Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Рентгенэндоваскулярная дилатация и хирургическая коррекция коарктации аорты

На правах рукописи ПЕРЕВАЛОВ Александр Павлович

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛАТАЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

(Сравнительные аспекты)

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1998

Работа выполнена в Республиканском кардиологическом клиническом диспансере г. Ижевска, Удмуртской республики и Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Алекян Б.Г. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Прокубовский В.И.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится "_" _ 199_ г.

в "_" часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01 в

Институте хирургии имени A.B. Вишневского РАМН, по адресу: 113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"_1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Чернышева JLM.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Коарктация аорты - один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. По данным . Keith J. D et al. (1978) частота данного порока достигает 7,5% среди всех врожденных цороков сердца (ВПС).

Диагностические аспекты данного заболевания достаточно хорошо разработаны. Результаты хирургического лечения одни из лучших в кардиохирургии. Однако хирургическое устранение порока сопровождается необходимостью проведения общей анестезин, большой операционной травмой, определенным риском развития интра- и послеоперационных осложнений. К сожалению, встречаются случаи неадекватной коррекции порока. При необходимости повторной операции риск вмешательства еще более возрастает. ,

В. Sos исоавт. в 1979 году впервые произвели дилатацию коаркта-ции аорты (КА). Как показал первый опыт применения ангиопластики КА, метод достаточно эффективен и обладает рядом преимуществ перед традиционными хирургическими способами лечения. К ним относятся: относительная безопасность, экономическая эффективность, возможность повторного проведения операции при рекоарктации без одновременной торакотомии, выполнение операции в большинстве случаев без общего наркоза и искусственной вентиляции легких.

В нашей стране первое сообщение о применении данного метода представлено в работе Ю.С. Петросян и соавт. в 1986 году, однако, до настоящего времени рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) КА не нашла достаточно широкого использования.' Остаются неизученными многие вопросы, касающиеся отбора больных для РЭД КА, методики проведения ангиопластики, причин и анализа осложнений. Отсутствуют сравнительные данные экономической оценки обоих методой лечения КА. Не определена роль рентгенхирургического метода в лечении больных с ко-аркт^цией и рекоарктацией аорты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение возможностей рентгенэндоваскулярной дилатации в лечении коарктации аорты и сравнение ее результатов с традиционным хирургическим вмешательством.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее значимые критерии для оценки й прогнозирования результатов ангиопластики КА.

2. На основании изучения непосредственных результатов определить преимущества и недостатки различных методов РЭД КА и предложить оптимальную методику операции.

3. Сравнить интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения хирургической коррекции и РЭД КА; определить пути их профилактики и лечения.

4. Сопоставить результаты хирургического метода лечения и рентгенэндоваскулярной дилатации коарктации аорты.

5. Определить экономическую эффективность РЭД, как метода лечения коарктации аорты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в стране обобщен опыт применения рентгенэндоваску-лярной дилатации при лечении больных с различными формами коарктации аорты.

2. На основе комплекса инвазивных и неинвазивных методов определено место рентгенэндоваскулярной дилатации КА в общем арсенале хирургических способов лечения порока, выработаны показания и противопоказания к применению рентгенэндоваскулярной дилатации коарктации, установлены критерии ее эффективности и прогнозирования результатов лечения.

3. Установлена зависимость непосредственных результатов ангиопластики и возникновения осложнений от возраста больных, формы порока, размеров аорты и баллонного катетера.

4. Определена тактика ведения и динамического наблюдения за больными с ближайшими послеоперационными осложнениями.

5. Впервые произведено комплексное сравнение рентгенхирурги-ческого и традиционного хирургического методов лечения коарктации аорты, включая экономические расчеты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

I. На основании анализа недостатков и преимущества различных методов РЭД КА предложено использование наиболее оптимальной методики в каждом конкретном случае.

2. Разработана оптимальная техника проведения баллонной ангиопластики для предупреждения возможных интраоперационных осложнений.

3. Впервые показана возможность одновременного рентгенхирур-гического устранения коарктации аорты в сочетании с открытым артериальным протоком.

4. Определена стоимость хирургического и рентгенхирургического методов лечения КА, намечены пути для уменьшения себестоимости обоих видов лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные результаты внедрены в лечебную практику рентген-хирургического отделения, кардиохирургического и детского кардиорев-матологического отделений Удмуртского Республиканского кардиологического клинического диспансера, отделения рентгенэндоваскулярной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ассоциации лучевых диагностов Удмуртии, посвященной столетию открытия рентгеновских лучей (Ижевск 1995); научно-практической конференции, посвященной 70-летию рентгеновской службы в Удмуртии (Ижевск 1997); совместной научно-практической конференции отделений рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского (Москва 1998).

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 35 отечественных и 153 иностранных источника.

Объем диссертаций составляет страниц машинописного текста, включая 18 рисунков и 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данной работы положены результаты лечения 31 больного традиционным оперативным и 29 пациентов рентгенхирургическими методами (30 РЭД- 1 больному ангиопластика выполнена дважды).

В табл. 1 представлены пол, возраст и количество вмешательств у пациентов обеих групп

Таблица 1

Пол пациентов, возрастные характеристики, количество вмешательств

1 группа (п=31) хирургическое лечение КА 2 группа (п=29) РЭД КА

Количество операций /дилатаций 31 30

Возраст (лет) 11,9+1,4 10,9±1,3

Мужчин Пол Женщин 19(61,3%) 12(38,7%) 20(68,9%) 9(31,1%)

Распределение больных по разным возрастным группам представлено в табл. 2.

Таблица 2

Возрастной состав оперированных больных

Возраст больных (лет) 1-5 6-14 15-20 >20 Всего

1 группа п (%) 5(16,3) 17(54,8) 7(22,5) 2(6,4) 31(100)

2 группа п (%) 3(10,3) 22(75,8) 2(6,89) 2(6,89) 29(100)

Основная часть больных была оперирована в возрасте от 6 до 14 лет, который большинством авторов считается оптимальным для коррекции КА.

Клиническая картина заболевания была типичной для данного порока, определялась возрастом больного и наличием сопутствующих пороков (по 12 пациентов в каждой группе).

Таблица 3

Распределение больных КА по сопутствующим ВПС

Сопутствующая патология 1 группа 2 группа

ОАП 3 3

ДМЖП 1 2

2-х створчатый АК 2 2

2-х створчатый АК+ПМК 1 -

2-х створчатый АК+НМК+НАК 1 -

2-х створчатый АК+НАК 1 2 -V.,

2-х ств. АК+Стеноз АК+НАК 3 1

Аневризма МПП - 1

НМК - : 1

Всего 12 12

При сравнении клинических характеристик обеих'групп мы не 'нашли значительных количественных и качественных различий, которые могли бы существенно повлиять на исход лечения тем или иным методом. ; ■ • '

Одинаково в обеих группах встречалась артериальная гипертеНзия

- у 26 (83,9%) пациентов 1 группы, у 22 (75,8%) больных второй группы. В среднем системное артериальное давление (АД) на руке у больных, оперированных классическим способом, равнялось 142,4±4,2 мм рт.ст. -систолическое, 83,0±2,7 - диастолическое. В группе больных с РЭД КА систолическое давление было - 136,5+4,2, диастолическое — 87,8±2.9 мм рт.ст Медикаментозная терапия для коррекции артериальной гипертонии проводилась у 16 и 15 пациентов с КА в 1 и 2 группах соответственно.

Артериальное давление на нижних конечностях не определялось у 21 пациента (67,7%) в 1 группе и 22 (75,8%) во 2 группе. Пульсация была ослабленной у 10 (32,3%) пациентов в группе хирургических больных, не определялась у 21 (67,7%) пациентов. В группе больных с дилатацией КА у 6 (20,7%) человек пульс на нижних конечностях был ослаблен и у 23 (79,3%) не определялся. Поэтому мы считаем сравнение результатов лечения КА у этих больных корректным.

Пациентам 1 группы произведены следующие операции: резекция КА с анастомозом конец в конец - 25 (80,64%); непрямая истмопластика

- 5(16,14%); шунтирование -1 (3,22%).

С 1994 года по январь 1998 года произведено 30 рентгенэндова-скулярных дилатаций коарктации аорты у 29 больных. У 26 пациентов ангиопластика произведена непосредственно после выполнения диагностической аортографии. В 9 (30,0%) случаях использовалась однобаллон-ная методика дилатации КА. У остальных 21 больного (70,0%) применялась РЭД одновременно 2 баллонными катетерами. У всех больных использовался трансфеморальный одно- или двусторонний артериальный доступ.

Методика обследования

В обеих группах больных методика обследования была идентичной. Кроме обычных физикальных методов обследования проводили электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковую допплерогра-фию нижних конечностей, рентгенографию грудной клетки в стандартных проекциях с контрастированием пищевода. При наличии сопутствующих пороков сердца выполняли зондирование правых отделов с измерением насыщения крови кислородом и дигитальную субтракционную ангиокардиографию. При подозрении на полный перерыв аорты перед аортографией проводили спиральную компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением.

Аортография, проводившаяся на заключительном этапе обследования, произведена у 19 пациентов (63,3%) первой (хирургической) груп-

пы и у всех больных второй (рееттенхирургической) группы. Использовались левая косая 45° и правая косая 60-70° проекции. В обязательном порядке определялся градиент давления в зоне сужения, производили измерения дуги аорты (Ао), перешейка, стенозированного сегмента, нисходящей аорты на уровне диафрагмы. Измерения аорты были необходимы для выявления гипоплазии отдельных ее участков и выбора размера баллонных катетеров. В ряде случаев, с помощью метода термодилюции, определяли минутный объем кровообращения, данные которого, в дальнейшем использовали для расчета показателей центральной и периферической гемодинамики.

Методика дилатации

Сразу после проведения аортографии, по катетеру, находящемуся в восходящей аорте, проводился длинный - 220-260 см. "J''-образный проводник. У 3 пациентов с коротким перешейком и нависающим над ним резко расширенным устьем подключичной артерии катетеризация дуги аорты представляла определенные технические трудности. В этих случаях использовали следующий технический прием. "J''-образный покрытый тефлоном длинный проводник с очень мягким кончиком (Supersoft) проводили в подключичную артерию и устанавливали в средней трети подмышечной артерии. По нему в подключичную артерию вводили обзорный катетер типа "pig tail". При подтягивании проводника катетер принимал полуразогнутую форму. Вращая катетер по часовой стрелке, добивались ориентации кончика в сторону дуги аорты, после чего, в нее вводили проводник и далее катетер. Когда данный прием не приносил успеха,-катетер располагали над КА и аортографию проводили при введении контраста непосредственно в зоне перешейка. Затем длинный проводник вновь проводили в подключичную артерию до уровня средней трети подмышечной артерии, диагностический катетер заменяли на баллонный.

Диаметр БК, при однобаллонной методике дилатации, подбирали таким образом, чтобы максимальный его размер при рабочем давлении раздувания был на 2-3 мм меньше диаметра перешейка дистальнее отхо-ждения левой подключичной артерии. Диаметр первого БК при двухбал-лонной методике не имел большого значения, но мы старались ввести катетер наименьшего профиля с возможно большим диаметром баллона. Применение таких БК позволяло минимально травматизировать стенку артерии, а в последующем облегчало пункцию артерии с противоположной стороны. Затем производили раздувание БК контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в соотношении 1:1. При пер-

вом, неполном раздувании до 0,5 ATM. проверяли положение баллона по отношению к сужению и визуально отмечали внутренний размер коарк-тации по появлению "зарубок" на БК. Длина баллона, по нашему мнению, не имеет большого значения, однако, надо иметь ввиду, что при расположении большого участка баллона выше стеноза в дуге аорты и при низком давлении раздувания на самом БК вследствие перегиба могут образовываться "зарубки", симулирующие место наибольшего сужения. Кроме того, при повышении давления в БК последний стремится принять свою естественную прямолинейную форму и кончиком может упереться в устье одной из брахиоцефальных ветвей дуги аорты, что является крайне опасным. При соответствии размера БК расчетному (однобаллонная методика) производили поэтапное его раздувание с постепенным повышением давления до 2-4-6 атм. Исчезновение "зарубок" контролировали рентгеноскопически. У детей старшего возраста и у взрослых больных обращали внимание на появление и выраженность болевого синдрома. У пациентов, находящихся в состоянии поверхностного наркоза, болевые ощущения проявлялись в виде двигательного беспокойства. По нашему мнению, эффективная дилатация всегда сопровождается болью, которая после опорожнения баллона самостоятельно купируется. В случае использования двухбаллонной методики после предварительной дилатации пунктировали левую бедренную артерию и по аналогичной методике в зоне сужения устанавливали второй баллонный катетер. Производили одновременное с поэтапным повышением давления раздувание обоих БК. Суммарный размер одновременно используемых баллонных катетеров не является простой арифметической суммой диаметров БК, а, как правило, меньше ее на 15-17%. -

Раздувание баллонов производили 3-4 раза по 1-3 мин. до полного исчезновения "зарубок", после чего, из катетера удаляли проводник и использовали его для измерения давления выше стеноза. АД ниже КА измеряли, используя боковой отвод интрадьюсера или второй БК, опущенный ниже сужения. При недостаточно четкой кривой второй БК удаляли и использовали второй интрадъюсер для измерения давления ниже КА. Если градиент превышал 20 мм рт.ст. баллонный катетер заменяли другим, превышающим в диаметре предыдущий на 1-3 мм в зависимости от величины остаточного градиента. В 2 случаях нам пришлось заменить баллонные катетеры расчетных размеров на меньшие из-за большой разницы диаметров коарктированного сегмента и БК и появления сильных болей при раздувании баллона даже при наличии на нем "зарубок.

Операция заканчивалась контрольным измерением градиента давления и аортографией для оценки полученных результатов. Для выявлении диссекции стенки аорты в зоне дилатации при аортографии допол-

нительно использовали левую боковую или передне-заднюю проекции. Катетеры и интрадъюсеры удаляли. Гемостаз осуществляли в течение 1530 мин. ручным прижатием до полной остановки кровотечения. Накладывали тугие повязки на места пункций и больной переводился для динамического наблюдения в палату.

Строгий постельный режим предписывался на 18-20 часов.

В послеоперационном периоде особое внимание обращали на клинические проявления эффективности проведенного вмешательства, производили повторные допплер- и эхокардиографические исследования сердца и аорты, ультразвуковую допплерографию нижних конечностей. Больным с осложнениями после РЭД КА проводили повторную аорто-графию через 1 месяц и далее через 1 год для контроля за размерами аорты, изменением градиента давления и проходимостью магистральных со-. судов. .

Результаты хирургического лечения

Нами определены следующие критерии адекватности устранения

КА.

Для больных с хорошими результатами определены следующие критерии: отсутствие жалоб; отсутствие повышенного системного артериального давления; АД на нижних конечностях более или равно давлению на верхних конечностях; отчетливый пульс на артериях стоп; отсутствие градиента давления (АР) в зоне перешейка; отсутствие ишемии нижних конечностей.

В группу с удовлетворительными результатами лечения включены больные, имеющие: незначительные жалобы, связанные с эпизодическим повышением АД; нормальное АД, обусловленное соответствующей медикаментозной терапией; АД на нижних конечностях меньше, чем на верхних конечностях на 10-30 мм рт;ет.; ослабленный пульс на стопах; градиент в зоне перешейка не более 30 мм рт.ст.; ишемию нижних конечностей 1 степени.

Хорошими оказались результаты хирургического лечения у 28 (90,3%) больных, удовлетворительными у 3(9,7%). Неудовлетворительных и летальных исходов после оперативной коррекции КА не было.

Результаты ренггенэндоваскулярной дилатации коарктации аорты

Одним из главных критериев адекватности проведенной рентген-хирургической операции (на операционном столе) считали уменьшение или исчезновение градиента давления в зоне сужения. По результатам снижения градиента давления, выраженному в процентах, больные распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Снижение градиента давления после РЭД КА в % к исходному.

% снижения градиента давления до 25 % 26-50 % 51-75 % 76-100 % >100 % Всего

Количество операций 3 5 10 10 2 30

То же в % 10,0 16,6 33,3 33,3 6,6 100

Произведен анализ зависимости остаточного градиента давления от отношения диаметров баллонного катетера к диаметру перешейка табл. 5.

Таблица 5

Зависимость остаточного градиента от отношения БК/перешеек Ао.

Отношение диаметра БК к диаметру перешейка

Остаточный градиент Минимальное Максимальное Среднее

0-10 мм рт.ст. 0,55 1,37 0,93+0,06

11-20 мм рт.ст. 0,53 1,18 0,83+0,08

> 20 мм рт.ст. 0,43 1,33 0,87+0,11

Сравнивая данные значения, очевидно, что вероятность получения хороших результатов выше, когда соотношение диаметра БК к диаметру перешейка не менее 0,93. Обращает на себя внимание, что в группе с остаточным градиентом давления более 10 мм рт.ст. средние отношения этих размеров приблизительно одинаковы. Однако, наличие градиента давления после ангиопластики более 20 мм рт.ст. не означает того, что дилатация была неэффективной (к примеру, при исходном градиенте в 80 и более мм рт.ст.), в связи с чем, проанализирована зависимость снижения градиента давления, выраженного в процентах, от отношения БК/перешеек Ао. Результаты представлены в табл. 6

Таблица 6

Зависимость снижения градиента давления в % к исходному от отношения БК/перешеек Ао.

% снижения ДР Отношение диаметра БК к диаметру перешейка

Минимальное Максимальное Среднее

0-50 (п=8) 0,43 1,33 0,79±0,1

>50(п=22) 0,6 1,37 0,91+0,04

При снижении градиента давления до50 % от исходного отношение БК/перешеек равнялось 0,79+0,1, тогда как при результативном снижении градиента более 50% оно составило 0,91+0,04. Как видно из данных цифр, вероятность получения неудовлетворительных результатов значительно выше при соотношении БК/перешеек <0,8.

Проанализирована зависимость результата проведенной ангиопластики (по остаточному градиенту давления) от отношения диаметра баллонного катетера и диаметра наиболее суженного участка аорты (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость остаточного градиента от отношения диаметров БК/КА.

Отношение диаметра БК к диаметру коарктации

Остаточный градиент Минимальное Максимальное Среднее

0-10 мм рт.ст 2,1 6,5 3,82+0,46

11-20 мм рт.ст 1Д 3,8 2,7+0,30

>20 мм рт.ст 2,2 - 3,7 2,87+0,26

Наибольшим это отношение было в группе с остаточным градиентом 0-10 мм рт.ст. и составляло 3,82+0,46. Практически одинаковым оно было в группах с остаточным градентом 10-20 мм рт.ст. и >20 мм рт.ст. 2,7+0,30 и 2,87+0,26 соответственно. При результативном снижении градиента давления до 50% это соотношение равнялось 2,82+0,34. Для снижения градиента давления более 50% требовалось соотношение диаметров БК/коарктация - 3,41+0,32.

При сравнении двух методик РЭД КА мы не выявили существенной разницы в полученных результатах (табл. 8)

...... . Таблица 8

Соотношения размеров применяемых БК к размерам перешейка, КА и результаты ангиопластики, полученные при одно- и двухбаллонной методике РЭД. (средние значения)

•....,. „г,.- Методика РЭД ГО ■

; 1 ВК (п-9) 2 БК (п=21)

БК/КА 2,36+0,21 3,30+0,34

БК/перешеек 0,87+0,04 0,90+0,05

Остаточный А Р мм рт.ст. 18,8+5,99 11,5+2,3

% снижения Д Р 66,2+4,5 72,0+6,13

Увеличение 0 КА мм 6,5+0,69 5,1+0,58

% увеличения0 КА 204+19,47 244+25,64

Несколько лучшие результаты при использовании двухбаллонной методики можно объяснить большим отношением БК/перешеек и БК/коарктация в этой группе больных.

Хорошими и удовлетворительными считали результаты ангиопластики при снижении остаточного градиента до 0-10 мм рт.ст. - 13 больных (46,3%) и 11-20 мм рт.ст. - 9 пациентов (30,0%) соответственно. Недостаточным считали результат, когда градиент давления превышал 20 мм рт.ст. - 8 (26,6%) пациентов.

При проведении операций мы обратили внимание, что анатомическая форма коарктации (диаметр перешейка, наличие его извитости, протяженность поражения, эксцентричность отверстия в зоне сужения аорты) оказывает существенное влияние на исход операции. Среди оперированных нами больных у 6 (20,6%) пациентов выявили умеренную гипоплазию перешейка на протяжении 1-1,5 см., у 2 больных - извитость приводящего отдела дуги аорты, в 2 случаях - эксцентричное отверстие в ко-арктированном сегменте. У остальных 19 имелась "типичная" форма КА - "песочные часы". В таблице 9 приведены результаты ангиопластики по данным изменения градиента давления и диаметра КА.

Таблица 9

Результаты ангиопластики у больных с различными анатомическими видами КА.

Анатомический тип поражения Градиент давления (мм рт. ст.) Диаметр КА (мм)

п До РЭД После РЭД До РЭД После РЭД

"Типичная" форма КА 19 43+3,4 14+2,5 4,8 9,6+0,5

Эксцентричность отверстия в коарктированном сегменте Ао 2 50,0 9,0 3,25+0,7 11,1+2,7

Гипоплазия перешейка 6 61,5+11,5 19,6+3,8 '"-.Г 4,95+1,2 10,1+1,8

Извитость дуги аорты 2 31,3+8,9 21,6+3,9 6,4+0,9 8,0+0,5

У больных с "типичной" формой коарктации аорты (мембранозное сужение, локальное сужение типа "песочные часы") и у больных с эксцентрическим отверстием в коарктированном сегменте аорты отмечены наибольшее уменьшение градиента, систолического давления в результате рентгенэндоваскулярной дилатации и наибольшее увеличение просвета аорты в области коарктации. У больных с гипоплазией перешейка аорты при исходном градиенте давления от 42 мм рт.ст. до 115 мм рт.ст. (среднее 61,5 мм рт.ст.) происходило снижение градиента давления до 430 мм рт.ст. (среднее 19,6 мм рт.ст.) и несмотря на то, что увеличение просвета аорты у этих больных произошло в среднем на 5,5 мм, нельзя признать результаты РЭД хорошими. Еще более отчетливо установлена зависимость результатов рентгенэндоваскулярной дилатации от тяжести анатомических нарушений у 2 больных с извитостью дуги аорты. В ре-

зультате РЭД у этих больных отмечено наименьшее уменьшение градиента давления и наименьшее увеличение суммарного просвета аорты. Результаты ангиопластики признаны неудовлетворительными.

Отмеченные нами у 2 больных осложнения в виде диссекции стенки аорты произошли в группе с эксцентричным расположением отверстия в суженном участке. Это доказывает не только меньшую эффективность рентгенэндоваскулярной дилатации у таких больных, но и подчеркивает опасность проведения такой операции у больных с "атипичными" формами порока. Добавим, что оба этих пациента были самыми старшими в группе больных, оперированных рентгенхирургическим способом (37 и 28 лет)

Таким образом, наиболее значимыми факторами в оценке и прогнозировании результатов рентгенэндоваскулярной дилатации коаркта-ции аорты являются возраст больного, тип коарктации. Оптимальной формой КА для ее рентгенэндоваскулярной дилатации является коаркта-ция на ограниченном участке с центрально расположенной внутренней мембраной. При наличии протяженного участка поражения, гипоплазии перешейка, эксцентричности отверстия в суженном участке аорты эффективность РЭД снижается.

Сопоставление непосредственных результатов оперативного устранения и рентгенэндоваскулярной дилатации КА

При сравнении непосредственных результатов хирургического и рентген хирургического методов лечения коарктации аорты ориентировались в основном на данные повторного клинического обследования и результаты неинвазивных методов.

Наличие жалоб было отмечено у 3 больных в группе после хирургической коррекции КА и у 1 после РЭД КА. В группе оперированных больных максимальное систолическое АД снизилось со 142+4,2 до 117±1,8 мм рт.ст. В среднем снижение составило 25±3,5 мм рт. ст. После рентгенэндоваскулярной дилатации снижение систолического АД составило 18,8±2,9 мм рт.ст. (со 136±4,2 до 117±2,5 мм рт.ст). В хирургической группе больных артериальная гипертония сохранилась у 3 больных из 26, а после ангиопластики у 4 больных из 22.

Одним из наиболее объективных критериев адекватности проведенного вмешательства является изменение артериального давления на нижних конечностях. В группе больных с традиционным хирургическим лечением у 28 пациентов (90,3%) оно стало выше или равным давлению на верхних конечностях. В группе после перенесенной ангиопластики

давление на нижних конечностях стало адекватным у 18 (62,0%), а у 10 больных (34,4%) на 10-20 мм рт.ст, ниже, чем на верхних конечностях.

Обобщая данные повторного клинического обследования, и в соответствии с выше приведенными критериями, хорошими признаны результаты оперативного лечения у 97,7% пациентов, удовлетворительными у 3 (9,7%) больных, оперированных традиционным методом. Результаты рентгенэндоваскулярной дилатации в группе больных с "типичной" формой коарктации сопоставимы с результатами хирургического лечения - 94,7% и 5,3% хороших и удовлетворительных результатов соответственно, В группе больных с "атипичными" формами коарктации хорошие результаты получены только у 3 (27,2%) больных, тогда как в 6 случаях (54,5%) ~ признаны удовлетворительными и в 2 случаях (18,3%) - неудовлетворительными (табл. 10).

Таблица 10

Результаты хирургического и рентгенхирургического методов лечения КА

Результат операции Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Группа хирургических больных 28 (90,3%) 3(9,7%) -

Группа больных после РЭД "типичных" форм КА 18(94,7) 1(5,3%) -

Группа больных после РЭД "атипичных" форм КА 3 (27,2%) 6 (54,5%) 2(18,3%)

Осложнения после оперативной коррекции КА и рентгенэндоваскулярной дилатации были практически идентичными - 6 из 31 в хирургической группе и 5 из 30 в группе РЭД (табл. 11)

Таблица 11

Осложнения после хирургической и рентгенэндоваскулярной коррекции КА

Осложнения Хирургическая коррекция КА Рентгенхирургическая коррекция КА

Геморрагические: Гемоторакс 3 -

Инфекционные: Нагноение раны 2 -

Неврологические: Динамическое нарушение мозгового кровообращения Гипоксическая миелопатия 1 1

Диссекция стенки аорты — 3

Тромбоз артерии — 1

ВСЕГО 6 5

В 1 группе наиболее часто встречались геморрагические - 3 осложнения и инфекционные - 2. В 2 случаях (кровотечения, потребовавшие срочной реторакотомии) осложнения представляли реальную угрозу жизни больного. После РЭД КА в 3 случаях из 5 осложнений обнаружена диссекция стенки аорты в зоне дилатации. Наблюдение за этими пациентами в течение 1,5 лет не выявило признаков изменения первоначальной ангиографической картины, что подтверждает правильность выбранной консервативной тактики ведения данных больных.

На наш взгляд, диссекция стенки аорты является достаточно серьезным осложнением, но пока не проявившим себя. Только дальнейшее наблюдение за больными позволит в полной мере оценить тяжесть данных осложнений.

Таким образом, результаты рентгенэндоваскулярного лечения ко-арктации аорты у больных с "типичными" формами порока сопоставимы с результатами традиционного хирургического лечения. Малая травма-тичность рентгенэндоваскулярных операций и, связанная с этим, меньшая частота послеоперационных осложнений и иной характер самих осложнений делает рентгенхирургический метод коррекции коарктации аорты у больных "типичными" формами порока предпочтительным. У больных с "атипичными" формами коарктации аорты результаты рент-генхирургического лечения уступают традиционным способам коррек-

ции порока. Это связано с тем, что одним лишь воздействием дилатаци-онного баллона на сосудистую стенку в месте коарктации невозможно устранить такие аномалии как гипоплазия и извитость аорты.

Экономическое сопоставление хирургического и рентгенхирургического методов лечения КА

Произведенный подробный расчет стоимости обоих методов лечения КА (в ценах конца 1997 года) показал, что хирургический метод в 2 раза дороже рентгенхирургического (табл. 12).

Таблица 12

Структура стоимости хирургической и рентгенхирургической коррекции коарктации аорты (руб.).

Статья расходов Хирургическая операция руб.(%) Рентгенэндоваскулярная дилатация КА руб. (%)

Зарплата операционной бригады 621,15 (7,29%) 127,59 (2,9%)

Прямые материальные затраты 4539,54(53,3%) 3182,68 (72,58%)

Накладные расходы 826,00 (9,7%) 169,68(3,89%)

Послеоперационный период 2527,20 (29,68%) 904,80(20,63%)

ИТОГО 8513,89(100%) 4384,75 (100%)

Заработная плата за проведенную операцию в 4,8 раза больше, чем за РЭД КА, накладные расходы больше в 4,8 раза, стоимость послеоперационного лечения выше в 2,7 раза. Высокая стоимость медикаментов и расходных материалов (72,58%) ВГри рентгенхирургической коррекции КА обусловлена дорогостоящей ангиографической аппаратурой и кате-терной техникой, не производимой в России.

выводы

1. Метод рентгегондоваскулярной дилатации достаточно эффективен и обладает рядом преимуществ такими, как: относительная безопасность, малая травматичяость, возможность проведения операции в большинстве случаев без общего наркоза и искусственной вентиляции легких, и, что особенно важно, возможность повторных операций без торакото-мии.

2. Наиболее значимыми факторами в оценке и прогнозировании результатов рентгенэндоваскулярной дилатации коарктации аорты являются возраст больного, тип коарктации. Оптимальной формой КА для ее рентгенэндоваскулярной дилатации является коарктация на ограниченном участке с центрально расположенной внутренней мембраной. При наличии протяженного участка поражения, гипоплазии перешейка, эксцентричности в суженном участке эффективность рентгенэндоваскулярной дилатации снижается.

3. Вероятность получения оптимальных результатов рентгенэндоваскулярной дилатации коарктации аорты значительно выше при соотношении диаметра баллонного катетера к перешейку 0,9 и к диметру коарктации 3,8. Дилатацто следует производить при постепенном наращивании внутреннего давления в баллоном катетере и увеличении его диаметра. Заметных преимуществ двухбаллонная методика ангиопластики не имеет, однако, у больных младшего возраста является предпочтительной.

4. Среди специфических осложнений рентгенэндоваскулярной дилатации наиболее грозным является диссекция интимы в дилатированном участке аорты, которая требует динамического наблюдения за больным. В структуре осложнений хирургической коррекции коарктации аорты преобладают угрожающие жизни кровотечения, нагноения послеоперационной раны.

5. Метод рентгенэндоваскулярной дилатации экономически более эффективен, чем любой из традиционных методов лечения. Общая стоимость лечения коарктации аорты ренттенхирургическим способом в 2 раза меньше, чем хирургическим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с неполной формой коарктации и предполагаемой рентгенэндоваскулярной дилатацией КА в обязательном порядке необходимо включить в обследование двухпроекционную аортографию. Лучшими для этой цели, по нашему мнению, являются левая стандартная косая и правая косая 60 - 70° проекции. Скорость съемки должна быть не менее 12,5 кадров/с. При частоте сердечных сокращений более 100 ударов/мин. скорость съемки должна быть увеличена до 25 - 50 кадров/с. В кадре должны быть все отделы грудной аорты, включая ее нисходящий участок на уровне диафрагмы. , , v

2. При затруднении катетеризации дуги аорты можно использовать следующий технический прием: установить катетер типа "pig tail" на проводнике, введенном в левую подключичную артерию в проекции горизонтального отдела дуги аорты. При подтягивании проводника разгибающийся кончик катетера вращательным движением направить в сторону дуги аорты, после чего, ввести в нее проводник. Далее по проводнику установить катетер в восходящем отделе аорты.

3. При подозрении на полный перерыв аорты следует выполнять компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением.

4. Учитывая повреждение стенки аорты в месте дилатации, все манипуляции катетерами в зоне дилатации после проведенной ангиопластики, производить только на, установленном ранее в восходящей аорте проводнике.

5. Процесс расширения коарктации аорты следует осуществлять при постепенном наращивании объема дгаатационного баллона.

6. При появлении выраженного болевого синдрома в процессе ди-. латации при неполностью раздутом баллонном катетере следует заменить его на баллон меньшего (на 1 -2, ,мм).диаметру.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Рентгенэндоваскулярная коррекция врожденных стенозирую-щих поражений аорты: первый опыт. В соавт. Одиянков Е.Г., Чирков В.И., Плетнев П.А., Киршин A.A. Сборник "Современные методы эндо-васкулярного и хирургического лечения врожденных пороков сердца", Москва, 1995, с 26.

2. Рентгенэндоваскулярная хирургия врожденных пороков сердца и аорты. В соавт. Чирков В.И., Плетнев А.П., Клестов К.Б. Материалы научно-практической конференции ассоциации лучевых диагностов Удмуртии. Сборник, Ижевск, 1995.

3. Непосредственные результаты рентгенэндоваскулярной дилата-ции коарктации аорты. В соавт. Чирков В.И., Клестов К.Б., Кислухин Т.В. Материалы научно-практической конференции ассоциации лучевых диагностов Удмуртии. Сборник, Ижевск, 1997.

4. Одновременная рентгенхирургическая коррекция коарктации аорты и открытого артериального протока. В соавт. Чирков В.И., Клестов К. Б., Кислухин Т. В. Материалы IV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. (принята в печать).

Лицензия №046 от 03.12.96 г. Подписано в печать 13.10.98 г. Формат 60X84/16 Печать офсетная. Тираж 100 экз. Издательство "Детектив - Информ" 426034, Ижеевск, Удмуртская 237, комн. 326