Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интраоперационная фиброхолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков

/

I

о

»1

-Ч

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.А.СЕ1Ш2СО

На правах рукописи

МИТРОФАНОВА Галина Михайловна

УДК 616.361 - 07-08

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФИБРОХОЛАНШОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯЕЛЧКЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинокпх наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко.

Научный руководитель: - заслуженный деятель науки И>, доктор

медицинских наук, профессор Б.В.Родионов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В.М.Буянов, - доктор медищшских наук, профессор Р.Х.Васильев. ■

Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вишневского

Защита состоится "JO" PSsCYd b/tJ 1992 г. в " ff' " час. на заседании Специализированного ученого Совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.H.A.Семашко.

Адрес: 103473, Москва, ул.Делегатская, д.20Д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Москва, ул.Вучетича, д.9а). ,

Автореферат разослан "/<Г " f С ¿¿5 S о АЛ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

И.В.Ярема

Гy„v... I

........'опцля ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуплъностт.

К настоящему времени накоплен значительный опыт применения эндоскопического исследования желчных путей во время операции. Однако мнение о показаниях и противопоказаниях, методике выполнения, информативности исследования неоднозначны. Если одни авторы рассматривают холангиоскопию в качестве основного метода интраоперацион-ного обследования, называя ее рутинной (C.Bezci , 1978 т.,7.Уое£ 1985 v. ,3.2>еътиЫеъ » 1980 г. и др.), то другие считают ее вспомогательным методом, применяя лишь в определенных условиях (В.В.Вишневский и соавт., 1967 т.,С.Рорфсо , 1985 г.).

По-разному оценивается и значение интраоперационной фиброхолан-гиоскопии при выборе тактики оперативного вмешательства (Э.И.Гальперин, В.П.Бурлаченко, 1973 г., В.Л.Занделов, 1979 г.,CJ.Sfiein 1975 г., З.ЕScat , 1985 г.). Следует отметить, что в работах, посвященных использованию интраоперационной фиброхолангиоскопии нередко отсутствуют четкие рекомендации по ее выполнению, по-разному оценивается и трактуется эндоскопическая семиотика заболеваний жел-чевыводящих путей, не освещены вопросы проведения интраоперационной фиброхолангиоскопии после эндоскопической папиллосфинктерото-ши, которая широко применяется в клинической практике лечения больных с холедохолитиазом и стенозом большого соска двенадцатиперстной кишки. Отсутствуют практические рекомендации по выполнению интраоперационной фиброхолангиоскопии у больных, перенесших ранее эндоскопическую папиллосфинктеротомию, которая меняет анатомические условия терминального отдела холедоха. Существует разночтение в оценке роли интраоперационной фиброхолангиоскопии у больных, оперируемых по экстренным показаниям.

1.2. Цель таботы

Выявить возможности интраоперационной фиброхолангиоскопии в диагностике заболеваний желчных путей и определить ее место в комплексе интраоперационшх методов исследования билиарного тракта.

1.3. Основные задачи исследования

1. Дать общую оценку метода интраоперационной холангиоскопии в диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний внепеченочных желчных протоков и большого соска двенадцатиперстной кишки. ,

2. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому исследованию желчных путей во время хирургического вмешательства.

3. Разработать методику интраоперационной фиброхолангиоскопии

у больных, перенесших операции на большом соске двенадцатиперстной кишки.

4. Уточнить особенности проведения интраоперационной фиброхо-лангиоскотга у больных, оперируемых по экстренным показаниям.

5. Определить значение интраоперационной фиброхолангиоскопии в выборе метода завершения операции.

6. Провести анализ ошибок и осложнений, возникающих при интраоперационной фиброхолангиоскопии и разработать меры их предупреждения.

1.4. Научная новизна

Определена диагностическая эффективность интраоперационной фиброхолангиоскопии в распознавании различных заболеваний гепатодуо-денальной области. Изучена эндоскопическая диагностика холедохоли-тиаза, различных форм холангита, стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки, индуративного панкреатита; разработана классификация холангита; впервые применена и отработана методика проведения фиброхолангиоскопии у больных, перенесших эндоскопическую па-пиллосфинктеротомию и у экстренно оперированных больных; установлены эндоскопические критерии выбора оптимальных методов завершения холедохотомии; уточнены критерии рационального обследования желчных протоков во время операции; впервые разработаны методы профилактики диагностических ошибок и осложнений.

1.5. Практическая ценность

Новые данные, полученные в результате проведенной работы, позволяют использовать интраоперационную фиброхолангиоскопию в качестве ведущего метода интраоперационного обследования, что способствует сокращению времени хирургического вмешательства и выбору оптимального объема операции. Разработанная семиотика различных патологических изменений желчных путей, анализ ошибок и осложнений служит основанием для широкого применения интраоперационной фиброхолангиоскопии в практической работе хирургических отделений.

1.6. Атюбашя работы

Основные материалы диссертации доложены:

1. На научно-практической конференции кафедры хирургических болезней ü 3 ШСИ им. H.A.Семашко и врачей Перовского района г. Москвы (1980 г.).

2. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов (1982 г.) г. Саратов.

3. На заседании эндоскопической секции хирургического общества

Л

г. Москвы (1983 г.).

4. На объединенной научно-практической конференции кафедры хирургических болозной № 3 ШСИ им. Н.А.Семаико, кафедры хирургических болезней Je I ШСИ, кафедры хирургических болезней И 2 ШСИ, кафедры общей хирургии лечебного факультета ММСИ, гафедры общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, Центральной клинической больницы Минздрава СССР, НИИ скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского, лаборатории пульмонологии ШСИ, хирургических отделений 70 ГКБ (1984 г.).

5. На научно-практической конференции кафедры хирургических болезней JS 3 ММСИ им. Н.А.Семашко, хирургических болезней Ji I ММСИ, хирургических болезней № 2 ШСИ, общей хирургии лечебного факультета ШСИ, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, хирургических отделений 70 ГКБ (1987 г.).

6. На научно-практической конференции "Неотложные состояния" ММСИ им. Н.А.Семашко и медико-санитарной части завода им. В.А.Дегтярева. г. Ковров (1989 г.).

7. На Всесоюзной конференции хирургов, г. ТУла (1991 г.).

1.7. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 7 в центральных журналах.

1.8. Объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; содержит 8 таблиц и 23 рисунка, указатель литературы, включающий 225 отечественных и 164 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.I.I. Клинические наблюдения

Результаты работы основаны на анализе клинических наблюдений и хирургического лечения 411 больных с различными заболеваниями жел-чевыводящих путей, которым в период с 1980 по 1990 гг. выполнена интра операци онная фиброхоланги о скопия.

Среди пациентов, которым производилась интраоперационная фиб-рохолангиоскопия, преобладали лица старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1:5, что в целом соответствует многочисленным статистическим данным. Большинство больных (97,1%) поступило в кли-

3

нику по экстренным показаниям. Определенная часть пациентов - 54 (13,1$) ранее перенесли различные по объему оперативные вмешательства на желчных путях.

Кроме основной патологии, тяжесть состояния больных усугублялась различными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы с различной степенью недостаточности кровообращения - 286 больных или 69,6%, заболевания органов дыхания отмечены у 46 больных (11,2$), сахарный, диабет - у 31 больного (7,5%), хроническое поражение почек - у 8 (1,95?), остаточные явления нарушения мозгового кровообращения диагностированы у 9 человек (2,2$), экзогенно-конституционное ожирение у 216 пациентов (52,6%). Следует отметить, что у 176 человек сопутствующие заболевания носили сочетанный характер.

Подавляющее большинство больных - 332 из 411 (81,ОД страдали острым холециститом, в группе больных с постхолецистэктомическим синдромом из 47 человек вскрытие желчных протоков по поводу х'оле-дохолитиаза во время предыдущих операций производилось у 36. Повторное оперативное вмешательство у этой группы больных оказалось необходимым в связи с резидуальным холедохолитиазом, часто в сочетании со стенозом БСДК. Наиболее часто среди осложнений острого холецистита были: механическая желтуха, которая имелась у 274 человек или 82,5$ от общего числа больных с калькулезным холециститом и холедохолитиаз (278 человек или 83,7%). Среди 20 человек с опухолевым поражением 14 больных страдали раком внутри- и внепеченоч-ных протоков, у 6 пациентов имелось (¡давление протоков опухолью головки поджелудочной железы. В группе больных с острым холециститом наблюдались разнообразные осложнения желчнокаменной болезни.

Комбинированные поражения желчных путей установлены преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими тяжелыми терапевтическими заболеваниями - у 293 пациентов из 411 71,3$).

Были оперированы экстренно 76 (18,5$) больных, в том числе в связи с острым разлитым перитонитом - 33 человека, с деструктивным холециститом и местным неотграниченным перитонитом - 22, с деструктивным холециститом и околопузырным абсцессом - 21 человек. Консервативная терапия проводилась 323 больным (78,6$) и была' эффективной у 218 из них. Эти больные затем были оперированы в плановом порядке после стихания острых явлений. У 105 больных (25,5$) консервативные мероприятия имели лишь временный эффект и они были 4

оперированы через 2-3 суток по срочным показаниям.

Методы и результаты дооперационного обследования желчных путей представлены в таблице № I.

При интраоперационном обследовании применялись: пальпация хо-ледоха, измерение его диаметра, интраоперационная холангиография, интраоперационная фиброхолангиоскопия.

Результаты интраоперационного обследования желчных протоков представлены в таблице В 2. .

Интраоперационная фиброхолангиоскопия проводилась у всех 411 больных и во всех случаях она была эффективной и позволила уточнить диагноз и характер поражения желчных протоков.

Вскрытие общего желчного протока во время операции производилось у 401 больного. У 10 человек желчные протоки были осмотрены фиброхоледохоскопом через культю пузырного протока, диагноз холе-дохолитиаза был отвергнут у 8 больных и у 2 больных с единичными конкрементами в холедохе они были удалены через культю пузырного протока и холедохотомия не производилась.

2.2.1. Инструменты и методика исследования

Дня интраоперационной фиброхолангиоскопии нами использовался фиброхоледохоскоп японской фирмы "Олимпас" СНФ-тип ВЗ с осветителем и набором инструментов и фибробронхоскоп японской фирмы "Олимпас" модель В$ тип ВЗР.

Применение интраоперационной фиброхолангиоскопия у 411 больных показало, что это исследование не требует сложной подготовки, легко выполнимо и занимает в среднем 10-15 минут.. При этом использовалась следующая методика интраоперационной фиброхолангиоскопии. После введения- эндоскопа через холедохотомическое отверстие вначале проводился осмотр проксимальных отделов - общего печеночного протока, правого и левого печеночных протоков, их ветзей и при значительном расширении протскоз осматривались внутрипеченочные протоки вплоть до протоков третьего порядка. Затем осматривался общий желчный проток, ампула большого соска двенадцатиперстной кишки, внутренняя поверхность большого соска двенадцатиперстной кишки, оценивалась функция сфинктера Одди. При достаточном диаметре отверстия БСДК эндоскоп проводился в двенадцатиперстную кишку. При осмотре проксимальных отделов желчных путей ш не пользовались сильной струей ирригационной жидкости, т.к. при-наличии в печеночных протоках мелких конкрементов они могут струей жидкости смещаться глубже в печеночные протоки.

Таблица I

МЕТОДУ ДООПЕРАЩОШЮЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ УБОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ!® ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Методы дооперац. обследования

Характер заболевания желчных путей

холедохо;холедо- :холедо—;холедохол-кндута-:рак -рак под~;кол-во литиаз -'хол+сте--хол+ . +стеноз+ -тивный : о.ж„гго -желудоч. .-дсследо-

•-----сптттт'холан- ;холангят :панкве— * .....

¡ноз+БСДП'^олан

гпанкре-:ати1г

■•железы >ван.

ЭРХПГ

В/в холеграфия

УЗИ + ЭРХПГ

В/в холеграфия + ЭРХПГ

УЗИ

В/В холегр.+УЗИ + ЭРХШ

фистулохолангиорафия через дренах жел.пуз.

17 61 17

25

17

19

42

4 I

108

61

36

31 4

7 4

8

2

2

2

4

ВСЕГО

126 32 21 42 10 14

6 251

ШТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ШРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Таблица 2

Методы интраоперационного обследования

Пальпация

Холангиография

Зондирование протоков

виброюланги о ско пия

холедо-холитмаз

25 153

242 183

Характер заболевания желчных протоков

холангит;стеноз:рубцовая;сдавление :рак :сдавление :БСДК ;стрикту-'хол-ха при.ожп :хол-ха ! :ра :ишппэатив-" пои па:

322

•индуратив-:ном панкреатите

19

19 19

.при раке :поджелч. :яелезы

14

кол-во

исследований

411 177

403 411

7

При осмотре желчных протоков через культю пузырного протока порядок осмотра менялся: вначале осматривались дистальные отделы гепатохоледоха и лишь затем проксимальные. Это связано с тем, что вследствие отхождения пузырного протока под острым углом к гепа-тохоледоху эндоскоп вводится непосредственно в общий желчный проток и для осмотра проксимальных отделов необходимо изменять угол осмотра.

Осмотр желчных прот.оков через свищ, возникши вследствие пролежня стенки протока камнем либо через дефект в стенке протока после разделения пузырно-холедохеального свища, практически ничем не отличается от осмотра через холедохотомическое отверстие при условии достаточного диаметра свищевого отверстия.

Осмотр аелчных протоков через холедохотомическое отверстие применялся наш у 394 больных, через фистулу гепатохоледоха у 7 и у 27 человек фиброхолангиоскопия выполнялась через культю пузырного протока. Методика проведения интраоперационной фиброхолангиоскопии через культю пузырного протока позволила избежать холедохото-мии у 10 больных. Более широкое применение этой методики ограничено анатомическими условиями, т.к. осмотр эндоскопом возможен лишь тогда, когда диаметр пузырного протока превышает 7 мм. Кроме того, при отхождении пузырного протока от общего печеночного протока под острым углом или очень низко становится невозможным осмотр проксимальной части гепатохоледоха из-за ограниченного угла изгиба рабочей части эндоскопа.

Диагностическая фиброхолангиоскопия выполнялась в тех случаях, когда другие методы интраоперационной диагностики (пальпация, ин-траоперационная холангиография) не позволили установить достоверный диагноз.

Контрольно-диагностическая фиброхолангиоскопия производилась после инструментальной ревизии желчных протоков и удаления конкрементов с целью определения полноты хирургической санации.

Контрольно-диагностические фиброхолангиоскопии выполнялись и в тех случаях, когда при инструментальной ревизии не обнаруживали конкрементов, тогда как при рентгенологическом исследовании они выявлялись, особенно в расширенных протоках.

Диагностическая фиброхолангиоскопия выполнена нами у 108 больных, в том числе у 74 - через холедохотомическое отверстие, у 27 - через широкую культю пузырного протока и у 7 - через фистулу холедоха. 8

Контрольно-диагностическая фиброхолангиоскопия была■выполнена у 320 пациентов, причем у 17 больных она производилась сначала"как диагностическая маципуляция, а затем'после обнаружения камней, хо-ледохотомии и удаления их, как контрольная через холедохотомичес-кое отверстие. У 256 больных контрольная фиброхолангиоскопия выполнялась после удаления конкрементов из протоков с целью уточнения полноты хирургической санации. И у 64 больных контрольная фиброхолангиоскопия проводилась после инструментальной ревизии желчных протоков, не позволившей установить характер патологии в них.

Значительные затруднения возникали при выраженном фибринозном холангите из-за наличия в просвете гнойной желчи, хлопьев фибрина, замазкообразной массы, которые покрывали поверхность конкрементов, маскируя их. Особенно трудно обнаружить в просвете значительно расширенных желчных протоков в условиях фибринозного холангита . мелкие конкременты, поверхность которых покрыта фибрином и замазкой. В подобных случаях наш применялось дополнительное промывание желчевыводящих протоков физиологическим раствором через резиновый катетер под давлением, что позволяло активно промывать протоки и удалять содержимое их, тем самым создавать более благоприятные условия для эндоскопического осмотра.

В предоперационном периоде 99 больным производилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия, что изменяло эндоскопическую картину дисталыюго отдела холедоха. После эндоскопической папиллосфин-ктеротомии во время фиброхолангиоскопии ирригационная жидкость быстро вытекает из гепатохоледоха через широкое отверстие БСДК. Это затрудняет фиброхолангиоскопии и делает необходимым максимально интенсивную подачу ирригационной жидкости. При полноценно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии с рассечением двух ми трех сфинктеров БСДК, ампула БСДК не дифференцируется, дистальный отдел холедоха деформируется, отверстие БСДК треугольной или овальной формы, размером до 1,5 см. Эндоскоп во всех случаях легко проводится в двенадцатиперстную кишку.

Интраоперационная фиброхолангиоскопия была выполнена у 76 больных, оперированных экстренно. Технически выполнение фиброхолангиоскопии у этой категории больных ничем не отличается от исследования у плановых больных, хотя больные этой группы находятся обычно в тяжелом состоянии, поэтому эндоскопическое исследование ограничено временем. Кроме того, воспалительные изменения слизистой желчных протоков у этой группы больных более выражены и неред-

9

ко носят деструктивный характер.

2.3. ШТРАШЗРАЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ 2.3.1. Интраоперационная юиброхолангиоскопия в диагностике

холедохолитиаза С целью сравнения эффективности дооперационной и интраопо-рациоиной диагностики нами проанализировав соответствующие данные у 251 больного.

У 112 больных выполнялась внутривенная инфузионная холегра-фия, существенным недостатком которой, как известно, является невозможность выполнения ее при желтухе.

У 55 пациентов при внутривенной холеграфии были диагностированы коикременты в гепатохоледохе и у 16 - было высказано подозрение на холедохолитиаз. Еще в 13 случаях гепатохоледох был слабо контрастирован и судить о наличии или отсутствии конкрементов не представлялось возможным. У 30 больных конкременты в желчных протоках при холеграфии выявлены не были. На операции у всей этой группы больных (112 человек) были обнаружены камни желчных протоков. Таким образом, анализ наших данных свидетельствует об относительно высокой эффективности внутривенной холеграфии - 60,7$.

У 163 больных в дооперационном периоде выполнялась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, причем у 138 - был выявлен холедохолитиаз. У 19 больных имело место несовпадения эндоскопического диагноза при ЭРХПГ и операционного: у 5 больных были выявлены конкременты в желчных протоках, не диагностированные при ЭРХПГ, у остальных 14 - данные ЭРХПГ говорили о том, что конкременты из желчных протоков после эндоскопической папилло-сфшгктеротомии полностью не были удалены, а на операции конкременты в протоках не обнаружены, т.к. отошли самостоятельно еще до операции.

Фистулохолангиография была выполнена у 4 больных, которым при экстренной лапароскопии было произведено лапароскопическое дренирование желчного пузыря по поводу флегмонозного холецистита. У всех 4 больных выявлены конкременты в гепатохоледохе. На операции диагноз холедохолитиаза был подтвержден 100$,

Итак, из обследованных в дооперационном периоде 251 больного холедохолитиаз был диагностирован у 221. Во время операции этот диагноз был подтвержден у 207 больных (93,6$), не подтвержден у 14 - 6,4$. Но поскольку в силу различных причин обследовано было 10

лишь у 251 человек или 61,2$, то естественно эффективность доопера-ционного обследования значительно ниже. Правильный диагноз до операции был установлен у 207 больных из группы больных с холедохоли-тиазом, установленным на операции (331 человек). Таким образом, на нашем материале эффективность дооперационной диагностики холедохо-литиаза составила 62,5$.

В процессе оперативного вмешательства у каждого больного проводился комплекс диагностических мероприятий, направленный на диагностику патологических изменений в желчных путях: пальпация, интра-операционная холангиография, измерение диаметра холедоха, инструментальное зондирование общего желчного протока.

Пальпация общего желчного протока позволила обнаружить конкременты в нем только у 25 больных (6,1$).

Интраоперационная холангиография была выполнена у 177 из 411 больных, что составляет 43,1$. От ее использования отказывались в тех случаях, когда диагноз холедохолитиаза, установленный до операции, или во время ее, не вызывал сомнения. При интраоперационной холангиографии, выполненной у 177 больных, у 94 человек (53,1$) был диагностирован холедохолитиаз и у 55 больных было высказано предположение о наличии камней в желчных протоках. Диагноз холедохолитиаза был подтвержден в последующем у 110 (73,8$) человек. У 18 больных (10,2$) рентгенологическая картина не позволила дать определенное заключение о наличии или отсутствии камней в протоках. Всем этим 18 больным при значительном расширении желчных протоков и наличии механической желтухи была выполнена холедохотомия, интраоперационная фиброхолангиоскопия, при которой у 9 из них выявлены конкременты в протоках. Особого внимания заслуживает группа из 10 человек (5,6$), у которой при холангиографии в значительно расширенных желчных протоках .камни обнаружены не были, тогда как при интра операционной фиброхолангиоскопии они были выявлены у 5 из них. Эффективность интраоперационной холангиографии в диагностике холедохолитиаза составила лишь 68,9$.

Диагностическая интраоперационная фиброхолангиоскопия применялась нами у 108 больных. При этом холедохолитиаз был диагностирован у 59 больных.

Контрольно-диагностическая холангиоскопия применялась у 320 больных, холедохолитиаз диагностирован при этом у 124 человек..У 100 больных он выявлен при контрольно-диагностической фиброхолангисско-пии после хирургической санации желчных протоков и у 24 - после ин-

II

струментальной ревизии гепатохоледоха, не выявившей камни в протоках, несмотря на то, что.данные холангиографии указывали на их наличие.

Следует подчеркнуть, что у 83 больных конкременты в гепатохо-ледохе были выявлены при диагностической и контрольно-диагностической фиброхолангиоскопии, только с помощью этого метода, что составило 25,1$. У 100 (30,2$) больных конкременты были выявлены с помощью контрольно-диагностической фиброхолангиоскопии, когда исследование проводилось в качестве контроля хирургической санации протоков.

Наш опыт показывает, что одной из главных задач интраоперацион-ной фиброхолангиоскопии при холедохолитиазе является диагностика мелких конкрементов (менее 3 мм), особенно расположенных во внутри-печеночных протоках, а также в ретродуоденальной части гепатохоле-доха, где выявление их другими интраоперационными методами представляет наибольшие трудности.

Как правило, визуальное обнаружение конкрементов в желчных протоках при интраоперационной фиброхолангиоскопии не представляет . трудности. Все итделы гепатохоледоха легко доступны осмотру фиб-роэндоскопом, исключая случаи со значительным расширением протоков и наличием фибринозного холангита. В подобных случаях мы применяли методику дополнительного промывания протоков.

Эндоскопическая картина холедохолитиаза, как мы убедились, весьма разнообразна: конкременты отличаются величиной, формой, цветом, консистенцией, локализацией.

Весьма характерную эндоскопическую картину имеют ущемленные камни большого соска двенадцатиперстной кишки. При этом на фоне четко определяющейся ампулы БСДК виден неподвижный конкремент, полностью перекрывающий просвет терминального отдела холедоха. Слизистая вокруг ущемленного камня отечная, гиперемированная, рыхлая, как-бы "наползает" на камень, частично прикрывая его по окружности. Создается впечатление, что камень находится в "кармане" слизистой. Удаление таких камней сопряжено с большими трудностями. У 9 больных (2,7$) мы отметили ущемленный камень БСДК.

Решить вопрос о лигатурных камнях при эндоскопическом исследовании бывает весьма непросто. Лигатурные камни обычно рыхлые, неправильной формы, с неровной поверхностью, с наложениями замазки. Увидеть собственно лигатуру нам не удалось ни разу, даже в тех случаях, когда мы предполагали лигатурную природу камня. Обычно лига-12

Л

тура обнаруживалась после извлечения его. При всем разнообразии локализации конкрементов, частота расположения ах возрастает в диста-лыюм направлении.

Общеизвестно, что диагностика конкрементов, расположенных во внутрипеченочных протоках особенно трудна. При множественном холе-дохолитиазе, когда при интраоперационной холангиографии обнаружено несколько камней в холедохе и хирург их извлекает, убедиться в отсутствии камней внутрипеченочных протоков позволяет лишь биброхо-лангиоскопия.

Как правило, холедохолитиаз сочетался с различными формами хо-лангита у 295 человек, с индуративным панкреатитом у 5, со стенозом большого соска двенадцатиперстной киша у 4, с Рубцовыми стриктурами холедоха у 3 больных, с раком желчных протоков у 2 больных, с холедоходуоденалышм свищем у 2, с развитием пролежней стенки холедоха у 3, с полилозом слизистой желчных протоков у I больного.

У 182 из 331 больного выполнялось контрольное рентгенологическое исследование; у 3 пациентов контрольная холангиографпя била выполнена сразу после извлечения конкрементов и наложения глухого шва во время операции; у 173 больных контрольное рентгенологическое исследование было выполнено в послеоперационном периоде либо через дренаж Холстеда (70), либо через дренаж Кера (103 больных). Только у 3 больных (1,6/5) были обнаружены "забытые" камни. Этим больным в последующем выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротошя и камни удалены. Еще в 4 случаях "забытые" камни были обнаружены на аутопсии .

Таким образом, процент просмотренных при штраоперационпол фиб-рохолангиоскопии камней составил 1,7',:!.

Необходимо подчеркнуть, что у 83 больных (25,2'*') интраоперацион-ная фиброхолангиоскопия была единственным методом интраоперацлокне;; диагностики, позволившим обнаружить конкременты в желчных протеках.

Кроме того, интраоиерациошшя фиброхолангиоскопия позволяла исключить холедохолитиаз при ложноположителышх дашшх, предшествовавшего интраоперационного обследования. С помощью холангиоскопии у 55 больных (16,6)1) ранее установленный диагноз холедохолитиаза был снят.

Важна роль интраоперационной фиброхолангиоскопии и при контроле после санации желчных протоков. В общей сложности у 100 больных (30,2$) при контрольно-диагностической фиброхолангиоскопии были обнаружена неудаленные каши желчных протоков. Оставленные камни под

13

эндоскопическим контролем были удалены, что решающим образом повлияло на результаты хирургического лечения больных.

Таким образом, у 183 из 411 исследованных нами больных фиброхолангиоскопия была основным и решающим методом в диагностике холедо-холитиаза, а у 55 больных только фиброхолангиоскопия позволила исключить холедохолитиаз. Вместе с тем, допущенные нами диагностические ошибки у 7 больных диктуют необходимость сочетать интраопера-ционную фиброхолангиоскопию с другими интраоперационныш методами.

Уверенность в полноте хирургической санации при множественном холедохолитиазе позволила реже прибегать к наложению холедоходуо-деноанастомоза. У 21 больного при множественном холедохолитиазе был наложен холедоходуоденоанастомоз, в связи с невозможностью удаления конкрементов из внутрипеченочных протоков.

Применение интраоперационной фиброхолангиоскопии в комплексе интраоперационного обследования представляет возможность значительно улучшить диагностику холедохялитиаза и как следствие этого повысить качество хирургического лечения.

2.3.2. Интраоперационная эндоскопическая диагностика

хо.чангитов

Острый холангит в дооперационном периоде мы диагностировали у 108 больных (26,2$), причем по клиническим признакам этот диагноз был поставлен у 45 из них (14,0$). У остальных 63 человек (19,6$) острый холангит был диагностирован на основании данных ЭРХПГ. Следует отметить, что клинические и рентгено-эндоскопические признаки острого холангита проявляются при тяжелых формах данного осложнения. Диагностика катаральных форм холангита практически невозможна до операции. Именно поэтому столь различна частота выявления холангита до операции и при интраоперационной фиброхолангиоскопии. Во время операции диагноз холангита устанавливается лишь на основании излившейся через холедохотсмическое отверстие мутной гнойной жёлчи, замазки, хлопьев фибрина. Диагноз холангита по этим признакам установлен наш во время операции у 42 из 411 больных (10,2$).

При интраоперационной фиброхолангиоскопии воспалительные измегг нения слизистой оболочки желчных протоков отмечены у 322 больных, что составляет 78,3$ и является второй по частоте находкой поело холедохолитиаза.

Катаральная форма холангита, диагностированная нами у 156 (48,4$) больных, отмечалась у пациентов с кратковременной желтухой, при препятствиях току желчи мелкими конкрементами, при нерезко выраженном 14

стенозе БСДК, у больных о острым панкреатитом. Кроме того, катаральная форма воспаления была найдена у 32 больных, которые оперированы спустя 3-5 суток после устранения 'препятствия для тока желчи посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии. У'этих больных при ЭРХ11Г бил диагностирован гнойный холангит и операция производилась после ликвидации желтухи, улучшения общего самочувствия и снижения интоксикации.

Катаральный холангит характеризовался отеком и гиперемией слизистой оболочки гепатохоледоха. Гиперемия бывает различной интенсивности, в зависимости от выраженности воспаления, от умеренной до яркой. В некоторых случаях отмечаются единичные точечные под-слизистые кровоизлияния. Иногда гиперемия носит очаговый характер. Сосудистых! рисунок слизистой смазан. При более выраженных катаральных изменениях слизистая более рыхлая, легко травмируется. У всех больных с катаральной формой воспаления клинических проявлений холангита не было и диагноз установлен только при интраоперационной фиброхолангиоскопии.

При Фибринозной Фоше воспаления, которая была установлена у 120 больных (37,3$), выявлялась яркая гиперемированная слизистая "бархатистого" вида, на слизистой оболочке видны наложения окрашенных желчью пленок фибрина, различной формы и величины. Некоторые пленки были плотно фиксированы к слизистой, а другие частично свисали в просвет протоков и колебались в струе ирригационной, жидкости. При снятии пленок фибрина обнаруживается яркая, кровоточащая слизистая, с множеством кровоизлияний. Очень часто фибринозный холангит сопровождается наличием в протоках замазкообразной массы желтого цвета, среди которой находятся конкременты. Иногда замазка плотно заполняет желчные протоки, особенно ампулу БСДК, затрудняя осмотр и поиск конкрементов.

Фибринозная форма холангита отмечалась при множественном холе-дохолитиазе, стоиозе БСДК, сочетающемся с холедохолитиазом, при ущемленных камнях БСДК, при деструктивных формах холецистита у пожилых, у ослабленных больных. Во всех случаях отмечено длительное течение воспалительного процесса и выраженные препятствия току желчи.

Фибринозно-язвенный холангит отмечен нами у 15 больных (4,7$). Он характеризовался более глубокими деструктивными изменениями: на фоне гиперемированной, отечной слизистой, нередко с фибринозными наложениями, с множеством кровоизлияний определялись неправильной

15

формы дефекты слизистой, в виде бледно-серых, покрытых фибрином, с -и¿ровными отечными краями углублений, внешний вид которых напоминает картину поверхностных язв слизистой желудка. Как правило, эти участки располагались в местах длительного нахождения крупных конкрементов.

аибрпнозно-язвешый холангит выявлялся у больных с длительным течением желчнокаменной болезни, с фиксированными камнями желчных протоков на фоне механической желтухи, при деструктивных процессах в желчном пузыре у пожилых больных с полной обтурацией протоков конкрементаьш.

Фибринозно-некротический холангит выявлен наш у 5 больных (1,5$). При этой форме холангита на фоне гиперемированной, ярко отечной слизистой с- фибринозными наложениями и множеством подсли-зистых кровоизлияний отмечались участки черного цвета, размером от I до 2.см неправильной формы, с отечным воспалительным валом. Они были расценены нами как проявления некротического характера пли пролежни слизистой. У 3 больных на фоне фибринозно-некроти-ческого холангита определялись дефекты, которые выглядели как отверстия в, стенке холедоха с неровными грязно-серыми краями. Эндоскоп через эти дефекты свободно проводился в брюшную полость. Эти случаи также расценены наш как проявления фибринозно-некротичес-кого холангита с полной деструкцией стенки холедоха.

Фибринозно-некротическая форма отмечена была у больных с разлитым перитонитом, с гангренозным холециститом, все эти больные .были оперированы экстренно. В анамнезе у них было отмечено длительное течение желчнокаменной болезни с неоднократными желтухами.

При смешанной форме холангита, обнаруженной наш у 16 больных (5,0$) отмечалось сочетание двух различных форм холангита в разных отделах гепатохоледоха. Как правило, в дистальных отделах при этом преобладали фибринозные и фибрлнозно-язвенные изменения, катаральные же изменения отмечались в проксимальных отделах. Эта форма холангита, отмеченнная нами -у 16 человек, наблюдалась у бо-. льных с расположением конкрементов в дистальном отделе гепатохоледоха .

Хронический холангит диагностирован наш у 10 больных (2,4$). Эта форма холангита характеризовалась бледно-серой слизистой со смазанным сосудистым рисунком, складчатость протоков была сглажена, ампула БСДК слегка уплощена, на слизистой определялись белесоватые участки атрофии. При этой форме холангита отмечалось вялое 16

сокращение сфинктера Одди.

Хронический холангит диагностировался у пациентов с длительно находившимися в протоках мелкими конкрементами, которые не нарушали желчеоттока. Желтух в анамнезе у этих больных не было.

В основном мы наблюдали распространенный холангит, но у 53 больных отмечены локальные изменения слизистой на фоне неизмененной слизистой других отделов гепатохоледоха. Локальные изменения слизистой отмечены у больных с большими фиксированными камнями и, как правило, носили фибринозный или фибринозно-язвешшй характер. Локальные изменения были четко отграничены от неизмененной слизнет: и наблюдались только у болышх, перенесших эндоскопическую паппл-лосфинктеротошю и назобилиарное дренирование желчных протоков при неудалимых камнях гепатохоледоха. После этих манипуляций с последующим промыванием протоков через назобилиаршй дренаж растворами антибиотиков, явления распространенного холангита стихали, но локальные изменения слизистой в месте нахождения камня оставались. На операции, которая проводилась через 4-6 дней после эндоскопической операция на БСДК, при фиброхолангиоскопни ш отмечали локальные фибринозные или фибринозно-язвенные изменения слизистой б месте нахождения крупного камня.

Холангит, как правило, сопутствует холедохолитиазу, но у 31 больного при единичных конкрементах гепатохоледоха мы не отметил:! • воспалительных изменений слизистой оболочки. Все эти конкременты были случайной находкой при интраоперационной холангиографии во зремя плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита.

Различные форш холангита сопутствовали не только холедохолитиазу, но и индуративному панкреатиту, стенозу БСДХ и даже опухолям холедоха и поджелудочной железы.

В целом, из 411 болышх холангит выявлен у 322 (78,3$). При этом частота выявления холангита ко всем больным, оперированным на желчных путях за данный период составляла 78,3$, то по отношению к больным с холедохолитиазом - 90,6$.

Вышеизложенные данные показывают, что интраоперационная фибро-холангиоскошщ является практически единственным достоверным методом диагностики холангита, определения его формы п степени распространенности. Это имеет решающее значение в выборе дальнейшей хирургической тактики, в выборе способа завершения холедохотог.шл.

2.-3.3. Возможности интш операционной йиброхолангиоскопии в диагностике заболеваний поджелудочной железы. большого соска двенадцатиперстной кишки и опухолей ке.лчных. протоков Оценивая возможности интраоперационной фиброхолангиоскопии в диагностике заболеваний поджелудочной железы, следует отметить, что при остром панкреатите у 6 больных из 12 отш.чены прямые признаки панкреатита - стекловидный отек слизистой дистального отдела холе-доха, бляшки стеатонекроза, детрит поджелудочной железы при пан-креонекрозе. При хроническом панкретите, помимо конкрементов в протоках и сопутствующего холангита у 19 больных было отмечено сдавление интрапанкреатической части холедоха.

Наш опыт проведения фиброхолангиоскопии у больных с панкреатитом дает основание считать, что помимо прямых признаков острого панкреатита, она позволяет выявить сопутствующие поражения холедоха, судить о степени его сужения при сдавлении интрапанкреатической части увеличенной головкой поджелудочной железы.

Интраоперационная диагностика стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки основывалась на сочетании холангиографии с фиб-рохолангиоскопией и зондированием протоков.

Кроме того, наш установлено, что дистальный отдел холедоха и большой сосок двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папил-лосфинктеротомии имеет характерную картину, а усиление подачи ирри-гационно11 жидкости позволяет выполнить полноценно эндоскопическое исследование у этой группы больных.

При рубцовых стриктурах холедоха фиброхолангиоскопия позволяет провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и опухолевыми стриктурами, что нередко меняет операционную тактику. Кроме того, она имеет важное значение для определения характера и распространенности воспалительных изменений слизистой выше стриктуры, для установления полноты хирургической санации протоков при сопутствующей стриктуре холедохолитиазе, что влияет на выбор метода завершения операции.

2.3.4. Показания и противопоказания к эндоскопическому

исследованию желчных путей и значение интраоперационной Фиброхолангиоскопии в выборе метода завершения операции Мы разделяем точку зрения 1.1.В.Данилова и соавт. (1978 г.), В.Л.Занделова (1979 г.), что каждая холедохотомия должна сопровождаться интраоперационной холангиоскопией. В нашей клинике мы ши-18

роко используем интраоперационную фиброхолангиоскопию и каждая хо-ледохотомия и у плановых, и у экстренных болышх сопровождается эндоскопическим исследованием желчных протоков. Но при наличии условий мы стремились произвести эндоскопический осмотр желчных протоков через культю пузырного протока.

В своей работе, основанной на проведении .интраоперационной фиброхолангиоскопии у 411 больных, мы не отметили противопоказаний к эндоскопическому исследованию гепатохоледоха. Относительные противопоказания, такие как перитонит, гнойный холангит, острый панкреатит, мы не считаем достаточно убедительными, поскольку при проведении эндоскопических исследований у больных с подобными заболеваниями не отметили осложнений и ухудшений основного процесса. Проведение интраоперационной фиброхолангиоскопии у 76 больных с разлитым и местным неотграниченным перитонитом не сопровождалось негативными последствиями. В частности, мы не отметили увеличения частоты септических осложнений у этой категории больных, а при деструктивных формах холангита не наблюдалось инфицирования брюшной полости. Более того, полученная информация, а также эндоскопическая санация протоков, как раз у этой категории болышх имели наибольшую ценность и самым благоприятным образом складывались на ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения.

В.Р.Пурмалис (1966 г.), И. (1960 г.),

С.$Ьсе1п (1969 , £. ¿Логе (1970 г.)

считают противопоказанием для холангиоскопии острый панкреатит из-за вероятности развития панкреонекроза. Мы не разделяем эти опасения, поскольку ни разу не отметил;! появления этого грозного осложнения у 59 болышх с острым или хроническим панкреатитом.

Мы пришли к выводу, что клинических противопоказаний к проведению интраоперационной фиброхолангиоскопии нет. Необходимо лишь учитывать условия, при которых проводится эндоскопическое исследование и не применять его, когда введение холсдохоскопа в желчные протоки затруднительно из-за недостаточной ширины протока, аномалиях развития или других условий.

В хирургии желчных путей одним из самых важнейших, как известно, является вопрос о выборе метода завершения холедохотоппи.

Значение фиброхолангиоскопии в решении этого вопроса нельзя не признать первостепенным.

В зависимости от результатов наших исследований и при учете данных других методов и клинико-анатомических данных выбирались

оптимальные варианты завершения холедохотомии. В частности, холедо-хддуоденоанастомоз использовался при холедохолитиазе только тогда, когда при холангиоскошш находили неудалимые каши, а также большое количество замазкообразной массы, несмотря на неоднократные промывания протоков.

Холедоходуоденостомия была использована только у 21 больного из 329 (6,4$) с холедохолитиазом. В период времени до начала применения в нашей клинике фиброхолангиоскопии холедоходуоденоанастомоз был использован у 215 больных из 8611 (36,1$). Столь разительная (пятикратная) разница объясняется тем, что только интраоперационная фиб-рохолангпоскопия обеспечивала гарантию того, что в желчных протоках нет неудалешшх конкрементов.

Использование фиброхолангиоскопии позволило объективно оценить состояние слизистой оболочки желчных протоков, что имело решающее значение для выбора метода завершения холедохотомии при уверенности в отсутствии конкрементов в протоках.

Учитывая данные фиброхолангиоскопии о состоянии слизистой гепа-тохоледоха глухой шов использовался только в тех случаях, когда воспалительные изменения слизистой гепатохоледоха отсутствовали и воспаление слизистой, если оно имелось, носило катаральный характер. Доказательством значимости фиброхолангиоскопии являются следующие данные: глухой шов при завершении холедохотомии был применен у 151 из 322 исследованных наш больных (45,8$), тогда как до 1979 года в сравнимой по численности группе 383 больных с холедохолитиазом, которым не делали фиброхолангиоскоплю, глухой шов использовался у 154 больных (39,1$) - данные В.Г.Джиоева из нашей клиники.

При наличии распространенного фибринозного холангита холедохо-томия завершалась наружным дренированием желчных протоков иди глухой шов холедоха дополнялся дренированием желчных протоков по Хол-стеду через культю пузырного протока либо трансдуоденальной папил-лосфпнктеротомией. Дополнительное дренирование при глухом шве холедоха было применено у 65 из 329 больных (19,7$).

В тех случаях, когда у больных после эндоскопической папилло-сфинктеротомии на операции отмечался локальный фибринозный холангит мы считали возможным завершение холедохотомии глухим швом, учитывая рассечение БСДК.'

При деструктивных фибринозно-язвенных или фибринозно-некротичес-ких формах холангита холедохотомия завершалась только наружны;.; дренированием желчных протоков Т-образным дренажем, наружное дренирова-20

ние холедоха применено у 92 из 329 болышх с холедохолитиазом (27,9$).

2.4. ОШИБКИ И ТРУДНОСТИ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ Й1БР0Х0ЛАНЕИ0СК0ПИИ

Анализируя наши диагностические ошибки, допущенные у 7 больных, мы пришли к выводу, что применяя методику дополнительного промывания протоков, более тщательный осмотр протоков с обязательным осмотром устья пузырного протока, можно было бы избежать лишь части ошибок. В трех случаях конкременты, спустившиеся из внутрипеченоч* ных протоков, не были в момент исследования доступны осмотру, что в общем характеризует предел возможностей метода.

Осложнений после интраоперационной фиброхолангиоскопип мы не отметили.

Наш опыт показывает, что главным условием выполнения интраоперащюнной фиброхолангиоскопни является ненасильственное введение прибора. Пренебрежение этим правилом может привести к травме холе-доха. Критический диаметр холедоха, при котором выполнима фиброхо-лангиоскопия 0,7-0,8 см. Если при введении эндоскопа в холедох прибор перемещается с трудом, мы прекращали исследование. Проведение прибора всегда осуществляли только под визуальным контролем. Иногда возможно выполнение лишь частичного осмотра протоков. Это бывало в тех случаях, когда диаметр дистального отдела холедоха менее диаметра ее части и составляет менее 0,7 см. В этих случаях, несмотря на отсутствие видимой патологии, проведение эндоскопа в ампулу БСДК затруднено, хотя обзор из средней части возможен. В этих случаях • следует отказаться от дальнейшего осмотра. В своей работе мы сумели осуществить частичный осмотр у 4 больных, это были молодые женщины, конкрементов в протоках у них выявлено не было.

Затруднения при исследовании возникали при врожденной или приобретенной деформации желчных протоков. В этих случаях мы прибегали к тщательному и неоднократному осмотру.

Трудности возникали и при значительном расширении желчных протоков, особенно при наличии фибринозного холангита и замазки. У этих болышх мы применяли методику дополнительного промывания протоков.

ВЫВОДЫ

I. Интраоперационная фиброхолангиоскспия обладает высокой эффективностью в распознавании заболеваний желчных протоков. Использование этого метода открывает широкие возможности для улучшения резу-

21

льтахов хирургического лечения осложнений желчнокаменной болезни.

2. Интраоперационпая фиброхолангиоскопия является объективным методом исследования в комплексе интраоперационных методов диагностики холедохолитиаза. Особенно велика ее роль в диагностике желчных камней, расположенных в ампуле БСДК и во внутрипеченочных протоках. Она помогает диагностировать заболевания БСДК, панкреатита и опухоли желчных протоков.

3. Интраоперационная фиброхолангиоскопия является одним из ведущих методов в диагностике холангита, позволяя визуально оценить состояние слизистой, характер и форму воспаления, распространенность воспалительного процесса и определить выбор метода завершения холедохотомии.

4. Каждая холедохотомия должна сопровождаться фиброхолангиоско-ллей. йзброхолангиоскопию через культи пузырного протока там, где она может -быть выполнена, показана также при подозрении на холедо-холлтиаз и другие заболевания холедоха, БСДК и поджелудочной железы.

5. Избежать диагностических ошибок при интраоперационной фиб-рохолангиоскопии можно применяя дополнительное промывание.желчных протоков и неоднократный контрольный эндоскопический осмотр протоков при множественном холедохолитиазе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения диагностики поражений желчных протоков во время операции, уменьшения частоты резидуального холедохолигиаза необходимо более широко применять интраоперационную фиброхолангио-скопию и каждую холедохотомию сопровождать холангиоскопией.

2.- При интраоперационном обследовании желчных протоков наш рекомендуется схема комплексного обследования.

3. Выбор адекватной тактики завершения холедохотомии непосредственно зависит от результатов фиброхолангиоскопии, поскольку только данный метод, позволяет достоверно судить о формах и распространенности воспалительного процесса слизистой желчных протоков.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. "Значение холангиоскопии в заболеваниях желчных протоков'.' В кн.: Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980, с. 68-63 ( в соавт.).

2.."О централизации проведения эндоскопических исследований в многопрофильной больнице". Советское здравоохранение, 1981, & 4, 22

с. 19-23 ( в соавт.).

3. "Фиброхолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных протоков". В кн.¡Клиника, диагностика и лечение заболеваний дисталь-ного отдела холедоха. Москва, 1982, с. 43-47 ( в соавт.).

4. "Диагностическая ценность фиброхолангиоскопии и ее значение в выборе метода завершения операции холедохотомии". Вестник хирургии, 1983, !Ь 6, с. 38-42. (в соавт.).

5. "Холангиоскопия в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей". Хирургия, 1984, й 10, с. 154 (в соавт.).

6. "Диагностика камней магистральных желчных протоков". Хирургия, 1985, й I, с. 21-25 (в соавт.).

7. "Диагностика и лечение острого холангита". Хирургия, 1986, й 7, с. 6-10 (в соавт.).

8. "Фиброхолангиоскопия в интраоперационной диагностике холан-гитов". В кн.: Острый холецистит и его осложнения. Москва,

с. 20-24.

9. "Интраоперационная фиброхолангиоскопия в диагностике заболеваний желчных путей". В кн.: Неотложные состояния. Москва, 1989,

с. 79-80.

10. "Острый холецистит и его осложнения как проблема экстренной хирургии". Хирургия, 1989, ¡5 7, с. 31-36 (в соавт.).

11. "Синдром дыхательной недостаточности у больных с острым холециститом". Экспериментальная и клиническая медицина, 1989, Б 5, с. 16-18 (в соавт.).

12. "Операционная фиброхолангиоскопия в диагностике причин -постхолецистэктоглического синдрома". В кн.:Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварения. Москва, 1990, с. 77-80 ( в соавт.).

13. "Диагностика и лечение холангита у больных пожилого и старческого возраста". В кн.: Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей. Тула, 1991, с.288-289.