Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей
На правах рукописи
ЗВЁЗДКИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА
Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей
(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.35 - детская хирургия)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004 г.
Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования (ректор - акад. РАМН, проф. Л.К.Мошетова) и Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗиСР РФ (директор — д.м.н., проф. А.Д.Царегородцев).
Научные руководители: д.м.н., профессор М.И. Пыков
д.м.н. Л.А. Лаптев Официальные оппоненты: д.м.н. О.И. Щербенко
д.м.н. А.К. Коновалов Ведущее учреждение: Научный Центр здоровья детей РАМН
Защита диссертации состоится «_»_2004 года в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗиСР РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии МЗиСР РФ
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
Е.М.Политова
2005-4
26Г66Е
3
12841
Актуальность темы.
Среди гастроэнтерологической патологии у детей на долю хронических запоров приходится от 30 до 39% (Алиева Э.И., 1998; Fotter R., 1998). В то же время генез данного заболевания до сих пор является предметом дискуссий.
Многие авторы (Баранская Е.К., 2001; Bartram C.I at al., 2000-2003) этиологические факторы хронических запоров разделяют на 2 категории: замедление толстокишечного транзита и нарушение опорожнения прямой кишки.
Замедление продвижения каловых масс по толстой кишке в большинстве случаев связывают с изменением её моторно-двигательной функции, обозначая как «медленнотранзитный запор», «хронический толстокишечный стаз». Этиология этого состояния до сих пор не раскрыта. Ряд авторов (Романов ПА., 1987; Андреев Е.В., 2003; Наврузов С.Н. с соавт., 1987) утверждают, что причиной являются врожденные анатомические особенности толстой кишки: колоноптоз, долихосигма, наличие острого селезёночного угла - синдром Пайра, создающие механическое препятствие для пассажа содержимого.
В качестве другой причины запоров указывается нарушение опорожнения прямой кишки, для обозначения которого у взрослых Martelli в 1978 году использовал термин «обструкция выхода». Ряд авторов (Wald A., Halligan S.,1997-2003) это состояние связывают с дисфункцией мышц тазовой диафрагмы - так называемая «диссинергия тазового дна». Вопрос о том, встречается ли данная патология у детей, и приводит ли она к «обструкции выхода», до сих пор мало освещен.
Другие авторы (Chen H.H., at al., 2001) нарушение ректального опорожнения связывают со структурными изменениями ректосигмоидного отдела - ректоцеле, ректальной инвагинацией, ректальным пролапсом. В педиатрической практике данная патология описана только в качестве казуистических случаев.
Расхождение во взглядах на генез хронических запоров привели к тому, что сегодня нет единых программ обследования пациентов.
Многие исследователи (Зароднюк И.В. с соавт., 1998-2001; Levine M.S., at al., 1997) считают, что для раскрытия причин хронических запоров ирригография является наиболее информативным методом. Она даёт возможность исключить органическое поражение толстой кишки, а также изучить анатомические особенности. В то же время другие авторы (Агсе DA at al., 2002; Steven D.W., at al. 2002) рекомендуют применять ирригографию как уточняющий метод ввиду нефизиологичности, а основную информацию получать при исследовании пассажа по толстой кишке. Для углублённого изучения функционального состояния прямой кишки и аноректальной зоны в настоящее влемя_сушествует много
инструментальных и рентгенологических методов, информативность которых в раскрытии основных звеньев патогенеза запоров остаётся спорной.
Таким образом, на сегодняшний день причины хронических запоров у детей до сих пор не раскрыты, единые программы обследования отсутствуют, а клиническая значимость применяемых методов исследования неоднозначна и является предметом дискуссий.
Цель исследования: разработать оптимальный комплекс методов рентгенологического исследования анатомо-функционального состояния толстой кишки для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
1. Определить анатомо-функциональные особенности толстой кишки у детей и установить их роль в генезе хронических запоров с помощью комплекса рентгенологических методов.
2. Оценить информативность и лучевую нагрузку при различных рентгенологических методах исследования толстой кишки у детей.
3. Разработать оптимальную диагностическую программу рентгенологического исследования анатомо-функционального состояния толстой кишки для раскрытия звеньев патогенеза запоров у детей.
4. Установить рентгенологические критерии нарушений акта дефекации у детей с хроническими запорами.
Научная новизна.
Установлено, что анатомо-функциональные особенности толстой кишки проксимальнее ректосигмоидного отдела (колоноптозы, наличие острого селезёночного угла) не влияют на её моторную функцию. Определено, что в основе патогенеза хронических запоров у детей лежит нарушение акта дефекации за счёт 3 основных вариантов дисфункции мышц тазового дна. Выявлено, что наиболее выраженные структурные изменения происходят в ректосигмоидном отделе (ректальная инвагинация, переднее и заднее ректоцеле, патологическая подвижность сигмовидной кишки), определены их рентгенологические признаки. Установлено, что определённое положение прямой кишки, создаваемое за счёт активности мышц тазового дна, формирует механизмы кишечного калоудержания. На фоне хронического застоя ректального содержимого меняется синтопия прямой кишки, что приводит к ликвидации механизмов кишечного калоудержания и развитию энкопреза при сохранности сфинктерного аппарата анального канала.
Практическая значимость.
Установлено, что ирригография, колонография, баллонопроктодефекография, проктодефекография не раскрывают звенья патогенеза хронических запоров у детей, поскольку не отражают истинное функциональное состояние толстой кишки, не фиксируют акт дефекации в динамике. Наиболее оптимальными являются разработанные в клинике новые рентгенологические методы - колонопроктография, колонопроктодефекография, которые позволили установить рентгенологические критерии нарушения акта дефекации и структурных изменений ректосигмоидного отдела (переднее и заднее ректоцеле, ректальная инвагинация, патологическая подвижность сигмовидной кишки).
Апробация работы.
Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, базой которого является ДКБ №9 им. Г.Н.Сперанскою (главный врач -П.ППродеус) и Центральной клинической больнице МЦ УДП РФ (главный врач -А.Т.Бронтвейн).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные её положения доложены на Втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Девятом Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2004), Конференции молодых учёных «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, 2004).
Работа апробирована на совместном заседании научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и кафедры детской хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ 17 июня 2004.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты внедрены в практику лечебной работы отделения урологии и нейроурологии ДКБ №9 им. Г.Н.Сперанского, корпуса №2 Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 282 наименования отечественных и зарубежных источников, иллюстрирована 17 таблицами, 35 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было обследовано 150 детей в возрасте от 3 до 15 лет Основную группу составили 120 детей с тяжелыми хроническими запорами, резистентными к терапии в течение 3-4 месяцев. 30 детей наблюдались с сочетанной патологией мочевыделительной системы Запоры у этих пациентов не имели тяжелого течения, они были взяты в разработку в качестве группы сравнения для сопоставления анатомо-функциональных изменений толстой кишки Распределение детей по полу и возрасту представлено в диаграмме №1
Диаграмма №1
Распределение детей по полу и возрасту.
Тяжесть заболевания характеризовалась по срокам задержки стула (диаграмма №2)
Диаграмма №2
Сроки задержки стула у детей основной группы
Пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее общеклинические и лабораторные методы, инструментальные исследования желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости.
Для оценки анатомо-функциональных особенностей толстой кишки и определения их роли в патогенезе хронических запоров использовались различные рентгенологические методы При проведении каждого метода рассчитывалась лучевая нагрузка на пациента
Баллонопроктодефекография. Накануне исследования проводилась подготовка толстой кишки очистительными клизмами. В прямую кишку вводился баллон из латексной резины, который по катетеру заполнялся водным раствором сульфата бария. Контрастный препарат предварительно подогревался до температуры тела, вводился со скоростью 15-20 мл/мин до появления позыва на дефекацию, но не более 40 мл для детей 3-7 лет, 80 мл для детей 7-10 лет и 120 мл для детей 10-15 лет. В положении пациента сидя на рентгенопроницаемом проктологическом стуле за экраном рентгеновского аппарата оценивалась степень выталкивания баллона во время акта дефекации.
При проведении исследования лучевая нагрузка на пациента составила (таблица № 1):
Таблица № 1.
Лучевая нагрузка при проведении баллонопроктодефекографии.
Возрастные группы Минимальная Е, мЗв Максимальная Е, мЗв
3-5 лет 0,2 0,25
6 -9 лет 0,3 0,37
10-12 лет 0,35 0,38
13-15 лет 0,48 0,5
Проктодефекография. Подготовка к исследованию была аналогична баллонопроктодефекографии. В прямую кишку ретроградно вводился изотонический раствор сульфата бария, смешанный с густым раствором картофельного крахмала. Это позволило приблизить консистенцию контрастного препарата к каловым массам. В положении пациента сидя на рентгенопроницаемом проктологическом стуле за экраном рентгеновского аппарата оценивалась степень опорожнения прямой кишки и её конфигурация во время дефекации.
Лучевая нагрузка на пациента при проведении проктодефекографии составила (таблица №2):
Таблица №2.
Лучевая нагрузка при проведении проктодефекографии.
Возраст Минимальная Е, мЗв Максимальная Е, мЗв
3-5 лет 1 1,1
6-9 лет 1 1,1
10-12 лет 1,1 1,2
13-15 лет 1 1,1
Ирригография проводилась по общепринятой методике. Вводимый объём контрастного препарата зависел от возраста: детям 3-5 лет он составил 150-200 мл, детям 5-7 лет 250-350 мл, детям 7-10 лет до 400 мл, детям старшего возраста до 500 мл. Лучевая нагрузка на пациента при проведении ирригографии составила (таблица №3):
Таблица №3.
Лучевая нагрузка при проведении ирригографии.
Возрастные группы Минимальная Е, мЗв Максимальная Е, мЗв
3-5 лет 7,7 8,6
6-9 лет 6,3 7,2
10-12лет 5,2 5,4
13-15 лет 4,0 4,2
Колонография. Толстая кишка контрастировалась дробным пероральным приёмом водного раствора сульфата бария 25%-ой концентрации за 12-14 часов до исследования. Общий объем для детей в возрасте 3-7 лет составил 100 мл, в возрасте 8-10 лет - 150 мл, старше 10 лет - 200 мл. Оценивалась моторно-двигательная функция желудочно-кишечного тракта, а также анатомо-функциональное состояние контрастированных отделов толстой кишки. Лучевая нагрузка на пациента при проведении колонографии составила (таблица №4):
Таблица №4.
Лучевая нагрузка при проведении колонографии.
Возрастные группы Минимальная Е, мЗв Максимальная Е, мЗв
3-5 лет 0,3 0,4
6-9 лет 0,3 0,4
10-12лет 0,4 0,5
13-15 лет 0,6 0,8
Вышеописанные методы давали раздельную информацию о состоянии ободочной и прямой кишок, а также о динамике акта дефекации. Для углубленного изучения анатомо-функциональных характеристик всей толстой кишки и динамического процесса дефекации в клинике были разработаны новые рентгенофункциональные методы - колонопроктография и колонопроктодефекография.
Колонопроктография. Подготовка к исследованию заключалась в очищении толстой кишки от калового содержимого с помощью клизм. За день до исследования клизмы отменялись для того, чтобы прямая кишка заполнилась суточными каловыми массами, мягкими по консистенции. Также отменялись фармакологические препараты и физиопроцедуры, влияющие на функцию кишечника и мышечные структуры тазового дна. Контрастирование ободочной кишки достигалось пероральным приёмом водного раствора сернокислого бария по той же схеме, как при колонографии. Исследование начиналось с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции (колонограммы), по результатам которой оценивалась моторно-двигательная функция
желудочно-кишечного тракта, а также анатомо-функциональное состояние толстой кишки. Затем прямая кишка контрастировалась ретроградным введением изотонического раствора сульфата по специально разработанной методике, исключающей рефлекторные ответы. Катетер для ретроградного введения подбирался по принципу минимально возможного, чтобы не раздражать анальный сфинктер. Контрастный препарат подогревался до температуры тела, вводился со скоростью 10-15 мл/мин в объёме не более 30 мл. Раствор сульфата бария обволакивал содержащиеся в прямой кишке каловые массы, что улучшало визуализацию её просвета, отражало истинный диаметр и функциональное состояние После этого в боковой проекции стоя производилась рентгенограмма прямой кишки, оценивались её диаметр, положение, величины ректокопчикового и пуборектального углов.
Лучевая нагрузка на пациента при проведении колонопроктографии представлена в таблице №5.
Таблица №5.
Лучевая нагрузка при проведении колонопроктографии.
Возрастные группы Минимальная Е, мЗв Максимальная Е, мЗв
3-5 лет 0,4 0,48
6-9 лет 0,42 0,5
10-12 лет 0,5 0,6
13-15 лет 0,7 0,8
Колонопроктодефекография. Методика контрастирования толстой кишки была как при колонопроктографии. Оценка акта дефекации проводилась за экраном рентгеновского аппарата в динамике, поэтапно, в положении пациента сидя на рентгенопроницаемом проктологическом стуле. Результаты фиксировались на бытовой видеомагнитофон, анализ их проводился после завершения исследования по видеозаписи. Поэтапная видеорегистрация являлась одним из ключевых моментов колонопроктодефекографии. Она дала возможность судить о моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в динамике, а также снизить лучевую нагрузку на пациента за счёт сокращения времени исследования и исключения выполнения рентгенограмм. Лучевая нагрузка на пациента и время рентгеноскопии при проведении колонопроктодефекографии составили (таблица №6):
Таблица №6.
Лучевая нагрузка и время рентгеноскопии при колонопроктодефекографии.
Возрастные Минимальная Максимальная Минимальное Максимальное
группы Е,мЗв Е,мЗв время РГ-скопии время РГ-скопии
3-5 лет 0,68 1,2 17 сек 32 сек
6-9лет 0,62 1Д 15 сек 28 сек
10-12 лет 0,62 0,94 15 сек 25 сек
13-15 лет 0,43 0,72 15 сек 25 сек
Общее количество выполненных рентгенологических методов исследования толстой кишки представлены в таблице №7.
Таблица №7.
Выполненные рентгенологические методы.
Методы Кол-во больных
Ирригография 27
Колонография 15
Баллонопроктодефекография 7
Проктодефекография 8
Колонопроктография 20
Колонопроктодефекография 73
Полученные результаты и их обсуждение.
Все дети из основной группы при поступлении в клинику предъявляли жалобы на отсутствие регулярного стула. Стул один раз в 2-3 дня был у 16,7% больных, один раз в 5-7 дней у 73,3%. Отсутствие самостоятельного стула отмечалось у 22,5% пациентов. На неполноценный акт дефекации, болезненность при нем, чувство неполного опорожнения кишечника жаловалось 79,2% больных. 27,5% детей страдали энкопрезом. 90 детей получали лечение по различным схемам, но полного излечения запоров добиться не удалось. Длительность заболевания 68% детей основной группы составила от 3 до 5 лет. Пик начала заболеваемости приходился на возраст от 2 до 7 лет.
В группе сравнения причиной госпитализации являлось расстройство функции нижних мочевых путей - нейрогенный мочевой пузырь. Клиническая картина проявлялась в виде ночного энуреза, стрессового недержания мочи, снижения эффективного объёма мочевого пузыря. Патология мочевыделительной системы у этих больных сочеталась с запорами. При этом у 22 детей сроки задержки стула были до 2 дней, а у остальных 8 стул был ежедневный. Основными жалобами у таких пациентов являлись болезненная и/или затруднённая дефекация. Давность хронических запоров у всех детей не превышала 3 лет. Для изучения анатомо-функционального состояния органов мочекаловыделения, доказательства возможного воздействия дисталышх отделов толстой кишки на функцию мочевого пузыря при обследовании пациентов применялся динамический рентгенофункциональный метод - цистоуретроколонопроктодефекография. Поскольку у детей группы сравнения тяжёлого течения запоров не отмечалось, мы имели возможность определить параметры нормального акта дефекации и анатомо-функционального состояния толстой кишки.
Результаты эндоскопического и ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта у детей основной группы показали, что у большинства пациентов помимо функциональных хронических запоров имелась патология других отделов гастроинтестинальной системы.
Наиболее частым изменением, выявленным при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), был умеренно выраженный поверхностный антральный гастрит. Он определялся у половины обследованных больных (20 человек). У 25% детей антральный гастрит сочетался с эрозивным или зернистым бульбитом. У 20% детей также имел место рефлюкс-эзофагит I степени, у 7,5% пациентов - рефлюкс-эзофагит II степени. Рефлюкс-эзофагит III степени в нашей группе исследования не встречался. У 30% детей на фоне воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс, а у 10% - косвенные признаки дискинезии желчевыводящих путей. У 4 девочек пубертатного возраста при проведении плановой ЭГДС выявили язвенный рубец луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, во всех случаях имелись различные изменения со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
При ультразвуковом исследовании в 75 наблюдениях (68,1%) определялись эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы: увеличение её размеров (преимущественно хвоста), расширение протока, появление неоднородности структуры паренхимы за счёт пшерэхогенных включений. В 36,4% случаев они сочетались с нарушениями со стороны желчевыводящих путей: изменение формы желчного пузыря (фиксированные перегибы, перетяжки), наличие значительного количества эхоплотного осадка в желчи, повышение эхогенности стенок желчного пузыря.
Ректороманоскопия была проведена 35 детям. По результатам исследования у 40% детей определялся поверхностный катаральный проктит, у 28,6% он сочетался с сигмоидитом. У 91,4% пациентов выявлялся поверхностный сфинктерит. Таким образом, во всех случаях имели место изменения со стороны анального сфинктера, прямой и сигмовидной кишки.
Колоноскопия с биопсией слизистой проводилась 19 детям. Показаниями для исследования являлись в первую очередь анамнестические данные, т.е. появление запоров с первого года жизни. Полученные результаты во всех случаях показали признаки хронического воспаления дистальных отделов толстой кишки.
Таким образом, в основной группе исследования запоры имели тяжёлое течение, а предшествующая терапия была неэффективной. У всех детей отмечалось уменьшение частоты стула, а в ряде случаев была невозможна самостоятельная дефекация. При этом у пациентов определялись различные нарушения со стороны гастроинтестинальной системы.
У всех обследованных детей (54 наблюдения) имелись воспалительные изменения в дистальных отделах толстой кишки. Более чем у 80% пациентов хронические запоры сочетались с различной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Учитывая полученные данные, в диагностическую программу мы включили различные рентгенологические методы исследования толстой кишки и оценили информативность каждого их них в раскрытии основных звеньев патогенеза хронических запоров.
Баллонопроктодефекография позволила определить двигательную активность прямой кишки, но не выявила анатомические особенности.
Проктодефекография дала возможность оценить анатомические особенности прямой кишки в покое и во время опорожнения, однако не представила информации об истинном функциональном состоянии.
Ирригография определяла анатомо-топографическое положение ободочной кишки, но при этом не только не отражала функционального состояния, но нередко искажала истинную картину.
Колонография дала информацию об истинном анатомо-функциональном состоянии ободочной кишки, но не позволила оценить прямую кишку и ректосигмоидный отдел.
Баллонопроктодефекография, проктодефекография, ирригография оказались неинформативны для раскрытия причин хронических запоров у детей. Суть этих методов заключалась в ретроградном насильственном введении контрастного препарата, что вызывало рефлекторные реакции со стороны толстой кишки и не позволило оценить её функциональное состояние. Указанные методы, а также колонография, давали раздельную информацию о состоянии ободочной и прямой кишок и динамике акта дефекации. Все' вышеперечисленное не позволило с их помощью раскрыть основные звенья патогенеза хронических запоров у детей. Методы несли высокую лучевую нагрузку, при этом информативность их при данной патологии была недостаточна.
Наиболее оптимальными по информативности и лучевой нагрузке оказались колонопроктография и колонопроктодефекография. Методы легко выполнимы, не требует дополнительной специальной аппаратуры, безболезненны, не вызывают негативных реакций на процедуру исследования. Колонопроктография и колонопроктодефекография снизили лучевую нагрузку в 4-7 раз по сравнению с ирригографией, позволили оценить истинное функциональное состояние всех отделов толстой кишки и динамику акта дефекации. Первый метод давал комплексное представление об анатомо-функциональном состоянии ободочной и прямой кишок, а второй позволил детализировать структурные изменения ректосигмоидного отдела в состоянии относительного покоя и во время дефекации.
Таким образом, для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей наиболее оптимальными являлись колонопроктография и конолопроктодефекография. Первый метод можно применять на начальном этапе обследования пациента для оценки функционального состояния всех отделов толстой кишки. На втором этапе, при безуспешности лечения в течение 3-4 месяцев, надо проводить конолопроктодефекографию для исследования акта дефекации и детализации структурных изменений ректосигмоидного отдела. В редких случаях в качестве уточняющего метода при сомнительных результатах колонопроктодефекографии следует выполнять ирригографию.
В результате проведённых исследований было выявлено 5 основных вариантов анатомо-топографического строения толстой кишки.
Нормоколон определялся в 20% наблюдений. При этом правый изгиб ободочной кишки располагался на уровне Ь1-Ь3, левый на уровне ТЬ11-Ь1.
Правосторонний колоноптоз - 18%. Правый изгиб ободочной кишки находился у гребня подвздошной кости, левый изгиб - как при нормоколон. Восходящая кишка лежала на крыле подвздошной кости, имела малую протяжённость.
Левосторонний колоноптоз - 20%. Селезёночный изгиб располагался ниже уровня Ь2, печёночный - как при нормоколон.
Общий колоноптоз - 17%. Печёночный и селезёночный изгибы определялись у гребня подвздошной кости, поперечная ободочная кишка провисала до лонного сочленения.
Трансверзоптоз - 25%. Топография правого и левого изгиба толстой кишки была как при нормоколон. Положение поперечной ободочной кишки отличалось большим разнообразием. В 31% правая её половина провисала до крыла подвздошной кости, в 14% отмечалась дополнительная петля в области печёночного угла, доходящая до гребня подвздошной кости. В 23% левая половина поперечной ободочной кишки опускалась до крыла подвздошной кости или лонного сочленения, в 32% - средняя её часть.
Наличие острого селезёночного угла ободочной кишки - синдром Пайра - было отмечено в 35% всех случаев, из них в 9% - при нормоколон, в 7% - при правостороннем птозе, в 9% - при левостороннем птозе, в 10% - при трансверзоптозе.
При любом варианте рентгеноанатомии пассаж содержимого по толстой кишке до ректосигмоидного отдела не был нарушен, поскольку во всех наблюдениях контрастировалась сигмовидная кишка, а диаметр толстой кишки не выходил за пределы нормы, то есть не отмечалось престенотического расширения просвета. Таким образом, анатомо-топографические особенности толстой кишки до ректосигмоидного отдела не влияли на пассаж содержимого, даже при наличии колоноптоза и острого селезёночного угла, и не являлись причиной запоров у детей.
Исследования акта дефекации у детей в группе сравнения позволили создать представление о сфинктерном аппарате прямой кишки и о динамике опорожнения. Было установлено, что в норме прямая кишка имеет физиологические изгибы во фронтальной и сагиттальной плоскости. Положение в сагиттальной плоскости с образованием ректокопчикового и пуборектального углов формируется активностью мышечных структур тазового дна и является основным компонентом кишечного калоудержания. Между ректокопчиковым и пуборектальным углами заключена промежностная часть прямой кишки, а проксимальнее ректокопчикового угла - тазовая её часть. Ректокопчиковый угол (130-140 градусов) является первым удерживающим механизмом, за счёт которого в тазовой части прямой кишки накапливаются каловые массы. При этом их статическое давление направлено не на мышечные структуры, а на крестцово-копчиковый отдел позвоночника. Промежностная часть в таких условиях не заполнена содержимым. Пуборектальный угол (90-100 градусов) является следующим удерживающим механизмом. При наличии каловых масс в промежностной части он препятствует их продвижению в анальный канал. Последним удерживающим механизмом является сфинктерный аппарат анального канала - основной компонент анального калоудержания.
При дефекации за счёт адекватной релаксации мышц тазовое дно перемещается книзу, сглаживаются физиологические изгибы прямой кишки, раскрывается анальный канал и происходит эвакуация содержимого.
В 100% наблюдений у детей основной группы были выявлены нарушения акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазового дна.
При первом варианте (32%) тазовая диафрагма во время дефекации не опускалась, не изменялась топография прямой кишки, в рентгенологической картине отсутствовало раскрытие ректокопчикового угла. Эвакуация была нарушена за счёт того, что вектор движения каловых масс приходился не на вход в анальный канал, а на переднюю ректальную стенку.
Второй вариант дисфункции (46%) характеризовался тем, что во время дефекации сглаживался ректокопчиковый, но не раскрывался пуборектальный угол. Эвакуация из прямой кишки, как и в первом случае, была нарушена из-за смещения вектора движения каловых масс, который приходился на заднюю ректальную стенку.
При третьем варианте (47%) во время дефекации тазовая диафрагма перемещалась книзу, сглаживались пуборектальный и ректокопчиковый углы, но не раскрывался анальный канал. По рентгенологическим признакам определялось 2 степени этого состояния. При 1 степени в анальный канал проникал жидкий контрастный препарат, но задерживалось твёрдое содержимое. При 2 степени просвет анального канала не визуализировался вообще.
Варианты дисфункций встречались как изолированно, так и в сочетании, чем объясняется несоответствие цифрового материала при суммировании.
Кроме того, у всех детей основной группы имелись структурные изменения в ректосигмоидном отделе: мегаректум (100%), патологическая подвижность сигмовидной кишки (70%), переднее ректоцеле (24%), заднее ректоцеле (14%), инвагинация прямой кишки (14%).
У 70% детей с хроническими запорами во время дефекации сигмовидная кишка перемещалась в полость малого таза. Это приводило к образованию патологических перегибов, блокирующих просвет и нарушающих опорожнение. При этом у большинства указанных детей (80%) сигмовидная кишка не имела дополнительных петель, а из общего числа наблюдений удлинения сигмовидной кишки (40%) только в 20% отмечалась её патологическая подвижность во время акта дефекации.
По рентгенологическим признакам были отмечены два варианта патологической подвижности. При первом варианте сигмовидная кишка в состоянии относительного покоя имела обычное топографическое положение. Передислокация её наблюдалась только во время дефекации. При втором варианте сигмовидная кишка уже в состоянии относительного покоя располагалась в полости малого таза с образованием перегибов в ректосигмоидном отделе.
У 24% детей с нераскрытием ректокопчикового угла формировалось переднее ректоцеле. Оно выглядело как дивертикулоподобное смещение передней стенки прямой кишки в вентральную сторону во время дефекации. В ряде случаев в полости ректоцеле формировался каловый камень, который по клапанному механизму обтурировал анальный канал, ещё более усугубляя имеющиеся нарушения эвакуации.
В 14% наблюдений у детей с нераскрытием пуборектального угла формировалось заднее ректоцеле. Оно выглядело либо как пульсионный дивертикул с узким основанием, либо как грыжеподобное смещение задней стенки прямой кишки в сторону анального канала с широким основанием. Такое ректоцеле имело тенденцию к сдавлению анального канала изнутри.
В 14% всех наблюдений выявлялась инвагинация прямой кишки. Складка инвагината начинала формироваться после эвакуации некоторого количества содержимого и выглядела как внедрение проксимального отдела прямой кишки в воронкообразно расширенный дистальный отдел с обтурацией просвета анального канала.
При рентгенологическом исследовании детей с энкопрезом в 100% наблюдений отмечалось выраженное расширение прямой кишки, особенно промежностной её части. По передней поверхности отсутствовали ректокопчиковый и пуборектальный изгибы, а каловые
массы в большом количестве определялись над анальным каналом. Таким образом, у детей с энкопрезом статическое давление ректального содержимого в состоянии относительного покоя было направлено не на крестцово-копчиковый отдел позвоночника, а на мышечные структуры тазового дна. Каловые массы удерживались только за счёт сфинктеров анального жома. В стадии декомпенсации при резком повышении внутрибрюшного давления удерживающей силы анальных сфинктеров оказывалось недостаточно, и происходило непроизвольное выделение фекальных масс. Указанные рентгенологические признаки свидетельствовали о том, что у детей с энкопрезом изменилась топография прямой кишки за счёт её структурных изменений на фоне хронического застоя кишечного содержимого. Это привело к ликвидации механизмов кишечного калоудержания при сохранной функции сфинктерного аппарата анального канала.
У детей из группы сравнения нарушения акта дефекации мы выявили только в половине случаев. Структурных изменений ректосигмоидного отдела (мегаректум, ректоцеле, ректальная инвагинация) ни у одного пациента не отмечалось. Ни в одном случае не определялась патологическая подвижность сигмовидной кишки, несмотря на то, что в 8% она имела дополнительную петлю. На основании наших данных мы сделали вывод, что структурные изменения ректосигмоидного отдела развились вторично к нарушению акта дефекации за счёт постоянного растяжения дистальных отделов толстой кишки каловыми массами и чрезмерного повышения внутрибрюшного давления.
Таким образом, у детей с хроническими запорами пассаж содержимого по желудочно-кишечному тракту страдал незначительно и не играл ведущей роли в патогенезе заболевания. Различные анатомо-топографические варианты положения толстой кишки проксимальнее ректосигмоидного отдела не влияли на продвижение содержимого и не являлись причиной запоров у детей. Основным звеном патогенеза было нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазового дна. Длительно существующая патология ректального опорожнения привела к вторичным изменениям ректосигмоидного отдела (мегаректум, мегадолихосигма, ректоцеле, инвагинация, патологическая подвижность сигмовидной кишки), которые в свою очередь ещё более усугубили нарушение дефекации.
ВЫВОДЫ.
1. Выявленные различные анатомо-топографические особенности толстой кишки проксимальнее ректосигмоидного отдела (колоноптозы, острый селезёночный угол) не влияют на пассаж содержимого и не играют роли в генезе хронических запоров.
2. Основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы. По рентгенологическим признакам они разделяются следующим образом: нераскрытие ректокопчикового угла, нераскрытие пуборектального угла, нераскрытие анального канала. Основные варианты дисфункции встречаются как изолированно, так и в различных комбинациях.
3. Нарушение акта дефекации ведёт к застою фекальных масс в дистальных отделах толстой кишки и смещению вектора внутрикишечного давления во время опорожнения, что приводит к формированию структурных изменений ректосигмоидного отдела: мегаректум, ректальная инвагинация, переднее и заднее ректоцеле. Это ещё более усугубляет имеющиеся эвакуаторные изменения.
4. В условиях хронического чрезмерного повышения внутрибрюшного давления при нарушении акта дефекации формируется патологическая подвижность сигмовидной кишки, что вызывает её передислокацию в полость малого таза с образованием перегибов, блокирующих просвет. Данное состояние только в 20% сочетается с наличием дополнительных петель сигмовидной кишки.
5. Анатомо-топографические изменения прямой кишки, вызванные нарушением акта дефекации, приводят к ликвидации механизмов кишечного калоудержания, что лежит в основе энкопреза у детей при сохранности сфинктерного аппарата анального канала.
6. Для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей наиболее оптимальными рентгенологическими методами являются конолонопроктография и колонопроктодефекография. Эти исследования несут лучевую нагрузку, в 4-7 раз меньшую по сравнению с ирригографией. Они позволяют оценить анатомические особенности толстой кишки, её моторно-двигательную функцию, а также детализировать изменения, являющиеся причиной хронических запоров или усугубляющие их течение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В комплекс обследования детей с хроническими запорами на первом этапе необходимо включать рентгенофункциональный метод - колонопроктографию - для оценки анатомо-функциональных особенностей толстой кишки. На втором этапе, при безуспешности терапии в течение 3-4 месяцев, следует применять колонопроктодефекографию для исследования акта дефекации и детализации структурных изменений ректосигмоидного отдела.
2. Применение ирригографии при функциональных хронических запорах у детей ввиду её малой информативности при данной патологии и высокой лучевой нагрузки должно быть ограничено и проводиться по строгим показаниям.
3. Баллонопроктодефекография, проктодефекография не информативны для раскрытия нарушений акта дефекации у детей, поскольку не отражают истинного функционального состояния прямой кишки и не фиксируют акт дефекации в динамике.
4. При проведении рентгенологических исследований у детей следует применять видеорегистрацию результатов, что позволяет сократить время, снизить лучевую нагрузку, создать условия для внимательного анализа полученных данных, в том числе с привлечением специалистов разного профиля, а также снизить стоимость обследования за счёт экономии рентгеновской плёнки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лаптев Л.А., Пыков М.И., Звёздкина Е.А. Рентгенофункциональный метод диагностики нарушения эвакуаторной функции прямой кишки при хронических запорах у детей .//Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». - Самара. -2003.-С. 505-506.
2. Звёздкина Е.А. Рентгенодиагностика генеза функциональных хронических запоров у детей.//Сборник работ молодых учёных.- Москва. - 2003. - С. 56-57.
3. Лаптев Л.А., Пыков М.И., Звёздкина Е.А. Рентгенофункциональный метод диагностики нарушений акта дефекации у детей.//«Кремлевская медицина. Клинический вестник». - 2003. - №4. - С. 19-22.
4. Лаптев Л.А., Звёздкина Е.А. Анатомо-функциональное состояние толстой кишки при хронических запорах у детей.//Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2003. - С. 33.
5. Лаптев Л.А., Дзукаев А.И., Звёздкина Е.А. Состояние репродуктивной системы у девочек при хронических запорах//Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2003. - С. 33.
6. Лаптев Л.А., Пыков М.И., Звёздкина Е.А. Рентгенологическая диагностика причин хронических запоров у детей.//«Вестник рентгенологии и радиологии». - 2004. - №1. - С. 42-46.
1 76 70
РНБ Русский фонд
2005-4 12841
Оглавление диссертации Звездкина, Елена Александровна :: 2004 :: Москва
Введение (этиология хронических запоров и применяемые методы исследования ободочной кишки и аноректальной области).
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.
Глава 3. Рентгенологические методы исследования толстой кишки при хронических запорах у детей.
Глава 4. Анатомо-функциональное состояние толстой кишки при хронических запорах у детей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей"
ВЫВОДЫ.
1. Выявленные различные анатомо-топографические особенности положения толстой кишки проксимальнее ректосигмоидного отдела (колоноп-тозы, острый селезёночный угол) не влияют на пассаж содержимого и не играют роли в генезе хронических запоров.
2. Основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы. По рентгенологическим признакам они разделяются следующим образом: нераскрытие ректокопчикового угла, нераскрытие пу-боректального угла, нераскрытие анального канала. Основные варианты дисфункции встречаются как изолированно, так и в различных комбинациях.
3. Нарушение акта дефекации ведёт к застою фекальных масс в дистальных отделах толстой кишки и смещению вектора внутрикишечного давления во время опорожнения, что приводит к формированию структурных изменений ректосигмоидного отдела: мегаректум, мегадолихосигма, ректальная инвагинация, переднее и заднее ректоцеле. Это ещё более усугубляет имеющиеся эвакуаторные изменения.
4. В условиях хронического чрезмерного повышения внутрибрюшного давления при нарушении акта дефекации формируется патологическая подвижность сигмовидной кишки, что вызывает её передислокацию в полость малого таза с образованием перегибов, блокирующих просвет. Данное состояние только в 20% сочетается с наличием дополнительных петель сигмовидной кишки.
5. Анатомо-топографические изменения прямой кишки, вызванные нарушением акта дефекации, приводят к изменению механизмов кишечного калоудержания, что лежит в основе энкопреза у детей при сохранности сфинктерного аппарата анального канала.
6. Для раскрытия основных звеньев патогенеза хронических запоров у детей наиболее оптимальными рентгенологическими методами являются конолонопроктография и колонопроктодефекография. Эти исследования несут лучевую нагрузку, в 4-7 раз меньшую по сравнению с ирригогра-фией. Они позволяют оценить анатомические особенности толстой кишки, её моторно-двигательную функцию, а также детализировать изменения, являющиеся причиной хронических запоров или усугубляющие их течение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В комплекс обследования детей с хроническими запорами на первом этапе необходимо включать рентгенофункциональный метод — колоно-проктографию — для оценки анатомических особенностей ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. На втором этапе, при безуспешности терапии в течение 3-4 месяцев, следует применять колонопроктодефеко-графию для исследования динамики акта дефекации и детализации структурных изменений ректосигмоидного отдела.
2. Применение ирригографии при функциональных хронических запорах у детей ввиду её малой информативности при данной патологии и высокой лучевой нагрузки должно быть ограничено и проводиться по строгим показаниям.
3. Баллонопроктодефекография, проктодефекография не информативны для раскрытия нарушений акта дефекации у детей, поскольку не отражают истинного функционального состояния прямой кишки, существующее у конкретного пациента, и не фиксируют акт дефекации в динамике.
4. При проведении рентгенологических исследований у детей следует применять видеорегистрацию результатов, что позволяет сократить время, снизить лучевую нагрузку, создать условия для внимательного анализа полученных данных, в том числе с привлечением специалистов разного профиля, а также снизить стоимость обследования за счёт экономии рентгеновской плёнки.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Звездкина, Елена Александровна
1. Абдурасулов Д.М. Рентгенодиагностика заболеваний прямой кишки и дистального отдела сигмовидной Москва.-1953.-С. 235.
2. Алиева Э. И., Филин В. А., Лукин В. В. Возможности профилометрии для ранней диагностики запоров у fleTeñ.//Russian Medical Banner Network-Резюме IV выпуска.-2000.-С.5.
3. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей.//Автореферат дисс.к.м.н.-Москва-1998.
4. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Т. 1.— Куйбышев-1965 — С.518.
5. Андреев Е.В. Патогенетическое обоснование реконструкции фиксирующего аппарата ободочной кишки.//Вестник РГМУ.-2003.-№2 (28).— С. 37.
6. Анистратенко И.К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника.//Киев.-Здоров'я.-1969.
7. Баранская Е.К. Запоры.//СопсШшп Provisorum.-2001.-ToM 1 — №4.-С. 22.
8. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение.//СопсШитMedicum-2000-Том 2.-№7.-С. 11.
9. Белоусова О.Ю. Хронический толстокишечный стаз при гастродуоде-нальной патологии у детей.//Автореферат дисс.к.м.н. Харьков — 2001.
10. Вавилова Т.И., Воробьёв Г.И. Морфологические изменения при хронических запорах у взрослых.//Материалы научно-практической конференции проктологов — Тула.-1986.-С.64-66.
11. Виноградов A.B. Запор.//Дифференциальный диагноз внутренних болезней- Москва Медицина.-1987.-С.240-252.
12. Воробьёв Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н. О причинах хронических запоров у взрослых.//Клиническая медицина.-1986.-Т.64.-№10-С.131-141.
13. Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Насырина Т.А. Хирургические аспекты хронических запоров у взрослых.//Материалы научно-практической конференции проктологов Тула.-1986.-С.8-10.
14. Гальперин Ю.М., Рогацкий Г.Г. Взаимоотношения моторной и эвакуа-торной функции кишечника.//Наука.-Москва.-1971.-С. 128.
15. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение.//Пер. с англ.- Москва.-Медицина.-1988.-С. 460.
16. Головачев B.JI. Диагностика и хирургическое лечение толстокишечных стазов.//Методические рекомендации по хирургии Куйбышев-1979 — С. 19.
17. Головачёв B.JI. Толстокишечные стазы.-Алма-Ата.-1985.-.139.
18. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология.//Интерпрессервис-Ураджай.-Минск.-2002.-С. 254-317.
19. Григорьев П.Г., Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению.//Тер.архив.-1996.-№2.-С. 27-30.
20. Гюльмамедов П.Ф., Полунин Г.Е., Кухто А.П., Шевцов A.A. Функциональные результаты у больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке.//Вестник РГМУ.— 2003 .-№2 (28).-С. 24.
21. Дженалаев Б.К., Кенжалина P.A., Каспирова О.С., Кистауова Ж.Б. Хронические запоры у детей.//Материаты Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»-Москва.— 2003.-С. 29.
22. Дзанаева Д.Б. Лечение ректоцеле и опущения задней стенки влагали-ща.//Вестник РГМУ.-2003.-№2 (28).-С. 30.
23. Дубинин A.B., Киркин Б.В. Современные принципы диагностики и консервативного лечения хронических запоров.//Материалы научно-практической конференции проктологов.-Тула.-1986.-С. 5-8.
24. Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Хронические заболевания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение (обзор).//«Кремлевская медицина. Клинический вестник».-1998-№2.-С. 22.
25. Елисеева М.В. Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака.//Автореферат дисс. .к.м.н.-Москва.-1992.-С.22.
26. Ерюшова Т.Ю. Дифференцированный подход к терапии хронических функциональных запоров у детей.//Дисс.к.м.н.-Москва.-1997.-С.22.
27. Зароднюк И.В., Тихонов A.A., Кабанова И.Н., Титов А.Ю. Применение модифицированной ирригоскопии в диагностике наружного и внутреннего выпадения прямой кишки.//«Вестник рентгенологии и радиологии»-2001 .-№ 1 .-С.7.
28. Зароднюк И.В., Тихонов A.A., Синяева JI.M. Новая методика рентгенологического исследования прямой и ободочной кишок у больных запо-рами.//«Вестник рентгенологии и радиологии»-1998.-№3.-С.11.
29. Иванов А.И. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного аномалиями развития и фиксации ободочной кишки.//Метод. рекомендации — Якутск.-ЯГУ.-1997.-С. 44.
30. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки.//Практическое руководство для врачей.//Москва.-РГА.-1999.-С. 28.
31. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Клиника и диагностика функциональных запоров.//«Лечащий врач» -№5.-2001.-С. 22.
32. Игнатьев P.O. Сочетанная дисфункция мочевого пузыря и толстой кишки у детей.//«Российский вестник перинатологии и педиатрии».-№ 3.-2003 .-С. 14.
33. Избранные лекции по гастроэнтерологии под ред. акад. РАМН Ивашкина В.Т. и проф. Шептулина А.А.-Москва.-Медпресс-Информ.— 2002.-С. 56-84.
34. Кабанов A.B. Функциональные запоры: механизм развития и роль пищевых волокон в лечении.//Автореферат дисс.к.м.н.-Москва.-1989.
35. Кабанов A.B. Функциональные запоры: механизмы развития и роль пищевых волокон в леченииДЦисс. к.м.н.-1989.-С.124.
36. Кабанова И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров.//Автореферат дисс.к.м.н — Москва-1997.
37. Кабанова И.Н., Титов А.Ю. Влияние моторных нарушений ободочной кишки на результаты хирургического лечения выпадения прямой киш-ки.//Материалы Третьего конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пи-рогова.-Москва.-2001.-С. 36.
38. Калинина М.В. Гигиеническая оценка дозовой нагрузки пациентов и разработка мероприятий по ограничению рентгенодиагностического облучения.//Автореф. дис. к.м.н.-Ростов-на-Дону -2002.-С. 26.
39. Капустин A.B., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей.-Алма-Ата.-Каз. правда.-1994 — С. 168.
40. Кедик Л.В. Клиническое и ультразвуковое изменения при нарушениях функции толстой кишки у детей.//Автореф. дисс. канд. мед. наук.— Москва.-1993.
41. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., Захарченко A.A. Особенности строения соединительнотканного остова гладкой мускулатуры толстой кишки при толстокишечных стазах.// В сб. «Проблемы ко-лопроктологии».-Вып. 17.-Москва.-МНПИ.-2000.-С.500-504.
42. Киркин Б.В., Воробьёв Г.И., Румянцев В.Г. К вопросу о классификации хронических запоров.//Материалы научно-практической конференции проктологов.-Тула.-1986.-С.2-5.
43. Кокуева О.В., Кумар С. Хронические запоры.//Материалы 4-ой РГЭН.-Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии — №5.-1998-С. 121-122.
44. Колесников JI.JI. Сфинктерный аппарат человека-С-Петербург.-2002.— СпецЛит.-С.66-94.
45. Кольченко И.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Тихонов A.A. Рентге-ноконтрастные маркёры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре.//В сб. «Проблемы колопроктологии».— Вып.17.-Москва.-МНПИ.-2000.-€.504-509.
46. Комиссаров, С.В. Форма, размеры, пространственное расположение толстой кишки и строение ее мышечно-соединительнотканного комплекса у мужчин.//Автореф. дис. к.м.н.-Красноярск.-2002.-С. 26.
47. Коровина H.A., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Запоры у детей раннего возраста.//СопсШит Medicum-2003-Том 5.-№9.-С.22.
48. Левитан М.Х., Дементьева О.П., Надеждина Т.М. Вопросы диагностики и лечения запоров.//Мет.рек.-Москва-1976.-С.26.
49. Леннард-Джонс Дж. Запор: патофизиология, клиническая картина и те-чение.//В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение. Под ред. М.М.Генри, М.Своша; пер. с англ.-Москва.-Медицина.-1988.-С. 399-430.
50. Ленюшкин А.И. О хронических запорах у детей.//«Детский доктор»,— 2000.—№1.-С. 26-35.
51. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста.-Москва.-Медицина.-1999.-С. 366с.
52. Литвиненко М.Д. Способ лечения хронического колостаза толстого кишечника.//Авт. свидет. № 511936 от 26 декабря 1975 г.
53. Литвиненко М.Д., Карбовницкая Л.П. Способ определения врожденных анатомо-функциональных особенностей толстой кишки антропоморфного типа.//Авт. свидет. № 700107 от 6 августа 1979г.
54. Литвинов А. В. Исследование кала.//Норма в медицинской практике (справочное пособие).-Москва.-МЕДпресс.-2000.
55. Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника.//Руководство для врачей.-Москва.-Медицина.-2000.
56. Лорие И.Ф. Болезни кишечника.-Москва.-Медицина.-1957.
57. Лорие И.Ф. Запоры.//В кн.: «Многотомное рук-во по внутренним болезням»-Москва.-1 965 -Т.4.-С.425-43 8.
58. Лысак М.М. Хирургические аспекты хронического толстокишечного стаза: клиническая, лучевая, микробиологическая оценка эффективности лечения.//Автореф. дис. к.м.н.-СПетербург.-2002.-С.21.
59. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.//Пер. с англ-Москва — СПетербург.-ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект»,-1998.-С. 1023.
60. Малевич Э. Е. Информативность ирригографии при колитах.//«Новости лучевой диагностики» -1998.-№4.-С. 7.
61. Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология.-Прага.-1967.
62. Машков А.Е., Цуман В.Г., Щербина В.И., Семилов Э.А. Хронические запоры у детей.//Материалы Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»-Москва-2003 — С. 34.
63. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10й пересмотр. ВОЗ.-Женева.-1998.-Т 1-3.
64. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Заболеваемость населения хроническими колостазами.//Материалы научно-практической конференции — Тула.—1986.-С. 1 -2.
65. Минаева О.Д., Араблинский В.М. Радионуклидное исследование эва-куаторной функции толстой кишки.//Мет.рекомендации.-М.осква-1984.
66. Михайлов А. Н., Малевич Э. Е., Герман В. М., Сенкевич О. И. Клини-ко-рентгенологическая дифференциальная диагностика хроническихвоспалительных заболеваний толстой кишки.//«Новости лучевой диагностики» -1999.-№2.-С. 5-6.
67. Михайлова Т.Л. Оценка эффективности лечения функционального за-пора.//Материалы международ, симпозиума по моторике толстой киш-ки.-Москва.-ГНЦК.-1997.-С. 19-24.
68. Мухина Ю.Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у де-тей.//«Русский медицинский журнал»-1999,-т. 7.-№ 11.-С. 487-498.
69. Наврузов С.Н. Хронический толстокишечный стаз.//Автореферат дисс.д.м.н.-1990.-С.194.
70. Наврузов С.Н., Воробьёв Г.И., Мушникова В.Н. Диагностика, классификация и лечение хронического толстокишечного стаза.//Мет.рек — Москва-1987-С. 34.
71. Наврузов С.Н., Корнева Т.К., Воробьёв Г.И. Дисбактериоз у больных с толстокишечным стазом.//«Клин.мед.».-1988.-Т.66.-№2.-С. 106-109.
72. Назаров В.А. Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостазе.//Автореферат дисс. .к.м.н.-Моква.-1997.-С. 134.
73. Насырина Т.А. Клиника и дифференциальная диагностика «идиопати-ческого мегаколон» у взрослых.//Автореферат дисс.к.м.н.-Моква — 1988.-С. 186.
74. Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезниУ/СотШит Medicum.— 2003.—Том 5.-№12.-С.15-17.
75. Парфёнов А.И. Понос и запор.//«Клин.медицина».-1997.-№3.-С.45-48.
76. Парфенов А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: вопросы лечения и профилактики.//СошШит medicum.-том 4 — №6.-2002.-С. 22-24.
77. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения.//Соп8Шшп Medicum.-2002-Том 4.-№7.-С.25-27.
78. Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н. Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника.//СопзШит medicum.-том 5 — №6.-2003 .-С. 12-13.
79. Персиц Б.П. Запоры. Болезни кишечника.-Москва.-Медицина.-1994-С.247-66.
80. Плахотников И.А., Даниленко О.Н., Кузьменко A.B., Колесникова И.С. Некоторые подходы в хирургическом лечении больных с толстокишечными стазами.//Вестник РГМУ.-2003-№2(28).-С.46.
81. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктер-ного аппарата.//Автореферат дисс.д.м.н.-Москва.-2000.-С. 299.
82. Рогозина В.А. Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.//Сб. «Пути совершенствования проктологической службы».-Москва.-1989.-С.76-77.
83. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки.-Москва.-Медицина.-1987.-С. 189.
84. Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике.//СопзШитMedicum.-2002-Том4.-№1.-С. 9-11.
85. Румянцев В.Г. Хронические запоры: подходы к диагностике и тера-пии.//Материалы международ, симпозиума по моторике толстой кишки.-Москва.-ГНЦК.-1997.-С.2-7.
86. Самсонюк В.Г., Захарченко A.A., Штоппель А.Э. Комплексное консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.//В сб. «Проблемы колопроктологии».-Вып. 17-Москва.-МНПИ.-2000.-С.530-535.
87. Сичинава И.В., Горелов A.B. Запоры у детей.//«Детский доктор».— 2001.-№4.-С. 40-44.
88. Стрюковский А.Е., Тараканов В.А., Бондаренко С.Б., Мазурова И.Г. Недостаточность анальных сфинктеров в лечении долихосигмы у де-тей.//Материаты Девятого конгресса педиатров России.-2003.-С. 402.
89. Сулима М.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, лечение и профилактика хронического запора.//Автореф.дисс.к.м.н.-Благовещенск.-1993.-С.20.
90. Фанарджан В.А. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта.//Том II.-Ереван.- Армгосиздат-1964.
91. Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. Мегаколон у взрослых.-АМН СССР-Москва.-Медицина.-1986.-С.224.
92. Филин В.А., Алиева Э.И., Лукин В.В, Халиф И.Л. Хронические запоры у детей.//Пособие для врачей.-Москва.-2000.-С. 8-10.
93. Филиппкин М.А., Тагер И.Л. Рентгенодиагностка заболеваний пищеварения у детей.-Москва.-Медицина.-1974.-С. 177-221.
94. Фролькис A.B. Запор и его лечение.//«Клин.медицина».-1979.-№3.-С. 112-117.
95. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.-Москва.-Медицина.-1991 .-С. 224.
96. Функциональные заболевания кишечника.//Римский консенсус-1999.100., Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста.-Москва.-Правда.-2000.-С. 72.
97. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания кишечника у детей.//«Русский Медицинский Журнал».-т.10.-№2.-2002.-С. 101.
98. Хаммад Е.В. Хронический запор (тактика совершенствования диагностики и лечения).//Автореферат дисс.к.м.н.-Москва.-1997.
99. Хаммад Е.В., Григорьева Г.А., Михайлов А.Н. Роль психогенного фактора в развитии хронических запоров.//Сб. «Новое в гастроэнтероло-гии».-Москва.-1995 -Т.2.-С. 93-94.
100. Хонду А. Возрастные особенности ЖКТ у детей.//Сборник «Топогра-фо-анатомические особенности раннего детского возраста.» Под ред. проф. Ф. И. Валькера.-вып. 1.-Биомедгиз.-1936.
101. Цимбалова Е.Г., Потапов A.C., Баранов К.Н. Хронические запоры у де-тей.//«Вопросы современной педиатрии» -2002.-T.1.-N6.-С. 56-61.
102. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея: диагностика и лечение — Пермь.-ПГМА.-1999.-С. 119.
103. Черненко А.Н. Применение новых технологий на каждом этапе развития рентгенопроктологии.//«Новости лучевой диагностики».-2000.-№2 (приложение).
104. Шамарин П.И. Хронические запоры.-Саратов.-1967.-С. 42.
105. Шамарин П.И.: Хронические запоры: происхождение, лечение. //«Санаторно-курортная терапия».-Саратов.-1968.
106. Шамилов, P.P. Миниинвазивные методы хирургического лечения хронического колостаза, обусловленного синдромом Пайра.//Автореф. дис. . к.м.н.-Уфа.-2002.-С. 21.
107. Эседов Э.М. Отдалённый прогностический эффект лечения при хроническом неязвенном колите и дискинезии толстой кишки.//Тер.архив — 1985.-№6.-С. 96-98.
108. Яремчук А.Я., Кушнирук C.B., Радолицкий С.Е., Дубенко Е.М. Консервативная терапия хронических колостазов.//«Клин. медицина»-1988 — №3.-С. 28-31.
109. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника.-СПетербург.-Деан-2002.-С. 299-301.
110. Adil Е. Bharucha. Obstructed Defecation: Don't Strain in Vain!//The American Journal of Gastroenterology.- 1998.- July-Volume 93.-№7.-P. 10191020.
111. Arce D.A., Ermocilla C.A., Hildegardo C. Evaluation of Constipa-tion.//American Family Physician.-2002.-June.-№l.-P. 2293-2295.
112. Barnett J.L., Hasler W.L., Camilleri M. American Gastroenterological Association: medical position statement on anorectal testing tech-niques.//Gastroenterology.-1999-Mar.-V. 116(3)-P. 732-760.
113. Bartolo D.C., Roe A.M., Locke-Edmunds J.C., Virjee J., Mortensen N.J. Flap valve theory of anorectal continence.//Br J Surg-1986.-V. 73 .-P. 1012-1014.
114. Bartram C.I., DeLancey J.O.L., Halligan S., Kelvin F.M., Stoker J. Imaging Pelvic Floor Disoders.-Springer.-2003.
115. Beer-Gabel M., Teshler M., Barzilai N., Lurie Y., Malnick S., Bass D., Zbar A. Dynamic Transperineal Ultrasound in the Diagnosis of Pelvic Floor Dis-orders.//Disease of the colon & rectum.-2002.-V. 45.-P. 239-248.
116. Beersiek F., Parks A.G., Swash M. Pathogenesis of ano-rectal incontinence. A histometric study of the anal sphincter musculature.//J Neurol Sci-1979-V. 42(1 ).-P. 111-127.
117. Brasitus T.A. New insights to the pathogenesis of constipa-tion.//Gastroenterology.-2000.-January.-V. 118.-№ l.-P. 89-92.
118. Camilleri M. Functional Gastrointestinal Disorders: Novel Insights and Treatments.//Medscape Gastroenterology-1999.
119. Chang E.B. Alterations in enteric nerves and interstitial cells of cajal are associated with slow-transit constipation and megacolon.//Gastroenterology.-2002—V. 123 .-№5.-P. 143-145.
120. Chang E.B. Assessing levator ani function improves diagnosis and management of anal incontinence.//Gastroenterology.-2003.-V. 121.-№5.-P 158161.
121. Chen H.H., Iroatulam A., Alabaz O., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Associations of defecography and physiologic findings in male patients with rectocele.//Tech Coloproctol.-2001.-№5.-P. 157-161.
122. Christensen P., Olsen N., Krogh K., Bacher T., Laurberg S. Scintigraphic assessment of retrograde colonic washout in fecal incontinence and constipations/Diseases of the Colon & Rectum.-2003 -V. 46(1 ).-P. 68-76.
123. Connell A.M., Hilton C., Irvin G. Variations in bowel habit in two population samples.//Br Med J-1965.-№2.-P. 1095-1098.
124. Cox D.J., Sutphen J., Borowitz S., Dickens M.N., Singles J., Whitehead W.E. Simple electromyographic biofeedback treatment for chronic pediatric constipation/encopresis: preliminary report.//Biofeedback Self Regul — 1994.-Mar.-V. 19(1>-P. 41-50.
125. Cummings J.H., Bingham S.A., Heaton K.W., Eastwood M.A. Fecal weight, colon cancer risk, and dietary intake of nonstarch polysaccharides (dietary fiber).// Gastroenterology.-1992.-V. 103.-P. 1783-1785.
126. Dailianas A., Skandalis N., Rimikis M.N., Koutsomanis D., Kardasi M., Ar-chimandritis A. Pelvic floor study in patients with obstructive defecation: influence of biofeedback.//! Clin Gastroenterol.-2000.-Mar.-V. 30(2).-P. 176-180.
127. Dapoigny M. Constipation terminale. besoin de collaboration!//Hepato-Gastro.-2000.-Vol. 7.-№l.-Janvier-Fevrier.-P 7-10.
128. De Nuntis S., Bevilacqua M., Forlini G., Rossi Z. Pelvic floor dyssynergia: videoproctographic analysis and pathologic associations in defecation obstruction syndrome.//Radiol Med (Torino).-1998.-Jul-Aug.-V. 96(l-2).-P. 73-80.
129. Denis P. Constipation.//Contracept Fertil Sex.-1997.-Sep.-V. 25(9).-P. 730-732.
130. Dietz H.P., Steensma A.B., Vancaillie T.G. Levator function in nulliparous women.//Int Urogynecol J.-2003.-V. 14.-P. 24-26.
131. Dietz H.P., Wilson P.D., Clarkel B. The Use of Perineal Ultrasound to Quantify Levator Activity and Teach Pelvic Floor Muscle Exercises.//Int Urogynecol J.-2001.-V. 12.-P. 166-169.
132. Dosh S.A. Evaluation and Treatment of Constipation.//The Journal of Family Practice.-2002.-June.-Vol. 51.-No. 6.-P. 54-56.
133. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction.//Gastroenterology.-1982 -V. 83-P. 529-534.
134. Duthie G.S., Bartolo D.C. Anismus: the cause of constipation? Results of investigation and treatment.//World J Surg.-1992.-Sep-Oct.-V. 16(5).-P. 831-835.
135. Ekberg O. et al. Defecography.//Radiology-1985.-V. 155-P. 45-48.
136. Enck P., Eggers E., Koletzko S., Erckenbrecht J.F. Spontaneous variation of anal "resting" pressure in healthy humans.//Am J Physiol.-1991.-V. 26(1).-P. 283.
137. Ertem D., Acar Y., Esin Kotiloglu Karaa, Pehlivanoglu E. A Rare and Often Unrecognized Cause of Hematochezia and Tenesmus in Childhood: Solitary Rectal Ulcer Syndrome.//Pediatrics.-2002.-December.-Vol. 110.-№6-P. 79.
138. Eu K.W., Seow-Choen F. Functional problems in adult rectal prolapse and controversies in surgical management.//Br J Surg.-1997.-V.84.-P. 904-911.
139. Everhart J.E., Go V.L., Johannes R.S. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States.//Dig Dis Sci.-1989.-V. 34.-P. 1153-1155.
140. Feczko P.J. et al. Solitary rectal ulcer syndrome: radiologic manifesta-tions.//AJR.-l980.-V. 135.-P. 499-506.
141. Fenner D.E. Diagnosis and assessment of sigmoidoceles.//Am J Obstet Gynecol.--1996.-V. 175.-P. 1438-1442.
142. Finlay I.G. Symposium: Proctography.//Int J Colorectal Dis.-1988.-V.3-P. 67-89.
143. Fitzgerald J.F. Constipation in children.//Pediatr Rev.-1987.-V. 8(10).-P. 299-302.
144. Fotter R. Imaging of constipation in infants and children.//Eur. Radiology.-1998—V. 8.-P. 248-258.
145. Fucini C., Ronchi O., Elbetti C. Electromyography of the Pelvic Floor Musculature in the Assessment of Obstructed Defecation Symptoms.//Disease of the colon & rectum.-2001 -August.-V. 44 (8).-P. 1168-1175.
146. Gilliland R, Heymen J.S., Altomare D.F., Vickers D., Wexner S.D. Biofeedback for intractable rectal pain: outcome and predictors of success.//Dis Colon Rectum.-l 997-V. 40(2).-P. 190-196.
147. Godbole P., Botterill I., Newell S.J., Sagar P.M., Stringer M.D. Solitary rectal ulcer syndrome in children.//J.R.Coll.Surg.Edinb.-2000.-V. 45-December.-P. 411-414.
148. Goei R. Anorectal function in patients with defecation disorders and asymptomatic subjects: evaluation with defecography .//Radiology .-1990.-V. 174-P. 121-123.
149. Goei R. Anorectal function: defecographic measurement in asymptomatic subjects.//Radiology.-l 989.-V. 173.-P. 137-141.
150. Goei R. Solitary rectal ulcer syndrome: findings at barium enema study and defecography.//Radiology.-1988.-V. 168.-P. 303-306.
151. Gosselink M.J., Schouten W.R. The gastrorectal reflex in women with obstructed defecation.//Int J Colorectal Dis.-2001.-Apr.-V. 16(2).-P. 112-118.
152. Greenberg T., Kelvin F.M., Maglinte D.D.T. Barium trapping in rectoceles: are we trapped by the wrong defmition?//Abdom Imaging.-2001.-V. 26.-P. 587-590.
153. Guelinckx P.J., Sinsel N.K., Gruwez J.A. Anal sphincter reconstruction with the gluteus maximus muscle: anatomic and physiologic considerations concerning conventional and dynamic gluteoplasty.//Plast Reconstr Surg — 1996.-V. 98(2).-P. 293-302.
154. Habib F.I., Inghilleri M., Badiali D., Corazziari E. Chronic neurogenic lesions of the external anal sphincter and abdomino-perineal dyssynergia in chronic constipation.//Ital J Gastroenterol Hepatol.-1999.-Oct.-V. 31 (7)-P. 574-579.
155. Hakelius L., Gierup J., Grotte G., Jorulf H. A new treatment of anal incontinence in children: free autogenous muscle transplantation.//J Pediatr Surg — 1978.—V. 13(1).-P. 77-82.
156. Halligan S. Commentary: imaging of anorectal function.//Radiology.-1996-V. 69.-P. 985-988.
157. Halligan S. Enterocele revealed by simultaneous evacuation proctography and peritoneography: does, defecation block, exist?//AJR.-1996.-V. 167-P. 461-466.
158. Halligan S., Bartram C.I., Hall C., Wingate J. Enterocele revealed by simultaneous evacuation proctography and peritoneography: does "defecation block" exist?//American Journal of Roentgenology .-1996-Vol 167.-P. 461466.
159. Halligan S., Malouf A., Bartram C.I., Marshall M., Hollings N., Kamm M.A. Predictive value of impaired evacuation at proctography in diagnosing anismus.//AJR Am J Roentgenol-2001.-Sep.-V. 177(3).-P. 633-666.
160. Halligan S., Nicholls R.J., Bartram C.I. Evacuation proctography in patients with solitary rectal ulcer syndrome: anatomic abnormalities and frequency of impaired emptying and prolapse.//Am J Roentgenol-1995.-Jan.-V. 164(1).-P. 91-95.
161. Harewood G.C., Coulie B., Camilleri M., Rath-Harvey D., Pemberton J.H. Descending perineum syndrome: audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining.//Am J Gastroenterol.-1999.-Jan.-V. 94(1).-P. 126-130.
162. Harvey C.J., Halligan S., Bartram C.I., Hollings N., Sahdev A., Kingston K. Evacuation Proctography: A Prospective Study of Diagnostic and Therapeutic Effects. Radiology, 1999; 211: 223-227.
163. Heaton K.W., Radvan J., Cripps H.l. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population — a perspective study .//Gut-1992-V. 33.-P. 818-820.
164. Herbaut A.G., Van de Stadt J., Panzer J.M., Lalmand B., Crick D.H. Paradoxical contraction of pelvic floor muscles: clinical significance.//Acta Gastroenterol Belg.-l994.-Jan-Feb.-V. 57(1).-P 13-18.
165. Hutson J.M., McNamara J., Gibb S., Shin Y.M. Slow transit constipation in children.//J Paediatr Child Health.-2001.-0ct.-v. 37(5).-P. 426-430.
166. Jorge J.M., Habr-Gama A., Wexner S.D. Clinical applications and techniques of cinedefecography.//Am J Surg-2001.-Jul.-V. 182(1)-P. 93-101.
167. Jorge J.M.N., Yang Y-K, Wexner S.D. Incidense and clinical significance of sigmoidoceles as determined by a new classification system.//Dis Colon Rectum.-1994.-V. 37.-P. 1112-1117.
168. Kamm M.A. Outcome of colestomy for severe idiopathic constipa-tion.//Gut.-1998.-V. 29.-P. 969-973.
169. Kamm M.A., Bartram C.I., Lennard-Jones J.E. Rectodynamics — quantifying rectal evacuation.//Int J Colorectal Dis.-1989.-V. 4.-P. 161-163.
170. Kanterman R.Y. Pediatric barium enema examination: optimizing patient selection with univariate and multivariate analyses.//Pediatr Radiol-1994-V. 24.-P. 288-292.
171. Karlbom U. Relatsionships between defecographic findings, rectal emptying and colonic transit time in constipated patients.//Gut-1995.-V. 36.-P. 907912.
172. Karlbom U., Nilsson S., Pâhlman L., Graf W. Defecographic Study of Rectal Evacuation in Constipated Patients and Control Subjects.//Radiology-1999.-V.210.-P. 103-108.
173. Kaur G., Gardiner A., Duthie G.S. Rectoanal reflex parameters in incontinence and constipation.//Dis Colon Rectum.-2002.-Jul.-V. 45(7).-P. 928933.
174. Kelvin F.M., Hale D.S., Maglinte D.D.T. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cistoproctography and comparison with physical examination.//Am J Roentgenol.-1999.-V. 173-P. 31-37.
175. Kelvin F.M., Maglinte D.D.T. Radiologic investigation of prolapse.//J Pelv Surg.-2000.-V. 6.-P. 218-220.
176. Kelvin F.M., Maglinte D.D.T., Benson J.T., Brubaker L.P., Smith C. Dynamic cistoproctography: a technique for assessing disorders of the pelvic floor in women.//Am J Roentgenol.-1994.-V. 163-P. 368-370.
177. Kelvin F.M., Maglinte D.D.T., Hale D.S. Female pelvic organ prolapse: comparison of triphasis dynamic MR imaging and triphasis fluoroscopic cistoproctography .//Am J Roentgenol.-2000.-V. 174.-P. 8-88.
178. Kelvin F.M., Stevenson G.W. Defecography: technigues and normal find-ings.//Alim fract radiology.-1989.-V. l.-P. 840-852.
179. Kiristioglu I., Akbunar T., Kilic N., Ozel I., Alper E., Dogruyol H. Quantitation of defecation function using radionuclide artificial stool in children with chronic constipation.//Eur J Pediatr Surg.-2000.-Dec.-V. 10(6).-P. 382386.
180. Klauser A.G., Voderholzer W.A., Heinrich C.A. Behavioural modification of colonic function: can constipation be learned?//Dig Dis Sci.-1990.-V. 35.-P. 1271-1275.
181. Kobayashi H., Li Z., Yamataka A., Lane G.J., Yokota H., Watanabe A., Mi-yano T. Acetylcholinesterase distribution and refractory constipation a new criterion for diagnosis and management.//Pediatr Surg Int.-2002.-Jul.-V. 18(5-6).-P. 349-353.
182. Korsgen S., Deen K.I., Keighley M.R. Long-term results of total pelvic floor repair for postobstetric fecal incontinence.//Dis Colon Rectum.-1997.-V. 40(7).-P. 835-839.
183. Kuijpers H.C., Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome. A cause of constipation.//Dis Colon Rectum.-1985.-Sep.-V. 28(9).-P. 669-672.
184. Lee S.L., DuBois J J., Montes-Garces R.G., Inglis K., Biediger W. Surgical management of chronic unremitting constipation and fecal incontinence associated with megarectum: A preliminary report.//J Pediatr Surg-2002-Jan.-V. 37(1).-P. 76-79.
185. Leech S.C., Kieran McHugh, Sullivan P.B. Evaluation of a method of assessing faecal loading on plain abdominal radiographs in children.//Pediatr Radiol.-1999.-V., 29.-P. 255-258.
186. Leigh RJ, Turnberg LA. Faecal incontinence: the unvoiced symp-tom.//Lancet.-l 982.-V. 1(8285).-P. 1349-1351.
187. Levine M.S., Sor S., Yin D., Langlotz C. P., Bachwich D. Barium enema and colonoscopy: appropriateness of utilization in a Medicaid popula-tion.//Abdom Imaging.-1997.-V. 22-P. 41^4.
188. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines on constipa-tion.//Gastroenterology.-2000.-Dec.-V. 119(6)-P. 1761-1766.
189. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children.//Gastroenterology — 1993.-V. 105(5)-P. 1557-1564.
190. Loening-Baucke V. Encopresis.//Curr Opin Pediatr-2002.-Oct.-V. 14(5)-P. 570-575.
191. Mahieu O., Prigot J., Bodart P. Defecography 1. Description of a new procedure and results in normal patients.//Gastrointest Radiol.-1984.-№9.-P. 247-251.
192. Maria G., Brisinda G., Bentivoglio A.R., Albanese A., Sganga G., Castag-neto M. Anterior rectocele due to obstructed defecation relieved by botulinumtoxin.//Surgery-2001.-May-V. 129(5).-P. 524-529.
193. Martelli H., Devroede G., Arhan P., Duguay C. Mechanisms of idiopathic constipation: outlet obstruction.//Gastroenterology.-1978.-Oct.-V. 75(4)-P. 623-631.
194. Matzel K.E., Stadelmaier U., Muehldorfer S., Hohenberger W. Continence after colorectal reconstruction following resection: impact of level of anas-tomosis.//Int J Colorectal Dis.-1997-V. 12(2).-P. 82-87.
195. Mayer E.A., Stephen M. CollinsS.M. Evolving pathophysiologic models of functional gastrointestinal disorders.//Gastroenterology.-2002.-V. 122 — №7.-P. 1125-1129.
196. Mellgren A. Defecography, results of investigations in 2816 patients.//Dis Colon Rectum-1994.-V. 37.-P. 1133-1141.
197. Mellgren A., Lopez A., Schultz I., Anzen B. Rectocele is associated with paradoxical anal sphincter reaction.//Int J Colorect Dis.-1998.~V. 13.-P. 13-16.
198. Messina M., Meucci D., Di Maggio G., Garzi A., Lagana C., Tota G. Idiopathic constipation in children: 10-year experience.//Pediatr Med Chir-2000.-Jul-Aug.-V. 21(4).-P. 187-191.
199. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. Simplified assessment of segmental colonic transit.//Gastroenterology.-1987.-V. 92.-P. 40-43.
200. Mimura T., Roy A.J., Storrie J.B. Treatment of impaired defecation associated with rectocele by behavioural retraining (biofeedback).//Dis Colon Rec-tum.-2000.-V. 43.-P. 1267-1272.
201. Moch A. Enteroclysis in the evaluation obscure gastrointestinal bleed-ing.//AJR.-l 994.-V. 163.-P. 1381-1384.
202. Neumann P., Gill V. Pelvic Floor and Abdominal Muscle Interaction: EMG Activity and Intra-abdominal Pressure.//Int Urogynecol J.-2002.-V. 13.-P. 125-132.
203. Notghi A. Simplified method for the measurement of segmental colonic transit time.//Gut.-l994.-V. 35.-P. 976-981.
204. Patriquin H., Martelli H., Devroede G. Barium enema in chronic constipation: Is itmeaningful?//Gastroenterology.-1975.-V. 75.-№4.-P. 56-60.
205. Pomerri F., Zuliani M., Mazza C., Villarejo F., Scopece A. Defecographic Measurements of Rectal Intussusception and Prolapse in Patients and in Asymptomatic Subjects.//AJR.-2001 -V. 176 (3).-P. 641-645.
206. Preston D.M., Lennard Jones J.E. Severe chronic constipation of young women: idiopathic slow transit constipation.//Gut.-1986.-V. 27.-P. 41-48.
207. Prokesch R.W., Breitenseher M.J., Kettenbach J., Herbst F., Maier A., Lechner G., Mahieu P. Assessment of chronic constipation: colon transit time versus defecography.//Eur J Radiol.-1999.-Dec.-V. 32(3).- 197-203.
208. Pucciani F., Rottoli M.L., Bologna A., Buri M., Cianchi F., Pagliai P., Cor-tesini C. Anterior rectocele and anorectal dysfunction. Int J Colorectal Dis, 1996; 11(1): 1-9.
209. Rantis P.C.Jr, Vernava A.M., Daniel GL., Longo W.E. Chronic constipation is the work-up worth the cost?//Dis Colon Rectum.-1997.-V. 40.-P. 280286.
210. Read N.W., Timms J.M., Barfield L.J., Donnelly T.C., Bannister J.J. Impairment of defecation in young women with severe constipa-tion.//Gastroenterology.-1986.-V. 90.-№l.-P. 36-38.
211. Reynolds C., Ouyang A., Lee C.A., Baker L., Sunshine A.G., Cohen S. Chronic severe constipation. Prospective motility studies in 25 consecutive patients.//Gastroenterology.-1987.-V. 92.-№2.-P. 51-53.
212. Richard G.L., Pemberton J.H., Phillips S.F. AGA technical review on con-stipation.//Gastroenterology.-2000.-V. 119-.Nb6.-P. 212-216.
213. Roos J.E., Weishaupt D., Wildermuth S., Willmann J.K., Marincek B., Hil-fiker P.R. Experience of 4 years with open MR defecography: pictorial review of anorectal anatomy and disease.//Radiographics -2002.-Jul-Aug.-V. 22(4).-P. 817-832.
214. Rubesin S.E., Maglinte D.D. Double-contrast barium enema tech-nique.//Radiol Clin North Am.-2003.-Mar.-V. 41(2).-P. 365-376.
215. Sandler R.S., Drossman D.A. Bowel habits in young adults not seeking health care.//Dig Dis Sci.-1987.-V. 32.-P. 841-843.
216. Schweiger M., Alexander-Williams J. Solitary rectal ulcer syndrome of the rectum: its association with occult rectal prolapse.//Lancet.-1977.-V. l.-P. 1970-1971.
217. Shafik A, El-Sibai O. Study of the levator ani muscle in the multipara: role of levator dysfunction in defecation disorders.//.! Obstet Gynaecol.—2002.— Mar—V. 22(2).-P. 187-192.
218. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. XLII. Recto-Puborectalis Re-flex.//Coloproctology.-1990.-V. 12.-P. 170-172.
219. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. The external anal sphincter: a triple-loop system.//Urol.-1975.-V. 12(5).-P. 412-419.
220. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. III. The longitudinal anal muscle: anatomy and role in anal sphincter mechanism.//Invest Urol.-1976.-V. 13(4).-P. 271277.
221. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. VIII. Levator hiatus and tunnel: Anatomy and function.//Dis Colon Rectum.-1979.-V. 22.-P. 539-549.
222. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. IX. Single loop continence: a new theoryof the mechanism of anal continence.//Dis Colon Rectum.-1980 -V. 23(1).— P. 37-43.
223. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. Reversion to normal defecation after combined excision operation and end colostomy for rectal cancer.//Am J Surg.— 1986—V. 151(2).-P. 278-284.
224. Shafik A. A study of the effect of distension of the rectosigmoid junction on the rectum and anal canal with evidence of a rectosigmoid-rectal reflex.//J Surg Res.-1999.-V. 82.-P. 73-77.
225. Shafik A. A study of the functional activity of the sigmoid colon and rectum during fecal storage in the sigmoid.//Coloproctology.-1997.-V. 19.-P. 236241.
226. Shafik A. Deflation reflex: Description and clinical significance.//Anat Rec.-1997.-V. 249.-P. 405-408.
227. Shafik A. Dilatation and Closing Anal Reflexes Description Clinical Significance of New Reflexes: Preliminary Report.//Acta Anat.-1991.-V. 142.-P. 293-298.
228. Shafik A. Electrosigmoidogram in chronic constipation.//World J Surg.-1995.-V. 19.-P. 772-775.
229. Shafik A. Electrosigmoidogram: a study of the electromechanical activity of the sigmoid colon and its relation to that of the rectum.//Front Biosci-1997—V. 2.-P. 12-16.
230. Shafik A. Levator paradoxical syndrome: A new syndrome.//Hell J Gastro-enterol.-l992.-V. 5.-P. 319.
231. Shafik A. Levator puborectalis Reflex: role in elimination.//Pract Gastroen-terol.-1991.-V. 15(7).-P. 28-35.
232. Shafik A. New concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. II. Anatomy of the levator ani muscle with special reference to puborectalis.//Invest Urol.-1975.-V. 513(3).-P. 175182.
233. Shafik A. Recto-colic reflex: Role in the defecation mechanism.//Int Surg-1996.-V. 81.-P. 292-294.
234. Shafik A. Sigmoido-rectal junction reflex: Role in the Defecation Mecha-nism.//Clin Anat.-1996.-V. 9.-P. 391-394.
235. Shafik A. Straining puborectalis reflex: Description and Significance of a "New" Reflex.//Anatomical Record.-1991.-V. 229.-P. 281-284.
236. Shafik A. Study of the Electrical and Mechanical Activity of the Rectum: An Experimental Study .//Eur Surg Res.-1994.-V. 26.-P. 87-93.
237. Shafik A. The Recto-levator Reflex: The description of a new reflex and its clinical application. Preliminary report.//ClPhysiol Biochem.-1993.-V. 10-P. 13-17.
238. Shafik A., Gadallah N.A., Assem M. Role of Recto-levator Reflex In Anorectal Pathological Conditions.//Egypt Rheum & Rehab.-1990 -V. 17— P. 513-524.
239. Shafik A., Khaled Abdel-Moneim, Omar el-Farouk Rashed. Fecoflow-metery with artifical stools: A parameter to assesss the rectal func-tion.//Coloproctology-1992.-№4-P. 32-42.
240. Shafik A., Khalid A. Moneim. Rectometry: A New Method Assessing Rectal Function.//Coloproctology.-1991 -V. 13.-P. 237-243.
241. Shafik A., Yehia Ahmed Ali, Rafat Afifi. Is the rectum a conduit or storage organ?//Int Surg-1997.-V., 82(2).-P. 194-197.
242. Shorvon P.J., McHugh S., Dianant N.E., Somers S., Stevenson G.W. De-fecography in normal volunteers: results and implications.//Gut.-1989.-V. 30.-P. 1737-1749.
243. Shouler P., Keighley M.R. Changes in colorectal function in severe idiopathic chronic constipation.//Gastroenterology.-1986.-V. 90-№2.-P. 9295.
244. Snape W.J. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with con-stipation.//Dig Dis.-l 997/-№ 15 -Suppl l.-P. 104-111.
245. Solzi G, Di Lorenzo C. Are constipated children different from constipated adults?//Dig Dis.-l999-V. 17(5-6).-P. 308-315.
246. Staiano A., Tozzi A. Diagnosis and treatment of constipation in chil-dren.//Curr Opin Pediatr.-1998.-Oct.-V. 10(5).-P. 512-515.
247. Steffen R., Schroeder T.K. Paradoxical puborectalis contraction in chil-dren.//Dis Colon Rectum.-1992.-V. 35(12).-P. 1193-1194.
248. Steven D. Wexner, Jose Marcio N.Jorge. New trends in Coloproctol-ogy .//Copyright by Livraria e Editora RevinteR Ltda-2000.
249. Stoker J., Bartram C.I., Halligan S. Imaging of the posterior pelvic floor.//Eur Radiol.-2002.-Apr-V. 12(4).-P. 779-788.
250. Stoker J., Halligan S., Bartram Clive I. Pelvic Floor Imaging.//Radiology.— 2001.-V.218.-P. 621-641.
251. Takao Y., Okano H., Gilliland R., Wexner S.D. Cinedefecographic evidence of difficult evacuation in constipated patients with complex symptoms.//Int J Colorectal Dis.-l 999.-Dec.-V. 14(6).-P. 291-296.
252. Talley N.J., Weaver A.L., Zinsmeister A.R., Melton L.J. Functional constipation and outlet delay: A population-based study.//Gastroenterology.— 1993—V. 105.-№3.-P. 216-219.
253. Tets W.F., Kuijpers J.H.C. Internal rectal intussusception Fact or fancy?//Dis Colon Rectum.-l995.-V. 38.-P. 1080-1083.
254. Thomas A. Brasitus. This month in Gastroenterology .//J Gastroenterology .-2000.-January.-V. 118,№ l.-P. 45-49.
255. Turnbull G.K., Bartram C.I., Lennard-Jones J.E. Radiologic studies of rectal evacuation in adults with idiopathic constipation.//Dis Colon Rectum.— 1988.-Mar.-V. 31(3).-P. 190-197.
256. Van der Plas R.N., Benninga M.A., Staalman C.R., Akkermans L.M., Rede-kop W.K., Taminiau J.A., Buller H.A. Megarectum in constipation.//Arch Dis Child.-2000.-Jul—V. 83(l).-P.52-58.
257. Van Outryve S.M., Van Outryve M.J., De Winter B.Y., Pelckmans P.A. Is anorectal endosonography valuable in dyschesia?//Gut.-2002.-V. 51.-P. 695-700.
258. Varea Calderon V., Delgado Carbajal L., Camacho Diaz E., Estringana Perez M., Alert Casas E. Role of manometry, defecography and anal endosonography in the evaluation of colorectal disorders.//Rev Esp Enferm Dig — 2000.-Mar.-V. 92(3).-P. 147-159.
259. Voderholzer W.A., Neuhaus D.A., Klauser A.G., Tzavella K., Miiller-Lissner S.A., Schindlbeck N.E. Paradoxical sphincter contraction is rarely indicative ofanismus.//GUT.-1997.-V. 41 (August).-P. 258-262.
260. Wald A. Etiology and evaluation of chronic constipationV/UpToDate version 10.3-August.-2003.
261. Wald A. Outlet dysfunction constipation.//Curr Treat Options Gastroen-terol.-2001 .-Aug-V. 4(4).-P. 293-297.
262. Wald A. Slow Transit Constipation.//Curr Treat Options Gastroenterol-2002-Aug.-V. 5(4).-P. 279-283.
263. Wald A., Caruana B.J., Freimanis M.G. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory dificulty.//Dig Dis Sci.-1990.-V. 35.-P. 481-487.
264. Wallden L. Defecation block in cases of deep rectogenital pouch.//Acta Chir Scand.-l 952.-165(Suppl)-P. 1-121.
265. Wallden L. Roentgen examination of the deep rectogenital pouch.//Asta Radiol.-1953.-V. 39.-P. 105-116.
266. Wasserman I.F. Pyborectalis sindrom (rectal stenosis due to anorectal spasm).//Dis Colon Rectum.-1964.-V. 7.-P. 87-98.
267. Wexner S.D., Jorge J.M.N. Colorectal physiological tests: use or abuse of technology?//Eur J Surg.-1994.-V. 160.-P. 167-174.
268. Whitehead W.E., Wald A., Diamant N.E., Enck P., Pemberton J.H., Rao S.S.C. Functional disorders of the anus and rectum.//Gut.-1999.-V. 45(Suppl II).-P. 1155-1159.
269. Wiesel P.H., Dorta G., Cuypers P., Herranz M., Kreis M.E., Jean-Francois Schnegg, Jornod P. Patient satisfaction after biofeedback for constipation and pelvic floor dyssynergia.//Swiss Med Wkly-2001-V. 131.-P. 152-156.
270. Xose Fernández-Fraga, Fernando Azpiroz, Juan-R. Malagelada. Significance of pelvic floor muscles in anal incontinence.//Gastroenterology-2002-V. 123.-№5.-P. 24-26.
271. Yehia A. Aly, Shafik A., Mustafa A., Abdelaziz E. Khamis, Essam El-Shiekh, Hafez M. Hafez, Hazem M. El-Kashif. Role of the defecography in evalution of anorectal functional disoders.//Journal of Surg.-1995.-V. 14-P. 89-95.
272. Yoshioka K., Keighley M.R. Critical assessment of the quality of continence after postanal repair for faecal incontinence. Br J Surg, 1989, 76(10): 10541057.