Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом

Бургал, Айман

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бургал, Айман Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом

На правах рукописи

РГБ ОД

бургал айман 2 7 О ЕВ 2002

клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом

14.00.09 - педиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского и Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Длин доктор медицинских наук, профессор Г.В. Римарчук

Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Теблоева доктор медицинских наук, профессор И.М. Османов

Ведущая организация:

Научный Центр Здоровья Детей Российской Академии медицинских наук

на заседании диссертационного Совета Д-208.043.01. при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (127412, Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Автореферат разослан _2002 г.

Защита состоится

в 13 часов

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема гломерулонефрита у детей остается одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено тяжестью течения заболевания, сложностью терапии и развитием хронической почечной недостаточности в детском возрасте (Игнатова М.С., 1989; Папаян А.В. и соавт., 1997). Гломерулонефрит часто протекает с развитием артериальной гипертонии, которая является одним из ведущих не иммунных факторов прогрессирования заболевания (Кутырина И.М., 2001). Поэтому важным является ранняя диагностика артериальной гипертонии и назначение аптигипертензивной терапии для снижения темпов прогрессирования заболевания.

Известно, что уровень артериального давления - весьма лабильный показатель, который зависит от множества факторов циркадного, сезошюго, климатического характера. Несомненно влияние наследственных факторов на уровень артериального давления (Мох^еаи 1, 1987). В формировании артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом важную роль играет лекарственная терапия, прежде всего стероидная (Игнатова М.С., 1989). Разовое измерение артериального давления не дает полного представления о значениях АД и его вариабельности в течение суток. Суточное мониторирование артериального давления является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии у взрослых и детей (Леонтьева И.В. и соавт., 2000; РоПшап II. е1 а!., 1991; Б1ае55еп I е1 а!., 1995).

Суточное мониторировагше артериального давления в нефрологической практике используется ограничено, хотя в последние годы все чаще применяется за рубежом для ранней

диагностики вторичных артериальных гипертоний, в том числе и ренального генеза (Mansoor GA. et al, 1997).

Важную роль в развитии артериальной гипертензии у больных с гломерулонефритом играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Данные об уровне ренина, ангиотензина I и альдостерона у детей с гломерулонефритом при повышенном уровне артериального давления противоречивы. Это обусловлено сложностью регуляции артериального давления, участием в патогенезе артериальной гипертонии как плазматической, так и тканевой ренин-ангиотензиновой системы. По данным ряда авторов (Кушаковский М.С., 1983; Шулутко Б.И. и соавт., 1993), при поражении почечной паренхимы значительно повышена секреция альдостерона, при этом активность ренина плазмы остается нормальной или сниженной. Вместе с тем, J. Mann et al. (1988) отмечают, что хронические заболевания почек, как правило, сопровождаются нормальным или, реже, повышенным уровнем активности ренина плазмы. Отмеченные противоречия указывают на необходимость дальнейшего изучения состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с гломерулонефритом.

В лечении детей с почечной патологией, протекающей с развитием артериальной гипертонии используют различные антипшертензивпые средства, но препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Папаян A.B. и соавт., 1997; Schmieder R.E., 1994; Sinako А., 1994). Мало изучен вопрос использования суточного мониторирования артериального давления для подбора адекватной терапии артериальной гипертонии при заболеваниях почек. Хронотерапия позволяет оптимизировать применение препаратов и их дозирование, добиться стойкого клинического эффекта при более низких дозах (Заславская P.M. и

соавт., 1996). Проблема хронотерапии при лечении артериальной гипертонии у детей с гломерулонефритом недостаточно разработана.

Таким образом, изучение общих закономерностей функционирования циркадной организации здорового и больного организма является достаточно новым и перспективным направлением. Однако, в литературе недостаточно освещен вопрос о патологических циркадных ритмах артериального давления и значении суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом, не установлены взаимосвязи между нарушением циркадного ритма артериального давления и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при различных клинических формах и морфологических вариантах гломерулонефрита, не разработаны подходы к хронотерапии артериальной гипертензии нефрогенного генеза у детей.

Цель работы. Повысить эффективность ранней диагностики артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом на основании исследования циркадного ритма артериального давления, показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и обосновать применение антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента под контролем суточного мониторирования артериального давления.

Задачи исследования.

Установить характер нарушений циркадного ритма и уровня артериального давления у детей с различными клиническими формами и морфологическими вариантами гломерулонефрита.

2. Определить взаимосвязь нарушений циркадного ритма и уровня артериального давления с состоянием вегетативной нервной системы и влиянием преднизолоиотерапии.

3. Установить характер нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с гломерулонефритом и их взаимосвязь с циркадным ритмом и уровнем артериального давления.

4. Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (капотеном) иод контролем суточного мониторцрования артериального давления у детей с гломерулонефритом.

Научная новизна.

Впервые установлены различия в частоте и характере патологических вариантов циркадного ритма артериального давления в зависимости от клинического варианта гломерулонефрита.

Установлена высокая информативность определения индексов площади и времени по гипертонии и гипотонии для диагностики скрытых вариантов изменения артериального давления у детей с гломерулонефритом.

Впервые в нефрологической практике выявлена взаимосвязь суточного уровня артериального давления, индексов площади и времени по гипертонии с выраженностью фибропластических изменений в почечной ткани: гломерулах и тубулоинтерстиции.

Доказано, что наиболее выраженная и частая активация ренин-аншотензин-альдостероновой системы наблюдается в группе детей с нефротическим синдромом при повышенном артериальном давлении и высокой активности гломерулонефрита.

Впервые показано повышение эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена) при их

назначении с учетом суточного ритма артериального давления у детей с гломерулонефритом, протекающим с артериальной гипертензией.

Практическая значимость.

Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом позволит врачам-педиатрам выявлять артериальную гипертонию и гипотонию на ранних стадиях.

В комплексное обследование детей с нефротическнм синдромом, протекающим с повышением артериального давления, особенно в случае проведения гормональной терапии, предложено включать определение уровня ренина, ангиотензина I и альдостерона для выявления активации ренин-ангиотензин-альдостсроновой системы с целью назначения антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Подбор дозы, времени и кратности введения антигипертензившлх препаратов на основании результатов суточного мониторирования артериального давления и расчета равномерности их действия позволит врачам-педиатрам повысить эффективность терапии гломерулонефрита, протекающего с артериальной гипертензией.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования апробированы и внедрены в практику работы педиатрической клиники (руководитель-д.м.н., профессор Римарчук Г.В.) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Оноприенко Г.А.) и отделения наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.).

Апробация работы.

Материалы работы доложены на II съезде детских нефрологов России, г.Москва (2000), совместной научной конференции педиатрического и урологического отделений, биохимической и клинической лабораторий, кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ и отделения наследственных и приобретённых болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000, 2001), заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного тскс иллюстрирована 32 рисунками, содержит 62 таблицы, 3 схемы, состоит введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследованш 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, вывo^ практических рекомендаций и библиографического указателя, включают 138 источников, в том числе 59 отечественных и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных детей и методы

исследования

Для решения поставленных задач был обследован 61 ребенок с различными клиническими формами гломерулонефрита, в возрасте от 7 до 16 лет, в том числе 35 мальчиков и 26 девочек.

Дети были распределены на 3 группы: 1 группа - 25 детей с нефротической формой гломерулонефрита; 2 группа - 16 детей со

смешанной формой гломсрулонефрита; 3 группа - 20 больных с гематурической формой гломерулонефрига (в соответствии с классификацией Сперанского Г.Н. с соавт., 1966, с дополнениями Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е., 1989). Группы достоверно не отличались ни по возрасту детей, ни по половому составу.

Морфологическое исследование нефробиоптатов было проведено у 33 детей ^=0,54), в том числе у 8 детей с нефротической формой гломсрулонефрита ^=0,32), у 13 - со смешанной формой гломеруло-нефрита ^=0,81) и у 12 - с гематурической формой гломсрулонефрита (4=0,60).

Большинство детей всех трех групп находились в активной фазе гломерулонефрита. Лишь 3 ребенка с нефротической и 1-е гематурической формами гломерулонефрита были в ремиссии заболевания. У всех детей со смешанной и у большинства с гематурической и нефротической (ц=0,95 и ц=0,92, соответственно) формами гломерулонефрита имело место нарушение функции почек, преимущественно по тубулярному или смешанному типу.

Клинико-лабораторное обследование детей проводилось в педиатрической клинике МОНИКИ и отделении наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗРФ.

У всех обследованных детей в ходе клинико-генеалогического исследования составлялись родословные, в которых отмечалось состояние здоровья родителей и ближайших родственников, в том числе обращалось особое внимание на наследственную отягощенпость по заболеваниям органов мочевой системы и артериальной гипертензии. Уточнялись особенности течения беременности и родов у матери, состояние ребенка в период новорожденности и раннем возрасте, сроки манифестации и

начальные симптомы патологии почек, течение заболевания и характер проводимой терапии с оценкой ее эффективности.

При клиническом обследовании особое внимание уделялось наличию и выраженности интоксикации, числу малых аномалий развития, наличию врожденных внепочечных пороков, отечного синдрома, артериальной гипо- и гипертензии, а также других экстраренальных признаков заболевания. Всем детям проводилось отоларингологическое и офтальмоскопическое обследование. Разовое измерение артериального давления проводилось по методу Короткова с использованием тонометра в состоянии покоя, в положении сидя, трехкратно. Уровень артериального давления оценивали на основании центильных таблиц, предложенных Усовым И.Н. (1994) отдельно для мальчиков и девочек.

Комплекс базовых лабораторных исследований включал в себя: повторное исследование клинического анализа периферической крови, общего анализа мочи, суточной мочи с определением экскреции белка, эритроцитов и лейкоцитов. При наличии лейкоцитурии уточнялся ее характер, проводилось бактериологическое исследование мочи с определением количества бактерий, характера и чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Биохимический анализ крови включал определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов, электролитов (калия, натрия, кальция), азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, печеночных проб (тимоловая проба, активность трансаминаз). Основные биохимические параметры крови исследовались с помощью автоматического анализатора "Финпипет" (Финляндия).

Функциональное состояние почек оценивалось путем определения клиренса эндогенного креатинина с пересчетом на стандартную поверхность тела ребенка, определения рН мочи, экскреции титруемых кислот и аммиака с мочой методом

ацидометрического титрования, исследования кальция мочи тригонометрическим методом, неорганических фосфатов - но Доозе, удельного веса в пробе по Зимницкому. У всех детей определялась суточная экскреция с мочой оксалатов методом Сивориновского Г.С. и уратов по методу Эйхгорна.

Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (заведующая - Акопова Т.В.).

В работе были использованы нормативы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей под редакцией Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. (1989).

Для оценки иммунных параметров у больных исследовали концентрацию в крови иммуноглобулинов А, Е, М, G методом радиальной иммунодифузии по Mancini et al. (1969), уровень циркулирующих иммунных комплексов крови - методом осаждения их з 3,5% растворе полиэтиленгликоля, общего комплемента - по 100% гемолизу.

Морфологическое исследование почечной ткани включало светооптическое, иммунофлюоресцентное (Ig А, М, G и комплемент) и электронномикроскопическое исследование. Степень выраженности фибропластических процессов. в почечной ткани расчитывалась суммарно (по бальной системе). Оценка производилась раздельно для клубочков и тубулоинтерстициалыюй ткани почек в зависимости от выраженности в них фибропластических процессов.

Иммунологические и морфологические методы исследования проводились в лаборатории общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (руководитель - д.м.н. Сухоруков B.C.).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппарате "ACUSON-128SP". Экскреторная урография,

а по показаниям - микционная цистография, проводились в отделении рентгеновских методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав.отделенисм - Назарова Н.Ф.).

Специальные методы обследования включали:

1. Суточное мониторирование артериального давления и пульса на аппарате АВРМ-0.2/М (фирма «Медитех» Венгрия).

При анализе данных оценивались следующие параметры:

• средние значения артериального давления (за артериальную гипертензию принимали значения артериального давления выше 95 перцентшш, за артериальную гипотензию принимали значения артериального давления ниже 5 перцентили (Soergel М. et all., 1997).

• индексы времени гипертензии и гннотензии,

• индексы площади под кривой артериального давления,

• показатели вариабельности артериального давления в разные периоды суток,

• суточный индекс артериального давления (норма - 10-22%) показывает разность между средними дневными и ночными значениями артериального давления в процентах от дневной средней величины. По величине суточного индекса артериального давления выделялись 4 группы: «dippers» - суточный индекс 10-22% ; «non-dippers» - суточный индекс 0-10%; «over-dippers» - суточный индекс более 22%; «night-peakers» - суточный индекс менее 0.

• суточный индекс числа сердечных сокращений.

2.Исходный вегетативный тонус оценивался на основании специальной таблицы, предложенной Вейном A.M. и адаптированной для детского возраста (Белоконь H.A. и соавт., 1987).

3. Уровень вегетативного обеспечение определялся на основании клиноортостатической пробы с использованием прибора АВРМ-0,2/М со специальным программированием.

4. Определение уровня ренина и ангиотензина I в плазме крови проводилось с использованием набора Immunotech Angiotensin I Ria kit (кат. № 1682) радиоиммунологическим методом. Норма ренина -1,5 - 5,7 нг/мл (сидя); ангиотензина I - 2,1 - 8,5 нг/мл (сидя).

5. Определение уровня альдостерона проводилось с использованием набора Radioimmunoassay kit фирмы Immunotex радиоиммунологическим методом. Норма альдостерона (сидя) - 35 -350 пг/мл.

6. Определение эффективности, продолжительности действия и безопасности антигипертензивных препаратов у детей, получавших антигипертензивную терапию на основании повторного суточного мониторирования артериального давления каждые 10-14 дней. Расчитывались дополнительные коэффициенты и индексы, характеризующие равномерность и длительность действия антигипертензивных средств:

• Коэффициент Trough-to-peak (Т/Р) - численный показатель продолжительности антигипертензивной активности, определяемый как отношение остаточного действия препарата к пиковому действию. Норма - 0,5 и более.

• Коэффициенты D и N и отношение N/D используются для характеристики действия препаратов в ночное (N) и дневное (D) время. Норма - более 0,5.

• Индекс нестабильности антигипертензивного действия позволяет оценить равномерность действия антигипертензивного препарата на протяжении всего периода между двумя его приемами и предназначен для оценки фармакодинамических свойств препаратов в отношении продолжительности и равномерности их действия на артериальное давление. Норма: менее 0,5 свидетельствует об эффективном и равномерном действии

препарата на протяжении всего интервала между приемами и безопасности примененных доз и кратности приема препарата.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методикам вариационной статистики (Кобринский Б.А., 1994). Расчитывалась средняя арифметическая, ошибка средней, достоверность по критерию Стьюдента. Различия считались существенными при р<0,05. Многофакторный корреляционный анализ компьютерной базы данных проводился в пакете статистических программ SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характер изменения артериального давления по данным

суточного мониторнровання у детей с гломерулонефрнтом.

Сравнительный анализ результатов, полученных при разовом измерении артериального давления и при суточном мониторировании артериального давления, выявил их расхождение почти в трети случаев. В основном это определялось у детей со скрытым нарушением уровня артериального давления, чаще всего в виде амплитудной артериальной гипертонии (А-гипертонии). Следовательно, определение уровня артериального давления в течение суток является более информативным методом диагностики артериальной гипертензии у больных с гломерулонефрнтом, что совпадает с мнением других авторов, сопоставлявших результаты однократного и суточного измерения артериального давления у детей и взрослых с артериальной гипертонией (Ледяев М.Я. и соавт., 1999; Леонтьева И.В. и соавт., 2000; Portman R. el al., 1991; Staessen J. et al., 1995).

При анализе показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гломерулонефритом выявлено, что явная артериальная гипертония отмечалась более чем у 1/5 детей (q=0,23), преимущественно при смешанной форме гломерулонефрита. Явная артериальная гипотония определялась редко (q=0,03) и только

у детей с гематурической формой гломерулонефрита. Скрытая артериальная гипертония выявлялась почти у трети детей (я=0,30) и чаще при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита (табл.1).

Таблица 1

Частота (с}) явной и скрытой артериальной гипертонии и гипотонии _ у детей с гломерулонефритом___

Клинические формы гломерулонефрита Явная гипертония Скрытая гипертония Явная гипотония Скрытая гипотония Норчотония

1. Нефротическая п=25 0,12 0,36 0 0 0,52

2. Смешанная п=16 0,50 0,38 0 0 0,12

3. Гематурическая п=20 0,15 0,15 0,10 0,05 0,55

ИТОГО: п~61 0,23 0,30 0,03 0,02 0,42

Р.-2 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Ры >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-з <0,02 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

При смешанной форме гломерулонефрита артериальная гипертония (явная и скрытая) наблюдалась у большинства детей ^=0,88) и, значительно реже, при гематурической форме гломерулонефрита ^=0,30). Артериальная гипотония определялась только у 3 детей (15} с гематурической формой гломерулонефрита, причем у 2 из них ^=0,10) она была явной. Повышенный уровень артериального давления чаще наблюдался в дневные часы (в основном при смешанной форме гломерулонефрита). а в ночные - нередко отмечалось значительное снижение артериального давления, особенно диастолического (характерно для нефротической и гематурической форм гломерулонефрита).

Патологические циркадные ритмы артериального давления выявлялись более чем у трети (я=0,39) из общей группы больных гломерулонефритом. Их частота достоверно не отличалась у детей с различными клиническими формами гломерулонефрита, но наблюдались выраженные различия в преобладающих вариантах

патологического циркадного ритма артериального давления в зависимости от клинической формы гломерулонефрита: при нефротической и гематурической формах гломерулонефрита преобладали дети с циркадным ритмом артериального давления по типу «over-dippers»; при смешанной форме гломерулонефрита - по типу «поп-dippers» и «night-peak'ers» (рис.1).

Рис.1. Патологические варианты суточного индекса артериального давления у детей с гломерулонефритом (ГН)

Нефротическая форма ГН Смешанная форма ГН Гематуричесхаи форма Ж

□ over-dippers Bnon-dippers Иnight-peakers !

У детей с повышенным артериальным давлением варианты "non-dippers" и "night-peakers" определялись в четверти случаев (q 0,25) случаев, тогда как у нормотензивных детей - в 1,5 раза реже (q=0,18). Данных о вариантах нарушения циркадного ритма у детей с гломерулонефритом в доступной литературе нами не было найдено. Можно предположить, что выявленные отличия обусловлены различными патогенетическими механизмами формирования артериальной гипертонии у детей с различными клиническими формами гломерулонефрита. Вероятно, при смешанной форме гломерулонефрита ведущим фактором приводящим к развитию артериальной гипертензии является ренальный (фибропластический процесс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), а при нефротической и гематурической формах гломерулонефрита

ведущую роль в формировании артериальной гипсртензии могут играть иные факторы, в частности стероидная терапия (при нефротической форме гломерулонефрита) или вегетососудистая дистония (при обоих вариантах гломерулонефрита). Подтверждает это предположение наличие корреляционной связи между уровнем артериального давления и исходным вегетативным тонусом у детей с гематурической и нефротической формами гломерулонефрита (г ~0,5 9 и 1=0,58, р<0,05, соответственно), а также между уровнем артериального давления и преднизолонотерапией у детей с нефротической формой гломерулонефрита (гО,58, р<0,05). При смешанной форме гломерулонефрита эти связи были слабыми и недостоверными.

У 3/4 детей с мембранопролифертивным гломерулонефритом и фокально-сегментарным гломерулосклерозом ^=0,75 и 0,74, соответственно) наблюдалось повышение артериального давления, что почти в два раза чаще, чем при мезангиопролиферативном гломерулонефрите (д=0,40). У большинства детей с повышенным уровнем артериального давления выявлялись выраженные фибропластические изменения в почечной ткани - как в гломерулах, так и в тубулоинтерстициальной ткани (табл.2).

Таблица 2

Выраженность (в баллах) склеротических изменений в гломерулах и тубулоинтерстициальной ткани почек у детей в зависимости от

уровня артериального давления

Уровень артериального давления Выраженность фибропластических изменений в

гломе рулах интерстиции

0-1 2-3 0-1 2-3

1.Повышенный п=17 0,24 0,76 0,24 0,76

2.Нормальный п=16 0,75 0,25 0.75 0,25

Р>-2 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Установлены достоверные различия индексов площади и времени для систолического и диастолического артериального

давления в зависимости от выраженности фибропластичсских изменений как в гломерулах, так и в иптерстициальной ткани. Это указывает на существенную роль в формировании артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом фибропластических процессов в почках. Дополнительным подтверждением этого служит выявленная достоверная корреляционная связь между выраженностью фибропластических изменений в гломерулах и тубулоинтерстиции, с одной стороны, и параметрами суточного мониторирования артериального давления, отражающими степень артериальной гипертонии, с другой: систолическое артериальное давление днем (г-0,66, р<0,05 и г=0,66, р<0,05, соответственно), систолическое артериальное давление ночью (г=0,66, р<0,05 и г-0,66, р<0,05, соответственно), индекс площади для диастолического артериального давления (г=0,63, р<0,05 и г~0,62, р<0,05, соответственно) и индекс времени для диастолического артериального давления (г=0,61, р<0,05 и г=0,54, р<0,05, соответственно).

Таким образом, проведенные исследования показали, что суточное мопиторирование артериального давления более объективный метод для выявления отклонений артериального давления и позволяет рано выявлять артериальную гипертонию. Повышение суточного артериального давления было выявлено преимущественно у детей со смешанной формой гломерулонефрита, тогда как низкое артериальное давление выявлялось только при гематурической форме гломерулонефрита. Установлена высокая информативность определения индексов площади и времени для диагностики скрытых вариантов изменения артериального давления. Выявлена разница в частоте и характере патологических вариантов циркадного ритма артериального давления. Показана взаимосвязь суточного артериального давления, индексов площади и времени с

выраженностью фибропластических изменений в почечной ткани: гломерулах и тубулоинтерстиции.

2. Состояние решш-апгиотепзин-альдостероповой системы

у детей с гломерулонефритом.

Исследование уровня ренина, ангиотензина I и альдостерона в сыворотке крови было проведено у 57 детей, в том числе у 22 - с нефротической, у 15 - со смешанной и у 20 - с гематурической формами гломерулонефрита.

Наибольшая частота повышенного уровня ренина и ангиотензина I наблюдалась у детей со смешанной формой гломерулонефрита (ц=0,47 и 0,60, соответственно), а наименьшая - при гематурической форме гломерулонефрита (д=0,29 и 0,19, соответственно) (табл.3). Повышешплй уровень альдостерона выявлялся редко и только у детей с нефротическим синдромом.

Таблица 3

Частота повышенного уровня ренина, ангиотензина I _и альдостерона у детей с гломерулонефритом_

Клинические формы гломерулонефрита Ренин Ангиотензин I Альдостерон

1. Нефротическая п=22 0,36 0,32 0,14

2. Смешанная п—15 0,47 0,60 0,07

3. Гематурическая п=20 0,29 0,19 0

Р.-2 >0,05 >0,05 >0,05

Р1-3 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-3 >0,05 <0,01 >0,05

Установлена достоверная корреляционная связь между функциональным состоянием почек у детей с гломерулонефритом, с одной стороны, и уровнем ренина и ангиотензина I, с другой (г=0,65, р<0,05 и г=0,66, р<0,05, соответственно). Уровень ренина высоко коррелировал с изменениями на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки (г=0,60, р<0,05).

У больных гломерулонефритом, протекающим с повышением артериального давления, отмечалась тенденция к более высокому

уровню ренина, ангиотензина I и альдостерона и чаще выявлялись их высокие показатели. При нефротической форме гломерулонефрита, в случае артериальной гипертонии, наблюдалась более высокая частота повышенного уровня ренина и ангиотензина I, чем в группе детей с нормотонией. При смешанной и гематурической формах гломерулонефрита частота высокого уровня показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы была одинаковой при нормальном и повышенном уровне артериального давления, в том числе и в случае А-гипертонии. Можно предположить, что отсутствие повышения артериального давления у части детей с активизированной ренин-ангиотензиновой системой связано с антагонистической ролью факторов снижающих артериальное давление при этих состояниях.

Уровень ренина и ангиотензина I имеет слабую и недостоверную связь с повышенным среднесуточным артериальным давлением (г=0,41 и г=0,35, р>0,05, соответственно). Выявлена достоверная корреляционная связь средней силы между уровнем ренина в сыворотке крови, с одной стороны, и индексом площади для систолического и диастолического артериального давления и индекса времени для диастолического артериального давления, с другой (г=0,60, г=0,62, г=0,51, р<0,05, соответственно).

Проведен анализ показателей ренип-апгиотензин-альдостероновой системы у детей с различным уровнем артериального давления с учетом активности гломерулонефрита. У детей с высокой активностью гломерулонефрита и повышенным артериальным давлением достоверно чаще определялся высокий уровень ренина и ангиотензина I. При низкой активности гломерулонефрита и нормальном артериальном давлении повышение активности решш-ангиотензин-альдостероновой системы отмечалось лишь в единичных случаях.

1У

Таким обратом, при нефротической и, особенно, смешанной формах гломерулонефрита чаще выявлялся повышенный уровень ренина и ангиотснзина I, чем при гематурической форме гломерулонефрита. Повышенный уровень альдостерона отмечался редко и только у детей с нефротическим синдромом. Наиболее выраженная и частая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась в группе детей с нефротическим синдромом при повышенном артериальном давлении и высокой активности гломерулонефрита.

3. Эффективность терапии артериальной гнпертеизии у детей с гломерулонефритом под контролем суточного мониторирования артериального давления.

У 13 детей с различными клиническими формами гломерулонефрита в динамике лечения антигипертензивными препаратами было проведено суточное мониторирование артериального давления, в том числе 6 детям с нефротической и 7 -со смешанной формами гломерулонефрита. Дети были распределены на 2 группы в зависимости от полученных данных суточного мониторирования артериального давления: 1 группа - 9 детей с явной артериальной гипертонией; 2-я группа - 4 ребенка со скрытым повышением артериального давления (А-гипертонией).

У 9 детей первое суточное мониторирование артериального давления было проведено до назначения гипотензивной терапии, в том числе у 6 больных с явной и у 3 - со скрытой артериальной гипертонией. У остальных детей (4 с явной и 1 со скрытой артериальной гипертонией) первое исследование проводилось на фоне гипотензивной терапии капотеном, причем у всех детей сохранялись, по данным суточного мониторирования артериального давления, признаки артериальной гипертонии.

/и

С учетом результатов суточного мон итерирования артериального давления всем детям с артериальной гипертонией, которые ранее не получали гипотензивной терапии, был назначен капотен в дозе 0,51,0 мг/кг/24 ч. в три приема. Детям, которые уже получали гипотензивную терапию капотеном (в дозах 0,5-1,0 мг/кг/24 ч. в два или три приема), а так же больным, которым капотен был назначен нами, но недостаточно эффективен, по данным контрольного суточного мониторирования артериального давления, проводимого каждые 10-14 дней, проводили коррекцию дозы, частоты или времени приема препарата. При неэффективности терапии через 4 недели детям назначалась комбинированная терапия с подключением атенолола в дозе 1,0-1,5 мг/кг/24 ч..

В первые 2 недели от начала контролируемой терапии капотеном более чем у половины детей ^=0,57) наблюдалось снижение артериального давления, по данным суточного мониторирования, происходило значительное уменьшение индексов площади и времени, как для систолического, так и для диастолического артериального давления (рис.2).

Рис.2. Эффективность антигипертензивной терапии под контролем суточного мониторирования артериального давления у детей с нсфротическим синдромом

0,8

0,6

0,4

0,2 0

г——э

■■-; V

■ >*

Ьс; |

ту

□ Улучшение I В Без динамики ■ Ухудшение >

2 недели 4 недели 6 недель

8 недель

У 5 детей эффекта от лечения не наблюдалось, а у 1 ребенка на фоне лечения капотеном имело место ухудшение в виде более высокого уровня среднесуточного артериального давления и увеличения индексов площади и времени более чем на 25%. Этим детям была проведена коррекция лечения с увеличением дозы и кратности приема капотена и через 2 недели еще у 4 детей было выявлено улучшение, по данным суточного мониторирования артериального давления. Оставшимся 2 детям была вновь проведена коррекция терапии с переводом на комбинированное лечение капотеном и атенололом (2 ребенка). У одного из них эффект был получен через 2 недели, а у второго - через 4 недели от начала комбинированной терапии.

Была определена эффективность, продолжительность действия и безопасность антигипертензивного лечения на основании расчетов дополнительных коэффициентов и индексов, характеризующих равномерность и длительность действия аитигипертензивных средств: коэффициента Trough-to-peak (Т/Р), коэффициента N/D и индекса нестабильности антигипертензивного действия.

Анализ равномерности действия препарата в течение суток, по данным суточного мониторирования артериального давления, через 2 недели от начала терапии капотеном показал, что в большинстве случаев имело место недостаточно продолжительное (q=0,67) и неравномерное действие аитигипертензивных препаратов в течение дня и ночи (q=0,56) и, особенно, в течение сугок (q=0,88). При этом равномерность действия препарата в течение дневного и ночного периода достигалась менее, чем у половины детей (q=0,44), в течение суток - у 1/5 (q=0,22), а достаточная продолжительность антигипертензивного действия препарата - у трети детей (рис.3).

Рис.3. Значимость суточного мониторирования артериального давления для контроля за равномерностью и продолжительностью действия гипотензивных препаратов у детей с гломерулонефритом

2 недели 4 недели

| ■ Равномерность в течение дня и нсни В Равномерность в течение суток ¡П Достаточная продолжительность действия

Это потребовало проведения коррекции терапии с увеличением кратности и изменения времени введения препарата. Контрольное обследование через 4 недели от начала терапии выявило повышение частоты равномерного действия препарата в течение дневного и ночного периода у 2/3 детей ^-0,65), в течение суток - почти у половины (ц=0,48), а достаточная продолжительность антигипертензивного действия препарата - почти у двух третей детей ^=0,62), что свидетельствовало как о повышении эффективности терапии, так и о снижении неблагоприятного влияния артериальной гипертензии на органы-мишени.

Эти данные обосновывают необходимость регулярного контроля эффективности и равномерности антигипертензивной терапии с помощью суточного мониторирования артериального давления.

Таким образом, установлено, что при монотерапии ингибиторами ангиогензинпревращающего фермента, без учета циркадного ритма артериального давления, эффективное его снижение наблюдалось у половины детей, при этом равномерность действия препарата в течение суток достигается менее чем у четверти, а достаточная

продолжительность антигипертецзивного действия - у трети больных.

Использование суточного мониторирования артериального давления

для коррекции антигинертензивной терапии позволяет добиться более

высокой эффективности терапии.

ВЫВОДЫ

1. Использование суточного мониторирования артериального давления позволило выявить скрытую артериальную гипертензгао у 1/3 детей с гломерулонефритом. При смешанной форме гломерулонефрита артериальная гипертепзия определялась почти у всех детей и у 1/3 из - них она была скрытой. У детей с нефротической и гематурической формами гломерулонефрита артериальная гипертензия встречалась более чем в 2,5 раза реже и была, преимущественно, скрытой. Артериальная гипотония выявлялась у единичных больных и только при гематурической форме гломерулонефрита.

2. Установлены различия в частоте и характере патологических вариантов ниркадного ритма артериального давления в зависимости от клинической формы гломерулонефрита. Для детей со смешанной формой гломерулонефрита типичны варианты со снижением суточного индекса артериального давления («non-dippers» и «night-peakers»). При нефротической и гематурической формах гломерулонефрита - с повышением суточного индекса артериального давления («over-dippers»).

3. У детей с гломерулонефритом доказана связь показателей суточного мониторирования артериального давления (среднее систолическое артериальное давление днем и ночью, индексы площади и времени по гипертонии для диастолического артериального давления) с выраженностью фибропластнческих изменений в почечной ткани: гломерулах и тубулоинтерстиции.

4. Повышенный уровень ренина и ангиотензина I в сыворотке крови выявляется у половины детей со смешанной формой гломерулонефрита, что в два раза чаще, чем у больных с гематурической формой. Повыше1гае ренина и ангиотензина I определяется у трети детей с нефрогической формой ГН. Уровень альдостерона был повышен только у детей с нефротическим синдромом.

5. Активация ренин-апшотензин-альдостероновой системы наблюдается у половины детей с нефротическим синдромом, имеющих повышенный уровень артериального давления и высокую активность процесса, что в 1,5 раза чаше, чем в группе детей с нормальным давлением. У детей с гломерулонефритом установлена взаимосвязь между уровнем ренина сыворотки крови и среднесуточным систолическим артериальным давлением, индексом площади для систолического и диастолического давления и индексом времени для диастолического давления.

6. У детей с нефротической формой гломерулонефрита доказана связь среднесуточного систолического артериального давления с приемом предннзолона.

7. Установлено, что монотерапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (капотеном), проводимая без учета циркадного ритма артериального давления, эффективна у половины детей с гломерулонефритом. При этом равномерность действия препарата в течение суток достигается у четверти, а достаточная продолжительность антигипертензивного действия - у трети больных. Использование капотепа с учетом суточного ритма артериального давления повышает эффективность и равномерность действия антигипертензивных препаратов в 1,5-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование артериального давления рекомендуется использовать в педиатрической практике для ранней диагностики артериальной гипертонии и гипотонии у детей с гломерулонефритом.

2. Для выявления активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и назначения адекватной антигипертензивной терапии рекомендуется определять уровень ренина, ангиотензина I и альдостерона в сыворотке крови у детей с нефритическим синдромом, имеющих повышенный уровень артериального давления.

3. Для правильного подбора антигипертензивной терапии у детей с гломерулонефритом следует регулярно (2-3 раза в месяц) проводить суточный мониторинг артериального давления с расчетом эффективности и равномерности действия антигипертензивных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суточный мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом // Нефрология и диализ.- 2000. - т. 2. - № 4. -с.316 - 317 (соавт. Конькова Н.Е., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

2. Суточный мониторинг артериального давления у детей с заболеваниями органов мочевой системы // Нефрологический семинар 2000: Сборник трудов 8-го ежегодного Санкт -Петербургского нефрологического семинара. - Петербург - 2000.-с.72-75 (соавт. Конькова U.E., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

3. Суточный мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом // Второй съезд педиатров-нефрологов России.

- Москва. - 2000. - с.21-22. (соавт. Конькова Н.Е., Длин В.В., Игнатова М.С., Леонтьева И.В.).

4. Современные представления о ренин-ангиотензиновой системе и её роли в регуляции артериального давления // Нефрология и диализ. - 2001. - т. 3. - № 2. - с.243 - 248 (соавт. Конькова Н.Е., Длин В.В.).

Оглавление диссертации Бургал, Айман :: 2002 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Характер нарушения циркадного ритма артериального давления у детей с заболеваниями органов мочевой системы

1.2.Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с ренальной гипертензией.

1.3.Современные методы терапии вторичной артериальной гипертен-зии у детей с заболеваниями органов мочевой системы.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП ДЕТЕЙ.

2.1. Общеклинические и лабораторные методы.

2.2. Специальные методы исследования.

2.2.1.Суточное мониторирование артериального давления.

2.2.2.Исходный вегетативный тонус.

2.2.3.Клиноортостатическая проба с использованием АВРМ-0,2/М

2.2.4.Метод определения эффективности, продолжительности действия и безопасности антигипертензивных препаратов

2.2.5,Определение уровня активности ренина и ангиотензина 1в плазме крови.

2.2.6.Определение уровня альдостерона в плазме крови.

2.3. Характеристика групп обследованных детей.

2.4. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

3.1. Особенности нарушения суточного ритма артериального давления у детей с гломерулонефритом.

3.2.Вегетативные нарушения и артериальное давление, по данным суточного мониторирования, у детей с гломерулонефритом.

3.3.Влияние преднизолона и ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента на уровень артериального давления у детей с гломерулонефритом.

3.4.Характер изменения суточного ритма артериального давления у детей с различными морфологическими вариантами гломерулонеф-рита.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРО

НОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ.

4.1 .Характер нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с гломерулонефритом.

4.2.Уровень артериального давления и состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у дётей с гломерулонефритом.

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ ПОД КОНТРОЛЕМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Бургал, Айман, автореферат

По современным представлениям проблема гломерулонефрита (ГН) у детей остается одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено тяжестью течения заболевания, сложностью терапии и нередким развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). По частоте развития ХПН гломерулонефрит занимает второе место после врожденных и наследственных заболеваний почек [14, 43]. Гломерулонефрит нередко протекает с развитием артериальной гипертонии (АГ), которая является одним из ведущих неиммунных факторов прогрессирования заболевания [21, 22]. Поэтому важным является ранняя диагностика артериальной гипертонии и назначение антигипертензивной терапии длх снижения темпов прогрессирования заболевания.

Известно, что уровень артериального' давления (АД) - весьма лабильный показатель, который зависит от множества факторов циркадного, сезонного, климатического характера. Кроме того, имеются различия в уровне АД в различных популяциях, связанные с национальными и расовыми особенностями. Несомненна роль наследственности в величине АД [105]. В формировании АГ у детей с ГН важную роль играет лекарственная терапия, прежде всего гормонотерапия [12]. Важным фактором в формировании АГ в детском возрасте является вегетососудистая дистония (ВСД), которая определяется у 15-20% детей [4]. Разовое измерение АД не дает полного представления о значениях АД и его вариабельности в течение суток. Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом диагностики АГ у взрослых и детей [25, 29, 116, 124]. Однако, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в нефрологической практике используется ограничено, хотя в последние годы все чаще применяется за рубежом для ранней диагностики вторичных артериальных гипертоний, в том числе и ренального генеза [103].

Важную роль в развитии АГ у больных с ГН играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Данные об уровне ренина, ангиотензина и альдостерона у детей с гломерулонефритом при повышенном уровне АД противоречивы. Это обусловлено сложностью регуляции АД, участием в патогенезе АГ как плазматической, так и тканевой ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Кроме того, при АГ отмечают усиленную экспрессию гена ренина в почечных артериях, а ДД полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) предрасполагает как к развитию артериальной гипертонии с ее устойчивостью в отношении лечения, так и к быстрому прогрессированию почечной недостаточности [21, 22]. По данным ряда авторов [23, 24, 58], при поражении почечной паренхимы значительно повышена секреция альдостерона, при этом активность ренина плазмы остается нормальной или сниженной. Вместе с тем, J. Mann et al. (1988) [100] отмечают, что хронические заболевания почек, как правило, сопровождаются нормальным или, реже, повышенным уровнем активности ренина плазмы. Следует отметить, что снижение активности ренина плазмы при повышенном уровне альдостерона не противоречит положению об активации РААС при ренопаренхиматозных АГ, так как у этих больных может быть активирована тканевая РАС, либо увеличена чувствительность тканей к ангиотензину II [65, 72]. Отмеченные противоречия указывают на необходимость дальнейшего изучения состояния РААС у детей с ГН. Поэтому актуальным является определение роли различных факторов, включая состояние вегетативной нервной системы (ВНС), лекарственные воздействия, состояние РААС в формировании АГ, выявленной на основании суточнэго мониторирования АД, у детей с ГН. Исследования, посвященные данному вопросу в отечественной и зарубежной литературе, практически отсутствуют.

В лечении детей с почечной патологией, протекающей с развитием АГ используют различные антигипертензивные средства. Мало изучен вопрос использования СМАД для подбора адекватной терапии АГ при заболеваниях почек. В последние годы введено понятие "хронотерапия". Хронотерапия - это новая формула стратегии и тактики лекарственного воздействия на организм с учетом нормальных и патологических ритмов целого организма, что способствует восстановлению нарушенных биологических ритмов [10]. Использование хронотерапии позволяет оптимизировать применение препаратов и их дозирование, добиться стойкого клинического эффекта при более низких дозах. Проблема использования хронотерапии при лечении АГ у детей с ГН недостаточно разработана.

Таким образом, изучение общих закономерностей функционирования циркадной организации здорового и больного организма является достаточно новым и перспективным направлением. Однако, в литературе недостаточно освещен вопрос о патологических циркадных ритмах АД и значении СМАД для ранней диагностики АГ у детей с ГН, не установлены взаимосвязи между нарушением циркадного ритма АД и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при различных клинических формах и морфологических вариантах ГН, не разработаны подходы к хронотерапии АГ нефрогенного генеза у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить характер нарушений циркадного ритма и уровня артериального давления у детей с различными клиническими формами и морфологическими вариантами гломерулонефрита.

2. Определить взаимосвязь нарушений циркадного ритма и уровня артериального давления с состоянием вегетативной нервной системы и влиянием преднизолонотерапии.

4. Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (капотеном) под контролем суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Доказано, что наиболее выраженная и частая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдается в группе детей с нефротическим синдромом при повышенном артериальном давлении и высокой активности гломерулонефрита.

Впервые показано повышение эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (капотена) при их назначении с учетом суточного ритма артериального давления у детей с гломерулонефритом, протекающим с артериальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В комплексное обследование детей с нефротическим синдромом, протекающим с повышением артериального давления, особенно в случае проведения гормональной терапии, предложено включать определение уровня ренина, ангиотензина I и альдостерона для выявления активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с целью назначения антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Подбор дозы, времени и кратности введения антигипертензивных препаратов на основании результатов суточного мониторирования артериального давления и расчета равномерности их действия позволит врачам-педиатрам повысить эффективность терапии гломерулонефрита, протекающего с артериальной гипертензией.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования апробированы и внедрены в практику работы педиатрической клиники (руководитель-д.м.н., профессор Римарчук Г.В.) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Оноприенко Г.А.) и отделения наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, содержит 62 таблицы, 3 схемы, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 138 источников, в том числе 59 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом"

выводы

1. Использование суточного мониторирования артериального давления позволило выявить скрытую артериальную гипертензию у 1/3 детей с гломерулонефритом. При смешанной форме гломерулонефрита артериальная гипертензия определялась почти у всех детей и у 1/3 из -них она была скрытой. У детей с нефротической и гематурической формами гломерулонефрита артериальная гипертензия встречалась более чем в 2,5 раза реже и была, преимущественно, скрытой. Артериальная гипотония выявлялась у единичных больных и только при гематурической форме гломерулонефрита.

2. Установлены различия в частоте и характере патологических вариантов циркадного ритма артериального давления в зависимости от клинической формы гломерулонефрита. Для детей со смешанной формой гломерулонефрита типичны варианты со снижением суточного индекса артериального давления («поп-dippers» и «night-peakers»). При нефротической и гематурической формах гломерулонефрита - с повышением суточного индекса артериального давления («over-dippers»).

3. У детей с гломерулонефритом доказана связь показателей суточного мониторирования артериального давления (среднее систолическое артериальное давление днем и ночью, индексы площади и времени по гипертонии для диастолического артериального давления) с выраженностью фибропластических изменений в почечной ткани: гломерулах и тубулоинтерстиции.

4. Повышенный уровень ренина и ангиотензина I в сыворотке крови выявляется у половины детей со смешанной формой гломерулонефрита, что в два раза чаще, чем у больных с гематурической формой. Повышение ренина и ангиотензина I определяется у трети детей с нефротической формой ГН. Уровень альдостерона был повышен только у детей с нефротическим синдромом.

5. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдается у половины детей с нефротическим синдромом, имеющих повышенный уровень артериального давления и высокую активность процесса, что в 1,5 раза чаще, чем в группе детей с нормальным давлением. У детей с гломерулонефритом установлена взаимосвязь между уровнем ренина сыворотки крови и среднесуточным систолическим артериальным давлением, индексом площади для систолического и диастолического давления и индексом времени для диастолического давления.

6. У детей с нефротической формой гломерулонефрита доказана связь среднесуточного систолического артериального давления с приемом преднизолона.

7. Установлено, что монотерапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (капотеном), проводимая без учета циркадного ритма артериального давления, эффективна у половины детей с гломерулонефритом. При этом равномерность действия препарата в течение суток достигается у четверти, а достаточная продолжительность антигипертензивного действия - у трети больных. Использование капотена с учетом суточного ритма артериального давления повышает эффективность и равномерность действия антигипертензивных препаратов в 1,5-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное моннторирование артериального давления рекомендуется использовать в педиатрической практике для ранней диагностики артериальной гипертонии и гипотонии у детей с гломерулонефритом.

2. Для выявления активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и назначения адекватной антигипертензивной терапии рекомендуется определять уровень ренина, ангиотензина I и альдостерона в сыворотке крови у детей с нефротическим синдромом, имеющих повышенный уровень артериального давления.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Бургал, Айман

1. Агмазова Р.Т., Заславская P.M., Тейблюм М.М., Перепелкин Е.Г. Лечение гепарином и курантилом больных хроническим пиелонефритом в зависимости от суточных ритмов показателей гемокоагуляции. //Нефрология и урология. -1995.- №3.- с.29-30.

2. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония). //РМЖ.-1997.-№9.-с.559-565.

3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Клиноортостатическая проба. /В кн.: Болезни сердца и сосудов у детей. /Под ред. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. М.: Медицина, 1987.-Т.1 .-c.l 11-117.

4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Вегетососудистая дистония. /В кн.: Болезни сердца и сосудов у детей. /Под ред. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. М.: Медицина, 1987.-Т.1 .-с.303-337.

5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Симптоматическая артериальная гипертензия. /В кн.: Болезни сердца и сосудов у детей. /Под ред. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. М.: Медицина, 1987.-т.2.-с.179-190.

6. Березкин М.В. Биологические ритмы в медицине. //Медицинский реферативный журнал. -1983. -Т.1.-№ 3., с. 637 -637.

7. Данн М.Д. Почечные простагландины. //Почечная эндокринология: Пер. с англ.-М.:Медицина.-1987.-с.11-111.

8. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и соавт. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гипертрофию левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом с выраженной почечной недостаточностью. //Тер.арх.-1997.-№6.-с.24-27.

9. Ю.Заславская P.M., Халберг Ф., Ахметов Ж.К. Хронотерапия артериальной гипертонии. М.- 1996. 238с.

10. П.Ивлева А.Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина Н.Москва.- 1998.-158с.

11. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Клинико-лабораторные методы. // В кн.: Детская нефрология. /Под. ред. Игнатовой М.С., Вельтищева Ю.Е. Ленинград: Медицина. 1989.- с.87- 92.

12. П.Игнатова М.С. Основные почечные синдромы и алгоритм диагностического процесса. //В кн.: Детская нефрология. /Под ред. Игнатовой М.С., Вельтищева Ю.Е.-Ленинград: Медицина.-1989.-е. 128149.

13. М.Игнатова М.С. Гломерулопатии и гломерулонефриты. //В кн.: Детская нефрология. /Под ред. Игнатовой М.С., Вельтищева Ю.Е.-Ленинград: Медицина,-1989.-С.214-243.

14. Кобринский Б.А. Медико-экологический мониторинг как основа профилактики хронической патологии у детей. //Росс.вест.перинатол. и педиатр.-1994.-т.39, № 5.- с.2-5.

15. Корнелиссен Ж., Сюткина Е.А., Халберг Ф.Ф. и соавт. Хронобиологический самомониторинг АД с начала заболевания и до его исхода. //Физиология человека. 1998. - Т.24. - №5., с.92-99.

16. Кримкевич У.И., Мельман Н.Я., Пыриг Л.А. Хронобиологические исследования в урологии и нефрологии //Врачебное дело. 1987. - №3., с. 80-84.

17. Кудрин А.Н. Хронофармакология и хронофармация //Фармация. 1994. -№1., с.17-24.

18. Кукушкин С.К., Лебедев А.В., Маношкина Е.М., Шамарин В.М. Влияние рамиприла на суточный профиль артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. //Тер. арх.-1998.- № 9.-С.69-71.

19. Кутырина И.М. Патогенез артериальной гипертонии при почечных паренхиматозных заболеваниях. //В кн.: Сборник материалов французско-русской 4й школы-семинара по нефрологии «Артериальная гипертония и почки», 20-22 октября 1999г., Москва.- с.21-23.

20. Кутырина И.М., Михайлов А.А. Почки и артериальная гипертензия. //В кн.: Нефрология. /Под ред. И.Е. Тареевой.-М.: Медицина.-2000.-с.164-188.

21. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии.-М.: Медицина, 1982.-288с.

22. Кушаковский М.С. Первичная артериальная гипертензия: болезнь регуляции или форма компенсации. //Кардиология.-1983.-т.23,№5.-с. 102-104.

23. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Семенчук Г.А. и соавт. Анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования артериальногодавления у больных артериальной гипертонией. //Тер.арх.-1997.- № 1.-с.35-38.

24. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. // Пособие для врачей. М.: 1999.- 16с.

25. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей. // Рос. Вест. Перинат. Педиатр.-2000.-том 45, №2.-с.32-38.

26. Либерман Э. Артериальная гипертензия у детей и подростков. //Нефрологический семинар. Санкт-Петербург.-1996.-с.5-40.

27. Мазур Е.С., Калязина В.В. О клиническом значении вариабельности артериального давления при гипертонической болезни. //Тер. Архив. -1999.-№1.-с. 22-25.

28. Мухин Н.А. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония. //В кн.: Сборник материалов французско-русской 4й школы-семинара по нефрологии «Артериальная гипертония и почки», 20-22 октября 1999г., Москва.- с.29-34.

29. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Лебедева М.В. Формирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек. //Тер. Архив.-1999.-№ 6.-с.23-27.

30. Некрасова А.А. Принцип дифференцированной терапии больных гипертонической болезнью доброкачественного течения. //Кардиология. -1987.-№ 8.- с. 119-125.

31. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Семиотика и диагностика заболеваний органов мочевой системы. Синдром артериальной гипертензии. //В кн.: Клиническая нефрология детского возраста./Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой Сотис.: Санкт-Петербург.-1997.-с.49-54.

32. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Лечение артериальной гипертензии у детей с заболеваниями почек. //В кн.: Клиническая нефрология детского возраста./Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой Сотис.: Санкт-Петербург.-1997.-С.430-432.

33. Папаян А.В., Архипов В.В. Хроническая почечная недостаточность. //В кн.: Клиническая нефрология детского возраста./Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой Сотис.: Санкт-Петербург.-1997.-с.637-689.

34. Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А. Вазоренальная гипертензия.-М. .'Медицина.-1984.-152с.

35. Петров В.И., Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у подростков. //Вест. Аритмолог.-1999.-№1 l.-c.l 1-13.

36. Петров В.И., Недогода С.В., Тихонов В.П. Гипертоническая болезнь. (Клиника, диагностика, классификация, лечение). /Под ред. В.И.Петрова.-Волгоград.-1997.-е. 1-10.

37. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии.-М.: 1999.- 215 с.

38. Пушкарь Н.С., Брязгунов И.П. Злокачественная гипертония у детей. //Вопр. охр. мат.-1983.-№ 2.-е. 13-17.

39. Рябов С. И., Наточин Ю. В. Биологические ритмы функции почек //В кн.: Функциональная нефрология. Санкт-Петербург. 1997., с. 131-148.

40. Серов В.В., Пальцев М.А. Почки и артериальная гипертензия. /М.: Медицина.- 1993.- 256с.

41. Сидоренко Г.И., Антонович М.Н. Индивидуализация гипотензивной терапии в амбулаторных условиях. //Кардиология.-1988.-№8.-с. 14-18.

42. Соболева М.К. Нефрогенная артериальная гипертензия у детей. //Консилиум.-1998.-№ 11- с. 13-17.

43. Усов И.Н. Здоровый ребенок. Минск.-1994.-356с.

44. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия у детей. //Русский медицинский журнал.-1998.-№9 (69).-с.574-578.

45. Шулутко Б.И., Балясникова Т.Н. Изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и иммунологических показателей при эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии. //Клин.мед.-1993 .-т.71 ,№6.-с.24-27.

46. Шустов С.Б. Почечные гипертензии. //В кн.: Артериальные гипертензии. //Под ред. С.Б.Шустова, В.Л.Баранова, В.А.Яковлева, В.А.Карлова. Санкт-Петербург: Специальная Литература.-1997.-е. 123148.

47. Ашаг J., Bieler L., Salvador М. et al. Ambulatory blood pressure, intima media thickness, global cardiovaskular risk and therapeutic decisions. //Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1998.-vol.91,N8.-p.985-988.

48. Apperloo A. Short-term antiproteinuric response to antihypertensive treatment predicts long-term GFR decline in patients with nondiabetic renal disease. //Kidney Int.- 1994.-vol.45.-p.l74-178.

49. Bald M., Lettgen В., Wingen AM., Bonzel KE. 24-hour blood pressure monitoring in children and adolescents after recovery from hemolytic uremic syndrome. //Clin.Nephrol.-1996.-vol.46,Nl.-p.50-53.

50. Calzolari A., Giordano U., Matteucci M.C. et al. Hypertension in young patients after renal transplantation: ambulatory blood pressure monitoring versus casual blood pressure. // J. Hypertens.-1998.-vol.11, N4.-p.497-501.

51. Chamontin В., Begasse F., Barthe P. et al. Ambulatory blood pressure in the young adults with hypertension history during childhood. //Arch. Mai. Coeur Vaiss.-1991.-vol.84, N8.-p.l 137-1141.

52. Christlieb A.R., Krolewski A.S., Warram J.H. Systemic hypertension, diabetes mellitus and the kidney. //Amer.J.Cardiol.-1987.-vol.60,N17.-p.611-651.

53. Cottone S., Panepinto N., Vadala A. Sympathetic overactivity and 24-hour blood pressure pattern in hypertensives with chronic renal failure. // Ren. Fail.- 1995.-vol. 17,N6.-p.751 -758.

54. Criscione L., de Gasparo M., Buhlmayer P et all. Valsartan: preclinical and clinical profile of an antihypertensive angiotensin-II antagonist. // Cardiovasc. Drug Rev.- 1995.-vol.13, N3.-p. 230-250.

55. Csiky В., Kovacs T, Wagner L. Et al. Ambulatory blood pressure monitoring and progression in patients with IgA nephropathy. //Nephrol.Dial.Transplant.-1999.-vol.14,Nl.-p.86-90.

56. Del Rosario J.D., Treiber F.A., Harshfield G.A. et all.- Predictors of future ambulatory blood pressure in youth. //J.Pediatr.-1998.-vol.l32.,N 4.-p.693-698.

57. Devereux R.B., Pickering T.G. Relationship between the level, pattern and variability of ambulatory blood pressure and target organ damage in hypertension.//J. Hypertens.-1991.-vol.9,N 8.-p.34-38.

58. DiPette DJ., Townsend RR. Classic papers symposium: ambulatory blood pressure monitoring and hypertensive target organ damage. // Am. J. Med. Sci.- 1996.-vol.312,N5.-p.221-224.

59. Fellicetta J.V., Sowers J.R. Systemic hypertension in diabetes mellitus. //Amer. J. Cardiol.-1988.-vol.61 ,N 16.-p.34H-40H.

60. Gandia MC., Redon J., Lozano JV. et al. An evalution of the control of antihypertensive treatment by using ambulatory arterial pressure monitoring. //Med. Clin. (Bare).-1994.-vol. 103,N9.-p.331-334.

61. Gansevoopt R. Symptomatic antiproteinuric treatment decreases serum lipoprotein concentration in patients with glomerular proteinuria. //Nephrol. Dial. Transplant.-1994.-vol.9.-p.244-250.

62. Gellermann J., Kraft S., Ehrich J.H. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in young children. // Pediatr. Nephrol.-1997.-vol. 11.-p.707-710.

63. Goldberg M.R., Bradstreet Т.Е., McWilliams E.J. et al. Biochemical effects of losartan, a nonpeptide angiotensin II receptor antagonist, on the renin-angiotensin-aldosteron system in hypertensive patients. //Hypertension.-1995.-vol.25.-p.37-46.

64. Goldsmith DJ., Covic AC., Venning MC., Ackrill P. Ambulatory blood pressure monitoring in renal dialisis and transplant patients. //Am. J. Kidney Dis.- 1997.-vol.29,N4.-p.593-600.

65. Halberg F.F. Klinische aspekte der Chronobiologie. //Wiss. Fortsgh. 1980. - Vol.30.-№6. -p.218-220.

66. Halberg F., Caramdente F., Cornelissen G. Glossary of chronobiology. //Chronobiologia. -1977.-v.4.Suppl. 1 .-p. 1 -189.

67. Halberg F., Cornelissen G., Halberg E. et all. Chronobiology of human blood pressure. // Medrotonic Continuing Medical Seminars. 4th ed.-1988.- 242p.

68. Harald S.M., Farzad Z., Saeed A.O. et al. Angiotensin receptor blokers in chronic renal disease: the promise of a bright clinical future. // J. Amer. Soc. Nephrol.-1999.-vol. 10.-p.283-286.

69. Jackson E.K., Garrison J.C. Renin and angiotensin. /In: Hardman J.G., Molinoff P.V. et al., eds.-Goodman & Gilman's. The pharmacological basis of Therapeutics. 9th ed. New York,NY:McGrau Hill; 1996.-733-758.

70. Jimenez-Hereza JM., Heras-Gironella M., Loris-Pablo C. et al. Ambulatory monitoring of arterial pressure in a group of children with reflux nephropathy of different degrees. //An. Esp. Pediatr.- 1998.-vol.49,N5.-p.461-466.

71. Kumagai Y., Shiga Т., Sunaga K. et all. Usefulness of circadian amplitude of blood pressure in predicting hypertensive cardiac involvement. // Chronobiologia.-1992.-vol.19.-p.43.

72. Lane PH., Belsha CW., Plummer J. et al. Relationship of renal size, body size, and blood pressure in children. //Pediatr. Nephrol.-1998.-vol.12,N 1.-p.35-39.

73. Lingens N., Freund M., Seeman T. et all. Circadian blood pressure changes in untreated children with kidney disease and conserved renal function. //Acta Paediatr.- 1997.-vol.86,N7.-p.719-723.

74. Lingens N., Dobos E., Witte K. et all. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure profiles in paediatric patients after renal transplantation. // Pediatr. Nephrol.-1997.-vol.l 1, Nl.-p.23-26.

75. Lisy O. Endothelin a cardiovascular regulatory peptide. I. Physiologic activity. //Cesk. Fysiol.- 1995.-vol.44,N3.-p.l47-151.

76. Lurbe E., Redon J., Liao Y et all. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. // J. Hypertens.-1994.-vol. 12, Nl.-p.l417-1423.

77. Lurbe E., Redon J., Alvares V. et all. Relationship between birth weights and awake blood pressure in children and adolescents in absense of intrauterine growth retardation. // J. Hypertens.-1996.-vol.9, N8.-p.787-794.

78. Lurbe E., Redon J.,Tacons J. et all. Current and birth weights exert independent influences on nocturnal pressure-natriuresis relationships in normotensive children. //J. Hypertens.-1998.-vol.31, Nl-2.-p.546-551.

79. Lurbe E., Alvares V., Liao Y. et all. The impact of obesity and body fat distribution on ambulatory blood pressure in children and adolescents. // J. Hypertens.-1998,-vol. 11, N1 .-p.418-424.

80. Mancia G. Ambulatory blood pressure normality: results from PAMELA study. //J. Hypertens.-1995.-vol. 13,N12.-p. 13 77-1390.

81. Mancia G., Ulian L., Santucciu C., Parati G. Ambulatory blood pressure in hypertension with particular reference to the kidney. //J. Nephrol.-1997.- vol.10, N4.-p. 198-202.

82. Mann J., Rifs E. Renin-angiotensin system beim diabetischen patienten. //Klin. Wschr.-1988.-vol.66,N18.-p.883-891.

83. Mansoor GA., White WB. Ambulatory blood pressure monitoring is a usefull clinical tool in nephrology editorial. //Am.J.Kidney Dis.-1997.-vol.30,N5.-p.591-605.

84. Mazurek W., Halawa B. Does captopril decrease endothelial production of endothelin? //Pol.Merkuriusz Lek.-1997.-vol.3,N 15.-p. 105-108.

85. Menghetti E., Mucedola G., Montaleone M. et all. Monitoring arterial pressure for 15 minutes of 201 healthy neonatal subjects with a family history of arterial hypertension. // Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol.-1993.-vol.15, N 3-4.-p.l59-162.

86. Mongeau J.-G. Heredity and blood pressure in humans: anoverview.-//Pediatr.Nephrol.-1987.-vol.l., N1 .-p.69-75.

87. Nakajiama M., Hutchinson HG., Fujinaga M. et al. The angiotensin II type 2 (AT2) receptor antagonizes the growth effects of the AT.-receptor: gain-of-fiinction study using gene transfer. //Proc Natl. Acad.Sci. USA.-1996.-vol.92.-p. 10663-10667.

88. Niaudet P. Артериальная гипертония у детей. //В кн.: Сборник материалов французско-русской 4й школы-семинара по нефрологии «Артериальная гипертония и почки», 20-22 октября 1999г., Москва.-с.87-91.

89. Otsuka К., Cornelissen G. , Halberg F. Elevated risk of nephropathy in normotensives with an excessive circadian blood pressure (BP) amplitude. // Abstract. IY Reunion de Grupos de Cronobiologia, La Coruna, Spain, Desember 6-7, 1994.

90. Peco-Antic A., Pejcic I. Continuous ambulatory blood pressure measurement- a new method the detection of arterial hypertension in children. //Spr. Arh. Celok. Lek.- 1997.-vol.l25,N5-6.-p.l71-175.

91. Peco-Antic A., Pejcic I., Stojanov V. et al. Continuous ambulatory measurement of blood pressure in children personal experiense. //Spr. Arh. Celok. Lek.- 1997.-vol.l25,N7-8.-p. 197-202.

92. Pejcic I., Peco-Antic A., Parezanovic V. et al. Continuous blood pressure monitoring over a 24-hour period in children with terminal renal failure treated with hemodialis. //Spr. Arh. Celok. Lek.- 1996.-vol.l24,Nl.-p.94-96.

93. Pogorevc R., Gregoric A., Bracic K. Preliminary 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) values in healthy Slovene young children. //Pediatric Nephrology. 2000.-N 14.-Abstracs the 34th Annual

94. Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology. 18-20 June 2000. Helsinki, Finland.- p.90.

95. Polonia J., Santos A.R., Gama G., Barros H. Accuracy of twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring (night-day values) for the diagnosis of secondary hypertension. //J.Hypertens.-1995.-vol.l3,N12.-p.1738-1741.

96. Portman RJ., Yetman RJ., West MS. Efficacy of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in children. //J. Pediatr.-1991.-vol.118,N6.-p.842-849.

97. Report of the Second Task Force an blood pressure control in children. // Pediatrics. -1987.-vol.79.-p. 1 -33.

98. Report of the Second Task Force on blood pressure Control in Children. //Pediatrics.- 1987.-vol. 79.-p.l-25.

99. Reusz G.S., Hybor M., Tulassay P. et all. 24-hour blood pressure monitoring in healthy and hypertensive children. // Arch. Dis. Child. -1994.-vol.70.-N2.-p.90-94.

100. Rodrhguez C., Revilla M.A., Revilla M. Chronobiological profile of arterial blood pressure and heart rate in a family group determined by automatic monitoring. // Gac. Med. Мех.- 1998.-vol. 134,N 1 p. 15-26.

101. Schieken R.M. New perspectives in childhood blood pressure.//Curr. Opin. Cardiol.-1995.-vol. 10,N l.-p.87-91.

102. Schmieder R.E. Nephroprotection by antyhypertensive agents. //J. Cardiovasc. Pharmacol.-1994.-vol.24,N2.-p.55-64.

103. Sinaiko A. Treatment of hypertension in children. //Pediatr. Nephrol.-1994.-N8.-p.603-609.

104. Soergel M., Kirschstein M., Busch C. et all. Oscillometry twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. // J. Pediatr.-1997.-vol. 130, N2.-p. 178-184.

105. Svetkey L.P., Himmelstein S.J., Dunnick N.R. et al. Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. //Hypertension.-1989.-vol. 14,N3.-p.247-257.

106. Taal MW.,Chertow GM., Rennke HG. et al. Blood pressure and proteinuria: independent determinants of renal injury equally sensitive to treatment with ACEI or AT,RA. // J. Am. Soc. Nephrol.- 1998.-vol.9.-p.622A.

107. Tallant E.A., Ferrario C.M. Biology of angiotensin II receptor inhibition with a focus on losartan: a new drug for the treatment of hypertension. // Expert. Opin. Invest. Drug.- 1996.-vol.5.-1201-1214.

108. Townsend R.R., Ford V. Ambulatory blood pressure monitoring: coming of age in nephrology. //J. Am. Soc. Nephrol.-1996.-vol.7,N1 l.-p.2279-2287.

109. Turner A.S., Broeklehurst J.C. Once-daily acebutolol andatenolol in essential hypertension: double-blind cross-over comparison. //' Amer. Heart. J.- 1985.-vol.109.-N 5,-p.l 178-1183.

110. Verdecchia P., Porcellatti C., Schilattci G. et all. Ambulatory blood pressure an independent predictor of prognosis in essencial hypertension. // J. Hypertens.-1994.-vol.24.-p.793-801.

111. Vigier R.O., Bianchetti M.G. Initial experience with the angiotensin IIantagonist irbesartan in chronic kidney disease. //Pediatric Nephrology.th2000.-N14.-Abstracs the 34 Annual Meeting of the European Society for

112. Paediatric Nephrology. 18-20 June 2000. Helsinki, Finland.- p.39.

113. Wan С., Wang Z., Cornelissen G. , Halberg F. Age, gender and circadian or circasemidian blood pressure and heart rate variation of children. // Chronobiologia.-1992.-vol. 19.-p. 121.

114. Weber M.A. White coat hypertension: a new definition. //Cardiovascular Drugs and Therapy.-1993.-vol.2.-p.421 -423.

115. Wells TG., Belsha CW. Pediatric renovascular hypertension. //Curr. Opin. Pediatr.-1996.-vol.8,N2.-p. 128-134.

116. Wiinberg N., Hoegholm A., Christensen HR. et al. 24-h ambulatory blood pressure in 352 normal Danish subjects, related to age and gender. //Am. J. Hypertens.- 1995.-vol.8,N10.-p.978-986.

117. Yamada Т., Horichi M., Dzau V.J. Angiotensin II type 2 receptor mediates programmed cell death. //Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1996.-vol.93.-p.l56-160.