Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-инструментальные особенности хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией

Тюрин Артём Анатольевич

ОИНИКО-ИНСТРУ МЕНТАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Челябинск) на кафедре педиатрии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дулькин Леонид Александрович Оф ициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВолосниговДмитрий Кириллович доктор медицинских наук, профессор Гобеи Александр Арсентьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Екатеринбург).

Защита диссертации состоится « //» Г _ 2004г. в » часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственн ая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «Д^» &^___2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

\г\ък

OBIДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения у детей (Баранов А.А., 2002; Веяьмер С.В., 2001; При-воротский Ф.В., 2001). Значительная часть этих нарушений с возрастом прогрессирует становясь основой для формирования хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного 'факта (ВОПТ) у старших детей и взрослых. В генегзе функциональных нарушений большое значение имеют механизмы нарушения нервной регуляции органов пищеварения, обусловленные гемодинамическими расстройствами в вегетативных центрах головного и спинного мозга (Ратнср Ю.А., 1991; Хавкин А.И., 1990, 2001; Шиляев P.P., 2001; Castel D.O , 1992; Henderson J.M., 1999).

Интерес ученых к цервикалькой вертебралыюй патологии (ЦВП) определен ее вы от кпй распространенностью и широким спектром негативных последствий для здоровья ребенка (Акберов Р.Ф., 1990; Михайлов М.К., 1991; Шоломов И.И. 1995). Значение имеют даже минимальные повреждения шейного отдела позвоночника (ШОП), так как ишемически-гипоксические процессы в центральной нервной системе, обусловленные компрессией пери-вертебральных и внутри канальных структур, приводят к развитию вегето сосу л истых и вегеговисцеральных дисфункций (Ульрих Э.В., Красавина Д.А., 1997; Кравцов Ю.И., 1998). При этому больных имеются различные проявления вертебрального синдрома от субклинических форм до выраженных клинических вариантов и формируется экстравертебрапьная функциональная патология (Юхнова О.М., 1991; Орлова М.А., 1996; Кочергина О.С., 2001). Своевременная коррекция патологических изменений снижает риск развития дегенеративных поражений позвоночника и многих хронических соматических заболеваний (Никитин С.В., 1995).

В основном исследования были посвящены изучашю влияния наталь-ной травмы ШОП на формирование функциональных расстройств пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста (Михайлов М.К., 1999; Акберов Р.Ф., 1989,1999; Ратнер Р.Ю., 1985,1991; Петрова О.А., 1998; An and K.J., 1993). На сегодняшний день существует необходимость изучения роли цервикальных вертебральных поражений в развитии хронических заболеваний ВОПТ у детей старшего возраста. Недостаточно исследован характер изменений ВОПТ при хронической гастроэнтерологической патологии, протекающей на фоне ЦВП. Отсутствуют четкие представления о механизме формирования моторных нарушений в В01ТГ при цервикальной компрессии. Не разработаны диагностические критерии, позволяющие установить патологию ШОП в ходе гастроэнтерологического обследования. Все вышеперечисленное существенно затрудняет назначение своевременной и патогенетически обоснованной терапии.

В связи с этим проблема остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Выявить клинико-инструментапьные особенности хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у

(о \

детей с цервикальной вертебральной патологией; определить вертеброгенные факторы, способствующие формированию гастроинтестинальных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией.

2 Определить характер нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта у детей с цервикальной вер [ебральной патологией.

3 Установить эндоскопический си мл то мо комплекс поражений верхних отделов пищеварительного тракта при патологии шейного отдела позвоночника.

4 Выявить связь вергеброгенных неврологических дисфункций с нарушениями в верхних отделах пищеварительного трактау детей.

Научная новизна исследования. Установлено, что клинико-инструментальная картина хронических заболеваний ВОПТу детей с патологией ШОП имеет особенности, которые зависят от тяжести вертеброгенных неврологических дисфункций и характера развивающихся на их фоне мотор-но-эвакуаторных нарушений (МЭН). При инструментальном исследовании у данной категории больных выявлена большая распространенность гастро-эзофшсального рефлюкса (ГЭР), рефлюкс-эзофагита, нарушений кинетики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), высокая частота и активность воспалительных и деструкгивных изменений в антральном о гделе желудка и луковице ДПК. Впервые установлена связь визуализируемой при эндоскопическом исследовании деформации задней стенки шейной части пищевода с патологией позвоночника на средне и нижнешейном уровне.

Практическая ценность исследования. Определена значимость ЦВП в формировании функциональных изменений в ВОПТу детей дошкольного и школьного возраста. Полученные результаты позволяют, при наличии у ребенка отягощенного в отношении родовой цервикальной травмы анамнеза и/или клинико-инструментальных признаков патологии ШОП, прогнозировать развитие определенных гастроинтестинальных нарушений и осуществлять их профилактику. Предстааленный в работе клинико-эндосмонический симптомэюмплекс поражений ВОПТ у детей с ЦВП призван повысить эффективность диагностических мероприятий. Обоснована целесообразность комплексного лечебно-диагностического подхода к хроническим заболеваниям ВОПТ, протекающим на фоне ЦВП, который должен определяться совместно педиатром, гастроэнтерологом, неврологом и ортопедом Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология шейного отдела по¡воночника оказывает влияние на формирование функциональных пару тений в ВОПТу детей.

2. Клиническая картина хронических заболеваний ВОПТ, протекающих на фоне ЦВП, зависит от степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений и проявляется значительной долей диспсптических расстройсгв и болевым абдоминальным синдромом с типичной локализацией

3. Хронические заболевания ВОПТ у детей с ЦВП характеризуются большой распространенностью моторных нарушений: гастроэзофагсальный рефлюкс, дискинезия антрапьного отдела желудка, привратника и Д1Ж, - а также высокой частотой и активностью воспалительных процессов в терминальном отделе пищевода, антральном отделе желудка и луковице ДГТК.

4. Выявленная при ЭГДС деформация шейной части пищевода (симптом «холмов») является следствием патологических изменений в шейном отделе позвоночника.

5. Клинико-инструментальнысособенности хронических заболеваний ВОПТ, протекающих на фоне цервикальной нагологии, определяются характером вертеброгенных неврологических дисфункций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гастроэнтерологического, эндоскопического отделений Муниципальной детской городской больницы №1, а также в учебный процесс подютовки и повышения квалификации специалистов-гастроэнтерологов, педиатров Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация результатов работы. Основные результаты исследования были доложены на IV Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002). IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002X IX Российской I астролперологической неделе (Москва, 2002), научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2003). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 30 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

МАТЕ ШАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Муниципальной детской городской больницы №1 г. Челябинска. В соответствии с целью и задачами научной работы проведено комплексное клинико-инструментальноеобследование 102 детей в возрасте от 5 до 15 лет с хронической неспсцифичесиэй патологией ВОПТ. Основную группу составили 67 пациентов, у которых гастроэнтерологическая патология сочеталась с вертебральным синдромом на фоне нестабильности шейного о 1Дела позвоночника. Контрольная группа включала 35 пациентов с хронической неснецифической патологией ВОПТ без изменений цер-ви кал мой области.

Изменения цервикального отдела позвоночника определены на основании анамнестических данных, клинической картины и подтверждены результатами инструментальных методов диагностики (спондилография и ультра-сонография ШОП).

Клиническая картина вертебрального синдрома у пациентов основной группы имела различную слепень выраженности и характеризовалась следующими симптомами: спонтанной болезненностью в затылочной и задней шейной области, пальпаторной болезненностью в проекции остистых отростков, патологическим напряжением и болезненностью задних мышц шеи, установочной кривошеей и ограничением движений в шейном отделе.

По локализации нестабильных дислокаций в ШОП дети с цервикаль-ной патологий были условно распределены на 4 группы:

1-я группа-9 детей с нестабильностью в верхнешейном отделе (С1-С2);

2-я группа - 29 детей с нестабильностью в среднешейном отделе (С2-С5);

3-я группа 14 детей с нестабильностью в нижнешейном отделе (С5-С7);

4-я группа 15 детей имели многоуровневую нестабильность ШП (С1-С7).

У 16 пациентов (23,8%) обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения юстно-хрящевых структур, которые расценивались как признаки раннего шейного остеохондроза (Михайлов М.К., 1991).

Комплексное гастроэнтерологическое обследование включало изучение жалоб и анамнеза больных, клинических данных, традиционного лабораторного обследования. Инструментальная часть обследования заключалась в проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с прицельной биопсией СО пищевода, желудка и луковицы ДПК, внутрижелудочной рН-метрии и тепловизионного исследования. Выполнялось УЗИ органов брюшной полости с проведением функциональных проб.

ФЭГДС выполнялась современными педиатрическими эндоскопами GIF-XP 20, GIF-PQ 20, фирмы «Olympus» (Япония), с торцевым расположением оптики, малым диаметром (6,9 и 9 мм) вводимой части и вышкой четкостью изображения. Визуальная картина регистрировалась посредством видеосистемы «Olympus» OTV-SC и видеокамеры SONY TRV-27E

ФЭГДС проводилась натощак, посте специальной психологической подготовки пациента. Перед исследованием выполнялась местная анестезия корня языка и задней стенки глотки 2-10% раствором лидокаина. Общая премедикация (транквилизирующие, холинэргические, нейролептические препарата) не применялась, так как, во-первых, эффективность ее использования в процессе диагностического исследования весьма дискутабельна; ва-вторых, она существенно изменяет функциональное состояние изучаемых органов, затрудняя диагностику моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ (Луцевич Э.В., 1990; Климанская Е В , 2002; Назаров В.Е., 2002).

Ценность эндоскопии в том, что наряду с детальным осмотром органов пищеварительного тракта инструментальной пальпацией и прицельной биопсией, метод позволяет с большой долей достоверности оценить функциональное состояние органов пищеварительного тракта и выявить косвенные признаки патологии смежных органов и систем (Мазурин A.B., 1985; Савельев B.C., 1985; Назаров В.Е., 2002; Климанская Е.В., Щербаков ПЛ., 2002).

Морфологическое изучение биоптатов выполнялось в соответствии с инструкцией по унификации гистологических и гистохимических методов исследования (Саркисов Д.С., 1996). Гистологическая оценка препаратов СО

проводилась по критериям, указанным в модифицированной «Сиднейской системе» (Dixon M.F et al., 1996). Степень хеяииобактерной обсемененности СО оценивалась с использованием визу ал ьно -аналога вой шкалы, которая предполагает трехстепенную градацию.

Для оценки кислотообразующей функции желудка (КФЖ) и моторных нарушений в виде ДГР применялась внутрижелудочная рН-метрия. Метод рН-метрии является «золотым стандартом» в диагностике ДГР (Ивашкин В.Т, 2000; Hart J J., Ament M.E., 1996). Он позволяет проводить длительное мониторирование и оценивать реакцию желудочных желез на стимуляцию (Лея Ю.Я., 1987; Schilter В , 1993; Tota G., Gaizi A., 1994;Balli F., 1995).

Исследование выполнялось с использованием диагностического компьютерного комплекса «Гастроскан -5М» (г. Фрязино).

Обследование проводилось натощак. На первом этапе рН-метрии изучалось состояние кислотообразующей функции желудка в базальных условиях. В этот период выполнялся щелочной тест, свидетельствующий об интенсивности КФЖ. Среднее щелочное время составляет 17+3,2 мин., но не превышает 25 мин. Функциональная активность секреторного аппарата желудка оценивалась по данным стимулированной фазы желудочной секреции. Оценка показателей кислотности осуществлялась в соответствии с критериями, предложенными Е.Ю. Линаром (1968)и ЮЛ. Лея (1971).

Критерием ДГР на рН-грамме считалось отклонение pH в теле желудка более чем на 3 единицы в щелочную сторону по сравнению с текущими значениями (Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., 1993).

С целью выявления изменений воспалительного и моторного характера в ВОПТ применялось тепловизионное исследование (ТВИ) передней брюшной стенки. Метод основан на регистрации интенсивности инфракрасного (ИК) излучашя с поверхности тела человека. Исследование проводилось с помощью модернизированного компьютерного комплекса «Тиса» на базе тепловизора «Радуга-5».

При анализе термограмм учитывались как количественные, так и качественные показатели. К первым относится изотермический (нормальный) фон. значения которого для пищевода, желудка и ЛПК составляют -0,5+0,1°С. Качественный показатель - это характеристика терморисунка, который в норме гомогенный. Признаком воспаления считалось наличие гипертермии R проекции исследуемого органа с градиентом температуры более 0,8°С. Для функциональных нарушений свойственно менее выраженное повышение температуры - 0,6 - 0,8°С (Мазурин В .Я.. 1984; Розенфельд Л.Г., 1988; Приворотский В.Ф., 2001).

Детям было проведено изучение ортопедического статуса. Выявлялись признаки нарушения осанки: асимметрия стояния лопаток и их крыловид-ность, асимметрия треугольников талии, нарушение физиологических изгибов позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, перекос и ротация плечевого пояса и таза. Определялись мышечный тонус и объем движений в суставах, фиксировалось наличие слабости капсул ьно-связочного аппарата крупных суставов (рекурвация).

При осмотре цервикальной области оценивались: патологическая установка головы; положение остистых отростков ШП, их латеральное смещение от средней линии; наличие дефанса задних мышц шеи, болезненности при прессу ре и перкуссии остистых отростков; объем активных и пассивных движений в шейном отделе.

Неврологическое обследование включало консультацию невролога с клинической оценкой состояния вегетативной нервной системы и неврологического статуса в целом, а также анализ результатов дополнительных методов исследования- электрокардиография (ЭКГ). кардиоинтервалофафия (КИГ), офтальмологическая оценка состояния глазного дна, реоэнцефалогра-фия (РЭГ), эхоэнпсфалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ). ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов шеи.

Статистическая обработка данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверность различий статистических совокупностей оценивали непараметрическими (точный критерий Фишера) и параметрическими методами для различных дисперсий по критерию Стью-дента Зауровень статистически значимой величины принимали р<0,05 Степень соответствия эмпирических и теоретических данных определялась по критерию х2; определялся коэффициент корреляции. Математическая обработка материала осуществлялась с помощью программ статистического анализа Microsoft Excel 7.0 на персональном компьютере Pentium III.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение перинатальных факторов риска, действующих в течение беременности и родов, продемонстрировало большое количество возможных вредных влияний на будущего ребенка. Патологию беременности имели 92,5% матерей основной группы и 65,7% - контрольной. У матерей в основной группе чаще встречались гестозы (р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода, а в 53,7% случаях имело место сочетание нескольких патологических факторов. Внутриутробная гипоксия плода повышает риск родовою травматизма (Юхнова О.М., 1991;Ульрих Э.В., 1997; Belyi N.I., 1995) и может привести к нарушению регуляторных механизмов ВОПТ с развитием синдрома рвоты и срыгивания у детей раннего возраста (Волосниюв Д.К., 1983; Кислюк A.B., 1995;Созаева Д.И , 1996)

Отклонения от физиологического течения родов имели 45 матерей (67,2%) основной группы в виде дискоординации родовой деятельности (стремительные - 8,9% , преждевременные -13,4%, затяжные роды - 44,8%), несоответствия размеров родовых путей и размеров плода (узкий таз -34,3%, крупный ребенок - 20,9%). В контрольной группе у 2 (5,8%) матерей отмечены стремительные роды, а у 4 (11,6%) - затяжные. Применение акушерских пособий отмечаю у 13 (19,4%) матерей основной группы и у 2 (5,8%) - контрольной. Оперативное родоразрешение, выполненное в 17 случаях (25.4%) в основной группе и в 5 (14,3%)- в контрольной, создало условия для воздействия дистракционно-сгибательных или разгибательных сил на ШОП (Акберов Р.Ф, 1989).

При выписке из родильного дома гипоксические повреждения ЦНС с синдромами гипервозбудимости и двигательных нарушений диагностировались достоверно чаще (р<0,02) в основной группе детей.

На первом году жизни пациенты основной группы наблюдались специалистом - неврологом достоверно чаще, чем дети контрольной группы. На диспансерном учете у невропатолога состояли 80,6% пациентов основной группы и 37% детей в группе контроля (р<0,05). Самой частой клинической формой у детей первой группы была энцефаломиелопатия, проявляющаяся вегетососудистой дистонией (49 наблюдший), внутричерепной гипертензией (31), двшательными нарушениями (36) и вегетовисцеральными расстройствами (34) В группе сравнения неврологические дисфункции характеризовались главным образом синдромом вегетооосудистой листании (11 из 13). Полученные результаты важны в том отношении, что дисфункции ЦНС, обусловленные перинатальной патологией, часто лежат в генезе гастроэнтероло-1ических нарушений (Хавкин А.И., 1991, 2000; Приворотский В.Ф., 2001).

Высокий процент пищевой аллергии в первой группе (56,7% против 17,1%), на наш взгляд, связан с активным течением патологических процессов в ВОПТ. Повреждение слизистой на фоне гастроинтестинальных дисфункций приводит к проникновению в организм активного в антигенном отношении белка, что, но мнению М~Я. Студеникина (1986). может вызвать формирование пищевой аллергии у детей.

В основной клинической группе отмечалась более высокая распространенность ЛОР-заболеваний (76,1%) и бронхо-легочной патологии (43,3%) в сравнении с контрольной (40% и 20%). Развитие респираторных заболеваний при нагологии ШОП может быть связано с радом факторов: наличием синдрома микроаспирации и вагусного рефлекса на фоне рецидивирующего ГЭР (Цсликова Э., Скифадас Д., 2000; Staiano А., 1996); раздражением слизистой верхних дыхательных путей кислым желудочным содержимым (Шептулин A.A.,1998; Gumpert L., 1998; Baiiman N.M., 1996). В формировании дыхательных расстройств и снижении запиратсльной функции кардии важную роль играют диафрагмальные нарушения, связанные с патологией позвоночника и спинного мозга науровне сегментов СЗ-С4 (Михайлов М.К., 1999).

Дефекты осанки определены у 100% пациентов основной группы и у 45,7% в группе сравнения (р<0,05). Наши исследования подтверждают мнение Р.Ф. Акберова (1985) о том, что нарушение осанки является постоянным спутником цервикальной нестабильности.

В раннем возрасте синдром ерьпивания и рвоты отмечался у 28 пациентов основной группы (41,8%)иу 5 в группе сравнения (14,3%). Означении первикальных поражений в формировании данной патолоти у детей раннего возраста указывается вработах P.P. Шиляева (2001).

У 84 де1ей на момент обследования хроническая патолошя ВОПТ была в стадии обострения, а у 18 пациентов отмечена неполная клиническая ремиссия. Средняя продолжительность течения гастроэшеролоютеской патологии у детей с ЦВП составила 4,2 года, а у пациентов контрольной группы -

2,8 года, что, по нашему мнению, указывает на этиологическую роль вертеб-рогенных дисфункций в формировании хронической патологии ВОПТ.

В клинической картине основного заболевания наиболее часто встречающимся был болевой абдоминальный синдром (100% и 85,7%). Несколько реже отмечались диспептический и астеновегетативный синдромы.

Анализ анамнестических данных показал, что в обеих группах преобладали жалобы на боли локализованного характера (табл. 1). У детей основной группы отмечалось частое сочетание эпигастральных болей с болезненностью в пилородуоденальной зоне и правом подреберье, причем у большинства пациентов выявлялись приступообразные боли режущего и колющего характера. В контрольной группе выявлен больший процент постоянных ноющих болей (р<0,05). Яркая манифестация болевого абдоминального синдрома у пациентов основной группы, вероятно, обусловлена высокой распространенностью моторно-эвакуаторных дисфункций в ВОПТ.

Пальпация живота также показала, что у пациентов с ЦВП достоверно чаше, чем в группе контроля, отмечалась болезненность в пилородуоденальной области и в правом подреберье (пузырная точка). Полученные данные указывают на то, что у детей основной группы сильнее выражены изменения в выходном отделе желудка и в луковице ДПК и косвенно свидетельству ют о вовлечении в патологический процесс органов гепатобилиарной зоны.

Боли в подложечной области и за грудиной отмечены у 21 ребенка основной группы и лишь у 3 пациентов в группе сравнения (табл. 1). Мы поддерживаем мнение ученых (Баранов A.A., 2002; Денисов М.Ю., 2001), называющих основной причиной данной локализации болевого синдрома у детей ГЭР и связанный с нимрефлюкс-эзофагит.

Таблица 1

Клиническая симптоматика хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей __с цервикалыюй вертебралшой патологией_

Симптом Основная группа (п=67) Контрольная группа (п=35) Р

Изжога 50 (74,6%) 15 (42,8%) <0,05

Отрыжка 54 (80,6%) 19 (54,3%) <0,05

Тошнота 40 (59,7%) 20 (57,1%) >0,05

Рвота 19 (28,3%) 8 (22,9%) >0,05

Эпигастральные боли 48 (71,6%) 19 (54,3%) >0,05

Пилородуодснальныс боли 36 (53,7%) 10 (28,5%) <0,05

Загрудииные боли 21 (31,3%) 3 (8,5%) <0,05

Боли в правом подреберье 36 (53,7%) 8 (22,3%) <0,05

Верхняя диспептическая симптоматика была выявлена у 86,6% пациентов основной группы и в 65,7% случаях в группе сравнения Отмечена более высокая распространенность (р<0,05)у детей с ЦВП таких клинических симптомов, как изжога (74,6% и 42,8%) и отрыжка (80,6% и 54,3%). Важной

причиной возникновения отрыжки и изжоги у детей с патологией ВОПТ является нарушение моторики пищевода и желудка.

Клинические признаки астено вегетативно го синдрома различной степени выраженности отмечены у 88,1% пациентов в основной и 37,1% - в контрольной группе (р<0,05). Преобладали жалобы на головную боль, головокружение и повышенную утомляемость.

Таким образом, особенности клинической картины хронических неспецифических заболеваний ВОПТ у детей с ЦВ11, по нашим данным, определяются большой распространенностью МЭН (рис. 1).

Результаты ФЭГДС показали, что патологические изменения пищевода чаще (р<0,01) диагностировались у пациентов в основной клинической группе (73,1 %), чем в группе сравнения (20%).

Деформация просвета пищевода отмечена у 34 пациентов основной группы и лишь у 2 детей в группе контроля (р<0,05). У 5 детей с патологией ШОП причиной изменения просвета пищевода являлся кардиоспазм, у 2 -рубцовая стриктура на фоне длительно текущего ДГР.

У 26 пациентов основной группы выявлена умеренная деформация шейной части пищевода в виде расположенных друг за другом и выступающих в просвет органа, в форме «холмов», участков задней стенки. Протяженность измененной области пищевода не превышала 6-7 см от глоточно-пищеводного соустья. Количество выступающих участков колебалось от 1 до 4, их высота составляла примерно 24 мм. Слизистая в этом отделе была подвижна и не имела визуальных изменений.

В результате тщательного изучения синтопии и скелеготопии шейного отдела пищевода, данных рентгенологических и ультрасо но графических методов исследования цервикалькой области и их сопоставления с данными эзофагоскопии было установлено, что деформация задней стенки первикалькой части пищевода возникла вследствие воздействия на нее дислоцированных позвонков в средне- и нижнешейном отделе позвоночника. Исследования показали, что даже умеренный наклон и запрокидывание головы приводят к смещению тел соседних позвонков относительно друг друга и деформирующему влиянию их краев и выступающих межпозвоночных дисков на заднюю стенку шейного отдела пищевода Количество выступающих участков определяется числом дислоцированных позвонков, возрастом пациента и положением головы больного входе исследования.

Выявленные при ФЭГДС изменения шейной части пищевода названы нами - симптомом «холмэв». Данный эндоскопический симптом предлагается использовать в качестве диагностического признака, указывающего на наличие позвоночных дислокаций на средне-и нижнешейном уровне.

Признаки недостаточности НПС достоверно чаще встречались у пациентов основной группы (68,7%), чем контрольной (17,1%). Наличие кардиоспазма установлено только у 5 детей основной группы. Полученные данные указывают на большую распространенность среди детей с цервикалыюй патологией сфинктерных нарушений с преобладанием недостаточности НПС (рис. 1).

I признаки рефлюкс-эзофагита

■признаки

недостаточности НПС I признаки кардиоспазма

□ эрозивно-язвенные изменения

основная группа контрольная группа

Рис. /. Макроскопическая картина изменений пищевода у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта на фоне цервикальной вертебральной патологии.

Признаки воспаления СО пищевода определены более чем у половины пациентов основной группы (58,2%) и лишь у 14,3% - в группе сравнения (р<0,05), при этом превалировал рефлюкс-гзофагит HI ст. тяжести (по G.N.J. Tytgat, 1996). Эрозивно-язвенные поражения СО также чаще фиксировались у папиентовосновной группы (23,9%), чем в контрольной (5,7%). У 4 детей первой группы выявлены эндоскопическими признаками метаплазии СО. По результатам гистологического исследования, желудочная метаплазия определена у 3 детей и в 1 случае- жслудочно-тонкпкишечная. По мнениюВ.Ф. Приворотского (2001X подобные изменения у детей необходимо расценивать как «предбарреттовс^ю метаплазию». Высокая частота и терминальная локализация воспалительных и деструктивных изменений слизистой пищевода у пациентов с цервикальной нестабильностью является результатом агрессивного воздействием кислого желудочного содержимого при ГЭР.

В ходе ЭГДС у пациентов с ЦВП часто фиксировалось повышение перистальтической активности стенок антрального отдела желудка (43,3%). Нередкой находкой в этой группе была ретроградная перистальтика антрального отдела (9%), сочетающаяся с зиянием привратника и пролабированием СО ДПК в просвет желудка. Я.Д Витебский (1993)рекомендуетрасценивать данный эндоскопический симптомоюмплекс в качестве признака функционального дуоденостаза. Гипотония привратника зафиксирована у четверти пациентов основной группы. Нарушение перистальтики стенокжелудка в сочетании с дисфункцией привратника, по мнению рада авторов (Сашенюва Г.П., 1991; Зебазе Л., 1990; Ковалев Ю.М., 1987), является следствиемдисмэ-ординации оо1фашений желудка, привратника и ДПК, грозным осложнением которой может стать ДГР. По результатам проведенных исследований эндоскопические признаки ДГР обнфужены у 26,9% детей основной группы и только у 11,4% - контрольной. Причиной функциональной дисмоординации различных отделов желудка и ДПК, приводящей к МЭН у пациентов с ЦВП,

по нашим данным, является неполноценность вегетативного обеспечения ВОПТ.

Признаки воспаления СОЖ имелись у всех обследованных пациентов. У большинства дегей основной группы воспалительные изменения проявлялись очаговой эритемой (61,2%) и слабой отечностью (76,1%); между тем, следует отметить достаточно высокий процент выраженных диффузных поражений слизистой (диффузная эритема - 38,8%, интрамуральные 1фовоиз-лияния - 11,9%, выраженные отечность (23,9%) и гиперплазия складок (17,9%)), имеющих преимущественно антральную локализацию. В данной группе достоверно чаще отмечалась антральная форма гастрита (55,2%).

В контрольной группе пациентов эндоскопическая картина гастрита проявлялась очаговой эритемой (71,1%), умеренной отечностью (65,7%) и гиперплазией складок (54,3%). Определенных закономерностей в отношении локализации указанных признаков в данной группе нами не выявлено: приблизительно с одинаковой частотой встречались антральный (31,4%), фун-даньный (28,6%) и распространенный (40%) гастрит (рис. 2). Лишь у детей в возрасте до 10 лет, с небольшой продолжительностью хронической гастропа-тологии (1 -2 года), отмечалась склонность к антральной локализации воспалительного процесса в желудке.

Основная группа Контрольная группа

Рис, 2 Локализация воспалительных изменений желудка у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта на фоне цервикальной вертебральной патологии.

Признаки очаговой атрофии СОЖ отмечались > 5 детей основной группы и у 1 -го - в группе сравнения. Эрозивно-язвенныс поражения чаще фиксировались в основной группе пациентов (эрозии - 6 случаев, язвы - 2), чем в группе контроля (эрозии - 2). Атрофические и деструктивные изменения в 93,7% случаев локализовались в антралыюм и нилорическом отделах

В соответствии с эндоскопической частью Сиднейской классификации в основной клинической группе достоверно реже, чем в группе сравнения,

диагностировался эритематозный гастрит (44,7% и 74,3%)- зато чаще фиксировались геморрагический, эрозивный, атрофический и рефлюкс-гастрит (36,9% и 11,4%).

Учитывая высолю частоту моторных нарушений у пациентов с ЦВП, становится понятным, почему в данной группе отмечаются более выраженные воспалительные изменения именно в антральном отделе. Прослеживается прямая зависимость изменений слизистой оболочки желудка от продолжительности и интенсивности рефлюкса.

Результаты эндоскопического исследования показали, что сочеганное поражение желудка и ДПК чаще (р<0,05) отмечалось у пациентов с ЦВП (88,1%), чем в группе сравнении (65,7%). Макроскопические признаки активного воспалительного процесса в ДНК практически во всех случаях протекали на фоне усиленной перистальтической активности стенок кишки, а у 8 пациентов основной группы - ретроградной перистальтики ДПК. В группе детей с ЦВП чаще встречались усиленная, ретроградная перистальтика и дуо-денобульбарпый рефлюкс. Заброс желчи в луковицу ДПК, по мнению исследователей (Витебский Я.Д., 1992; Иванов В.В., 1987; Henderson J М, 1999), обусловлен двумя основными причинами: необходимостью нейтрализации поступившего из жеи>дка кислою содержимого и нарушением у данной группы пациентов дуоденальной проходимости.

Исследования показали, что активность воспалительного процесса в СО ДПК прямо коррелирует со степенью тяжести МЭН. У пациентов основной группы на фоне МЭН визуализировались более выраженные изменения в луковице, отмечалась склонность к распространению патологическою процесса на постбулыбарный отдел кишки (26 случаев против 4-х - в группе сравнения). По нашим данным, моторно-эва^аторные дисфункции приводят к усилению воспалительных изменений и способствуют формированию эрозигаю-язвенных процессов в бульбфном отделе ДПК.

Рис. 1 Эндоскопический симптомокомплекс поражений верхних отделов пищеварительного тракта, характерный для поэвоночно-спинальных дисфункций на средне - и нижнешейном уровне.

Эндоскопические изменения ВОПТ у 26 пациентов с симптомом «холмов» были специфичны и характеризовались терминальным рефлюкс-эзофагитом (100%) на фоне недостаточности кардиального жома (84,6%), усиленной перистальтикой антрального отдела желудка и луковицы ДПК (73%) с преимущественной локализацией воспалительных изменений в этих областях. С учетом того, что деформация задней стенки пищевода возникла вследствие давления на нее дислоцированных шейных позвонков (СЗ-С7), мы предлагаем расценивать указанные изменения ВОПТ как своеобразный эндоскопический симптошкомплекс, характерный для позвоночно-спинальных дисфункций на средне- и нижнешейном уровне (рис. 3).

В результате морфологического изучения биоптатов слизистой оболочки пищевода наличие эзофагита было подтверждено у всех пациентов с макроскопической картиной воспаления. У 7 пациентов (13,2%) основной группы признаки воспаления сочетались с изменениями дистрофического характера. Активность воспаления была выше в дистальном отделе пищевода.

При межгрупповом сравнении установлено, что у детей с ЦВП преобладал антральный гастрит со средней и высокой степенью активности. Внутри основной группы также была характерна антральная локализация активного воспаления (80,5% против 373% - в теле), в то время как в контрольной группе отмечалось более равномерное распределение активного воспаления между отделами желудка (65,7% и 57,1%). Преимущественно антральную локализацию активного хронического гастрита у детей с патологией ШОП мы связываем с влиянием желчного рефлюкса, изменениями моторики ан-трального отдела желудка и высокой степенью антрального хеликобактерио-за Теми же причинами можно объяснить высокую антральную распространенность у них фовеолярной гиперплазии (29,8%), наличие эрозивно-язвенных поражений (19,4%) и появление атрофических изменений (5.9%).

Морфологическое изучение биоптатов слизистой ДПК показало высокую частоту дуоденита легиэй степени тяжести в обеих клинических группах (53,1% и 64,3%). Среднетяжслый (31,3% и 21,4%), тяжелый бульбит (15,6% и 14,3%) и эрозивные изменения (13,4% и 5,7%)у детей сочетались с выраженным активным антральным гастритом.

Результаты наших исследований подтвердили мнение ученых о высокой частоте хелиюбактерного инфицирования слизистой желудка при хронической патологии ВОПТ у детей (Корсунский A.A., 2000; Щербаков П.Л., 2002; Баранов A.A., 2002; Goman G , 1996; Gold B.D., 2001). В слизистой желудка H pylori (HP) выяален у 73,1% детей основной группы и у 68,5% - в контрольной. Статистически значимых межгрупповых различий, касающихся общего количества х ел и кпбакт ер-ассоциированных гастритов, у наблюдаемых детей не отмечено. Однако степень хелиюбактерной колонизации слизистой оболочки была выше в группе пациентов с ЦВП. Различия, главным образом, касались антрального отдела желудка.

Анализ результатов вну фижелудочной рН-метрии показал, что для большинства детей с хроническим гастритом, как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции, была характерна повышенная и нормальная

кислотная продукция. Усиление кислотообразующей функции в базальную фазу секреции, которая в большей степени контролируегся блуждающим нервом (Фишзон-Рысс Ю.И., 1978X указывает на то, что у детей, прежде всего, страдает нервный механизм регуляции выделения желудочного сока, значение которого возрастает при развитии гастрита на фоне цервикалыюй нестабильности. Повышенная секреторная функция желудка у детей с воспалительными изменениями слизистой оболочки ашрального ощела и Д11К может быть связана с нарушением физиологического антрального и дуоденального механизмов торможения секреции (Григорьев П.Я., 1986).

При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка по данным рН-метрии (рис. 4) выяатено, что ДГР достоверно чаще регистрировался у пациентов основной группы (41,8%), чем в группе сравнения (20%).

Рис. 4. Распространенность дуоденогастрального рефлюкса у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта на фоне цервикалыюй вертебральной патологии по результатам рН-метрии.

Необходимо отметить высокую частоту нарушений нейтрализующей функции антрального отдела и ее склонность к декомпенсации в группе детей с ЦВП (21,1%, против 9,7%). Данный факт свидетельствует о том, что в ДГПС свободно эвакуируется желудочный сок, чему способствуют усиленная перистальтика желудка и недостаточность привратника.

Таким образом, выявленные в ходе интрагастральной рН-метрии изме- •

нения у пациентов контрольной группы в основном характеризовались изолированными секреторными дисфункциями в виде гиперацидности, а у детей с ЦВН отмечена значительная доля комбинированных расстройств, проявляющихся сочетанием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений.

По результатам тепловизиоиного исследования передней брюшной стенки у детей с хронической патологией ВОПТ выявлен высокий процент воспалительных изменений желудка (70,1% и 85.7%) и ДПК (65,7% и 48,6%). В основной клинической группе отмечено большое количество пациентов с тепловизионными признаками дистального эзофагита (47,8%), что косвенно свидетельствовало о высокой частоте ГЭР на фоне ЦВП. В контрольной фуппе признаки рефлюкс-эзофагита зафиксированы у 11,4% детей.

Учитывая неинвазивность, доступность и достаточно высокую информативность тепло визионного метода, нами предлагается его использование в качестве скрининг-метода в диагностике функциональных и воспалительных изменений ВОПТ, а также для динамического контроля эффективности терапевтических мероприятий.

Изучение результатов неврологического обследования показало, что у пациентов основной группы неврологическая симптоматика имела более выраженный и полиморфный характер, чем у детей в группе контроля.

По степени выраженности клинических проявлений вертебрального синдрома больные основной группы были разделены на две подгруппы: дети с субклиническим (39 чел.) и дети с манифестным течением вертебрального компрессионного синдрома (28 чел.).

Для пациентов первой подгруппы были характерны: цервикалгия в виде редких преходящих болей в области шеи и затылка (28,2%), связанных с физической нагрузкой, статическим напряжением; локальная патьпатсрная болезнен но сть в области остистых отростков на уровне С3-С7(89,8%); асимметричный дефанс задних мышц шеи (46,2%); установочная кривошея (20,8%)

У пациентов второй подгруппы цервикалгия и цервикокраниалгия были ярко выражены. Большинство детей жаловались на головные боли (92,3%), тяжесть и болезненность в области затылка и шеи (73,1%). При осмотре часто выявлялась распространенная пальпаторная болезненность в области шеи (С 1-С7) с пи ком интенсивности на уровне С1-СЗ; одностороннее и двустороннее напряжение задних мышц шеи (100%); установочная кривошея (60,7%). Признаки церебр астении отмечены у % больных, повышенная метеочувствительность - в 39,3% случаев.

Рис. 5. Механичм 4юрмирования вегетовисцеральных дисфункций у пациентов с цервикалыюй вертебрапьной патологией.

Результаты нейрофизиологических методов исследования подтвердили наличие гемодинамических нарушений в вфтсбробазилярном бассейне (УЗДГ, РЭГ) и цфебральных структурах (РЭГ, ЭЭГ) у исследуемых пациентов, при эюм тяжесть выявленных дисгемий превалировала в подфуппе пациентов с манифестными проявлениями вертебральной компрессии. Именно вертеброгенными гемодинамическими нарушениями, на наш взглед, обусловлено преобладание у пациентов второй подгруппы гипоксически-ишемических нарушений в ЦНС, клинически проявляющихся такими синдромами, как вертебробазилярная недостаточность кровообращения (средин-ностволовыеи гипоталамические дисфункцииХ внутричфепная гипфтензия, вегетососудислые и вегетовиецфальные дисфункции (рис. 5).

Состояние ВИС в основной клинической группе детей характеризовалось преобладанием тонуса парасимпатического отдела и недостаточным вегетативным обеспечением, что указывает на истощение адапгациошю-приспособительных механизмов (Хавкин А.И.,1991).

Важным результатом наших исследований стало установление связи между степенью тяжести неврологических дисфункций и уровнем нестабильности в ШОП. У пациентов 1 -й подгруппы чаще фиксировалась нестабильность позвонков в среднешейном отделе СЗ-С5 (79,5%), в то время как для больных с манифестными проявлениями цфвикальной компрессии более характфна нестабильность на уровне С1-С2 (60.7%). На основании этого можно сделать вывод: чем выше уровень поражения ШОП, тем тяжелее связанные с цфвикальной компрессией неврологические-дисфункции.

Таким образом, комплексное клиническое и электрофизиологическое исследования нфвной системы у пациентов с хронической патологией ВОПТ показало преобладание нейровегетативных дисфункций у детей с ЦВП, причем тяжесть неврологического дефицита зависела от манифестации ьфгеб-ралыгого синдрома и уровня Цфвикальной нестабильности.

С целью установления взаимосвязи между видом гастроэнтфологиче-ских расстройств и характфом неврологического дефекта нами проведен анализ клин и ко-инструментальных изменений ВОПТ у пациентов основной клинической группы с учетом выраженности вфтебралыгого синдрома.

В клинической картине изучаемых детей, помимо диспептичесиэго и абдоминального болевого синдромов, значительное место занимали жалобы неврологического характфа А у детей с манифестным проявлением вертеб-рапьного синдрома некрологическая симптоматика (цфвикокраниалгия, мышечные боли, астепове1етагивные нарушения и др.) выходила на пфвый план, являясь основной причиной дискомфорта. Установлена прямая корреляционная связь мсжд\ степенью клинической манифестации неврологических дисфункций и тяжестью диспсптических рассгройив.

Инструментальная каршна в фуппе детей с изменениями ШОП отличалась неоднородностью и зависела от степени Цфвикальной компрессии (табл. 2). Общим для всех пациентов являлось большое количество сфинк-тфных нарушений. Однако, если в пфвой подфуппе преобладала несостоятельность эзофаго-гастрального пфехода (ГЭР-71,7%), то для пациентов

второй подгруппы были характерны более выраженные изменения, проявляющиеся сочетанием ГЭР и ДГР (42,9%) и значительными нарушениями перистальтики (усиленная - 35,9% и ретроградная перистальтика - 21,4%) желудка и ДПК (рис. 6).

□ 1-я подгруппа Я 2-я подгруппа

* - р<0,05

Рис. 6. Характер моторно-эвакуаторных нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта у детей с различной степенью выраженности вертебрального синдрома.

Большая распространенность ГЭР у пациентов первой подгруппы, на наш взгляд, в значительной мере связана с нарушением диафрагмального компонента запирательной функции кардии, так как у этих детей преимущественно страдает среднешейньгй отдел позвоночника и спинного мозга (СЗ -С5). то есть зона локализации центральных вдер диафрагмальных нервов.

Усиление секреторной активности желудка в изучаемых подгруппах определено ваготоническэй направленностью вегетативных дисфункций. Выоокий уровень рН в теле и антральном отделе у детей второй подгруппы (10 пациентов против 2 - в первой подгруппе), вероятно, связан с активным защелачиванием этих зон желудка в результате стойкого ДГР.

При анализе результатов морфологического исследования во второй подгруппе установлены более высокая активность воспалительного процесса и тенденция роста деструктивных и атрофических изменений в слизистой оболочке терминального отдела пищевода, антрального отдела желудка и луковицы ДПК. Причём атрофические изменения в 100% случаев сочетались с ДГР Заинтересованность антрального отдела желудка у пациентов первой подгруппы в большей степени обусловлена антральным хелимэбактериозом (табл. 2).

Таблица 2

Воспалительные изменения в верхних отделах пищеварительного тракта у детей с учетом выраженности вертебрал ьного синдрома

Патология ВОПТ 1 -я подгруппа (п-39) 2-я подгруппа (п=28) р

Рефлюке-эзофаги г 28 [7X7%) 27 (69,2%) 18 (64,3%) >0_,05. <0,05

Антральный гастрит 8 (28,6%)

Фундальный гастрит 4 (10.3%) 8 (28,6%) >0,05

Пан гастрит 7(17,9%) 11(39,3%) <0,05

Дуоденит 31 (79,5%) 27 (96,4%) >0,05

По нашим данным, сочетание воспалительных поражений пищевода, желудка и ДПК у большинства пациентов с манифестными проявлениями вертебрал ьного синдрома обусловлено многообразием МЭН (I ЭР, ДГР. ретроградная перистальтика) вследствие вертеброгенных ишемических нарушений в вегетативных центрах головного (гипоталамус, средний мозг, лимбико-ретикулярный комплекс) и спинного мозга

Таким образом, проведенные исследования показали, что клинииэ-инструментальная характеристика заболеваний ВОПТу детей с 1{ВП отличается специфичностью и зависит от степени выраженности цервикальной компрессии, которая в значительной мере определяется уровнем нестабильных дислокаций шейных позвонковых сегментов.

ВЫВОДЫ

1 Клинические особенности хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебрал ьной патологией проявляются значительной долей диспептических расстройств (86,6%), среди которых преобладают отрыжка (80,6%) и изжога (74,6%); приступообразными абдоминальными болями с типичной локализацией в эпигастральной области (71,6%), пилородуоденальной зоне (53,7%) и правом подреберье (53,7%), а также частыми загрудинными болями (31,3%). 2. Хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией характеризуются большой распространенностью моторно-эвакуаторных нарушений, среди которых преобладают: гастроэзофагеальный рефлюкс на фоне недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (68.7%); дискинезия антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки (усиленная и ретроградная перистальтика, дисфункция привратника); дуоденогастральный рефлюкс (41,8%)

3 Эндосюпическая и морфологическая картина хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта на фоне цервикальной патологии проявляется высокой частотой и активностью воспалительных процессов в терминальном отделе пищевода, антралыюм отделе желудка и луковице

ДПК; склонностью к формированию метапластических изменений в эпителии дисталыюго отдела пищевода и атрофических процессов в антральном отделе желудка.

4. Выявленная при эндоскопическом исследовании деформация задней стенки цервикальной част пищевода (симптом «холмов») является результатом давления на нее дислоцированных позвоню в в среднем и нижнем шейном отделе позвоночника и часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом (100%), недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (84,6%) и ан-тральным гастритом на фоне активной перистальтики желудка (73%). 5 Степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта у изучаемых детей прямо коррелирует с клинической манифестацией вертеброгенных неврологических дисфункций и определяется характером гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

] У детей с отягощенным в отношении родовой цервикальной травмы анамнезом и/или клини ко-и негру ментальны ми признаками патологии шейного отдела позвоночника необходимо прогнозировать развитие определенных гастроинтестинальных нарушений и осуществлять их профилактику.

2. Обнаружение эндоскопического симптомокомплекса, указывающего на неблагополучие в шейном отделе позвоночника (симптом «холмов», недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, рефлюкс-эзофагит, признаки воспаления в антральном отделе желудка на фоне усиленной перистальтики его стенок), служит важным поводом для тщательного исследования цервикальной области с использованием клинических, лучевых и нейрофизиологических методов.

3. Необходимо осуществлять комплексный подход кдиагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих на фоне цервикальной вертебрал ьной патологии, который должен определяться совместно педиатром, гастроэнтерологом, неврологом и ортопедом.

Список статей, опубликованных по теме диссертации.

1. Тюрин A.A. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с патологией шейного отдела позвоночника/ A.A. Тюрин. Л.А. Дулькин, В.Б. Падерин// Детская гастроэнтерология Сибири: Проблемы и поиски решений: Бжегодн. сб. науч. работ им. Я.Д. Витебского, вып VI - Новосибирск, 2002. - С. 24-27

2. Тюрин A.A. Клинико-эндоскопические особенности патологии пищевода у детей с последствиями натапьной травмы шейного отдела позвоночника / A.A. Тюрин Л.А. Дулькин, О.П. Рабина// Актуальные проблемы медицинской науки, техники и профессионального образования: Сб. мат. IV Уральской науч.-практ конф. - Челябинск, 2002. - С. 53-55.

3 Тюрин A.A. Состояние пищевода при гастродуоденапьной патологии у детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника/ A.A. Тюрин, Л.А. Дулькин, O.II. Рабина// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Мат. юбил. IX науч.-практ. конф. Пензенского инст. усов, врачей: Сб. статей в 2 томах. -Tl. - Пенза, 2002. - С. 549-551.

4. Тюрин A.A. Эндоскопические изменения пищевода у детей с последствиями натальной цервикальной травмы/A.A. Тюрин, О И. Самарин, Ф.А. Кринкер// Труды 67-ой научн. сессии КГМУ и отд. мед.-био. наук Центрально-черноземного научного центра РАМН: В 2-х частях, ч. 1 - Курск, 2002. - С. 233-234.

5. Тюрин A.A. Взаимосвязь поражений верхних отделов пищеварительного тракта с патологией шейного отдела позвоночника у детей/ A.A. Тюрин, Л.А. Дулькин, О.П. Рабина// Новые технологии в здравоохранении: Сб. научн. статей, посвятц. 75-летаю Управления здравоохранения г. Челябинска. -Челябинск, 2002. - С. 28-29

6 Тюрин A.A. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей на фоне натальной травмы шейного отдела позвоночника/ A.A. Тюрин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003 -Т. 8,№5.-С. 123.

7 Тюрин A.A. Эндоскопическая картина пищевода у детей с патологией шейного отдела позвоночника/ A.A. Тюрин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 8, №5. - С. 143.

8 Тюрин A.A. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с синдрошм нестабильности в шейном отделе позвоночника/ A.A. Тюрин// Вопросы детской диетологии.-2004 - Т. 2,№3. -С. 81-82.

ТЮРИН А А

КЛИНИКО-ИНСГРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16 03 2004 г Формат 60x90/16 Ьумата офсетная Гарнитура «Тайме» Уел нем.л 1,5 Тираж 100 чкз. Заказ№ 187 Цена свободная

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР «УРАЛЬСКАЯ АКАДЕМИЯ» Лицензия ЛР № 021290 от 21 05 98, выд 1К РФ по печати. 454091, Челябинск, ул Орджоникидзе, 1 Тел. (3512) 37^8-06, факс (3512) 37-05-76

Отпечатано в типографии Уральской государственной академии физической культуры 454091, Челябинск, ул Орджоникидзе 1

РНБ Русский фонд

2006-4 12781

*

Актуальность научного исследования. Патология органов пищеварения в структуре соматической заболеваемости детского возраста занимает одно из ведущих мест (Запруднов A.M., 1991; Баранов A.A., 1995, 2002). Важная роль в генезе желудочно-кишечных заболеваний отводится нарушению нейровегетативного обеспечения деятельности пищеварительной системы (Хавкин А.И., 1991; Созаева Д.И., 1996; Anand K.J., 1993).

По данным исследователей (Кубергер М.Б. с соавт., 1990), примерно у трети детей старшего возраста диагностируются функциональные расстройства ВОПТ, обусловленные неадекватной вегетативной регуляцией. В 80% случаев развитию неинфекционной гастродуоденальной патологии предшествуют нарушения в функционировании вегетативной нервной системы (Горчакова Л.Н., Жукова Т.А., 1988; Хавкин А.И., 1991).

На сегодняшний день патологии позвоночника у детей уделяется пристальное внимание невропатологами, ортопедами, специалистами лучевой диагностики и многими другими исследователями (Иваничев Г.А., 1997; Ха-биров Ф.А., 2001; Шмидт И.Р., 2001; Михайлов М.К., 1999; Kyvik К., 1998). Эпидемиологические и клинические исследования указывают на высокую распространенность в детском возрасте жалоб на боли в позвоночнике (За-рецков В.В., 1996; Кочергина О.С., 2000; Troussier В., 1994). Исследования последних лет показали наличие функциональной патологии позвоночника у 70-85% детей школьного возраста, причем значительная доля этих изменений локализовалась в шейном отделе (Никитин C.B., 1995; Хабиров Ф.А., 1998; Заика Ю.И., 2002). Функциональные нарушения биомеханики позвоночника, без морфологических, дегенеративных изменений нередко вызывают клиническую симптоматику. На этом этапе у больных имеются различные проявления вертебрального синдрома от субклинических форм до выраженных клинических вариантов и формируется экстравертебральная функциональная патология (Левит К., 1993; Орлова М.А., 1996; Кочергина О.С., 2001).

Важное значение имеют даже минимальные повреждения ШОП, позвоночных артерий, симпатического нервного сплетения и спинного мозга. Ишемически-гипоксические процессы в центральной нервной системе, возникающие вследствие компрессии перивертебральных и внутри канальных структур, приводят к развитию различных вегетососудистых и вегетовисце-ральных дисфункций (Ратнер А.Ю., 1990; Прусаков В.Ф., 1990; Ульрих Э.В., Красавина Д.А., 1997; Кравцов Ю.И., 1998).

Ученые казанской школы (Ратнер А.Ю., Михайлов М.К. и др.) на основании многочисленных исследований установили, что основной причиной дислокаций и дегенеративных изменений ШП у детей является полученная в родах цервикальная травма. Доказано, что натально обусловленные изменения в ШОП, к которым ребенок может адаптироваться и сосуществовать с ними годами, негативно отражаются на трофике позвоночно-спинальных структур и в отдаленном периоде часто являются причиной посттравматической миелопатии (Ратнер А.Ю. 1991, Шоломов И.И., 1997).

Нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне приводит к развитию ишемии шейного отдела спинного мозга, гипоталамо-стволовых структур мозга и вегетативных центров. В.Г. Малышев (1987) экспериментально установил снижение уровня кровоснабжения головного мозга (ствола, гипоталамуса, мозжечка, задней области коры больших полушарий) на 53,5% при цервикальной травме позвоночника. Данный факт можно связать с работами П.Г. Богача (1989), который доказал, что преимущественное поражение парасимпатической регуляции гипоталамуса ведет к спастическим, а симпатической - к паралитическим расстройствам желудка и кишечника.

В основном исследования были посвящены изучению влияния наталь-ной травмы ШОП на формирование функциональных расстройств пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста (Михайлов М.К., 1999; Акберов Р.Ф., 1989, 1999; Ратнер Р.Ю., 1985, 1991; Петрова O.A., 1998; Полторацкая Т.В., 2000; Anand K.J., 1993). На сегодняшний день существует необходимость в определении роли ЦВП в развитии хронических заболеваний ВОПТ у детей старшего возраста. Остается недостаточно исследованным характер изменений ВОПТ при хронической гастроэнтерологической патологии, протекающей на фоне нестабильных дислокаций в ШОП. Отсутствуют четкие представления о механизме формирования моторных нарушений в ВОПТ при цервикальной компрессии. Не разработаны диагностические критерии, позволяющие установить ЦВП в ходе гастроэнтерологического исследования. Все это существенно затрудняет назначение своевременной и патогенетически обоснованной терапии.

Цель исследования. Выявить клинико-инструментальные особенности хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией; определить вертеброгенные факторы, влияющие на формирование гастроинтестинальных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией.

2. Определить характер нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией.

3. Установить эндоскопический симптомокомплекс поражений верхних отделов пищеварительного тракта при патологии шейного отдела позвоночника.

4. Выявить связь вертеброгенных неврологических дисфункций с нарушениями в верхних отделах пищеварительного тракта у детей.

Научная новизна исследования. Установлено, что клинико-инструментальная картина хронических заболеваний ВОПТ у детей с ЦВП имеет особенности, которые зависят от тяжести вертеброгенных неврологических дисфункций и характера развивающихся на их фоне МЭН. При инструментальном исследовании у данной категории больных выявлена большая распространенность ГЭР, рефлюкс-эзофагита, нарушений кинетики желудка и ДПК, высокая частота и активность воспалительных и деструктивных изменений в антральном отделе желудка и луковице ДПК.

Исследования показали, что в ходе ЭГДС можно оценить состояние ШОП. Впервые установлена связь визуализируемой при ЭГДС деформации задней стенки шейной части пищевода с патологией позвоночника на средне-и нижнешейном уровне.

Практическая ценность исследования. Определена значимость ЦВП в формировании функциональных изменений в ВОПТ у детей дошкольного и школьного возраста. Полученные результаты позволяют, при наличии у ребенка отягощенного в отношении родовой цервикальной травмы анамнеза и/или клинико-инструментальных признаков патологии ШОП, прогнозировать развитие определенных гастроинтестинальных нарушений и осуществлять их профилактику.

Представленный в работе клинико-эндоскопический симптомоком-плекс поражения ВОПТ у детей с ЦВП призван повысить эффективность диагностических мероприятий. Обоснована целесообразность комплексного лечебно-диагностического подхода к хроническим заболеваниям ВОПТ, протекающим на фоне ЦВП, который должен определяться совместно педиатром, гастроэнтерологом, неврологом и ортопедом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патология шейного отдела позвоночника оказывает влияние на формирование функциональных нарушений в ВОПТ у детей.

2. Клиническая картина хронических заболеваний ВОПТ, протекающих на фоне ЦВП, зависит от степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений и проявляется значительной долей диспептических расстройств и болевым абдоминальным синдромом с типичной локализацией.

3. Хронические заболевания ВОПТ у детей с ЦВП характеризуются большой распространенностью моторных нарушений: гастроэзофагеальный рефлюкс, дискинезия антрального отдела желудка, привратника и ДПК, - а также высокой частотой и активностью воспалительных процессов в терминальном отделе пищевода, антральном отделе желудка и луковице ДПК.

4. Визуализируемая при ЭГДС деформация задней стенки шейной части пищевода (симптом «холмов») является следствием патологических изменений в шейном отделе позвоночника.

5. Клинико-инструментальные особенности хронических заболеваний ВОПТ, протекающих на фоне цервикальной патологии, определяются характером вертеброгенных неврологических дисфункций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического, эндоскопического отделений Муниципальной детской городской больницы №1, а также в учебный процесс подготовки и повышения квалификации специалистов-гастроэнтерологов, педиатров Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация результатов работы. Основные результаты исследования были доложены на IV Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2002), IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 30 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Клинические особенности хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией проявляются значительной долей диспептических расстройств (86,6%), среди которых преобладают отрыжка (80,6%) и изжога (74,6%); приступообразными абдоминальными болями с типичной локализацией в эпигастральной области (71,6%), пилородуоденальной зоне (53,7%) и правом подреберье (53,7%), а также частыми загрудинными болями (31,3%).

2. Хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей с цервикальной вертебральной патологией характеризуются большой распространенностью моторно-эвакуаторных нарушений, среди которых преобладают: гастроэзофагеальный рефлюкс на фоне недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (68,7%); дискинезия антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки (усиленная и ретроградная перистальтика, дисфункция привратника); дуоденогастральный рефлюкс (41,8%).

3. Эндоскопическая и морфологическая картина хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта на фоне цервикальной патологии проявляется высокой частотой и активностью воспалительных процессов в терминальном отделе пищевода, антральном отделе желудка и луковице ДПК; склонностью к формированию метапластических изменений в эпителии дистального отдела пищевода и атрофических процессов в антральном отделе желудка.

4. Выявленная при эндоскопическом исследовании деформация задней стенки цервикальной части пищевода (симптом «холмов») является результатом давления на нее дислоцированных позвонков в среднем и нижнем шейном отделе позвоночника и часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом (100%), недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (84,6%). и ан-тральным гастритом на фоне активной перистальтики желудка (73%).

5. Степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений в верхних отделах пищеварительного тракта у изучаемых детей прямо коррелирует с клинической манифестацией вертеброгенных неврологических дисфункций и определяется характером гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с отягощенным в отношении родовой цервикальной травмы анамнезом и/или клинико-инструментальными признаками патологии шейного отдела позвоночника необходимо прогнозировать развитие определенных гастроинтестинальных нарушений и осуществлять их профилактику.

2. Инструментальное гастроэнтерологическое обследование детей с патологией ВОПТ должно обязательно включать ЭГДС для выявления структурных и функциональных изменений, а также в качестве метода, позволяющего в ряде случаев оценить состояние смежных органов и систем, в том числе позвоночника. Обнаружение эндоскопического симптомокомплекса, указывающего на неблагополучие в шейном отделе позвоночника (симптом «холмов», недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, рефлюкс-эзофагит, признаки воспаления в антральном отделе желудка на фоне усиленной перистальтики его стенок), служит важным поводом для тщательного исследования цервикальной области с использованием клинических, лучевых и нейрофизиологических методов.

3. Необходимо осуществлять комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих на фоне цервикальной вертебральной патологии, который должен определяться совместно педиатром, гастроэнтерологом, неврологом и ортопедом.

144