Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений мочеточника

На правах рукописи УДК 616.617-001 :б 17-089]-073.75-072.1.

ГУРБАНОВ ШАМИЛЬ ШУКУРОВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕТОЧНИКА

14.00.40. - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003468601

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич Доктор медицинских наук Мудрая Ирина Сергеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович. Доктор медицинских наук, профессор Забродина Наталья Борисовна. Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Совета Д.208.056.01. при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 105435, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д.51.).

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д.208.056.01. при ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна

Защита состоится

_2009г. в /7 час СОшн на заседании Диссертационного

Актуальность темы.

Ятрогенное повреждение верхних мочевыводящих путей является одним из наиболее серьезных осложнений различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Довольно частое ранаше мочеточника хирургами, гинекологами и урологами связано, прежде всего, с его гопографо-анатомическим положением. Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практик эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения и широкое применение лучевой терапии у онкологических больных повлекло за собой увеличение количества больных с ятрогеппыми стриктурами и мочевыми свищами [Переверзев A.C., 2000].

Стандартным методом диагностики повреждений верхних мочевыводящих путей является рентгеновское обследование, объем которого зависит от локализации участка повреждения и включает в себя выполнение экскреторной урографии, ретроградной уретеропнелографии, антеградной пислоуретерографии или сочетание этих исследований [Лопаткии H.A., Люлько A.B., 19В7; Лопаткии H.A., 1998]. Однако рентгеновские исследования противопоказаны у пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержаших рентгенокоптрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных, а также не всегда позволяют точно дифференцировать характер повреждения верхних мочевыводящих путей и, нередко, только во время операции удается установить точный диагноз, что обуславливает продолжение поиска новых диагностических методик.

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения ятрогенных повреждений мочеточника [Scardino Р., 1981; Best C.D. et al, 2005]. Однако подобные операции требуют проведения шггубационного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства с тщательным выделением зоны повреждения мочеточника, продолжительны и травматичны, требуют

длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

Разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к диагностике и лечению ряда заболеваний верхних мочевыводящих путей. Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного лечения с успехом применяются при обструкции мочеточника, в частности при их стриктурах, а также мочекаменной болезни [Мартов А.Г., 1993]. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур верхних мочевыводящих путей, послужили предпосылкой к применению способа эндотомии для лечения облитераций мочеточника [Салюков Р.В., 2001].

Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей является перспективным и быстро развивающимся направлением. Однако необходима разработка технических аспектов выполнения данных операций, определение четких показаний и противопоказаний метода, а также сроков выполнения подобных вмешательств. Необходимо изучить возможные осложнения и меры их профилактики, выработать тактику ведения послеоперационного периода и реабилитации пациентов. Дискуссионными остаются методы и сроки дренирования мочеточника в послеоперационном периоде. Определенный научный и практический интерес представляет изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей, важного для восстановления уродинамики после рентгеноэндоскопического лечения при ятрогенных повреждениях [Мудрая И.С., 2002]. Все это определяет актуальность выбранной темы и указывает на необходимость ее глубокого изучения.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась оценка роли и значения рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

Задачи исследования

1. Изучить возможности и дать сравнительную оценку современных методов диагностики ятрогенных повреждений мочеточника.

2. Определить возможности и место функциональных методов в диагностике уродинамических расстройств при ятрогенных повреждениях мочеточника.

3. Определить эффективность рептгеноэндоскопических методов лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей в зависимости от механизма и сроков травмы, количества предшествовавших оперативных вмешательств, локализации и протяженности участка обструкции, степени пиелоэктазии и функционального дефицита ипсилатеральной почки, применяемого доступа для лечения, способа инцизин тканей и сроков шинирозания мочеточника в послеоперационном периоде.

4. Определить показания и противопоказания к рентгеноэндоскопическому методу лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

5. Проанализировать возможные ошибки и осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника и разработать меры их профилактики и коррекции.

Научная повпзна

Проведена сравшггельная оценка информативности магнитно-резонансной урографии и других современных методов лучевой диагностики у пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевыводящих путей.

Доказана эффективность диапевтической рентгеноэндоскопии в окончательной диагностике и лечении ятрогенных повреждений мочеточника.

Показано, что диагностика сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и измерение внутрилоханочного давления (пиелоэлектроманометрия) позволяют объективно оценить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, важное для обеспечения нормальной уродинамики после лечения.

Установлена зависимость эффективности ренттеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей от механизма и сроков существования травмы мочеточника, локализации и протяженности участка обструкции, количества предшествовавших оперативных вмешательств, степени расширения чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита ипсилатеральной почки, а также техники и способов эндотомии.

Практическая значимость

Внедрен в клиническую практику относительно новый высокоинформативный метод магнитно-резонансной урографии для диагностики ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей у лиц со сниженной функцией почек, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра.

Детально разработан и внедрен в клиническую практику рентгеноэндоскопический метод лечения ятрогенных повреждений мочеточника, расширяющий возможности урологов в лечении данной категории больных и позволяющий избегать традиционных открытых операций, особенно у пациентов с отягощенным соматическим состоянием, а также у больных с единственной или единственно функционирующей почкой.

Применение рештеноэндоскопических методов улучшает диагностику и оптимизирует лечение ятрогенных повреждений мочеточника, уменьшает сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

Разработан и апробирован комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить риск потенциальных осложнений метода.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная урография является высокоинформативным методом даже при значительном снижении функции почки и выраженной гидронефротической трансформации, предоставляет достаточно информации об анатомо-функциональном

состоянии верхних мочевыводяших путей и является методом выбора у пациентов, которым противопоказано выполнение рентгеновских исследований.

2. Рентгеноэндоскопическос исследование является высокоинформагивным методом диагностики ятрогепных повреждений мочеточника и должна применяться в качестве диагностического этапа диапсвтического эндоурологического вмешательства.

3. Оценка функционального состояния верхних мочевыводящих путей методами многоканальной импедансной уретерографии и пиеломанометрии позволяет выявлять изменения, которые могут информировать об эффективности восстановления уродинамшш после рентгеноэндоскопичсского лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

4. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника (эндотомия стриктуры, реканализация облитерации, электрофулыурация свшца) является малоинвазивным и достаточно эффективным методом. Данная методика может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей, учитывая, что возможная неудача не усложняет последующее выполнение открытого оперативного вмешательства.

5. Несмотря на высокую эффективность открытого оперативного лечения ятрогенных повреждений мочеточника, рентгеноэндоскопнческий метод лечепия является малотравматичным, характеризуется отсутствием необходимости в длительном проведении эпдотрахеального наркоза, непродолжительностью вмешательства, коротким послеоперационным периодом пребывания в стационаре и быстрой социальной и медицинской реабилитацией больных, а также отсутствием осложнений, характерных для открытых операций.

6. Результаты рентгепоэпдоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника статистически достоверно зависят от механизма и длительности существования травмы, особенностей шинирования верхних мочевыводящих путей после операции, а также анатомо-функционального состояния ипеплатеральной почки и количества ранее перенесенных оперативных вмешательств. В меньшей степени

результаты операции зависят от применяемого доступа для лечения и локализации участка обструкции.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, № гос. регистрации 01.200.2_00270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, координационном совете ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (18 ноября 2008г.), первом Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2008г.), пленуме правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 1 в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

включающего 99 отечественных и 259 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 29 рисунками.

Материал и методы исследования

В основу работы положены клинические обследования и наблюдения, проведенные у 200 больных с ятрогешшм повреждением верхних мочевыводящих путей различной этиологии, локализации и протяженности, которым было выполнено репггспоэпдоскопическое лечение. Исследования (как ретроспективные, так и проспективные) выполнены в ФГУ «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Городской клинической урологической больнице №47 за период с 1996 по 2008г.

Общая характеристика пациентов представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Общая характеристика группы больных

ПАРАМЕТР Абсолютные показатели Относительные показатели, %

Количество больных 200 100

Количество случаев (поврежденных мочеточников) 211 100

Количество вмешательств 250 100

Возраст больных, лет 18-70

Мужчины 68 34

Женщины 132 66

Ятрогенное повреждение мочеточников с обеих сторон И 5,5

Инфекция верхних мочевыводящих путей 168 84

Сочетание ятрогенного повреждения верхних мочевыводящих путей и мочекаменной болезни 54 27

Наличие нефростомического дренажа 102 51

Ятрогенное повреждение мочеточника единственной почки 17 8,5

Наибольшее число наблюдений составили пациенты, у которых ятрогенная травма мочеточника произошла во время выполнения акушерско-гинекологических операций, а также во время выполнения открытого оперативного вмешательства (рис. 1).

Для реализации поставленных задач были использованы имеющиеся в клинике современные методики обследования и лечения больных.

У всех пациентов предоперационное обследование было выполнено по традиционной схеме, принятой для диагностики обструктивных заболеваний верхних мочевыводящих путей. При этом наиболее информативными были антеградная пиелоуретерография и ретроградная уретеропиелография. Наиболее достоверная информация о состоянии просвета мочеточника и протяженности стенозированного участка получена при сочетанном применении этих двух методик. Кроме того, были применены дополнительные методы обследования: рентгеновская компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением у 28 (14%) пациентов, магниторезонансная урография у 25 (12,5%), уродинамические исследования (многоканальная импедансная уретеропиелография и пиеломанометрия) у 12 (6%).

3,5% «%

И Акушерско-гинекологические операции ■ Открытые операции

% Урологические операции * Лапароскопические операции

И Хирургические операции № Ретроперитонеоскопические

з Эндоурологические

Рис. 1. Распределение пациентов в соответствии с причинами ятрогенных повреждений мочеточника

Для объективной сравнительной оценки эффективности лучевых методов диагностики ятрогенных повреждений мочеточника нами были отобраны 15 пациентов без наличия нефростомического дренажа и без противопоказаний для внутривенного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, которым были выполнены: трансабдоминальное и транслюмбальное ультразвуковое исследование, экскреторная урография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная урография (до и после введения диуретика).

Всем пациентам в качестве завершающего этапа диагностики выполнялась

нефроуретероскопия.

Всего было выполнено 250 ренггеноэндоскопических операций у 200 пациентов с ятрогенными повреждениями мочеточника, в том числе у 11 - с двух сторон (у 33 пациентов -дважды и у 6-трижды). Лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей (эндопиелотомия, эндоуретеротомия, реканализация мочеточника и аблация свищевого хода) из перкутанного достуца выполнено в 45 (18%) из 250 операций, из трансуретрального - в 185 (74%) и комбинированный доступ был применен при 20 (8%) вмешательствах. Выбор оперативного доступа зависел от локализации поврежденного участка, наличия и локализации конкрементов верхних мочевыводящих путей, от сопутствующей инфравезикальной обструкции (при которой иногда было невозможно провести трансуретрально инструмент), от расположения почки, строения чашечно-лоханочной системы и т.д.

В отдаленные сроки после вмешательства наблюдение за больными заключалось в их активной диспансеризации в сроки 3, 6 и 12 месяцев, что графически отражено на рис. 2. Таким образом, был обеспечен контроль за результатами лечения в отдаленном периоде.

диапевтичсская трансуретральная уретеропиелоскопия или перкутанная

50%

41%

20% 10%-

0%^

40%

30%

6-12 мес

до 5 лет

5-10 лет более 10 лет

Рис. 2. Распределение пациентов по срокам наблюдения.

Техника ректгеноэндоскопического лечения ятрогеяных повреждений мочеточника.

Все вмешательства выполнялись в рентгеноэндоскопической операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Учитывая небольшую инвазивность и продолжительность операции (15-90 минут) и необходимость менять положение пациента на операционном столе во время вмешательства, операции проводились под внутривенной (60,8% случаев) или спинномозговой (39,2%) анестезией. В качестве основного рабочего инструмента для ретроградной диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника мы применяли ригидные длинные (41-43см) уретеропиелоскопы диаметром 7,510 Fr, при использовании перкутанного доступа - ригидные нефроскопы 22-27 Fr, уретротом 21 Fr и гибкий нефроскоп 15 Fr («K.Storz», «R.Wolf», «Olympus»),

Непосредственно рассечение стриктуры (облитерации) верхних мочевыводящих путей выполняли "холодным" ножом в 97 (38,8%) случаях (97 операций), крючковидным электродом (диаметром 3-5 Fr) в 37 (14,8%) случаях, а также гольмиевым лазерным аппликатором 230-600 Мкм («WaveLight») в 116 (46,4%) случаях. Рассечение стриктуры производят через все слои и по всей длине до тех пор, пока не покажется бело-желтый парауретеральный жир. Во время рассечения необходимо строго ориентироваться на проведенную через место сужения струну.

У пациентов с облитерацией мочеточника реканализацию производили по направлению смещения тканей, возникавших при поступательном движении введенных ретроградно (при перкутанной реканализации) или антеградно (при трансуретральной реканализации) струны-проводника, торцевого катетера или гибкого уретеропиелоскопа, до появления в поле зрения их дистальных концов. При применении гибкого уретеропиелоскопа дополнительным орие1ГГиром служил излучаемый им свет. В качестве направителя также можно использовать луч лазерного волновода. После реканализации мочеточника под контролем зрения через зону рассечения по каналу уретеропиелоскопа или нефроскопа проводили струну-проводник. По ней осуществлялась дополнительная дилатация места рассечения до 16-20 Fr градуированными бужами или баллонным катетером.

У пациенток с мочеточннково-влагалшцными свищами после ликвидации обструкции выполняли аблацию или коагуляцию фистулы со стороны мочеточника при помощи крючковидного или нуговчатого электрода или лазерного аппликатора под контролем уретеропиелоскопа.

По завершению трансурстральпой операции дренирование верхних мочевыводящих путей и шинирование зоны рассечения производилось "внутренними" стентами, диаметром 6-8 Fr и длиной 24-28 см, а также эндопнелотомическими стентами 6-7 Fr с расширением до 12-14 Fr. Для дренирования почки после леркутанной операции использовали дренажи типа "pigtail" 7-12 Fr и длинную 35-50 см интубирующую дренажную трубку, диаметром 12-16 Fr, проходящую через зопу рассечённой стриктуры (облитерации). Срок дренирования почки и интубации сужения 4-12 недель, после которого оценивали ближайший результат лечения путём выполнения антеградной пиелоуретерографии или экскреторной урографии. Контрольное обследование проводили через 6-12 месяцев после операции и далее - по необходимости.

Кроме того, у пациентов с камнями верхних мочевыводящих путей для контактной литотрипсип и удаления конкрементов применялись ультразвуковой ("Karl Store") и пневматический ("EMS", Швейцария) литотрипторы, гольмиевый лазерный аппликатор, а также различные литоэкстракторы.

Результаты собственных исследований.

Данные мамштио-рсзоианснон урографии п сравнительная оценка лучевых методов исследования. Результаты магнитно-резонансной урографии оказались достаточно информативными у всех пациентов с ятрогенной травмой мочеточника и в большинстве случаев были аналогичны данным рентгеновской компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная урография позволила четко визуализировать структуру чашечно-лоханочной системы у большинства пациентов (22 (88%) и 24 (96%) случая из 25 до и после введения диуретика, соответственно). Этот метод с дополнительной диуретической нагрузкой выявил наибольшее количество случаев выраженной дилатации

чашечно-лоханочной системы (более 4-х см) среди 15 больных, у которых проводилась сравнительная оценка полученных данных (таблица № 2).

Наиболее четко определить уровень повреждения мочеточника у данных пациентов удалось методами: рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии до и после введения диуретика, чувствительность которых составила 86,6%, 93,3% и 100%, соответственно (таблица № 3). По данным магнитно-резонансной урографии мочеточник до уровня обструкции визуализировался практически у всех больных (23 (92%) и 25 (100%) случаев из 25 до и после введения диуретика, соответственно).

Таблица Яг 2

Определение степени расширения чашечно-лоханочной системы ипсилатеральной почки различными методами исследования

Расширение ЧЛС УЗИ ЭУ РКТ МРУ МРУ + диуретик

Отсутствует 0 2 0 0 0

<2 см 4 2 5 5 5

2-4 см 9 5 8 8 7

>4 см 2 1 2 2 3

Неинформативно — 5 — — —

Всего 15 15 15 15 15

Примечание: ЧЛС - чашечно-лоханочная система, УЗИ - ультразвуковое исследование, ЭУ -экскреторная урография, РКТ - рентгеновская компьютерная томография, МРУ - магнитно-резонансная урография

Таблица N.! 3

Выявление участка стеноза различными методами исследования

Локализация обструкции Число случаев УЗИ ЭУ РКТ МРУ МРУ + диуретик

ЛМС 4 3 3 4 4 4

верхняя треть 3 0 1 3 3 3

средняя треть 1 0 0 1 1 1

нижняя треть 7 0 4 5 6 7

Всего 15 3 8 •з 14 15

Стриктура мочеточника на основании экскреторной урографии была выявлена у 5 больных из 12 (таблица № 4). Результаты рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии были одинаковы, и мочеточник ниже уровня обструкции по данным обоих методов исследования визуализировался у 8 пациентов. После диуретической нагрузки информативность магнитно-резонансной урографии в определении проходимости степозированного участка мочеточника значительно увеличивалась (11 (65%) и 14 (82%) случаев из 17 до и после введения диуретика, соответственно).

Таблица № 4

Определение вида обструкции (стриктура или облитерация) различными методами

исследования

Вид обструкции Число случаев УЗИ ЭУ РКТ МРУ МРУ + диуретик

Стриктура 12 0 5 8 8 9

Облитерация 3 0 1 3 3 3

Всего 15 0 6 11 и 12

Протяженность стриктуры, определенная методом экскреторной урографии соответствовала ишраоперационным находкам в 3 случаях из 5. Наиболее чувствительным методом оказалась магнитно-резопапеная урография с диуретической нагрузкой, которая позволила правильно определить длину стенозированного участка мочеточника в 8 случаях из 9 (и в 12 случаях из 14 (86%) в общей группе пациентов, которым была выполнена магнитно-резонансная урография). Результаты рентгеновской компьютерной томографии соответствовали данным уретсроскогош в 6 случаях из 8.

Чувствительность экскреторной урографии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии в диагностике ятрогенных повреждмшй мочеточника составила 48,6%, 84,2% и 92,3%, соответственно. Ультразвуковое исследование было информативно только при определении степени пиелоэктазии и в выявлении обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

Полученные результаты демонстрируют явное преимущество магнитно-резонансной урографии в диагностике ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей по сравнению с экскреторной урографией (р<0,05). Различие результатов выявления степени пиелоэкгазии, локализации и проходимости участка обструкции, определения протяженности стриктуры мочеточника методами рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной урографии было статистически недостоверным (р>0,05).

Полученные данные позволяют заключить, что магнитно-резонансная урография является методом выбора у пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра.

Диагностическая уретероскопии. Из 200 пациентов с ятрогенным повреждением мочеточпика, подвергнутых диагностической уретероскопии, у 57 (28,5%) было отмечено несоответствие установленного рентгенологически и выявленного при эндоскопии диагноза. У 48 (84,2%) из 57 пациентов длина поврежденного участка мочеточника на рентгенограммах оказалась меньше или больше реальной протяженности обструкции, установленной при уретероскопии. У 2 пациенток при выполнении ретроградной уретеропиелографии был заподозрен рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, однако во время уретероскопии отмечалась адекватная проходимость верхних мочевыводящих путей на всем протяжении. У 1 пациента эндоскопически было подтверждено наличие двух травмированных участков мочеточника, в верхнем и нижнем его отделах, в то время когда рентгенологически была установлена только одна стриктура. У 3 больных при рентгенологически установленном диагнозе облитерации верхних мочевыводящих путей при уретеропиелоскопии была выявлена проходимая для струны-проводника стриктура. И, наконец, при помощи трансуретральной уретероскопии окончательный диагноз мочеточниково-влагалищного свища был установлен у 3 пациенток, которым не удалось провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-

влагалищными и пузырно-влагалищными свищами на основании рентгенологических методов исследования.

Оцепка функционального состояния верхних мочсвыводящих путей. В нашей работе изучено функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и их внутренние резервы, так как полноценное восстановление уродинамики важно для эффективности рентгеноэндоскопического лечения. Характер перистальтики мочеточника различался у разных пациентов со стриктурой и зависел от регистрируемого отдела верхних мочевыводящих путей. Практически у всех пациентов были отмечены качественные и количественные, в разной степени выраженные, нарушения перистальтики мочеточника. Некоторые отделы мочеточника не демонстрировали каких-либо активных перистальтических волн, а в ином случае определялись участки сильных и частых сокращений. Качественные и количественные нарушения были выявлены не только в месте локализации стриктуры, но выше и ниже нее. Предоперационное обследование пациентов выявило наибольшие нарушения выше обструкции, проявляющиеся слабыми (низкой амплитуды (0,28±0,11 Ом)) по сравнению со средним и нижними отделом (0,38±0,23 Ом и 0,41±0,13 Ом, соответственно) частыми (5,7±1,4 в минуту) хаотичными сокращениями и высоким тонусом (6,7±3,8 усл.ед.) по сравнению со средним отделом (2,5±1,4 усл.ед.).

Динамика показателей сократительной функции верхних мочевыводящих путей после лечения указывала на положительные сдвиги у большинства больных (83%). После успешной эпдоуретеропиелотомии наблюдали повышение амплитуды перистальтики мочеточника в верхней его трети в среднем на 83%, уменьшение тонуса стенки на 74%. Частота сокращений снизилась на 53%. Отсутствовали многозубчатые, ретроградные и хаотичные волны, практически у всех больных зарегистрированы антеградные сокращения. Наблюдалась гармонизация сократительной функции, т.е. одинаковой частоты и ровной амплитуды перистальтика разных отделов мочеточника (таблица X» 5).

Выявленные изменения показателей перистальтики верхних мочевыводящих путей у обследованных пациентов свидетельствуют о функциональных и обратимых нарушениях

уродинамики, наблюдавшихся у них перед лечением, которые нормализовались после эндоуретеропиелотомии. Неблагоприятными показателями, свидетельствующими о существовании уродинамичсских нарушений, являлись повышенное давление в лоханке почки (более 20 см вод. ст.) в отсутствии воспалительного процесса, активные рефлкжеирующие сокращепия мочеточника (ретроградные волны перистальтики), высокое тоническое напряжение стенки верхних мочевыводящих путей.

Таблица №5

Количественные и качественные показатели перистальтики верхней трети мочеточника до и

после эпдотомви

ПАРАМЕТРЫ ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕЛЕЧЕНИЯ

Количественные показатели

амплитуда перистальтики (Ом) 0,35±0,0б 0,64±0,19

тонус стенки мочеточника (условные единицы) 7,4±1,9 1,9±0,12

частота перистальтики в минуту 4,9±1,44 2,3±0,62

Качественные показатели (% выявления)

многозубчатые 13 0

деформированные 81 43

аритмические 94 . 86

хаотичные 19 0

цистоидные 44 14

ретроградные 19 0

антеградные 56 100

Применение функциональных исследований у пациентов со стриктурой мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента позволили объективно оценить состояние верхних мочевыводящих путей, и в раннем послеоперационном периоде прогнозировать эффективность восстановления уродинамики после выполненного рентгеноэндоскопического лечения. Показано, что при сохранных резервах сократительной функции стенки мочеточника успешная коррекция стриктур приводит к упорядочению

перистальтики и равномерной сократительной функции всех его отделов, при этом давление в лоханке почки не превышает 10 см вод. ст.

Результаты рентгеноэндоскопического лечения были оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерии оценки эффективности лечения базировались на результатах периодического послеоперационного обследования, которое было проведено всем пациентам и в обязательном порядке включало в себя ультрасонографию и радиоизотопную ренографию (реносцинтиграфию); экскреторную урографию в основном выполняли пациентам, у которых отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования.

Среди успешно выполненных эндоскопических операций хорошего результата лечения удалось добиться в 78 (37%) случаях (78 мочеточников). Под хорошим результатом лечения наравне с отсутствием болевого синдрома и восстановлением достаточного для адекватного пассажа мочи просвета мочеточника, улучшением и стабилизацией функциональных показателей почки на основании радиоизотопного исследования, так же подразумевалось отсутствие пиелоэктазии и рецидива заболевания (облитерации, стриктуры, мочеточникового свища) на протяжении всего срока наблюдения.

В 108 (51%) случаях получен удовлетворительный результат лечения. В 21 случае в связи с рецидивом стриктуры потребовалось повторное выполнение эндоуретеропиелотомии для восстановления адекватной проходимости верхних мочевыводящих путей, причём в 6 из них - дважды. У этих пациентов, несмотря на восстановление адекватной анатомической проходимости мочеточника, отсутствие болевого синдрома и атак пиелонефрита, наблюдалась пиелоэктазия в течение продолжительного срока послеоперационного наблюдения (более года). У 2 пациентов с мочеточниковыми свищами результаты эндоскопического лечения мы оценили как удовлетворительные в связи с тем, что у них сохранялись точечные свищи, которые удалось ликвидировать путем выполнения повторной фульгурации. Также определяющим фактором, позволяющим говорить об

удовлетворительном результате лечебного воздействия, являлась стабилизация функционального состояния почки.

В 25 (12%) случаях получены неудовлетворительные результаты. В 10 случаях из 25 пе удалось восстановить адекватную проходимость верхних мочевыводяших путей или ликвидировать мочеточниково-влагалшцные свищи (2 больных) даже после повторных эндоскопических вмешательств - выполнены различные реконструктив но-п ласти чес кие операции. В 15 случаях отмечалось прогрессивное снижение функции ипсилатеральной почки на фоне выраженной пиелоэктазии. В связи с этим 7 пациентам впоследствии была выполнена нефрэкгомия (у данных больных дефицит функции удаленной почки составил более 85%) и в 8 случаях повторное оперативное вмешательство не выполнялось в связи выраженными интеркуррентными заболеваниями.

Таким образом, положительных результатов лечения удалось добиться в 186 случаях из 211 (88,2%) и при 215 вмешательствах из 250 (86%).

Для определения прогностических критериев эффективности рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника пациенты были разделены на группы на основании данных о механизме и сроков существования травмы, локализации и протяженности участка обструкции, количества предшествовавших оперативных вмешательств, степени пиелоэктазии и функционального дефицита ипсилатеральной почки, способа инцизии тканей и сроков шинирования мочеточника в послеоперационном периоде (таблица № 6).

Наилучшие результаты лечения были получены у пациентов, у которых травма мочеточника произошла во время эндоурологичсских вмешательств, что позволило заключить, что ятрогенное повреждение верхних мочевыводящих путей со стороны их просвета (эндолюминальпо) приводит к менее серьезным последствиям и в связи с этим эффективность лечения выше (р < 0,05), чем у больных, у которых интраоперационно стенка мочеточпика травмируется с внешней стороны (экстралюминально).

Таблица № б

Результаты 250 рентгепоэпдоскопических вмешательств у 200 пациентов с ятрогепным

повреждением верхних мочевыводящих путей в зависимости от различных критериев

КРИТЕРИИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Характер повреждения мочеточника

экстралюминальное 157 из 189(83%)*

эндолюминальное 58 из 61 (95%)*

Протяженность стриктуры

до 0,5 см. 87 из 88 (98,9%)*

0,6- 1 см. 47 из 52 (90,4%)

свыше 1 см. 24 из 35 (68,6%)*

Протяженность облитерации

до 0,5 см. 26 из 29 (89,7%)*

0,6 - 1 см. 18 из 24 (75%)

свыше 1 см. 13 из 22 (59%)*

Сроки госпитализации после травмы

до 3 недель 43 из 49 (88%)

от 3 недель до 3 месяцев 65 из 67 (98%)*

от 3 до 6 месяцев 60 из 69 (87 %)

от 6 до 12 месяцев 28 из 37 (76%)*

от 1 до 2 лет 19 из 28 (67,8%)*

Количество предшествовавших оперативных вмешательств

0 105 из 112 (94%)*

1 88 из 103 (85%)

2 22 из 35 (63%)*

Степень пиелоэктазии

до 2 см. 30 из 31 (96,7%)*

2,1 -3,0 см. 130 из 143 (91%)

3,1 -4,0 см. 38 из 47 (81%)*

>4 см. 17 из 29 (59%)*

Степень функционального дефицита

до 25% 42 из 45 (93,3%)*

26-50% 104 из 113 (92%)*

51-75% 55 из 68 (81%)

> 75% 14 из 24 (58%)*

Локализация участка повреждения

лоханочно-мочеточниковый сегмент 58 из 66 (87,8%)

верхняя треть мочеточника 35 из 41 (85,4%)

средняя треть мочеточника 19 из 23 (83%)

нижняя треть мочеточника 103 из 120 (86%)

Способ инцизии

гольмиевый лазер 106 из 116(91,4%)*

«холодный нож» 87 из 97 (89,7%)

элекгрохирургический 22 из 37 (60%)*

Доступ

перкутанный 39 из 45 (86,6%)

трансуретральный 159 из 185 (85,9%)

комбинированный 17 из 20 (85%)

Сроки шини эования

<4 недель 29 из 42 (69%)*

4-6 недель 70 из 76 (92,1%)*

6-8 недель 70 из 74 (94,6%)*

>8 недель 46 из 58 (79,3%)*

Итого 215 из 250 (86%)

* - статистически достоверные (р<0,05) различия результатов в каждой группе.

Результаты рситгсноэндоскопического лечения ятрогениых повреждений верхних мочевыводящих путей протяженностью до 0,5 см статистически достоверно (р<0,05) отличались от результатов эндогамии или реканализации обструкции более 1,0 см. На основании полученных данных можно сказать, что длина стенотического участка мочеточника - фактор, который в большинстве случаев определяет успех лечения и влияет на выбор показаний к рентгеяоэвдоскопическому вмешательству.

В нашем исследовании лучшие отдаленные результаты лечения были достигнуты в группах больных со сроком ятрогепного повреждения мочеточника от 3 недель до 3 месяцев (65 (98%) случаев). Найдена статистически значимая обратная корреляция между длительностью существования стриктуры (облитерации) и результатами ее рентгеноэндоскопического лечения через 3 недели после травмы верхних мочевыводящих путей (г = -0,928).

Выявлена отрицательная корреляция (г = - 0,97) между количеством ранее перенесенных операций и процентом положительных результатов рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей. Результаты лечения были лучшими у пациентов, которые ранее не были оперированы по поводу травмы мочеточника (94% положительных результатов).

Анализ полученных данных выявил обратную корреляцию между процентом положительных результатов лечения и степенью расширения чашечно-лоханочной системы на стороне поражения (г = - 0,997). Отдаленные результаты лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей при незначительной пислоэктазии (до 2 см) были статистически достоверпо лучшими (р<0,05), чем у пациентов с расширением чашечно-лоханочной системы более 4 см.

Эффективность лечения также зависела от степени дефицита секреторной функции почки. На основании полученных данных выявлепо, что чем выше степень дефицита секреции почечной паренхимы, тем больше процент рецидива заболевания (г = + 0,96) и тем ниже эффективность лечения (г = - 0,87). Наибольшего успеха мы достигли, когда

функциональный дефицит почки не превышал 50%. Дефицит функции почки более чем 75% статистически достоверно (р < 0,05) снижает отдаленные результаты рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

Мы не выявили статистически закономерной зависимости отдаленных результатов лечения стриктур (облитераций) верхних мочевыводящих путей от локализации участка повреждения (р > 0,05).

Анализируя зависимость результатов лечения от способа рассечения стенозированного участка, мы пришли к выводу, что проведение эндотомии с помощью электрохирургии статистически достоверно (р<0,05) снижает эффективность вмешательства по сравнению с лазерной и «холодной» эндотомией, так как при действии электрического тока, по всей видимости, образуется более грубый рубец, что приводит к рестенозу в отдаленном послеоперационном периоде. Наилучшие результаты нами были получены при применении лазерного аппликатора (91,4% положительных результатов).

Не выявлено зависимости результатов лечения от доступа, применяемого для рентгеноэндоскопического вмешательства (р>0,05). Следует отметать, что преимуществом ретроградного лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей является возможность использовать для проведения эндоскопа (основного инструмента) естественные мочевые пути с их минимальной травматизацией.

Сроки шинирования мочеточника также влияли на эффективность лечения. Наилучшие результаты (в 93,3% случаев) были получены при интубации мочеточника в течение 4-8 недель и статистически достоверно (р<0,05) отличались от таковых при шинировании мочеточника в послеоперационном периоде длительностью менее 4 или более 8 недель (69% и 79,3%, соответственно).

Осложнения. В нашем исследовании осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника наблюдались в 22,4% случаях, не представляли серьезной угрозы для жизни пациента, носили типовой для перкутанных и трансуретральных

эндоурологических вмешательств характер и в большинстве случаев была ликвидированы консервативными мероприятиями (таблица № 7).

При тщательном сборе анамнеза, точном определении показаний и опенке противопоказаний к проведению вмешательства, выполнении полноценного предоперационного обследования, а также строгом соблюдении соответствующих мер профилактики и правильной технике выполнения операции можно избежать практически всех возможных осложнений при этом эффективном методе лечения.

Таблица Кя7.

Осложнения, возникшие при выполпепии 250 реитгепоэидоскоппческих вмешательств у 200

пациентов с ятрогенпым повреждением мочеточника.

Осложнения Количество, % Методы ликвидации

Интраоперациошше 22(8,8%)

перфорация стенки мочеточника 6(2,4%) установка внутреннего стеита

кровотечение из почечной паренхимы 5 (2%) тампонада свищевого хода

травма "перекрестной" артерии 2 (0,8%) ревизия почки и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

потеря доступа 7(2,8%) восстановление доступа

повреждение плевры 2 (0,8%) пункция плевральной полости

Послеоперационные 34(13,6%)

отхожденке дренажей 8 (3,2%) замена стента (5), восстановление нефростомического дренажа (3)

обострение пиелонефрита 26(10,4%) антибактериальная терапия (26), установка уретрального катетера с целью ликвидации рефлюкса (9)

Всего 56(22,4%)

Выводы.

1. Диагностика ятрогепных повреждений мочеточника существенно усовершенствована применением магнитно-резонансной урографни, позволяющей судить об анагомо-функциональном состоянии верхних мочевыводящих путей при противопоказаниях к

выполнению рентгеновских исследований и применению йодсодержащих контрастных препаратов.

2. Эндоскопическое исследование верхних мочевыводящих путей перкутанным или трансуретральным доступом обеспечивает наиболее точную и окончательную диагностику в установлении вида обструкции (стриктура или облитерация) и протяженности стенозировашюго участка мочеточника.

3. Функциональные методы исследования, - многоканальная импедансная уретерография и электропиеломанометрия, позволяют объективно оценить состояние верхних мочевыводящих путей у пациентов с ятрогенными повреждениями мочеточника для характеристики восстановления уродинамики в процессе выполненного рентгеноэядоскопического лечения.

4. Рептгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника имеет положительные результаты в 88,2% наблюдений и может быть рекомендовано в качестве первоначальной лечебной меры, особенно при наличии единственной или единственно функционирующей почки, учитывая, что возможная неудача не усложнит последующего выполнения открытого оперативного вмешательства.

5. На эффективность рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей статистически достоверное влияние оказывает механизм и сроки травмы, протяженность обструкции, количество перенесенных операций, степень пиелоэктазии и выраженность нарушения функции почки, применяемый способ эндоскопической инцизии тканей и длительность интубации верхних мочевыводящих путей после вмешательства. В меньшей степени результаты операции зависят от локализации участка повреждения и применяемого доступа для лечения.

6. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей обосновано и эффективно при непротяженных стриктурах (менее 1,0 см) и облитерациях (менее 0,5 см) мочеточника в условиях относительно сохранной функции почки (дефицит не более 50%), при отсутствии выраженной дилатации чашечно-лоханочной

системы (менее 4,0 см) и в сроки от 3 недель до 3 месяцев с момента травмы. Сочетание обструкции с добавочным сосудом (сосудисто-лоханочный конфликт), протяженные стриктуры более 1,0 см и облитерации более 0,5 см считаем относительными противопоказаниями метода. Абсолютными противопоказаниями являются облитерации мочеточника протяженностью более 1,0см и стриктуры более 3,0 см, снижение функции почки более чем на 75%, выраженная (более 4,0 см) пиелоэктазия.

7. Осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника наблюдались в 22,4% случаях, не представляли серьезной угрозы для жизни пациента, носили типовой для перкутанных и трансуретральных эндоурологических вмешательств характер и в большинстве случаев были ликвидированы консервативным мероприятиями. Практические рекомендация.

1. У пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра методом выбора при диагностике ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей является магнитно-резонансная урография.

2. При нерасширенной чашечно-лоханочной системе для получения качественных снимков перед выполнением магнитно-резонансной урографии необходимо дополнительное внутривенное введение диуретика. Не следует прибегать к предварительной пероральной гидратации пациентов по причине того, что изображения жидкости содержащейся в желудочно-кишечном тракте могут наслаиваться на контуры верхних мочевыводящих путей, что в свою очередь затрудняет интерпретацию полученных данных.

3. В сомнительных случаях, с целью дифференциальной диагностики облитерации и стриктуры верхних мочевыводящих путей, определения протяженности и локализации стриктуры, наличия мочеточникового свшца и в качестве метода окончательно подтверждающего диагноз ятрогенного повреждепия мочеточника следует выполнить трансурегральную уретероскопию или перкутанную нефроуретероскопию.

4. У пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой, а также у соматически отягощенных больных в качестве первоначальной лечебной меры рекомендовано диапевтическое рентгеноэндоскопическое вмешательство, тем более что, возможная неудача не усложняет последующего (при необходимости) выполнения открытого оперативного вмешательства.

5. Перед определением показаний к рентгеноэндоскопическому лечению ятрогенных повреждений мочеточника, обязательным является исключение «перекрестного» сосуда в области обструкции на основании ангиографического исследования, рентгеновской компьютерной томографии или ультразвуковой доплерографии.

6. Наиболее целесообразно рассечение зоны ятрогенного повреждения мочеточника гольмиевым лазером, так как он обладает небольшой глубиной и шириной проникновения, в результате чего не происходит карбонизации стенки мочеточника и не образуется постожогового рубца. Кроме того, при рассечении рубцовой ткани одновременно осуществляется его вапоризация. Рассечение стенозированного участка верхних мочевыводящих путей необходимо выполнять через все слои до появления в зоне эндотомии периуретералыюй клетчатки.

7. Рассечение зоны облитерации мочеточника следует выполнять при наличии четкого ориентира направления разреза, которое создается смещением тканей, введенным из противоположного доступа инструментом (струна-направитель, торцевой катетер). При облитерации протяжешюстью не более 0,5см ориентиром для направления эндотомии может служить свет, излучаемый гибким эндоскопом или лазерным аппликатором.

8. У пациентов с наличием мочеточникового свища после ликвидации стриктуры (облитерации) выполняется аблация и коагуляция фистулы со стороны мочеточника при помощи крючковидного или пуговчатого электрода или лазерного аппликатора под контролем уретеропиелоскопа.

9. При наличии у пациента камней верхних мочевыводящих путей рентгеноэндоскопическое вмешательство может быть выполнено одновременно с

нефро(уретеро)литотрипсией и литоэкстракцией. При этим, если у пациента имеются камни почки и стриктура (облитерация) верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента предпочтение следует отдать перкутанному эндоурологическому лечению. При локализации камней в мочеточнике, рентгеноэндоскопическое вмешательство выполняется из трансуретрального доступа. Возможно одновременное выполнение трансуретральной пиело(калико)литотрипсии и рентгеноэндоскопической коррекции проходимой стриктуры мочеточника.

10. Завершающим этапом диапевтического эндоурологического вмешательства при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей является шинирование мочеточника, оптимальными сроками дренирования считаем 4-8 недель.

11. С целью прогнозирования эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей или определения необходимости дальнейшего лечения рекомендовано изучение сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и выполнение электропиеломанометрии (при наличии пефростомического дренажа) в качестве объективного метода вспомогательной диагностики. Для измерения импеданса интересующих отделов мочеточника необходимо введение многоэлектродного зонда в верхние мочевыводящие пути непосредственно перед выполнением рентгеноэндоскопического вмешательства, а также в ближайшем послеоперационном периоде во время удаления внутреннего стента.

Список работ, опу бликованных по теме дпссретации.

1. Рентгеноэндоскопическое лечение мочеточниково-влагалищных и мочеточпиково-маточных свищей.// Consilium medicum, 2007, Т. 9, № 4, С. 4246. (А.Г. Мартов, Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, С.А. Маслов).

2. Новый подход к диагностике и лечению ятрогенных повреждений мочеточника. // XI съезд урологов России - Сборник научных трудов, Москва, 2007, С. 533-534 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, С.А. Маслов, Р.В. Салюков, А.А. Лисенок, Д.С. Меринов, А.П. Кобзарев).

3. Роль магнитно-резонансной урографии в диагностике ятрогенных повреждений мочеточника.// «Урология вчера, сегодня, завтра» - Сборник научных трудов, посвященный 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов, Томск, 2008, С. 81-82 (А.Г. Мартов, Ш.111. Гурбанов, И.С. Мудрая, B.C. Степанов).

4. Характеристика уродинамики верхних мочевых путей в процессе рентгеноэндоскопического лечения стршлур мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.// «Урология вчера, сегодня, завтра» - Сборник научных трудов, посвященный 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов, Томск, 2008, С. 83-84 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, И.С. Мудрая, B.C. Степанов).

5. Анализ возможности создания перкутанного межреберного доступа в почку.// «Урология вчера, сегодня, завтра» - Сборник научных трудов, посвященный 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов, Томск, 2008, С. 84-86 (А.Г. Мартов, B.C. Степанов, Ш.Ш. Гурбанов).

6. Значение типа рентгеновского аппарата при перкутанной нефролитолапаксии.// «Урология вчера, сегодня, завтра» - Сборник научных трудов, посвященный 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов, Томск, 2008, С. 86-87 (А.Г. Мартов, B.C. Степанов, Ш.Ш. Гурбанов).

7. Современные методы лечения пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевых путей.// Сборник научных трудов I - пленума Научного Общества Урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова A.M., Ташкент, 2008, С. 251-252 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов, P.P. Фатихов).

8. Новое в лечении мочеточниково-влагалищных фистул.// Сборник научных трудов I -пленума Научного Общества Урологов Узбекистана, посвященного 80-летию профессора Мухтарова A.M., Ташкент, 2008, С. 305-306 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов).

9. Оценка анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей (ВМП) у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника методом магниторезонансной

урографии (МРУ).// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 256-257 (Л.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, Е.В. Токарева, B.C. Степанов).

10. Применение многоканальной импедапсной уретеропиелографии (МИУГ) до и после эндоуретеропиелото.мии.// Сборник тучных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 258-259 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбапов, И.С. Мудрая).

11. Эффективность эндоурологических методов лечения ятрогсипых повреждений мочеточника.// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 261-262 (А.Г. Мартов, ШЛИ. Гурбанов, B.C. Степанов).

12. Особенности псркутапного доступа при рентгспэндоскоппчсском лечении стриктур мочеточников.// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 262-263 (А.Г. Мартов, B.C. Степанов, Ш.Ш. Гурбанов).

13. Перхутанная рентгенэндоскопическая хирургия стриктур мочеточников без наружного дренирования.// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 263-264 (А.Г. Мартов, B.C. Степанов, Ш.Ш. Гурбанов).

14. Лечение мочеточниково-влагалищных свищей трансуретральным доступом.// Сборник научных трудов Пленума Правления Российского Общества Урологов, Москва, 2008, С. 264-265 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов).

15. Диалектическая уретероскопия у пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевых путей.// Сборник научных трудов первого Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, С. 163-164 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов).

16. Эидоурологическое лечение мочеточниково-влагалищных свищей.// Сборник научных трудов первого Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, С. 67-68 (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов, P.P. Фатихов).

17. Современные принципы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника.// Избранные лекции по урологии под редакцией Н А. Лопаткина, А.Г. Мартова, М: «МИА», 2008, Гл. 12, С. 155-167. (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов).

18. Рештеноэндоскопическая диагностика и лечепие ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей.// Урология, 2009г., №2, С. 25-32. (А.Г. Мартов, Ш.Ш. Гурбанов, B.C. Степанов, С.И. Корниенко).

Подписано в печать:

17.04.2009

Заказ № 1879 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы.

Ятрогенное повреждение верхних мочевыводящих путей является одним из наиболее серьезных осложнений различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Довольно частое ранение мочеточника хирургами, гинекологами и урологами связано, прежде всего, с его топографо-анатомическим положением. Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачественных новообразований, введение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения и широкое применение лучевой терапии у онкологических больных повлекло за собой увеличение количества больных с ятрогенными стриктурами и мочевыми свищами [73].

Стандартным методом диагностики повреждений верхних мочевыводящих путей является рентгеновское обследование, объем которого зависит от локализации участка повреждения и включает в себя выполнение экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, антеградной пиелоуретерографии или сочетание этих исследований [41, 45]. Однако рентгеновские исследования противопоказаны у пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных, а также не всегда позволяют точно дифференцировать характер повреждения верхних мочевыводящих путей и, нередко, только во время операции удается установить точный диагноз, что обуславливает продолжение поиска новых диагностических методик.

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения ятрогенных повреждений мочеточника [125, 295]. Однако подобные операции требуют проведения интубационного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства с тщательным выделением зоны повреждения мочеточника, продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

Разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к диагностике и лечению ряда заболеваний верхних мочевыводящих путей. Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного лечения с успехом применяются при обструкции мочеточника, в частности при их стриктурах, а также мочекаменной болезни [53]. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур верхних мочевыводящих путей, послужили предпосылкой к применению способа эндотомии для лечения облитераций мочеточника [78].

В отечественной и зарубежной литературе отражен небольшой первоначальный клинический опыт рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей, но и он уже позволяет судить о перспективности работы в этом направлении. Однако окончательно не разработаны технические аспекты выполнения данных операций, не определены четкие показания и противопоказания метода, а также сроки выполнения подобных вмешательств, не изучены осложнения и меры их возможной профилактики. Не достаточно выработана тактика ведения послеоперационного периода и реабилитация пациентов. В частности, дискуссионными остаются методы и сроки дренирования мочеточника.

Определенный научный и практический интерес представляет изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей, важного для восстановления уродинамики после рентгеноэндоскопического лечения при ятрогенных повреждениях [66]. Все это определяет актуальность выбранной темы и указывает на необходимость ее глубокого изучения.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась оценка роли и значения рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

Задачи исследования

1. Изучить возможности и дать сравнительную оценку современных методов диагностики ятрогенных повреждений мочеточника.

2. Определить возможности и место функциональных методов в диагностике уродинамических расстройств при ятрогенных повреждениях мочеточника.

3. Определить эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей в зависимости от механизма и сроков травмы, количества предшествовавших оперативных вмешательств, локализации и протяженности участка обструкции, степени пиелоэктазии и функционального дефицита ипсилатеральной почки, применяемого доступа для лечения, способа инцизии тканей и сроков шинирования мочеточника в послеоперационном периоде.

4. Определить показания и противопоказания к рентгеноэндоскопическому методу лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

5. Проанализировать возможные ошибки и осложнения рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника и разработать меры их профилактики и коррекции.

Научная новизна

Проведена сравнительная оценка эффективности магнитно-резонансной урографии и других современных методов лучевой диагностики у пациентов с ятрогенным повреждением верхних мочевыводящих путей.

Доказана эффективность диапевтической рентгеноэндоскопии в окончательной диагностике и лечении ятрогенных повреждений мочеточника.

Показано, что диагностика сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и измерение внутрилоханочного давления (пиелоэлектроманометрия) позволяют объективно оценить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, важное для обеспечения нормальной уродинамики после лечения.

Определено влияние таких факторов как механизм, этиология и сроки существования травмы мочеточника, локализация и протяженность участка обструкции, количество предшествовавших оперативных вмешательств, степень расширения чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита ипсилатеральной почки, а также техники и способов эндотомии на эффективность рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость

Внедрен в клиническую практику относительно новый высокоинформативный метод магнитно-резонансной урографии для диагностики ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей у лиц со сниженной функцией почек, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра.

Детально разработан и внедрен в клиническую практику малоинвазивный (рентгеноэндоскопический) метод лечения ятрогенных повреждений мочеточника, расширяющий возможности урологов в лечении данной категории больных и позволяющий избегать традиционных открытых операций. Особенно это актуально у пациентов с отягощенным соматическим состоянием, а также у больных с единственной или единственно функционирующей почкой.

Разработан и апробирован комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить риск потенциальных осложнений метода.

Применение рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При невозможности выполнения рентгеновских исследований у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника методом выбора является выполнение магнитно-резонансной урографии, которая предоставляет достаточно информации об анатомо-функциональном состоянии верхних мочевыводящих путей и позволяет оценить состояние периуретерального пространства в зоне травмы.

2. Рентгеноэндоскопическое исследование является высокоинформативным методом диагностики ятрогенных повреждений мочеточника и должна применяться в качестве диагностического этапа диапевтического эндоурологического вмешательства.

3. Оценка функционального состояния верхних мочевыводящих путей методами многоканальной импедансной уретерографии и пиеломанометрии позволяет выявлять изменения, которые могут информировать об эффективности восстановления уродинамики после рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

4. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника является малоинвазивным и достаточно эффективным методом. Данная методика может быть рекомендована как первоначальная лечебная мера при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей, учитывая, что возможная неудача не усложняет последующее выполнение открытого оперативного вмешательства.

5. Несмотря на высокую эффективность открытого оперативного лечения ятрогенных повреждений мочеточника, рентгеноэндоскопический метод лечения является малотравматичным, характеризуется отсутствием необходимости в длительном проведении эндотрахеального наркоза, непродолжительностью вмешательства, коротким послеоперационным периодом пребывания в стационаре и быстрой социальной и медицинской реабилитацией больных, а также отсутствием осложнений, характерных для открытых операций.

6. Результаты рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника статистически достоверно зависят от этиологии, механизма и длительности существования травмы, особенностей шинирования верхних мочевыводящих путей после операции, а также анатомо-функционального состояния ипсилатеральной почки и количества ранее перенесенных оперативных вмешательств.

В меньшей степени результаты операции зависят от применяемого доступа для лечения и локализации участка обструкции.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, № гос. регистрации 01.200.200270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, координационном совете ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (18 ноября 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

176 Выводы.

1. Диагностика ятрогенных повреждений мочеточника существенно усовершенствована применением магнитно-резонансной урографии, позволяющей судить об анатомо-функциональном состоянии верхних мочевыводящих путей при противопоказаниях к выполнению рентгеновских исследований и применению йодсодержащих контрастных препаратов.

2. Эндоскопическое исследование верхних мочевыводящих путей перкутанным или трансуретральным доступом обеспечивает наиболее точную и окончательную диагностику в установлении вида обструкции (стриктура или облитерация) и протяженности стенозированного участка мочеточника.

3. Функциональные методы исследования, — многоканальная импедансная уретерография и электропиеломанометрия, позволяют объективно оценить состояние верхних мочевыводящих путей у пациентов с ятрогенными повреждениями мочеточника для характеристики восстановления уродинамики в процессе выполненного рентгеноэндоскопического лечения.

4. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений мочеточника имеет положительные результаты в 88,2% наблюдений и может быть рекомендовано в качестве первоначальной лечебной меры, особенно при наличии единственной или единственно функционирующей почки, учитывая, что возможная неудача не усложнит последующего выполнения открытого оперативного вмешательства.

5. На эффективность рентгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей статистически достоверное влияние оказывает механизм и сроки травмы, протяженность обструкции, количество перенесенных операций, степень пиелоэктазии и выраженность нарушения функции почки, применяемый способ эндоскопической инцизии тканей и длительность интубации верхних мочевыводящих путей после вмешательства. В меньшей степени результаты операции зависят от локализации участка повреждения и применяемого доступа для лечения.

6. Рентгеноэндоскопическое лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей обосновано и эффективно при непротяженных стриктурах (менее 1,0 см) и облитерациях (менее 0,5 см) мочеточника в условиях относительно сохранной функции почки (дефицит не более 50%), при отсутствии выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (менее 4,0 см) и в сроки от 3 недель до 3 месяцев с момента травмы. Сочетание обструкции с добавочным сосудом (сосудисто-лоханочный конфликт), протяженные стриктуры более 1,0 см и облитерации более 0,5 см считаем относительными противопоказаниями метода. Абсолютными противопоказаниями являются облитерации мочеточника протяженностью более 1,0см и стриктуры более 3,0 см, снижение функции почки более чем на 75%, выраженная (более 4,0 см) пиелоэктазия.

7. Осложнения реитгеноэндоскопического лечения ятрогенных повреждений мочеточника наблюдались в 22,4% случаях, не представляли серьезной угрозы для жизни пациента, носили типовой для перкутанных и трансуретральных эндоурологических вмешательств характер и в большинстве случаев были ликвидированы консервативными мероприятиями.

178

Практические рекомендации.

1. У пациентов со сниженной почечной функцией, непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, гипертиреозом и у беременных после первого триместра методом выбора при диагностике ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей является магнитно-резонансная урография.

2. При нерасширенной чашечно-лоханочной системе для получения качественных снимков перед выполнением магнитно-резонансной урографии необходимо дополнительное внутривенное введение диуретика. Не следует прибегать к предварительной пероральной гидратации пациентов по причине того, что изображения жидкости содержащейся в желудочно-кишечном тракте могут наслаиваться на контуры верхних мочевыводящих путей, что в свою очередь затрудняет интерпретацию полученных данных.

3. В сомнительных случаях, с целью дифференциальной диагностики облитерации и стриктуры верхних мочевыводящих путей, определения протяженности и локализации стриктуры, наличия мочеточникового свища и в качестве метода окончательно подтверждающего диагноз ятрогенного повреждения мочеточника следует выполнить трансуретральную уретероскопию или перкутанную нефроуретероскопию.

4. У пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой, а также у соматически отягощенных больных в качестве первоначальной лечебной меры рекомендовано диапевтическое рентгеноэндоскопическое вмешательство, тем более что, возможная неудача не усложняет последующего (при необходимости) выполнения открытого оперативного вмешательства.

5. Перед определением показаний к рентгеноэндоскопическому лечению ятрогенных повреждений мочеточника, обязательным является исключение «перекрестного» сосуда в области обструкции на основании ангиографического исследования, рентгеновской компьютерной томографии или ультразвуковой доплерографии.

6. Наиболее целесообразно рассечение зоны ятрогенного повреждения мочеточника гольмиевым лазером, так как он обладает небольшой глубиной и шириной проникновения, в результате чего не происходит карбонизации стенки мочеточника и не образуется постожогового рубца. Кроме того, при рассечении рубцовой ткани одновременно осуществляется его вапоризация. Рассечение стенозированного участка верхних мочевыводящих путей необходимо выполнять через все слои до появления в зоне эндотомии периуретеральной клетчатки.

7. Рассечение зоны облитерации мочеточника следует выполнять при наличии четкого ориентира направления разреза, которое создается смещением тканей, введенным из противоположного доступа инструментом (струна-направитель, торцевой катетер). При облитерации протяженностью не более 0,5см ориентиром для направления эндотомии может служить свет, излучаемый гибким эндоскопом или лазерным аппликатором.

8. У пациентов с наличием мочеточникового свища после ликвидации стриктуры (облитерации) выполняется аблация и коагуляция фистулы со стороны мочеточника при помощи крючковидного или пуговчатого электрода или лазерного аппликатора под контролем уретеропиелоскопа.

9. При наличии у пациента камней верхних мочевыводящих путей рентгеноэндоскопическое вмешательство может быть выполнено одновременно с нефро(уретеро)литотрипсией и литоэкстракцией. При этом, если у пациента имеются камни почки и стриктура (облитерация) верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента предпочтение следует отдать перкутанному эндоуро логическому лечению. При локализации камней в мочеточнике, рентгеноэндоскопическое вмешательство выполняется из трансуретрального доступа. Возможно одновременное выполнение трансуретральной пиело(калико)литотрипсии и рентгеноэндоскопической коррекции проходимой стриктуры мочеточника.

10. Завершающим этапом диапевтичеекого эндоурологичеекого вмешательства при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей является шинирование мочеточника, оптимальными сроками дренирования считаем 4-8 недель.

11. С целью прогнозирования эффективности рентгеноэндоскопического вмешательства при ятрогенных повреждениях верхних мочевыводящих путей или определения необходимости дальнейшего лечения рекомендовано изучение сократительной функции мочеточника методом многоканальной импедансной уретерографии и выполнение электропиеломанометрии (при наличии нефростомического дренажа) в качестве объективного метода вспомогательной диагностики. Для измерения импеданса интересующих отделов мочеточника необходимо введение многоэлектродного зонда в верхние мочевыводящие пути непосредственно перед выполнением рентгеноэндоскопического вмешательства, а также в ближайшем послеоперационном периоде во время удаления внутреннего стента.

181