печени.

Ангиографическое исследование, предшествовавшее выполнению эмболизации печеночной артерии, выявило различную степень артериального кровоснабжения гемангиом. Артериальный вклад в 1 балл от мечен в 11 (31,4%) наблюдениях, 2 балла - в 15 (42,9%), 3 балла - в < (25,7%). Признаки внутриопухолевого артерио-портального или арте рио-венозного шунтирования кровотока обнаружены у 3 пациентов.

В первые дни постэмболизационного периода у больных отмечались боли в верхних отделах живота, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений, тошнота, иногда рвота. Наблюдалась склонность к повышению артериального давления, тахикардия, болезненность в проекции печени.

Среди биохимических показателей достоверно значимые изменения касались повышения уровня билирубина, АсАТ, фибриногена против исходного ко 2-3 суткам постэмболизационного периода. Содержание общего белка снижалось к середине второй недели с 75,23±1,50 г/л до 71,29±3,70 г/л (Р>0,1). Однако изменения этих показателей были в пределах физиологической нормы, что свидетельствует о высоких компенсаторных возможностях печени, обеспечивающих сохранение функциональных показателей в пределах физиологической нормы после рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей не удалось выполнить у 6 больных. Основными причинами этих неудач явились анатомические особенности отхождения чревного ствола и его ветвей, связанные с большими размерами гемангиом, изменением формы, положения и размеров печени. При этом чресбедренный доступ нами использовался в 4 процедурах, левый подмышечный - в 2.

Результаты эмболизации ПА в сроки наблюдения от 4 до 38 месяцев (в среднем 12,2 мес) изученыу 18 (51,4%) пациентов. При этом учитывались регрессия клинических проявлений заболевания, изменения артериального вклада в кровоснабжении гемангиом по результатам контрольных ангиографий и ангиогепатосцинтиграфий у 12 (66,6%) больных, наличие гепатомегалии и пальпаторной болезненности в проекции печени, изменения объема опухолевых узлов.

Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 9 (50,0%) случаях, отсутствие изменений в 6 (33,3%) и увеличение в 3 (16,4%). После эмболизации ПА средний объем опухолей изменился с 353,44±60,98 см3 до 298,75±66,55 см3 (Р>0,1). Процент изменения объема в группе пациентов с зафиксированным уменьшением размеров гемангиом варьировал от 11,5% до 81,6% (в среднем на 53,7%). Артериальный вклад в суммарном кровоснабжении опухолей по данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии снизился с 48,50%±6,93% до 35,50±8,54% (Р>0,1).

Контрольные артериографии печени в сроки от 2 до 24 месяцев (в среднем 9,6 мес) были выполнены у 12 пациентов. Отсутствие рева-скуляризации гемангиом к моменту повторного исследования установ-

лено в 3 (25,0%) наблюдениях. Реваскуляризация опухолей выявлена в 9 (75,0%) случаях. При этом источниками кровоснабжения геманги-ом являлись ранее эмболизированные реканализированные артерии у 3 пациентов, артерии контрлатеральной доли или дополнительные сосуды печени у 3, коллатеральные сосуды от проксимального отрезка эмболизированного сосуда, нижней диафрагмальной, гастродуоде-нальной или левой желудочной артерий у 3 пациентов. В связи с этим, а также сохранением симптомов заболевания, возникла необходимость в повторной эмболизации у 8 (66,6%) больных. Причем, в двух из этих наблюдений, при гигантских исходных размерах опухолей мы вынуждены были прибегать к рентгеноэндоваскулярному вмешательству трижды.

Морфологические изменения в гемангиомах после эмболизации ПА варьировали от запустевания сосудистых лакун опухоли с утратой эндотелиальной выстилки до выраженного фиброзного замещения геман-гиоматозной ткани. На характер этих изменений в определенной степени оказывали влияние сроки биопсии от момента эндоваскулярного вмешательства, а так же полнота деваскуляризации опухоли.

При хороших результатах отмечалось значительное (более 30% объема) уменьшение размеров гемангаом, артериального вклада и артериального компонента в кровоснабжении опухолей, регрессия первоначальных клинических проявлений заболевания. Удовлетворительными считались результаты при незначительном (до 30% объема) уменьшении или сохранении прежних размеров опухолей с регрессией клинических проявлений заболевания. В тех случаях, когда размеры опухолей оставались прежними или увеличивались, и сохранялась исходной или незначительно уменьшалась выраженность симптомов заболевания, результаты расценивались как неудовлетворительные.

Исходя из перечисленных оценочных критериев, результаты эмболизации ПА признаны хорошими у 4 (22,3%) больных, удовлетворительными у 5 (27,7%) и неудовлетворительными у 9 (50,0%).

Ранний постэмболизационный период у 6 (13,3%) пациентов осложнился реактивным серозным холециститом. Среди наблюдений с осложненным течением постэмболизационного периода, наиболее частым вариантом рентгеноэндоваскулярного вмешательства была дис-тально-проксимальная эмболизация печеночной артерии и ее ветвей.

Оценка отдаленных результатов изолированной перевязки печеночной артерии произведена у 5 (45,4%) больных в сроки наблюдения от 30 до 120 месяцев (в среднем 58,0 мес). В группе больных, про-

шедших контрольное обследование (УЗИ, КТ, СЦГ), зафиксировано изменение средних показателей объема гемангиом с 586,00±141,60 см3 до 309,10±165,40 см3 (Р>0,05). Уменьшение объема опухолевых узлов в среднем составило 58,4% от исходного. Результаты перевязки ПА были признаны хорошими и удовлетворительными у 4 больных, неудовлетворительными - у одного.

Перевязка печеночной артерии, как самостоятельный способ лечения, имеет и свои положительные отличительные моменты. Основной из них, нам видится в возможности выполнения, помимо простого лигирования печеночной артерии, длительной "управляемой" катетеризации этого сосуда. Пребывание катетера в дистальном отрезке перевязанной артерии, во-первых, позволяло избежать нежелательных септических осложнений со стороны опухоли путем проведения продленной регионарной антибактериальной терапии. Во-вторых, после операции появлялась возможность дополнить перевязку ПА эмболиза-цией дистального артериального русла гемангиомы в сроки наиболее безопасные по клиническому состоянию пациента.

После перевязки ПА умерло 2 больных. Одна пациентка погибла на 10 сутки после перевязки ПА от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности при большом объеме (более 70%) поражения печени опухолью. Смерть другой пациентки была связана с ише-мическим инсультом ствола головного мозга.

Под наблюдением без лечения находилось 48 (48,0%) больных с гемангиомами печени (контрольная группа). Оценка динамики спонтанного течения заболевания была выполнена у 31 (64,5%) пациента в контрольной группе при сроках наблюдения ог 12 до 180 месяцев (в среднем 38,1 мес). Признаки прогрессирования заболевания с увеличением количества и размеров опухолевых узлов отмечены у 9 (29,0%) больных. При этом в одном случае наблюдался спонтанный разрыв гемангиомы с массивным внутрибрюшным кровотечением.

Среди 46 пролеченных больных динамика течения заболевания при средних сроках наблюдения 20,5 месяцев прослежена у 23 (50%) из них. Отмечено существенное улучшение качества жизни при хороших и удовлетворительных результатах лечения в 56,5% наблюдений. Признаки прогрессирования заболевания определялись у 3 (13,0%) пациентов.

Таким образом, сравнение частоты прогрессирующего течения заболевания, как интегрального оценочного показателя, среди пролеченных больных и в контрольной группе свидетельствует о доста-

точно высокой эффективности эндоваскулярных способов лечения.

В половине пролеченных случаев имелись множественные ге-мангиомы печени, при которых возможности проведения радикального лечения с выполнением резекции печени ограничены единичными наблюдениями. Эмболизация печеночной артерии или ее долевых ветвей осуществлялась преимущественно при избыточном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолевых узлов, который по данным ан-гиографического исследования оценивался в 2-3 балла у 68,6% пролеченных больных. Среди всех пациентов, прошедших ангиографи-ческое исследование, этот показатель составлял 53,6%. Изучение отдаленных результатов показало, что при повышенном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, как правило, было недостаточным выполнения одного рентгеноэндоваскулярного вмешательства. По прошествии 3-24 мес (в среднем 9,6 мес) отмечалось восстановление кровоснабжения гемангиом либо за счет коллатеральных сосудов от места проксимальнее уровня эмболизации, либо за счет дополнительных артерий к печени. При эмболизации правой печеночной артерии источником реваскуляризации опухоли в 2 наблюдениях служили артерии контрлатеральной доли. На этом основании, нам представляется нецелесообразным у этой категории пациентов осуществлять суперселективные эмболизации кровоснабжающих опухоль сосудов, так как в ранние сроки наступает реваскуляризация гемангиомы за счет артерий смежных сегментов. При невысоком исходном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей повторные ангиографические исследования либо не выявляли признаков реваскуляризации гемангиом, либо восстановление артериального кровоснабжения происходило за счет реканализации ранее эмболизированного сосуда. Реваскуляризация гемангиом к моменту повторного ангиографического исследования отсутствовала лишь у каждого четвертого больного.

Отдаленные результаты применения перевязки ПА оказались несколько лучшими в сравнении с рентгеноэндоваскулярной эмболиза-цией печеночной артерии. Причина, как нам представляется, заключена в методических различиях выполнения эмболизации артериального русла гемангиомы.

При рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА эмболизат от места введения в дистальном направлении разносится током крови. Процедура завершается при достижении стойкого стаза контраста, включенного в состав эмболизата, в сосудистом русле опухоли или появлении рефлюкса контрастного вещества в катетеризированной ар-

терпи. Однако, перечисленные рентгенологические критерии достаточности окклюзии ПА могут быть обусловлены и присоединяющимся спазмом сосуда в ответ на введение инородного тела в его просвет. Тем самым, создаются предпосылки для недостаточной полноты эмбо-лизации артериального русла опухоли. Такого недостатка лишена методика перевязки и хронической катетеризации ПА с последующей до-эмболизацией. Во-первых, введение эмболизата через катетер, установленный в дистальном отрезке перевязанной артерии, исключает возможность рефлюкса и непреднамеренного заброса эмболизата в сосуды смежных отделов печени. Во-вторых, предоставляется возможность введения больших объемов эмболизирующего препарата не по кровотоку, а путем "тугого" заполнения всего артериального русла опухоли дистальнее места перевязки артерии. В-третьих, сохранение катетера в перевязанном сосуде на длительный срок позволяет прибегать к повторным эмболизациям артериального русла гемангиомы.

Таким образом, перевязка ПА наряду с таким недостатком как большая травматичность вмешательства в сравнении с эмболизацией ПА, имеет определенные преимущества. Кроме того, она является незаменимой альтернативой рентгеноэндоваскулярному вмешательству при непереносимости пациентом йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.

К показаниям для выполнения эндоваскулярных вмешательств могут быть отнесены множественные гемангиомы печени, большие размеры солитарных опухолей с локализацией вблизи кавальных или портальных ворот органа, в том числе у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, когда риск выполнения резекции печени представляется неоправданно высоким, преимущественно при избыточном артериальном компоненте в кровоснабжении гемангиом и наличии клинических признаков заболевания. Дополнительным основанием для выбора этих способов лечения может служить внутриопу-холевое артерио-портальное или артерио-венозное шунтирование кровотока, которое встретилось среди наших больных в 3 наблюдениях.

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения кровоснабжения гемангиом на коррозионных препаратах сосудов опухолей, а так же с использованием арте-риогепатографии и динамической ангиогепатосцинтиграфии, позволяют выделить три варианта артериального кровотока в этих очаговых образованиях. При этом, избыточный артериальный вклад в кровоснабжении гемангиом отмечен в 53,6% наблюдений.

2. Объем и последовательность выполнения эндоваскулярных вмешательств по поводу гемангиом печени могут определяться дифференцированно на основаннии оценки размеров и локализации опухолей, степени их артериального кровоснабжения. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора в лечении пациентов с множественными гемангиомами, которые встретились в 38% наблюдений, а так же при избыточном артериальном вкладе в кровоснабжении опухолей.

3. Рентгеноэвдоваскулярная эмболизация печеночной артерии является альтернативой резекции печени у пациентов с клиническими признаками заболевания при множественных гемангиомах или высоком риске удаления солитарных опухолей, обусловленным их локализацией в портальных или кавальных воротах органа, распространенностью поражения печени или отягощенным соматическим состоянием пациента.

4. Перевязка печеночной артерии с хронической ее катетеризацией позволяет выполнить доэмболизацию артериального русла геман-гиомы в различные сроки, избежать септических осложнений со стороны опухоли осуществляя продленную регионарную антибактериальную терапию, исключить возможность попадания эмболизата в сосуды смежных отделов печени. Кроме того, она может производиться хирургами общей практики и не требует дорогостоящей ангиографичес-кой аппаратуры.

5. При расположении множественных гемангиом в обеих половинах печени и гигантских опухолях, занимающих одну из половин органа с переходом на контр латеральную долю, целесообразно выполнять последовательную подолевую эмболизацию артериального русла с целью снижения частоты осложнений в постэмболизацион-ном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия может рассматриваться как способ отбора больных с избыточным артериальным вкладом в кровоснабжении печени и гемангиом для эндоваскулярных вмешательств, так и в качестве способа оценки достигнутых результатов лечения.

2. С учетом склонности к реваскуляризации гемангиом при исходно повышенном артериальном компоненте в их кровоснабжении, для достижения значимого клинического эффекта, целесообразно выполнять повторные эмболизации основных и дополнительных ар-

тсрий к печени с интервалом 3-6 месяцев в течение первого года наблюдения.

3. Перевязка и хроническая катетеризация печеночной артерии и ее ветвей должна выполняться по тем же показаниям, что и эмбо-лизация печеночной артерии, после неудачных попыток осуществить рентгеноэндоваскулярное вмешательство или при непереносимости больными рентгеноконтрастных препаратов.

4. Перевязка печеночной артерии должна сопровождаться катетеризацией дистального отрезка артерии для выполнения в послеоперационном периоде эмболизации артериального русла опухоли и катетеризацией пупочной вены для проведения антибактериальной регионарной терапии с целью профилактики септических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени// Вопр. онкол.-1990.-Т. 36, N° 5.-С. 583-585 (соавт. П.Г.Таразов, Рыжков В.К.)

2. Обоснование рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении гемангиом печени//Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. коиф.-Л., 1991.-С. 6-8 (соавт. А.М.Гранов)

3. Гнойные осложнения у больных опухолями печени после эмболизации печеночных артерий//Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.-Л., 1991.-С. 14-16 (соавт. А.А.Носков, В.О.Бертов, П.Г.Таразов, К.В.Прозоровский, Д.А.Гранов)

4. Эмболизация кавернозной гемангиомы печени осложненной артериовенозным шунтированием//Вопр. онкол.-1993.-Т. 39, № 7/12.-С. 319-321 (соавг. П.Г.Таразов)

5. Артериальная эмболизация при нерезектабельных кавернозных гемангиомах печени//Вестн. рентгенол.-1993.- № 4.-С. 42-46 (соавт. П.Г.Таразов)

6. Артериальная эмболизация кавернозных гемангиом печени, сопровождающихся анемией: сообщение о 2 наблюдениях//Гематол. и трансфузиолог.-1994.-Т. 39, N* З.-С. 40- 41 (соавт. П.Г.Таразов)