Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Обструкция мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах

На правах рукописи

ОЧ ЕЛЕН КО Виктор Алексеевич

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ И ПОДВЗДОШНЫХ СОСУДАХ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004608204

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « июня 2010 года в 13 часов 00 минут на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ^¿'мая 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Восстановление проходимости мочеточников при их органических сужениях остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии [Кан Д.В., 1986, Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005, Лопаткин Н.А.,1998, Brandes S., 2004, Siram S., 2010]. Обструктивная уропатия может быть следствием различных вмешательств в зоне его анатомической проекции, в том числе, реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и подвздошных сосудах [Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2000, Bonnet P. et al., 2003, Matthias H., 2000]. В мировой литературе обструкции мочеточников в ангиохирургии уделяется незаслуженно мало внимания, в отличие от их повреждений после операций на тазовых органах. Имеющиеся работы преимущественно содержат описание единичных случаев или реже представлены небольшим количеством наблюдений. В отечественных изданиях подобные публикации отсутствуют.

По мнению большинства исследователей, истинная частота обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остается неизвестной и колеблется от 1 до 20% [Andersen Е. 1994, Dautie В. et al, 1991, Egeblad К. et al. 1991]. Во-первых, эго объясняется отсутствием типичной клинической картины заболевания, зачастую латентной прогрессией обструкции. Во-вторых, непредсказуемостью сроков возникновения уропатии и малым количеством исследований с продолжительным периодом наблюдения за больными.

Обструкция мочеточников после ангиохирургических вмешательств может быть следствием его интраоперационной травмы, а также носить вторичный характер [Rasic S., 2008, Fry А., 2008, Hua Н.Т., 2005, Knopf H. et al., 1996]. Причины рубцовой обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остаются неизвестными и являются предметом дискуссий в мировой литературе. Ряд авторов [А.Н. Kardat et al., 2002, Wright D. et al. 1990] полагают, что инициировать забрюшинный рубцовый перипроцесс с вовлечением в него мочеточника может сам сосудистый протез, имплантируемый во время реконструктивных операций на аорте, а также обусловленные им осложнения. Описаны также случаи механического сдавления мочеточника сосудистым протезом или аневризмой сосудистого анастомоза [Takahashi J., 2008, Sant G. et al., 1983, Tracy D.et al., 1979].

\

Больные с органической обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах составляют тяжелый контингент пациентов, перенесших неоднократные реконструктивно-пластические операции на данном сосудистом сегменте, требующих к себе пристального внимания как урологов, так и ангиохирургов. Остается открытым вопрос о возможности выполнения открытых восстановительных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах. Наличие сочетаиной патологии и выраженных анатомических изменений забрюшинного пространства нередко не позволяют произвести реконструктивные операции на мочеточнике [Uwe von Fritschen, 1999]. В таких случаях возникает необходимость в поиске альтернативных способов дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП). Перспективным, но мало изученным, является использование малоинвазивных вмешательств, таких как эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование [Комяков Б.К. и соавт., 2006, Burgos F., 2001, Desgrandchamps F., et al., 2007, Ungarn К. et al., 1994]. Не разработаны также способы профилактики обструктивной уропатии после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах.

Таким образом, отсутствие в современной литературе единого мнения относительно распространенности, характера, причин, оптимальных способов лечения и профилактики обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах обуславливает актуальность данной темы.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с обструкцией мочеточников при реконструктивных операциях на аорте и подвздошных сосудах

Задачи исследования:

1. Установить частоту обструкции мочеточников до и после операций на аорте и подвздошных сосудах, ее зависимость от характера вмешательства и наличия сосудистого имплантата.

2. Изучить локализацию, причины и механизмы развития обструкции мочеточников в ангиохирургии..

3. Определить показания и противопоказания к динамическому наблюдению, консервативной терапии и хирургическому лечению при обструкции мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах.

4. Оценить возможности и значение открытых и малоинвазивных операций при рубцовых стриктурах мочеточников и разработать способ хирургического лечения сужений их тазового отдела у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с органической обструкцией мочеточников.

6. Разработать хирургическую тактику лечения и способы профилактики обструктивной уропатии после ангиохирургических операций.

Научная новизна

Впервые изучены причины и частота развития обструкции мочеточников при реконструктивных вмешательствах на аорте и подвздошных сосудах, установлена ее зависимость от характера операции и наличия сосудистого протеза. Изучены патогенетические механизмы развития возникающей при этом обструкции мочеточников. Составлена классификация, разработана хирургическая тактика и алгоритм лечения обструктивной уропатии при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сосудистом сегменте. Предложен новый способ хирургического лечения сужений тазового отдела мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой, который может быть использован при его обструкции любого генеза (патент на изобретение №2373868от

27.11.2009г.). Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты операций у больных с органической обструкцией мочеточников после вмешательств на аорте и подвздошных сосудах.

Практическая значимость

На основании результатов диссертационной работы определены причины, механизмы и сроки развития обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах. Установлена последовательность лечебных мероприятий, и составлен алгоритм, позволяющий выбрать оптимальную хирургическую тактику. Определены показания к консервативному и различным методам хирургического лечения

при обструкции мочеточников в ангиохирургии. Показана целесообразность предоперационного обследования пациентов с заболеваниями аорто-подвздошного сосудистого сегмента для исключения вызванной ими обструктивной уропатии, а также необходимость послеоперационного мониторинга состояния уродинамики и функции почек. Установлено, что пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты в послеоперационном периоде имеют более высокий риск обструкции мочеточников, чем больные с окклюзивным поражением аорто-подвздошного сегмента. Выявлено, что у пациентов после шунтирующих операций, вторичная рубцовая обструкция развивается чаще, чем у больных после петлевой эндартерэктомии, что может объясняться развитием десмопластической реакции забрюшинной клетчатки в ответ на сосудистый протез. Обнаружено значительное преобладание поражения левого мочеточника, что объясняется его более близким расположением к аорте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обструкция мочеточников у больных с патологией аорты и подвздошных артерий может быть выявлена до операции на сосудах, являться следствием интраоперационной травмы или носить вторичный характер.

2. Умеренные нарушения уродинамики в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев, регрессируют самостоятельно. Необратимая обструкция возникает у пациентов с осложнениями сосудистого протеза, вызвана Рубцовыми изменениями забрюшинной клетчатки и требует оперативного лечения.

3. Одной из причин рубцовых стриктур мочеточников может быть их интраоперационная травма. В структуре причин ятрогенных сужений мочеточников ангиохирургические операции занимают третье место, уступая лишь акушерско-гинекологическим и хирургическим вмешательствам.

4. Обструкция мочеточников чаще развивается при расширенном объеме сосудистой операции, характерном для коррекции аневризм брюшной аорты. Близкое расположение левого мочеточника к аорте объясняет преобладание нарушений уродинамики с одноименной стороны.

5. Открытые реконструктивные операции у больных с рубцовыми стриктурами мочеточников наиболее эффективны, но не всегда выполнимы

вследствие обширного забрюшинного фиброза, протяженности сужения и тяжести состояния пациентов. В редких случаях целесообразно выполнить пластику нижней половины мочеточника противоположным, оставшимся после удаления почки мочеточником, путем наложения между ними анастомоза.

6. Восстановить проходимость верхних мочевых путей у больных с тяжелой соматической патологией и выраженным рубцовьш перипроцессом позволяют эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование.

Внедрение в практику

Разработанные в диссертации положения о тактике лечения больных с обструкцией мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах, а также рекомендации по предупреждению и ранней диагностике данного осложнения, внедрены в клиническую практику отделений урологии и сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), клиник урологии и сосудистой хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (СПб, 2009), научно-праетической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы

хирургии в современной России» (СПб, 2007), 4-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получен патепт на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 101 отечественных и 127 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 450 пациентов перенесших реконструктивные операции на аорто-подвздошном сосудистом сегменте в клиниках сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы № 2 и СПбГМА имени И.И. Мечникова с 1997 по 2010 годы. Все больные были обследованы и наблюдались в урологической клинике СПбГМА имени И.И. Мечникова на базе отделения урологии городской многопрофильной больницы №2.

Мужчин было 382 (84,9%) и женщин - 68 (15,1%). Возраст больных колебался от 43 до 85 лет и в среднем составил 65,7 ± 8,3 года. Большинство пациентов (73,7%) находились в пожилом возрасте - старше 60 лет. Значительное превосходство мужчин (84,9%) объясняется более высокой частотой заболеваний магистральных сосудов у данной категории больных.

В связи с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сосудистого сегмента обследованным пациентам было выполнено аортобедренное бифуркационное протезирование (АББП) и полузакрытая петлевая эндартерэктомия из аорто-бедренного сегмента при помощи петли УоИшаг. У больных с аневризмами брюшного отдела аорты произведена их резекция с аортобедренным протезированием (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания аорты и характер оперативных вмешательств на ней, после

которых развилась обструкция мочеточников

Атеросклероз аорто-подвздошного сосудистого сегмента Аневризма брюшного отдела аорты

Петлевая эндартерэктомия из аорто-бедренного сегмента АББП Резекция аневризмы с аортобедренным протезированием

90 (20,0%) 190 (42,2%) 170 (37,8%)

Все пациенты были распределены на две группы. В I группу, обследование в которой проводилось ретроспективно, вошли 358 (79,5%) больных (средний возраст 66±7,1 лет). Во II группу (проспективную) включены 92 (20,5%) пациента (средний возраст 62,7±10,5 лет). Они были обследованы также и до реконструктивной сосудистой операции. Статистически значимых различий по возрасту в группах не выявлено (р>0.05).

Все больные с органической обструкцией мочеточников были оперированы. Помимо основных реконструктивно-восстановительных и эндоскопических вмешательств выполнялись малоинвазивные высокотехнологичные методы восстановления проходимости мочеточников (эндопротезирование и нефровезикальное подкожное шунтирование), а также различные способы дренирования ВМП, такие как чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) и стснтирование мочеточника. Оперативное лечение произведено 16 пациентам, в том числе два из них были оперированы 4 раза и еще двое - трижды. В абсолютном количестве им выполнено 30 операций, в том числе 11 открытых реконструктивных, 2 эндоскопических, 5 малоинвазивных и 12 вмешательств по дренированию ВМП. Сведения о выполненных операциях приведены в таблице 2.

s

Таблица 2

Операции, выполненные больным с органической обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах

Оперативные вмешательства Первичные Повторные Всего

Стентирование мочеточника 2 - 2

ЧПНС, интраоперационная нефростомия 9 1 10

Ретроградная баллонная дилатация - 1 1

Трансуретральная эндоуретеротомия - 1 1

Ушивание дефекта мочеточника 1 - 1

Уретеролиз с перитонезацией мочеточника 4 1 5

Резекция мочеточника, з 1 4

уретероуретероанастомоз

Люмбальный перекрестный 1 1

уретероуретероанастомоз

Эндопротезирование нигиноловым стентом - 4 4

Нефровезикальное шунтирование - 1 1

Всего 19 11 30

Комплексная оценка состояния больных основывалась на данных клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, инструментальных и эндоскопических исследований.

Статисгическую обработку материала производили с использованием компьютерных программ: Statgraphics plus 5.1 (Statistical graphies corp.) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов Statgraphics plus 5.1 и Microsoft PowerPoint 2003, Microsoft Excel 2003 (Windows XP). Характеристика распределения полученных данных оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для сравнения количественных данных в группах с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента. Для сравнения непрерывных количественных признаков в группах с ненормальным распределением применялся критерий Манна-Уитни. Для анализа качественных данных использовали критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса на непрерывность.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 450 обследованных нами больных у 7,8% (35/450) обнаружены разной степени ретенционные изменения со стороны ВМП. Среди них у 8,6% (3/35) они были выявлены до вмешательства, а у 91,4% (32/35) после операций на сосудах и в 45,7% (16/35) случаев носили необратимый характер (рубцовые сужения мочеточников).

Для оценки частоты обструкции мочеточников до- и после ангиохирургических операций анализ проводили в двух группах пациентов. Обследование проспективной группы до операции на сосудах позволило установить гидроуретеронефроз у 3,3% (3/92) больных, поступивших в клиники сосудистой хирургии для оперативного лечения, то есть обусловленный патологией магистральных сосудов. В этих случаях причиной нарушения уродинамики явилась компрессия мочеточника аневризмами брюшной аорты или подвздошных артерий. У 17,3% (16/92) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде выявлены умеренные бессимптомные нарушения уродинамики ВМП, которые в течение первого месяца наблюдения разрешились самостоятельно (обратимая обструкция). У 3,3% (3/92) больных развились необратимые органические сужения мочеточников. Среди пациентов ретроспективной группы частота обструктивной уропатии составила 3,6% (13/358). У них также имели место рубцовые стриктуры мочеточников, требующие оперативного лечения. Сведения о частоте обструкции мочеточников до и после реконструктивных операций на аорте представлены на рисунке 1.

Нами также было изучено место ангиохирургических вмешательств в структуре причин ятрогенной травмы мочеточников у 178 больных, оперированных в нашей клинике с 1996 по 2010гг. Органические сужения мочеточников после операций на аорте и подвздошных артериях развились в 8,9% (16 из 178) случаев, уступая лишь акушерско-гинекологическим операциям и вмешательствам на сигмовидной и прямой кишке.

Локализация обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах имеет свои особенности. В 87,5% (28/32) случаев обнаружено поражение левого мочеточника, что объясняем более близким расположением его к аорте и месту оперативного вмешательства. Повреждения правого мочеточника выявлены гораздо реже и составили 9,4% (3/32), (р<0,05).

Всего (п=450)

92,2%

■ Обструкция мочеточников пя3б

7,8%

Нарушения уродинамики не выявлены п=416

Проспективная группа (п=92)

Ретроспективная группа (п=358)

76,1%'

3,3%

3,3%

3,6%

Обратимая (гранзмторная) п=16

■ Необратимая(рубцовая)п-13

в Необратимая (рубцовая) п=3

Нарушения уродинамики не выявлены п=34Б

Выявленная до сосудистой операции п=3

Нарушения уродинамики не. выявлены п=70

Рис.! Сведения о больных с нарушением уродинамики до и после ангиохирургических операций

Они развились только у больных, оперированных по поводу аневризм подвздошных артерий. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у 96,9% (31/32.) пациентов, двустороннее у 3,1% (1/32) больных и было обусловлено тяжелым забрюшинного фиброзом и компрессей мочеточников аневризмами сосудистых анастомозов.

Изучая причины нарушения уродинамики ВМП в реконструктивной хирургии аорты и подвздошных сосудов, мы обнаружили, что интраоперационная травма мочеточника имела место у 12,5% (4/32) пациентов. В дЕух случаях во время АББП произошло его краевое ранение. У остальных 2 пациентов имели место перевязка органа при удалении несостоятельного сосудистого шунта после АББП и ангуляция мочеточника во время резекции аневризмы брюшной аорты, соответственно. У 3 больных в последующем развились протяженные рубцовые сужения мочеточников. Сведения о причинах и локализации нарушений уродинамики приведены в таблице 3.

Помимо интраоперационной травмы существует вторичная обструкция

мочеточников, которая носит обратимый и необратимый характер. Транзиторные нарушения уродинамики развились в раннем послеоперационном периоде (медиана - 7 сутки) и купировались самостоятельно в течение 1 месяца наблюдения после операции (обратимая обструкция). Причиной их явилась реакция тканей на операционную травму вследствие широкой диссекции забрюшинной клетчатки.

Таблица 3

Причины и локализация обструкции мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах у обследованных больных

Причина нарушения уродинамики Сторона повреиедения

Правый мочеточник Левый мочеточник Оба мочеточника Всего

абс. ) % абс. % абс. % абс. %

Обратимый (транзиторный) гидроуретеронес ¡>роз

Периуретеральный отек, реакция тканей на операционную травму - - 16 50 - - 16 50

Необратимая (рубцовая) обструкция

Перевязка/ангуляция мочеточника - - 2 6,3 - - 2 6,3

Краевые ранения - - 2 6,3 - - 2 6,3

Вовлечение мочеточника в забрюшинный рубцовый перипроцесс 3 9,4 8 25,0 1 3,1 12 37,4

Всего 3 9,4 28 87,5 1 3,1 32. 100,0

По мере стихания воспалительного процесса и ликвидации периуретерального отека, отмечалось восстановление пассажа мочи. Необратимая (рубцовая) обструкция развилась у 50% (16/32) пациентов и была выявлена в отдаленном послеоперационном периоде спустя 6 месяцев (медиана) после ангиохирургического вмешательства. Она чаще наблюдалась у

больных, неоднократно перенесших реконструктивные операции на аорте и подвздошных сосудах и обусловлена вовлечением мочеточника в забрюшинный рубцовый перипроцесс. Сведения о характере и сроках развития обструкции приведены в таблице 4.

Таблица 4

Характер и сроки выявления обструкции мочеточников после

операций на аорте и подвздошных сосудах

Характер обструкции Время с момента операции, медиана (25 процентиль; 75 процентиль) Обратимость обструкции, лечение

Гранзиторная 7(6;8) сутки Динамическое наблюдение, самостоятельная регрессия в течение 1 месяца

Рубцовая 6(5;7) месяцы Необратимая обструкция, хирургическое лечение

Вероятность развития обструктивной уропатии значительно возрастает при возникновении осложнений со стороны сосудистого протеза (инфекция, формирование ложных аневризм). У больных с Рубцовыми сужениями мочеточников осложнения сосудистого протеза, потребовавшие выполнения повторных ангиохирургических операций выявлены в 62,5% (10/16) случаев. У 3 из них причиной гидроуретеронефроза явились инфекционные осложнения сосудистого шунта, а у 4 - аневризмы сосудистых анастомозов, сдавливающих мочеточник. В одном случае обструкция развилась после повторной операции по поводу тромбоза шунта, а в двух - была вызвана лежащим на мочеточнике сосудистым протезом. Сведения о частоте и структуре осложнений сосудистого протеза у больных с рубцовой обструкцией мочеточников представлены на рисунке 2.

п=16

ш Осложнения СОСУДМС I О! О ирШШ П—I О

Рис. 2. Частота и структура осложнений сосудистого протеза у больных с рубцовой обструкцией мочеточников

Оперативные вмешательства по поводу аневризм брюшной аорты сопровождаются более обширной диссекцией тканей, чем реконструктивные операции по поводу ее окклюзивного поражения. Травматизация способствует возникновению фиброзных изменений забрюшинной клетчатки и повышает вероятность развития периуретерального воспаления и фиброза. Нарушения уродинамики чаще наблюдались после резекции аневризмы аорты (7,0%), чем после шунтирующих операций у больных с атеросклерозом аорто-подвздошного сегмента (2,1%), (р<0,05). Вторичная обструкция мочеточников после ангиохирургических операций может быть следствием десмопластической реакции забрюшинной клетчатки на инородное тело, каким является имплантируемый синтетический протез. В отдаленном послеоперационном периоде признаки обструктивной уропатии выявлены у 4,4% (16/360) пациентов после шунтирующих операций. В группе больных после петлевой эндартерэктомии нарушений уродинамики выявлено не было.

Успех оперативного лечения во многом определяется правильно проведенной предоперационной подготовкой. Одним из основных условий таковой у больных с острым или хроническим нарушением оттока мочи по мочеточнику является адекватная декомпрессия почки путем ЧПНС. Отведение мочи при помощи нефростомии произведено 56,2% (9/!6) больным с

органической обструктивной уропатией. ЧПНС в виде единственного метода лечения выполнена больному с интраоперационным ранением мочеточника и у 6 осуществлена в качестве этапа дренирования почки, предшествующего операции на ВМП. У двоих пациентов с выявленным во время операции повреждением мочеточника произведена интраоперационная

пиелонефростомия. Одному из них в связи с выпадением почечного дренажа отток мочи восстановили с помощью ЧПНС. Во всех случаях адекватная декомпрессия ВМП позволила избежать развития воспалительных осложнений, улучшить общее состояние больного и подготовить почку к оперативному восстановлению уродинамики.

Эндоскопические вмешательства выполнены у 12,5% (2/16) больных, однако через месяц после удаления стента при антеградной пиелографии в обоих случаях сохранялось сужение мочеточника. Уретеролиз на протяжении поясничного отдела с помещением органа в брюшную полость произведен 50% (8/16) пациентам с Рубцовыми стриктурами. Данная тактика, на наш взгляд, является единственно оправданной, так как выделение мочеточника и оставление его в рубцовой ткани может привести к рецидиву сужения. Причиной обструкции у 18,7% (3/16) больных явился рубцовый процесс в зоне сосудистого шунта с интимно спаянным с ним мочеточником. В этих случаях производился частичный уретеролиз, резекция измененного участка мочеточника с последующим уретероуретероанастомозом «конец в конец».

В ряде случаев при аномалиях развития мочеточников и протяженных их сужениях могут применяться различные варианты межмочеточниковых анастомозов. Нами предложен новый способ лечения протяженных сужений тазового отдела мочеточника у пациентов с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой (патент на изобретение №2373868 от 27.11.2009г), который заключается в том, что нормальный мочеточник нефункционирующей или удаленной почки можно использовать для пластики дефекта нижней половины противоположного мочеточника. Для этого необходимо выделить мочеточник, провести его в контралатеральное забрюшинное пространство и выполнить перекрестный уретероуретероанастомоз «конец в конец». Данная операция выполнена нами пациентке с протяженной стриктурой нижней трети правого мочеточника.

Неэффективность эндоскопических, а в ряде случаев и открытых операций, объясняется выраженным рубцовым процессом в забрюшинном

пространстве с вовлечением в него мочеточника. Добиться адекватного восстановления уродинамики можно лишь путем устранения внешнего воздействия фиброзных тканей на стенку органа. У пациентов высокого хирургического риска, а также в случае выраженных анатомических изменений, делающих проведение открытых вмешательств неэффективными, альтернативными методами сохранения функции почки являются малоинвазивные операции, такие как эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование. Мочеточниковые эндопротезы установлены 25% (4/16) больным с Рубцовыми сужениями мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях. Однако восстановить уродинамику ВМП с помощью внутреннего дренирования не всегда возможно, а наличие наружных дренажей требует постоянного ухода за ними, ухудшает качество жизни и социальную адаптацию больных. В таких случаях альтернативой является подкожное обходное дренирование ВМП с помощью нефровезикальных шунтов. Последний был успешно установлен больному с протяженной облитерацией поясничного отдела мочеточника после резекции аневризмы брюшного отдела аорты.

Нами было изучено функциональное состояние почек и ВМП у больных с нарушениями уродинамики после операций на аорте и подвздошных сосудах. Стадии гидроуретеронефроза установлены в соответствии с классификацией, предложенной В.С.Карпенко и А.С.Переверзевым. У 50% (16/32) пациентов в раннем послеоперационном периоде выявлено умеренное одностороннее нарушение уродинамики ВМП. Обструктивная уропатия регрессировала спонтанно в течение 1 месяца наблюдения (транзиторный гидронефроз). В остальных случаях развились ретенционные изменения ВМП II и 111 стадий, потребовавшие оперативного лечения.

После операций на ВМП осложнения развились у 12,4% (2/16) больных. В раннем послеоперационном периоде в одном случае наблюдали обострение хронического пиелонефрита, купированное консервативно. В отдаленном - у одного больного после уретеролиза слева с резекцией мочеточника и уретероуретероанастомозом возник рецидив сужения. Учитывая неэффективность выполненных вмешательств и выраженный рубцовый процесс с вовлечением мочеточника, ему был установлен металлический нитиноловый эндопротез. Пациенты в удовлетворительном состоянии были выписаны на амбулаторное лечение и находились под нашим динамическим

наблюдением. Всем больным в различные сроки выполнялись общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методы диагностики. Исходя из того, что наиболее значимые нарушения функции ВМП наблюдались у пациентов с рубцовой обструкцией мочеточников, им проводили обследование в течение 3-х лет после операции.

Оценка отдаленных результатов лечения в отношении функции ВМП и почек производилась на основании жалоб, клинических симптомов, данных лабораторных и лучевых исследований по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошие результаты в сроки от 1 до 36 месяцев получены у 75,0% (12/16) больных. Среди них 67,7% (8/12) были выполнены открытые реконструктивные операции, остальным 33,3% (4/12) - малоинвазивные. В том числе одному пациенту в качестве основного метода лечения (после предварительной ЧПНС) в связи с наличием тяжелой соматической патологии установлен мочеточниковый эндопротез. Эндоскопические операции, произведенные двум больным, оказались малоэффективны. Этим пациентам в связи с выраженным рубцовым процессом в забрюшинном пространстве в окончательном виде также были осуществлены малоинвазивные методы лечения. В одном случае имплантирован мочеточниковый эндопротез, во втором - после неудачной попытки уретероуретероанастомоза произвели субкутанное нефровезикальное шунтирование. Удовлетворительный результат получен у 25,0% (4/16) пациентов. Одному из них дважды (в связи с рецидивом обструкции) был выполнен урстеролиз с резекцией мочеточника. У второго проведение планового реконструктивного вмешательства оказалось невозможным из-за тяжелой сопутствующей патологии. У этих больных проходимость мочевых путей удалось восстановить с помощью эндопротеза из нитинола. Удовлетворительным также считали результат у двух пациентов с Рубцовыми стриктурами мочеточников, которым в качестве первого этапа лечения дренировали почку с помощью ЧПНС. Декомпрессия ВМП позволила купировать воспалительные явления и стабилизировать состояние больных. В дальнейшем им планируется выполнить открытые реконструктивные операции.

Таким образом, хорошие результаты преимущественно наблюдались у пациентов после открытых операций. Эндоскопические вмешательства при рубцовой обструкции мочеточников не позволили добиться достаточной их проходимости. Это объясняется тем, что у этих больных имеет место

выраженный рубцовый процесс в забрюшинном пространстве, с механическим сдавлением мочеточника рубцовой тканью, сосудистым протезом или аневризмами анастомозов. Устранить обструкцию мочеточника при этом можно лишь путем ликвидации внешнего воздействия на его стенку. У пациентов с декомпенсированной соматической патологией, выраженным Рубцовым процессом, делающим выделение мочеточника невозможным, альтернативным методом сохранения функции почки являются малоинвазивные вмешательства, такие как эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование.

Изучение причин, сроков развития и характера обструкции мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах, а также оценка возможностей различных методов лечения данного осложнения позволили разработать оптимальную, с нашей точки зрения, хирургическую тактику лечения больных (рис. 3). У пациентов с обструкцией мочеточников, вызванной патологией аорты и подвздошных артерий, выявленной до операции на сосудах предоперационное стентирование позволяет восстановить функцию почки и облегчает идентификацию мочеточника в условиях забрюшинного фиброзного процесса.

Умеренно выраженные транзиторные нарушения уродинамики, выявленные в раннем послеоперационном периоде не сопровождаются клинической симптоматикой и регрессируют самостоятельно в течение первого месяца послеоперационного периода. В таких случаях следует ограничиться динамическим наблюдением и периодическим ультразвуковым исследованием (УЗИ) почек и ВМП. Необратимые сужения мочеточников могут быть вызваны их интраоперационной травмой, являться следствием вовлечения мочеточника в забрюшинный рубцовый процесс или развиваться в результате осложнений сосудистого протеза.

Интраоперационные повреждения, как правило, диагностируются и устраняются во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Рубцовая обструкция мочеточников выявляется в отдаленном послеоперационном периоде и обусловлена вовлечением его в забрюшинный фиброзный процесс. Обструкция мочеточников при осложнениях сосудистого протеза служит показанием к ЧПНС, удалению протеза и проведению реконструктивных операций с целью восстановления кровотока.

Рис. 3. Хирургическая тактика лечения обструкции мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах

У пациентов с рубцовой обструкцией мочеточников показания к оперативному лечению определяются стадией нарушения уродинамики. При I стадии заболевания возможно динамическое наблюдение и консервативная терапия. Патологические изменения ВМП II-III стадий служат показанием к выполнению открытых реконструктивных вмешательств. У больных с тяжелым соматическим состоянием или выраженным забрюшинным фиброзом и протяженными стриктурами целесообразно выполнить эндопротезирование мочеточника или нефровезикальное шунтирование. У пациентов с 1II-IV стадиями нарушения уродинамики для декомпрессии почки и купирования пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН) перед операцией следует произвести ЧПНС. В дальнейшем применяют открытые реконструктивные операции или различные способы реканапизации мочеточников. Отсутствие функции почки является показанием к нефрэктомии.

Профилактика обструкции мочеточников у больных с патологией аорты и подвздошных сосудов заключается в УЗИ-мониторинге состояния почек до- и после операции, а у пациентов с выявленной обструкцией или осложнениями сосудистого протеза - предоперационном стентировании соответствующего, как правило, левого, мочеточника. УЗИ мочевых путей мы выполнили всем больным проспективной группы, обследованной в том числе и до операции на сосудах. Такой скрининг выявил обструкцию мочеточников у 3,3% (3/92) больных. Этим пациентам перед реконструктивным ангиохирургическим вмешательством произвели стентирование мочеточника на стороне поражения, что позволило восстановить функцию почек и лучше подготовить больного к реконструктивной операции на сосудах, а также значительно облегчило ход операции.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при операциях на аорте и подвздошных сосудах возникают в 7,8% (35/450) наблюдений. У 8,6% (3/35) больных они выявляются до вмешательства и обусловлены сдавлением мочеточника аневризмами сосудов. У 91,4% (32/35) пациентов обструкция развивается после ангиохирургических операций и в 45,7% (16/35) случаев носит необратимый характер (рубцовые сужения мочеточников).

2. Обратимые (транзиторные) нарушения уродинамики выявляются в раннем послеоперационном периоде и спонтанно регрессируют в течение 1-1,5 месяцев. Рубцовые стриктуры развиваются в отдаленном послеоперационном периоде и в 62,5% (10/16) случаев вызваны осложнениями сосудистого протеза.

3. Интраоперационные повреждения мочеточников составили 12,5% (4/32) среди всех больных с нарушением уродинамики после реконструктивных операций на аорте. В структуре причин ятрогенных сужений мочеточников ангиохирургические вмешательства занимают 8,9% (16/178), уступая лишь акушерско-гинекологическим операциям и вмешательствам на сигмовидной и прямой кишке.

4. Оперативное лечение аневризм брюшной аорты чаще сопровождается нарушением уродинамики (7,0%), чем реконструктивные операции при ее атеросклерозе (2,1%). В большинстве случаев процесс носит односторонний (97,0%) характер с преимущественным поражением левого мочеточника 87,5% в его поясничном отделе.

5. У больных с Рубцовыми сужениями мочеточников наилучшие результаты дают открытые реконструктивные операции. Однако показания к ним ограничены забрюшинным рубцовым процессом, протяженностью сужения мочеточника и тяжестью состояния пациентов. Альтернативой является редкая возможность пластики нижней половины одного мочеточника другим, оставшимся после нефрэктомии.

6. Эндопротезирование и нефровезикапьное шунтирование являются современными малотравматичными и эффективными методами восстановления проходимости мочеточников на любом протяжении, в том числе у больных с тяжелой соматической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковой мониторинг уродинамики и показателей функции верхних мочевых путей, проводимый до-, а также после реконструктивных операций на аорте позволяет своевременно выявить и устранить обструкцию мочеточников. Проводить периодическое обследование необходимо, как минимум, в течение 1 года после операции.

2. При выборе метода лечения пациентов с обструкцией мочеточников при реконструктивных операциях на аорте и подвздошных сосудах ориентиром могут служить предложенная нами хирургическая тактика и алгоритм.

3. Выявленные в раннем послеоперационном периоде умеренные односторонние нарушения уродинамики в большинстве случаев не требуют оперативного лечения и регрессируют самостоятельно.

4. Основными критериями, определяющими тактику лечения больных с органической обструкцией мочеточников в ангиохирургии, являются: анатомо-функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, выраженность рубцовых изменений в забрюшинной клетчатке и протяженность обструкции мочеточника, наличие осложнений сосудистого протеза и тяжелых соматических заболеваний.

5. В процессе предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения следует учитывать, что нарушения уродинамики чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу аневризм брюшной аорты, чем после реконструктивных операций по поводу ее окклюзивного поражения и носят левосторонний характер.

6. У больных с обструкцией мочеточника, выявленной перед реконструктивной операцией на сосудах и обусловленной патологией аоргы и подвздошных сосудов целесообразно выполнить стентирование соответствующего мочеточника.

7. Пациенты, имеющие осложнения сосудистого протеза составляют группу риска в отношении, как непосредственной травмы мочеточника, так и развития вторичной обструкции. У этих больных считаем необходимым использование профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обструкции верхних мочевых путей, с участием в лечебно-диагностическом процессе ангиохирурга и уролога.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Обструкция мочеточников после реконструктивных операций на аорте и ее ветвях // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России»; СПб.: Изд-во Санкт-Петерб. гос. университета, 2007 С.65-67.

2. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А Обструкция мочеточников как осложнение реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях // Урология.-2008.-№5.-С.12-16*

3. Очеленко В.А. Эпидемиология и особенности лечения сужений мочеточников после ангиохирургических операций // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов.-Томск.-18-19 сентября 2008.-С.121-122

4. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Ятрогенные повреждения мочеточников после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сосудистом сегменте // Материалы Пленума Правления российского общества урологов.-СПб.-29-31 октября 2008.-С.268-269

5. Очеленко В.А. Хронический пиелонефрит у пациентов с обструкцией мочеточников после ангиохирургических операций // Материалы 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии».-СП6.-5 декабря

2008.-С.60-61.

6. Очеленко В.А. Результаты лечения обструктивной уропатии после ангиохирургических операций // Материалы научной конференции молодых ученых "Фундаментальная и клиническая медицина" (XI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей "Человек и его здоровье"), СПб. 19 апреля 2008. - с.286-287.

7. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Обструкция мочеточников, вызванная осложнениями аортобедренных сосудистых протезов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СГ1б.-2009.-№1 (25) -С.726-727.

8. Очеленко В.А. Забрюшинный фиброз как причина обструктивной уропатии после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах // Материалы науч.практ.-конф. с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии».-Саратов.-14-16 мая

2009.-С.366

9. Очеленко В.А., Серов P.A. Реканализация верхних мочевых путей у пациентов с обструкцией мочеточников после ангиохирургических вмешательств // Материалы научно-практической конференции

«Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний».-СП6.-23 апреля 2009.-С.87-88.

10. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Восстановительные операции у пациентов с обструкцией мочеточников в ангиохирургической практике // Сборник научных трудов IV Всероссийской науч.-практ.конференции 16-18 апреля 2009 «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии». Медицинский вестник Башкортостана.-№2.-Т.4.-март-апрель 2009.-Уфа.-С.53-54

11. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Обструктивная уропатия после хирургических вмешательств на брюшном отделе аорты и подвздошных сосудах // Труды городской многопрофильной больницы №2.-Вып.VII.-СПб.-2009.-С.48-50

12. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Восстановление проходимости мочевых путей у пациентов с нарушением уродинамики после реконструктивных операций на аорте // Материалы IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».- СП6.-4 декабря 2009.-С.62-64

13. Очеленко В.А. Ретроперитонеальный фиброз с обструкцией мочеточников после имплантации аорто-бедренных синтетических протезов // Материалы научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии».-СПб.-24-30 апреля 2009.-С.248-249

14. Комяков Б.К., Очеленко В.А., Гулиев Б.Г. Урологические осложнения реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях // Урология.-2010.-№1 .-С.76-79*

* - журналы, рекомендованные ВАК РФ

Изобретения

1. Комяков Б.К., Новиков А.И, Гулиев Б.Г'., Очеленко В.А., Стецик О.В., Способ хирургического лечения сужения тазового отдела мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой // Патент на изобретение № 2373868 от 27.11.2009 г.

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

АББП - аорто-бедренное бифуркационное протезирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 06.05.10 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №430

Типография ВМА, 194044, СПб., ул."Академика Лебедева, 6.

Восстановление проходимости мочеточников при их органических сужениях остается одной из самых сложных проблем оперативной урологииf [39, 51, 64, 126, 213]. Обструктивная уропатия может быть следствием различных вмешательств в зоне его анатомической проекции, в том числе, реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и подвздошных сосудах [7, 124, 187]. В мировой литературе обструкции мочеточников в ангиохирургии уделяется незаслуженно мало внимания, в отличие от их повреждений после операций на тазовых органах. Имеющиеся работы преимущественно содержат описание единичных случаев или реже представлены небольшим количеством наблюдений. В ' отечественных изданиях подобные публикации отсутствуют.

По мнению большинства исследователей, истинная частота обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остается неизвестной и колеблется от 1 до 20% [109, 138, 144]. Во- '< первых, это объясняется отсутствием типичной клинической картины заболевания, зачастую латентной- прогрессией обструкции. Во-вторых, . непредсказуемостью сроков возникновения уропатии и малым количеством исследований с продолжительным периодом наблюдения за больными.

Обструкция мочеточников после ангиохирургических вмешательств может быть следствием его интраоперационной травмы, а также носить вторичный характер [152, 170, 181, 204]. Причины рубцовой обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остаются' неизвестными и являются предметом дискуссий в мировой литературе. Ряд авторов. [177, 228] полагают, что инициировать забрюшинный рубцовый перипроцесс с вовлечением в него мочеточника может сам сосудистый протез, имплантируемый во время реконструктивных операций на аорте, а также обусловленные им осложнения. Описаны также случаи механического сдавления мочеточника сосудистым протезом или аневризмой сосудистого анастомоза [207, 214, 218].

Больные с органической обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах составляют тяжелый контингент пациентов, перенесших неоднократные реконструктивно-пластические операции на данном сосудистом сегменте, требующих к себе пристального внимания, как урологов, так и ангиохирургов. Остается открытым вопрос о возможности выполнения открытых восстановительных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах. Наличие сочетанной патологии и выраженных анатомических изменений забрюшинного пространства нередко не позволяют произвести реконструктивные операции на мочеточнике [221]. В таких случаях возникает необходимость в поиске альтернативных способов дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП). Перспективным, но мало изученным, является использование малоинвазивных вмешательств, таких как эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование [52, 128, 139, 184]. Не разработаны также способы профилактики обструктивной уропатии после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах.

Таким образом, отсутствие в современной литературе единого мнения относительно распространенности, характера, причин, оптимальных способов лечения и профилактики обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах обуславливает актуальность данной темы.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с обструкцией мочеточников при реконструктивных операциях на аорте и подвздошных сосудах

Задачи исследования:

1. Установить частоту обструкции мочеточников до и после операций на аорте и подвздошных сосудах, ее зависимость от характера вмешательства и наличия сосудистого имплантата.

2. Изучить локализацию, причины и механизмы развития обструкции мочеточников в ангиохирургии.

3. Определить показания и противопоказания к динамическому наблюдению, консервативной терапии и хирургическому лечению при обструкции мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах.

4. Оценить возможности и значение открытых и малоинвазивных операций при рубцовых стриктурах мочеточников и разработать способ хирургического лечения сужений их тазового отдела у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой.

5. Оценить ближайшие и отдаленные' результаты оперативного лечения больных с органической обструкцией мочеточников.

6. Разработать хирургическую тактику лечения и способы профилактики обструктивной уропатии после ангиохирургических операций.

Научная новизна. Впервые изучены причины и частота развития обструкции мочеточников при реконструктивных вмешательствах на аорте и подвздошных сосудах, установлена ее зависимость от характера операции и наличия сосудистого протеза. Изучены патогенетические механизмы развития возникающей при этом обструкции мочеточников. Составлена классификация, разработана хирургическая тактика и алгоритм лечения обструктивной уропатии при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сосудистом сегменте. Предложен новый способ хирургического лечения сужений тазового отдела мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой, который может быть использован при обструкции мочеточника любого генеза (патент на изобретение №2373868 от 27.11.2009г.). Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты операций у больных с органической < обструкцией мочеточников после вмешательств на аорте и подвздошных сосудах.

Практическая значимость. На основании результатов диссертационной работы определены причины, механизмы и сроки развития обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах. Установлена последовательность лечебных мероприятий, и составлен алгоритм, позволяющий выбрать оптимальную хирургическую тактику. Определены показания к консервативному и различным методам хирургического лечения при обструкции мочеточников в ангиохирургии. Показана целесообразность предоперационного обследования пациентов с заболеваниями аорто-подвздошного сосудистого сегмента для исключения вызванной ими обструктивной уропатии, а также необходимость послеоперационного мониторинга состояния уродинамики и функции почек. Установлено, что пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты в послеоперационном периоде имеют более высокий риск обструкции мочеточников, чем больные с окклюзивным поражением аорто-подвздошного сегмента. Выявлено, что у пациентов после шунтирующих операций, вторичная рубцовая обструкция развивается чаще, чем у больных после петлевой эндартерэктомии, что может объясняться развитием десмопластической реакции забрюшинной клетчатки в ответ на сосудистый протез. Обнаружено значительное преобладание поражения левого мочеточника, что объясняется его более близким расположением к аорте.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Обструкция мочеточников у больных с патологией аорты и подвздошных артерий может быть выявлена до операции на сосудах, являться следствием интраоперационной травмы или носить вторичный характер.

2". Умеренные нарушения уродинамики в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев, регрессируют самостоятельно. Необратимая обструкция возникает у пациентов с осложнениями сосудистого протеза,* вызвана Рубцовыми изменениями забрюшинной клетчатки и требует оперативного лечения.

3. Одной из причин рубцовых стриктур мочеточников может быть их интраоперационная травма. В структуре причин ятрогенных сужений мочеточников ангиохирургические операции занимают третье место, уступая лишь акушерско-гинекологическим и хирургическим вмешательствам.

4. Обструкция мочеточников чаще развивается при расширенном объеме сосудистой операции, характерном для коррекции аневризм брюшной аорты. Близкое расположение левого мочеточника к аорте объясняет преобладание нарушений уродинамики с одноименной стороны.

5. Открытые реконструктивные операции у больных с Рубцовыми стриктурами мочеточников наиболее эффективны, но не всегда 4 выполнимы вследствие обширного забрюшинного фиброза, протяженности сужения и тяжести состояния больного. В редких случаях ; целесообразно выполнить пластику нижней половины мочеточника противоположным, оставшимся после удаления почки мочеточником, путем наложения между ними анастомоза.

6. Восстановить проходимость верхних мочевых путей у больных с тяжелой соматической патологией и выраженным рубцовым перипроцессом позволяют эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное

• шунтирование.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения о тактике лечения больных с обструкцией мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах, а также рекомендации по предупреждению и ранней диагностике данного осложнения, внедрены в клиническую практику отделений урологии и сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), клиник урологии и сосудистой хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (СПб, 2007); 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные 4 новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Исследования по приоритетным ' направлениям в медицине и биологии» (СПб, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); 4-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 101 отечественных и 127 иностранных.

135 ВЫВОДЫ

1. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при операциях на аорте и подвздошных сосудах возникают в 7,8% (35/450) наблюдений. У 8,6% (3/35) больных они выявляются до вмешательства и обусловлены сдавлением мочеточника аневризмами сосудов. У 91,4% (32/35) пациентов обструкция развивается после ангиохирургических операций и в 45,7% (16/35) случаев носит необратимый характер (рубцовые сужения мочеточников).

2. Обратимые (транзиторные) нарушения уродинамики выявляются в раннем послеоперационном периоде и спонтанно регрессируют в течение 1-1,5 месяцев. Рубцовые стриктуры развиваются в отдаленном послеоперационном периоде и в 62,5% (10/16) случаев вызваны осложнениями сосудистого протеза.

3. Интраоперационные повреждения мочеточников составляют 12,5% (4/32) среди всех больных с нарушением уродинамики после реконструктивных операций на аорте. В структуре причин ятрогенных сужений мочеточников ангиохирургические вмешательства занимают 8,9% (16/178), уступая лишь акушерско-гинекологическим операциям и вмешательствам на сигмовидной и прямой кишке.

4. Оперативное лечение аневризм брюшной аорты чаще сопровождается нарушением уродинамики (7,0%), чем реконструктивные операции при ее атеросклерозе (2,1%). В большинстве случаев процесс носит односторонний (96,9%) характер с преимущественным поражением левого мочеточника (87,5)% в его поясничном отделе.

5. У больных с Рубцовыми сужениями мочеточников наилучшие результаты дают открытые реконструктивные операции. Однако показания к ним ограничены забрюшинным рубцовым процессом, протяженностью сужения мочеточника и тяжестью состояния пациентов. Альтернативой является редкая возможность пластики нижней половины одного мочеточника другим, оставшимся после нефрэктомии.

6. Эндопротезирование и нефровезикальное шунтирование являются современными малотравматичными и эффективными методами восстановления проходимости мочеточников на любом протяжении, в том числе у больных с тяжелой соматической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ультразвуковой мониторинг уродинамики и показателей функции верхних мочевых путей, проводимый до-, а также после реконструктивных операций на аорте позволит своевременно выявить и устранить обструкцию мочеточников. Проводить периодическое обследование необходимо, как минимум, в течение 1 года после операции.

При выборе метода лечения пациентов с обструкцией мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах ориентиром могут служить предложенная нами хирургическая тактика и алгоритм.

Выявленые в раннем послеоперационном периоде умеренные односторонние нарушения уродинамики в большинстве случаев не требуют оперативного лечения и регрессируют самостоятельно. Основными критериями, определяющими тактику лечения больных с I органической обструкцией мочеточников в ангиохирургии являются: анатомо-функциональное состояние верхних мочевыводящих путей, выраженность рубцовых изменений в забрюшинной клетчатке и протяженность обструкции мочеточника, наличие осложнений сосудистого протеза и тяжелых соматических заболеваний. В процессе предоперационной подготовки .и послеоперационного наблюдения следует учитывать, что нарушения уродинамики чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу аневризм брюшной аорты, чем после реконструктивных операций по поводу ее окклюзивного поражения и носят левосторонний характер. У больных с обструкцией мочеточника, выявленной перед реконструктивной операцией на сосудах и обусловленной патологией аорты и подвздошных сосудов целесообразно выполнить стентирование соответствующего мочеточника.

7. Пациенты, имеющие осложнения сосудистого протеза составляют группу риска в отношении, как непосредственной травмы мочеточника, так и развития вторичной обструкции. У этих больных считаем необходимым использование профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обструкции верхних мочевых путей, с участием в лечебно-диагностическом процессе ангиохирурга и уролога.

139