Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Доброкачественные опухолии опухолеподобные заболеваниямягких тканей кисти.(Клиника, диагностика, лечение.)

о < Ч\?

' ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ.

На правах рукописи.

СТРАХОВ МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

Доброкачественные опухоли н опухолеподобные заболевания мягких тканей кисти. (Клиника, диагностика, лечение.)

и

г

Специальность - 14.00.22 - травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Пермь - 1997 год.

Работа выполнена о Уральской государственной, ордена Трудового Красного знамени медицинской академии, ректор -академик АЕН РФ, профессор Л.П.Ястребов

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л.М.Волкова

ОФИЦАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. доктор медицинских наук, профессор А.СДенысов

2. доктор медицинских наук М.И.Тммоф«сва

Ведущее учреждение - Российская Государственная медицинская Академия

Защита состоится « »_;_1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д-084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (614000,г.Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться о библиотеке Пермского медицинского инеппута.

Автореферат разослан € »__199 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Л.П.Котельмиком

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Опухоли и опухолсподобные заболевания мягких тканей кисти составляют от 63 до 66 % всех новообразований кисти. В структуре заболеваемости кисти на долю мягкотканных новообразований приходится 5,3 %.(Розовская Т.П. с соавт. 1982., Волкова A.M. 1993., Cherubino Р. с соавт. ! 984)

В литературе приведена зависимость частоты новообразованиями мягких тканей кисти от пола и возраста больных, нозологической формы объёмного процесса, степени злокачественности.( Полюхович И.В. с соавт. 1972., Ариевич A.M. с соавт. 1979., Шинкаренко И.Н. с соавт. 1982., Усольцева Е.В., Машкара К.И. 1986., Кузьменко В.В. с соавт. 1987., Priseu All. с соавт. 1982., Shpitz Baruch с соавт. 1985.) Не обобщены данные о наследственной предрасположенности к новообразованиям мягких тканей кисти, фоновой, сопутствующей к основному заболеванию патологии.

Известные классификации отражают гистологическую форму новообразований, степень злокачественности, их локализацию. В настоящее время отсутствует единая клиническая классификация опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти.(Б.Бойчев с соавт. 1971., Шеклаков Н.Д. 1975., Шинкаренко Н.И. с соавт. 1982., Колосов А.Е. с соавт. 1991.) Остаются неучтёнными клинические характеристики новообразований: распространённость, темп развития, состояние кровотока в повреждённом сегменте.

Существующие методы диагностики позволяют поставить диагноз, уточнить локализацию, размеры, форму, плотность, распространённость, места биопсии опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти, выявить реакцию близлежащей кости, состояние сегментарного кровотока. Подробно описывается гистологическая картина новообразований. (Нейман И.Н. 1961., Кадыров Ф.А. с соавт. 1969., Блохина Н.Г. с соавт. 1983, Бассалык Л.С. с соавт. 1987., Напалков И.П. с соавт. 1989., Seiler H. 1979., Enzinger F.M. 1983., Fornage В. 1984., Azouz E. Michel с соавт. 1989.) Остаются невыясненными вопросы особенностей гомеостаза (микроциркуляции, вегетативной нервной системы, обеспечения организма половыми гормонами) и соединительной ткани при повреждениях кисти.

Клиническая картина доброкачественных новообразований мяг: ких тканей описана подробно. Однако данные описания, за редким исключением, характеризуют лишь местные изменения в зоне поражения.(Шевченко И.Т. 1973., Вишевник Б.И. с соавт. 1980., Толмачёва B.B. 1981., Ашкенази А.И. 1990., Колосов А.Е. с соавт. 1993., Смолянннков A.B. с соавт. 1993., Silva J.F. с соавт.. 1974.,

Schwarz R.A. с соавт. 1979., Fisher Gregory Т. с соавт. 1983., Mulholland R. с соавт. 1989.) При прогнозировании не прослеживается зависимость темпа развития объемного процесса от состояния функциональных систем организма пациентов.

В литературе описаны методы и техника оперативных вмешательств, высгавлены показания к ним, предложены методы обезболивания, проведен анализ результатов лечения. ( Маргорин И.Е. 1976., Свинцов Е.Л. 1978., Божечков Ю.Г. 1980., Шапиро К.И. 1980., Мясоедов Д.В. с соавт. 1987., Ninh T.N. с соавт. 1974., Shmookler В.М. с соавт. 1980.) Не разработано комплексное лечение больных с новообразованиями мягких тканей кисти включающее систему диспансерного наблюдения и профилактики, оперативное пособие. К сожалению анализ отдалённых исходов не учитывает функциональных результатов лечения.

Все изложенное и явилось основанием для постановки основной цели и задач настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизировать метод лечения доброкачественных новообразований мягких тканей кисти, включающий хирургическое пособие и консервативную коррекцию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить значение местных и общесоматических изменений в клинической картине больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями мягких тканей кисти.

2. Оценить характер и степень изменений соединительной ткани в зависимости от локального кровотока при новообразованиях кисти.

3. Изучить влияние вегетативной нервной системы и обеспечения организма половыми гормонами на темп роста опухолей.

4. Разработать классификацию доброкачественных опухолей и опу-холеподобных заболеваний кисти с учётом темпов их развития и характера сегментарного кровотока.

5. Разработать систему комплексного профилактическою органос-берегательного лечения доброкачественных новообразований мягких тканей кисти с учётом местных изменений, нарушений со стороны кровотока и некоторых звеньев нейрогуморальной системы.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Характер и степень изменений соединительной ткани определяется нарушениями локального кровотока в сегменте, и не зависит от гистологической принадлежности новообразований.

2.На темп развития мягкотканных опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти оказывает влияние изменения функции вегетативной нервной системы и обеспечения организма половыми гормонами.

3.При леченни больных с мягкотканными новообразованиями кисти, необходима коррекция нарушений сегментарного кровотока, вегетативной нервной системы, обеспечения организма половыми гормонами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлено, что клиническая и морфологическая картина новообразований мягких тканей кисти складывается из сочетания локальных и общесоматических симптомов.

Обнаружены нарушения периферического кровотока, которые определяют однотипный воспалительный и дистрофический характер изменений соединительной ткани у больных с опухолями мягких тканей на кисти.

Прослежена зависимость и разработана система прогнозирования темпа роста объёмного процесса от функциональных нарушений вегетативной нервной системы и обеспечения организма половыми гормонами.

Предложена клинико - гистологическая классификация доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти, учитывающая темпы развития бластоматозного процесса, изменения кровотока в поврежденном сегменте и косвенно нарушения гомеостаза

Разработана система комплексного лечения новообразований мягких тканей кисти, виочающая хирургическое оргадасберега-тельное пособие и коррекцию выявленных общесоматических изменений в организме пациентов.

Предложен метод диспансерного наблюдения, предусматривающий раннюю диагностику, прогнозирование течения заболеваний, комплексную послеоперационную профилактику рецидивирования новообразований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1.Для контроля эффективности комплексногсцтечения больных с новообразованиями мягких тканей кисти следует учитывать ком-

пенсацию кровообращения в сегменте (капилляроскопия, peoi-pa-фия).

2. Исследование вегетативной нервной системы и обеспечения организма половыми гормонами может быть использовано для выявления групп риска в возникновении рецидивов, прогнозирования клинического течения новообразований кисти, проведения больным своевременного курса противорецидивной терапии.

3.Классификация опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти может быть использована для уточнения диагноза, выбора объёма и тактики лечения, прогнозирования течения заболеваний.

4.Хирургическое лечение с использованием микроскопической техники, в сочетании с местной и общей терапией, направленной на улучшение трофики в конечности и коррекцию общесоматических растройств даёт возможность добиться положительных исходов у 97,9 % больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, 3 работы приняты в печать. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Екатеринбургского отделения Уральского общества травматологов и ортопедов (Екатеринбург, 1991, 1994г.),на итоговой научно - практической конференции УГМА (Екатеринбург, 1995г.), на пленуме правления Всеросийского научно-медицинского общества травматологов, посвящённого 100-летию со дня рождения В.Д.Чаклина, научно-практической конференции ГКБ N 24 г.Екатеринбурга.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 таблицами и 57 фотографиями. Библиографический указатель содержит 185 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Диссертация основана на обследовании и лечении 220 больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями мягких тканей кисти в центре "Хирургии кисти" г.ЕкаГсриибурга с 1985 г. по 1994 г. Контрольная группа сформирована из 28 мужчин и женщин, той же возрастной группы, не имеющих заболеваний кисти, онкологической и сосудистой наголо-

гии. Эта / руина представлена больными, поступившими в плановом порядке для лечения последствий травм опорно - двигательного аппарата в ортопедическое отделение ГКБ 24 г.Екатеринбурга.

Распределение заболеваемости: опухоли и опухолеподобные заболевания мягких тканей и кожи составили 87,0 % от всех новообразований кисти.

По полу: женщин - 136 чел. (61,8 %), мужчин - 84 чел. (38,2 %).

11о возрасту - группа представлена пациентами от 14 до 65 лет.

По сторонности: у 201 человека (91,4 %) определялся односторонний характер поражения. У 19 больных (8,7 %)-двухсторонний характер. Новообразования на правой кисти выявлены у 123 человек (61,2 %), на левой у 78 пациентов (38,8 %).

По характеру труда: 146 пациентов (66,4%) были заняты физическим трудом; работники умственного труда (учащиеся, служащие) составили группу 74 человека (33,6 %).

По данным анамнеза 100 пациентов не выявлено наследственной предрасположенности ни к одному новообразованию мягких тканей кисти.

В анамнезе у 205 человек (93,2 %) выявлена разнообразная сопутствующая соматическая патология. Чаще других (32,2%) отмечалась патология мочеполовой системы. Обратил внимание высокий удельный вес больных с заболеваниями системы пищеварения (21,4 %), органов дыхания (14,5 %), сердечно - сосудистой системы (12,3%).

Темп развития опухолей н опухолеподобных заболеваний изучен у 100 пациентов. Они разделены на две группы: с интенсивным ростом - 60 человек и медленным ростом - 40 человек. Интенсивный рост новообразования характеризовался быстрым развитием новообразования в течение 1-1,5 лет, ранним болевым синдромом, ранним нарушением функции конечности, рецидивом на месте операции, развитием новообразования с противоположной стороны, или в рядом расположенном сегменте. Медленный рост включал развитие новообразования в течение более 1,5 лет, невыраженный болевой синдром, медленно развивающееся нарушетге функции конечности.

Наиболее часто встречались в наших наблюдениях (согласно гистологической классификации ВОЗ):

- неопухолевые или сомнительно опухолевые поражения мягких тканей 99 чел. (39,1 %),

- опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов 26 чел. (10,3%),

- опухоли спорного или неясного гистогенеза 22 чел. (8,7 %),

- опухоли и опухолеиодобиые поражения кожи 22 чел. (8,7%),

- опухоли и опухолеиодобиые поражения фиброзной ткани 19 чел. (7,5 %),

В единичных случаях наблюдались: пекротизирующаяся эпите-лиома Малерба, ангиокератома типа Миббели, узловатый фасциит, экстраабдоминальный десмоид, рабдомиома, доброкачественная ге-мангиопер и I дотома.

Для изучения характера местных и общих изменений больным с опухолями и опухолеподобными заболеваниями кисти выполнены исследования сегментарного кровотока, соединительной ткани, вегетативной нервной системы, обеспечения организма половыми гормонами.

Реовазография кисти (РВГ) выполнена для оценки общего и коллатерального кровотока в поражённом сегменте 43 больным с опухолями н опухолеподобными заболеваниями мягких тканей кисти и в контрольной группе.

Реография выполнялась по стандартной методике с помощью отечественного реографа РГ-02. Оценён реографический индекс (ОДШв) и коэффициент асимметрии (КА), а также угол наклона к изолинии а и форма реографической кривой.

По данным РВГ больной кисти выявлено достоверное (р<0,05) по сравнению с контролем (1,0 ±0,1) увеличение реографического индекса при опухолях (2,2 ± 0,8), и при опухолеподобных заболеваниях (2,5 + 1,0) у лиц моложе 40 лет. Различий показателей реографического индекса в зависимости от темпа развития бластоматоз-ного процесса не выявлено . Наблюдалось увеличение реографического индекса на здоровой кисти (2.0 + 0,6 у лиц моложе 40 лет, 1,7 + 0,3 у лиц старше 40 лет) во всех возрастных группах (1,0 + 0,1 контроль). При оценке тонуса сосудистой стенки не выявлено достоверных различий ни в одной из изучаемых групп. Коэффициент асимметрии отличался от контрольного (0,1+0,1) во всех наблюдениях. Наибольшие его значения выявлены у больных с истинными бластоматозами в возрастной группе моложе 40 лет (0,6 + 0,5), и у больных с опухолеподобными заболеваниями старше 40 лет (0,6 + 0,2). Затруднение венозного оттока выявлено у 49 % больных.

Таким образом, реографические изменения свидетельствуют о сегментарном нарушении кровотока на больной и здоровой конечности, и характеризуются усилением артериального ир1ггока, и загруд-иенисм венозного оттока.

Капилляроскопия ногтевого ложа использована для объективной оценки состояния мнкроциркуляторного русла. Применен метод те-

ЛСВ1ПИОМНОЙ капилляроскопии с помощью телевизионного капилля-роекопа ТМ-1 ногтевого ложа 2 и 4 пальцев обеих кислей. Проведено 44 исследования 37 больным и в контрольной группе. Результаты капилляроскопии ногтевого ложа оценивались по стандартной методике.

У 50 % больных с опухолями мягких тканей выявлена субкомпенсация кровообращения. Отмечена асимметрия показателей капилляроскопии. У большинства пациентов (28 человек) обнаружены изменения как больной, так и здоровой кисти.

Для выявления изменений в сосудах, строме опухолей и опухо-леподобных образований , а так же в тканях, окружающих новообразование проведено гистологическое и гистохимическое исследование у 33 больных.

Забор материала производился интраоперационно. Исследования выполнены по стандартным методикам. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по ван-Гизон. Гистохимически выявляли нитрозаминогликаны с помощью Шик-реакции. Степень деструкции соединительной ткани оценивали при окраске тулуидиновым синим ,а состояние эластических волокон стромы и стенки сосудов по методу Вейгерта.

Изменения стромы опухолей и опухолеподобных заболевашш, их капсул, тканей, расположенных в 1-2 см, кожи над опухолью, артерий и вен различного калибра - однотипны, и характеризуются как дезорганизация соединительной ткани дистрофического характера (100 %), сопровождающаяся воспалением в 30-37,5 % наблюдений.

Предположено, что изменения касаются не только сосудов и мягких тканей, но и распространяются на костную ткань.

По методике О.М.Павловского (1987г.) проведена морфометрия 32 рентгеновских снимков обеих кистей рук больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями мягких тканей кисти и в контрольной группе.

При сравнении с контрольной группой (lim 20% - 40%) выявлена высокая частота встречаемости дистрофических изменений скелета кисти: остеофитов, остеопороза, остеосклероза (lim 63,3% - 85,7%) у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями в возрасте до 40 лет. В отличии от контрольной группы (58,4 %) индекс компактизации 2 пястной кости изменён незначительно (54,9 %). Величина индекса остеопороза 99,6 % свидетельствует о статистически достоверном снижении компактности кости за счет процессов костной резорбции.

Таким образом, но данным рсографии, капилляроскопии, гистологической и гистохимической картины новообразований мягких тканей выявлены изменения регионарного кровотока и микроциркуляции. Предположено, что двухсторонний характер изменений и распространенность на сосуды различного калибра свидетельствуют об участии в их происхождении центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы проведена с учетом вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения и функциональных асимметрий.

Для определения вегетативного тонуса использована схема А.М.Вейна с соавт. 1981, 1991 г. основанная на оценке некоторых клинических критериев состояния вегетативной нервной системы больного. Исследование проведено у 87 больных с новообразованиями кисти и в контрольной группе.

Для быстрого темпа роста новообразований характерно преобладание симпатического тонуса (8) вегетативной нервной системы -67,3 % (контроль - 50 %). У больных с медленным темпом роста наблюдается незначительное преобладание и симпатического тонуса - 56,3 % (контроль - 50 %); и парасимпатического тонуса (Рб) -31,2 % (контроль - 20 %) вегетативной нервной системы.

Исследование вегетативного обеспечения проводилось по орток-линостатической пробе (А.М.Вейн с соавт. 1991г). Обследование проведено у 61 больного с новообразованиями мягких тканей кисти и пальцев и в контрольной группе.

Полученные данные свидетельствуют о нарушении вегетативного обеспечения деятельности у больных с опухолями и опухолепо-добными заболеваниями мягких тканей кисти в 75,5% наблюдений. Избыточное вегетативное обеспечите наблюдалось в 52,5%. Недостаток вегетативного обеспечения - в 23,0%, что свидетельствовало о нарушении функции адаптации. В остальных случаях (24,5 %) вегетативное обеспечение было нормальным.

Для выявления функциональных асимметрий использованы методики: измерения артериального давления , аксиллярной температуры , электротермометрии , электрометрии кожного покрова.

Артериальное давление исследовано в группе больных - 56 человек и в контрольной группе. Асимметрия показателей артериального давления наблюдалась у больных с опухолями и опухолеподобны-ми заболеваниями в 5,3 раза чаще, чем в контрольной группе. Существенной разницы показателей асимметрии артериального давления в группах больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями не выявлено.

Аксиллярпыс асимметрии изучены у 66 человек основной и в кот-рольной группе. Асимметрия нстречаегся в 1,8 раза чаще чем в контрольной группе у больных с опухолеподобными заболеваниями. У пациентов с опухолями мягких тканей асимметрия показателей выявляется реже в 1,9 раза.

Электротермометрия симметричных участков кистей, в точке Остроумова выполнена у 40 больных с новообразованиями кисти и в контрольной группе. Асимметрия показателей у больных с опухолями кисти она встречается в 2,4 раза , а с опухолеподобными заболеваниями в 1,8 раза чаще.

Электрометрия кожного покрова изучалась у 41 больного в основной и з контрольной группе. Оценка результатов проводилась по показателю разницы силы тока на обеих конечностях. Асимметрия электрометрии кожного покрова встречаются в группах больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями чаще, чем в контрольной группе в 2 и 3,3 раза соответственно.

Полученные данные свидетельствуют, что у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями имеет место асимметрия показателей артериального давления, аксиллярной температуры, электро-термеметрии, электрометрии кожных покровов. В связи с этим можно говорить о различиях в вегетативных реакциях с пораженной и здоровой конечностей. Как видим частота асимметрий возрастает у больных с истинными бластоматозами при термометриях, и у больных с опухолеподобными заболеваниями при электрометрии кожного покрова.

Дисбаланс эстрогенов, андрогенов и гестагенов вызывает появление как специфических, так и неспецифических симптомов: вегетативно - висцеральных, обменно - дистрофических нарушений (С. А. Шар дин 1987). Для клинической оценки состояния эстроген. андрогенового баланса использована методика 1991, 1994г. Заключение о гормональном статусе мужчин и женщин проводилось на основании подсчитывания суммы весовых значений признаков следующих состояний: гормонального равновесия (Ы фон), андро-генного избытка (Гипер А), андрогенного дефицита (Гипо А), эстро-генного избытка (Гипер Э), эстрогенного дефицита (Гипо Э). При этом, кроме качественной характеристики гормонального сдвига, у каждого больного определялась степень выявленного нарушения. Исследование проведено у 85 больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями мягких тканей кисти и в контрольной группе.

Нарушения эстроген - андрогенового баланса в' группе больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями выявлены у 79 че-

ловек (92,9 %), в контроле у 6 человек (30 %). Имеют место все виды гормональных нарушении. У 21 человека (26,6 %) определяется одновременно изменения баланса андрогенов и эстрогенов. Не выявлено однонаправленности изменении, то есть преобладания какого-то вида гормональных нарушений.

Имела место зависимость скорости роста новообразования от нарушения соотношений стероидных гормонов. Быстрый темп роста новообразований чаще отмечен у мужчин с гипоандрогенизмом , и женщин с гипоэстрогенизмом. Медленное развитие новообразования в группе больных с истинными бластоматозами наблюдалось при повышении уровня эстрогенов у мужчин и снижении уровня андрогенов у женщин. Проведена оценка степени гормональных нарушений. У больных с новообразованиями кисти преобладают 1 и 2 степени нарушений (95,2%).

С целью определения уровня андрогенной насыщенности у 12 мужчин с новообразованиями мягких тканей кисти и в контрольной группе проведена проба Рнгони-Гальяни. Полученный коэффициент достоверности средних величин в группах больных, позволяет сделать вывод о снижении уровня андрогенов только в группе больных с опухолями кисти.

Определен коэффициент корреляции между показателями пробы Ригони - Галъянп и показателями андроген - эстрогенового баланса по схеме Шардина С.А.(1994 г.). Коэффициент корреляции равен 0,41. (р<0,05)

Выявлена зависимость темпа роста новообразований от вегето -гормонального профиля пациентов. Полученные данные отражены в таблице N 1.

Таблица N 1: Зависимость темпа роста новообразований от вегето - гормонального профиля.

Пол Интенсивный рост Медленный рост

ХСенщнны Б Гипер А, Гипо Э Ре Гипер А, Гипо Э 8 Гипер Э

Мужчины Б Гипо А, Гипер Э Рб Гипер 3 Ре ГипоА

Как следует из таблицы медленный теми развития .новообразований отмечен у женщин с симатичсским тонусом и избытком эстрогенов, и мужчин с парасимпатическим тонусом и недостатком андрогенов. Все остальные выявленные нарушения характеризовали интенсивный темп развития опухолевых заболеваний Учитывая эту зс-

висимость о темпе роста можно с достаточной обоснованностью судить по всгето - гормональным нарушениям.

Изменения костей черепа наблюдаются при нарушениях вегетативной и эндокринной систем. Рентгенография костей черепа проведена у 27 больных с опухолями и опухолеподобнымн заболеваниями кисти и в контрольной группе по методике А.И.Еухман (1975г.). Данные анализа ренгепограмм отражены в таблице N 2.

Таблица N2: Выраженность ренгенологнческих изменений на краниограммах у больных с новообразованиями мягких тканей кисти.

Показатель Опухоли Опухолепо- добные заболевания Контроль

Изменения общего вида 71,40% 81,80% 15,80%

Изменения структуры турецкого седла 81,00% 81,80% 21,10%

Обызвествления ТГИО, сосудистых сплетений 52,40% 31,80% 5,30%

Гиперостоз лобной кости 71/0% 54,50% 21,10%

Толщина лобной кости мм, 151 ± а 9.35+1,89 9,25± 2,75 8,80+2,30

Как следует из таблицы, изменения общего вида черепа (усиление сосудистого рисунка, усиление ложа синусов, пальцевые вдавления), структурные изменения турецкого седла, обызвествления твёрдой мозговой оболочки, гиперостоз лобной кости у больных с опухолями и опухолеподобнымн заболеваниями обнаружены в несколько раз чаще, чем в контрольной группе. Выявление гиперосто-за лобной кости может быть расценено, как наличие неполных синдромов Морганьи и Олбрайта, что является отражением вегето -гормональных нарушений у части больных с новообразованиями мягких тканей кисти.

Полученные данные обследования сегментарного кровотока, вегетативной нервной системы, обеспечения организма половыми гормонами больных с новообразованиями мягких тканей кисти послужили основанием для разработки клинико - гистологической классификации.

Предлагаемая классификация постоена с учётом гистологических изменений, локализации, нарушений сегментарного кровотока и вс-

гето - гормонального фона. В классификации использован показатель темпа развитии новообразований, который косвенно отражает нарушения пегого - гормонального фона, и дает возможность прогнозировать течение заболевания и проводить дифференцированное лечение. Дня оценки состояния ковотока взяты критерии изменений капилляроскопичсской картины по Ое^а1 V. 1968.

Клипико - гистологическая классификация доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти:

1. По гистологической принадлежности: (Согласно I истологичсгкой классификации ВОЗ)

2. По локализации:

- палец,

- ладонь,

-тыл кисти,

-ладонная и тыльная поверхности предплечья._

3. По клинической форме:

- с интенсивным ростом,

- с медленным ростом,

4. По состоянию кровотока в сегменте:

- с компенсацией

- с субкомпенсацией

- с декомпенсацией

Данные объективного обследования и постановки диагноза с учётом предложенной классификации послужили основанием для оптимизации существующего лечения новообразований кисти.

Учигывая, что опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей в процессе своего роста вызывают нарушение функции кисти, а также могут озлокачествляться, оперативному лечению подлежали все больные с бластоматозами мягких тканей кисти. Выполнено 225 операций больным с новообразованиями мягких ткаце кисти и их рецидивами.

В основу комплексного лечения положен диспансерный метод, который включал: выявление больных во время медицинских осмотров, первичных обращений в поликлиники, на консультативный прием; направление пациентов к онкологам для уточнения характера выявленных новообразований; подготовку больных к оперативному лечению; наблюдение больных в послеоперационном периоде, своевременное выявление рецидивов заболевания, проведение противорецидивного лечения.

Оперативное лечение доброкачественных новообразований мягких тканей кисти носило орпшосберы ательныГ: характер. Ради-

калыюсть операций заключалась п удалении новообразования со всеми измененными тканями по границе со здоровой тканью. Чаще (183 случая) использована методика проводниковой анестезии. В случаях большого объёма оперативного вмешательства и у детей применялось общее обезболивание (42 случая). Удаление опухоли или опухолеподобного образования проведено у 178 пациентов. Учитывая, что сиповиомы и ПВУС (47 пациентов), поражающие синовиальные влагалища кисти, не имеют четких границ, производилась субтотальпая или тотальная синовжгомия.

У 3 больных, при локализации енновиом на пальцах с поражением синовиального влагалища с тыльной и ладонной стороны, для доступа использовался спиралевидный разрез от ладонно - пальцевой складки и далее по боковой поверхности пальца на тыл.(Волкова А М. 1993 г.).

Осложнения во время операции и после неё:

- повреждение кровеносных сосудов у 6 больных,

- повреждение пальцевых нервов у 4 больных,

- вскрытие кисты с выходом содержимого в рану у 12 больных,

- послеоперациошшй отёк кисти, различной степени выраженности наблюдался у всех больных,

- частичное расхождение швов наблюдалось в 3 случаях в связи с выраженным отеком конечности,

- краевой некроз кожного лоскута наблюдался у 33 % больных (вследствие истончения кожного покрова во время роста новообразований, и развития в нём трофических нарушений),

- некроз сегмента конечности наблюдался в 2 случаях (как следствие декомпенсации кровообращения в послеоперационном периоде),

- вторичное заживление послеоперационной раны наблюдаюсь у 22 (10 %) больных с частичным расхождением швов, и с краевыми некрозами.

Восстановительное лечение начиналось с первых суток после операции. Больному назначались противоотёчные, противовоспалительные препараты, анальгетики. С третих суток в курс лечения включались средства, нормализующие кровоток и лечебная физкультура. После снятия швов на 12 сутки рекомендовался курс про-тиворецидивного лечения, направленный на улучшение трофических процессов в поражённой конечности, коррекцию нарушений метаболизма. Курс противорецидивного лечения подбирался инди-вилуалыю на основании данных объективного обследования и учитывал характер нарушений сегментарного кровотока. Вегетативные нарушения лечились альфа - адреноблокаторами. Коррекция гормо-

1Ь

нальных нарушений проводилась неюрмональными или гормональными средствами, в зависимости от выраженности изменений, после консультации гинеколога или андролога по месту жительства, а также с учетом темпа развития, который отражает вегето - гормональный фон. Кроме приёма лекарственных препаратов противоре-цидивный курс включал ряд физиотерапевтических мероприятий местного воздействия и терапию обострений сопутствующей патологии. Курс противорецидивного лечения в отдаленном послеопера-, ционмом периоде прошли 46 человек диспансерной группы.

Оценка результатов проведена у всех 220 оперированных по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний больных.

При применении комплексного органосберегательного лечения отмечено увеличение количества больных с хорошими результатами до 97,8 % по сравнению с использованием традиционного лечения (90,3 %). Данные анализа результатов лечения представлены в таблице N 3.

Таблица N 3: Результаты лечения больных с опухолями и опухо леподобными заболеваниями мягких тканей кисти.

Результаты Традиционное лечение Комплексное лечение

больные % больные %

Хорошие 147 84,50% 45 97,80%

Удовлетво- 10 5,80% - -

рительные

Неудовлет- 17 9,70% 1 2,20%

ворительные

из них

некроз 2 1,20% - -

рецидивы 15 8,60% 1 2,20%

Всего: 174 100% 46 100%

Сроки наблюдения больных после операции составили от 1 до 9 лет. Хороший результат при традиционном лечении получен у 84,5% пациоггов, удовлетворительный у 5,8 % (сохранение болевого синдрома, образование грубых рубцов, нарушение функции кисти, продолжение роста новообразования), неудовлетворительный у 9,7% больных (некроз сегменга вследствие декомпенсации кровообращения, рецидивы). При комплексном лечении хороший результат у 97,8% больных, неудовлетворительный у 1 больной (рецидив) (2,2%).

Все рецидивы, кроме одного возникли в первые 0,5 - 1,5 года с момента вмешательства. В связи с этим, на наш взгляд, изучение окончательных результатов лечения необходимо проводить в срок 1,5 года. В группе больных получивших только оперативное лечение (174 чел.) рецидивы выявлены у 15 чел.: геманшомы 4 чел., нейрофибромы 2 чел., мезенхимома 1 чел., ПВУС 3 чел., ганглий 5 чел. В группе больных, получивших наряду с оперативным пособием противореиидивиую терапию (46 чел.) наблюдался I рецидив си-новиомы. Среди женщин в этой группе преобладал вегето-гормональный профиль - симпатический тонус, избыток андрогенов, среди мужчин - симпатический тонус, недостаток андрогенов.

Таким образом при использовании восстановительного противо-рецидивного курса лечения количество хороших и удовлетворительных результатов возросло с 90,3% до 97,8%, то есть на 7,5%, количество рецидивов снизилось с 8,6% до 2,2%, то есть на 6,4%.

ВЫВОДЫ

1.Клиническая картина опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти зависит от гистологического строения, локализации мяг-коткашюго образования, регионарных нарушений кровотока, вегетативной нервной системы, обеспечения организма половыми гормонами.

2.Дистрофические изменения соединительной ткани новообразований и кисти наблюдаются в 100% случаев, в сочетании с воспалением в 37,5% наблюдений, и зависят от локального кровотока.

3.На темп развития опухолевых образований влияет вегето - гормональный профиль больных. Интенсивное развитие наиболее выражено у женщин избыточным содержанием андрогенов, у мужчин с их недостатком при преобладании тонуса симпатической нервной системы.

4.Клиническо - гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей кисти, построенная с учётом местных признаков и темпа развития новообразований, позволила прогнозировать течение заболевания и проводить дифференцированное лечение больных.

5.Система комплексного органосберегательного диспансерного лечения позволила увеличить количество хороших и удовлетворительных функциональных результатов у больных с новообразованиями мягких тканей кисти с 90,3 % до 97,8 % и сократить количество рецидивов с 8,6 % до 2,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Больные доброкачественными новообразованиями мягких тканей кисти подлежат диспансерному наблюдению и лечению в условиях специализированных хирургических отделений после постановки гистологического диагноза онкологом.

2.До операции у всех больных целесообразно проводить оценку сегментарного кровотока, при его декомпенсации необходим курс лечения препаратами, улучшающими реологические свойства крови, обладающими антиспастическим действием и физиотерапевтические процедуры.

3.Все больные с доброкачественными новообразованиям кисти подлежат органосберегательному хирургическому лечению, с обязательным гистологическим исследованием.

4,Оценка вегето - гормонального профиля с последующим определением темпа роста новообразования целесообразна для прогнозирования и дифференцированнного подхода к лечению больных.

5.У всех больных при восстановительном противорецидивном лечении рекомендуется использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающими противовоспалительным, противо-отёчным действием и влияющими на сосудистый тонус.

6.При интенсивном развитии новообразований следует проводить профилактические осмотры и противорецидивные курсы не менее 2 раз в год, включая назначите гормональных препаратов гинекологом и андрологом.

7.При медлешюм развитии новообразований рекомендуется использование негормональной коррекции вегето - гормонального профиля с частотой 1 раз в год.

ПЕРЕЧЕНЬ сокращений, используемых в автореферате; УГМА- Уральская государственная медицинская академия ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ГКБ - Городская клиническая больница РВГ - реовазография

- рсографнчесхий индекс КА - коэффициогт асимметрии • а - угол наклона реографической кривой Б - повышений тонус итмпатическоП нервной системы Ре - швыше1шй тонус парасимпатический нервной системы N - нормальный, неизменённый фон Гипер А - шщрогешшй избыток Гипо А - ацдрогншый дефицит Гипер Э -эстрогенный) обито к Гшо Э - эстрогашый дефицит ТМО - твердая мозговая оболочка ПВУС - пигметиый ворсинчатый узловой сшювит

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ:

1. Страхов М.А. Сберегательное лечение при мягкоткпнных опухолях кисти. // В сб.: Тезисы докладов Пленума Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов - ортопедов. Екатеринбург,- 1992.- С. 298.

2. Волкова A.M., Страхов М.А. Органосберегательная тактика при

■ опухолях кисти. // В сб.: Аюуальные вопросы современной патологии. Екатеринбург. - 1995. - С. 55-58.

3. Страхов М.А. Клиника, диагностика и лечение опухолей кисти. // В сб.: Актуальные вопросы современной патологии. Екатеринбург. -1995. - С.59-63.

ПРИНЯТЫЕ В ПЕЧАТЬ

1. Страхов М.А. , Медведева С.Ю., Симонова З.С. Исследование, кровообращения н соединительной ткани у больных с опухолями н опухолеподобиыми заболеваниями мягких тканей кисти.

2. Страхов М.А. Комплексный органосберегателышй подход в хирургическом лечешш больных с опухолями и опухолеподобиыми заболеваниями мягких тканей кипи. I

3. Волкова A.M., Кузнецова Н.Л., Страхов М.А. К вопросу о клшга-ческой классификации доброкачест венных новообразований киста

•

Подписано в неч. 03. 199 ?т Формат 60 х 84 1 /16. Бумага cyd.<2p<aj Объем//; Тир. /00 Зак. №/26 Екатеринбург, К-83, пр. Ленина, 51. Тнполаборатория УрГУ.