Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование звеньев микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в сочетании с атеросклерозом

На правах рукописи

ООЗОВЭ318

БАТАЛОВА АНЖЕЛИКА АЛЕКСЕЕВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЗВЕНЬЕВ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

003069318

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ховаева Ярослава Борисовна

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Берг Маргарита Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Михаил Анатольевич кандидат медицинских наук Тимофеева Ирина Владимировна

Ведущая организация ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия Росздрава"

Защита состоится «_» _2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения учреждении профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В В Щекотов

Артериальная гипертензия (ЛГ) - представляет собой одно из наиболее распространеннных заболеваний, патогенез которого пока до конца не ясен В новом определении Американского Общества по изучению гипертонии (2005) заболевание характеризуется как прогрессирующий полиэтиологич-ный сердечно-сосудистый синдромокомплекс, который приводит к структурным и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы (Haas М , 2006) По мере прогрессирования заболевания повреждаются сердце, почки, головной мозг, сосуды и другие органы-мишени Большую роль в ге-незе поражения органов-мишеней играют нарушения микроциркуляции (Е Agabiti Rosei, 2004) На сегодня нет четкого ответа на вопрос о первичности и вторичности нарушений периферического кровообращения при АГ (Подзолков В И и соавт, 2005) В последние годы появилось более четкое понимание того факта, что АГ сопровождается специфическим поражением сосудов (в частности, микроциркуляторного отдела органов-мишеней), и что именно это может представлять важную патофизиологическую проблему и являться терапевтической целью (Маколкин В И и соавт, 2006) Лидирующая позиция сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в структуре смертности населения России способствует дальнейшему изучению этиологии и патогенеза атеросклероза При появлении АГ атеросклеро-тический процесс активизируется Широкое распространение получили представления о роли различных нарушений липидного обмена, хронического воспалительного процесса в патогенезе атеросклероза К факторам, поддерживающим этот процесс, относят окисленные липопротеины, возбудители инфекции и аутоантигсны (Koschmsky M.L., 2005) Одновременно подчеркивается, что в развитии атеросклероза принимают участие многочисленные факторы риска (Fomoni А и соавт, 2005, Baikau В и соавт , 1999, Чепе-товаТ В , 2006) Состояние микроциркуляторного русла при атеросклерозе изучено у лабораторных животных, у них наблюдается разряжение капиллярной сети, неровность контуров капилляров, признаки стаза форменных элементов На сегодняшний день очень мало исследований, посвященных

изучению микроциркуляторного русла периферических тканей при сочетании двух патологических процессов - АГ и атеросклероза Цель исследования изучение ремоделирования микроциркуляторного русла по мере повышения артериального давления и развития атеросклероза Задачи исследования:

1 Исследовать состояние микроциркуляторного русла при разном уровне артериального давления - оптимальном, предгипертонии и гипертонии 2. Изучить состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в сочетании с начальными проявлениями атеросклероза, характеризующимися изменением комплекса интима-медиа крупных артерий, и при появлении атеросклеротических бляшек в сосудах

3 Оценить функцию эндотелиального релаксирующего механизма региональных сосудов сопротивления по мере повышения артериального давления и факторы риска, ассоциированные с ней

4 Оценить эндотелиальную релаксируюгцую функцию региональных сосудов сопротивления при сочетании артериальной гипертензии с разным уровнем развития атеросклеротического процесса крупных артерий

5 Изучить прекапиллярное сопротивление по мере повышения артериального давления и развития атеросклероза

Научная новизна.

1 Исследовано ремоделирование микроциркуляторного русла (МЦР) периферических тканей в регионе предплечья и голени - артериол, прека-пиллярных сфинктеров, капилляров, у лиц с предгипертонией и при развитии АГ Выявлено, что разряжение капиллярной сети начинается уже у лиц с предгипертонией и усугубляется при развитии АГ Впервые установлено, что еще большая рарефикация МЦР наблюдается у лиц с АГ при появлении начальных признаков атеросклероза по данным эхографии сосудов и прогрессирует при развитии атеросклеротических бляшек в крупных сосудах Снижение площади эндотелия начинается с региона голени при АД выше 120/80 мм рт ст, а затем и предплечья при АД более 140/90 мм рт ст Используемая

в покое площадь капилляров предплечья и голени остается стабильной во всех исследованных группах Однако резерв капилляров для транскапиллярного транспорта снижается при АГ и особенно при сочетании ее с атеросклерозом крупных сосудов Установлено, что факторами риска для эндотелия капилляров у здоровых лиц являются нарушения липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, коэффициент атерогенности) и повышение АД.

2 При изучении эндотелиального релаксиругощего механизма региональных сосудов сопротивления установлено, что этот механизм нарушается у лиц с предгипертонией и гипертонией в регионе предплечья, а при появлении начальных признаков атеросклероза - и в регионе голени, т е нарушения становятся системными Можно считать, что повышенное АД является фактором риска для эндотелия Сначала мишенью становится эндотелий капилляров, разрежение капилляров голени формируется при развитии предги-пертонии, разрежение капилляров предплечья присоединяется при АД более 140/90 мм рт ст Затем нарушается функция эндотелия мелких артерий и ар-териол, что ведет к недостаточности эндотелиального релаксирующего механизма. У лиц с признаками атеросклероза указанные нарушения эндотелия наиболее выражены, что можно расценивать как следующий этап развития патологии эндотелия

3 Исследование прекапиллярного сопротивления мелких артерий, ар-териол, прекапиллярных сфинктеров в тканях предплечья и голени показало, что оно растет при повышении АД и развитии атеросклероза Максимальная величина прекапиллярного сопротивления выявлена у лиц с начальными признаками атеросклероза в сосудах Впервые установлено, что при появлении атеросклеротических бляшек прекапиллярное сопротивление уменьшается Нами выявлено также уменьшение релаксирующей способности гладких мышц прекапиллярных сосудов сопротивления у больных АГ при развитии атеросклероза крупных артерий

Научно-практическая значимость: полученные данные показывают этап-ность нарушения МЦР по мере повышения АД, развития АГ и атеросклероза

крупных магистральных сосудов Изменение микроциркуляторного русла начинается у лиц с предгипертонией снижается резерв капиллярной сети и появляются первые признаки рарефикации капиллярного русла Полученные результаты подтверждают выделение предгипертонии как «предболезни» У лиц с предгипертонией появляются первые признаки ремоделирования МЦР, что необходимо учитывать в практике семейного врача При развитии АГ разряжение капиллярной сети еще более выражено, как в тканях предплечья, так и голени И этот процесс усугубляется при появлении первых признаков атеросклероза, достигает максимальных значений у лиц с АГ и атеросклеро-тическими бляшками в сосудах, особенно страдают ткани голени При появлении первых признаков атеросклероза необходима разработка комплекса мер, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих ангиогенез Выявлена этапность нарушения функции эндотелия Повышенное давление является фактором риска сначала для эндотелия капилляров Позже поражается эндотелий региональных артерий, сначала предплечья, затем голени Это проявляется снижением релаксирующей функции эндотелия, затем развивается его дисфункция, изменяется структура стенки сосуда (комплекс интима-медиа), формируются бляшки Наибольшее нарушение функции эндотелия выявлено при сочетании АГ и атеросклероза Дисфункция эндотелия способствует прогрессированию атеросклероза Получены данные, что у практически здоровых лиц наиболее неблагоприятное воздействие на эндотелий и эн-дотелиальный релаксирующий механизм оказывают липиды крови, запуская патологический процесс дисфункции эндотелия В связи с этим возникает необходимость исследовать липиды крови не только у лиц после 40 лет, но и в более молодом возрасте

Методика окклюзионной плетизмографии может быть использована для диагностики дисфункции эндотелия мелких артерий и артериол периферических тканей При возникновении АГ в комплексное лечение должны быть включены средства, улучшающие функцию эндотелия и микроциркуляцию, устранены факторы риска атеросклероза Полученные данные о нарушении

МЦР при атеросклерозе могут быть использованы при поиске новых методов лечения атеросклероза и его профилактики при АГ Основные положения, выносимые на защиту.

1 Повышение артериального давления является фактором риска для эндотелия капилляров, что приводит к снижению площади капилляров и резерва капиллярного кровотока периферического сосудистого русла Наибольшие изменения наблюдаются при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом артерий

2 Повышение артериального давления является фактором риска для эндотелия региональных сосудов сопротивления, что приводит к нарушению эндотелиального релаксирующего механизма, наиболее выраженному при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом артерий

3 При артериальной гипертензии повышается прекапиллярное сопротивление региональных сосудов, а при начальных признаках атеросклероза и миогенный тонус гладких мышц этих сосудов При сочетании артериальной гипертензии с атеросклеротическими бляшками прекапиллярное сопротивление снижается на фоне повышенного миогенного тонуса гладких мышц сосудов

Внедрение в практику. Методы исследования МЦР внедрены в практику диагностичестической работы в инфарктном и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №2 имени Ф X Граля Результаты работы используются в преподавании врачам терапевтам, кардиологам, врачам функциональной диагностики и врачам общей практики на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС, а также в лекционном курсе по физиологии кровообращения для студентов лечебного факультета

Степень личного участия. Автором лично проведен физикальный осмотр обследуемых, окклюзионная плетизмография с функциональной пробой, анализ плетизмограмм, расчет показателей, совместно с врачом УЗИ проведение эхографии сосудов Автором лично выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ и подбор литературы по теме исследова-

ния, оформление диссертации Результаты исследования отражены в публикациях

Публикации. Материалы диссертации представлены на всероссийских и регионарных съездах и конференциях По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками Материал и методы исследования.

Обследовано 137 человек, из них мужчин 58, женщин 79 Возраст обследованных от 22 до 60 лет Средний возраст составил 46,2±0,79 лет Все обследованные разделены на 5 групп, различающихся по уровню АД и наличию атеросклеротического поражения артерий I группа (группа контроля) - практически здоровые лица (30 человек 12 мужчин, 18 женщин, средний возраст 39, 8±1,7 лет) с нормальным АД (САД < 120 мм рт ст , ДАД < 80мм рт ст ), не имеющие признаков атеросклероза в сосудах II группа - лица с предги-пертонией, АД 120-139/80 -89 мм рт ст (18 человек 10 мужчин, 8 женщин, средний возраст 42,5±1,5 лет) III группа - лица с артериальной гипертензи-ей I - II стадии без признаков атеросклероза в сосудах (40 человек 12 мужчин, 28 женщин, средний возраст 46,8±1,4 лет) IV группа - пациенты с АГ в сочетании с начальными признаками атеросклероза утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий более 1мм, общей бедренной артерии более 1,1 мм , повышение эхогенности интимы, нарушение дифференциров-ки на слои при ультразвуковом исследовании сосудов ( 25 человек 15 мужчин, 10 женщин, средний возраст 48±1,2 лет) Группа V - пациенты с АГ в сочетании с единичными, гемодинамически незначимыми атеросклеротиче-скими бляшками в сосудах, атеросклеротической бляшкой считалось локальное или пролонгированное утолщение комплекса интима-медиа, суживающее просвет сосуда по диаметру 20% и более (24 человека 14 мужчин, 10 женщин, средний возраст 53,7±1,1 лет)

При включении в исследование лицам всех групп проводилось общеклиническое обследование, включавшее физикальный осмотр, электрокардиографию, определение липидного профиля, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, эхокардиография и дуплексное исследование сосудов (аорты, плечего-ловного ствола, сонных, плечевых, бедренных, подколенных артерий) Эти исследования выполнены на аппарате ALOCA 5000 (Япония) Региональное кровообращение исследовали методом окклюзион-ной плетизмографии на приборе "Fluvoschnft forte» (Германия) в средней трети предплечья и голени Плетизмография проводилась в покое в положении лежа, а также при функциональной пробе с реактивной гиперемией после 2-минутной окклюзии артерий. Оценивалась эндотелий-зависимая вазо-дилатация в регионах предплечья и голени По плетизмографической кривой определяли объемный кровоток (Q, мл/мин на 100 г ткани), коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ, мл/мин* 100г*10"3), капиллярное давление (Ркап , мм рт ст.) в покое и после пробы с реактивной гиперемией Дополнительно рассчитывали процент функционирующих капилляров, резерв капиллярного кровотока, гетерогенность микроциркуляции, прекапиллярное сопротивление (Rnpe, мм рт ст/мл/мин* 100г), кратность изменения объемного кровотока, кратность изменения прекапиллярного сопротивления, суммарный пророст радиуса артерий и артериол в системе микроциркуляции (Дг), прирост радиуса прекапиллярных сосудов сопротивления на 1 мм ртст ( Ar/Hg)

Дизайн исследования представлен на рис. 1

Разделение пациентов на группы по результатам обследования

I группа (30 человек) - практически здоровые лица с нормальным АД (САД<120 , ДАД<80 мм рт ст , не имеющие признаков атеросклеросклероза в сосудах

II группа (18 человек) - лица с предгипертонией j s

(САД 120-139 мм рт ст,

V ДАД 80-89 мм рт ст) У

/ III группа (40 человек) - лица с АГI - II стадии,

V не имеющие признаков атеросклероза

IV группа (25 человек) - пациенты с АГ в сочетании

с начальными

V признаками атеросклероза в сосудах

V группа (24 человека) - пациенты с АГ

в сочетании с атеросклерозом

/

Статистические методы исследования.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel 2002, STATISTICA 6,0 Данные представлялись в виде М±т, где М - среднее, т - стандартная ошибка Достоверность различий определена по критериям Стьюдента (t), Уилкоксона (W), Крускала-Уоллиса (Q) При оценке полученных данных использовались различные методы статистического анализа, в зависимости от типа распределения совокупности При нормальном распределении применялись параметрические методы оценки достоверности различий между показателями При неправильном типе распределения применялись непараметрические методы - анализ с помощью W -критерия Уилкоксона, Q- Крускала-Уоллиса Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона Достоверными считали различия при р<0,05 Основные результаты исследования По данным наших исследований, по мере повышения артериального давления и развития атеросклероза крупных сосудов, наблюдается разрежение капиллярной сети или рарефикация, более выраженная в тканях голени

(табл 1) Причем, рарефикация капиллярной сети начинается уже у лиц с предгипертонией и усугубляется при развитии АГ (р<0,001) Появляются межрегионарные различия в капилляризации тканей предплечья и голени Скорость снижения капилляризации тканей голени больше по сравнению с регионом предплечья (р<0,001) Капилляризация тканей продолжает уменьшаться по мере развития атеросклероза В группе V в тканях предплечья выявлено снижение капилляризации в 1,4 раза, в тканях голени - в 2,3 раза Сочетание двух патологических процессов дает наиболее бедную капиллярную сеть, особенно в тканях голени При изучении резерва капиллярного кровотока выявлено его значительное снижение (рис 2)

Таблица 1.

Капилляризация тканей (ККФрг) и процент функционирующих

капилляров (КФК)

Группа ККФрг, ККФрг, КФК, % КФК, %

мл/мин *100г*10"3 мл/мин* 100г*10"3 предплечья голени

предплечья голени

I 80,4±5,7 71,1±9,4 33,5±2,3 42,0±3,4

II 72,9±8,2 47,3±8,9 26,4±2,7 41,1±4,5

III 66,0±4,9 39,0±4,9 31,2±1,7 43,2±5,0

IV 60,9±9,7 40,4±5,2 30,2±1,6 43,9±4,0

V 56,9±6,6 31,43±5,8 28,6±2,2 38,5±3,3

Р I -V 0,01 0,03 0,04 0,83

В покое не все капилляры функционируют, часть из них закрыты, остаются в резерве По нашим данным, из общего числа капилляров в покое открыты и функционируют в предплечье примерно одна треть капилляров (табл 1), в голени - около 40 процентов Межрегиональные различия есть во всех группах, и они указывают на то, что в покое функция капилляров предплечья и голени различна В голени открыто больше капилляров По мере развития атеросклероза между группами появились различия в проценте от-

крытых капилляров в покое в регионе предплечья (р<0,04) В голени наименьший коэффициент функционирующих капилляров в группе V (различия не достоверны) Скорее всего, это связано со снижением общего числа капилляров в группе с АГ в сочетании с атеросклерозом

Для выяснения факторов риска, влияющих на капилляризацию периферических тканей, проведен корреляционный анализ Наибольшее отрицательное влияние на капилляризацию в регионе голени у здоровых лиц оказывают дислипидемия (г=-0,3 - -0,5), и повышенная масса тела (г=-0,5) При развитии АГ сохраняется отрицательное влияние нарушений липидного обмена (корреляция с коэффициентом атерогенности г=-0,4), а при сочетании АГ и атеросклероза отрицательное влияние оказывает ожирение по абдоминальному типу (г=-0,7)

Характеристика микроциркуляции в периферических тканях на фоне разряжения капиллярной сети Микроциркуляция периферических тканей характеризуется следующими показателями

1 Объемный кровоток (Q) в покое в тканях предплечья составил в гр I 9,3±0,6, в гр II - 11,3±1,3, в гр III - 9,5±0,7, в гр IV- 8,3±0,9 ,в гр V -10,3±0,9 мл/мин* 100 г. Q в регионе голени равен в гр I - 5,3±0,6, в гр II - 5,8±1,1, в гр III - 4,3±0,4, в гр IV-4,4±0,6 ,в гр V-5,l±0,6 мл/мин* 100 г Интенсивность кровотока у лиц разных групп достоверно не различалась, однако мы выяснили, что капилляризация тканей у лиц с АГ и атеросклерозом значительно снижена Шунтирование кровотока возможно за счет повышения линейной скорости и гетерогенности кровотока Гетерогенность кровотока в тканях предплечья составила в гр. I- 414±31, в гр II - 637±103, в ip III-463±38, в гр IV- 496±76 ,в гр V- 687±67 ед Гетерогенность микроциркуляции в регионе голени равнялась в гр I - 225±34, в гр II - 266±56, в гр III - 288±51, в гр IV-261±34, в гр V-345±36 ед В группе V гетерогенность кровотока наиболее высокая (р<0,001) Что указывает на увеличение шунтирующей функции МЦР

2. Площадь и проницаемость капилляров в покое в регионе предплечья составила в гр. 1 - 23,9±1,2, в гр. II -20,4±1,5, в гр. III - 22,5±1,5, IV -20,4±2,7, в ip. V - 16,7± 1,6 мл/мин* 100г*10"3. В регионе голени в гр. I - 29,0±2,8, в гр. II - 25,9±3,6, в гр. Ill - 23,7±3,0, IV - 22,9tt2,65 в гр. V - 20,3±1,6 мл/мин* 100г*10"-1, т.е. сохраняется стабильной как и процент функционирующих капилляров в покое у лиц с разным уровнем АД. При сочетании АГ с начальными проявлениями атеросклероза в покое снижается площадь и проницаемость капилляров в регионе голени (р<0,05), а в группе с атероскле-ротическями бляшками площадь и проницаемость капилляров минимальна и в регионе предплечья (р<0,001), и в регионе голени (р<0,008),

3. Резерв капиллярной площади. Возможности для увеличения транскапиллярного обмена в тканях при деятельности зависят от резерва площади капилляров (рис. 2). Резерв капиллярной площади составил в гр. I - 56,5±5,5, в гр. II - 52,5±7,8, в гр. III - 43,3±2,3, IV -40,5±8,5, в гр. V - 35,7±4,0 мл/мин* 100г*10"\ В регионе голени в гр.1 - 45,&±8,5, а гр. II - 24,6±3,5, в гр. HI - 17,4±2,4, TV - 17,5±3,2, в гр. V - 12,4±4,3 мл/мин* 100г+10"3, Резерв капиллярной площади достоверно снижается в регионе предплечья, начиная с гр. III, в регионе голени - уже у лиц с предгипертонией (р<0,05)

I группа II группа II! группа IV группа V группа

Примечание: здесь и далее * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р< 0,001. Рис. 2. Резерв капиллярной площади.

4 Капиллярное давление повышается по мере роста АД и прогрессиро-вания атеросклеротического процесса Среднее капиллярное давление (Ркап ) в регионе предплечья составило в гр I - 12,8±0,1, в гр II - 12,8±0,2, в гр III - 13,1±0,1, в гр IV- 13,3±0,1 ,в гр V- 13,5±0,2 мм рт ст Ркап в регионе голени составило в гр I - 12,7±0,1, в rp II - 12,7±0,2, в ip III - 12,9±0,1, в гр IV-13,0±0,2 ,в гр V-13,04±0,2 мм рт ст Максимальное капиллярное давление зарегистрировано в капиллярах предплечья и голени у лиц с АГ в сочетании с атеросклеротическими бляшками в сосудах (р<0,001) Возможное объяснение этому факту могут дать наши данные о состоянии прекапилляр-ного сопротивления (Rnpe)

5 Прекапиллярное сопротивление в регионе предплечья составило в гр I -9,3±0,7, в гр II - 8,6±0,8, в гр III - 10,7±1,2, в гр IV- 12,5±1,4 ,в гр V-9,6±0,9 мм рт ст /мл*мин*100 г В регионе голени в гр I - 23,2±4,3, в гр II -22,8±3,8, в гр III - 26,8±4,7, в гр IV-31,1±6,7, в гр V-22,5±2,9 мм рт ст /мл*мин*100 г При повышении АД прекапилярное сопротивление растет, в том числе и у лиц с АГ в сочетании с утолщением комплекса интима-медиа крупных сосудов Однако по мере прогрессирования атеросклероза прекапиллярное сопротивление снижается в обоих регионах (р<0,05) После пробы с реактивной гиперемией происходит снижение прекапиллярного сопротивления, оно составило в гр I - 1,27±0,11, в гр II - 1,56±0,16, в гр III -1,49±0,11, в гр IV- 2,21 ±0,29 , в гр V- 2,11±0,37 мм рт ст /мл*мин* 100 г В регионе голени в гр I - 2,28±0,36, в гр II - 3,09±0,56, в гр III - 2,96±0,27, в гр IV-4,73±0,72, в гр. V-4,21±0,59 мм рт ст /мл*мин*100 г Меньшее снижение прекапиллярного сопротивления выявлено у больных артериальной ги-пертензией в сочетании с атеросклерозом (р<0,001) Прекапиллярное сопротивление после пробы с реактивной гиперемией отражает миогенный тонус гладких мышц сосудов Его величина значительно выше при сочетании артериальной гипертензии и атеросклероза в обоих регионах

Состояние эндотелиального релаксирующего механизма

Основным фактором, регулирующим капиллярный кровоток является тонус прекапиллярных артериол Большое значение в этом процессе играют эндотелиальные факторы В наших исследованиях состояние эндотелиаль-ного релаксирующего механизма изучено в пробе с реактивной гиперемией О функции эндотелиального механизма судили по снижению суммарной величины прироста радиуса прекапиллярных сосудов сопротивления (Дг), приросту радиуса прекапиллярный сосудов на 1 мм (Дг/Hg), кратности изменеия объемного кровотока (Q) и кратности изменения прекапиллярного сопротивления

После пробы с реактивной гиперемией происходит увеличение кровотока Кратность изменения Q составила в гр I - 8,0±0,6, в гр II - 6,1±0,5, в гр III - 7,0±0,4, в гр IV-7,1±1,2 ,в ip V-6,0±0,6 Кратность изменения Q в регионе голени составила в гр I - 11,0±1,5, в гр II - 9,6±2,7, в гр III - 10,4±1,3, в гр IV-7,8±1,7, в гр V-6,l±l,0 Снижение роста объемного кровотока в пробе с РГ позволяет предпотагать о снижении активности эндотелиального релаксирующего механизма региональных артерий у лиц с атеросклерозом. Первые симптомы наблюдаются в сосудах голени у лиц с начальными признаками атеросклероза (р<0,05) А при появлении атеросклеротических бляшек в крупных магистральных сосудах снижение прироста объемного кровотока появляется и в сосудах предплечья (р<0,03) Возрастание объемного кровотока на уровне сосудов микроциркуляторного русла зависит от тонуса прекапилярных сосудов и от степени их расслабления после пробы После пробы с реактивной гиперемией прекапиллярное сопротивление уменьшается Наибольшая кратность изменения прекапиллярного сопротивления выявлена в группе здоровых В регионе предплечья она составила в гр I - 8,3±0,6, в гр II - 5,9±0,5, в гр III -7,2±0,5, в гр IV- 6,5±0,8 ,в гр V- 6,1±0,6 В регионе голени вгр I- 11,4±1,5, в гр II - 7,5±1,2, в гр III-8,6±1,2, в гр IV-7,8±1,6, в гр V-7,2±l,5 Кратность изменения прекапиллярного сопротивления уменьшается уже при предгипертонии в регионе предплечья (р<0,01) и голе-

ни (р<0,05) Наименьшие изменения прекапиллярного сопротивления выявлены у лиц с АГ в сочетании с атеросклерозом, причем сохраняется сниженная функция прекапиллярных сосудов не только голени, но и предплечья Вероятно, нарушен не только эндотелиальный механизм, но и миогенный Для оценки эндотелиальной релаксирующей функции применяли наиболее часто используемый стандарт - прирост радиуса сосудов сопротивления Для этого рассчитывали суммарный прирост радиуса и его изменение с учетом величины среднего АД, так как от него зависит изменение напряжения сдвига на эндотелий после окклюзии

Суммарный прирост радиуса прекапиллярных сосудов сопротивления после пробы с реактивной гиперемией составил в регионе предплечья в гр I - 65,6±3,2, в гр II — 56,7±3, в гр III - 62,5±2,6, в гр IV- 56,1±6,8 ,в гр V-53,9±4,1% В регионе голени в гр I - 74,7±б,4, в гр II - 64,4±5,1, в гр III-66,3±5,6, в гр IV - 60,2±6,2, в гр V - 48,8±6,5%

Прирост радиуса прекапиллярных сосудов на 1 мм Hg (Д r/Hg) равнялся в регионе предплечья в гр I - 0,73±0,03, в гр II - 0,54±0,03, в гр III -0,64±0,02, в гр IV- 0,56±0,05 ,в гр V- 0,54±0,04 %/мм рт ст Прирост радиуса (Д r/Hg) в регионе голени составил в гр I - 0,83±0,07, в гр II - 0,69±0,11, в гр III - 0,78±0,06, в гр IV - 0,61 ±0,07, в гр V - 0,58±0,08 %/мм рт ст По нашим данным, прирост радиуса начинает изменяться при развитии АГ Нарушение эндотелиальной функции формируется сначала в регионе предплечья у лиц с предгипертонией и АГ, а затем и в сосудах голени у лиц с УЗИ признаками утолщения стенки артерий (рис 3 )

Рис.3, Прирост радиуса прекапиллярных сосудов на I мм рт.ст. в периферических тканях после пробы с реактивной гиперемией у лиц по мере повышения АД и развития атеросклероза.

При появлении начальных признаков атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа у лиц с А Г) снижение эндотелиальной функции сосудов сопротивления более выражено, носит распространенный характер: нарушения наблюдаются как а регионе предплечья, так и в регионе голени (р<0,05). По мере развития атеросклероза, появлении атеросклеротичееких бляшек в сосудах степень снижения релаксирующей функции эндотелия увеличивается (р<0,008).

По данным корреляционного анализа, состояние эндотелиальноЙ функции сосудов влияет на гетерогенность микроциркуляции, а также на капиллярное русло голени, особенно у лиц с АГ в сочетании с атеросклерозом (г=-0,8). Сама рслаксирующая функция эндотелия в регионе предплечья и голени зависит от факторов риска развития атеросклероза. Наиболее отрицательное влияние у лиц с оптимальным давлением оказывают: повышение уровня триглицеридов (г=-0,3), коэффициента атерогенности (т=-0,5), индекса Кегле (т=-0,3), отношения ОТ/ОБ (г=-0,3). При развившемся заболевании, и частности при сочетании АГ и атеросклероза, наиболее неблагоприятно для эидоте-лиальной функции увеличение массы тела (г=-0,3), отложение жира по абдоминальному типу (г=-0,4), повышение общего холестерина (г=-0,б).

При сравнении этапности развития нарушений в системе микроциркуляции мы выяснили следующее при повышении АД снижается капилляриза-ция тканей, что наиболее выражено в тканях голени Достоверное снижение капилляризации тканей голени начинается уже у лиц с предгипертонией, а тканей предплечья - при развитии АГ В группе с АГ и начальным атеросклерозом количество капилляров продолжает уменьшаться Наименьшая капилляризация, особенно в тканях голени, наблюдается у лиц с АГ и атеро-склеротическими бляшками Разрежение капиллярной сети ведет к нарушению основных функций капилляра нутритивной и шунтовой Гетерогенность кровотока в периферических тканях также имеет тенденцию к повышению по мере роста АД и развития атеросклероза, достоверные различия получены в группе V На фоне снижения нутритивной функции капилляров рост гетерогенности капиллярного кровотока свидетельствует об усилении шунтирующей функции

Площадь и проницаемость капилляров в покое длительное время остается неизменной Первые нарушения выявлены в регионе голени у лиц с АГ и начальными изменениями комплекса интима-медиа крупных сосудов По мере развития атеросклероза и появления атеросклерортических бляшек площадь капилляров в покое значительно уменьшается как в тканях предплечья, так и голени, появляются межрегионарные различия. При изучении резерва капиллярного кровотока становится ясно, что он снижен уже у лиц с предгипертонией Наблюдается дальнейшее его уменьшение при АГ и начальных проявлениях атеросклероза При сочетании АГ и атеросклеротических бляшек в сосудах резерв капиллярного кровотока минимальный, особенно в тканях голени Следовательно, при нагрузках на периферические ткани у лиц И, III, IV, V групп может возникнуть гипоксия мышечной ткани даже при отсутствии поражения крупных сосудистых стволов Характерной чертой при развитии АГ является небольшой рост капиллярного давления в регионе предплечья и голени, что необходимо для поддержания гомеостаза транскапиллярного обмена При появлении атеросклеротических бляшек капилляр-

ное давление в периферических тканях достоверно повышается по сравнению с группой здоровых, вероятно это компенсаторная мера для обеспечения нутритивной функции в условиях снижения капилляризации тканей

Ремоделирование МЦР затрагивает и сосуды сопротивления, которые предохраняют капилляр от повышенного гидростатического давления Пре-капиллярное сопротивление, отражающее тонус мелких артерий и артериол, увеличивается при развитии АГ. Оно максимально в группе лиц с АГ в сочетании с начальными проявлениями атеросклероза При дальнейшем прогрес-сировании атеросклероза, появлении атеросклеротических бляшек, прека-пиллярное сопротивление уменьшается, вероятно, как способ для увеличения кровенаполнения тканей при недостаточном транскапиллярном обмене Прекапиллярное сопротивление после пробы с реактивной гиперемией значительно выше при сочетании артериальной гипертензии и атеросклероза в обоих регионах, что указывает на повышенный миогенный тонус сосудов Степень снижения прекапиллярного сопротивления после пробы с реактивной гиперемией значительно ниже при сочетании АГ и атеросклероза в обоих регионах Следовательно, появляются нарушения не только эндотели-ального механизма, но и миогенной релаксации

Основная причина изменения структуры МЦР - дисбаланс продукции вазоконстрикторных и вазодилатирующих факторов, продуцируемых эндотелием Эндотелий, являясь огромным гуморальным полем, первым реагирует на повышение АД При изучении эндотелиальной релаксирующей функции выявлено ее ухудшение у лиц с АГ, первым страдает преимущественно эндотелий региональных сосудов предплечья При развитии начальных признаков атеросклероза у лиц с АГ растет процент лиц с нарушением эндотели-ального релаксирующего механизма Достоверно уменьшается прирост радиуса прекапиллянных сосудов после пробы с реактивной гиперемией, уменьшается прирост объемного кровотока, особенно в регионе голени Снижается также прирост прекапиллярного сопротивления в регионе предплечья и голени Все эти изменения говорят о нарушении функции эндотелия

региональных артерий, наиболее выраженной в У-ой группе (при сочетании АГ и атеросклероза) Таким образом, можно полагать, что повышение АД является фактором риска не только для эндотелиальной релаксирующей функции крупных, но и региональных артерий сопротивления При развитии АГ в первую очередь мишенью становится эндотелий капилляров голени, затем капилляров предплечья Позже мишенью становятся прекапиллярные сосуды сопротивления поражается эндотелий мелких и крупных артерий регионов, сначала предплечья, затем голени Это проявляется снижением релаксирующей функции эндотелия, затем развивается его дисфункция, изменяется структура стенки сосуда (комплекс интима-медиа), формируются бляшки Основные факторы риска развития атеросклероза (нарушение ли-пидного обмена) неблагоприятно влияют на эндотелий у здоровых лиц, запуская процесс нарушения функции эндотелия При развитии атеросклероза ассоциации с факторами риска уменьшаются, на первый план выходят последствия поражения эндотелия разрежение капиллярной сети, ухудшение его релаксирующей функции в сосудах сопротивления

Основные выводы.

1 По мере повышения АД наблюдается разряжение капиллярной сети в периферических тканях, наиболее выраженное в регионе голени Структурно-функциональные изменения в капиллярной сети голени начинаются при АД >120/80, тканей предплечья - при АД больше 140/90 ммртст

2 Коэффициент капиллярной фильтрации и гетерогенность кровотока периферических тканей в покое одинаковы у практически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией У лиц с предгипертонией наблюдается снижение резерва капиллярного кровотока в регионе голени, у лиц с артериальной гипертензией - в обоих регионах

3 У лиц с атеросклерозом на фоне артериальной гипертензии наблюдается снижение в покое площади и проницаемости капилляров перифери-

ческих тканей, повышение капиллярного давления, снижение резерва капиллярного кровотока Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции выявлены у больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек в сосудах

4 При артериальной гипертензии нарушается эндотелиальный релакси-рующий механизм мелких артерий и артериол в регионе предплечья У лиц с начальными проявлениями атеросклероза сосудов наблюдается снижение активности эндотелиального релаксирующего механизма как в регионе предплечья, так и голени У больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек эндотелиальная релак-сирующая функция мелких артерий и артериол наименьшая

5 Прекапиллярное сопротивление по мере роста артериального давления имеет тенденцию к повышению При появлении начальных признаков атеросклероза у лиц с артериальной гипертензией прекапиллярное сопротивление продолжает увеличиваться Однако у больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах прекапиллярное сопротивление уменьшается

6 Прекапиллярное сопротивление в условиях реактивной гиперемии одинаково у лиц с предгипертонией и артериальной гипертензией Оно увеличивается при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом, что говорит о повышении миогенного тонуса сосудов сопротивления

Практические рекомендации.

1 Всеобщая диспансеризация для своевременного выявления нарушений ли-пидного спектра Динамического наблюдения за пациентами с нарушениями липидного обмена и информирование об опасности этих изменний для мик-роциркуляторного русла

2 Рекомендуется выделять группу с предгипертонией, ввести диспансерный учет данной группы Проводить профилактическую работу направленную на предупреждение развития артериальной гипертензии

3 Включить в обязательный минимум исследования при АГ ультразвуковое-исследование сосудов с целью раннего выявления атеросклероза

4 У пациентов при сочетании АГ и атеросклероза в комплексное лечение также должны быть включены средства улучшающие функцию эндотелия и микроциркуляцию, по возможности устранены факторы риска атеросклероза

Публикации по теме диссертации Статьи в научных журналах

1 Состояние функции эндотелия при впервые выявленной гипертонической болезни // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2005 - № 1 -С 144-145 (соавт Берг М Д, Ховаева Я Б , Хубеева ДМ)

2 Реактивность плечевой артерии у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2005 - № 1 - С 79-80 (соавт. Головской Б В , Ховаева Я Б , Колегова М С )

3 Ремоделирование сердца, сосудов и микроциркуляции у больных артериальной гипертензией Влияние триметазидина МВ // Пермский медицинский журнал - 2006 - Т 23 - № 4 - С 56-62 (соавт Ховаева Я Б , Берг М Д, Хубеева ДМ)

Другие публикации

1 Эндотелиальная дисфункция у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии // Материалы научной сессии Пермь-Ижевск, 2005 год - С 157-159 (соавт Колегова М С , Головской Б В , Ховаева Я Б , Бурдина Е Н)

2 Состояние эндотелия сосудов при субклиническом атеросклерозе // IV терапевтический форум Тез - Тюмень, 2005 - С 12 (соавт Головской Б В , Берг М Д, Ховаева Я Б )

3 Применение тестов на реактивность плечевой артерии для оценки дисфункции эндотелия у практически здоровых лиц на доклиническом этапе

атеросклероза // XII Российский национальный конгресс «ЧЕЛОВЕК ЛЕКАРСТВО» Тез докл - Москва, 2005 г - С 59 (соавт Берг М Д , Колегова МС)

4 Наследственные предикторы артериальной гипертензии // XII Российский национальный конгресс «ЧЕЛОВЕК ЛЕКАРСТВО» Тез докл - Москва,

2005 г - С 145 (соавт Головской Б В , Колегова М С , Бурдина Е,Н)

5 Диагностика дисфункции эндотелия сосудов на ранних этапах развития атеросклероза //Научная конференция РКНПК МЗ РФ и Всероссийская конференция молодых ученых-кардиологов 1 -2 июня 2005 г Тез докл - Москва , 2005 -С 11

6 Гетерогенность микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью // II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» Тез докл - Москва , 2006 - С 43 (соавт Берг М Д , Хубеева ДМ)

7 Семейные отношения и артериальная гипертония // II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» Тез докл - Москва,

2006 - С 53 (соавт Кабирова Ю. А , Бурдина Е Н )

8 Результаты применения триметазидина у больных гипертонической болезнью // II Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» Тез докл - Москва, 2006 - С 9 (соавт Ховаева Я Б , Хубеева Д М )

9 Рарефикация капиллярной сети у лиц с гипертонической болезнью в сочетании с атеросклерозом // IV Всероссийская конференция по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» Тез докл -Тюмень, 2006 -С 14

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 13 04 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № Зб-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстаим" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Артериальная гипертензия (АГ) - представляет собой одно из наиболее распространеннных заболеваний, патогенез которого пока до конца не ясен [2, 49, 59, 67]. На 17-м конгрессе Международного общества по изучению гипертензии сформулировано определение эссенциальной гипертензии как "состояния ненормальной функции и структуры артерий с дисфункцией эндотелия, констрикцией или ремоделированием гладких мышц сосудов, увеличенным сопротивлением выбросу левого желудочка и предрасположенностью к атеросклерозу, при этом часто, но не всегда наблюдается повышение артериального давления [92]. В новом определении Американского Общества по изучению гипертонии (2005) заболевание характеризуется как прогрессирующий полиэтиологичный сердечнососудистый синдромокомплекс, который приводит к структурным и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы [116]. По мере прогрессирования заболевания повреждаются сердце, почки, головной мозг, сосуды и другие органы-мишени. Большую роль в генезе поражения органов-мишеней играют нарушения микроциркуляции. На сегодня нет четкого ответа на вопрос о первичности и вторичности нарушений периферического кровообращения при АГ [43]. В последние годы появилось более четкое понимание того факта, что АГ сопровождается специфическим поражением сосудов (в частности, микроциркуляторного отдела), и что именно это может представлять важную патофизиологическую проблему и являться терапевтической мишенью [26]. Лидирующая позиция сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в структуре смертности населения России способствует дальнейшему изучению этиологии и патогенеза атеросклероза. При появлении АГ атеросклеротический процесс активизируется [16, 35]. Накоплено огромное количество данных по патогенезу атеросклероза [13, 36]. Особенно широкое распространение получили представления о роли различных нарушений липидного обмена в патогенезе атеросклероза [136]. Одновременно подчеркивается, что в развитии атеросклероза принимают участие многочисленные факторы риска [71, 78, 114, 159]. В последние годы установлено, что атеросклероз подобен хроническому воспалительному процессу. А к факторам, поддерживающим этот процесс, относят окисленные липопротеины, возбудители инфекции и аутоантигены [129]. Структурные изменения крупных сосудов при АГ могут лежать в основе уменьшения податливости и повышения ригидности сосудистой стенки, которые могут вызывать усиление прогрессирования поражения органов-мишеней и оказывать важное воздействие на микроциркуляцию. При биомикроскопии у лабораторных животных наблюдается разряжение капиллярной сети, неровность контуров капилляров, признаки стаза форменных элементов и т.д. На сегодняшний день очень мало исследований посвященных изучению микроциркуляторного русла периферических тканей при сочетании двух патологических процессов - АГ и атеросклероза.

Цель настоящего исследования: изучение ремоделирования микроциркуляторного русла по мере повышения артериального давления и развития атеросклероза.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние микроциркуляторного русла при разном уровне артериального давления - оптимальном, предгипертонии и гипертонии.

2. Изучить состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в сочетании с начальными проявлениями атеросклероза, характеризующимися изменением комплекса интима-медиа крупных артерий, и при появлении атеросклеротических бляшек в сосудах.

3. Оценить функцию эндотелиального релаксирующего механизма региональных сосудов сопротивления по мере повышения артериального давления и факторы риска ассоциированные с ней.

4. Оценить эндотелиальную релаксирующую функцию региональных сосудов сопротивления при сочетании артериальной гипертензии с разным уровнем развития атеросклеротического процесса крупных артерий.

5. Изучить прекапиллярное сопротивление по мере повышения артериального давления и развития атеросклероза.

Научная новизна

1. Исследовано ремоделирование микроциркуляторного русла (МЦР) периферических тканей в регионе предплечья и голени - артериол, прекапиллярных сфинктеров, капилляров, у лиц с предгипертонией и при развитии АГ. Выявлено, что разряжение капиллярной сети начинается уже у лиц с предгипертонией и усугубляется при развитии АГ. Впервые установлено, что еще большая рарефикация МЦР наблюдается у лиц с АГ при появлении начальных признаков атеросклероза по данным эхографии сосудов и прогрессирует при развитии атеросклеротических бляшек в крупных сосудах. Снижение площади эндотелия начинается с региона голени при АД выше 120/80 мм рт.ст., а затем и предплечья при АД более 140/90 мм рт.ст. Используемая в покое площадь капилляров предплечья и голени остается стабильной во всех исследованных группах. Однако резерв капилляров для транскапиллярного транспорта снижается при АГ и особенно при сочетании ее с атеросклерозом крупных сосудов. Установлено, что факторами риска для эндотелия капилляров у здоровых лиц являются нарушения липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, коэффициент атерогент:ости) и повышение АД.

2. При изучении эндотелиального релаксирующего механизма региональных сосудов сопротивления установлено, что этот механизм нарушается у лиц с предгипертонией и гипертонией в регионе предплечья, а при появлении начальных признаков атеросклероза - и в регионе голени, т. е. нарушения становятся системными. Можно считать, что повышенное АД является фактором риска для эндотелия. Сначала, мишенью становится эндотелий капилляров, разрежение капилляров голени формируется при АД более 120/80, разрежение капилляров предплечья при АД более 140/90 мм рт.ст. Затем, нарушается функция мелких артерий и артериол, что ведет к недостаточности эндотелиального релаксирующего механизма. У лиц с признаками атеросклероза указанные нарушения эндотелия наиболее выражены, что можно расценивать как следующий этап развития патологии эндотелия.

3. Исследование прекапиллярного сопротивления мелких артерий, артериол, прекапиллярных сфинктеров в тканях предплечья и голени показало, что оно растет при повышении АД и развитии атеросклероза. Максимальная величина прекапиллярного сопротивления выявлена у лиц с начальными признаками атеросклероза в сосудах. Впервые установлено, что при появлении атеросклеротических бляшек прекапиллярное сопротивление уменьшается. Нами выявлено также уменьшение релаксирующей способности гладких мышц прекапиллярных сосудов сопротивления.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные данные показывают этапность нарушения МЦР по мере повышения АД, развития АГ и атеросклероза крупных магистральных сосудов. Изменение микроциркуляторного русла начинается у лиц с предгипертонией: снижается резерв капиллярной сети и появляются первые признаки рарефикации капиллярного русла. Полученные результаты подтверждают выделение предгипертонии как «предболезни». У лиц с предгипертонией появляются первые признаки ремоделирования МЦР, что необходимо учитывать в практике семейного врача. При развитии АГ рарефикация капиллярной сети еще более выражена, как в тканях предплечья, так и голени. И этот процесс усугубляется при появлении ультразвуковых признаков утолщения стенки артерий, достигает максимальных значений у лиц с АГ и атеросклеротическими бляшками в сосудах, особенно страдают ткани голени.

При появлении ультразвуковых признаков утолщения стенки артерий необходима разработка комплекса мер, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих ангиогенез.

Выявлена этапность нарушения функции эндотелия. Повышенное давление является фактором риска сначала для эндотелия капилляров. Позже поражается эндотелий региональных артерий, сначала предплечья, затем голени. Это проявляется сначала снижением релаксирующей функции эндотелия, затем развивается его дисфункция, изменяется структура стенки - сосуда (комплекс интима-медиа), формируются бляшки. Наибольшее нарушение функции эндотелия выявлено при сочетании АГ и атеросклероза. Дисфункция эндотелия способствует прогрессированию атеросклероза.

Получены данные, что у практически здоровых лиц наиболее неблагоприятное воздействие на эндотелий и эндотелиальный релаксирующий механизм оказывают липиды крови, запуская патологический процесс дисфункции эндотелия. В связи с этим возникает необходимость исследовать липиды крови не только у лиц после 40 лет, но и в более молодом возрасте.

Методика окклюзионной плетизмографии может быть использована для диагностики дисфункции эндотелия мелких артерий и артериол периферических тканей. При возникновении АГ в комплексное лечение должны быть включены средства, улучшающие функцию эндотелия и микроциркуляцию, устранены факторы риска атеросклероза. Полученные данные о нарушении МЦР при атеросклерозе могут быть использованы при поиске новых методов лечения атеросклероза и его профилактики при АГ.

Основные положения выносимые на защиту

1. Повышение артериального давления является фактором риска для эндотелия капилляров, что приводит к снижению площади капилляров и резерва капиллярного кровотока периферического сосудистого русла. Наибольшие изменения наблюдаются при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом артерий.

2. Повышение артериального давления является фактором риска для эндотелия региональных сосудов сопротивления, что приводит к нарушению эндотелиального релаксирующего механизма, наиболее выраженному при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом артерий.

3. При артериальной гипертензии повышается прекапиллярное сопротивление региональных сосудов, а при начальных признаках атеросклероза и миогенный тонус гладких мышц этих сосудов. При сочетании артериальной гипертензии с атеросклеротическими бляшками прекапиллярное сопротивление снижается на фоне повышенного миогенного тонуса гладких мышц сосудов.

Внедрение в практику

Методы исследования МЦР внедрены в практику диагностичестической работы в инфарктном и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №2 имени Ф.Х. Граля. Результаты работы используются в преподавании врачам терапевтам, кардиологам, врачам функциональной диагностики и врачам общей практики на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС, а также в лекционном курсе по физиологии кровообращения для студентов лечебного факультета.

Степень личного участия

Автором лично проводился физикальный осмотр обследуемых, окклюзионная плетизмография, участвовала в проведении эхографии сосудов. Лично выполнила статистическую обработку полученных данных, осуществила анализ и подбор литературы по теме исследования, оформила диссертацию. Отразила i результаты исследования в публикациях.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации представлены на всероссийских и регионарных съездах и конференциях. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии и семейной медицины ФПК и ППС и госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (27 марта 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 11 диаграммами. Список литературы содержит 178 источников.

ВЫВОДЫ

1. По мере повышения АД наблюдается разряжение капиллярной сети в периферических тканях, наиболее выраженное в регионе голени. Структурно-функциональные изменения в капиллярной сети голени начинаются при АД >120/80, тканей предплечья - при АД больше 140/90 мм рт.ст.

2. Коэффициент капиллярной фильтрации и гетерогенность кровотока периферических тканей в покое одинаковы у практически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией. У лиц с предгипертонией наблюдается снижение резерва капиллярного кровотока в регионе голени, у лиц с артериальной гипертензией - в обоих регионах.

3. У лиц с атеросклерозом на фоне артериальной гипертензии наблюдается снижение в покое площади и проницаемости капилляров периферических тканей, повышение капиллярного давления, снижение резерва капиллярного кровотока. Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции выявлены у больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек в сосудах.

4. Прекапиллярное сопротивление по мере роста артериального давления имеет тенденцию к повышению. При появлении начальных признаков атеросклероза у лиц с артериальной гипертензией прекапиллярное сопротивление продолжает увеличиваться. Однако у больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах прекапиллярное сопротивление уменьшается.

5. При артериальной гипертензии нарушается эндотелиальный релаксирующий механизм мелких артерий и артериол в регионе предплечья. У лиц с начальными проявлениями атеросклероза сосудов наблюдается снижение активности эндотелиального релаксирующего механизма как в регионе предплечья, так и голени. У больных артериальной гипертензией при наличии атеросклеротических бляшек эндотелиальная релаксирующая функция мелких артерий и артериол наименьшая.

6. Прекапиллярное сопротивление в условиях реактивной гиперемии одинаково у лиц с предгипертонией и артериальной гипертензией. Оно увеличивается при сочетании артериальной гипертензии с атеросклерозом, что говорит о повышении миогенного тонуса сосудов сопротивления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У практически здоровых лиц наиболее неблагоприятное воздействие на эндотелий и эндотелиальный релаксирующий механизм оказывают липиды крови. Необходима всеобщая диспансеризация для своевременного выявления нарушений липидного спектра и проведения комплекса мероприятий для нормализации жиров крови. Динамического наблюдения за пациентами с нарушениями липидного обмена и информирование об опасности этих изменний для микроциркуляторного русла.

2. У лиц с предгипертонией выявляются тенденции к ремоделированию МЦР, рарефикация, снижение резерва капиллярной сети. Рекомендуется выделять группу с предгипертонией, ввести диспансерный учет данной группы. Проводить профилактическую работу направленную на предупреждение развития артериальной гипертензии и рекомендовать препараты для улучшения микроциркуляции, улучшения эндотелиальной функции.

3. При лечении артериальной гипертензией предпочтение должно отдаваться препаратам улучшающим функцию эндотелия.

4. Включить в обязательный минимум исследования при АГ ультразвуковое исследование сосудов с целью раннего выявления атеросклероза. При выявлении утолщения стенки сосудов, постановка на диспансерный учет. Добиваться стойкой нормализации липидного спектра, уменьшения веса тела путем разработки индивидуальной диеты. Для динамического контроля ультразвуковое исследование сосудов проводить не менее 1 раза в год до полного исчезновения изменений комплекса-интима медиа.

5. У пациентов при сочетании АГ и атеросклероза в комплексное лечение также должны быть включены средства улучшающие функцию эндотелия и микроциркуляцию, по возможности устранены факторы риска атеросклероза.

117