Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей

На правах рукописи

ПАРШИНА ПОЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРАХ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о янв т

Москва-2012

005048061

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Дубровская Мария Игоревна

Пыков Михаил Иванович

Цветкова Любовь Никифоровна

Горелов Александр Васильевич

Ведущее учреждение — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «.........» .................................20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости у детей и подростков. Отмечается устойчиво высокая распространенность запора среди детей, которая в зависимости от критериев, используемых для диагностики, составляет 0,7 - 29,6% среди детей во всем мире (Voskuijl WP et al., 2004; Rubin G., Dale A., 2006; van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C., 2006; van Dijk M et al., 2008). Среди детей Российской Федерации частота запоров составляет в целом 25-30%; у детей 2 года жизни - 22 %, 3-4 года жизни — 38% (Садовничая Т.А., 2006; Комарова Е.В., 2007). По данным Эрдес С.И., Мацукатовой Б.О., 2011 хронический запор по Римским критериям III был диагностирован у 53 % детей, из них в старшем школьном возрасте у 56%.

Эффект от терапии отмечается только у 50% детей (Giannetti Е., 2011), поддерживающая терапия продолжается от 6 до 24 месяцев (van Ginkel R, 2003), 25% детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте (Bongers M.E.J., Benninga М.А. 2011). Достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон считаются основными принципами диетотерапии при запорах, являются первичными по отношению к медикаментозному лечению (Giannetti Е., 2011). Комплексная терапия запоров, предложенная NASPGHAN, предполагает восстановление регулярной дефекации (безболезненной и мягким стулом) без недержания кала на фоне профилактики рецидивов заболевания.

Более 1/3 детей с хроническими запорами для диагностики и лечения направляются в лечебно-профилактические учреждения, несмотря на давно установленный факт, что в более чем 95% случаев запоры у детей имеют функциональный характер (Baker SS, Liptak GS, 1999). Результаты современных научных исследований утверждают, что хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными,

чтобы исключить органическую причину запора (Burgers R., Di Lorenzo С., 201 i, Jabbers MM, Boiuyt N, Berger MY, Benninga MA., 2011)

У больных с запором и аномалиями развития толстой кишки не обнаруживается нарушения транзита кишечного содержимого, основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы: (Романов П.А., 1987, Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2006, Southwell BR. 2011). Тем не менее, гиперплазии толстой кишки: долихосигма, мегадолихосигма, долихоколон и мегадолихоколон по-прежнему рассматриваются и врачами и пациентами в качестве главной причины запора (Rajíndrajith S. and Devanarayana N., 2011), предлагаются различные оперативные и консервативные методы их лечения (Лука В. А. 2003, Бондаренко С. Б., 2008, Комиссаров М. И. 2009), рутинным диагностическим методом исследования хронических запоров во многих клиниках остается инвазивный рентгеноконтрастный метод, обладающий высокой лучевой нагрузкой.

В настоящее время приоритетными являются неинвазивные эхографические методы исследования (Дворяковский И.В., Лукин В.В., Костылев Ф.А., 2003. Caldaro T. et al., 2012, Berger MY et al., 2012), одним из которых является трансперинеальная ультразвуковая диагностика мышц тазового дна и прямой кишки. Представляется актуальным изучение возможностей метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики при оценке состояния аноректальной зоны у детей с хроническими запорами. Результаты исследования позволят оптимизировать диагностику с использованием неинвазивных методов и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии.

Цель исследования. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при хронических запорах у детей на основании выявленных особенностей строения тазового дна и прямой кишки.

Цель работы предопределила следующие задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности строения тазового дна и прямой кишки при хронических запорах у детей

2. Оценить взаимосвязь формирования хронических запоров и изменения строения аноректальной зоны у детей.

3. Выявить факторы риска развития хронических запоров у детей.

4. Разработать алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами.

Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей с использованием неинвазивного метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики тазового дна и прямой кишки.

Показано, что основным патогенетическом звеном развития хронических запоров у детей является дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки, что свидетельствует о существенном нарушении «волевого» компонента в акте дефекации у детей с запорами. Дисфункция тазового дна и прямой кишки у детей с хроническими запорами формируется уже в первые 2 года жизни. Относительный риск развития запора при наличии появления стула после раздражения ануса на 1 году жизни составляет 3,4 (95% ДИ 1,07 - 10,62); при наличии натуживания во время дефекации у детей 2 года жизни - 2,1 (95% ДИ 1,30 - 3,46). Впервые было показано, что в течение первых трех лет жизни у детей с запорами происходит угасание рефлекса на самостоятельную ежедневную дефекацию.

Установлено, что длительное нарушение эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами вызывает изменения строения тазового дна и прямой кишки. Увеличивается длина анального канала, толщина наружного анального сфинктера и толщина пуборектальной петли в покое, а также расширяется аноректальный угол, что отражает постоянный спазм и ригидность пуборектальной петли. Наихудшие характеристики состояния аноректальной зоны отмечаются у детей с запорами, осложненными энкопрезом.

Установлено, что функциональная диспепсия является одной из основных причин развития запоров у детей первого года жизни, переход на искусственное вскармливание вызывает запор у 38 % детей. При наличии стула зеленого цвета на 1 году жизни относительный риск развития запора возрастает до 1,98 (95% ДИ 1,02-3,84).

Показана зависимость частоты дефекации от особенностей питания детей. Дети с запорами употребляют в день в среднем около 50 мл кисломолочных продуктов и 1 фрукт, дети с регулярным опорожнением кишечника - около 160 мл кисломолочных продуктов и 2 фрукта (р < 0,05). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижает относительный риск развития запора у детей с запорами до 0,4 (95% ДИ 0,22 - 0,76), тушеных овощей - до 0,3 (95% ДИ 0,13 - 0,75).

Практическая значимость. Показано, что метод трансперинеальной ультразвуковой диагностики состояния тазового дна и прямой кишки у детей с запорами по своей прогностической точности не уступает рентгенологическому методу, должен рассматриваться как приоритетное неинвазивное исследование.

Установлено, что отсутствие ежедневной самостоятельной дефекации у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, обусловлено функциональной диспепсией, в связи с чем необходимо проводить смену смеси согласно клиническим симптомам и коррекцию диспепсических расстройств.

У детей раннего возраста необходимо постоянно оценивать частоту дефекации, характер поведения при акте дефекации, а также количество времени, затрачиваемое на совершение акта дефекации. Урежение частоты дефекации до 1 раз в 2-3 дня у детей на 2 и 3 году жизни, затруднения при акте дефекации должны расцениваться как фактор высокого риска развития запора.

Детям с хроническими запорами показана коррекция пищевого рациона с увеличением количества кисломолочных продуктов и клетчатки,

ведение дневника дефекации. Диетотерапия является ключевым звеном лечебно-профилактических мероприятий у детей с запорами.

Внедрение в практику результатов работы. Результаты исследований и алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами внедрены в практику работы педиатрического отделения старшего возраста ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в практику работы 1-педиатрического отделения поликлиники №13 при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели длины анального канала, толщины наружного анального сфинктера и толщины пуборектальной петли в покое у детей основной группы статистически значимо больше, чем у детей группы сравнения, что указывает на длительно существующую дисфункцию мышц тазового дна.

Нарушения моторики пищеварительного тракта отмечаются уже на 1 году жизни ребенка, у 38 % детей основной группы запор возникает с переходом на искусственное вскармливание. В течении 3-х лет у детей с запорами происходит сокращение частоты стула с 57% до 9% и угасание рефлекса на самостоятельную дефекацию.

Факторы риска развития запора в старшем возрасте: на 1 году жизни - наличие стула после раздражения ануса (ОР=3,4), наличие стула зеленого цвета (ОР=1,98); на 2 году жизни - самостоятельная дефекация 1 раз в 2-3 дня (ОР=Ю,8); на 3 году жизни - самостоятельная дефекация 1 раз в 2-3 дня (ОР=6,8).

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами должен включать: оценку частоты и характера дефекации, характера питания и пищевого рациона (для детей всех возрастов), овладение гигиеническими навыками (для детей с 2-х лет), при выявлении дисфункции мышц тазового дна, неврологическое обследование и терапевтическая коррекция, а также для детей старше 6

лет, включение в обследование трансперинеального УЗИ, и применение поведенческой терапии лечения запоров на длительное время.

Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета РНИМУ им.Н.И.Пирогова, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и сотрудников детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, на «Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2010), на «XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2012), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012), «Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу, 5 рисунков. Библиографический указатель содержит 140 источников, из них 13 отечественных и 127 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика больных и методы исследований. Исследования проводились на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в педиатрическом, поликлиническом отделениях и консультативно-диагностическом центре. Для решения поставленных задач проведено обследование 82 детей в возрасте от 6 до 15 лет, страдающих хроническими запорами. Все дети основной группы страдали запорами больше 1 года, критерии исключения: операции на органах

малого таза, наличие болезни Гиршпрунга, пороков развития аноректапьной зоны, интестинальной нейроналыюй диеплазии, гипотиреоза, сахарного диабета, гиперкальциемии, гипокалиемии. Группу сравнения составили 36 детей, имеющих регулярный самостоятельный стул, наблюдавшихся в этом же отделении. В работу были включены дети не младше 6 лет, способные выполнять указания врача при проведении трансперинеального ультразвукового исследования мышц тазового дна и прямой кишки.

Для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия с оценкой в соответствии с Лос-Анжелеской классификацией, 1996.

Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой взвесью (ирригография) проводилось на рентгеновском аппарате с использованием автоматического режима исследования. При анализе рентгенологической картины определялись: анатомическое положение кишки, её контуры, гаустрация, складчатость слизистой, наличие задержки контрастного вещества после опорожнения, аноректальный угол.

Ультразвуковое исследование проводилось утром натощак и включало полный осмотр в В-режиме, а также определение качественных и количественных параметров кровотока (в режиме ЦДК и ИДМ) органов брюшной полости и мочевыводящей системы с определением объема пузыря и объема остаточной мочи. Также по показаниям проводилось исследование других органов. Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах «Уо1изоп 730 Е», Р5 (фирма ОЕ, США). Сканирование осуществлялось конвексными датчиками с частотой 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц.

При трансперинеалыюм сканировании на ультразвуковые датчики после нанесения геля надевали резиновые колпачки, исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование проводилось в трех

перпендикулярных плоскостях - продольной, продольно-косой и поперечной. Проводились последовательные параллельные исследования ампулы прямой кишки и перианальной области. Определяли наличие и сохранность анальных сфинктеров, степень визуализации, топографию и линейные размеры мышц тазовой диафрагмы. Измеряли аноректальный угол — между вершиной анального канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, а также длину и ширину анального канала. Все измерения ампулы прямой мышцы проводились триады - в покое, при выполнении пробы Вальсальвы и при пробе с «удерживанием», что позволяло оценить углы и степень смещения анатомических структур. Оценивался кровоток в ветвях прямокишечных артерий при ЦДК (A.rectalis sup., A.rectalis med., A.rectalis inf.). Измеряли диаметр пуборектальной петли, оценивали ее эхогенность и структуру.

Количественные данные анализировали в пакете NCSS 2004 & PASS 2005. Для многих выборок гипотеза о нормальности отвергалась, но коэффициенты вариации для них не превышали 0,3 асимметрия 0,2, а разница между средними значениями М и медианами Me не превышали нескольких процентов. Поэтому мы сочли возможным для всех выборок представлять результаты в более привычном (общеупотребительном) формате М и доверительного интервала 95 % ДИ. Сравнение независимых выборок производили по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Сравнение качественных данных производили по двухстороннему критерию Фишера и доверительным границам отношений относительных частот; также были рассчитаны относительные риски. Все расчеты выполнялись с доверительной вероятностью р = 0,95

Результаты исследования и их обсуждение. Для оценки состояния тазового дна и прямой кишки у детей обеих групп применялось трансперинеальное ультразвуковое сканирование, которое не выявило тендерных различий. Были установлены статистически значимые различия длины анального канала, толщины наружного анального сфинктера и толщины пуборектальной петли, свидетельствовавшие о длительном

нарушении эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами (табл. 1).

Таблица 1

Анатомические характеристики анального канала у детей основной группы (п=67)

и группы сравнения (п=34): среднее М (95% ДИ), значимость р

Параметры Основная группа Группа сравнения Р

Длина анального канала, мм 22,2 (20,6-23,7) 18,3 (16,8-19,8) <0,05

Ширина анального канала, мм 15,6(14,5-16,6) 13,5(12,1-15,0) >0,05

Толщина наружного сфинктера, мм 3,0 (2,8-3,2) 2,6 (2,4-2,7) <0,05

Толщина внутреннего сбинкгера, мм 2,9 (2,7-3,0) 2,7 (2,5-2,8) >0,05

Аноректальный угол, 89,1 (86,1-92,2) 84,8 (82,5-87,1) >0,05

Толщина пуборектальной петли, мм 6,2 (5,8-6,5) 4,7(4,4-5,0). <0,01

Утолщение пуборектальной петли в 1,3 раза и незначительное увеличение аноректалыюго угла в покое у детей основной группы указывает на постоянный спазм и ригидность пуборектальной петли, характерный для диссенергии мышц тазового дна и нарушения контроля над актом дефекации. Полученные результаты подтверждают данные Е.А. Корниенко, 2010, указывающие на наличие спазма m. levator ani или нарушение релаксации пуборектальной петли при хронических запорах у детей, обнаруженных методом ректальной эндосонографии. Другими исследователями установлена зависимость изменений в стенке прямой кишки, диаметра прямой кишки от длительности запора (Комарова Е.В., 2007, Karaman A, et al, 2010).

Величина аноректального угла у детей основной группы, измеренная при трансперинеалыюй эхографии составила 89,3° (95% ДИ 85,5 - 93,0), при рентгенографии прямой кишки - 90,2° (95% ДИ 87,0 - 93,5) 0. Коэффициент корреляции между этими методами исследований составил г=0,81, что позволяет утверждать, что трансперинеальная ультразвуковая диагностика по своей прогностической точности не уступает рентгенологическому методу исследования, является при этом безвредной, неинвазивной и относительно экономичной. Наши выводы, совпадают с

результатами Кагатап А, е1 а1, показавших отсутствие различий между ультразвуковым и рентгенологическим методами и сильную корреляцию между ними (г = 0.981; Р <0,001)( Кагатап А, е! аК 2010).

Сильная корреляция параметров анального канала в покое и при функциональных пробах у детей, полученная нами в процессе исследований, позволила в дальнейшем отказаться от проведения функциональных проб, что существенно сократило длительность процедуры.

Выявленные анатомические изменения прямой кишки и тазового дна связаны с длительными нарушениями их функций, формирующихся с раннего возраста у детей с хроническими запорами. Анализ характеристик дефекации показал, что нарушения моторики пищеварительного тракта отмечались уже на 1 году жизни ребенка и усугублялись с возрастом (рис.1).

*

II <11,05

50 ■ В Л

* и н

■ I ■

10 1 | 51и и 1

Самостоятельная ' Самостоятельная Ежедневная дефекация дефекация 1 р в 2-3 дня Дефекация Поеле раздражения ануса Цвет стула желтый Цвет стула зеленый

Рисунок 1. Характеристика дефекации и стула на 1 году жизни у детей основной группы (п=82) и группы сравнения (п=36).

У 38 % детей основной группы возникновение запора родители связывали с переходом на искусственное вскармливание. Наличие у 36 (44%) детей основной группы стула зеленого цвета является косвенным признаком нарушения моторики 12-перстной кишки и ускоренного желчеотделения, а незрелость нейрогуморальной регуляции вызывает

нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и недостаточности сфинктеров. На моторику кишечника у детей раннего возраста влияют гииоксические травматические поражения центральной нервной системы, внутриутробные инфекции, морфофункциональная незрелость (УоёегЬокег WA е! а1.. 2000. Г.А. Самсыгина, 2001. Л.В. Царегородцева, 2008, Е.А. Корниенко 2008).

Стул желтого цвета на 1 году жизни снижал риск развития запора у детей основной группы на момент обследования (ср. возраст 9,5 лет): ОР = 0,72 (95% ДИ 0,56 - 0,94). Наличие стула зеленого цвета на 1 году жизни повышало риск развития запора во взрослом возрасте у детей основной группы почти в 2 раза: ОР = 1,98 (95% ДИ 1,02 - 3,84). Функциональная диспепсия на 1 году жизни являлась одной из основных причин развития запоров у детей.

Ежедневный стул на 1 году отмечался у 57% детей основной группы. Наличие ежедневного стул на 1 году жизни снижало риск развития запора у детей основной группы: ОР=0,74 (95% ДИ 0,57-0,95). Появление стула после раздражения ануса отмечалось у 28% детей. Относительный риск развития запора при наличии появления стула после раздражения ануса на 1 году жизни возрастал до 3,37 (95% ДИ 1,07-10,62). Полученные данные свидетельствуют о нарушении моторики нижнего отдела пищеварительного тракта, проявляющегося дисфункции мышц тазового дна, имеющейся уже на 1 году жизни. Самостоятельный ежедневный стул отмечался у половины детей основной группы, что было в 1,4 раза реже, чем у детей группы сравнения.

Анализ характера дефекации на 2 году жизни показал, что самостоятельный ежедневный стул отмечался только у трети детей основной группы, что статистически значимо было в 2,5 раза реже, чем у детей группы сравнения (рис.2). Самостоятельная дефекация 1 раз в 2-3 дня на 2 году жизни повышала риск развития запора у детей основной группы: ОР = 10.8 (95% ДИ 2,73-42,45). Ежедневный стул на 2 году жизни

снижал риск развития запора у детей основной группы: ОР - 0,4 (95% ДИ 0,29-0,52).

Рисунок 2. Характеристика дефекации на 2 году жизни у детей основной группы (п=82) и группы сравнении (п=36).

Осуществленная дефекация происходила только у 2/3 детей основной группы, в то время как все дети группы сравнения совершали акт дефекации. Осуществленная дефекация снижала риск развития запора у детей основной группы: ОР = 0.65 (95% ДИ 0,55 - 0,76), которые статистически значимо дольше проводили времени на горшке, в 2 раза чаще тужились во время дефекации, у 35 % после длительного натуживания и сидения на горшке акт дефекации не происходил. Натуживание во время дефекации повышало риск развития запора у детей основной группы: ОР = 2,12 (95% ДИ 1,30 - 3,46). Полученные результаты свидетельствуют об имеющейся дисфункции мышц тазового дна.

Сокращение частоты стула в первые 3 года жизни ребенка с 57% до 9% свидетельствовало об угасании рефлекса на самостоятельную дефекацию (Рис 3). Наличие стула на 3 году снижало риск развития запоров у детей основной группы: ОР = 0,10 (95 % ДИ 0,05 -0,20). Урежение дефекации до 1 раз в 2-3 дня выявлялось у 76 % детей основной группы, в группе сравнения - у И % детей. Самостоятельная дефекация 1

раз в 2-3 дня на 3 году жизни повышала риск развития запора у детей основной группы: ОР = 6,8и (95% ДИ 2,65 -17,45).

¡00 80 60 40 20 0

Самостоятельная Самостоятельная Самостоятельная После После После

ежедневная 1 р в 2-3 д 1-2 р в нед слабительны* клизмы раздражения

■ основная группа П группа сравнения

А

* р < 0,01

■

Рисунок 3. Характеристика дефекации на 3 году жизни у детей основной группы (п=82) и группы сравнения (п=36).

Отсутствие адекватных лечебно-профилактических мероприятий способствовало прогрессированию патологического процесса, На момент обращения у детей основной группы частота дефекации 1 раз в 2-3 дня отмечалась в 68 % (56 детей), 1-2 раза в неделю - в 29 % (24 ребенка), самостоятельный стул отсутствовал у 2 детей. В группе сравнения стул был ежедневный регулярный.

Энкопрез - частое осложнение хронического запора, на момент обследования в основной группе выявлялся у 46 % детей. Из них - у 16 детей (42 %) отмечалось недержание кала сразу после овладения навыками самостоятельного акта дефекации, т.е. после 2 лет, а у 22 детей (58 %) развитие заболевания началось в среднем в возрасте 6,6 лет. У детей с хроническими запорами, осложненными энкопрезом, отмечались наихудшие характеристики аноректальной зоны: наибольшую длину анального канала, толщину внутреннего сфинктера, величину аноректального угла и толщину пуборектальной петли (табл. 3). Полученные результаты подтверждают выводы Е.В. Комаровой, 2007 об изменении строения сфинктеров у детей с энкопрезом.

Таблица 3

Анатомические характеристики анального канала у детей основной группы с энкопрезом (п=32) и без энконреза (п=35) и детей группы сравнения (п=34): среднее М (95%ДИ)

Показатели Основная группа Группа сравнения

С энкопрезом Без энкопреза

Длина анального канала, мм 22,9(20,1-25,7) 21,5 (20,0-23,1) 18,3 (16,8-19,8)

Ширина анального канала, мм 15,3 (13,8-16,8) 15,8 (14,4-17,2) 13,5(12,1-15,0)

Толщина наружного 3,0 (2,7-3,3) 3,0 (2,8-3,2) 2,6 (2,4-2,7)

Толщина внутреннего 3,0 (2,8-3,2) 2,8 (2,6-3,0) 2,7 (2,5-2,8)

-11_>--„- Аноректальныи угол, 92,0 (86,8-97,2) 86,5 (83,1-89,8) 84,8 (82,5-87,1)

Толщина пуборектальной петли, мм 6,5 (5,9-7,1) 5,9 (5,5-6,3) 4,7 (4,4-5,0)

По мнению родителей, у детей основной группы с энкопрезом с 2-х лет развитие запоров было связано с переходом на искусственное вскармливание в 44%, тогда как у детей основной группы с энкопрезом, развившимся с 6,6 лет, запоры возникли с началом посещения детского сада и с другими стрессовыми факторами (36% и 27%). Стрессовые события, связанные с семьей, детским садом, школой предрасполагают к развитию запоров (Devanarayana NM, at al, 2010).

яичница хлопья с картофель макароны макароны салат бутерброд салат тушеные молоком огурца и винегрет, овощи

помидоры капуста

Рисунок 6. Частота употребления продуктов питания на завтрак, обед и ужин детьми основной группы (п=82) и группы сравнения (п=36), * р < 0,05

Анализ ежедневного рациона питания детей обеих групп обнаружил характерные особенности, лежащие в основе патогенеза развития запоров -преобладание углеводистой пищи и дефицита клетчатки у детей основной группы (рис. б). При употреблении на ужин бутербродов детьми основной группы относительный риск развития запора у них возрастал до 1,84 (95% ДИ 1,04 - 3,27), макарон - до 1,45 (95% ДИ 1,12 - 1,87). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижало относительный риск развития запора у детей основной группы до 0,41 (95% ДИ 0,22 - 0,76), тушеных овощей - до 0,31 (95% ДИ 0,13 - 0,75). Статистически значимые дефекты питания детей основной группы были обнаружены в количестве употребления кисломолочных продуктов, фруктов, объема жидкости и сладостей за сутки (табл. 7).

Таблица 7

Количество продуктов питания, употребляемых за день детьми основной

группы (п=82) и группы сравнения (п=36): среднее М (95%ДИ).

Основная группа Группа сравнения

Жидкость, мл 1134(1061-1207) 1392 (1305-1478)

Сладости, гр 160(139-181) 107 (83-131)

Кисломолочные продукты, мл 55,5 (31,1-79,9) 163,9 (98,6-229,2)

Фрукты, шт 1,1 (0,9-1,3) 1,8(1,4-2,2)

Дети основной группы в 3 раза меньше употребляли кисломолочных продуктов и почти в 2 раза меньше фруктов, чем дети группы сравнения. Рацион детей основной группы совпадал с тенденциями питания населения России (В .А. Тутельян с соавт., 2009).

Результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами в зависимости от возраста (рис. 7, 8, 9).

Рисунок 7. Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с функциональными запорами до 1 года

Рисунок 8. Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами с 1 года до 6-лет

Стул 1 раз в 2-3 дня

А

Дневник дефекации, коррекция питания, консультация невролога

X

Есть результат

Нет результата

т

Наблюдение

Поддерживающая терапия

Трансперинеальная УЗД

• Обучение

• Медикаментозная терапия

• Консультация психолога

• Психологическая коррекция

Рисунок 9. Алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами с 6 лет.

1. Длительное нарушении эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами привело к изменению строения мышц тазового дна и прямой кишки: длина анального канала, толщина наружного анального сфинктера и толщина пуборекталыюй петли в покое у детей основной группы были статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения. Утолщение пуборектальной петли и увеличение аноректального угла в покое у детей основной группы свидетельствует о постоянном спазме и ригидности пуборектальной петли.

2. Дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки у детей основной группы формировалась уже в первые 2 года жизни. В течение первых трех лет жизни у детей основной группы наблюдалось угасание рефлекса на самостоятельную ежедневную дефекацию, частота ее за этот период уменьшилась с 57 % до 9 %.

Выводы

3. Функциональная диспепсия является одной из основных причин развития запоров у детей первого года жизни: переход на искусственное вскармливание привел к возникновению запора у 38 % детей основной группы. Относительные риски развития запора у детей старшего возраста: наличие на 1 году жизни стула зеленого цвета ОР=1,98 (95% ДИ 1,02 - 3,84), желтого цвета <ЭР=0,72 (95% ДИ 0,56 - 0,94), появление стула после раздражения ануса ОР=3,37 (95% ДИ 1,07 - 10,62); наличие на 2 году жизни натуживания во время дефекации ОР=2,12 (95% ДИ 1,30-3,46).

4. Дети основной группы употребляли в день в среднем около 50 мл кисломолочных продуктов и 1 фрукт, дети группы сравнения - около 160 мл кисломолочных продуктов и 2 фрукта (р < 0,05). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижало относительный риск развития запора у детей основной группы до 0,41 (95% ДИ 0,22 - 0,76), тушеных овощей - до 0,31 (95% ДИ 0,13 - 0,75).

Практические рекомендации

1. Метод трансперинеальной ультразвуковой диагностики рекомендуется к применению как приоритетный, по своей прогностической точности не уступающий рентгенологическому методу исследования (г=0,81), являющийся безвредной, неинвазивной и относительно экономичной процедурой.

2. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, при отсутствии ежедневной самостоятельной дефекации необходимо проводить смену смеси соответственно клиническим симптомам и коррекцию диспепсических расстройств.

3. Частота дефекации 1 раз в 2-3 дня у детей на 2 и 3 году жизни, затруднения при акте дефекации должны расцениваться как фактор высокого риска развития запора.

4. Детям с хроническими запорами и изменениями строения мышц аноректальной области показана коррекция пищевого рациона с

увеличением количества кисломолочных продуктов и клетчатки, ведение дневника дефекации. Диетотерапия является ключевым звеном лечебно-профилактических мероприятий у детей с запорами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Паршина П.В. Функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей./М.И. Дубровская, П.В. Паршина, М.И Пыков., и др.//Вопросы практической педиатрии, 2012, т.7, №3, стр 3339.

2. Паршина П.В. Особенности питания детей, страдающих хроническими запорами. /М.И.Дубровская, Ю.Г.Мухина, П.В. Паршина, и др.// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2012, №5 стр 103109.

3. Паршина П.В. Актуальные вопросы развития запоров у детей, подходы к терапии /М.И. Дубровская, П.В. Паршина.// Вопросы современной педиатрии, 2012, № 1, стр. 76-82.

4. Паршина П.В. Ультразвуковое исследование ректоанальной зоны при запорах у детей./Р.И. Джаватханова, П.В. Паршина.// Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО 2010 стр. 9-11.

5. Паршина П.В. Особенности нижних отделов толстой кишки при запорах при ультразвуковом исследовании./Р.И. Джаватханова, М.И. Пыков, П.В. Паршина.// Материалы конференции молодых ученых РМАПО, 2011, стр. 8-9.

6. Паршина П.В. Трансперинеалыюе УЗ-исследование у детей эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов./Р.И. Джаватханова, П.В. Паршина, A.A. Абрамова.// Материалы конференции молодых ученых РМАПО, 2012, стр. 23-25.

7. Паршина П.В. Возможности ультразвуковой диагностики у детей с эвакуаторными расстройствами функции тазовых органов./М.И. Пыков, Р.И. Джаватханова, Л.Б. Меновщикова, П.В. Паршина // Материалы XI российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2012, стр. 300-301.

Подписано в печать:

20.11.2012

Заказ № 7888 Тираж - 100 экз. Печать трафарегная. Объем: 1,5усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvvw.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

В последние десятилетия болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости у детей и подростков. Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2010 году в структуре заболеваемости детей в возрасте до 14 лет заболевания органов пищеварения занимали второе ранговое место, среди детей первого года жизни - третье ранговое место (5,2 %). Многими исследователями отмечается устойчиво высокая распространенность запора среди детей, которая в зависимости от критериев, используемых для диагностики, составляет 0,7 - 29,6% среди детей во всем мире (Voskuijl WP et al., 2004; Rubin G., Dale A., 2006; van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo С., 2006; van Dijk M et al., 2008)

Среди детей Российской Федерации частота запоров составляет в целом 25-30%; у детей 2 года жизни - 22 %, 3 года жизни - 19 %, при этом чаще всего обращались к педиатру по поводу запора с детьми в возрасте 3-4 лет (Садовничая Т.А., 2006; Комарова Е.В., 2007). По данным Эрдес С. И., Мацукатовой Б. О., 2011 хронический запор по Римским критериям III был диагностирован среди 2195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет в 53 %, наиболее часто встречался у детей старшего школьного возраста (56%).

Более 1/3 детей с хроническими запорами для диагностики и лечения направляются в лечебно-профилактические учреждения, несмотря на давно установленный факт, что в более чем 95% случаев запоры у детей имеют функциональный характер (Baker SS, Liptak GS, 1999). Результаты современных полноценных научных исследований по проблеме запоров у детей утверждают, что хорошо собранный анамнез и тщательный осмотр ребенка обычно бывают достаточными, чтобы исключить органическую причину запора (Burgers R., Di Lorenzo С., 2011, Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA., 2011)

У больных с запором и аномалиями развития толстой кишки не обнаруживается нарушения транзита кишечного содержимого, основным звеном патогенеза хронических запоров у детей является нарушение акта дефекации за счёт 3 вариантов дисфункции мышц тазовой диафрагмы: нераскрытия ректокопчикового угла, нераскрытия пуборектального угла, нераскрытия анального канала (Романов П.А., 1987, Пыков М.И., Звездкина Е.А., 2006, Southwell BR. 2011). Тем не менее, гиперплазии толстой кишки: долихосигма, мегадолихосигма, долихоколон и мегадолихоколон по-прежнему рассматриваются и врачами и пациентами в качестве главной причины запора (Rajindrajith S. and Devanarayana N., 2011), предлагаются различные оперативные и консервативные методы их лечения (Лука В.А. 2003, Бондаренко С.Б., 2008, Комиссаров М.И. 2009).

В настоящее время диетотерапия с достаточным питьевым режимом и потреблением пищевых волокон рассматривается как основной базовый элемент лечения запоров, первичный по отношению к медикаментозному лечению (Giannetti Е., 2011). NASPGHAN разработала комплексную терапию запоров, целью которой является восстановление регулярной дефекации (безболезненной и мягким стулом) без недержания кала на фоне профилактики рецидивов заболевания. Продолжительность поддерживающей терапии составляет от 6 до 24 месяцев (van Ginkel R, 2003), эффективность ее на первом году лечения составляет 50% (Giannetti Е., 2011). Симптомы запора сохраняются в течение последующих 5 лет у 30-52% детей (van Dijk М, Benninga MA, 2007), 25% детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте (Bongers M.E.J., Benninga М.А. 2011).

Рутинным диагностическим методом исследования хронических запоров во многих клиниках остается инвазивный рентгеноконтрастный метод, обладающий высокой лучевой нагрузкой.

В настоящее время приоритетными являются неинвазивные эхографические методы исследования (Дворяковский И.В., Лукин В.В., Костылев Ф.А., 2003. Caldaro T. et al., 2012, Berger MY et al., 2012), одним из которых является трансперинеальная ультразвуковая диагностика мышц тазового дна и прямой кишки.

Изучение возможностей метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики при оценке состояния аноректальной зоны у детей с хроническими запорами и определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при хронических запорах у детей на основании выявленных особенностей строения тазового дна и прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомические особенности строения тазового дна и прямой кишки при хронических запорах у детей

2. Оценить взаимосвязь формирования хронических запоров и изменения строения аноректальной зоны у детей.

3. Выявить факторы риска развития хронических запоров у детей.

4. Разработать алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническими запорами.

Научная новизна

Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки при хронических запорах у детей с использованием неинвазивного метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики мышц тазового дна и прямой кишки.

Показано, что дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки у детей с хроническими запорами формируется уже в первые 2 года жизни. Относительный риск развития запора при наличии появления стула после раздражения ануса на 1 году жизни составляет 3,37 (95% ДИ 1,07 - 10,62); при наличии натуживания во время дефекации у детей 2 года жизни - 2,12 (95% ДИ 1,30-3,46).

Впервые было показано, что в течение первых трех лет жизни у детей с запорами происходит угасание рефлекса на самостоятельную ежедневную дефекацию.

Установлено, что длительное нарушении эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами вызывает изменения строения мышц тазового дна и прямой кишки. Увеличивается длина анального канала, толщина наружного анального сфинктера и толщина пуборектальной петли в покое, а также расширяется аноректальный угол, что отражает постоянный спазм и ригидность пуборектальной петли. Наихудшие характеристики состояния аноректальной зоны отмечаются у детей с запорами, осложненными энкопрезом.

Установлено, что функциональная диспепсия является одной из основных причин развития запоров у детей первого года жизни, переход на искусственное вскармливание вызывает запор у 38 % детей. При наличии стула зеленого цвета на 1 году жизни относительный риск развития запора возрастает до 1,98 (95% ДИ 1,02 - 3,84).

Показана зависимость частоты дефекации от особенностей питания детей. Дети с запорами употребляют в день в среднем около 50 мл кисломолочных продуктов и 1 фрукт, дети с регулярным опорожнением кишечника - около 160 мл кисломолочных продуктов и 2 фрукта (р < 0,05). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижает относительный риск развития запора у детей с запорами до 0,41 (95% ДИ 0,22 - 0,76), тушеных овощей - до 0,31 (95% ДИ 0,13 - 0,75).

Практическая значимость

Показано, что метод трансперннеальной ультразвуковой диагностики состояния мышц тазового дна и прямой кишки у детей с запорами по своей прогностической точности не уступает рентгенологическому методу, должен рассматриваться как приоритетное неинвазивное исследование у детей с данной патологией.

Основным патогенетическом звеном развития хронических запоров у детей является дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки, что свидетельствует о существенном нарушении «волевого» компонента в акте дефекации у детей с запорами.

Установлено, что отсутствие ежедневной самостоятельной дефекации у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, обусловлено функциональной диспепсией, в связи с чем необходимо проводить смену смеси согласно клиническим симптомам и коррекцию диспепсических расстройств.

У детей раннего возраста необходимо постоянно оценивать частоту дефекации, характер поведения при акте дефекации, а также количество времени, затрачиваемое на совершение акта дефекации. Урежение частоты дефекации до 1 раз в 2-3 дня у детей на 2 и 3 году жизни, затруднения при акте дефекации должны расцениваться как фактор высокого риска развития запора.

Детям с хроническими запорами показана коррекция пищевого рациона с увеличением количества кисломолочных продуктов и клетчатки, ведение дневника дефекации.

Диетотерапия является ключевым звеном лечебно-профилактических мероприятий у детей с запорами.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследований и алгоритм диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий у детей с хроническими запорами внедрены в практику работы педиатрического отделения старшего возраста ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в практику работы 1-педиатрического отделения поликлиники №13 при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета РНИМУ им.Н.И.Пирогова, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и сотрудников детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, на «Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2010), на «XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ» (Москва, 2012), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012), «Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 141 источник, из них 13 отечественных и 128 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Длительное нарушении эвакуаторной функции прямой кишки у детей с хроническими запорами привело к изменению строения мышц тазового дна и прямой кишки: длина анального канала, толщина наружного анального сфинктера и толщина пуборектальной петли в покое у детей основной группы были статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения. Утолщение пуборектальной петли и увеличение аноректального угла в покое у детей основной группы свидетельствует о постоянном спазме и ригидности пуборектальной петли.

2. Дисфункция мышц тазового дна и прямой кишки у детей основной группы формировалась уже в первые 2 года жизни. В течение первых трех лет жизни у детей основной группы наблюдалось угасание рефлекса на самостоятельную ежедневную дефекацию, частота ее за этот период уменьшилась с 57 % до 9 %.

3. Функциональная диспепсия является одной из основных причин развития запоров у детей первого года жизни: переход на искусственное вскармливание привел к возникновению запора у 38 % детей основной группы. Относительные риски развития запора у детей старшего возраста: наличие на 1 году жизни стула зеленого цвета ОР=1,98 (95% ДИ 1,02 -3,84), желтого цвета ОР=0,72 (95% ДИ 0,56 - 0,94), появление стула после раздражения ануса ОР=3,37 (95% ДИ 1,07 - 10,62); наличие на 2 году жизни натуживания во время дефекации ОР=2,12 (95% ДИ 1,30 - 3,46).

4. Дети основной группы употребляли в день в среднем около 50 мл кисломолочных продуктов и 1 фрукт, дети группы сравнения - около 160 мл кисломолочных продуктов и 2 фрукта (р < 0,05). Употребление на ужин салата из грубой клетчатки снижало относительный риск развития запора у детей основной группы до 0,41 (95% ДИ 0,22 - 0,76), тушеных овощей - до 0,31 (95% ДИ 0,13 - 0,75).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод трансперинеальной ультразвуковой диагностики рекомендуется к применению как приоритетный, по своей прогностической точности не уступающий рентгенологическому методу исследования (г=0,81), являющийся безвредной, неинвазивной и относительно экономичной процедурой.

2. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, при отсутствии ежедневной самостоятельной дефекации необходимо проводить смену смеси соответственно клиническим симптомам и коррекцию диспепсических расстройств.

3. Частота дефекации 1 раз в 2-3 дня у детей на 2 и 3 году жизни, затруднения при акте дефекации должны расцениваться как фактор высокого риска развития запора.

4. Детям с хроническими запорами и изменениями строения мышц аноректальной области показана коррекция пищевого рациона с увеличением количества кисломолочных продуктов и клетчатки, ведение дневника дефекации. Диетотерапия является ключевым звеном лечебно-профилактических мероприятий у детей с запорами.