Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Рентгеноанатомические характеристики верхних шейных двигательных сегментов у новорожденных

КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУ'

На правах рукописи

УДК 612.648+611.711.1-001:616-073.75

БАТУХТИН Евгений Николаевич

РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ У НОВОРОЖДЕННЫ

14.00.09 — педиатрия

14.00.19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на> к

/( / \ / и"

Красноярск 1991

Работа выполнена на кафедре рентгенодиагностики ФУВ Красноярского государственного медицинского института Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.С.Гракова. Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент З.Л.Бродская. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Кривенко, кандидат медицинских наук, доцент Э.Ф.Старых.

Ведущая организация: Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Защита состоится "_"_199_г. в_часов

на заседании специализированного совета К 084.47.01 при Красноярском государственном медицинском институте (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного совета,

к.м.н. З.Н.Гончарук

/

j 0Н11ЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТН

Актуальность проблемы. Родоеэя травма шейного отдела поз-Еоночника известна с середины прошлого столетия. В течении пос-ледшх 20 лет не наметилось тенденции и её сникешпо.

Новорожденные перегасшие острый период травмы, становятся пожизненными инвалидами е 10-45р случаев, а у 20-40$ детей снимется трудоспособность.

Глубокая инвалидность с раннего детства локптся /тякким бременем на общество, что придает проблеме социальную окраску.

Трудности неврологической топической диагностики у детей с натальноп травмой иейного отдела позвоночника, ограниченные возможности обзорной споиаилогрэфки одерживали применение патогенетического лечения.

Отчетливо сознавая гакногть выявления морфологического субстрата неврологически:: нарушений, многие авторы питались применять рентгенологическое исследование у детей первых дней кизни. Однако отсутствие данных нормальной реитгеноанатомии верхних псйних позвонков препятствовало развитш: реитгеноднаг-иостшш родовой шейной травмы. Многие аспекты этой с-локной проблем:-; и на сегодняшний день оставались не гозработаннкмп. До недавнего времени глзеной задачей рентгенологического метода считалось выявление на спондплоттаммзх уроеня полагкения.

/

Кординальио изменили ситуацию опиганше М.К.ИгсэШювш три основное синдрома: дислокации, дефотпаипп позвонков, о та;; ;:;е синдром косвенных признаков. Однако, перечисленные епплрои!! не обеспечивали рентгенодиагностику нозологических фор;.! натальпых tpöem позЕоночника.

Впервые о.Л.Бродская выделила рентгенологические характеристики отдельных видов травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных.

По данным Ю.В.Казинкпной самим частим из родовых повреждений оказались блокировки (Ю,8Г0, в боковых атлапто-осс-вых суставах и повреждения атланта (805?), не случайно в ео работе не описан натально обусловленный перелом второго шейного позвонка, так как отсутствовали сведения о нормальной рентгеноакатомии аксиса у новорожденных.

До настоящего времени неразработана рентгенофункиио-нальная характеристика верхних шейных двигательных сегментов. Многие исследователи долгое епемя не решались использоеэть рентгенофункиионалыши метод исследования шейного отдела позвоночника у новорожденных, тогда как суждение о характере повреждения, а нередко и установочный диагноз без применения рентгенофункиионалыюго исследования просто невозможны.

Отсутствие возрастной нормальной анатомии атланта и аксиса, неразработанность рентгенофушшионалышх характеристик верхних шейных двигательных се тентов у новорожденных, свидетельствует об актуальности тему и побуждают к поискам возможности её решения.

цель п задача исследования. Лелыо нашего исследования явилась разработка рентгенологической характеристики нормальных атланта, аксиса :: их соотношений у новорожденных, как основы для дифферекипальной диагностики травматических и па то логических измене ни к.

Предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать рентгеноанатомические показатели особенностей окостенения передней и задней дуг атланта.

\ \

2. Изучить рентгеноанатомические варианты зубовидного отростка аксиса у новорожденных.

3. Разработать рентгенологическую характеристику нормальных атланта и аксиса у новорожденных и её анатомическое обоснование.

4. Разработать рентгенологические показатели нормальных пассивных движений е атланто-затылочных и атланто-осевых сустагах.

5. Усовершенствовать методику рентгенофункииональных проб у новорожденных.

6. Изучить клиническое значение рентгеноанатомических характеристик верхних шейных позеонков для диагностики их Родоеых травм у новорожденных.

Научная новизна результатов исследования.

1. Разработана рентгеноанатомическая характеристика формы и размеров ядер окостенения атланта и аксиса с учетом показателей зрелости костной ткани у новорожденных.

2. Выделен показатель фронтального размера атланта, который послужил основой для распознавания травматических нарушений целостности кольца атланта.

3. Впервые описаны анатомические варианта формы окостеневшей части зубовидного отростка тела аксиса, что имело значение для диагностики натально обусловленного травматического

апофпзиолиза зуба аксиса.

4. Разработана рентгенофункииональная характеристика Еер-хних шейных двигательных сетеентов, которая яелялэсь основой для диагностики их травматических изменений.

Практическая значимость работа.

I. Обоснован достаточный минимальный объем рентгенофунк-шюнального исследования новорожденных для диагностики родо-еых повреждений шейного отдела позвоночника.

'¿. Модифицированы осноЕные укладки для шейной рентгенефункциональной спондилографни.

3. Предложена и изготовлена "клиновидная" подставка, обеспечивающая фиксацию ребенка при функциональных пробах, а так же стандартизацию ошшкое.

4. Разработаны сроки окостенения передней дуги атланта, как показатель локального костного дозраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации долозекк на краевой конференции рентгенологов (г.Красноярск, 1991), краевой обществе детских неЕролатологоЕ (г.Красноярск, 1991),.заседании краевого научно-практического общества рентгенологоЕ (г.Красноярск, 1990), заседании краевого научно-практического общества ортопедов и травматологов (г.Красноярск, 1991).

Публикации■ Пп материалам диссертации опубликовано 5 бот, методические рекомендации, получены удостоверения на 6 рационализаторски:: предложений.

По.1Р.:::вн;;.', виносимые ..на заш"ту.

1. Уст8ноглеиш1е закпнокерноггп нор?/зльш!>: проиесесв ^к--етенекпя передней дуги атланта у новорожденных.

2. 1лсг2пе описанное анатомические варианты окостенев:.!«"

части зуба анст-а, которые имели существенное значение в дифференциально;: диагностике с травматическим апофизиолизом зуба аксиса у новорожденных.

3. Выявленный нормальный показатель фронтального размера атланта, как основа для распозновання травматического нарушения иелссз-юсти кольиа атланта.

4. Выделенные рентгенофункииональные показатели нормальных пассивных движений в атланго-затылочных и атланто-осевых суставах для диагностики их родоеых травм у новорожденных.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), характеристики материала и методик исследования (2 глава), анатомическое исследование (3 глава), результаты собственных исследований (4, 5, 6 глэеы) и их обсуждения (7 глаЕа), заключения, выводов и списка литературы (101 отечественных к 98 иностранных работ). Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, еключэя список литературы, 3 таблицы и 31 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ Клинические наблюдения и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов рентгенологического исследования 350 детей доношенных, физиологически зрелых .

Первую контрольную группу составили 18С (39,33) новорожденных с различными перинатальными заболеваниями и родовыми повреждениями черепа и головного мозга. У 50 (14,2/=) новорожденных из I группы с подозрением на повреждение пенного отдела позвоночника были выполнены функциональные пробы. Спиналь-ные нарушения у этих детей не были выявлены не только вскоре

прслс рождения, но и пр:: шшадшчеснок наблпдсшш. Поскоку изображение иефшх позвонков и соотношение е сегмента г. при функциональных пробах было использовано для разработки нормальных рентгеноанатомическпх характеристик.

Вторую группу составили 162 (46,6$) иоворокдеинчх, у ко-торих выявлени рентгенологические признаки травмп немного отдела позвоночника.

Самими частыми гидами родовых повреждении верхних шейных позеонкое оказались блокировки сустаЕОЕ и повреждений заднего межзатилочного синхондроза и были обнаружены у ЕМ,6% с травмами позвоночного столба. Повреждения атланта выявлены у О6,6% больних с блокировками, переломами атланта и зуба аксиса. Рентгенологическая семиотика травматических изменений шейного отдела позвоночника у всех больных проявлялась однотипно. При этом атлант был фиксирован е порочном положении: его задняя дуга прижималась к затылочной кости. С целые выявления причини фиксированного положения атланта мы применяли рентгенофункшю-нальние проба е среднем положении, при сгибании и разгибании шеи с измерением междуккового промежутка в верхних печных сегментах, что отражало амплитуду движения е них и позволило с уверенностью диагностировать различные еиды натально обусловленной травм;; верхних шейных позеонкое. Таким образом рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника у новорожденных состояло из спошшлографии в прямой и боковой про-екиип с функциональными пробами к положении сгибания и разгибания шеи. Пришлось модифицировать укладки для прямой и боковой спонпилографии. Приспособить рентгенофункиио.чалькое исследование к горизонтальному положению новорождеипь;:-:, сконструировать :: изготовить "клиновидную подставку" для стандартп-

заиии объема движений Еерхних шейных сегментоЕ, изучить кошке ориентиры для точной укладки новорожденного во время функциональной спондилографии. Такая модификаиия рентгенологического исследования обеспечила достаточно полную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника не усугубляя тяжести состояния новорожденного.

Результаты собственных наблюдений

Анатомическое исследование Еерхних'шейных позвонков основывалось на секционном материале 23 трупоЕ новорожденных с различной патологией не относящейся к патологии костной ткани, из которых мальчиков было 14 (86,6$), девочек 9 (31,4%) в возрасте от I до 30 дней. Умершие дети были доношены и физиологически зрелые, что подтверждалось отсутствием признаков недоношенности и массой тела при рождении. Для изготовления гисто-топографических препаратов мы использоеэли пироговские срезы. У 18 умерших детей продольные е сагиттальной плоскости и у 5 трупоЕ поперечные е горизонтальной плоскости. Плоскости срезов проходили через атланты (переднюю, заднюю лугу, боковые массы), аксис (тело, зубовидный отросток, хряшеЕую зону у его основания), тело С3, С^, срединный атланто-осевой сустав. Извлечен.' шк из трупа шейный отдел позвоночника предварительно подвергали рентгенологическому исследованию е прямой и боковой проекции.

Па посмертных рентгенограммах в боковой проекции у 7 детей, вперед;: зубовидного отростка определялась интенсивно;: тень ядра окостенения овальной формы. Между передней дугой и

\

зубом аксиса располагалась рентгеновская суставная щель срединного атланто-осеЕого сустага. Микроскопически передняя дуга представлена сформировавшейся костной тканью, по периферии-остатки ^срящевой ткани и зона зрелых хряшеЕых клеток. У 15 ч детей, ядро окостенения передней дуги атланта отсутствовало, что не позволяло судить о ширине и форме срединного атланто-•осевого сустаЕа. Микроскопически передняя дуга содержит хря-шеЕые клетки с митозом, что свидетельствует о росте хрящевых клеток в большом количестве. Признаков окостенения не было. На сагиттальных и горизонтальных срезах срединного аглан-то-осевого сустага у 23 трупов новорожденных суставные поверхности были образованы синовиальной оболочкой под которой располагался слой соединительной ткани с сосудами.

На посмертных рентгенограммах в прямой проекции атлант представлен боковыми массами имеющими треугольную форму. Вершина треугольника соответствовала медиальному контуру, основание - наружному контуру, от которого отходили поперечные отростки. Верхняя сторона боковых масс соответствовала верхней суставной ямке .для сочленения с затылочной костью и формировала атланто-затылочный сустаЕ. Причем мыщелки затылочной кости у 23 умерших детей расположены под углом к продольной оси позвоночника. Вершина угла направлена внутрь, величина его в среднем составляла 16°±0,05. Нижняя сторона боковых масс соответствовала нижней суставной ямке для сочленения с верхней суставной поверхностью аксиса и формировала боковой атланто-осеЕой сустаЕ. Причем верхняя суставная поверхность аксиса располагалась под углом к продольной оси позвоночника, вершина угла направлена наружу и в среднем угол составил 43°^ ¿0,03. БокоЕые массы соеденены е кольио с передней и задней

дугой атланта. С иелыз объективизации целостности кольиа атланта мы измеряли фронтальный размер между медиальными контурами боковых масс атланта. У 23 умерших детей фронтальный размер в среднем был ¡таген 18-19 мы.

Обе половины задней дуги атланта е Еиде двух лентовидных теней, направлялись ЕЕерх и медиально, проениионно наслаивались на тени боковых масс. В задних отделах обе половины дуги расширялись в виде раструба и без четкой границы переходили в хрящевую зону. У 23 умерших детей ширина пластины дуг на уровне хрящевой зоны составила ¡3,0+0,03 мм. Обе половины дуги у новорожденных оставались ке слитыми, образуя между собой расщелину. Ширина расщелины у 23 детей в задней дуге атланта в среднем была рагна 10+0,02 мм, тогда как расщелина дуги аксиса была значительно меньше 5,0+0,03 мм.

В боковой проекции задняя дуга атланта слита с боковыми массами и располагалась позади зуба аксиса. Ширина задней дуги атланта у 23 детей позади боковых масс была раЕна 2 мм.

При микроскопическом исследовании костная ткань располагалась равномерно по всей боковой массе. Иенду костными клетками виден красный костный мозг. По медиальному контуру боковой массы зона хрящевых клеток шире, чем по латеральному контуру. Задняя дуга атланта на горизонтальных срезах слита с боковыми массами, на уровне распелины видна фиброзная и хряше-еэя ткань, включающая очаги костных клеток в виде мелких фокус ое окостенения.

Таким образом к моменту рождения не завершено окостенение большинства элементов атланта.

Анатомическое строение аксиса в обапх чертах сходно со строением пяти ниже лежа;:!;:;: позвонков. Отличительной особен-

ностьв его является наличие зуба. Зуб аксиса имеет два ядра окостенения, которые к моменту рождения сливаются между собой. На анатомических препаратах сагиттальных и горизонтальных срезов окостеневшая часть зуба равномерна по всей величине, среди костных балок видны остатки хрящевой ткани, в виде основного хряшеиого вещества. Между костными клетками располокен красный костный мозг. По периферии окостеневшей части зуба определялась зона зрелых хряшеЕых клеток. Зубовидный отросток отделен от тела Еторого позвонка прослойкой фиброзной ткани, которая постепенно трансформируется е хрящеЕую. Последняя, ближе к костной части основания зуба, становится дифференцированной хря-шеЕОй тканью.

На посмертных рентгенограммах в прямой проекции у 20 детей в зубоЕидном отростке оба ядра окостенения были слиты, гершина его имела седловидную форму с узким нлиноеидным углублением в центре. У 3 детей ядра окостенения в зубовидном отростке не были слиты, последний состоял как бы из двух половин ,разделенных по средней линии полоской просветления от Еер-шины дек основания зуба, что отчетливо видно на анатомических срезах е горизонтальной плоскости.

На боковой спондилограмме у 22 умерших детей зубовидный отросток имел конусовидную форму с симметрично расположенным передним и задним контуром. У I ребенка зубовидный отросток сохранял конусовидную форму, но имел "скошенность" переднего контура. Для определения степени наклона переднего контура мы измеряли утол,образованный линиями,проведенными по переднему и заднему контуру зуба аксиса. При этом е первом случае угол был раЕен 60°, ось зуба аксиса совпадала с осью тела во Етором случае у одного ребенка угол был равен 45°. Ось зуба

аксиса не совпадала с осы.; тела Со, сформировала тупой угол открытый назад.

Такой вариант анатомической формы зуба аксиса потребовал уточнения признака правильности анатомического соотношения. С этой целью у 23 умерших детей в боковой проекции было выполнено следующее построение: прямая линия, проведенная через точки расположенные у заднего края краниальной и каудальной площадки тела С2, совпадала с точкой заднего угла основания зуба, вершина которого лежала на этой линии. Дополнительно измерили угол между вертикальной линией и задним контуром зуба, при симметричном положении и скошенным передним контуром зуба аксиса. При этом в первом варианте угол был раЕен в среднем 27°+0,3, у I ребенка 10°. Следовательно при скошенном переднем контуре задний контур наклонен вперед, при этом угол наклона еполоеину меньше, чем при симметричном положении переднего контура зуба аксиса.

Ширина полосы просветления, отделяющей зубовидный отросток от тела С£, в центральном отделе у большинства детей была равна 2 мм.

Высота окостеневшей части зуба аксиса у новорожденных е норме была больше вертикального размера тела аксиса- 2,0+0,8 мм.

Анализируя спонднлограмл::' живых детей первой контрольной группы е той же последовательности и в том же порядке, получили следушле данные: па прямо:; рентгенограмме атлант представлен треугольными тенями. Вершина его соответствовала медиальному контуру. Верхняя сторона треугольника соответствовала верхней сустаьной аукс £.1}. сочленен;:,, с мыщелком затылочной кости. Наклон миаслкп гвтнлочгюИ кости у 160 детей в сроплем бил паве;; сторона треугольника соот-

ЕетстЕовала нижней суставной ямке для сочленения с верхней сустаЕной поверхностью аксиса, наклон которой в среднем составил 35°+3,05. Угол наклона верхних сустаЕных фасеток акси-са^больше мышелкоЕ затылочной кости на 17°+2,3 (Р 0,45), следовательно максимальная конгруентность в боковых атланто-осеЕых сустаЕах достигается за счет так называемых мениской-дое. Кроме того, экспериментальная работа М.Н.Никитина, показала особую растяжимость и элластичность суставной капсулы боковых атланто-осеЕых суставоЕ, что объясняет такой частый еид натальной траЕмы, как блокировка боковых атланто-осеЕых суставов.

Объективизация целостности кольца атланта у новорожденных достигалась измерением расстояния между боковыми массами атланта (ФРА), которое е норме рэено 18-19 мм. Увеличение этого расстояния до 20 мм и более, наблюдалось при переломах ат-

/

ланта. Ширина окостеневшей части задней дуги атланта на всем протяжении была неравномерна. Б центральных отделах на боковой рентгенограмме, позади боковых масс в среднем была равна 2,2+0,2 мм, е задних отделах окостеневшая часть задней дуга расширялась е Еиде раструба и ширина её на уровне щелеЕидного просветления е среднем была раЕна 5,1+0,08 мм.

Между обеими половинами задней дуги имелось щелеЕидное просветление, обусловленное их несращением. Ширина щелеЕидно-го просветления е задней дуге атланта в среднем била равна 11,0+1,3 мм. Щеленидное просветление е дуге аксиса е спешге;-.' составило 5,2+1,6 мм.

Окостеневшая часть зубовидного отростка е прямой проекции у 161 (85,1/0 новорожденных, у которых к моменту рожден:!;, оба ядра были слиты, вершина зубовидного отростка имела сед-

лоЕИДную форму с клиновидным углублением в центре. У 27 (14,^) новорожденных ядра окостенения в зубовидном отростке оставались не слитыми. При этом зубовидный отросток состоял из ДЕУХ поло-еин,разделенных по средней линии полосой просветления. Таким образом можно предположить, что показателем нормальных процессов окостенения зуба аксиса является седлоЕиднвя форма его есп-шины с узким клиновидным углублением в центре.

На боковой рентгенограмме: задняя дуга вместе с боковыми массами располагавгея позади зуба аксиса. Никакой тени впереди зуба у 142 (.75%) паиентоЕ нет, у 9 (4,7%) детей ядро окостенения передней дуги атланта предстаЕлено в виде отдельных Екраплений извести, у 12 (6,3%) детей ядро окостенения представлено скобкообразной тенью«выпуклостью обращенной Еперед, у 19 (11,1%) новорожденных расположена интенсивная полукруглая тень, плоской стороной обращенной к зубу аксиса длина и ширина ядра составила 4x3 мм. У 6 (3,1%) детей ядро окостенения передней дуги атланта имело форму плоского оЕала, длина и ширина его, при этом была равна 3x2 мм. Для сравнения были проанализированы боковые спондилограммы 50 детей в Еозрасте 3-х месяцев, у 36 (72%) из них впереди зуба определялась интенсивная овальная тень, у 12 (24%) детей ядро окостенения в виде плоского ОЕала, у 7 (1А%) ядро окостенения отсутствовало.

В группе из X детей в возрасте 6 месяцев ядро окостенения передней .дуги атланта определялось у всех пациентов.

Следовательно у 75% новорожденных в норме не т.ядра окостенения в передней дуге атланта, либо процесс окостенения только начинается. У большинства детей (72%) в Еозрасте 2-3 месяцев ядро окостенения представлено тенью овальной форм;;. У всех детей в возрасте 6 месяцев было ядро окостенения в пере-

дней дуге атланта.

На боковой рентгенограмме зубоЕидный отросток располагался над телом аксиса. У 172 (91$) новорожденных окостеневшая часть зуба имела форму конуса, передний и задний контур располагались симметрично. У 16 {8%) передний контур окостеневшей части зуба аксиса был скошен спереди назад, имел конусоЕидную форму, угол Еершины зуба аксиса с симметричными контурами, был равен 60°+4, при этом ось зуба яелялэсь продолжением оси тела аксиса. У зубовидного отростка со скошенным передним контуром ось зуба и тела аксиса не совпадали, формировали тупой угол открытый назад. Угол Еершины зуба аксиса со скошенным передним контуром составил 40°+4. Следовательно у новорожденных окостеневшая часть зуба аксиса имела деэ анатомических варианта формы. Зубовидный отросток правильной конусовидной формы и зубовидный отросток со скошенным передним контуром.

Одним из критериев правильности положения зуба относительно тела аксиса по данным В.И.СадофьеЕой является совпадение их вертикальных осей. По мнению автора расположение вертикальной оси зуба под углом к вертикальной оси тела аксиса носит патологический признак. У 16 детей со скоиешшм передним контуром ось зуба и тела аксиса в норме располагались под углом. Для определения положения зуба относительно тела аксиса нами разработан критерий. Правильность анатомического соотношения зуба и тела аксиса определялась расположением точки заднего угла основания зуба на прямой, проведенной через точки заднего края краниальной и каудальной площадки тела Cg. При чем у 16 детей со скошенным передним контуром - задний контур с осью позвоночника формировали угол 12°+0,03, у 172 детей

с симметричным передним контуром - задний контур его с осью позвоночника формировали угол в среднем 26°+0,09.

Ростковая зона у основания зуба аксиса была равномерна по ширине, с четкими прямолинейными контурам^ и не зависела от вариантов формы зубовидного отростка Cg. Ширина ростковой зоны у 188 детей была рагна в среднем 2,2+0,11 мм. При измерении еысоты окостеневшей части зуба у детей контрольной группы определилась закономерность. Во Есех случаях у новорожденных от 2 до 30 дней высота окостеневшей части зуба аксиса была больше еысоты тела второго позеонкэ на 2,0+0,8 мм. Различие это статистически достоверно (Р< 0,05). Высота окостеневшей части зуба аксиса является важным показателем в дифференциальной диагностике диспластических процессов на ранних этапах формирования скелета и как прогностический показатель возможных неврологических нарушений в будущем.

Рентгенофункииональная характеристика пассивных движений между атлантом и аксисом

С целью определения нормального соотношения атланта и затылочной кости мы измеряли угол на рентгенограммах в боковой проекции, образованный плоскостью задней дуга атланта и большим затылочным отверстием (Б.З.О.), по методике О.Д.Мариива (1966) (применяемой для исследования Езрослнх), в трех позициях: максимального сгибания, среднего положения и максимального разгибания шеи.

Нами установлено, что угол, образованный плоскостью задней дуга атланта и Б.3.0. на боковой рентгенограмме среднем

положении шеи у детей в возрасте от 2 до 30 дней колебался от 10 до 25°. У 48 новорожденных угол был открыт назад и у 2 детей плоскости задней дуги атланта и Б.3.0. были параллельны. Отрицательного значения ^гла в среднем положении шеи, то есть открытого Еперед, ни в одном случае у новорожденных в норме мы не встретили, хотя О.Д.Мариив (1967), Ю.Н.ЗадЕорнов (1966) указывают на такой феномен при исследовании Езрослых.

При сгибании шеи у 50 детей угод меклу плоскостью задней дуги атланта и Б.3.0. так же открыт назад, как и в среднем положении шеи, только величина его больше - от 12 до 35°.

При разгибании шеи угол менял направление, то есть был открыв Еперед, величина его значительно возрастала от 15 до 45°. У новорожденных детей диапазон разгибания больше диапазона сгибания.

Для характеристики объема движений в позеоночных двигательных сегментах верхних шейных позеонкое мы пользовались измерением расстояния е боковой проекции между задней дугой атланта и чешуей затылочной кости - атланто-затылочное расстояние (сегмент С0-С2). Между задней дугой атланта и дугой акси-са - атланто-аксиальное расстояние (сегаент С^-С^).

На бокоЕой рентгенограмме у 50 детей в среднем положении шеи атланто-затылочное расстояние равно 3,9+0,2 мм, атланто-осеЕое расстояние меньше в среднем 3,0+0,7 мм. При сгибании атланто-затылочное расстояние значительно увеличивалось, е среднем равно 5,9+0,06 мм. Атланто-осевое расстояние 4,0+ +0,08 мм. При разгибания шеи атланто-затылочное расстояние не дифференцировалось, так как атлант бил перекрыт тенью затылочной кости. Атланто-осевое расстояние уменьшалось и было рэено 1,7+0,07 мм.

Не меньший интерес представляет ширина, форма срединного атланто-осеЕого сустава у новорожденных при функциональном исследовании. У 23 детей впереди зуба аксиса была расположена интенсивная полукруглая тень ядра окостенения передней дуга атланта. Степень выраженности процессов окостенения в передне:; дуге атланта била разная. У 14 детей размер ядра окостенения в передней дуге атланта в длину был 4 «, е ширину 3 мм. Ширина просвета рентгеновской суставной щели срединного атланто-осевого сустава была равна 3,0+0,02 мм. У 9 детей ядро окостенения передней дуги атланта в длину - 3 мм, в ширину - 2 мм. Ширина просвета срединного атланто-осевого сустава равна 3,6+ +0,04 мм. Следовательно размер срединного атланто-осевого сустава зависит от степени зрелости ядра окостенения в передней дуге атланта.

У 23 детей, в среднем положении шеи, срединный атланто-осевой сустаЕ имел клиновидную форму. Сирина рентгеновской суставной щели срединного атланто-осеЕого сустага равна 2,5+ +0,02 мм. Верхний контур ядра окостенения передне!; дуги атланта у 12 детей расположен выше Еершины зуба аксиса, у II детей на уровне вершины зуба. При сгибании срединный атланто-осевой сустаЕ имел клиновидную форму, причем клннсвпдность была Еыражена больпе чем в среднем положении шеи. К'шрина рентгеновской суставной шел;; срединного атланто-осевого сустава равна 3,1+0,ОУ мм, верхний контур ядра окостенения передней дуги атланта у 12 детей располагался па уровне вершин зубовидного отростка. У II детей опускался ниже уровня герш:;:ш зуба аксиса.

При разгибании, форма средяг.иого отлзнто-осегсго ••у-'тагп становилась параллельной. Ширина рентгеновской сути гной пел.;

срединного атланто-осевого сустаЕа была равна 2,0+0,04 мм. У 12 детей Еерхний контур Еыступал Еыше вершины зубовидного отростка. У II детей определялся на уровне Еершины зуба ак-сиса. Следовательно, максимально высокое положение ядра окостенения передней дуги атланта, Еыше вершины зуба аксиса, в норме у новорожденных мы не наблюдали.

Для определения формы контура и ширины преЕертебральных мягких тканей на уроЕне верхних шейных позвонков, не было необходимости контрастировать мягкие ткани.

■ На рентгенограммах у детей Еоздух виден не только в гортани и трахее, но так же в глотке и пищеводе. Задний край еоз-духа в пишвЕоде, является передним контуром преЕертебральных мягких тканей, следовательно на обычных спондилограммах в боковой проекции допустимо было оценивать состояние преЕертебральных мягких тканей.

У-новорожденных детей в норме преЕертебральные мягкие ткани е среднем положении шеи на уровне атланта имели дугообразную форму, выпуклостью обрашенной вперед ниже атланта в Еиде прямой отЕесной линии. Ширина преЕертебральных мягких тканей на уроЕне тела С2 в среднем составила 5,2+0,08 мм, на уровне Еершины зуба 7,5+0,9 мм. При сгибании дугообразная форма кривизны мягких тканей увеличивалась, ниже атланта прямолинейность контура сохранялась, при этом передний контур имел свободный ход. Ширина преЕертебральных мягких тканей на уровне тела в среднем была 7,8+1,1, на уровне Еер-/

шины зуба 9,4+0,9. При разгибании ширина мягких тканей уменьшалась, дугообразная кривизна контура уплощалась, ширина пре-вертебральных мягких тканей на уровне тела С2 в среднем 3,8+ +1,1 мм, на уроЕне Еершины зуба 5,4+0,8 мм. Следовательно, у

новорожденных детей е норме преЕертебральные мягкие ткани на уровне атланта имели дугообразную форму, Еыпуклостью обращенной Еперед, ход их был СЕободный, не напряженный, контур не выбухал, при сгибании размер их увеличивался, при разгибании уменьшался, причем у детей первых дней жизни ширина преЕерте-бральных тканей меныпеччем у детей более старшего Еозраста.

В публикаииях З.Л.Бродской, Ю.В.Назинкиной, ЕперЕые опи-сэеших признаки родовых повреждений шейного отдела позвоночника, каждый из которых имел свой характерный рентгенологический синдром, были выделены блокировки, изолированное повреждение межпозЕОНковых диское, переломы шейных позеонкое, выеи-хи. По данным собственных наблюдений из 162 траЕМироЕанных детей, еыявили блокировки атланта у 72 (44,4$) детей, переломы атланта у 19 [11,7%) детей, перелом зуба аксиса у 8 (4,9$) детей, перелом затылочной кости у II (6,7$) детей, блокировки других сустаЕОЕ у 2 (1,23$) детей, еыеих у 3 (1,85$) детей, повреждение межпозЕонковых дисков у 47 (29,04$) детей. У ПО из 162 (67,9$) траЕМироЕанных детей натально обусловленные повреждения локализовались в верхних шейных позвонках.

Не случайно блокировки большей частью локализуются в боковых атланто-осеЕнх суставах. Анатомически суставная капсула обладает особой растяжимостью и элластичностью. Рентгеновская суставная шель в боковых атланто-осеЕых суставах самая высокая. Взрхние суставные поверхности аксиса наклонены наружу в отличии от суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и угол наклона на 15° больше, чем мыщелков затылочной кости. Конгруентность суставных поверхностей достигается за счет ме-нискойдое. При резком прекращении тяги за голоеу ео Еремя родов суставные отростки сближаются, вытянутая ранее синовиаль-

/

нал оболочка не успевает расправиться и ущемляется между суставными поверхностями, после чего движение е таком суставе исчезает, а ущемленный участок становится очагом болеЕой ирритации. ч

В клинической картине у всех детей этой группы парезы верхние конечностей сочетались с беспокойством, стонущим дыханием, частыми срыгиваниями.

Рентгенологически е прямой проекции у 57 детей определялось уменьшение высоты и клиновидная форма рентгеновской суставной щели на стороне поражения, у 15 детей эти симптомы в данной проекции отсутствовали.

В бокоЕой проекции - несоЕпадало изображение Прагой и леЕой полоеины кольиа атланта и затылочной кости. Задняя дуга атланта приподнята ЕЕерх и прижата к чешуе затылочной кости. На рентгенофункаиональных спондилограммах плоскость задней дуги атланта и плоскость Б.3.0. формировали угол, открытый вперед е среднем положении шеи, атланто-затылочное расстояние отсутствовало, атланто-осеЕое увеличивалось до 6 мм. При сгибании шеи затылочная кость не отдалялась от задней дуги атланта, атланто-осеЕое расстояние было без изменения. При разгибании, направление угла не менялось, атланто-осевое расстояние оставалось практически неизменным, увеличивалась ротация атланта, что определялось ассиметрией его изображения на спон-дилограмме.

У 19 из 162 детей, диагностирован перелом атланта. По данным З.Л.Бродской, Ю.В.Назинкиной, 'выявляет деэ типа переломов атланта е родах. Если повреждение возникало в хрящевых зонах, соединяющих боковую массу с передней и задней дугой атланта, то боковая масса и пластина душ отделялась и выдавливалась

наружу. Возникал, так называемый, отрывной перелом боковой массы атланта. Первый вариант перелома был диагностирован у 6 из 19 детей. Если нарушалась целостность обеих хрящевых зон, соединяющих заднюю .дугу атланта с его боковыми массами, возникало разобщение передней и задней дуги атланта, при этом передняя дуга оставалась на месте, задняя запрокидывалась ЕЕерх. Второй вариант перелома диагностирован у 13 из 19 детей.

На прямой спондилограмме при первом варианте перелома фронтальный размер атланта у 6 детей раЕен 22-23 мм. Во втором варианте фронтальный размер атланта у 5 детей равнялся 21 мм. На боковой рентгенограмме е первом Еарианте определялось порочное положение атланта, задняя дуга прижималась к затылочной кости, атланто-осевое расстояние равно 5 мм. Во Етором варианте, положение задней дуги было обычным, определялась ассиметрия изображения атланта, расстояние С0- С2 равно расстоянию ^-С^.-

На функциональных снимках при сгибании и разгибании шеи положение задней дути не изменялось. Следовательно, измерение фронтального размера атланта в прямой проекции, помогает диагностировать перелом атланта, кпк первого, так и второго варианта его. При наружном смешении боковой массы, этот размер становится максимальным 22-23 мм, при разобщении задней и передней дуги, фронтальный размер атланта увеличивается до 20-21 мм. Измерение фронта ль:-: ого размера атланта (уРЛ) являете»: объективным диагностическим признаком целостности его кольиа.

У 0 детей был диагностирован перелом зуба аксна:, прзче." у все:: детей шело и ее тс переднее .:уещен;:с субсышюго оътост-

ка и передний подвывих атланта.

/

На прямой рентгенограмме зубоЕидный отросток и тело ак-сиса плохо дифференцируются, ассиметрия зубовидного отростка, праЕая полоЕина его больше чем леЕая. Выраженная ассиметрия боковых атланто-осевых суставов е боковой проекции. Задняя дуга запрокинута ЕЕерх, прижата к затылочной кости и смещена вперед. Определялась ассиметрия боковых масс атланта. Ростко-Еая зона у основания зуба не дифференцировалась. Задний нижний угол зуба смешен вперед на 2-2,5 мм от вертикальной линии, проведенной .через задние точки краниальной и каудальной площадки тела С2> Продольная ось зуба и тела аксиса формировали угол открытый вперед. При функциональном исследовании положение атланта не менялось, зубовидный отросток при сгибании смещался Еперед, при разгибании занимал исходное положение. Следовательно описанный критерий положения зубовидного отростка относительно тела аксиса определяемый по положению точки заднего .утла основания зуба на прямой линии, проЕеденной через задние точки краниальной и каудальной площадки тела приемлем е диагностике перелома зуба аксиса.

У II детей был диагностирован перелом затылочной кости в области заднего мекзатылочного синхондроза. В острый период рентгенологическая картина похожа на блокировку. Атлант запрокинут и прижат к затылочной кости. Расстояние атланто-осеЕое е среднем положении шеи равно 4,5 мм, при сгибании -задняя дуга оставалась на прежнем месте, атланто-осевое расстояние увеличивалось до 5 мм, при разгибании уменьшалось до 4 мм, из этого следует, что движение в боковых атлакто-оее-вых суставах резко ограничено. Этот признак может быть положен в основу дифференциальной диагностики между истинно;.; блокировкой (артрогопной) к миогенной блокировкой (болеваг

/

на:; контрактура). Олсдоютелыго, при наиболее часто гетречающихся вида;-: натальноп травмы верхних шейных позвонков - атлант бил фиксирован в порочном положении, задняя дуга его запрокидывалась кверху и принималась к затылочной кости, что

\

объективно подтверждало неподвижность самого атланта, Факт неподвижности атланта не может иметь диагностической иеннос-ти как рентгенологический признан блокировки, это является признаком болевой контрактуры, которая может проявляться иг:: различных видах травмп.

Изучая функиыоналы;;:е пробы, сопоставляя измерения ст-ланто-осевогс :: атлакто-зотылочиого расстояния при изолированной первичной блокировке определили полное отсутствие ш»:-жений в боковом птланто-ооевом суставе. Неподвижность атланта возникала и при переломе зуба аксиса. Зубовидный отросток обычно смещался по осп и сирине, вертикальная ось зуба располагалась под утлом к вертикально"? оси тела С9. Возникала необходимость дис&ерениналыюй диагностики с анатомическим варианте1." форм;: ]] та ко:: онтуаннк пр:-::":.: г чек к •

санный нам:; пркзкок: точка заднего угла осиоьош». зуЛг акгк :: не совпадало с прямо:' лпппеГ проведенной через задние точи:: кронналкнон :: капельной нлопадки тела С9. При переломе атланта ко функциональных снимка:: отсутствовала его подвижность, так ::-:е как и при изолированно:'! первичной блокировке, отличить от последней не словно имел прямую споидилогремму. С.\:е-аеш:е одно": из боковых масс увеличивало фронтальны:" размер атланта до 23 мм, что свидетельствовало о травматично:.' нару-пешз:: иелосткост." кольип о г лента.

'.-'ледоватсльнс, реггтгтнефупканональное :;смедогон::г- кг.к-

еоляло проЕести дифференциальную диагностику первичной блокировки с болевши контрактурами иного происхождения (перелом зуба атланта, затылочной кости), при этом минимальная подвижность атланта сохранялась, но ограничивались разныечнапраЕ-ления движения атланта.

При переломе атланта, зубовидного отростка аксиса, убедительной преЕертебральной гематомы обычно не выявляли, несмотря на то, что исследование проводили даже в 1-2 сутки жизни новорожденного. По-видимому гематома не накапливалась из-за плохого кровообращения хряща, что лишний раз подчеркивало целостность костной части позвонка. У детей на 10-15 день жизни толщина превертебральных мягких тканей была больше, чем е перЕые сутки. При рентгенофункоиональном исследовании и б том и другом случае толщина мягких тканей при сгибании увеличивалась, при разгибании уменьшалась. К рентгенологической характеристике толщины преЕертебралышх мягких тканей следует относиться очень осторожно.

Следовательно, метод рентгенофункиионального исследования у новорожденных позволял определить причину фиксированного положения атланта, давал представление как о подвижности е шейном отделе позвоночника в целом, так и о подвижности его отдельных сешентоЕ, яелялся ведущим в диагностике натадьной траЕмы верхних шейных позвонков.

ВЫВОДЫ

I. Методом выбора рентгенологического исследования с родовой травмой Еерхних шейных позвонков являются рентгено-функиионалыше пробы, дополняющие обзорные снимки.

/

2. Ядро окостенения передней дуги атланта у 72% детей появляется в Еозрасте 2-3 месяцев, а к 6-ти'месячному возрасту - у всех детей. Отсутствие костного ядра в передней дуге атланта у детей старше 6 месяцев указывает на нарушение локального окостенения.

3. Окостеневшая часть зуба аксиса имеет коническую форму вершины и клиновидное углубление в центре.

4. Объективизация иелосности кольца атланта у новорожденных достигается измерением фронтального размера между боковыми массами на прямой спондилограмме (ФРА), которое е норме равно 18-19 мм. Увеличение этого расстояния до 20 мм наблюдалось при переломах атланта.

5. Нормальный объем движений в двигательном сегменте С0-С^ характеризуется атланто-затылочным расстоянием, которое е нейтральной позиции шеи равно 4 им, при сгибании увеличивается до 6 мл, при разгибании - исчезает. Задняя дуга атланта и затылочная кость в нейтральном положении и при сгибашш формирует угол открытый назад.

6. Рентгенофункииональным показателем нормального объема движений е позеоночном двигательном сегменте С^-С.^ служит меж-дужковое атланто-осевое расстояние, составляющее в нейтральной позиции 3 мм, при сгибании - 4 мм, при разгибании - 1,5 мм.

7. Срединный атланто-осевой сустав у новорожденных полностью сформирован, однако его рентгенологическая оиеНка невозможна у 2/3 детей, а у оставшейся 1/3 ширина щели сустава на боковой спондилограмме составляет 2,5-3 мм и имеет клиновидную форму е нейтральной позиции и при сгибании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника новорожденных с натальной травмой, должно состоять из обзорной спондилографии, дополняемой функциональными пробами.

2. Применение загубника для прямой шейной спондилографии позволяет получить изолированное изображение верхних шейных (двигательных сегыентоЕ) при одномоментной рентгенографии.

3. Сконструированная "клиновидная" подстаЕка стандартизирует^ объем пассивных движений в позвоночных сегментах, обеспечивает фиксацию головы ребенка при функциональном исследовании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЩ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенофункииональные характеристики верхних шейных двигательных сешентов у новорожденных /Е.Н.Батухтин, З.Л. Бродская; Л.С.ЗТракова; Красноярский мединститут, кафедра рентгенодиагностики ФУВ - Красноярск, 1991 - 8 с.

2. Дифференциация ядра окостенения передней дуги атланта в рентгеновском изображении у новорожденных /Е.Н.Батухтин, З.Л.Бродская, Л.С.Гракова, Красноярский мединститут, каф. рентгенодиагностики ФУВ - Красноярск, 1991. - 3 с.

3. Рентгеноанатомические варианты формы окостеневшей части зуба аксиса у новорожденных /Е.Н.Батухтин, З.Л.Бродская, Л.С.ГракоЕа, Красноярский мединститут, каф. рентгенодиагностики ФУВ. - Красноярск, 1991. - 4 с.

4. Высота окостеневшей части зубоЕИдного отростка у новорожденных /Е.Н.Батухтин, З.Л.Бродская, Л.С.ГракоЕа, Красноярский мединститут, кафедра рентгенодиагностики ФУВ -Красноярск, 1991 - 3 с.