Рентгеноэндоскопическая диагностика аномалий пузырного протока при желчно-каменной болезни

Ховалыг, Дамырак Дарташевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рентгеноэндоскопическая диагностика аномалий пузырного протока при желчно-каменной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ховалыг, Дамырак Дарташевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноэндоскопическая диагностика аномалий пузырного протока при желчно-каменной болезни

ЛИСЕНОК АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИСЕНОК АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АГ.Мартов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.К. Чепуров доктор медицинских наук, профессор И.В. Казанская

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного

образования

Защита состоится «10» мая 2005 года в 14_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.056.01 при Научно-исследовательском

институте Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Урологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_10_» апреля_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Д 208.056.01

Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы

Уролитиаз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, встречающихся у детей, что связано с частым развитием осложнений ведущих к инвалидизации ребенка. До настоящего времени традиционные оперативные методы лечения уролитиаза применяются у детей с мочекаменной болезнью наиболее часто. (Н.А. Лопаткин и др. 1995, Павлов А.Ю., Крендель Б.М. 1994, Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. 1997). Неоднократные повторные операции по поводу конкрементов мочевых путей приводят к прогрессивной гибели почечной паренхимы с ухудшением ее функции, сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее число серьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение соседних органов и крупных сосудов, стенозы и облитерации мочеточников и уретры. (Лопаткин Н.А. и др. 2003, Яненко Э.К. 1995, Androulakakis PA. et al 1992).

Широкое внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии в значительной мере изменило подход к лечению нефролитиаза у детей. Дистанционная литотрипсия в настоящее время является наиболее эффективным и безопасным методом удаления камней из мочевых путей. (Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. и др., 2002, Дзеранов Н.К. 1994, Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., и др. 1992, Bohle А, Knipper A, 1992, Thomas S. 1989).

Однако, имеются «технические» ограничения для проведения

дистанционной литотрипсии: невозможность вывести в фокус ударной волны

камень; несоответствие размеров ребенка и «рабочего поля» литотрептера;

камни мочеточников в проекции тазовых костей и т.д. противопоказаниями к

дистанционной литотрипсии являются: «лигатурные» камни, крупные коралловидные либо инфицированные камни, острый пиелонефрит, «обструктивные» вторичные камни. В подобных ситуациях более предпочтительно применение рентгеноэндоскопических методов при которых отмечается меньшее количество осложнений дистанционной литотрипсии (обострение пиелонефрита, протяженные, проявляющие себя клинически «каменные дорожки», неудачи дистанционной литотрипсии при «вколоченных» и неподдающихся дезинтеграции конкрементах).

Развитие рентгеноэндоскопической техники создало предпосылки к разработке и внедрению в клиничекую практику новых видов оперативного лечения уролитиаза и его осложнений: перкутанная нефролитолапаксия, нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция, контактная (антеградная и ретроградная) уретеролитотрипсия, контактная (антеградная и ретроградная) цистолитотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия, трансуретральная катетеризация и стентирование почки.

Первоначальный клинический опыт рентгено-эндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей позволяет говорить о перспективности работы в этом направлении. (Мартов А.Г. 1987, Дзеранов Н.К. 1994г, Aabech, J. and Andersen, J. Т. 1993, Adams MC, Newman DM, et al. 1989, Ahmed, M. and Reeve 1995, Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. 1997, Al Busaidy et al. 1998, Schultz-Lampel D, Lazica M, et al. 1994).

Однако, окончательно не установлена эффективность рентгеноэндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей, ее зависимость от ряда анатомических и функциональных факторов, не изучены особенности техники вмешательств, возможные осложнения и

меры их профилактики, возможности и особенности создания перкутанного и трансуретрального доступов у детей, а также функциональное состояние почек после оперативного вмешательства у детей и т.д. До сих пор не установлена эффективность и не определены показания к выполнению перкутанного вмешательства с помощью специальных и педиатрических инструментов («мини-перк» методика перкутанной литотрипсии). Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, и указывает на необходимость ее глубокого изучения.

Цель исследования

Целью настоящей работы является определение места рентгеноэндоскопических методов в комплексном лечении нефроуретеролитиаза у детей.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технику перкутанных и трансуретральных рентгенэндоскопических вмешательств для лечения детей, страдающих нефроуретеролитиазом.

2. Изучить эффективность перкутанных и трансуретральных методов в лечении камней почек и мочеточников у детей в зависимости от ряда анатомических и функциональных факторов.

3. Сравнить эффективность стандартной и «мини-перк» методик перкутанной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у детей.

4. Изучить влияние перкутанной литотрипсии на функциональное состояние почек у детей.

5. Провести анализ возможных ошибок и осложнений методов, разработать меры их профилактики и устранения.

6. Определить показания и противопоказания к применению рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей.

Научная новизна

Изучены возможности рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты применения данных методов, изучены технические возможности перкутанного и трансуретрального доступов.

В работе показана высокая эффективность (особенно в сочетании с дистанционной литотрипсией) перкутанной нефролитолапаксии (88%) и трансуретральной уретеролитотрипсии (81,8%) у детей.

Показано, что применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("mmi-perc" методика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системой, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и при необходимо нескольких пункционных доступов для полного удаления коралловидных камней. Доказано, что данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

В работе доказано, что перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и последующую дистанционную литотрипсию. 6

Функциональный дефицит почки возможен вследствие послеоперационных воспалительных осложнений.

При выборе показаний для перкутанного и трансуретрального удаления конкремента необходимо учитывать возраст ребенка, анатомические особенности, характер и степень развития конкремента, строение верхних мочевыводящих путей у ребенка, наличие или отсутствие осложнений, функциональное состояние органов и систем больного и др.

Основными причинами послеоперационных осложнений являются ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Используя данные комплексного предоперационного обследования, интра- и послеоперационных сведений определены прогностические критерии эффективности, а также место рентгеноэндоскопических методов в лечении нефроуретеролитиаза у детей. Научно обоснованы подходы к определению показаний и противопоказаний для применения эндоурологических методов лечения мочекаменной болезни у детей.

Практическая ценность

Разработана и внедрена в практику методика лечения детей с мочекаменной болезнью с использованием перкутанного и трансуретрального доступа.

Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с мочекаменной болзнью (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом перкутанной и трансуретральной нефроуретеролитотрипсии, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

Определены технические аспекты проведения вмешательства в различных возрастных группах детей, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рентгеноэндоскопические методы лечения нефроуретеролитиаза у детей позволяют в большинстве случаев (в ряде случаев в сочетании с дистанционной литотрипсией) полностью избавить ребенка от камней.

2. Перкутанная нефролитолапаксия и трансуретральная уретеролитотрипсия у детей могут использоваться при неэффективности, «клинических» и «технических» противопоказаниях к дистанционной литотрипсии, применяться для устранения ошибок и осложнений дистанционной литотрипсии, а также использоваться как самостоятельные методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей.

3. Наиболее эффективной методикой перкутанной нефролитолапаксии у детей является ее проведение через "прикладной" пункционный доступ и с применением эндоскопического контроля за удалением камня.

4. "Mmi-perc" перкутанная нефролитолапаксия более эффективна в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системы и когда для удаления небольших коралловидных камней (до 2см) необходимо -несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по

сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

5. Трансуретральное удаление крупных камней мочеточников у детей целесообразно производить на фоне дренирования почки нефростомическим дренажом.

6. Несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и дистанционную литотрипсию, рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, возрастание дефицита секреции ипсилатеральной почки происходит при возникновении послеоперационных воспалительных осложнений.

7. Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного и трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование почки и неадекватная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Связь с планом НИР НИИ Урологи» МЗ РФ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-

исследовательских работ (НИР) НИИ Урологии МЗ РФ, № гос. регистрации

01.200.2 00270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику Научно-

Исследовательского института Урологии МЗ РФ, городской клинической

урологической больницы №47 г. Москвы и детского урологического отделения ДКБ № 13 г. Москвы.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии МЗ РФ и городской клинической больницы № 47 г. Москвы. Результаты работы доложены на пленуме Российского общества урологов в 2003г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в медицинских журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 11 отечественных и 172 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 диаграммами и 39 рисунками.

Содержание работы

Исследования выполнены в НИИ Урологии Министерства

Здравоохранения РФ, Городской клинической урологической больнице № 47

в период с 1990 по 2003г. Основу настоящего исследования составили

клинические наблюдения и комплексные клинико-лабораторные

исследования, проведенные у 119 детей с мочекаменной болезнью. Всей

группе больных было проведено 132 оперативных эндоскопических 10

вмешательств на верхних мочевых путях. 11 пациентам выполнены билатеральные перкутанные нефролитолапаксии и 2 детям выполнялась трансуретральная контактная уретеролитотрипсия с двух сторон.

Комплекс предоперационного обследования детей с мочекаменной болезнью включал в себя следующие исследования: выяснение анамнеза; выяснение жалоб ребенка и беседа с родителями; физикальное обследование, ультразвуковое исследование мочеполовой системы, обзорная, экскреторная урография, антеградная и ретроградная уретеропиелография (по показаниям), радиоизотопное исследование (по показаниям).

В соответствии с задачами исследования планировалось выявить влияние размеров камня, его вида, наличия или отсутствия пиелокаликоэктазии, степени дефицита секреции ипсилатеральной почки и ряда других факторов на клиническую эффективность перкутанного удаления камней почек у детей различных возрастных групп, оценить безопасность выполнения различных методов перкутанной нефролитолапаксии у детей, проанализировать основные закономерности развития осложнений и разработать меры по профилактике развития последних.

Операции выполнялись в условиях специализированной рентгеноэндоскопической операционной одной и той же бригадой хирургов. Во всех случаях для выполнения операции использовался внутривенный наркоз. Техника выполнения операции, анатомо-физиологические особенности детского возраста, важные для выполнения операции подробно описаны в работе.

Контрольное обследование проводилось на основе оценки субъективных

данных - наличие болей, симптомов хронической почечной недостаточности,

а также оценке объективных параметров - ультразвуковое обследование, экскреторная урография и радиоизотопная ренография (или динамическая нефросцинтиграфия). Признаками, позволяющими считать, отдаленные результаты положительными являлись - отсутствие рецидива камнеобразования, отсутствие нарушения пассажа мочи в месте операции, улучшение или стабилизация функции почки.

Проведенный статистический анализ позволил определить достоверность различий в отдаленных результатах перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от различных показателей предоперационного периода, несмотря на небольшое количество пациентов, в ряде случаев были получено статистически достоверное различие послеоперационных результатов.

Перкутанная нефролитолапаксия и нефролитоэкстракция были применены у 75 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Всего выполнено 86 оперативных вмешательства. В 11 случаях по поводу коралловидных камней значительных размеров были предприняты двухэтапные перкутанные операции. С помощью перкутанной нефролитолапаксии - монотерапии полностью избавлены от камней 66 детей, что составляет 88%., остальным 9 пациентам камни были полностью удалены с помощью комбинированного применения перкутанной нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии. Вышеуказанные показатели свидетельствуют о высокой эффективности перкутанной нефролитолапаксии как самостоятельного метода в лечении нефролитиаза у детей.

При анализе зависимости результатов от пола и возраста ребенка не

было получено статистической достоверности различий, что свидетельствует 12

об одинаковой эффективности перкутанной нефролитолапаксии у детей различного пола и возраста.

В ходе работы перкутанная нефролитолапаксия с успехом была применена у детей с единственной или единственно функционирующей почкой, аномалиями развития верхних мочевых путей. Нефростомический дренаж до операции имелся у 17 детей, многие дети до выполнения перкутанной операции перенесли несколько открытых оперативных вмешательств. В 12 случаях интраоперационно диагностированы непротяженные (до 0,5см) стриктуры в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и помимо удаления камней из почки выполнялась коррекция зоны лоханочно-мочеточникового сегмента путем эндопиелотомии либо баллонной дилатацией.

В процессе анализа результатов работы выявлено, что перкутанная нефролитолапаксия одинаково эффективна как при лечении первичных камней почек 82,7% (±7,4), так и при лечении рецидивных камней 91,3% (±4,6) (рисунок 1), большая эффективность операции была отмечена при наличии пиелокаликоэктазии (94,8% (±2,1%)), однако и при наличии нерасширенной чашечно-лоханочной системы также были получены удовлетворительные результаты (64,7%(±10,1%)) (рисунок 2).

Рисунок № 1. Сравнительные результаты перкутанной нефролитолапаксии первичных и вторичных камней у детей (р > 0,05)

Сс-бщее кол-во ■ кол-во отсутствия камней

Рисунок №2. Зависимость отдаленных результатов перкутанной нефролитолапаксии от наличия пиелокаликоэктазии. (р < 0,05)

пиелокаликоэктазия отсутствие расимрения ЧЛС

дилэтацмяЧЛС

ЕЗобире кол-во о кол-во отсутствия камней

Далее мы провели анализ зависимости отдаленных результатов перкутанной нефролитолапаксии у детей в зависимости от локализации камня (рисунок №3). Была выявлена одинаковая высокая эффективность метода при самых различных локализациях камня от одиночного крупного камня лоханки (100%) до множественных камней чашечно-лоханочной системы (85,7%) и коралловидных камней (81,8%).

Рисунок №3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии у детей в зависимости от локализации камня, (р > 0,05)

лоханка лозинка +1 лоханка+ 2 коралловидные лигатурные чашка чашки камни камни

локализация камней

□общее кол-во а кол-во отсутствия камней |

Проведен анализ эффективности различных вариантов перкутанной нефролитолапаксии в лечении коралловидных камней у детей (использовалась классификация коралловидных камней по А.Г. Мартову 1993 г). В качестве основного критерия эффективности лечения нами использовалась частота отсутствия камней после проведенного лечения. В результате анализа результатов лечения была получена высокая эффективность перкутанной нефролитолапаксии при лечении небольших

коралловидных камней (К1 - 100%, К2 - 90,47%), однако и в случае коралловидных камней более сложной формы (КЗ и К4 - 72,2%) также были получены удовлетворительные результаты (рисунок №4). Также проанализирована дальнейшая тактика ведения пациентов (9 детей) с резидуальными камнями после перкутанной нерфолитолапаксии, им выполнено 11 сеансов дистанционной каликолитотрипсии и 4 перкутанных нефролитоэкстракции для полного удаления камней.

Рисунок № 4. Результаты перкутанной нефролитолапаксии у детей с коралловидными камнями. (р > 0,05)

«1 кг кз и

виды коралловидных камней

[□ обиде ко л-аз в кап во отсутствия камней

В последнее время все большую популярность приобретает так называемая тактика перкутанной нефролитолапаксии как монотерапии для лечения коралловидных камней у взрослых пациентов. Аналогичная тактика применена нами в лечении коралловидных камней у детей. В 14 случаях для полного удаления камня понадобилось 2 доступа, в трех случаях- 3 доступа. 16

Согласно данным радиоизотопных методов исследования в послеоперационном периоде нами отмечено, что создание дополнительного доступа не увеличивает травматичность операции, однако создание его должно планироваться на дооперационном этапе.

Проанализирована эффективность операции в зависимости от дефицита секреции ипсилатеральной почки. Получены данные свидетельствующие об эффективности операции при различной степени нарушения функции почки. Однако, лучшие результаты достигаются при незначительном (100%) или умеренном дефиците (91,6%) секреции ипсилатеральной почки против 76,2% при значительной потере функции почки (рисунок № 5).

Рисунок № 5. Отдаленные результаты перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от исходной функции ипсилатеральной почки. (р > 0,05)

□ 24

коп-во камней

менве 25%

26 60%

51 75%

более 76%

дефиците« «ремни

|а общэе коп-во в коп-во отсутствия камней |

Одним из важных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни у детей является изменение функции ипсилатеральной почки. Динамика функции почки важна не только для оценки течения хронического пиелонефрита, но также обуславливает отдаленный прогноз течения заболевания. Нами была оценена функция испсилатеральной почки у детей спустя год после выполнения перкутанных вмешательств. Результаты лечения больных в зависимости от исходной функции почки представлен на рисунке № 6.

Рисунок № 6. Динамика функции ипсилатеральной почки через 1 год после удаления камня в зависимости от исходного дефицита.

16 14

1г ю

количество больных

в 6 4

г о

менее 25% 36-60% 91-75% более 76%

дефицит секреции, %

¡□улучшение ■стабилизация О ухудшение]

Данные, изображенные на рисунке № 6 отражают прежде всего безопасность перкутанной нефролитолапаксии в отношении сохранности функции почки у большинства больных (62,6%, 47 пациентов), а у 25,3% пациентов (19 человек) функция почки улучшилась. У 9 детей отмечено

ухудшение функции почки, что по данным проведенного анализа было связано с прогрессирующим течением хронического пиелонефрита с исходом во вторично сморщенную почку. Отчетливо прослеживается связь частоты стабилизации и улучшения функции почки в зависимости от исходного дефицита секреции почки. Чем выраженнее были исходные изменения в паренхиме почки тем менее вероятно ее восстановление даже после полного удаления камня и нормализации оттока мочи из почки.

Нами применена методика "тШ-регс" перкутанной нефролитолапаксии у детей, проведено сравнение ее эффективности со стандартной методикой (таблица №1). Перкутанная нефролитолапаксия, выполненная специализированными педиатрическими инструментами (методика "ттьрегс"), применена нами у 23 пациентов, операции по стандартной методике проведены у 52 детей. Среди основных выводов следует отметить несколько меньшую эффективность данного метода (73,9%(± 10,5%) против 94,2%(±1,8%)) при более высокой ее безопасности для пациента. Нами выделена группа пациентов, для которых наиболее оправдано применение данной методики перкутанной нефролитолапаксии и группы детей, которым более целесообразно применение стандартной методики.

Таблица №1. Отдаленные результаты перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от вида используемых инструментов.

Показатель Стандартная методика (п = 52) - "Mini-perc" техника (п = 23)

Среднее время операции (мин) 47 78 #

Количество двухэтапных доступов 6(11,5%) 8 (34,8%) #

Количество трехэтапных доступов 2 (3,8%) 1 (4,3%)

Необходимость second-look перкутанной нефролитолапаксии 4(7,7%) 4 (17,4%) #

Необходимость дистанционной литотрипсии 5(9,6%) 4(17,4%)

Количество кровотечений 3 (5,7%) 0

Количество послеоперационных атак пиелонефрита 8(15,4%) 2 (8,7%)

# - различие результатов статистически достоверно (критерий Фишера

менее 0,05).

Суммируя полученные результаты, для «тШ-регс» техники характерно: 1) статистически достоверно большее время операции. В среднем 78 минут, что является достаточно продолжительным, то есть выбор данной

методики при камнях почек больших размеров нецелесообразен, так как операция займет продолжительное время с риском возникновения соответствующих осложнений;

2) при использовании «mini-perc» техники чаще возникает необходимость в создании второго и третьего дополнительного доступа для полного удаления камня, причем в отличие от стандартной методики это не приводит к дополнительному риску возниковения кровотечения или атаки пиелонефрита. В связи с чем "mini-perc" методика предпочтительнее в случаях наличия множественных камней почек, расположенных в лоханке и чашках, удаление которых потребует нескольких доступов.

3) необходимость использования комбинированного лечения (повторная нефролитолапаксия и дистанционная каликолитотрипсия) часто встречается в послеоперационном периоде, что обуславливает необходимость информированного согласия родителей до операции с одной стороны, а с другой стороны данная особенность является наглядным отражением этапа освоения метода, когда нами еще не были детально изучены достоинства и недостатки метода. При тщательном подборе пациентов для использования данной методики частота наличия клинически значимых резидуальных камней не превышает таковую для традиционной методики перкутанной нефролитолапаксии.

4) более гладкий послеоперационный период после использования "mini-perc" техники является отражением меньшей травматичности данной методики. Меньшая травматичность метода обусловлена меньшими размерами нефроскопа и следовательно меньшим диаметром канала для нефроскопии и меньшей травмой почечной паренхимы. Исходя из

полученных данных, нами был сделан вывод о том, что данная техника показана при наличии миниатюрной ЧЛС. Нами не было получено статистической достоверности различий в частоте осложнений после использования двух методик, так как, для оценки достоверности необходимо большее количество наблюдений, что даст возможность использования параметрических критериев для оценки достоверности (критерий Стьюдента). Частота послеоперационных атак пиелонефрита, по нашему мнению, является отражением инвазивности операции, однако, помимо данного фактора решающее значение играет наличие инфекции верхних мочевых путей, адекватность послеоперационного дренирования и антибактериальной терапии, поэтому, по нашему мнению нами не было получено статистической достоверности различий в результатах лечения.

В заключении нами проведен анализ частоты развития осложнений перкутанной нефролитолапаксии у детей (таблица № 2).

Таблица № 2. Осложнения, возникшие при выполнении 86 перкутанных

нефролитолапаксии у 75 детей.

Вид осложнений Абсолютный показатель Относительный показатель, %

Кровотечение 2 2,4

Атака пиелонефрита 10 11,6

Перфорация чашечно-лочаночной системы 5 5,8

Отхождение дренажа 4 4,7

Отмечено, что осложнения носят типовой характер, в большинстве случаев наблюдается сочетание осложнений. Следует отметить небольшой процент развития интра- и послеоперационных осложнений, что является отражением малоинвазивности вмешательства. Кровотечение отмечено у 2 пациентов, в 10 случаях наблюдалась послеоперационная атака пиелонефрита, отхождение дренажа - в 4 случаях и перфорация чашечно-лоханочной системы у 5 детей. Наиболее важной мерой профилактики развития осложнений является, по нашему мнению, точное определение места пункции для создания адекватного доступа, отсутствие форсированных движений инструментом при выполнении операции, использование «страховых» струн-проводников для поддержания доступа во время операции, адекватное послеоперационное дренирование и рациональная антибактериальная терапия в соответствии с результатами микробиологического исследования мочи. Следует отметить, что наличие нефростомического дренажа до операции и предоперационная катетеризация почки являются основными факторами риска для развития атаки пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Трансуретральная уретероскопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция были применены у 44 пациентов в возрасте от 4 до 16 лет. Всего выполнено 46 оперативных вмешательств. У 2 детей трансуретральная уретеролитотрипсия была выполнена с двух сторон одномоментно.

С помощью только контактной трансуретральной уретеролитотрипсии полностью избавлены от камней 36 детей, что составляет 81,8%. Вышеуказанные цифры свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной уретеролитотрипсии как самостоятельного метода в

лечении уретеролитиаза у детей. Остальным 8 детям камни были удалены с помощью последующей дистанционной литотрипсии при локализации камня в почке или в мочеточнике на фоне мочеточникового катетера.

Проведенный анализ зависимости результатов от пола -и возраста ребенка не было выявлено статистически достоверных различий. Вследствие анатомических различий технически выполнение операции проще у девочек по сравнению с мальчиками.

В соответствие с целями и задачами нашего исследования нами была определена зависимость эффективности контактной уретеролитотрипсии от локализации (рисунок №7), размеров камня (рисунок № 8) и функции почки (рисунок №9).

Рисунок №7. Результаты трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации камней мочеточников. (р > 0,05)

Наилучшие результаты были достигнуты при контактном разрушении камней размерами до 1,0см, находящихся в нижней или средней трети мочеточника при незначительном или умеренном дефиците секреции ипсилатеральной почки. Па основании анализа особенностей анатомо-функционального состояния мочевых путей у детей и собственных данных, полученных в ходе исследования нами показано, что решающее значение в успехе уретероскопии у детей имеет тщательная и бережная дилатация устья мочеточника и проведение уретероскопа через интрамуральный отдел мочеточника.

Рисунок №8. Результаты трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от размеров камня. (р > 0,05)

кол-во камгай

!У

С 5-10см

11 15см

более 15см

размеры камня

[□ общее коп во □ кол-во отсутствия камней О кол во миграции камня □ коп во недоступных камней ]

Рисунок № 9. Результаты контактной трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от дефицита секреции ипсилатеральной почки (р > 0,05)

менее 25% 26-50% 51-75% более 76%

дефицит секреции

|В обиэе кол-во икал во отсутствия камней □ кап во миграций камня □ кол-во недоступных камней |

В качестве метода дилатации устья нами использовалась баллонная дилатация, а не бужирование устья, как это используется у взрослых пациентов. Доказано, что наличие крупного камня мочеточника или значительного дефицита секреции ипсилатеральной почки в сочетании с пиелокаликоэктазией требует предварительного дооперационного дренирования почки ребенка нефростомическим дренажом и выполнение уретероскопии более безопасно и оправдано у данной группы больных на фоне нефростомического дренажа.

В заключение анализа данного раздела работы был также проведен анализ осложнений уретероскопии у детей (см. таблица №3).

Таблица №3. Осложнения, возникшие при выполнении 46 трансуретральных уретеролитотрипсий у 44 детей.

Вид осложнений Абсолютный показатель Относительный показатель, %

Недоступность камня 2 4,3

Миграция камня 6 13,0

Атака пиелонефрита 7 15,2

Как следует из таблицы №3, наиболее частыми, осложнениями при проведении уретероскопии у детей являются инфекционно-воспалительные осложнения в виде атаки пиелонефрита. Считаем необходимым отметить достаточно низкую частоту недоступности камней по сравнению с взрослыми пациентами, причем в обоих случаях сложности были отмечены при проведении уретероскопа - минископа через интрамуральный отдел мочеточника.

В итоге проведенного исследования нами сформулированы показания и противопоказания к перкутанной нефролитолапаксии и трансуретральной уретеролитотрипсии у детей.

Среди противопоказаний для использования данных методов у детей необходимо отметить нарушения свертывающей системы крови, острые воспалительные заболевания мочевой системы и ряд стандартных противопоказаний, когда противопоказано любое оперативное вмешательство по анестезиологическим требованиям.

Перкутанная нефролитолапаксия показана в следующих клинических ситуациях:

• «клинические» и «технические» противопоказания к дистанционной пиелокаликолитотрипсии;

• неэффективность и осложнения дистанционной пиелокаликолитотрипсии;

• крупные, множественные и коралловидные камни;

• комбинированное лечение (совместно с дистанционной пиелокаликолитотрипсией) коралловидных камней (sandwitch-therapy);

• камни единственной, аномальной и неоднократно оперированной почки;

Трансуретральная уретеролитотрипсия показана в случае:

• неэффективности и осложнений дистанционной литотрипсии;

• крупных (более 1,0см) длительно стоящих камней мочеточника, особенно при локализации последних в нижней и средней трети мочеточника;

• при подозрении на обструкцию мочеточника ниже уровня камня;

• при лигатурных камнях;

• при каменных дорожках, не подвергающихся разрушению после сеансов дистанционной уретеролитотрипсии;

• при множественных камнях мочеточника, аномалиях верхних мочевых путей, единственной почке.

Таким образом, вышеизложенные данные позволяют судить о высокой эффективности перкутанной нефролитолапаксии и трансуретральной уретеролитотрипсии в лечении мочекаменной болезни у детей. 28

Данная работа является отражением начального этапа освоения методов в педиатрической практике, последующая работ в данном направлении в сочетании с будующими техническими усовершенствованиями эндоскопического оборудования, уменьшения размера инструментов, внедрения фибронефроскопии в педиатрическую практику позволит улучшить результаты при меньшем проценте осложнений, что сделае1 данные методы более привлекательными и перспективными для широкого применения в клинической практике.

Выводы

1. Перкутанная нефролитолапаксия и трансуретральная уретеролитотрипсия являются высокоэффективными оперативными методами лечения нефроуретеролитиаза у детей, позволяющими в большинстве случаев (особенно в сочетании с дистанционной литотрипсией) полностью избавить пациента от камней.

2. Наиболее безопасной и эффективной методикой перкутанной нефролитолапаксии у детей является ее проведение через "прикладной" пункционный доступ, с применением современных контактных литотриптеров и эндоскопического контроля за удалением камня. Применение баллонных дилататоров для создания трансуретрального доступа к верхним мочевыводящим путям, миниуретероскопов и выполнение операции по поводу крупных и осложненных камней мочеточника на фоне дренированной ипсилатеральной почки повышает эффективность и безопасность трансуретральной уретеролитотрипсии у детей.

3. Эффективность перкутанного удаления камней из почки у детей составляет 88% и статистически достоверно не зависит от пола и возраста ребенка, локализации и размера камней, функции почки, первичного или рецидивного характера камнеобразования. Эффективность перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей прямо пропорционально зависит от степени выраженности пиелокаликоэктазии.

4. Эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии у детей составляет 81,8%. Эффективность вмешательства не зависит от пола, возраста ребенка, локализации и размера камней (малое кол-во пациентов, выполнение контактной уретеролитотрипсии только после дистанционной

литотрипсии и др.), однако наиболее эффективна при локализации камней в нижней и средней трети мочеточника. ' *

5. Применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("mim-perc" методика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системы, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и когда для полного удаления коралловидных камней необходимо несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

6. Перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и последующую дистанционную литотрипсию.

7. Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и нерациональная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

8. Частота и характер осложнений перкутанного и трансуретрального

удаления камней почек и мочеточников у детей несоизмеримы с

достоинствами методов: возможностью избежать эндотрахеального

наркоза, повторных травматичных и технически сложных открытых литотомий. Малая инвазивность и высокая частота успешных результатов, хорошая переносимость процедуры, способствует снижению инвалидизации пациентов и ускорению их реабилитации.

Практические рекомендации

1. Комплексное полипозиционное рентгенурологическое обследование, включающее уротелескопию и ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени являются обязательными методами предоперационного обследования, позволяющими определить возможность перкутанного и трансуретрального удаления камней почек и мочеточников у детей.

2. Перкутанную и трансуретральную литоэкстракцию и литотрипсию у детей необходимо производить в условиях рентген-операционной, чтобы всегда иметь возможность контроля за выполнением любого этапа вмешательства на экране электронно-оптического преобразователя.

3. В большинстве случаев перкутанная и трансуретральная операция у детей может быть выполнена под внутривенной анестезией.

4. Этап создания антеградного доступа к конкременту должен производиться урологом, удаляющим конкремент или при его непосредственном участии. Создание пункционного чреспоясничного доступа у ребенка целесообразно производить под XII ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечной линиями. Необходимо, чтобы "прикладная" фистулизация почки под ультразвуковым наведением наведением всегда сопровождалась пред- или послепункционной рентгеноконтрастной визуализацией чашечно-лоханочной системы.

5. Убыстряет и упрощает расширение чрескожного канала, особенно при одноэтапной перкутанной нефролитолапаксии и в условиях

склерозированного паранефрия, применение металлических телескопических бужей. Дилятацию, как и все другие этапы операции, безопаснее производить, установив "страховую" струну, сохраняющую доступ в почку.

6. При литолапаксии следует начинать дробление камня с периферии, используя средний режим работы ультразвукового генератора и короткие 2-3 секундарные импульсные воздействия. Для дробления камня на крупные фрагменты следует применять максимальный режим работы ультразвукового генератора и воздействовать по центру камня более длительными импульсами. Фрагментацию целесообразно осуществлять до такого размера конкремента, чтобы его можно было извлечь по просвету кожуха или тубуса.

7. Наиболее опасным осложнением перкутанной нефролитолапаксии является профузное кровотечение из почки. Простым и достаточно эффективным способом его купирования является своевременная тампонада свища бужом или нефростомой большого калибра, а также раздутым баллоном катетера. При безуспешности подобной тактики показана ангиография с эмболизацией травмированного сосуда (артерио-венозной фистулы) или оперативная остановка кровотечения.

8. Для определения анатомических предпосылок перкутанного удаления конкремента с помощью ригидного инструментария необходимо установить точную локализацию конкремента, скелетотопию и подвижность почки, оценить ширину и тонус шеек чашечек, для чего производятся контрастные рентгеновские снимки в фас, 3/4 и на животе, а также во время форсированного вдоха или уротелескопия в тех же положениях.

9. У маленьких детей, особенно мальчиков, дилатацию устья и интрамурального отдела мочеточника целесообразно выполнять с помощью баллон-катетера, диаметром 3-5Б, который может быть заведен по рабочему каналу педиатрических цистоскопов, диаметром 8-10 Б или уретеропиелоскопа.

Ю.Наиболее эффективным и безопасным способом контактной уретеролитотрипсии у детей, как и у взрослых является пневматический. Для предотвращения смещения фрагментов камня в вышележащие отделы верхних мочевыводящих путей целесообразно выключить поток ирригационной жидкости, придать операционному столу положение Фовлера и избегать серийного режима дробления пневматического литотриптера.

11 .Уретеролитоэкстракцию у детей, как и у взрослых, наиболее безопасно осуществлять литоэкстракторами с торцевым захватом, а не корзинками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) «Опыт клинического применения полужестких миниуретероскопов в диагностике и лечении мочекаменной болезни».// Урология. - 2004г. - № 1 .стр. 48- 52. Соавторы: А Г Мартов, ШИ Аль-Мусави, ИН Таршев, СА Серебряный.

2) «Эндоскопические и рентгеноэндоскопические технологии в урологии».// Урология. - 2004г.- № 1,- стр. 54-57. Соавторы: АГ Мартов, Б Л Гущин, ДС Меринов, Д В Ергаков, ДА Павлов, СЮ Шеховцов, СГ Карагужин.

3) «Перкутанное эндоскопическое лечение камней верхних мочевыводящих путей у детей».// В книге «10 всероссийский Сьезд Урологов. Материалы» Москва. - 2002г. - стр. 771-772. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, ВА Уколов.

4) «Рентгеноэндоскопическое лечение послеоперационных стриктур мочеточников у детей в раннем послеоперационном периоде».//В книге: «10 всеросийский Съезд Урологов. Материалы» Москва. - 2002г. - стр. 773-774. Соавторы: АГ Пугачев, АГ Мартов.

5) «Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) в лечении острого калькулезно-обструктивного пиелонефрита у детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы»,. Москва. - 2003г.- стр. 365-366. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, АГ Пугачев, СА Москаленко, ВА Уколов.

6) «Уретероскопия в лечении мочекаменной болезни».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы», Москва. - Москва 2003г. -стр. 393-394. Соавторы: АА Камалов, АГ Мартов, БЛ Гущин, ФВ Токарев.

7) «Роль контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников у детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы», - Москва 2003г. - стр. 407 - 408. Соавторы: А Г Мартов, АГ Пугачев, НК Дзеранов, АЮ Павлов, ВА Уколов.

8) «Роль перкутанной нефролитолапаксии в лечении камней почек у детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). материалы», Москва. - 2003г.- стр. 410 - 411. Соавторы: АГ Мартов, АГ Пугачев, АЮ Павлов, СА Серебряный.

9) «Опыт клинического применения полужестких миниуретероскопов в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей».// В кн.: «Качество жизни урологического пациента».- Медицина.- 2004г.- стр.28-48. Соавторы: АГ Мартов, БЛ Гущин.

10) «Перкутанное дренирование верхних мочевых путей у детей в ургентной урологии».// В кн.: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва.-2004г. - стр. 563. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, СА Москаленко.

11) «Перкутанное дренирование верхних мочевых путей новорожденных, грудных и детей до - и школьного возраста в ургентной урологии».// В кн.: 36

«Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии - реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста. - Ташкент. - 2004г. - стр. 113. Соавторы: АГ Мартов, АГ Пугачев.

12) «Эндоскопическая коррекция нейромышечной дисплазии мочеточника у детей».// Врачебное сословие - 2004г.- № 8.- стр. 11-14. Соавторы: АГ Пугачев, АГ Мартов, ЮВ Кудрявцев.

Сдано в печать: 1.04.2005 г. Тираж: 100 экз

Отпечатано: ООО КМП "Фирма ЭРА" г. Москва Тел.: 464-1774

I J 0ГЛ1-

" LIJ

Оглавление диссертации Ховалыг, Дамырак Дарташевна :: 2004 :: Москва

Список применяемых в диссертации сокращений.

Введение.

Глава I. Аномалии пузырного протока (обзор литературы).

Ы.Топографо-анатомические сведения о состоянии пузырного протока.

1.2. Значение аномалий пузырного протока в развитии холелитиаза.

1.3. Методы исследования пузырного протока.

1.4. Значение анатомических аномалий пузырного протока в хирургии.

Глава II. Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Характеристика методов обследования.

2.2.2. Рентгеноэндоскопический метод обследования пузырного протока.

2.3. Рентгеноэндоскопические вмешательства и используемые аппаратура и инструментарий.

Глава III. Рентгеноэндоскопическая диагностика аномалий пузырного протока.

3.1. Результаты исследования расположения бифуркации внепеченочных желчных протоков.

3.2. Аномалии протяженности пузырного протока.

3.3. Особенности соединения пузырного протока и гепатикохо л едоха.

3.4. Аномалии расположения пузырного протока.

3.5. Результаты исследования просвета пузырного протока.

3.6. Цистиколитиаз.

3.7. Аномалии пузырного протока при синдроме Мириззи.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ховалыг, Дамырак Дарташевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, основным методом лечения, которого остается хирургическое вмешательство (25, 136, 154).

Анатомическим вариантам пузырного протока (1111) придается значение как важному фактору камнеобразования в желчевыводящей системе и отдельных осложнений ЖКБ, таких как холедохолитиаз, острый билиарный панкреатит, синдром Мириззи (123, 174, 179, 188, 195, 198, 208, 214, 220, 223, 257, 269, 276, 278, 281, 320, 321, 329, 345, 373, 383, 386, 392, 400, 402). Кроме того, отклонения в строении пузырного протока рассматриваются в качестве факторов, предрасполагающих к развитию рака и аденомиоматоза желчного пузыря, а также хронического бескаменного шеечного холецистита (8, 18, 50, 92, 110, 179, 272, 307, 308, 310, 336,388, 392, 393).

Многие авторы полагают, что оставление длинной культи ПП является одной из причин возникновения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (16, 19, 30, 37, 38, 39, 40, 47, 48, 49, 51, 52, 53, 55, 66, 73, 75, 82, 85, 88, 92, 95, 101, 115, 116, 134, 142, 148, 164, 167, 224, 291, 309, 320, 326, 363, 378). Кроме того, анатомические варианты ПП, по мнению некоторых исследователей, могут быть причиной резидиуального и рецидивного холедохолитиаза, неполноценного дренирования желчных путей, а также могут вызывать затруднения при удалении конкрементов гепатикохоледоха во время и после оперативных вмешательств (41, 56, 69, 81, 100, 165, 241, 37, 101, 143, 81, 67, 196, 240, 331, 344, 364, 380). С отдельными вариантами строения 1111 авторы связывают выбор тактики оперативного лечения заболеваний желчного тракта (92, 149).

К настоящему времени описано около 30 вариантов врожденных отклонений строения ПП. Отмечено, что они встречаются в 15% - 67% оперативных вмешательств на желчных путях, выполненных по поводу различных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (153, 218, 227, 257, 285, 358) и являются одной из главных причин пересечения или повреждения внепеченочного желчного протока (13, 35, 213, 382).

Большинство исследований, посвященных изучению топографо-анатомического строения ГШ, основывается на результатах патологоанатомических исследований, реже - на данных интраоперационной ревизии желчевыделительной системы, интраоперационной холангиографии. В последние годы появились работы, основывающиеся на данных компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ) во время лапароскопических вмешательств и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) (1, 35, 52, 250, 259, 277, 322, 338, 385, 390, 391, 395). Однако их результаты редко освещаются в литературе и ограничены небольшим количеством наблюдений. Роль рентгеноэндоскопического исследования (РЭИ) в этом отношении до настоящего времени практически не изучена, что и определяет актуальность данного исследования. Цель исследования.

Оценить возможности рентгеноэндоскопического исследования в изучении особенностей строения пузырного протока у больных, страдающих желчнокаменной болезнью. Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности ЭРПХГ в изучении пузырного протока.

2. Разработать методику рентгеноэндоскопического исследования пузырного протока.

3. Внедрить рентгеноэндоскопический метод исследования пузырного протока в клиническую практику.

4. Описать варианты строения пузырного протока.

Решение поставленных задач осуществлялось в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого (зав. кафедрой -академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) РГМУ (ректор -академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) и хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач

0.В. Рутковский).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Аномалии пузырного протока одна из основных причин развития желчнокаменной болезни.

2. Аномалии протока желчного пузыря выявляются в виде сочетаний.

3. Наиболее распространенной аномалией пузырного протока при ЖКБ является низкое расположение бифуркации желчных протоков, увеличение протяженности пузырного протока и изменение его топографии по отношению к гепатикохоледоху.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале определены диагностические возможности ЭРПХГ в определении строения пузырного протока.

Обоснована целесообразность исследования вариантов строения ГШ с использованием ЭРПХГ при обследовании больных с заболеваниями желчевыводящей системы.

Изучена связь между анатомическими особенностями пузырного протока и патологией билиарного тракта.

Предложен метод рентгеноэндоскопической диагностики строения протока желчного пузыря, который заключается в проведении инструментальной ревизии пузырного протока и селективной цистикографии.

Установлено, что протяженность и внутренний диаметр протока желчного пузыря, стенку гепатикохоледоха, в которую открывается устье пузырного протока, а также топографо-анатомическое взаимное расположение пузырного и общего печеночного протоков с большей долей вероятности можно определить с помощью рентгеноэндоскопического исследования.

Описаны различные варианты аномалий протока, соединяющего желчный пузырь и гепатикохоледох, и произведена их систематизация.

Практическая ценность.

Разработанная методика РЭИ повышает эффективность диагностики анатомического строения пузырного протока у больных, страдающих ЖКБ. В диссертации, а также в публикациях, посвященных рентгеноэндоскопической диагностике состояния пузырного протока, показаны варианты его соединения с внепеченочным желчным трактом, что значительно расширяет представление практических хирургов в этом вопросе.

Для изучения особенностей топографо-анатомического строения пузырного протока возможно применение УЗИ, КТ и МРТ, однако полученные при этом сведения необходимо уточнять методами прямого контрастирования билиарной системы и в первую очередь ЭРПХГ.

Своевременная диагностика аномалий пузырного протока является наиболее эффективным методом предупреждения осложнений оперативных вмешательств на билиарной системе, прежде всего -повреждения гепатикохоледоха.

Предложен новый метод целенаправленного исследования строения пузырного протока.

Внедрение в практику.

Результаты научно-исследовательской работы и разработанные лечебно-диагностические методики внедрены в клиническую практику хирургических и эндоскопического отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003г.), 7 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003г.) и совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и рентгеноконтрастных методов исследования, радиоизотопной лаборатории РГМУ, отделения рентгеноударноволнового дистанционного дробления камней и ультразвуковой диагностики и 1, 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 им Н.И. Пирогова от 28 ноября 2003г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем работы и ее структура.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, альбома рентгенограмм и указателя литературы, включающего 171 отечественных и 232 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеноэндоскопическая диагностика аномалий пузырного протока при желчно-каменной болезни"

Выводы.

1. Аномалии пузырного протока встречаются почти у половины больных, страдающих осложнениями желчнокаменной болезни, что является доказательством их значения в камнеобразовании.

2. Отклонения в строении пузырного протока могут быть врожденными и приобретенными, то есть возникающими в результате особенностей течения желчнокаменной болезни.

3. Аномалии пузырного протока могут быть изолированными и состоять в незначительном отклонении его строения по сравнению с анатомической нормой. Однако значительно чаще они выявляются в виде сочетаний. Это низкое расположение уровня бифуркации желчных протоков, увеличение протяженности пузырного протока и изменение его топографии по отношению к гепатикохоледоху.

4. Аномалии пузырного протока встречаются как у лиц, не оперированных, так и у перенесших хирургические вмешательства на желчевыделительной системе, что свидетельствует о том, что они практически не корригируются во время операции.

5. Ведущим среди методов обследования пузырного протока является ЭРПХГ, диагностическая эффективность которой значительно возрастает за счет использования диагностической ЭПСТ, инструментальной ревизии желчных путей и селективной холеграфии.

6. Исследование пузырного протока является эффективной мерой предупреждения осложнений, способствует выбору оптимального метода вмешательства при желчнокаменной болезни

Практические рекомендации.

1. Изучение строения пузырного протока должно быть обязательным компонентом предоперационного или интраоперационного обследования.

2. Своевременная диагностика аномалий пузырного протока является наиболее эффективным методом предупреждения осложнений оперативных вмешательств на билиарной системе, прежде всего -повреждения гепатикохоледоха.

3. Для изучения строения пузырного протока необходимо применять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, однако полученные при этом сведения необходимо уточнять методами прямого контрастирования билиарной системы и в первую очередь ЭРПХГ.

4. Измерение длины, внутреннего диаметра и других параметров, характеризующих строение и топографо-анатомические особенности пузырного протока, следует проводить по рентгеновским снимкам, соотнося размеры объекта с размерами эндоскопического оборудования.

Альбом ретгенограмм с вариантами анатомического строения пузырного протока у больных с желчнокаменной болезнью.

Рис, № 1. ЭРХГ. Хронический бескаменный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БСДК. Расширение пузырного протока, впадающего в переднюю стенку средней трети гепатикохоледоха

Рис. № 21. ЭРПХГ. Калькулезный холецистит, расширение пузырного протока, соединяющегося с внутренней стенкой нижней трети гепатикохоледоха и пересекающего последний спереди.

Рис. № 22. ЭРХГ. ПХЭС, стеноз БСДК, расширенная культя пузырного протока длиной около 4 см.

Рис. № 23. ЭРПХГ. Калькулезпый холецистит. Пузырный проток открывается в нижнюю треть гепатикохоледоха с внутренней стороны, расположен параллельно ей и обходит проток сзади.

Рис. № 24. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, стеноз ЬСДК. Пузырный проток открывается во внутреннюю стенку средней трети гепатикохоледоха и спиралевидно обходит его спереди.

Рис. № 25. ЭРПХГ. Стеноз ВСДК, отключенный желчный пузырь. Пузырный проток, расширенный до 30 мм, соединяется с передне-наружной стенкой гепатикохоледоха на границе средней и нижней третей последнего.

Рис. № 26. ЭРПХГ. Отключенный желчный пузырь. Пузырный проток, открывающийся во внутреннюю стенку средней трети renaiикохоледоха, Г-образно обходит гепатикохоледох спереди, тотчас на уровне слияния долевых протоков печени.

Рис. № 27. ЭРПХГ. Хронический калькулезный холецистит, стеноз БСДК. Пузырный проток впадает в терминальный отдел гепатикохоледоха изнутри, обходит его спереди под углом близким к

Рис. № 28. ЭРХГ. ПХЭС, стриктура гепатикохоледоха в области, где проксимальный конец расширенной культи пузырного протока накладывается на тень гепатикохоледоха, обходя его спереди.

Лигатурный холедохолитиаз.

Рис. № 29. ЭРПХГ. ПХЭС. Стриктура гепатикохоледоха, преетенотический холедохолитиаз. Культя пузырного протока длиной около 30 мм открывается в передне-внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха и обходит его спереди тотчас в области стриктуры.

Рис. № 30. ЭРХГ. ПХЭС. Конкремент в терминальном отделе гепатикохоледоха. Культя расширенного пузырного протока сливается с наружной стенкой средней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 31. ЭРХГ. ПХЭС. Стеноз БСДК, холедохолитиаз. Расширенная культя пузырного протока открывается в переднюю стенку средней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 32. ЭРХГ. Отключенный желчный пузырь, стеноз БСДК, холедохолитиаз. Пузырный проток длиной около 18 см сливается с внутренней стенкой нижнего отдела гепатикохоледоха и спиралевидно обходит его спереди.

Рис. JV° 33. ЭРПХГ. Отключенный желчный пузырь. Пузырный проток впадает во внутреннюю стенку терминального отдела гепатикохоледоха, на протяжении 5 см идет параллельно ей, после чего делает петлю и направляется к задней поверхности гепатикохоледоха.

Рис. № 34. ЭРХГ. Отключенный желчный пузырь, рефлюкс контрастного вещества в терминальный отдел панкреатического протока. Пузырный проток открывается в передне-внутреннюю стенку средней трети гепатикохоледоха, перекрывает его тень спереди под углом, близким к 30°.

Рис. № 35. ЭРХГ. Хронический калькулзный холецистит, множественный холедохолитиаз, стеноз БСДК. Умеренно расширенный пузырный проток длиной около 30 мм открывается в передпе-медиальную стенку гепатикохоледоха на границе его верхней и средней третей.

Рис. № 36. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, множественный холедохолитиаз, стеноз БСДК. Расширенный до 5 vim пузырный проток впадает в медиальную стенку нижней трети гепатикохоледоха и обходит его сзади.

Рис. № 37. ЭРХГ. Хронический бескаменный холецистит, холедохолитиаз. Пузырный проток открывается в наружне-задшою стенку в средней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 38. ЭРПХГ. Хронический калькулезный холецистит Пузырный проток соединяется с внутренней стенкой гепатикохоледоха на границе средней и нижней третей последнего

Рис. № 39. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит. Нерасширенный пузырный проток открывается в передне-внутреннюю стенку гепатикохоледоха на границе его средней и нижней третей.

Рис. № 40. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, множественный холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит. Расширенный до 6 мм пузырный проток содержит мелкие конкременты, длина его составляет около 40 мм.

Рис. № 41. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, камень левого долевого протока. Пузырный проток длиной около 40 мм, внутренним диаметром до 7 мм, открывается па границе верхней и средней третей гепатикохоледоха в передневнутреннюю стенку.

Рис. № 42. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, стеноз БСДК. Пузырный проток умеренно расширен, длиной около 6 см открывается в среднюю треть гепатикохоледоха во внутреннюю стенку и располагается на протяжении около 4 см параллельно последней.

Рис. № 43. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, стеноз БСДК. Незначительно расширенный пузырный проток длиной около 5 см открывается в передне-внутреннюю стенку гепатикохоледоха на границе его средней и нижней третей.

Рис. № 44. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, стеноз БСДК. Пузырный проток длиной около 50 мм, четкообразный, расширенный местами до 10 мм, открывается в переднюю стенку нижней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 45. ЭРХГ. Хронический бескаменный холецистит, множественный холедохолитиаз, стеноз БСДК. Пузырный проток длиной около 10 мм, открывается на 13 мм ниже слияния долевых протоков печени.

Рис. № 46. ЭРПХГ. Хронический бескаменный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БСДК. Спиралевидный пузырный проток протяженностью около 7 см открывается во внутреннюю стенку гепатикохоледоха на границе нижней и средней третей.

Рис. № 47. Холеграфия через иазобилиарный дренаж. Отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз, дефект наполнения в расширенном пузырном протоке, впадающем в переднюю стенку нижней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 48. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, множественный холедохолитиаз, стеноз БСДК. Умеренно расширенный пузырный проток открывается на границе нижней и средней третей гепатикохоледоха в его внутреннюю стенку.

Рис. № 49. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, Стеноз БСДК. Умеренно расширенный пузырный проток впадает i терминальный отдел гепатикохоледоха и обходит его сзади.

Рис. № 50. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит. Умеренно расширенный пузырный проток открывается во внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха и перекрывает его спереди (при УЗИ диагностировано расширение гепатикохоледоха до 1,5 см).

Рис. № 51. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит. Нерасширенный пузырный проток, открывающийся в нижнюю треть гепатикохоледоха, располагающийся параллельно его внутренней стенке на протяжении 7 см, перекрывающий магистральный желчный проток спереди тотчас ниже бифуркации слияния долевых протоков печени. г <

Рис. № 52. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, спиралевидный пузырный проток, открывающийся в нижнюю треть гепатикохоледоха и зигзагообразно накладывающийся на переднюю стенку последнего на протяжении около 50 мм. *.- .• ■ '«к Л Ш

Рис. № 53. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, стеноз БСДК. Умеренно расширенный в дистальном отделе пузырный проток открывается в передне-медиальную стенку средней трети последнего.

Рис. № 54. ЭРХГ. Отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит. Пузырный проток соединяется с передней стенкой нижней трети гепатикохоледоха.

Цистиколитиаз.

Рис. № 55. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, цистиколитиаз. Пузырный проток открывается в передне-внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха, расположен параллельно внутренней его стенке на протяжении 15 мм и обходит его спереди на границе средней и нижней третей под углом близким к

Рис. № 56. ЭРПХГ. Стеноз БСДК, холедохолитиаз. Пузырный проток, расширенный до 3 мм, открывается во внутреннюю стенку средней трети гепатикохоледоха, обходит его спереди, образуя петлю перед соединением с желчным пузырем.

Рис. № 57. ЭРХГ. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БСДК. Пузырный проток, внутренний диаметр которого достигает 15 мм, открывается в переднюю стенку нижней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 58. ЭРХГ. Состояние после лапароскопического дренирования желчного пузыря. Холедохолитиаз, стеноз БСДК. Пузырный проток, расширенный до 6 мм, длиной около 40 мм впадает во внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха и обходит его сзади.

Рис. № 59. ЭРХГ. ПХЭС, стеноз БСДК, холедохолитиаз. Культя расширенного пузырного протока длиной около 25 мм открывается во внутреннюю стенку средней трети гепатикохоледоха и под углом около 90° направляется к позвоночному столбу.

Рис. № 60. ЭРПХГ. ПХЭС. Холедохолитиаз. Культя пузырного протока длиной около 5 см расширена свыше 3 мм и впадает во внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха под углом около

Рис. № 61. ЭРХГ. ПХЭС, стеноз БСДК, холедохолитиаз. Культя пузырного протока открывается в нижнюю треть гепатикохоледоха с внутренней стороны, обходит его сзади и слепо заканчивается в проекции его наружной стенки.

Рис. № 62. ЭРПХГ. Состояние после холецистэктомии, дренирования пузырного протока, камень терминального отдела холедоха. Культя пузырного протока длиной около 12 см открывается во внутреннюю стенку терминального отдела холедоха и, спиралевидно обвивая его, обходит тотчас ниже слияния долевых протоков печени.

Рис. № 63. ЭРХГ. ПХЭС. Расширенная культя пузырного протока длиной около 3,5 см соединяется с передне-внутренней стенкой средней трети гепатикохоледоха.

Рис. № 64. ЭРХГ. ПХЭС. Состояние после ЭПСТ, удаления камня из гепатикохоледоха. Культя пузырного протока открывается в передне-внутреннюю стенку средней трети гепатикохоледоха и обходит его спереди под углом около 30°.

Рис. № 65. ЭРХГ. ПХЭС. Холедохолитиаз, цистиколитиаз. В расширенной культе пузырного протока два конкремента, один из которых частично вышел в просвет холедоха, а другой - фиксирован в проксимальном отделе.

Рис. № 66. ЭРХГ. Синдром Мириззи I форма. Холедохолитиаз, отключенный желчный пузырь. Пузырный проток открывается во внутреннюю стенку нижней трети гепатикохоледоха, на протяжении 1,5 см располагается параллельно ему и слепо заканчивается позади.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ховалыг, Дамырак Дарташевна

1. Агаев Б.А., Гадиев С.И., Мамедов P.M. Хирургическая. тактика при доброкачественных заболеваниях общего желчного протока // Хирургия. 1983. - № 8. - с. 11 - 14.

2. Альбицкий В.Б., Ерофеева Н.П., Смирнова В.Н. Радиоизотопная и ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.-c.9-ll.

3. Альперович Б.И., Абушахманов В.К. Описторхозные стриктуры большого дуоденального соска // Анналы хирургической гепатологии. -1990.-т. 4. № 1. — с. 71-77.

4. Андрющенко В.П., Макар Д.А., Зеленгурова И.В. Диагностический алгоритм при постхолецистэктомическом синдроме // Клиническая хирургия. 1989. - № 9. - с. 13 - 5.

5. Антонов О.С., Добряков Б.С., Ротанов O.JI. и др. Ультразвуковая и интраоперационная диагностика заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы // Клиническая медицина. 1986. - № 1. - с. 83 -85.

6. Ашфаров А.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой у больных различных возрастных групп // Вестник хирургии. 1991. - № 5. - с. 32 -34.

7. Багненко С.Ф., Озеров В.Ф., Белов Л.Б. Гепатобилиосцинтиграфия при механической желтухе // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.-е. 16-17.

8. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш., Шамис А.Я. Хронический бескаменный холецистит у детей // Вестник хирургии. 1988. - № 12. - с. 42 - 45.

9. Балалыкин А.С., Оноприев А.В., Балалыкин В.Д. и др. Эндоскопические принципы лечения сочетанных доброкачественныхзаболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - с. 4.

10. И.Бердов Б.А., Матвеенко Е.Г., Ципляев В. А., Каракашли Д.И. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных желчнокаменной болезнью по данным гепатобилиосцинтиграфии // Медицинская радиология. 1990. - № 2. - с. 22 - 25.

11. Благовидов Д.Ф., Тодуа Ф.И., Данилов М.В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и гепатохолангиостомия под контролем компьютерной томографии // Советская медицина. 1986. -№ 1.-е. 37-40.

12. Бондарев А.А. Анатомо-клинические обоснования выбора рациональной техники лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 4. - с. 24 - 33.

13. Борейко С.Б. Отключенный желчный пузырь по данным рентгенологического и ультразвукового исследований // Вестн. рентг. и рад.- 1990.-№5-6.-с. 113.

14. Брискин Б.С., Калантаров К.Д., Филонов А.В. и др. Гепатобилиосцинтиграфия в диагностике заболеваний желчевыделительной системы // Хирургия. 1988. - № 12. - с. 35 - 38.

15. Валькер Ф.И. Некоторые анатомические данные к операциям на печени и желчных путях // Вестник хирургии. 1929. - т. 18. - к. 52 - с. 85 -91.

16. Вахидов В.В., Алтиев Б.К., Ворожейкин В.В. Болезни шейки и протока желчного пузыря // Хирургия. 1987. - № 2. - с. 19-23.

17. Виноградов В.В., Гришкевич Э.В. Ложные желчные пузыри как осложнение холецистэктомии и причина рецидива печеночных колик // Хирургия. 1965. -№ 1. — с. 27-31.

18. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчевыводящие анастомозы. М.: Медицина, 1972 - с. 304.

19. Войленко В.Н. Особенности топографии внепеченочных желчных путей в норме и патологии и их значение при оперативных вмешательствах // Дис. . д-ра мед. наук. Львов, 1968. - 524 с.

20. Волынцев Г.И. О показаниях к хирургическому лечению при заболеваниях желчных путей на основании анатомических, патологических и клинических данных // Дис. д-ра мед. наук. Москва, 1902.-т. 2.

21. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. Рук-во для врачей М.: Медицина, 1995. -351 с.

22. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 1. - с. 3 - 6.

23. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях М.: Медицина, 1987. - 333 с.

24. Ганчев Г., Ключуков И., Иванов С. Лечение бескаменного холецистита // Хирургия. 1980. - № 1. - с. 46 - 49.

25. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения М.: Медицина, 1990. - 384 с.

26. Гришин И.Н., Стасевич В.И., Викинис Е.И. Хирургическое лечение холедохолитиаза // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.-е. 185-187.

27. Гугушвили JI.JI. Хирургическая анатомия и артериальное кровоснабжение внепечёночных желчных протоков // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1959. - 23 с.

28. Гукевич Е.В. Две повторные операции на желчных путях // Новый хирургический архив. 1959. - № 3. - с. 79 -80.

29. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак А.В. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни // Хирургия. 1990. - № 10. - с. 145 -151.

30. Долгова М.Б. Комплексное эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1998.- 113 с.

31. Доценко А.П., Арбер А.Л., Гогуленко В.П. Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия при механической желтухе // Вестник хирургии. 1988. - № 3. - с. 24 - 28.

32. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Аль-Машат Н.А., Левитский М.В. Опыт первых 100 лапароскопических холецистэктомий у детей // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 1. -с. 25-33.

33. Ерохин П.Г., Сотников В.Н., Розиков Ю.Ш. Эндоскопические способы дренирования желчевыводящей системы у больных механическойжелтухой // Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия. М., 1983.-с. 39-41.

34. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Бойко И.Н. Неудовлетворительные результаты холецистэктомий, их причины и предупреждение // Клиническая хирургия. 1979. - № 9. - с. 1-5.

35. Зак Ю.К., Розанов И.Б. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистита // Вестник хирургии. 1964. - № 12. - с. 29 - 32.

36. Зарзар А.С. Отдаленные результаты после холецистэктомий и этиопатогенез постхолецистэктомического синдрома // Дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1963. - 427 с.

37. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Причины, диагностика и лечение «постхолецистэктомического синдрома» // Вестник хирургии. -1986.-№ 12.-с. 30-33.

38. Земсков B.C., Шор-Чудновский М.Е., Колесников Е.Б. Ошибки и осложнения при наружном дренировании общего желчного протока // Вестник хирургии. 1987. - № 4. - с. 103 - 108.

39. Зиневич В.П., Иншаков Л.Н., Кузьмин-Крутецкий М.И. Возможности ультразвукового сканирования и операционной холедохоскопии в комплексной диагностике механической желтухи // Вестник хирургии. -1993.- т. 159.-№3-4.-с. 85-89.

40. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. М.: Медицина, 1988. - с. 293.

41. Иванов В.И. Холангиография путем селективной катетеризации желчных протоков // Вестн. рентг. и радиол. 1991. - № 2. - с. 88 - 90.

42. Иванов П.А., Пищин Э.М., Скляр Е.С. Варианты и аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии. 1971. - № 9. - с. 32 - 34.

43. Иконников П.С. К вопросу о хирургическом вмешательстве при воспалительных заболеваниях желчного пузыря // Труды Госпит. Хир. кл. пр. Федорова. СПб., 1908. - т. 2. - ч. 2. - с. 1 - 104.

44. Иоффе B.C. Рентгенологическое исследование больных с постхолецистэктомическим синдромом // Некоторые вопросы кардиологии и гастроэнтерологии. Москва, 1963. - с. 43 - 44.

45. Иоффе В. С. Рентгенологическое исследование после холецистэктомии. Вопросы патологии желчной системы. Калинин, 1963. с. 96 - 99.

46. Иоффе B.C. Рентгенологические проявления постхолецистэктомического синдрома // Клиническая медицина. 1964. -№ 1. — с. 113-116.

47. Итоги дискуссии по проблеме «хронический бескаменный холецистит» Вестник хирургии. - 1988. - № 10. - с. 130.

48. Калашников С. А. Об изменениях в желчных путях после удаления желчного пузыря // Вопросы патологической анатомии. Труды Ленинградского санитарно гигиенического медицинского института и Ленинградского общества патанатомов. - 1963. - т. 83. - с. 8 - 9.

49. Канищев П.А., Суздалев П.Л. Распознавание культи пузырного протока // Врачебное дело. 1987. - № 6. - с. 63 - 65.

50. Караванов Г. Г., Спектор Ф. А. Повторные операции на желчных путях // Новый хирургический архив. 1960. - № 1. - с. 27 - 32.

51. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-бук, 1997. - 358 с.

52. Карюк А.С., Никитенко В.И. Мешковидное расширение длинной культи пузырного протока // Вестник хирургии. 1989. - № 1. - с. 53.

53. Кермес Р.А., Кутсар Т.Х., Сахрис Н.Б. и др. Значение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при неотложной диагностике желтухи // Диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия. — М., 1983.-с. 48-49.

54. Киселев И. И. Протоки поджелудочной железы и взаимоотношения их с желчным протоком // Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1939. - 194 с.

55. Ковальков А.И., Романов Г.А., Сачечелашвили Г.Л., Сазонов A.M., Филижанко В.Н., Денисов В.А., Агуреев А.И. Резидуальный холедохолитиаз // Сов. медицина. 1991. - № 9. - с. 66 - 69.

56. Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия М., 2001.-с. 168.

57. Копельман С.Л. Холецистография. М., 1949.

58. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. -М.: Медицина, 1990. 240 с.

59. Котовский А.С., Графская Н.Д., Данилов М.В. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография // Хирургия. 1987. - № 2. - с. 47-49.

60. Краковский А.И. Хирургическое значение вариантов и аномалий желчевыносящей системы // Хирургия. 1982. - № 6. - с. 60 - 66.

61. Крендаль А.П., Аныкин В.Ф. Опыт применения эндоскопии в диагностике и лечении холедохолитиаза // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991. - с. 233-235.

62. Крживицкий О.С., Шашков Ю.Б., Зименков Б.Т., Казарян С.Г., Десятникова М.О., Гудзовский А.Г., Сапожников Ю.Д. Рентгено-эндоскопическое исследование желчевыводящих путей в диагностике постхолецистэктомического синдрома // Мат. науч. конф.

63. Современные медицинские технологии здравоохранению». -Ставрополь, 1999. -ч. 2. - с. 97 - 101.

64. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии, Москва: Внеиггоргиздат, 1997. 152с.

65. Кузнецов Р.В. К хирургической анатомии внепеченочных желчных путей // Дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1961. - 432 с.

66. Курбангалеев С.М., Ралль М.Б. Особенности хирургического лечения холецистита и его осложнений при редких формах строения желчных путей // Хирургия. 1976. - № 5. - с. 116 - 120.

67. Кушнир В.К., Королев В.А., Гиршин Г.С., Топчиян Г.С. Чрескожная чреспеченочная холангигорафия и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи // Хирургия. 1986. - № 7.-с. 141-146.

68. Кушниренко О.Ю., Голубев В.В., Ручкин В.И., Егоров А.Ю. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике резидуального холедохолитиаза // Хирургия. 1988. - № 9. - с. 64 - 66.

69. Ланда Б.А. Принципы неудачных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни // Вестник хирургии. 1961. - № 2. - с. 9 -14.

70. Ланцов В.П., Карлова Н.А. Рентгенологическое исследование желчных путей. Петрозаводск, 1988. - 103 с.

71. Лидский А.Т. Постхолецистэктомический синдром // Клиническая медицина. 1962. - № 8. - с. 3 - 9.

72. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980. - 516 с.

73. Литтманн И. Операции на желчных путях // Литтманн И. Оперативная хирургия: Пер. с венгерского. 2-ое изд. - Будапешт: Издательство Академии наук, 1982. - с. 579 - 620.

74. Лурье А.С. Топография внепеченочных желчных путей в свете некоторых опасностей хирургической техники // Вестник хирургии. -1938. т. 55. - кн. 2. - с. 169 - 172.

75. Любомудров С.Н. Хирургическая анатомия желчных протоков, ложа желчного пузыря их клиническое значение // Труды Куйбышевского гос. мед. ин. - Куйбышев, 1948. - т. 2. - с. 43 -54.

76. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия (руководство для врачей). СПб.: Специальная литература, 1998. - 264 с.

77. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. СПб: Элби СПБ, 2000.-285с.

78. Малле-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии — М., 1973.

79. Малик А.Р. Сравнительная оценка сонографического и радионуклидного методов исследования больных с механической желтухой в хирургической клинике // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М.- 1989.-14 с.

80. Маневич В.Л., Касаткин Ю.Н., Миронов С.П. и др. Рентгено-радиологическая диагностика хронического калькулезного холецистита // Хирургия. 1981. - № 10. - с. 29 - 32.

81. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х., Мирзоева М.Ю. Устранение постхолецистэктомического синдрома//Клиническая медицина. 1982. - № 3. - с. 66-71.

82. Мансуров Х.Х. Желчнокаменная болезнь: (Терапевтические аспекты). -Душанбе: Ирфон, 1991 222 с.

83. Мараховский Ю.Х. Практические аспекты везикулярно-липопероксидной гипотезы патогенеза желчнокаменной болезни //

84. Четвертый Всесоюз. Съезд гастроэнтерологов: материалы съезда. М., Л., 1990.-т. 2.-с. 176-177.

85. Масумов С. А., Зарзар А. С. Повторные операции на желчных путях и чему они нас учат // Хирургия. 1965. - № 1. - с. 12 -17.

86. Меграбян Р.А. Ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия в неотложной хирургии заболеваний желчевыводящих путей// Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1988.-130 с.

87. Мехтиханов З.С., Астапьева О.Н. Гепатобилиосцинтиграфия в диагностике дисфункций и стеноза сфинктера Одди при постхолецистэктомическом синдроме // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991 - с. 62-63.

88. Мехтиханов З.С., Нестеров В.Г., Астапьева О.Н. Количественная гепатобилиосцинтиграфия в диагностике дуоденогастрального рефлюкса и дисфункции сфинктера Одди при постхолецистэктомическом синдроме // Вестник хирургии. 1991. - № 1. — с. 25-28.

89. Милонов О.Б., Астрожников Ю.В., Васильев Р.Х., Сухомлина Р.А., Ищенко В.В. Хронический бескаменный шеечный холецистит // Хирургия. 1970. - № 11. - с. 32 - 39.

90. Милонов О.Б., Готье С.В., Тимошин А.Д., Шпитонков А.В Первый опыт применения ультразвуквой эхолокации во время операций по поводу холедохолитиаза // Хирургия. 1983. - № 8. - с. 119-121.

91. Милонов О.Б., Тимошин А.Д., Крендаль А.П. и др. Роль эндоскопического исследования с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях // Хирургия. 1986. - № 2. - с. 48-55.

92. Муслимов З.Г. Состояние интрамуральных нервных элементов желчного пузыря при холециститах и отдаленные результаты послехолецистэктомии. В кн: Вопросы курортного и хирургического лечения заболеваний желчных путей. Ставрополь, 1973. - с. 95 - 96.

93. Нагорный М.Т., Магдиев Т.М. Ошибки и опасности в хирургии желчных путей // Хирургия. 1963. - № 11.-е. 9-15.

94. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с помощью гастродуоденоскопии и ретроградной панкератохолангиографии // Хирургия. 1983. - № 8. - с. 60 - 63.

95. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. и др. Ультразвуковое исследование в сочетании с прямыми методами контрастирования желчных путей в диагностике причин механической желтухи // Хирургия. 1986. - № 7. - с. 3 - 11.

96. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - № 1.-е. 37-43.

97. Нечай А.И., Жук A.M., Стукалов В.В. Неоперативное устранение оставленных камней в желчных протоках под рентгенотелевизионным контролем // XI Всесоз. съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. -М., Обнинск, 1984. с. 245.

98. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитаз // Хирургия. 1998.-№9.-с. 37-41.

99. Нурмухамедов P.M., Хаимов Ю.Ю., Хаджибаев М.Х. Тактика оперативного лечения при непроходимости общего желчного протока // Вестник хирургии. 1989. - № 12. - с. 19-21.

100. Овезмурадова Г.А. Вариантная анатомия печени и внепеченочных желчных протоков // Здравоохранение Туркменистана. 1979. - № 6. -с. 17-18.

101. Одноралов Н.И. Топография органов, заложенных в толще печеночно-двенадцатиперстной связки // Сборник трудов, посвященных 40-летию деятельности проф. В.Н. Тонкова. Л., 1937. - с. 213 - 228.

102. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта М.: Медицина, 1984. - 192 с.

103. Петрищева М.А. Интраоперационная электрорентгенография в хирургии желчных путей // Вестн. рентг. и радиол. 1990. - №5-6.-с. 115-116.

104. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В., Коршия Т.С., Конджария Т.С.* Ломтатидзе Г.В. Вмешательства на желчных путях при обтурационной желтухе путем чрескожного чрепеченочного доступа // Вестник хирургии 1989 - № 2. - с. 106 - 108.

105. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и эндопротезирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. 1990. - № 10. - с. 54 - 57.

106. Попандопуло Н.С. Значение анатомических вариантов и врожденных аномалий внепеченочной желчевыводящей системы в развитии хронического холецистита // Дис. канд. мед. наук. Красноярск, 1996. - 140с.

107. Портной Л.М., Денисов В.А., Васильев Ю.Д. и др. Ретроградная холецистопанкреатография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области // Хирургия. 1985. - № 8. - с. 74-79.

108. Портной Л.М., Рослов А.Л., Легостоева Т.Б. Ультразвуковая диагностика механической желтухи // Хирургия. 1986. - № 7. - с. 38 -43.

109. Портной JI.M., Легостоева Т.Б., Рослов А.Л. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний желчного пузыря // Хирургия. 1987. - № 2. - с. 50 - 54.

110. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. -М.: Медицина, 1985. с. 286.

111. Принцев Ю. Н. Холеграфическая рентгенодиагностика расширенной культи пузырного протока после холецистэктомии (о так называемых регенератах желчного пузыря) // Клиническая медицина. 1963. - № 4. -с. 54-58.

112. Рабдиль О.С. Классификация нарушений, возникающих после операций на желчных путях // Врачебное дело.-1960. № 9. - с. 51 - 57.

113. Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Пшцин Э.М., Сухомлина Р.А. Значение вариантов пузырного протока в хирургии желчных пузыря // Хирургия. -1976.-№5.-с. 103-109.

114. Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Овчинников В.И. и др. Диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью компьютерной томографии // Хирургия. 1983. - № 7. - с. 97 - 99.

115. Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Липко Н.С. Интраоперационная электрорентгенохолангиография // Хирургия. 1986. - № 2. - с. 42 - 44.

116. Ралль М.Б. Редкие формы строения желчных путей // Вестник хирургии. 1976. -№ 6. - с. 116 - 118.

117. Ревякин В.И. Эндоскопические методы в диагностике и лечении осложнений желчекаменной болезни // Дисс. . д-ра мед. наук, М., 1989. 307 с.

118. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Ибрагимов Н.И., Манцеров М.П. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и методы её повышения // Анналы хирургии. -1996.-№4.-с. 33-39.

119. Ревякин В.И. Синдром Мириззи М, Медицина, 2003. - 109 с.

120. Редакционный обзор. Механизм образования камней в желчном пузыре // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1994. - № 4. - с. 26 - 27.

121. Родионов В.В., Могучев В.М., Ревякин В.И., Фролов С.В. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Вестник хирургии. 1985. - № 3. - с. 39 - 44.

122. Родионов В.В., Прикупец В.Л., Закозин Ю.Ф., Ревякин В.И. Хирургическая тактика при холангите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1991. - № 10. - с. 26 - 30.

123. Розанов В.Е., Зеркалов В.Н. К вопросу об эффективности срочной холецистохолангиотомографии // Военно-медицинский журнал. 1981. - № 7. - с. 55 -57.

124. Розиков Ю.Ш., Сотников В.Н., Матвеев В.И., Ерохин П.Г. Значение эндоскопии в уточнении диагноза при постхолецистэктомическом синдроме // Хирургия. 1983. - № 8. - с. 58 - 60.

125. Рослов А.Л., Легостаева Т.Б., Преображенская О.Б. и др. УЗИ в ранней диагностике обструктивных заболеваний общего желчного протока // Вестн. рентг. и радиол. 1990. - № 5 - 6. - с. 111.

126. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб.: изд-во ВМедА, 1994. - 23 с.

127. Рынейский С.В. О варианте впадения пузырного протока // Советская медицина. 1981. -№ 1. - с. 113-115.

128. Рынейский С.В. Хирургические вмешательства при параллельном и спиральном расположении пузырного протока // Хирургия. 1983. - № 8 - с. 43-48.

129. Рязанцев В.И. Наблюдение аплазии пузырного протока // Клиническая хирургия. 1965. - № 10. - с. 71 - 72.

130. Савельев B.C., Путина Т.Т. Образование гигантского камня общего желчного протока после холецистэктомии // Хирургия. 1962. - № 3. -с. 105.

131. Савельев B.C., Филимонов М.И., Балалыкин А.С., Ревякин В.И. ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия при желтухе механического характера. // Вестник хирургии. 1980. - № 10. - с. 8 - 10.

132. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. и др. Диагностическая и лечебная эндоскопия при механической желтухе // Хирургия. 1981. -J61.-c.3-7.

133. Савченко И.П., Павленко С.Г., Славинский В.Г. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом эндоскопическимим методами // Клиническая медицина 1997 - 75. - № 8. - с. 48 - 50.

134. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1996.- 18 с.

135. Симбирцев С.А. Основы оперативной хирургии. СПб.: Гиппократ, 2002.-631 с.

136. Синев Ю.В., Волоцков В.И., Иванов П.А. Холедохоскопия через пузырный проток // Хирургия. 1989. - № 12. - с. 122.

137. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека М.: Медицина, 1990. - т. 2. - 262 с.

138. Ситенко В.М., Константинова Л.Е. Большая культя пузырного протока и её значение в происхождении так называемого постхолецистэктомического синдрома // Вестник хирургии. 1963. - № 10.-с. 12-18.

139. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях // Ленинград: Медицина, Ленингр. отд. 1972. - 240 с.

140. Сосновик Н.И. Возрастные особенности желчного пузыря и желчнокаменная болезнь // Дис.канд. мед. наук. 1937.

141. Стручкова Т.Я. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящих путей // Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1984. -182 с.

142. Суслов К. И. Материалы к хирургической анатомии желчных путей у человека // Русский хирургический архив.-1907- кн. № 5 с. 639 - 688.

143. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Д.: Медгиз., Лен. отд., 1963. - 432 .с.

144. Терешков Т.А. Холедохотомия через культю пузырного протока // Хирургия. 1986. - № 2. - с. 114 - 116.

145. Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Вихорев А.В. Компьютерно-томографическая диагностика механической желтухи при поражении дистального отдела общего желчного протока // Вестн. рентг. и радиол. 1991. -№ 2. - с. 15-22.

146. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1997. - 431 с.

147. Фадеев В. Д. Ультразвуковое исследование в распознавании холедохолитиаза у больных с постхолецистэктомическим синдромом и контроле за эффективностью неоперативного удаления камней из желчных протоков // Вестник рентг. и радиол. 1990. - № 5. - с. 113.

148. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. -Петроград: Издательство К.Л. Риккера, 1958. 287 с.

149. Филимонов М.И. Клиника, диагностика и лечение неопухолевых поражений терминального отдела общего желчного протока, осложненных механической желтухой // Дисс. . д-ра. м. н. М., 1984. -397 с.

150. Филиппов Е.А., Грухин Ю.А. Методические приемы исследования билиарной системы при холецистографии // Вестн. рентг. и рад. 1990. -№2. -с. 74-77.

151. Химич С. Д. Использование пузырного протока в хирургии холецистита: Автореф. дис.канд. мед. наук. Киев, 1991. - 22с.

152. Хромов Б.М. Краткое руководство по топографической анатомии. -Астрахань, 1946.

153. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П., Агаев P.M. и др. Тактика хирургического лечения больных острым холециститом, сочетающимся с поражением желчных протоков // Хирургия. 1990. - № 10. — с. 12 — 17.

154. Ципляев В.А., Каракашли Д.Н. Холесцинтиграфия в оценке дуоденогастрального рефлюкса при желчекаменной болезни // Медицинская радиология. 1990. - т. 35. - № 3. - с. 36 - 38.

155. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковое исследование желчевыводящих протоков после холецистэктомии // Вестн. рентг. и радиол.-1991.-№2.-с. 11-13.

156. Шалимов А.А., Шпалтак А.С., Шалимов С.А., Семин М.Д., Сова А.Н. Диагностическая ценность чреспапиллярной эндоскопической холангиопанкреатографии // Вестник хирургии 1986 - № 1. - с.48 - 52.

157. Шалимов А. А., Лифшиц Ю.З., Огородник П.В. и др. Прогнозирование обратимости изменений желчных протоков и выбор тактики хирургического лечения больных холедохолитиазом // Клиническая хирургия. 1990. - № 11.-е. 11-13.

158. Шалимов А.А., Шалимов С.А, Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей Киев: Здоровье, 1993, -508 с.

159. Шевченко В.П., Семенов В.В., Яковенко И.Ю. и др. ЭРПХГ. 25-летний опыт // Мат. юбил. науч.-практ. конф., посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клин, базы (под ред. проф. Яремы И.В.): Сб. науч. трудов.-М.,1999. 56-58.

160. Шейко С.Б. Лечение резидуального холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей // Дисс. . канд. мед. наук. СПб., ВМедА, 1998. - 157 с.

161. Школьник Б.И. Материалы к хирургической анатомии внепеченочных желчных путей // Дис. . канд. мед. наук. Киев, 1954. -296 с.

162. Эсперов Б.Н., Савченко Ю.П. Постхолецистэктомический синдром // Хирургия.- 1980. -№ 1.-с. 12-15.

163. Юпатов С.И. О структуре желчных ходов и их взаимоотношениях с сосудистыми системами // Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1966. — т. 1. -302 с.

164. Юпатов С.И. О взаимоотношениях пузырного и общепечёночного протоков // Хирургия. 1967. - № 1. - с. 47 - 50.

165. Якубовская Е.В. Варианты топографии элементов ворот печени и печеночно-дуоденальной связки // Дис.д-ра мед. наук. Одесса, 1954 -т. 2.

166. Якубовская Е.В. К топографии внепеченочных желчных путей у человека // Сборник трудов Одесского мед. института. Киев, 1954. - с. 159- 165.

167. Admirand W.H., Small D.M. The physiochemical basis of cholesterol gallstone formation in men // J. Clin. Invest. 1968. - vol. 47. - p. 1043.

168. Amouyal P., Amouyal G., Levy P., Tuzet S., Palazzo L., Vilgrain V., Gayet В., Belghiti J., Fekete F., Bernades P. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography // Gastroenterology. 1994.- № 4. - pp. 1062 - 1067.

169. Anderson P.G., Toouli J., Wilson T.G., Graham M. Endoscopic and surgical management of Hayes type III-G cystic duct anomaly causing a Mirizzi type I syndrome // HPB-Surg. 1998. - № 6. - p. 399 - 402.

170. Andersson R., Tranberg K.G., Bengmark S. Isolated intraperitoneal accumulation of bile after surgical or diagnostic procedures // Acta. Chir. Scand. 1988. - № 5 - 6. - p. 375 -377.

171. Andren-Sandberg A., Alinder G., Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy: pre and perioperative factors of importance // Ann. Surg. 1985. - vol. 201. - p. 328 - 33.

172. Andren-Sandberg A., Johansson S., Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy: result of treatment // Ann. Surg. -1985. vol. 201. - pp. 452 - 455.

173. Anne M. R. Agur. Grant's atlas of anatomy: ninth edition. Baltimore, Maryland etc: Williams and Wilkins, 1991. 650 pp.

174. Armstrong C.P., Taylor T.V., Jeacock J., et al. The biliary tract in patients with acute gallstone pancreatitis // Br. J. Surg. 1985. - vol. 72. - pp. 551 -555.

175. Atai I., Araki Т., Furui Sh. Computed Tomography and ultrasound in the diagnosis of Intrahepatic calculi // Radiology. 1980. - vol. 136. - № 2. -pp. 339-405.

176. Baily R.W., Zucker K.A., Flowers J.L., et al. laparoscopic cholecystectomy experience with 375 consecutive patients // Ann. Surg. -1991.-vol. 214.-pp. 531 -541.

177. Baron R. Computer tomography of choledocholithiasis // Semin ultrasound computer tomography. 1987. - vol. 8. - № 2. - pp. 85 - 105.

178. Baumgartner F., Williams R.A., Wilson S.E. Patient selection and complication of transhepatic cholangiography // Surg. Gynec. Obstet. -1987.-vol. 165.-№3.-pp. 199-203.

179. Berci G., Sackier J.M., Paz-Partlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? // Am. J. Surg. -1991.-vol. 161. -№3.-pp. 355-360.

180. Berci G., Sackier J.M. The Los Angeles experience with laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. 1991. - vol. 161. - pp. 382 - 384.

181. Blue P.W. Hyperacute complete common bile duct abstructi on demonstrated with 99m Tc-IDA cholescintigraphy // Nucl. Med. Commun. -1985.-№6.-pp. 275-279.

182. Bonatos G., Leandros E., Polydorou A., Romanos A., Doucaris N., Birbas S., Golematis B. ERCP in assosiation with laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc.- 1996.-vol. 10. -№ l.-pp. 37-40.

183. Bornman P.C., Kottler R.E., Terblanche J., Kingsnorth A.N., Krige J.E.J., Marks I.N. Does low entry of cystic duct predispose to stones in the common bile duct? // Br. Med. J. 1988. - vol. 297. - pp. 31 - 32.

184. Bourke M.J., Haber G.B. Transpapillary choledochoscopy // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. - vol. 6. - № 1. - pp. 235 - 252.

185. Boyden E.A. The effect of natural foods on the distension of the gallbladder // Anat. Rec. 1925. - vol. 30. - pp. 333 - 363.

186. Burnett W., Gairns F.W., Bacsich P. Some observations of the innervation of the extrahepatic biliary system in man //Ann. Surg. 1964. - v. 159. - № 1. - p. 8 -26.

187. Cabajo Caballero M.A., Martn del Olmo J.S., Blanco Alvares J.I., Atienza Sanchez R. Gallbladder and cystic duct absens. An infrequent malformation in laparoscopic surgery // Surg. Endosc. 1997. - vol. 11. - № 5 - pp. 48-34.

188. Carballo R. et al. Results of cholescintigraphy in aVA hospital. 1992. -vol. 53. -№ l.-pp. 4-6.

189. Caroli-Bosc F.-X., Demarquay J.-F., Conio M., Deveau C., Hastier P., Harris A., Dumas R., Delmont J.-P. In biliary lithogenesis affected by length and implantation of cystic duct? // Dig. Dis. Sci. 1997. - vol. 42. - № 10. -pp. 2045-2051.

190. Carroll B.J., Fallas M., Liberman M., Rosental R., Phillips E.H. Update on transcystic exploration of the bile duct // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. - vol. 6. - № 6. - pp. 453 - 458.

191. Carroll B.J., Phillips E.H., Rosental R., Gleischman S., Bray J.F. One hundred consecutive laparoscopic cholangiograms // Surg. Endosc. 1996. -vol. 10.-p. 319-323.

192. Castelain M., Grimaldi C., Harris A.G., Caroli-Bosc F.X., Hastier P., Dumas R., Delmont J.P. Relationship between cystic duct diameter and the presence of cholelithiasis // Dig. Dis. Sci. 1993. - vol. 38. - № 12. - pp. 2220 - 2224.

193. Chan Y.L., Chan A.C., Lam W.W., Lee D.W., Chung S.S., Sung J.J., Cheung H.S., Li A.K., Metreweli C. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. -1996. vol. 200. - № 1. - pp. 85 - 89.

194. Charpy A. Varietes et anomalies des canaux pancreatiques // J. de l'anat. et de la physiol. 1898. - 34.

195. Charpy A., Pourier P. Traite d'Anatomie humaine Paris, 1900.

196. Chen R.C., et al. The value of ultrasound measurement of gallbladder wall thickness in predicting laparoscopic operability prior to cholecystectomy // Clin. Radiol. 1995. - vol. 50. - № 8. - pp. 570 - 572.

197. Chevrel J.P. Et les members du College Medical Francais des Professeurs d'Anatomie eds. Anatomie clinique. Paris: Springer-Verlag, 1994. pp. 407-416.

198. Chung C.C., Leung K.L., Law W.Y., Li A.K. Ectopic gallbladder revisited , laparoscopically: a case report // Can. J. Surg. 1997. - vol. 40. -№ 6. - pp. 464 - 466.

199. Chung S.C., Leung J.W., Li A.K. Bile duct size after cholecystectomy: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic stady // Br. J. Surg. -1990. vol. 77. - № 5. - pp. 534 - 535.

200. Coelho J.C.U., Gouma D.J., Moody F.G, Schlegel J.F. The effect of feading on myoelectric activity of the sphincter of Oddi and gastrointestinal tract in the opossum // Dig. Dis. Sci. 1986. - vol. 31. - № 2. - pp. 202-207.

201. Contini S., Dalla-Valle R., Zinicola R., Botta G.C. A further case of junction of the cystic duct into the left hepatic duct: a real risk for yatrogenic lesions of the bile ducts // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - vol. 8. - № 3. -pp. 245-246.

202. Corlett M.B., Bismuth H. Biliobiliary fistula. A trap in the surgery of cholelithiasis // Arch. Surg. 1975. - vol. 110. - pp. 377 - 383.

203. Cotton-PB. Frontiers of biliary endoscopy // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1990. - vol. 175. - pp. 58 - 62.

204. Couinaud С ed. Anatomie de l'abdomen. Tome 2. Paris: Doin, 1963. -pp. 440 446.

205. Cuschieri A., Dubois F., Mouiel J. et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. 1991. - vol. 161. - pp. 385-7.

206. Daseler E.H., Anson B.J., Hambley W.C., Reiman A.F. The cystic artery and constituents of the hepatic pedicle // Surg. Gyn. Obstet. 1947. - vol. 85. - pp. 47-51.

207. Davidoff A.M., Papass T.N., Murray E.A. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. 1992. - vol. 215. -pp. 196-202.

208. Deenitchin G.P., Yoshida J., Chijiiwa К., Tanaka M. Complex cystic duct is associated with cholelitiasis // HPB-Surg. 1998. - vol. 11. - № 1. - pp. 33-7.

209. Delius M., Enders G., Brendel W. Passage of stone fragments from the gallbladder of dogs // Surg. Gynecol. Obstet. -1988.- vol. 166.- pp. 242-244.

210. Delia-Rosa. Sulla esistenza di uno pozzione supraduodenale del coledoco // Rivista Veneta. 1899. - vol. 31. - p. 8.

211. Delmont J., Harris A.G. Advantages and limitations of endoscopic manometry of the sphincter of Oddi // J.H.Siegel (eds). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. New York: Raven Press, 1992. - pp. 113-122.

212. Descomps P., de Lalaubie G. Les vaisseaux sanguins et les du foie // Bull. Soc. Anat. (Paris). 1910. - vol. 85. - pp. 323 - 331.

213. Deziel D.J., Millican K.W., Economou S.G., Doolas А., Ко S.T., Airan M.C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 cases // Am. J. Surg. 1993. - vol. 165.-pp. 9-14.

214. Dietrich K.F. Die hepatikusstenose bei gallenblasenhals und zysticlusstienen (Mirizzi syndrome) // Bruns-Beitrage zur Klinischen Chirurgie. 1963. - vol. 206. - p. 9 - 22.

215. Dimagno E.P., Hendricks J.C., Go V.L.W., Dozois R. Relationship among canine fasting pancreatic and biliary secretions, pancreatic duct pressure, and duodenal phase 3 motor activity-Boldyreff revisited // Dig. Dis. Sci. 1979. -vol. 24.-pp. 689-693.

216. Dimitrov G; Borisov V; Tsirovsci F; Khadzhipetkov F Popkharitov A. Vurkhu intraoperativnata abdominalna ekhografiia // Khirurgiia-Sofiia. -1996. vol. 49. - № 2. - pp. 43 - 46.

217. Dodda G., Brown R.D., O'Neil H.K., Venu R.P. Cystic duct insertion at ampulla as a cause for acute recurrent pancreatitis // Gastrointest. Endosc. -1998. vol. 47. -№ 2. - pp. 181 - 183.

218. Don C., Campbell H. Intravenous cholangiography in the postcholecystectomy syndrome // J. Faculti Radiologiste. 1956. - № 7. -pp. 197-206.

219. Doty J.E., Pitt H.A., Kuchenbecker L., Denbesten L. Impaired gallbladder emptying before gallstone formation in the prairie dog // Gastroenterology. -1983. -vol. 85. № 1. -p. 168 - 174.

220. Doyle J. S., Farrar J. T. A sphincteric mechanism in the cystic duct of dogs // Irish J. Med. Sci. 1969. - № 2. - p. 109.

221. Eisendrath D.N. Anomalies of the bile ducts and blood vessels as the cause of accidents in biliary surgery // JAMA 1918. - vol. 71. - pp. 864 -867.

222. Farinon A.M., et al. Critical appraisal based on intraoperative radiomanometric evaluation // Ital. J. Surg. Sci. 1987. - vol. 17. - № 1. -pp.31 -36.

223. Faure. Quelques points de l'anatomie du canal cystique // Bull. Soc. Anat. de Paris. 1892.-p. 67.

224. Ferner H., Staubesand J. eds. Atlas d'anatomie humaine. Tome 2. Paris, Medicales Internationales, 1986. pp. 140- 141.

225. Fowler W.S.: Lung function studies II. The respiratory dead space // Am. J. Phisiol. 1948. - vol. 154. - pp. -405 -416.

226. Fridhandler T.M., Davison G.S., Shaffer A. Defective gallbladder contractility in the ground squired and prairie dog during the early stages of cholesterol gallstone formation // Gastroenterology. 1983. - vol. 85. - № 4. -p. 830-836.

227. Frommond W., Wolf F. Radiological and radionuclide methods for the diagnosis of biliary disorders // Clin Gastroenterol. 1983. - № 12, - pp. 65 -100.

228. Fujikawa Т., Takeda H., Matsusue S., Nakamura Y., Nishimura S. Anomalous duplicated cystic duct as a surgical hazard: report of a case // Surg. Today. 1998. - vol. 28. - № 3. - pp. 313 - 5.

229. Geenen J.E., Veny R.P. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Berc J.E., ed. Bockus gastroenterology. Philadelphia: Saunders, 1985. -pp. 601 -611.

230. Gibney R.G., Fache J.S., Becker C.D., Nichols D.M., Cooperberg P.L., Stoller J.L., Burhenne H.J. Combined surgical and radiologic intervention for complicated cholelithiasis is high-risk patients // Radiology. 1987. - vol. 165.-№3.-pp. 715-719.

231. Goodman M.W., Ansel H.J., Vennes J.A., et al. Is intravenous cholangiography still useful? // Gastroenterology. 1980. - vol. 79. - pp. 642 - 645.

232. Goor D.A., Ebert P. A. Anomalies of the biliary tree // Arch. Surg. 1972. -vol. 104.-pp. 302-9.

233. Graham S.M., Flowers J.L., Zucker K.A. Endoscopic management of the difficult common bile duct stone // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - vol. 3. -№ l.-pp. 54-59.

234. Grundy S.M., Metzger A.L., Adler R.D. Mechanisms of bile formation in American Indian women with cholesterol gallstones // J. Clin. Invest. 1972. -vol. 51.-p. 3026.

235. Gurll N.G., Meyer P.D., DenBesten L. The effect of cholesterol crystals on gallbladder function in cholelithiasis // Surg. Forum. 1977. - vol. 28. -p. 412.

236. Haga Т., Uchimura F. Cystic duct anatomy on DIC-helical CT // Nippon-Igaku-Hoshasen-Gakkai-Zasshi. 1995. - vol. 55. - № 11. - pp. 776 - 778.

237. Hall R.I., Denyer M.E., Chapman A.H. Percutaneous-endoscopic placement of endoprostheses for relief of jaundice caused by inoperable bile duct strictures // Surg. 1990. - vol. 107. - № 2. - pp. 224 - 227.

238. Hamlin J.A. Anomalies of the biliary tract // Berc J. E., editor. Bocks gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1985. - № 6. - pp. 3486 -3498.

239. Hashmonai M., Kopelman D. An anomaly of the extrahepatic biliary system // Arch. Surg. 1995. - vol. 130. - № 6. - pp. 673 - 675.

240. Hutchinson C.H., Traverso L.W., Lee F.T. Laparoscopic cholecystectomy. Do preoperative factors predict the need to convert to open? // Surg. Endosc. 1994. - № 8. - pp. 875 - 880.

241. Hawasli A., Lloid L.R. Laparoscopic cholecystectomy the learning curve: report of 50 patients // Am. Surg. - 1991. - vol. 57. - pp. 542 - 545.

242. Hawasli A.H. Does routine cystic duct cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy prevent common bile injury? // Surg. Laparosc. Endosc. -1993. -№3.-pp. 290-295.

243. Hayes M.A., Goldenberg I.S., Bishop C.C. The developmental basis for bile duct anomalies // Surg. Gynecol. Obstet. 1958. - vol. 107. - pp. 447 -456.

244. Heinrich P., Giehl G., Wagemann W. Die behandlung der akuten cholezystitis // Zentralbl. Chir. 1988. - vol. 113. - pp. 31 - 35.

245. Hirao К., Miyazaki A., Fujimoto Т., Isomoto I., Hayashi K. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography // Am. J. Roentgenol. 2000. - vol. 175. - № 3. - pp. 713 - 720.

246. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - vol. 7. - № 3. - pp.263 - 265.

247. Houssin D., Castaing D., Lemoire J., Bismuth H. Microlithiasis of the gallbladder // Surg. Gynecol. Obstet. 1983. - vol. 157. - № l.-pp. 20 - 24.

248. Howard P.G., Murphy G.M., Dowling R.H. Gallbladder emptying patterns in response to a normal meal in healthy subjects and patients with gallstones: Ultrasound study // Gut. 1991. - vol. 32. - pp. 1406 - 1411.

249. Infranzi A., Pisapia A., Giordano R., Cardamone В., Avagliano P., Abbro E., Infranzi M. I reinterventi in chirurgia biliare // Minerva Chir. 1984. -vol. 39.-№12.-pp. 931 -952.

250. Itoh Z, Tacahashi T. Periodic contractions of the canine gallbladder during the interdigestive state // Am. J. Physiol. 1981. - vol. 240. - № 2. -pp. 183-189.

251. Ivy A.C., Oldberg E. A hormone mechanism for gallbladder contraction and evacuation // Am.J. Phisiol. 1928. - vol. 86. - pp. 599 - 613.

252. Jakimowicz J.J., Rutten H., Jurgens P.J. et al. Comparison of operative ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi // World J. Surg. 1987 - Vol. 11. - № 6. - pp. 628 - 634.

253. Jansen M., Truong S., Treutner K.H., Neuerburg J., Schraven C., Schumpelick V. Value of intravenous cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. 1999. - vol. 23. - № 7. - pp. 693 -696; discussion 697.

254. Japanese biliary surgical society. General rules for surgical studies on earner of biliary tract. Tokyo: Kanehara, 1981.

255. Jennings S. A., Lusby R.J., Drife J.O., Davidson C.M. Management of retained cystic duct stones // Br. J. Surg. 1982.-vol. 69.- № 2. - pp. 91 - 92.

256. John T.G., Garden O.J. Clinical experience with sector scan and linear array ultrasound probes in laparoscopic surgery // Endosc. Surg. Allied. Technol. 1994. - vol. 2. - № 2. - pp. 134 - 142.

257. Johnston E.V., Anson B.J. Variations in the formation of vascular relationship of the bile ducts // Surg. Clin. North Am. 1952. - vol. 44. - pp. 1273 -1285.

258. Kazam E. Ultrasonography and Computed Body Tomography of biliary tract // Abdom. Surg. 1980. - vol. 22. - № 3 - 4. - pp. 31 - 33.

259. Kehr H. Eine seltene anomalie der gallengange // Munch. Med. Wochenschr. 1902. - vol. 49. - p. 229.

260. Kelley W., Sheridan V.C. Laparoscopic choledochoscopy with a small-caliber endoscope. A safe and effective technique for laparoscopic common bile duct exploration // Surg. Endosc. 1995. - vol. 9. - № 3. - pp. 293 -296.

261. Kise Y., Uetsuji S., Takada H., Yamamoto M. Dilatation of the cystic duct with its congenital low entry into the common hepatic duct // Scand. J. Gastroenterol. 1990. - vol. 85. - pp. 769 - 770.

262. Kojima Т., Shibutani Y., Fukuda Т., et al. A clinical study on the cystic duct // Tokyo Idaishi. 1988. - vol. 46. - pp. 585 - 587.

263. Kubota Y., Yamaguchi Т., Tani С., Takaoka M., Fujimura K., Ogura M., Yamamoto S., Mizuno Т., Inoue K. Anatomical variation of pancreatobiliary ducts in biliary stones diseases // Abdom. Imaging. 1993. - vol. 18. - № 2 -pp. 145 -149.

264. Kulman E., et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patient with jaundice and suspected biliary obstruction // Acta chirurg. Scand. 1984. - Vol. 150. - № 8. - pp. 657 - 663.

265. Kum C.K., Goh P.M. Preoperative ERCP in the management of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy // Eur. J. Surg. 1996. - vol. 162. - № 3. - pp. 205 - 210.

266. Kune G.A. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract \\ Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1970. - vol. 47. - pp. 78 - 91.

267. Kunze H. Beitrage zur anatomie und chirurgie der gallenausfahrungsgange // Beitr. Klin. Chir. 1911 -vol. 72.- pp. 491 - 504.

268. Kwon A.H., Inui H., Imamura A. et al. Preoperative assessment for laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. 1998. - vol. 227.- pp. 351-6.

269. Lamah М., Dickson G.H. Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit // Surg. Radiol. Anat. 1999. -vol. 21.-№5.-pp. 325-327.

270. LaMorte W.W., Schoetz D.J., Birkett D.H., Williams L.F. The role of the gallbladder in the pathogenesis of cholesterol gallstones // Gastroenterology. -1979-vol. 77-p. 580.

271. Lanzini A., Jazrawi R.P., Northfield T.C. Simultaneous quantitative measurements of absolute gallbladder storage and emptying during fasting and eating in humans // Gastroenterology. 1987. - vol. 92. - № 4. - pp. 852 -861.

272. Lasson A. The post cholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy // Scand. J. Gastroenterol. 1987. - vol. 22. - pp. 897 -902.

273. Lee J.K.T. et al. Cholescintigraphy: Accuracy, pitfales and unusual findings // Amer. J. Surg. 1980. - vol. 139. - № 2. - pp. 223 - 228.

274. Lee S.P. Hypersecretion of mucus glycoprotein by the gallbladder epithelium in experimental cholelithiasis // J. Pathology. 1981. - vol. 134. -№ 3. - pp. 199-207.

275. Lee S.P., Nicholls J.F. Nature and composition of biliary sludge // Gastroenterology. 1986. - vol. 90. - № 3. - pp. 677 - 686.

276. Levy P.F., Smith B.F., Lamont J.T. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artificial bile // Gastroenterology. 1995. - vol. 87.-pp. 270-275.

277. Lichtenstein M. E., Ivy A. C. The function of the «valves» of Heister // Surgery. 1937. -№ 1. - p. 38.

278. Lo C.M., et al. Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis // Amer. J. Surg. 1997. -vol. 173. -№ 6. - pp. 513-517.

279. Lobo E.J., Herbella F.A., Goldenberg A., Kobata M.H., Trivino T. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with a duplicated cystic duct // Tech. 2000. - vol. 10. - № 5. - pp. 326 - 328.

280. Low V.H. The normal retrograde cholangiogram: a definition of normal caliber // Abdom. Imaging. 1997. - vol. 22 - № 5. - pp. 509 - 512.

281. Mann F.C., Higgins G.M. Effects of pregnancy on emptying of the gallbladder//Arch. Surg. 1927. - vol. 15. - p. 522

282. Margiotta S.J., et al. Cholecystectomy in the elderly // Amer. J. Syrgery. -1988. vol. 54. - № 1. - pp. 34 - 39.

283. Martin J.S., Innes D.L., Kendall F.M., Salkin L., Tansy M.F. The valvular action of the canine cystic duct // Surg. Gynecol. Obstet. 1979. - vol. 148. -p. 391.

284. Marzio L., Neri M., Capone F., Di Felice F., De Angelis C., Mazzetti A., Cuccurullo F. Gallbladder contraction and its relationship to interdigestive duodenal motor activity in normal human subjects // Dig. Dis. Sci. 1988. -vol. 33.-pp. 540-544.

285. Masclee A.A.M., Jansen J.B.M.J., Driessen W.M.M., Geuskens L.M., Lamers C.B.H.W. Plasma cholecystokinin and gallbladder responses to introduodenal fat in gallstones patients // Dig. Dis. Sci. 1989. - vol. 34. -pp. 353 -359.

286. Masclee A.A.M., Jansen J.B.M.J., Driessen W.M.M., Lamers C.B.H.W. Clinical aspects cholecystokinin release and gallbladder contraction // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - vol. 24. - pp. 19 - 26.

287. Massie J.D., Austin H.M., Kuvula M., Tarcan Y. HIDA scanning and ultrasonography in the expeditious diagnosis of acute cholecystitis // South Med. J. 1982. - vol. 75. - № 2. - pp. 164 - 168.

288. Matsumoto Y., Fujii M., Miki O., et al. Cholecystolithiasis, anomalous arrangement of the pancreatobiliary ductal system in the aetiology of gallbladder // Kan Tan Sui. 1985. - № 10. - pp. 543 - 548.

289. Matsumura Т., Yada S., Miyoshi Y. et al. Investigation of pancreatico-biliary reflux during intraoperative cholangiography // Tando. 1989. - № 3. -pp. 57 -63.

290. Mc Clenahan J.L., Evans J.A., Braunstein P.W. Intravenous cholangiography in the postcholecystectomy syndrome // JAMA. 1955. -vol. 159.-pp. 1353 - 1357.

291. McMahon M.J., Shefta J.R. Physical characteristics of gallstones and acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1980. - vol. 67. - pp. 6 - 9.

292. McMaster P. D., Elman R. On the expulsion of bile by the gallbladder and a reciprocal relationship with the sphincter activity // J. Exp. Med. 1926. -vol. 44.-p. 173.

293. McSherry C.K. Cholecystectomy: The gold standart // Am. J. Surg. -1989. vol. 61. - № 8. - pp. 174 -178.

294. Meckel von Helmsbach. Microgeologie. Berlin: Reimer, 1856.

295. Meilstrup J.W., Hopper K.D., Thieme G.A. Imaging of gallbladder variants //AJR.- 1991.-vol. 157.-pp. 1205-1208.

296. Metzger A.L., Alder R., Hegmsfleld S., Grundy S.M. Diurnal variations in biliary lipid composition Possible role in cholesterol gallstone formation // N. Engl. J. Med. - 1973. - vol. 288. - p. 333.

297. Meyer P.D., DenBesten L., Gurll N.J. Effects of cholesterol gallstone induction on gallbladder function and bile salt pool size in the prairie dog model // Surgery. 1978. - vol. 83. - p. 599.

298. Meyers W.C. Preoperative and postoperative biliary problems // Meyers W.C, Jones R.S, eds. Textbook of liver and biliary surgery. Philadelphia: J.B.Lippincott, 1990. - pp. 373 - 390.

299. Michels N. A. Blood supply and anatomy of the upper abdominals organs. With a descriptive atlas. Philadelphia etc: J. B. Lippincott, 1955. pp. 125 -128.

300. Miesz A. Gallbladder duct syndrome // Abdom. Surg. 1978. - vol. 20. -№6. -pp. 137-138.

301. Mirizzi P.L. Dyskinesie und gallenblasenregeneration. Cysticoduodenostomie // Deutsch Zeitschrif Chirurg. 1935. - vol. 245. -pp. 156-160.

302. Mishra M.C., Vashishta S., Tandon R. Biliobiliary fistula: Preoperative diagnosis and management implication // Surgery. 1990. - vol. 108. - pp. 835 - 839.

303. Miyazaki A., Hirao K., Iwamoto S., Fukuda Т., Hayashi K. Evaluation of anomalous bile ducts using helical CT cholangiography // Nippon Igaku • Hoshasen Gakkai Zasshi. 1998. - vol. 58. - № 12. - pp. 692 - 699.

304. Molenda J. et al. Usefulness of biliary scintigraphy using Technetium-99m mebrofenin for detection of disorsers of patency of the bile ducts // Pol. Tyg. Len. 1992. - vol. 47. - № 7 - 8. - pp. 177 - 180.

305. Momiyama Т., Souda S., Yoshikawa Y., Kuratani Т., Toda к., Кота M. Injury to a duplicated cystic duct during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. - vol. 6. -№ 4. - p. 315 -317.

306. Montet J.C. Nucleation du cholesterol biliaire // Gastronterol. Clin. Biol. -1987.-№11. pp. 399-401.

307. Moosman D.A., Goller F.A. Prevention of traumatic injury to the bile ducts//Am. J. Surg. 1951.-vol. 82.-pp. 132-143.

308. Murison M.S.D., Gartell P.C., Mc Ginn F.P. Does selective pre operative cholangiography result in missed common bile duct stones? // Br. J. Surg. -1989.-vol. 76.-p. 1343.

309. Nakagawara G., Kobayashi T. Duplication of extra-hepatic biliary duct (duplication of common hepatic duct, duplication of cystic duct, duplication of common bile duct) // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996. - № 9. - pp. 111-113.

310. Nakagawara G., Ohta S., Niimoto S. Low junction of the cystic duct // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996. - № 9. - pp. 136 - 138.

311. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiography // Australas. Radiol. 1997. - vol. 41 - № 3. - pp. 253 - 61.

312. Naude G.P., Bongard F.S.,Stabile B.E. Antegrade laparoscopic common bile duct stone removal using a balloon-tipped embolectomy catheter // J. Am. Coll. Surg. 1997. - vol. 184. - № 6. - pp. 655 - 657.

313. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.M., Tse S. Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. - vol. 6. - № 4. - pp. 310 - 314.

314. Northfield T.C., Hoffmann A.F. Biliary lipid output during three meals and an overnight fast. Relationship to bile acid pool size and cholesterol saturation of bile in gallstone and control subjects // Gut.-1975.-vol. 16-p. 1.

315. Ogura Y., Sasaci H., Mizota Y., et al. Effect of reflux of pancreatic juice on hepato-biliary system // Jpn. J. Pediatr. Surg. 1982.-vol. 14 - pp. 25-32.

316. Opie E.L. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis // Bull Johns Hopkins Hosp. 1980. - № 12. - pp. 182 - 188.

317. Osterberg A., Wikstrom J., Heuman R. Effect of operative choledochoscopy after choledocholithotomy on. the incidence of retained stones // Eur. J. Surg. 1993. - vol. 159. - № 4. - pp. 213 - 216.

318. Otani Т., Maruyama Y., Shinkai H., Kawamura Y., Ri M., Kitagawa Т., Kaji Т., Makuuchi M. A miniature probe enables clear demonstration of the cystic duct during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1998. -vol. 12. -№9. - pp. 1186-1188.

319. Otto W. J., Scott G. W., Rodkiewicz С. M. A comparison of resistances to flow through the cystic duct and the sphincter of Oddi // J. Surg. Res. 1979. - vol. 27. - p. 68.

320. Pallin G. Uber die lage der hepatico cysticus konfluenz und den verlauf der extrahepatischen gallenwege // Beitrag. Klin. Chirurg. - 1921. - vol. 121. -№ 1 -З.-рр. 68-83.

321. Pelletier G:, Raymond J.M., Capdeville R., Mosnier H., Caroli-Bosc F.X. Gallstone recurrence after successful lithotripsy // J. Hepatol. 1995. - vol. 23.-pp. 420-423.

322. Peterson S.R., Sheldon G.F. Acute acalculous cholecystitis: A complication of hiperalimentation// Amer. J. Surg.-1979.-vol. 138.-pp. 814.

323. Pezzolla F., Lorusso D. Morbidity after video-laparoscopic cholecystectomy in cholelithiasis associated with liver cirrhosis. A case-control study III Ann. Ital. Chir. 1997. - vol. 68. - № 6. - pp. 837 - 840.

324. Phillips E.H., Carroll B.J., Pearlstein A.R. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones // World J. Surg. 1993. - vol. 17.-pp. 22-28.

325. Pitt H.A., Roslyn J.J., Kuchenderger S.L., Doty G.E., DenBesten L. The role of cystic duct resistance in the pathogenesis of cholesterol gallstones // J. Surg. Res. 1981.-vol. 30.-pp. 508-514.

326. Pomeranz I.S., Shaffer E.A. Abnormal gallbladder emptying in a subgroup of patients with gallstones // Gastroenterology. 1985. - vol. 88. -pp. 787-791.

327. Prinz R.A., Howell H.S., Pickleman J.R. Surgical significance of extrahepatic biliary tree anomalies // Am. J. Surg. 1976. - vol. 131. - pp. 755 -757.

328. Quenu. Note sur lanatomie du choledoqie a un point de vue chirurqique // Revue de Chir. 1895. -1. 7.

329. Rawat В., Loewy J. Value of three-dimensional gradient-echo magnetic resonance cholangiography in diagnosing choledocholithiasis // Can. Assoc. Radiol. J. 1996. - vol. 106. - №4 - pp. 265 - 269.

330. Redinger R.N. The effect of loss of gallbladder function on biliary lipid composition in subjects with cholesterol gallstones // Gastroenterology. -1976. vol. 71. - p. 460.

331. Reymond M.A., Chapius N., Vala D. La choledochoscopie soupl: deux aus d'experience // Helv. Chir. Acta. 1993. - vol. 60. - № 1-2 - pp. 81 - 85.

332. Rietz T. Uber die normale und abnorme entwicklung der extrahepatischen Gallenwege. Stockholm, 1917.

333. Roslin J. J., DenBesten L., Thompson J.E. Effects of periodic emptying of gallbladder on gallbladder function and formation of cholesterol gallstones // Surg. Forum. 1979. - vol. 30. - p. 403.

334. Roslin J. J., Pitt H. A., Kuchenbecker S. L., DenBesten L., Polarek J. W. Alterations in biliary tract motility during cholesterol gallstone formation // Surg. Forum. 1980. - vol. 31. - p. 205.

335. Roslin J.J., DenBesten L., Pitt H.A., Kuchenbecker S.L., Polarec J.W. Resident research award. Effects of cholecystokinin on gallbladder stasis and cholesterol gallstone formation // J. Surg. Res. 1981. - vol. 30. - № 3. - pp. 200-204.

336. Rossi R., Marino В., Kiss A., Vitale L., Revelli G., Drago G.W., Bigliani S. L'uso della coledocoscopia transcistica intraoperatoria nella calcolosi della via biliare principale // Minerva-Chir. 1989-vol. 44. - № 22.-pp. 2303 - 5.

337. Rudick J., Hutchinson J.S.F. Evaluation of vagotomy and biliary function by combined oral cholecystography and intravenous cholangiography // Ann. Surg. 1965. - vol. 162. - p. 234.

338. Ruge E. Beitrage zue chirurgischen anatomie der grossen gallenwege // Arch. Klin. Chir. 1908. - vol. 87. - pp. 47 - 78.

339. Sackier J.M., Berci G., Phillips E., Caroll В., Shapiro S., Paz-Partlow M. The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg.- 1991. vol. 162. -pp. 1021 - 1026.

340. Sackman M., Pauletzki J., Sauerbruch Т., Holl J., Schelling G., Paumgartner G. The Munich gallbladder lithotripsy study. Resalts of the first 5 years with 511 patients // Ann. Intern. Med. 1991. - vol. 194. - pp. 290 -296.

341. Saharia P.C. et al. Primary common duct stones // Ann. Surg. 1977. -vol. 185.-pp. 598-602.

342. Salky B.A., Bauer J.J., Kreel I., et al. Laparoscopic cholecystectomy: An initial report // Gastrointest. Endosc. 1991. - vol. 37. - pp. 1 - 4.

343. Sandweiss D.J., Fulton H. Intravenous cholangiography results in one hundred cholecystectomized patients with upper abdominal symptoms // JAMA. 1955 (Nov), - vol. 159. - pp. 998 - 1001.

344. Santambrogio R., Montorsi M., Bianchi P., Opocher E., Verga M., Panzera M., Cosentino F. Common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy: role of intraoperative ultrasonography // J. Am. Coll. Surg.- 1997. Vol. 185. - № 1. - pp. 40 - 48.

345. Schafer M. et al. Cholelithiasis-laparoscopy or laparotomy // Ther. Umsch. 1998. - vol. 55. - № 2. - pp. 110 - 115.

346. Scheeres D.E., Simon J., Ponsky J.L. Endoscopyc retrograde cholangiopancreatography in general surgery practice // Amer. Surg. 1990. -vol. 56. -№ 3. - pp. 185-191.

347. Scott G.W., Otto W. J. Resistance and sphincter-like properties of the cystic duct//Surg. Gynecol. Obstet. 1979. - vol. 149. - p. 177.

348. Scott I.R., Gibney R.G., Becker C.D., Fache J.S., Burhenne H.J. The use of intravenous cholangiography in teaching hospitals: a survey // Gastrointest. Radiol. 1989. - vol. 14. - № 2. - pp. 148 - 150.

349. Scott T.R., Zucker К.A., Bailey R.W. Laparoscopic cholecystectomy: a review of 12397 patients // Surg. Laparosc. Endosc-1992. № 2.-pp. 19 - 8.

350. Shaffer E.A., Braasch J.W., Small D.M. Bile composition at and after surgery in normal persons and patients with gallstones // N. Engl. J. Med. -1972.-vol. 287.-p. 1317.

351. Sharma B.C., Agarwal D.K., Baijal S.S., Saraswat V.A. Spontaneous passage of gallbladder calculi facilitation by endoscopic sphincterotomy // HPB-Surg. - 1998.- vol. 11. - № 1. - pp. 23 - 26.

352. Shea I.A. Preoperative evaluation of the biliary tract // Surg. Clin. North Amer. 1985. - vol. 65. - pp. 47 - 58.

353. Shindo H., Oi I., Toki F. et al. Clinical evaluation of low junction of the cystic duct // Prog. Dig. Endos. 1980. - vol. 16. - pp. 135 - 138.

354. Sigel B. et al. Intraoperative Ultrasonic visualization of biliary calculi // Cur. Surg.-1979.-vol. 36. № 3.-pp. 158-159.

355. Small D.M., Rapo S. the source of abnormal bile in patients with cholesterol gallstones // N. Engl. J. Med. 1970. - vol. 283. - p. 53.

356. Soloway R.C.D., Trotman B.W. Pigment gallstone compositions in patients with hemolysis or infection stasis // Dig. Dis. Sci. 1986. - vol. 31. - № 5.- pp. 454-460.

357. Southern surgeon's Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies // N. Engl. J. Med. 1991. - vol. 324. - pp. 1073 - 1078.

358. Specht O. Ein Beitrag zur Frage die neubilding der gallenblase nach cystektomie // Beitrag Klin. Chirurg. 1921. - vol. 123. - № 1 - 3. - pp. 507 -541.

359. Stauber R. et al. Zur Frage der ruruckgelassrnen Gallensteine unter Berucksichtigung ihrer nicht chirurgischen Behandlung // Chirurg. 1987. -vol. 58. -№6.-pp. 409-412.

360. Stoker M.E., Leveilee R.J., McCann J.C.Jr., Maini B.S. Laparoscopic common bile duct exploration // J. Laparoendosc. Surg. 1991. - vol. 5 -№ 1.-pp. 287-293.

361. Stokes K. R., Clouse M.E. Biliary duct stones: percutaneous transhepatic removal // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1990. -vol. 13. - № 4.-pp. 240-4.

362. Strasberg S.M., Eagon C.J., Drebin J.A. The «hidden cystic duct» syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy -the danger of the false infundibulum // J. Am. Coll. Surg. 2000. - vol. 191. -pp. 661 -667.

363. Tanaka N., Nobori M., Furuya Т., Ueno Т., Kimura H., Nagai M., Kanno Т., Mizuta K., Asada M. Evolution of Mirizzi syndrome with biliobiliary fistula // J. Gastroenterol. 1995. - vol. 30. - № 1. - pp. 117 - 121.

364. Taniguchi Y., Ido K., Kimura K., Yoshida Y., Ohtani M., Kawamoto C., Isoda N., Suzuki Т., Kumagai M. Introduction of a «Safety Zone» of laparoscopic Cholecystectomy // Am. J. Gastroenterol. 1993. - vol. 88. - № 8.-pp. 1258- 1261.

365. Taourel P., Bret P.M., Reinhold C., Barkun A.N., Atri M. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopanreatography // Radiology. 1996 May - vol. 199. - № 2. - pp. 521 - 527.

366. Taylor T.V., Armstrong C.P. Migration of gallstones // Br. Med. J. -1987. № 294. - pp. 1320 - 1322.

367. Torsoli A., Ramorino L., Alessandrini A. Motility of the biliary tract // Rend. R. Gastroenterol. -1970. № 2. - pp. 67 - 80.

368. Totani Т., Watanabe Y., Fujii M., et al. Carcinoma arising from the bileduct in choledochal cyst and anomalous arrangement of the pancreatobiliary duct union // Tan To Sui 1985. - № 6. - pp. 525 - 535.

369. Tsunoda M., Akaki S., Togami I., Hiraki Y. Anatomic variants of the cystic duct and cystohepatic junction: diagnosis with MR cholangiography // Nippon Rinsho. 1998. - vol. 56. - № 11. - pp. 2918 - 2922.

370. Uetsuji S., Okuda Y., Komada H., Yamanura M., Kamiyama Y. Clinical evaluation of a low junction of the cystic duct // Scand. J. Gastroenerol. -1993. vol. 28. - № 1. - pp. 85 - 88.

371. Uetsuji S., Okuda Y., Kwon A. H., Komada H., Imamura A., Takai S. Gallbladder cancer with a low junction of the cystic duct or an anomalous pancreaticobiliary junction // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - vol. 12.-№8.-pp. 1213-1217.

372. Van Berge Henegouwen G.P., Hoffman A.F. Nocturnal gallbladder storage and emptying in gallstone patients and healthy subjects // Gastroenteology. 1978. - vol. 75. - № 5. - pp. 879 - 885.

373. Viicary S.J. Operative injuries of the bile ducts // Acta. Surg. Scand. -1960.-vol. 119.-pp. 83-92.

374. Weissman H.S., Frank M.S., Bernstein L.H., Freemen L.M. Rapid and accurate diagnosis of acute cholecystitis with 99m Tc-HEDA cholescintigraphy // Am. J. Roentgenol. 1979. -vol. 132.-№ 4.-pp. 523 - 8.

375. Wiart P. Recherches sur l'anatomie chirurgical et voies d'acces du choledoque // Rev. gyn. Chir. Abdomin. Paris. - 1899. - № 3.-p. 149- 184.

376. Winslet M.C., Neoptolemos J.P. The place of endoscopi in the management of gallstones // Baillieres Clin.Gastronterol. 1991. - vol.5 - № l.-pp. 99- 129.

377. Witte C.L. Choledochal obstruction by cystic duct stone. Mirizzi's syndrome // Am. Surg. 1984. - vol. 50. - № 5. - pp. 241 - 243.

378. Wolfe B.M., Gardner B.N., Leary B.F., Frey C.F. Endoscopic cholecystectomy. An analysis of complication // Arch. Surg. 1991. - vol. 126.-pp. 1192- 1198.

379. Yip A.W.C., Chow W.C., Chan J. et al. Mirizzi syndrome with cholecystocholedochal fistula: Preoperative diagnosis and management // Surgery. 1992. - vol. 111. - pp. 335 - 338.

380. Zucker K.A., Bailey R.W., Gadacz T.R., Imbembo A.L. Laparoscopic cholecystectomy: a plea for cautious enthusiasm // Am. J. Surg. 1991. -vol. 161. - pp. 36-44.