Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Рентгенэндоваскулярная тактика лечения пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования

На правах рукописи

Базапов Иван Сергеевич

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОЗВРАТОМ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

МОСКВА 2015

005563485

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы Народов».

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Файбушевич Александр Георгиевич Официальные оппопенты:

Араблинский Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Бабунашвили Автанднл Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Многопрофильной клиники «Центр Эндохирургии и Литотрипсии».

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится « 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГБУ "Институт хирургии им. А. В. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Институт хирургии им. А. В. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « 0 »

О^^}^2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шаробаро Валентин Ильич

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИБС является ведущей причиной смертности в развивающихся и развитых странах [Hata J. et al., 2013; Ohira T. et al., 2013; WHO. 2013]. В мире ежегодно от ИБС умирает более 8.000.000 человек, в России за тот же период смертность от ИБС составляет около 515.000 человек. Несмотря на то, что существующие лекарственные препараты способны замедлить прогрессирование ИБС на длительное время, агрессивное течение атеросклероза в сосудах сердца приводит к снижению эффекта медикаментозной терапии. В этом случае эффективным способом лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда. В связи с появлением новых методик и совершенствованием инструментария показания к хирургическому лечению ИБС постоянно расширяются. Тем не менее риск рецидива стенокардии в отдалённом периоде, обусловленный прогрессированием атеросклеротического процесса в нативном коронарном русле и/или окклюзионно-стенотическими поражениями шунтов, остаётся высоким [Hong М.К. et al., 2001; Morrison D.A. et al., 2002;]. Так, после ранее выполненной операции АКШ примерно 10%-15% венозных шунтов окклюзируются в течение года, а в течение 10 лет прекращают функционировать примерно 50% шунтов [Harskamp R.E. et al., 2013]. Поражения венозных шунтов на данный момент являются самой частой причиной повторных вмешательств после ранее выполненного КШ [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г.,2008].

Эпдоваскулярное лечение является ведущей стратегией при лечении пациентов с поражениями шунтов, так как повторное КШ связано с высоким риском летальности, который по данным различных авторов составляет 5,89,6% [Brodie B.R. et al., 2009; Brilakis E.S. et al., 2010]. 4KB иногда является единственным возможным способом реваскуляризации, так как пациенты с рецидивом стенокардии после КШ часто имеют отягощенный соматический статус, что, соответственно, сопряжено с высоким риском митра- и послеоперационных осложнений [Al S.J. et al., 2001; Brodie B.R. et al., 2005].

В некоторых исследованиях сообщается, что частота выполнения 4KB у пациентов после КШ составляет 17,5% - 37% от всех выполняющихся 4KB [Brilakis E.S. et al., 2011; Michael T.T. et al., 2013], при этом вмешательства на шунтах составляют 5% -10% всех 4KB.

Несмотря на всё вышесказанное, вопрос о целесообразности эндоваскулярных вмешательства на шунтах является предметом дискуссий. Данные исследований, оценивающих результаты эндоваскулярных вмешательств на шунтах, противоречивы [Meier P. et al., 2010; Testa L. et al., 2010; Wiisanen M.E. et al., 2010; Lee M.S. et al., 2010; Hakeem A. et al., 2011]. Они не позволяют сделать чётких выводов, какие из поражений шунтов подходят для эндоваскулярной коррекции, и соответственно, у каких пациентов следует выбрать тактику вмешательства на нативном коронарном русле.

При этом исследования, которые оценивали вмешательство на нативном русле после ранее выполненной операции КШ, также не позволяют однозначно

ответить на вопрос, связанный с выбором тактики лечения [Michael Т.Т. et al., 2013; Garg N. et al., 2014; Sakakura K. et al., 2014]. В этих исследованиях не оценивается возможность стентирования шунтов, нет дифференцированного подхода к выбору поражения нативного коронарного русла для стентирования, а самое главное - они не отвечают на вопрос, в каких случаях стоит предпочесть тактику стентирования шунтов.

В литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии (с поражением шунтов и нативного русла) после ранее выполненной операции КШ. Отсутствуют четкие рекомендации по выбору тактики реваскуляризации у этих пациентов, сведения о факторах риска развития неблагоприятных непосредственных и отдалённых результатов. Таким образом, проблема выбора тактики эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможности повышения эффективности

рентгенэндоваскулярных вмешательств у пациентов с рецидивом стенокардии (с поражением шунтов и нативного русла) после ранее выполненной операции КШ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру (причины) рецидива стенокардии после ранее выполненной операции коронарного шунтирования.

2. Сравнить непосредственные и отдалённые результаты эндоваскулярного лечения пациентов с поражением шунтов и нативного коронарного русла после ранее выполненной операции коронарного шунтирования.

3. Выявить наиболее значимые факторы риска неудовлетворительных результатов эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования (с поражением шунтов и нативного русла).

4. Разработать алгоритм эндоваскулярного лечения пациентов с поражением шунтов и нативного коронарного русла, основанный на выявлении факторов риска и анализе результатов вмешательств на шунтах и нативном русле у пациентов после коронарного шунтирования.

5. Определить клинические и морфологические факторы, влияющие на выбор тактики стентирования нативного русла или шунтов у пациентов с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у пациентов с рецидивом стенокардии после КШ: • Определены показания к реваскуляризации шунтов или реваскуляризации нативного русла.

• Выявлены факторы риска неудовлетворительных непосредственных и отдалённых результатов эндоваскулярного лечения.

• Разработан алгоритм эдоваскулярного лечения, основанный на выявлении факторов риска и дифференцированном подходе к выбору стратегии лечения, который на фоне использования стентов с лекарственным покрытием способен существенно улучшить результаты вмешательств.

• Доказано, что непосредственные и отдаленные клинические результаты тактик реваскуляризации нативного русла и реваскуляризации шунтов сопоставимы при дифференцированном подходе к выбору поражения, которое подвергается реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан алгоритм эндоваскулярного лечения у пациентов с рецидивом стенокардии после ранее выполненной операции КШ, при наличии значимых поражений шунтов и нативного русла, который позволил значительно улучшить непосредственные и отдалённые результаты эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после операции КШ.

2. Продемонстрирована эффективность дифференцированного подхода к выбору целевого поражения при эдоваскулярном лечении пациентов с рецидивом стенокардии после ранее выполненной операции КШ, основанного на выявлении морфологических и клинических факторов риска.

3. Определены клинические и ангиографические факторы неблагоприятных непосредственных и отдаленных клинических исходов, оценка которых позволяет значительно снизить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и риск летальности.

4. Выявлены недостатки методик реваскуляризации нативного русла и шунтов, а также факторы, препятствующие достижению удовлетворительного технического результата.

5. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих конференциях: «2-й съезд врачей неотложной медицины», Москва, 2013; «Актуальные вопросы интервенционной радиологии», Санкт-Петербург, 2013; «Внутрисосудистые методы визуализации» - 2014 («ВМВ - 2014»), Оренбург; «V Российский съезд интервенционных кардиологов» - 2014, Москва; «Актуальные вопросы интервенционной радиологии», Санкт-Петербург, 2014;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 статей в рецензируемых журналах ВАК РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявлено, что причиной рецидива стенокардии после операции коронарного шунтирования по данным коронарошунтографии в 34% случаев явились поражения шунтов, в 24% - образование нового поражения в ранее неизмененных сегментах коронарных артерий или прогрессирование поражений нешунтированных коронарных артерий и в 42% - сочетание этих причин.

2. Доказано, что при использовании алгоритма, представленного в исследовании, непосредственные и отдалённые результаты стентирования шунтов и нативного русла сопоставимы.

3. Выявлено, что наличие хронической окклюзии, диффузного поражения или кальциноза являются факторами риска неудовлетворительного непосредственного результата. Определено, что факторами риска наступления больших сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде являются: пожилой и старческий возраст, сахарный диабет второго типа, инфаркт миокарда в анамнезе, ожирение второй и третьей степени, многососудистое поражение коронарного русла, малый диаметр имплантированных стентов, а также наличие хронической окклюзии или высокая степень стеноза.

4. Определено, что разработанный алгоритм позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты при стентировании шунтов и нативного русла, и при его использовании стентирование шунтов может рассматриваться в качестве эквивалентной тактики при лечении пациентов с возвратом стенокардии после коронарного шунтирования.

5. Выявлено, что клинические факторы, влияющие на непосредственные и отдалённые результаты для обеих методик, одинаковы, поэтому на выбор методики влияния не оказывают. Показано, что морфологическими факторами, влияющими на выбор тактики, являются: степень стеноза шунта и нативного русла (наличие хронических окклюзий), наличие кальциноза, протяженность поражения, диффузное атеросклеротическое поражение, наличие биффуркационного поражения и что при одинаковой морфологии поражений шунтов и нативного русла следует придерживаться тактики стентирования нативного русла.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, изложена на 105 страницах машинописного текста и в её состав входят введение, 4 главы, обсуждение полученных результатов и заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 20 рисунков. Библиографический список литературы содержит 247 источников: 9 работ на русском языке и 238 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Работа выполнена в виде проспективного нерандомизированного исследования на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирурги Российского университета дружбы народов в Центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения «ЗЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны РФ с 2010 по 2014 г.

Критерии включения: рецидив стенокардии после ранее выполненной операции КШ, соответствующий II - IV ФК (по классификации CCS); ишемия миокарда, подтверждённая нагрузочными тестами; поражение шунтов (стеноз, окклюзия) по данным цифровой ангиографии; первичный характер поражения шунтов; оптимальное медикаментозное лечение ИБС.

Критерии исключения: острый инфаркт миокарда (ИМ); наличие функционирующих шунтов; ранее выполненное чрескожное коронарное вмешательство.

Общее количество пациентов, включенных в исследование в соответствии с вышеизложенными критериями, составило 168 человек.

Первоначально каждого больного обсуждали на консилиуме при участии кардиолога, эдоваскулярного и сердечно-сосудистого хирургов. 4KB выполнялось согласно разработанному нами алгоритму, в основу которого был положен ретроспективный анализ эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ в ЗЦВКГ им. А. А. Вишневского, а также анализ данных литературы.

Все пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли 80 пациентов, которым реваскуляризации миокарда выполнялась посредством стентирования нативного русла, а во II группу - 88 пациентов, которым реваскуляризировали миокард посредством стентирования шунтов.

Всем пациентам перед проведением эндоваскулярного вмешательства выполняли нагрузочную пробу. Далее всем пациентам выполнялась коронарошунтография, с последующим решением вопроса об эдоваскулярном лечении. После проведения эндоваскулярного вмешательства нагрузочную пробу повторяли перед выпиской пациента из стационара.

При неудачных первичных операциях происходила конверсия пациентов из группы I в группу II или наоборот. 14 пациентов в связи с безуспешной попыткой эндоваскулярного вмешательства были направлены на операцию повторного КШ и в дальнейшем из исследования были исключены. Алгоритм

е л и м э дова л ного лечения

эндоваскулярного лечения пациентов, включенных в исследование, представлен на схеме.

В предоперационном периоде всем пациентам выполнялось комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Лабораторное обследование включало: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением липидиого профиля, развернутую коагулограмму, общеклинический анализ мочи. Инструментальное обследование включало: электрокардиограмму в 12 отведениях, эхокардиографию, нагрузочную пробу (велоэргометрию), эзофагогастродуоденоскопию и коронарошунтографию.

В первые сутки после ЧКВ всем пациентам проводился контроль динамики на ЭКГ и уровня кардиоспецифических ферментов (сердечный тропонин Т), а далее, на госпитальном этапе, выполнялись контрольная нагрузочная проба и трансторакальная эхокардиография.

Непосредственные результаты вмешательства (непосредственный клинический успех) можно было считать удовлетворительным при получении ангиографического результата и уменьшении степени стенокардии не менее, чем на два функциональных класса, или полном исчезновении клинической картины стенокардии и отсутствии основных сердечно-сосудистых осложнений.

В отдаленном периоде наблюдепия оценивалась частота общей кардиальной смертности, нефатальных инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии, рестсноза и тромбоза стента, повторных процедур реваскуляризации целевого поражения и основных сердечно-сосудистых событий. Отдаленные результаты оценивались в промежутке от 3 до 36 месяцев наблюдения.

Осложнение в виде острого инфаркта миокарда после ЧКВ выставляли на основании повышения уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин Т) в 5 раз и более от нормы, в сочетании с затяжным ангинозным приступом либо с появлением специфических изменений сегмента БТ на ЭКГ.

Рецидив стенокардии в отдаленном периоде определялся как появление у пациента клиники стенокардии, в случае ее отсутствия после ЧКВ, или ее прогрессирования как минимум на один функциональный класс среди пациентов, у которых клиника стенокардии сохранялась. Повторные процедуры реваскуляризации целевого сосуда выполнялись в случае прогрессирования стенозирующего атсросклеротического процесса, либо рестеноза(тромбоза) в ранее имплантированном стенте, при наличии подтверждённой ишемии по данным нагрузочных тестов. Рестеноз определялся как возникновение стеноза более 50% по краям или внутри стента по данным цифровой ангиографии.

Статистический апалпз результатов исследования проводился с использованием программы Мй 5га11з11са 10.0. Различия считались статистически достоверными при значении р < 0,05. Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерии: и-критерий Манна— Уитни, точный Фишера, критерий Вальда—Вольфовица, Пирсона у2. Значимость предполагаемых факторов риска оценивалась при помощи

корреляционного анализа и методов регрессии Кокса. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Гехана-Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клппико-ангиографическая характеристика пациентов

По поводу рецидива стенокардии после КШ в «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» МО РФ с 2010 по 2014 год обратилось 719 пациентов, после коррекции медикаментозной терапии у 181 (25%) пациента клиника полностью регрессировала, а 538 (75%) была выполнена коронарошунтография. Причиной рецидива стенокардии по данным коронарошунтографии в 34% (182) явились поражения шунтов, в 24% (130) - образование нового поражения в ранее неизмененных сегментах коронарных артерий или прогрессирование поражений нешунтированных артерий и у 42% - (226) сочетание этих причин. 524 (97,4%) пациентам выполнено 4KB и 14 (2,6%) выполнено Повторное коронарное шунтирование.

В исследование было включено 168 пациентов, из них 80 пациентам было выполнено стентирование нативного русла и 88 пациентам - стентирование шунтов.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины пожилого возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет II типа был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента. Один или несколько ИМ в анамнезе встречались более чем у половины пациентов. У большинства пациентов была диагностирована хроническая сердечная недостаточность, преимущественно II ФК (NYHA).

Всем пациентам до 4KB выполнялись ЭХО-КГ и нагрузочные пробы. Величина фракции выброса левого желудочка была сопоставимой между группами и колебалась от 26% до 69% (медиана в группах составила 53% и 57%, соответственно). Локализация зон нарушения кинетики достоверно не различалась в обеих группах. По функциональным характеристикам работы сердца исследуемые группы также не различались.

Все пациенты, вошедшие в исследование, принимали двойную антиагрегантную терапию (кардиомагнил 100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут). Статистически достоверной разницы между группами по частоте назначения (3-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов получено не было. Отмечалась высокая приверженность к медикаментозной терапии в обеих группах.

Общая ангиографическая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 1. Исследуемые группы были сопоставимы между собой по количеству пораженных артерий, общему количеству шунтов, количеству работающих шунтов, диффузному поражению нативного русла. Тяжесть поражения нативного русла была достоверно выше в

группе II. Поражения ствола левой коронарной артерии, проксимального сегмента передней нисходящей артерии и кальциноз встречались чаще в группе II, однако эти различия не достигли статистической достоверности. Диффузные поражения шунтов достоверно чаще встречались в группе I.

Таблица 1. Ангпографпческая характеристика пациентов

Ангнографические показатели Группа I п = 80 Группа II п = 88 Р

Количество пораженных артерий (медиана; квартиль 25;75) 3[2-3] 3[2-3] р>0.05

Общее количество шунтов (медиана; квартиль 25;75) 3[2-3] 3[3] р>0.05

Количество рабочих в1унтов (медиана; квартиль 25;75) 2[1-2] 2[1-2] р>0.05

Степень стеноза нативного русла* (медиана; квартиль 25;75) 99[90-100] 100[100] р<0.05

Степень стеноза шунтов* (медиана; квартиль 25;75) 100(90-100] 80[80-90] р<0.05

Бифуркационное стентирование* (кол-во пациентов, %) 26(32.5%) 0(0) р<0.05

Поражение ствола ЯКА (кол-во пациентов, %) 3(3.75%) 6(6.82%) р>0.05

Поражение проксимального сегмента ПНА (кол-во пациентов, %) 31(38.75%) 36(40.91%) р>0.05

Хроническая окклюзия* (кол-во пациентов, %) 36(45%) 67(76,14%) р=0.00004

Диффузное поражение нативного русла (кол-во пациентов, %) 70(87,5%) 77(87,5)% р>0.05

Кальциноз артерии ("кол-во пациентов, %) 42(52,5%) 50(56,82%) р>0.05

Диффузное поражение myirra* (кол-во пацие1гтов, %) 57(71,25%) 11(12,5%) р<0.05

Общая длина установленных стентов, мм* 33[26-56] 27(22-30.5] р=0.000002

Средний диаметр установленных стентов, мм* (медиана; квартиль 25;75) 2.8812.75-3] 3.5[3.0-3.5] р<0.05

SYNTAX score (медиана; квартиль 25;75) 27.5[23-35.5] 28.5[23.75-33.3] р>0.05

Хронические окклюзии нативного коронарного русла достоверно чаще встречались в группе стентирования шунтов, а в группе стентирования нативного русла достоверно чаще встречались окклюзии шунтов. В группе 2 окклюзии шунтов наблюдались в 4,5% случаев. Тактика реваскуляризации нативного русла характеризовалась большей длиной и количеством установленных стентов. Диаметр установленных стентов достоверно был больше в группе стентирования шунтов.

Частота поражения шунтов, деградация которых вызвала клинику ИБС, представлена на рисунке 1.

60,00% 50,00% i 40,00% 30,00% | 20,00% ! 10,00% 0,00%

56,82%

3s;oo%

22,73%

18,75% яввр»

21,59%

Поражение шунта к ПНА Поражение шунта к ОА Поражение шунта к ПКА

Группа 1 ^Группа 2

Рисунок 1. Частота поражений шунтов в зависимости от шунтируемой артерии

У пациентов группы реваскуляризации нативного русла поражения коронарных артерий чаще всего были представлены типом С и чаще всего встречались в правой коронарной артерии. Чаще всего поражения шунтов типа С встречались в шунте к правой коронарной артерии, поражение которого и являлось симптом связанным. Реже всего встречались поражения шунта к передней нисходящей артерии, которые были в большинстве случаев представлены типом С.

В группе II преобладали поражения типа С, и чаще всего эти поражения встречались в правой коронарной артерии, реже ~ в огибающей артерии. В группе II преобладали поражения шунта к правой коронарной артерии, которые и являлись симптом связанным поражением. Поражения реже всего встречались в шунте к передней нисходящей артерии, а если и было, то чаще всего типа В.

Из всего выше сказанного можно сделать следующие выводы: не было выявлено статистически достоверных различий у пациентов обеих групп по клиническим характеристикам, однако ангиографические характеристики пациентов достоверно отличались.

Непосредственные результаты вмешательства

Анализ результатов эндоваскулярного лечения пациентов с возвратом стенокардии после ранее выполненной операции Kill позволил выявить факторы наступления серьёзных сердечно-сосудистых осложнений, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Клинические факторы: возраст, вес (ИМТ), наличие инфаркта миокарда в анамнезе, ХОБЛ, курение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, сердечная недостаточность и почечная недостаточность. Ангиографические факторы: морфология поражения коронарных артерий и шунтов, диффузное поражение нативного русла и шунтов, кальциноз поражённого сегмента, наличие бифуркационного поражения, средний диаметр и длина установленных стентов.

В первые сутки после 4KB повышение уровня тропонина Т было выявлено у 9 (11,25%) пациентов из группы I. В 6 случаях повышение тропонина Т было диагностически незначимым и не сопровождалось ишемическими изменениями на ЭКГ. Еще у одного пациента после стентирования проксимального сегмента передней нисходящей артерии и первой диагональной ветви по методике «provisional Т» в течение 2-х часов после стентирования наблюдалась депрессия сегмента ST, которая не сопровождались болями и на фоне введения нитроглицерина и гепарина разрешилась. У 2 пациентов после стентирования проксимального и среднего сегментов правой коронарной артерии развился инграмуральный инфаркт миокарда (тип 46 по классификации Европейского общества кардиологов) вследствие окклюзии дистального русла фрагментами атеросклеротической бляшки. При контрольном Эхо-КГ исследовании у данных больных наблюдалось отсутствие новых зон нарушения сократимости левого желудочка. Уровень тропонина Т был достоверно выше в группе 1 (таблица 2).

У 4 пациентов во время эндоваскулярного вмешательства наблюдался кровоток TIMI И. У одного пациента это было связано с начинающимся тромбозом стента и купировалось увеличением дозы гепарина и постдилатацией стента. У остальных пациентов это было вызвано конкурентным кровотоком из-за сильно развитых межсистемных коллатералей и в коррекции не нуждалось. Замедление кровотока не сопровождалось изменениями на ЭКГ и клиникой стенокардии.

Еще у трех пациентов произошли интраоперационные тромбозы стентов, которые были успешно разрешены введением ингибиторов Ilb/IIIa (монафрама). Далее была выполнена посдилатация в стенте баллонным катетером большего диаметра.

Также у одного пациента во время 4KB произошла перфорация коронарной артерии, в результате чего пациенту была выполнена экстренная кардиохирургическая операция.

В первые сутки после 4KB повышение уровня тропонина Т было выявлено у 8 (9%) пациентов из группы 2. У 7 больных повышение уровня тропонина Т было диагностически незначимым и не сопровождалось отрицательной динамикой на ЭКГ. Еще у одного пациента при установке wall stent carotis, установка которого была обусловлена большим диаметром аутовенозного шунта, произошла эмболия ветви тупого края, сопровождавшаяся выраженными ангинозными болями и эливацией сегмента ST на ЭКГ, а также падением давления. После стабилизации гемодинамики посредством инфузионной терапии, а также введения изоптина и нитроглицерина интрокоронарно, кровоток по дисталыюму руслу восстановился и достиг TIMI III, однако в послеоперационном периоде отмечалось развитие интрамурального инфаркта миокарда (тип 4а по классификации Европейского общества кардиологов) (таблица 3).

Таблица 2. Средние показатели уровня кардиоспецифических ферментов в

Фермент (среднее, квадратичное отклонение) Группа I п = 80 Группа II п = 88 Р

Тропонин Т (Ы=0,0нг/мл) 0,064±0,24 0,033±0,145 0,000004

Выживаемость пациентов в период госпитализации составила 100% независимо от исследуемой группы.

На госпитальном этапе лечения после выполнения ЧКВ у 4 пациентов из группы реваскуляризации нативного русла и у 4 пациентов из группы реваскуляризации шунтов полного регресса клиники стенокардии достигнуто не было, однако реваскуляризация считалась успешной, т.к. класс стенокардии снизился не менее, чем на два функциональных класса (рисунок 2).

Таблица 3. Непосредственные (госпитальные) результаты вмешательства

Показатель (кол-во пациентов, %) Группа I п = 80 Группа II п = 88 Р

Летальность 0(0%) 0(0%) р>0.05

Инфаркт миокарда 4(5%)* 1(1,14%) р>0.05

Тромбоз стенга 3(3,75%) 0(0%) р>0.05

Экстренное кардиохирургическое вмешательство 1(1,25%) 0(0%) р>0.05

Основные сердечно-сосудистые осложнения 4(5%) 1(1,14%) Р>0.05

Кровоток ТМ Ш 75(93,75%) 87(98,86%) р=0,075

Непосредственный клинический успех 75(93,75%) 87(98,86%) р=0,08468

Один инфаркт миокарда произошел у пациента, которому было выполнено экстренное кардиохирургическое вмешательство.

Таким образом, регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса и более наблюдался у 100% больных.

Класс стенокардии до ЧКВ

Класс стенокардии после ЧКВ

80% 70% 60% 50»; 40?« 30% 20% 10% 0%

ФК2

ФКЗ ФК4

> Группа 1 ■ Группа 2

100,СКЖ. 50,С0% 60,00% 40,00% 20,00% 0.00%

ФК1 шГруппа 1

Рисунок 2. Динамика клиники стенокардии в исследуемых группах

Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 93,75% пациентов из группы реваскуляризации

нативного русла и 98,86% больных из группы реваскуляризации шунтов и были сопоставимы между собой (р=0,08468). Тенденцию к лучшим непосредственным результатам и меньшему количеству осложнений в группе 2 можно объяснить тем, что поражения для стентирования отбирались на основании их морфологии, согласно алгоритму. Хотя полная реваскуляризация выполнялась в небольшом количестве случае (при наличии поражения только одного шунта), полный регресс клиники стенокардии был достигнут в 91,25% случаев в группе 1 и в 94,32% случаев в группе 2, из чего можно сделать вывод, что не все ангиографически значимые поражения шунтов приводят к развитию клиники стенокардии.

Отдаленные результаты вмешательства

Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в срок наблюдения от 3 до 36 месяцев (средний период наблюдения составил 21 [1427] месяцев). Средняя продолжительность наблюдения достоверно не различалась между группами.

В обеих группах в отдалённом периоде летальных исходов зарегистрировано не было (таблица 4).

Таблица 4. Отдаленные рез' ^льтаты вмешательства

Показатель (кол-во пациентов, %) Группа I п= 80 Группа II п = 88 Р

Летальность 0(0%) 0(0%) р>0,05

Инфаркт миокарда 1(1,25%) 2(2,27%) р>0,05

КШГ в отдалённом периоде* 36(45%) 26(29,55%) р=0,038

ЧКВ в отдалённом периоде* 13(16,25%) 18(20,45%) р=0,0016

ЧКВ целевого поражения* 5(6,25%) 10(11,36%) р=0,0045

Общая частота основных сердечнососудистых осложнений 13(17,5%) 18(20,45%) р>0,05

* - статистически достоверное различие

Частота развития инфаркта миокарда оказалась сопоставимой между группами 1 и 2. В группе 1 в отдалённом периоде инфаркт миокард (тип 1 по классификации Европейского общества кардиологов) развился у 1 (1,25%) пациента через 26 месяцев после ЧКВ. В группе 2 в отдалённом периоде инфаркт миокард (тип 1 по классификации Европейского общества кардиологов) развился у 2 (2,3%) пациентов. У одного пациента через 19 месяцев после ЧКВ, а у второго через 28 месяцев. Непосредственной причиной инфаркта миокарда во всех случаях стал подтвержденный поздний тромбоз стентов с лекарственным покрытием.

В группе 2 частота процедур реваскуляризации (ЧКВ) была выше, чем в группе 1 (16,25% и 20,45%, соответственно, р=0,0045), а также была выше частота реваскуляризации целевого поражения (11,36% и 6,25%, соответственно, р=0,0045).

В группе 1 рецидив стенокардии в отдаленном периоде был выявлен у 18 (22,50%) пациентов, в связи с чем им выполнялись эндоваскулярные вмешательства. Сроки возобновления стенокардии варьировались от 12 до 31

месяцев. Причиной возобновления стенокардии у 8 (12,5%) пациентов из данной группы стало прогрессировать пограничных стенозов или образование нового поражения, в связи с чем им было выполнено 4KB. Причиной рецидива стенокардии у 4 (5%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированных стентах. Во всех случаях рестеноз наблюдался в голометаллических стентах, в связи с чем пациентам была выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием (Xience). Срок рецидива стенокардии в случае рестеноза голометаллических стентов колебался от 13 до 21 месяцев. Три пациента со стенокардией ФК I-II на повторную коронарографиго не направлялись, в связи с отсутствием ишемии по данным неинвазивных методик. Двоим пациентам была выполнена коронарошунтография, однако субстрата возобновления клиники найдено не было, в связи с чем 4KB не проводилась.

В группе реваскуляризации шунтов рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 23 (26,14%) пациентов, в связи с чем проводилось повторное 4KB. Сроки рецидива стенокардии колебались от 11 до 36 месяцев. Причиной рецидива стенокардии у 8 (9,09%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 8 (9,09%) пациентов из данной группы стало прогрессирование пограничных стенозов или образование нового поражения. У 6 (6,8%) больных рестеноз развился в голометаллических стентах, в связи с чем в 1 случае был имплантирован стент с лекарственным покрытием (Cypher), а в 5 случаях - имплантированы стенты с лекарственным покрытием (Xience). У одного (1,14%) пациента рестеноз развился в теле ранее имплантированного стента с лекарственным покрытием Xience V, а еще у одного (1,14%) больного был выявлен краевой рестеноз стента с лекарственным покрытием Cypher. В обоих случаях была выполнена баллонная ангиопластика рестеноза лекарственным баллонным катетером. Срок рецидива стенокардии в случае имплантации голометаллических стентов колебался от 11 до 28 месяцев, а в случае имплантации стентов с лекарственным покрытием - 13 и 32 месяцев. У 4 пациентов • отмечался рецидив стенокардии ФК I-II, повторная коронарошунтография не проводилась в связи с сомнительным результатом нагрузочных проб и исчезновением клиники после коррекции медикаментозной терапии. У одного пациента выявлено образование пограничных стенозов в ранее не изменённом сегменте коронарной артерии, была назначена медикаментозная терапия и контрольная коронарошунтография через полгода. У одного из 5 пациентов с неполным регрессом клиники стенокардии произошел инфаркт миокарда, обусловленный тромбозом стента, о чём было упомянуто выше. У 2 из них на контрольной коронарошунтографии были выявлены рестенозы голометаллических стентов и было выполнено 4KB с установкой стентов с лекарственным покрытием. У остальных пациентов клиника стенокардии не прогрессировала. Динамика клиники стенокардии представлена на рисунке 3.

17

Динамика стенокардии в отдалённом периоде

Стеноакрдия после Рецидив стенокардии Стенокардия в

ЧКВ отдалённом периоде

а Группа 1 я Группа 2

Рисунок 3. Динамика стенокардии в отдалённом периоде

Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличался, однако была некая тенденция к меньшей частоте больших сердечно-сосудистых событий в группе реваскуляризации нативного русла.

Отдельному анализу были подвергнуты отдаленные результаты данного исследования в зависимости от вида имплантированных стентов.

При анализе внутри групп в группе стентирования шунтов, хоть и отмечалась тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии (21,95% СЛП и ГМС 29,79%), ЧКВ в отдалённом периоде (14,63% СЛП и ГМС 25,53%) и ЧКВ целевого поражения (9,76% СЛП и ГМС 12,76%) при использовании стентов с лекарственным покрытием (СЛП), по сравнению с голометалличскими стентами (ГМС), однако статистической достоверности эти различия не достигли.

В группе стентирования нативного русла, напротив, были получены достоверные различия. Их полный перечень приведён в таблице 5.

Таблица 5. Отдаленные результаты вмешательства среди пациентов _группы 1___

Показатель (кол-во стентов, %) ГМС п = 52 СЛП п = 85 Р

Рецидив клиники стенокардии 11(21,15%) 15(17,6%) р=0,01

Тромбоз в отдалённом периоде 0(0%) 1(1,18%) р=0,002

Инфаркт миокарда 0(0%) 1(1,18%) р=0,002

ЧКВ целевого поражения 8(15,38%) 1(1,18%) р=0,02

ЧКВ в отдалённом периоде 11(21,15%) 10(11,76%) р=0,037

Основные сердечно-сосудистые осложнения 11(21,15%) 10(11,76%) р=0,037

Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что статистически достоверных отличий в частоте наступления больших сердечно-сосудистых событий не наблюдалось, однако частота повторных реваскуляризации | целевого поражения и частота ЧКВ в отдалённом периоде была достоверно

;

ниже в группе 1. Также при использовании стентов с лекарственным

покрытием в группе 1 наблюдалось снижение повторных ЧКВ в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Изучение структуры рецидива стенокардии после коронарного шунтирования показало, что причиной по данным коронарошунтографии в 34% случаев явились поражения шунтов, в 24% - образование нового поражения в ранее неизмененных сегментах коронарных артерий или прогрессирование поражений нешунтированных артерий и в 42% -сочетание этих причин.

2. При использовании алгоритма, представленного в исследовании, непосредственные и отдалённые результаты стентирования шунтов и нативного русла сопоставимы, однако наблюдается тенденция к более высокой частоте достижения удовлетворительного непосредственного результата при использовании тактики реваскуляризации шунтов (93,75% и 98,86%, соответвенно, р=0,08468), а частота рецидива стенокардии (22,50% и 26,14%, соответвенно, р= 0,0175) и реваскуляризации целевого поражения (6,25% и: 11,36%, соответственно, р= 0,0045) в отдалённом периоде была достоверно ниже при выборе тактики реваскуляризации нативного русла.

3. Наличие хронической окклюзии, диффузного поражения или кальциноза являются факторами риска неудовлетворительного непосредственного результата. Факторами риска наступления больших сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде являются: пожилой и старческий возраст, сахарный диабет второго типа, инфаркт миокарда в анамнезе, ожирение второй и третьей степени, многососудистое поражение коронарного русла, малый диаметр имплантированных стентов, а также наличие хронической окклюзии или высокая степень стеноза.

4. Разработанный алгоритм позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты при стентировании шунтов и нативного русла, и при его использовании стентирование шунтов может рассматриваться в качестве эквивалентной тактики при лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования.

5. Клинические факторы, влияющие на непосредственные и отдалённые результаты, для обеих методик одинаковы, поэтому на выбор методики влияния не оказывают. Морфологическими факторами, влияющими на выбор тактики, являются: степень стеноза шунта и нативного русла (наличие хронических окклюзии), наличие кальциноза, протяженность поражения, диффузное атеросклеротическое поражение, наличие бифуркационного поражения. При одинаковой морфологии поражений шунтов и нативного русла следует придерживаться тактики стентирования нативного русла, однако при более тяжелом поражении нативного русла следует предпочесть тактику стентирования шунтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ должен осуществляться индивидуально для каждого пациента, во время проведения консилиума с привлечением кардиологов, кардиохирургов и эндоваскулярных специалистов. Основанием для проведения реваскуляризации должно служить доказанное наличие ишемии миокарда.

2. При наличии хронических окклюзии коронарных артерий, а так же при значимом поражении или окклюзии всех шунтов, выраженном кальцинозе поражений и неэффективности медикаментозной терапии целесообразно рассмотреть вопрос о повторном КШ.

3. Тактика реваскуляризации нативного русла является предпочтительной при эквивалентных поражениях нативного русла и шунтов, однако при наличии более тяжелого поражения нативного русла следует применять тактику реваскуляризации шунтов.

4. Тактика реваскуляризации шунтов может применяться наравне с тактикой реваскуляризации нативного русла при лечении пациентов с возвратом стенокардии после КШ, при использовании алгоритма, предложенного в исследовании.

5. Реканализации окклюзий шунтов должна применяться при лечении пациентов с возвратом стенокардии после КШ только при отсутствии других возможностей реваскуляризации.

6. Независимо от тактики эндоваскулярной реваскуляризации при лечении пациентов с рецидивом стенокардии после КШ использование стентов с лекарственным покрытием улучшает отдалённые результаты.

Список работ опубликованных научных работ:

Статьи:

1. Е.Р. ХАЙРУТДИНОВ, З.Х. ШУГУШЕВ, Д. А. МАКСИМКИН, А.Г. ФАЙБУШЕВИЧ, И.С. БАЗАНОВ, К.Ж. ОСМОНАЛИЕВ, Ю.В. ТАРИЧКО -Непосредственные результаты эндоваскулярпого лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. - Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - Москва: МедиаСфера, 2012. - №2 том 5.-е. 18-23.

2. В.А. ИВАНОВ, С.А. БЕЛЯКИН, A.B. ИВАНОВ, В.В. МАЙСКОВ, C.B. ПЕРМЯКОВ, Е.В. ЦЫМБАЛ, И.С. БАЗАНОВ, С.Б. ЖАРИКОВ - Применение внутрисосудистых методов диагностики при бифуркационных поражениях коронарного русла. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. -Москва: ВИДАР, 2013 -№33. - с. 42-47.

3. В.А. ИВАНОВ, С.А. БЕЛЯКИН, Е.В. ЦЫМБАЛ, A.B. ИВАНОВ, И.С. БАЗАНОВ, С.Б. ЖАРИКОВ - Непосредственные результаты инвазивных методов лечения больных с острым коронарным синдромом. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - Москва: ВИДАР, 2014 - №36. - с. 32-34.

4. В.А. ИВАНОВ, С.А. БЕЛЯКИН, С.П. ВИТЯЗЕВ, A.B. ИВАНОВ, И.С. БАЗАНОВ, С.Б. ЖАРИКОВ - Алгоритм принятия решения при выявлении пограничных поражений коронарного русла. — Диагностическая и интервенционная радиология. - Москва: Радиология-Пресс, 2013 - Том 7 -№3. - с. 109-113.

5. В.А. ИВАНОВ, А.Б. ШАМЕС, И.С. БАЗАНОВ, Б. Л. ШКЛОВСКИЙ, A.B. ИВАНОВ, С.Б. ЖАРИКОВ, ДА. МАКСИМКИН, И.И. ПОЛЯКОВ, А.Г. ФАЙБУШЕВИЧ — Непосредствешшс и отдаленные результаты вмешательств на шунтах. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - Москва: ВИДАР, 2015 - №40. - с. 21 - 29.

Тезисы:

1. Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов A.B., Цымбал Е.В., Поляков И.И., Базанов И.С., Жариков С.Б. Анализ результатов хирургических методов лечения больных с острым коронарным синдромом. - Материалы 5-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 26 марта 2014 г. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - Москва: ВИДАР, 2013 - № 35. - с. 25.

2. Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов A.B., Цымбал Е.В., Поляков И.И., Пермяков C.B., Жариков С.Б. Ближайшие результаты стентирования почечных артерий у больных с вазореналыгой гипертензией. - Материалы 5-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 27 марта 2014 г. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - Москва: ВИДАР, 2013 - № 35. - с. 26.

3. Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов A.B., Сидорович Л.К., Царев А.М., Базанов И.С., Поляков ИИ., Пермяков C.B., Жариков С.Б. Частота и причины возникновения состояний, требующих неотложной помощи при рентгегондоваскулярных исследованиях и вмешательствах. - Материалы 5-ого российского съезда интервенционных кардиоашпологов. - Москва, 27 марта 2014 г. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. -Москва: ВИДАР. 2013 - № 35 - с. 26.

4. Белякин С.А., Иванов В.А., Иванов A.B., Поляков И.И., Базанов И.С., Жариков С.Б. Повторные эндоваскулярные операции при критической ишемии конечности у лиц старшего возраста. - Материалы 5-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 27 марта 2014 г. - Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. - Москва: ВИДАР, 2013 - № 35. с. 26.

Базанов Иван Сергеевич (Россия) Рентгснэпдоваскулярная тактика лечения пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования

Диссертация посвящена изучению возможности повышения эффективности эндоваскулярного лечения пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования. Показано, что в качестве факторов риска неблагоприятных непосредственных результатов могут выступать клинические параметры: наличие ИМ в анамнезе, ХОБЛ, курение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, гиперхолестерипемия, ангиографические факторы: диффузное поражение нативного русла и шунтов, кальциноз поражённого сегмента, наличие хронической окклюзии, поражение ствола ЛКА. Факторами риска наступления больших сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде являются: пожилой и старческий возраст, сахарный диабет второго типа, инфаркт миокарда в анамнезе, ожирение второй и третьей степени, многососудистое поражение коронарного русла, малый диаметр установленных стентов, а также наличие хронической окклюзии или высокая степень стеноза. Установлено что при использовании дифференцированного подхода при выборе поражений непосредственные клинические и ангиографические результаты стентирования шунтов и нативного русла сопоставимы, а риски больших сердечно-сосудистых событий в отдалённом иериоде достоверно не отличаются. Тактика реваскуляризации нативного русла является предпочтительной при эквивалентных поражениях нативного русла и шунтов, однако при наличии более тяжелого поражения нативного русла следует применять тактику реваскуляризации шунтов. При использовании СЛП наблюдалось снижение частоты больших сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций при использовании обеих тактик.

Bazanov Ivan Sergeevich (Russia) Endovascular treatment of patients with return of angina after coronary artery bypass

surgery

Dissertation is devoted to studying the possibility of increasing the effectiveness of endovascular treatment of patients with return of angina after coronary artery bypass surgery. It is shown that as risk factors for adverse immediate results can be clinical parameters: the presence of myocardial infarction in anamnesis, COPD, smoking, diabetes mellitus, multifocal atherosclerosis, hypercholesterolemia, angiographic factors: diffuse lesions of native coronary arteries and coronary arteiy bypass graft, calcification of the target vessel, the presence of chronic total occlusions, lesions of the left main coronary artery. Risk factors for the occurrence of MACE in the long term are elderly and senile age, diabetes mellitus, myocardial infarction in anamnesis, obesity, second and third degree, multivessel coronary disease, small stent diameter, chronic total occlusions or high degree of stenosis. Found that when using a differentiated approach when choosing lesion immediate clinical and angiographic results of coronary artery bypass graft stenting and native coronary artery comparable, and risks for MACE in the long term is non-significantly different. Tactics revascularization native coronary artery is preferred at equivalent lesions native coronary artery and coronary artery bypass graft; however, if you have more severe lesions of native coronary artery should be applied tactics revascularization of the grafts. When using DES experienced a decline in the frequency of large cardiovascular events and repeat revascularization when you use both tactics.

Подписано в печать:

02.10.2015

Заказ № 10917 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru