Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование сердца и эффективность комбинированной терапии у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма

На правах рукописи

□03067539

ЦЕКА ОЛЕГ СЕРГЕЕВИЧ

УДК 616.12-008.331.1-08

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗМА.

14.00.06 «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2006

003067539

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрав

Научные консультанты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Людмила Леонидовна.Кириченко доктор медицинских наук, профессор Александр Петрович Шарандак

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Сторожаков доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Васюк

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический Институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области

в « / ) » час. на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета (ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ' < » / —-_2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

М.В. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гипертоническая болезнь является серьезной проблемой здравоохранения, так как показатели заболеваемости и смертности от её осложнений сохраняются стабильно высокими. Артериальная гипертензия (АГ) - один из основных факторов риска развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда и тромбозы сосудов. Распространенность этой нозологии в различных регионах России составляет около 40%. У больных с АГ выявлено повышение общей легальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз [ЛЬгатв \V.B-, 1995]. Таким образом, совершенствование тактики лечения больных с АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии.

В развитии АГ существенную роль играюг наследственные факторы. Эпидемиологическими исследованиями было показано, что до 40% возможных вариаций артериального давления определяется конституционально [ХаЛгор М. е1 а1. 1994 ]. При этом одним из основных проявлений поражения сердца являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Эю состояние сердечной мышцы, наблюдающееся у 25-30% больных является важным, не зависящим от АД, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований была продемонстрирована связь между выраженностью и особенностями гипертрофии миокарда и показателями заболеваемости и смертности. Возможность уменьшения признаков гипертрофии левого желудочка при нормализации АД была доказана в ходе нескольких сотен клинических и экспериментальных работ. Таким образом, одной из главных целей современной антигипертензивной терапии является достижение ре1-ресса ГМЛЖ.

Ремоделирование сердца состоит в том, что увеличение диаметра мышечных клеток, а также их длины приводит к изменению отношения поверх-

ность\объем, вследствие чего страдает диастолическая, а затем систолическая функция левого желудочка (Ganau А., 1992). Рсмодслирование сосудистого русла при артериалыюй гипертензии проявляеется дисфункцией эндотелия и изменениями комплекса интима-медиа. В последнее время у больных АГ уделяется большое внимание изучению эндотелиальной дисфункции (ЭД) и возможностям ее коррекции [Агеев Ф.Т., 2001; Задионченко B.C., 2002; Panza J.A., 1997; Maltei P., 1997J. Это связано с тем, что ЭД играет важную роль в развитии тромботических осложнений у больных АГ [Sharifi A.M., 1998; Vogel L.A., 1997]. Увеличение толщины комплекса интима-медиа ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. Этот показатель также является независимым фактором риска транзиторных ишсмических атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Так, у лиц мужского пола с толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий больше 1,17 мм и у женщин имеющих толщину этого комплекса больше 0,86 мм, вероятность развития транзиторной ишемической атаки или мозгового инсульта увеличивается приблизительно в 2 раза [Chambless L.E. et all., 1996 ]. Увеличение этого показателя на 0,1 мм ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда приблизительно на 11% [Salonen R. et al., 1998 ]. Известно также, что медикаментозная и немедикамешозная терапия (например снижение массы тела, уменьшение потребления соли и вообще изменение образа жизни) способствуют уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка (Langenfeld M.R.W.,1995). Степень регресса гипертрофии миокарда зависит от приверженности проводимым антигипертензивным мероприятиям, от индивидуальных особенностей организма и от класса используемых гипотензивных средств. Что вероятно, обусловлено способностью тех или иных мероприятий и препаратов влиять на различные гемодинамическис и не гемо-динамические факторы.

Однако, остается неясным, в какой степени ремоделирование сердечнососудистой системы и способность пораженного гипертонического сердца к обратным процессам детерминирована конституционально, а в какой степени

обусловлена совокупностью факторов среды. Например, позитивными сре-довыми факторами являются медикаментозная и немедикаментозная терапия, а ряд факторов связанных с профессиональной деятельноегью, например, психогенное и физическое перенапряжение, шум, вибрация, работа с вредными органическими и неорганическими соединениями и другие факторы могут оказывать негативные эффекты [ Кудрин В.А, 2000; Вильк М.Ф., 2001; Цфасман А.З., 2002 ]. С учетом того, что в последние годы, п лечении гипертонической болезни отмечается тенденция к комбинированию лекарственных средств различных групп, актуальным также представляется подбор рациональных подходов к проводимым мероприятиям с учетом конституциональных особенностей организма, ряда вышеперечисленных срсдовых факторов и определение прогностической значимости регрессии гипертрофии левого желудочка в этих условиях.

Цель исследования: Оценка ремоделирования сердца, сосудов и эффективности комбинированной терапии у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма и некоторых средовых факторов.

Задачи исследования:

1. Выявить и клинически объективизировать существование зависимости ремоделирования сердечно-сосудистой системы от конституциональных особенностей организма. Провести комплексный анализ особенностей эх о кардиографической картины и функционального состояния эндотелия.

2. Установить особенности функциональной активности тромбоцитов, дисфункции эндотелия в соответствии с конституциональными типами.

3. Установить связи основных показателей суючного профиля артериального давления и агрегации тромбоцитов у больных артериальной гипертонией.

4. Проанализировать роль конституциональных и средовых факторов в формировании показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

5. Выявить особенности динамики состояния сердечно-сосудистой системы в процессе лечения в зависимости от конституциональных особенностей организма и различных вариантов комбинированной терапии.

6. Установить связь между особенностями рсмоделирования сердечнососудистой системы в зависимости от генетических и средовых факюров.

7. Выявить корреляции между типами суточного профиля артериально! о давления, показателями функции эндотелия и особенностями гипертрофии миокарда у больных ГБ на фоне различных вариантов комбинированной терапии.

Научная новизна работы

Впервые комплексно исследованы особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма. Выявлено, что типы геометрии сердца у больных эссснциальной гипертонией в значительной степени детерминированы конституционально. Установлено, что изменения комплекса интима-медиа сосудов также в значительной сгенсни зависят от конституциональных особенностей организма.

Впервые исследована возможность регрессии признаков ремоделирования сердца и дисфункции эндотелия сосудов в зависимости от конституциональных особенностей организма. Проведена комплексная оценка агрега-ционной активности тромбоцитов, выявлена зависимость спонтанной афега-ции тромбоцитов от конституциональных особенностей организма.

Продемонстрированы преимущества трехкомпонентной антигипертсн-зивной терапии у больных с концентрической гипертрофией миокарда в отношении регресса гипертрофии миокарда и эндотелиальной дисфункции.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят обосновать и оптимизировать назначение комбинаций антигипертензивных средств у больных с артериальной гипертонией.

Терапия, назначенная с учетом конституциональных особенностей организма и направленная на регрессирование признаков гипертрофии миокарда облегчит прогноз больных ГБ и будет способствовать снижению количества сосудистых катастроф.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в работу поликлиники и С1а-ционара КБ№6, КБ №85, в КБ №86 , а также в учебный процесс кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

Варианты ремоделирования сердца у лиц страдающих артериальной гипертонией предопределятся в значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть гипертензивных монозиготных близнецов по эхокардиографическим признаку «диастолическая дисфункция левого и правого желудочка (значительно превосходящая таковую в дизиготных парах) также свидетельствует о главенстве фактора конституции в процессе ремоделирования сердца.

Показатели агрегационной активности тромбоцитов, вариабельности АД, состояния эндотелия у больных АГ с концентрической гипертрофией миокарда негативно отличаются в сравнении с теми же показателями больных характеризующихся другим типом геометрии левого желудочка. Между характеристиками агрегационной активности тромбоцитов и показателями, характеризующими концентрический тип гипертрофии сердца, существует прямая тесная связь. Существование такой зависимости объективизирует возможности лабораторного контроля при углубленных периодических медицинских осмотрах и лечении.

Эффективное лечение больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка способствует позитивным изменениям функции эндотелия, нормализации вариабельности АД и улучшению агрегации тромбоцитов и сопровождается регрессом гипертрофии миокарда. У больных с концентрической гипертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии и диктуют необходимость выделения их в особую группу.

При длительном эффективном лечении роль конституциональных факторов, определяющих массу миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца, при его ремоделировании значительно ослабевает.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр терапии № 1, терапии № 2 ФПДО, кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России и врачей КБ № 85 ФМБА 21 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической терапии» - Москва, 2004. Материалы представлялись на съездах и конференциях в Москве, Санкт-Петербурге, Курске, Саратове, Тюмени и дру1 их юродах РФ.

По теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК и две моно1рафии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на ... страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 284 источника, из них 78 отечественных и 206 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа обобщает результаты исследования гипертензивных больных проведенных кафедрой терапии №2 ФПДО МГМСУ и подразделениями КБ №85 на протяжении 2000-2005 годов. Набор пациентов в исследование проводился на базе терапевтического отделения КБ№85 ФА «Медбиоэкстрем» РФ, центральной поликлиники КБ №85 и при скрининговых исследованиях па обслуживаемых предприятиях, а также из регистра гипертензивных близнецов, созданного КБ№85 и кафедрой терапии №2 ФПДО МГМСУ. Близнецовые пары были привлечены в исследование для проведения анализа, позволяющею при оценке ряда качественных и количественных признаков ответить на вопросы о конституциональной детерминации разви!ия и регресса ряда параметров характеризующих ремоделирование сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых гипертензивных пациентов. Поиск гипертензивных однополых монозиготных (MZ) и дизиготных (DZ) близнецов осуществлялся посредством скрининга близнецовых пар, откликнувшихся па предложенные исследования, из общей популяции москвичей и жителей московской области. Зиюгность близнецов подтверждалась методами дерматоглифики, методом сходства и определения групп крови системы ABO, Р, MN и резус (Rh ) -фактора.

Таким образом, объем наблюдений составил 58 пар гипертензивных моно и дизиготных близнецов (116 человек, средний возраст 52,7 ± 3,3 года) и 224 человека из общей популяции (средний возраст 57, 8 ± 1,3), страдающих гипертонической болезнью. Всего 340 человек. В контрольную группу вошли 54 практически здоровых добровольца (средний возраст 55,6 ± 3,7) с нормальными цифрами АД, без признаков заболевания сердца, сосудов. Распределение наблюдаемых больных с учетом пола, возраста, стадий ГБ и степеней повышения АД представлено в таблицах № 1,2,3.

Таблица № 1

Данные, характеризующие гипертензивные близнецовые пары, М±т.

показатель Дизиготные Монозиготные Всего

Женские пары 25 пар 17 пар 42 пары (84че.ювск)

Мужские пары 9 пар 7 пар 16 пар (32человек)

Итого 34 пары 24 пары 58 пар (116 человек)

Средний возраст 51,7 ±2,9 53,3 ± 3,2 52,7 ± 3,3 года

Таблица № 2

Данные, характеризующие контрольную группу и пациентов с артериальной

гипертонией, М±ш.

Показатель Группа с АГ Контрольная группа

Обгпее количество 224 54

Возраст, г 57, 8 ± 1,3 55,6 ± 3,7

Пол м/ж 97/127 18/36

В соответствии с критериями Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечении артериальной гипертензии, пациенты, были соотнесены в группы по стадиям и степеням тяжести. Результаты представлены в таблице № 3,4.

Таблица № 3

Распределение нациенюв из общей популяции по степеням повышения АД и

стадиям ГБ

показатели 1 степень 2 степень 3 степень

Мужчины 43 49 5

Женщины 70 53 4

Всего 113 102 9

показа 1 ели 1 стадия 2 стадия 3 стадия

Мужчины 36 47 14

Женщины 67 45 15

Всею 103 92 29

Критерии исключения: вторичный характер АГ; острые очаговые изменения миокарда; обострение хронических воспалительных заболеваний или других заболеваний, требующих проведения медикаментозной терапии; 10

заместительная гормональная терапия; наличие противопоказаний к назначению диуретиков.

Первичные и повторные исследования включали клинический осмотр, регистрацию СМАД, ЭХОКГ, забор крови на агрегацию тромбоцитов, исследование фактора фон Виллебранда, коагулограмму, биохимический анализ крови через 6, 12 месяцев на фоне проводимой терапии. У части наблюдаемых больных (28) применяли радиоиммунологические методы определения простациклина, тромбоксана, метаболитов оксида азота. Оценку влияния медикаментозной терапии на показатели ААТ проводили через 6 и 12 месяцев непрерывной терапии. Современные препараты назначали открытым способом без применения плацебо. Критерием эффективности соответствовали общепринятым (ВНОК 2004). Больным в различных комбинациях назначали периндоприл (престариум 0,04, фирма «Servier», Франция) но 4 - 8 мг или фозиноприл по 10-20 мг (моноприл 0,01, фирма «Bristol-Myers Squibb», США) в сутки. Назначали тиазидный диуретик гипотиазид 12,5 мг/сут. (фирма «Chinoin», Венгрия), тиазидоподобный диуретик индапамид 1,5 мг (арифоп-ретард 1,5 мг, фирма «Servier», Франция); моксонидин (физио!енз , фирма «Solvay Pharma», Германия) в дозе 0,2-0,4 мг/сут., рилменидин (апьба-рел , фирма «Egis», Венгрия) в дозе 1-2 мг/сут метонролол ( эгилок, фирма «Эгис», Венгрия) в дозе 25- 50 мг/сут.

ЭКГ в 12 отведениях регистрировали на 3-х канальном аппарате «BIOSET -3000» (Германия), на комплексе КАД-3 (Россия). Кардиоинтервалограммы регистрировали на аппарате «Полиспектр» («НейроСофт», Россия).

Эхокардиография выполнялась на аппаратах «Acusón 128хр/10» (США) и «SIM 5000+» (Италия). ГМЛЖ определяли в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечении АГ ВНОК 2004 г.

СМАД проводили по стандартной методике с помощью портативных аппаратов АВРМ-02 («MEDITECH», Венгрия). За повышенный уровень АД принимали величины для средних показателей предложенные Staessen J., 1998. Оценивали показатели для САД и ДАД за сутки, в активный и пассив-

ный периоды: вариабельность (В), временной гипертонический индекс величину и скорость утреннего повышения АД (ВУП и СУП), суточный индекс (СИ).

Дуплексное сканирование ПА выполнялось на аппарате Acusón 128 ХР/10 (США) линейным датчиком 7,5 МГц. Рассчитывали процент прироста диаметра ПА при проведении пробы с реактивной гиперемией (ЭЗВД) и пробы с нитроглицерином (ЭНЗВД).

Использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов «Биола-230 LA» (Россия). Величину агрегационного ответа оценивали по максимальному увеличению сигнала, отражающего изменения среднего размера радиусов тромбоцитов в суспензии (в отн. сд.) в ответ на добавление индуктора агрегации АДФ в конечной концентрации 0,5 мкМ к образцу плазмы и без индуктора (спонтанная агрегация). Протокол исследования также включал максимальное процентное увеличение светоиропускания плазмы после добавления АДФ.

Определение уровня ФВ также проводили на лазерном агрегометре с использованием стандартного набора реагентов для данного прибора (НПО «РЕПАМ», Россия). Уровень ФВ в исследуемой плазме оценивали по вызываемой этой плазмой агглютинации стандартизированного препарата тромбоцитов в присутствии антибиотика ристомицина. Процентное содержание ФВ определяли по максимальному углу наклона кривой ai глютинации с помощью калибровочного графика.

Исследование уровней вазоактивных эндотслиальных пептидов выполняли в лаборатории клинической иммунологии ВКНЦ (зав. лаб. д.м.н., профессор В.П. Масенко).

Близнецовый анализ проводили с использованием прикладных генетических программ Ген-1, Ген-2, д.б.н. В.И. Трубникова, 1992.

Стагистическую обработку результатов исследования осуществляли методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ EXCEL 6,0 для Microsoft и программы для статистического анали-

за данных в среде Windows STATISTICA 5,0. Для средних выборочных значений М (среднее арифметическое) приведены значения выборочного стандартного отклонения ±а. Различия средних величин признавались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05. При проведении параметрического анализа использовался парный критерий t Стьюдента. Для оценки динамики на фоне лечения - парный непараметрический метод по Манп-Уитни. Для оценки достоверности межгрупповых различий применялся непараметрический анализ Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился при помощи вычисления коэффициента рангов Снирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

]. Результаты исследования зависимости ремоделироваиия сердечнососудистой системы от генетических особенностей организма.

Гипертензивные близнецы представляют собой весьма плодотворную модель для получения информации о роли наследственных факторов в формировании той или иной патологии, в данном случае ремоделировании сердечно-сосудистой системы. Выделяли следующие четыре типа геометрии левого желудочка: нормальная геометрия левого желудочка, концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия миокарда, эксцентрическая гипертрофия.

С учетом выделенных типов геометрии сердца близнецовый анализ качественных признаков позволил сделать вывод о генетической предрасположенности к типу изменений геометрии сердца. Схожесть близнецовых пар по качественному признаку «типы геометрии» с учетом зиготности представлена в таблице № 4.

Таблица № 4

Схожесть пар близнецов по типам геометрии левого желудочка с учетом

зиготности.

Тин 1СО- Дизиготные близнецы Монозигочные близнецы

метрии (34 пары) (24 пары)

Всего Конкор- Процент Всего Кон- Процент

дантных конкор- корда! 1- конкор-

пар дантных нар ных пар дантных пар

Нормальная 18 9 50 11 11 100

геометрия

Ремоделиро- 9 3 33 8 7 87,5

вание

Концентрическая ГЛЖ 7 2 28 4 3 75

Эксцентрическая ГЛЖ 0 0 0 1 1 100

У монозиготных близнецов близкое к 100% совпадение типов геометрии сердца. С нормальной геометрией, схожими оказались все пары. В графах концентрическое ремоделирование и концентрическая ГЛЖ конкордантных пар на одну меньше, тем не менее, схожесть достаточно высокая. При этом в дизиготных парах близнецов конкордантность по типам геометрии существенно ниже.

Анализ полученных данных позволяет сделав вывод о том, что формирование типа геометрии сердца у больных ГБ является следствием определенной конституциональной предрасположенности, проявляющейся под воздействием ряда провоцирующих средовых факторов. Наблюдение за отдельными парами близнецов также нодхверждает то, что несмотря на влияние различных факторов среды (различное семейное положение, особенности работы, вредные привычки и т.д.) при существенных различиях в суточном профиле АД, у монозиготных близнецов, как правило, фиксируется схожий тип геометрии сердца.

Диастолическая функция сердца у больных ГБ в свете генетических особенностей организма.

Анализ характеристик доплсровского потока с позиций близнецового анализа способствовал объективизации роли конституциональных факторов в формировании диастолической дисфункции у больных страдающих ГБ.

Показатели диастолической функции левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией представлены в таблице № 5.

Таблица № 5.

Показатели диастолической функции левых отделов сердца у больных АГ в соответствии с выделенными типами геометрии ЛЖ (М±о)

Тип геометрии \ Показании Контрольная группа Нормальная геометрия Концентрическое ремо-лелирование Концентрическая ^»^¿рофия Эксцентрическая гипертрофия

Фаза изоволю-мической релаксации, чс 53,7±17,7 75,2±22,9 84,4±15,1** 86,7+21,3** 95,5127,3***

Отношение времени ускорен, раннего наполнения к фазе шомстр. рс-лакс лсл ел 2,3011,10 1,5б±0,81* 1,34±0,37** 1,2910,48** 1,08Ю,33***

Пиковая скорость ран. паполн м\с 0,59+0,16 0,48+0,07** 0,48+0,08** 0,4310,09** 0,4810,11

Интегральн. скор раннего нап., см 6,58+1,68 6,27±1,39 6,21±1,6 5,7411,64* 5,5411,69»*

Пиковая скор, прелс наполн. м\с 0,42±0,12 0,4310,11 0,46±0,06 0,43+0,09 0,57+0,13*

интегральная скорость пред-серлпого наполнения, см 2,07+0,69 2,18±0,50 2,4+0,69 2.32Ю.70 0,5510,11*

отношение пикапы хскоростей усл. сд 1,49±0,21 1,18±0,22** 1,11±0,17** 1,0910,27*** 2,84+0,80***

Отношение ин-тегр. Скор. усл. ед. 3,33±0,87 3,0110,78* 3.03+0,75* 2,7211,03* 2,1111,09***

ранняя 1/3 диастол. наполнения, 62,4+9,87 52,6+9,6** 49,5±12,7** 51,219,87* 44,819,2**

суммарная жесткость П0.10С-1СЙ, ММ р| С1 0,034±0,024 0,061± 0,026** 0,064± 0,024** 0,060+ 0,022*** 0,0501 0,019**

Конечное диасто лическое давление, мм 5,8±1,2 6,6±2,0* 6,3±1,5 7,3011,6* 8,912,5*

Примечание: достоверность различий с контролем * Р<0,05, ** Р<0,01, *** 140,001

Таблица № 6.

Генетические и средовые компоненты дисперсии количественных параметров диастолической дисфункции левых камер сердца у гипертензивных близнецов. Роль конституциональных и средовых факторов (%).

показатели Ктг и* Совокупность конституции-ональных факторов % Совокупность средовых факторов %

Фаза изоволюмической релаксации, мс 0.65 0,69 27 1 73 1

Отношение времени ус-кор. ранне! о наполнения к фазе изоволюм. Ре-лакс.,\'сл ел 0,56 0,58 28 72

Пиковая скор, раннего наполнения м\с 0,89 0,93 44 56

Интегралы! скор раннего пап., см 0,72 0,69 43 57

Пиковая скор, преде на-иолн. м\с 0,75 0,74 41 59

митральная скорость предсердного наполне-ия.см 0,62 0,66 40 60

отношение пиковых скоростей услед 0,91 0,87 70 30

Отношение интеграпь-ных скоростей, усл. Ед 0,88 0,85 70 30

ранняя 1/3 диастол. Наполнения, 0,55 0,57 27 73

суммарная жесткость полос-тей, мм рт ст 0,87 0,69 72 28

Копечм. диаст. Оличе-ско! о давления, мм 0,96 0,90 40 60

Примечание: здесь и далее -коэффициен г инутриклассовой корреляции в группе монозиготных гипертензивных близнецов. - коэффициент внутриклассовой корреляции в группе дизиготных гипертензивных близнецов.

Таблица № 7

Оценки генешческих и средовых компонент дисперсии количественных параметров диастолической функции правых камер сердца у пшертензивных близнецов. Роль конституциональных и средовых факторов, %.

показатели Кпи Совокупность коне гигуции-ональных факторов, % Совокупное! ь средовых факторов, %

Фаш изоволюмической релаксации, мс 0.64 0,66 29 71

Отношение времени ускорения раннего наполнения к фазе изом. ре-лаксации.усл ед 0,56 0,57 28 72

Пиковая скор, раннего наполнения м\с 0,96 0,94 44 56

Интегральная, скорость раннего наполнения, см 0,83 0,84 40 60

Пиковая скор, предсерд-но1 о наполнения. м\с 0,76 0,73 41 59

интегральная скорость предсердного наполне-ия, см 0,62 0,66 40 60

отношение пиковых скоростей, уел ед 0,91 0,87 ! 70 30

Отношение интегральных скоростей, усл. ед 0, 88 0,85 70 30

ранняя 1/3 диасгпличес-кого наполнения. 0,55 0,57 27 73

суммарная жесткость полостей, мм рт ст 0,99 0,71 72 28

Конечно диастолическое давление, мм 0,98 0,92 40 60

Примечание: -коэффициент внутриклассовой корреляции в фуппе моночиготных близнецов. - коэффициент внутриклассовой корреляции в группе д и зиготных бличне-цов.

Полученные данные подтверждают современное положение о том, что диастолическая дисфункция это наиболее раннее отражение патологических изменений в сердце у больных артериальной гипертонией, причем сдвиги выявляются у больных^ с концентрическим ремоделированием, но наиболее выражены у больных концентрической и эксцентрической гипер1рофией миокарда. Далее, в рамках изучаемой проблемы выяснили, в какой мерс эти

изменения обусловлены конституциональными особенностями организма. В таблице №6 приведены результаты анализа.

В формировании показателей диастолической функции значительную роль имеют различные срсдовые факторы. Продолжительность фазы изово-люмической релаксации обусловлена факторами среды. Скоростные характеристики имеют конституционально-средовую обусловленность. Показатели отношений пиковых и интегральных скоростей раннего и предсердного нанолнения обусловлены конституциональными факторами. Показатель суммарной жесткости полостей - детерминирован генетически.

С учетом определенных влияний различных средовых факторов (от условий проживания до вредных условий труда на промышленном производстве, и лекарственной терапии данная информация представляет несомненный интерес. Разграничение больных по типам нарушений диастолы позволяет получать более объективную информацию, выявлять у больных гипертопической болезнью II стадии умеренные нарушения расслабления, а при гипертонической болезни III стадии - рестриктивные типы диастолы, характеризующиеся достоверными изменениями ряда показателей. Следует отметить, что и здесь значительная роль принадлежит генетическим факторам. Соотношение наследсвенных и средовых факторов в формировании диастолической дисфункции правого желудочка представлено в таблице №7.

При анализе транстрикуспидалыюго потока у больных ГБ получены принципиально не отличающие данные. Обращает на себя внимание значительная роль конституциональных факторов определяющих суммарную жесткость предсердия и желудочка (St лжлп) - вклад конституциональных факторов более 70%. После констатации диастолической дисфункции оценили схожесть пар по этому признаку (таблица №8).Следует отмстить, что у 4 монозиготных и 6 дизиготных пар нарушений диастолы выявлено не было.

Таблица № 8.

Коикордантность гипертензивных близнецовых пар с учетом зиготности по ультразвуковому признаку «диастолическая дисфункция» левого и правого

желудочков

Признак, Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы

всего Конкор- данных пар % конкор- дантных пар всего Конкор- данных пар % коикор-дантных пар

Диастолическая дисфункция левого желудочка 20 19 95 28 13 46

Диастолическая дисфункция правого желудочка 20 17 85 28 12 42

При оценке схожести пар по признаку «диасходическая дисфункция» левого и правого желудочков видна высокая, в два раза большая схожесть в монозиготных парах по отношению к дизиготным парам. То есть, это состояние в значительной степени определяется конституциональными факторами.

Таким образом, на гипертензивной близнецовой модели продемонстрировано влияние конституциональных факторов в формировании геометрических типов левого желудочка и диастолической дисфункции сердца. Можно утверждать, что развитие того или иного геометрического типа левого желудочка у больных ГБ изначально патогенетически предопределено у каждого конкретного больного.

Влияние конституциональных и средовых факторов на функциональную активность тромбоцитов у больных ГБ

Для того, чтобы определить в какой мере показатели агрегационной активности тромбоцитов предопределены конституциональными факторами, был проведен следующий анализ (таблице №9).

Таблица № 9

Оценка генетических и средовых компонент дисперсии показателей аг-регационной активности тромбоцитов у близнецов с ГБ II - III ст.

Параметры Rmz Rdz Совокупность конституциональных факторов Совокупность средовых факторов

Споптанная агрегация, отн.ед. 0,92 0,43 92 8

АДФ 0,5 мкМ (макс, значения), ОП1.СД. 0,14 0,80 12 88

АДФ 0,5 мкМ, % 0,19 0,62 13 87

Примечание: Я™ -коэффициент внутриклассовой корреляции в группе монозиготаых близнецов. - козффициен! внугриклассовой корреляции в группе дизиготных близнецов.

Анализ характеристик спонтанной агрегации позволил сделать вывод о том, что показатель почти полностью контролируют наследственные факторы. В формировании АДФ-индуцированной агрегации принимают участие в основном факторы среды. С учетом того, что сосудистые осложнения у больных ГБ случаются в ранние предутренние часы, данные о детерминации конституциональными факторами спонтанной агрегации тромбоцитов приобретают особый смысл. То есть, представленные данные являются предпосылками для дальнейшей разработки проблемы эффективности комбинированной терапии у больных ГБ в зависимости от генетических особенностей организма.

Таким образом, комплексный анализ особенностей ЭХОКГ картины, фунционалыюй активности тромбоцитов гипертензивных близнецов, позволяет утверждать, что варианты ремоделирования сердца у лиц страдающих АГ предопределятся в. значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть гипертензивных монозиготных близнецов по эхокардио-графическому признаку «диастолическая дисфункция левого и правого желудочка (значительно превосходящая таковую в дизиготных парах) также

свидетельствует о главенстве фактора конституции в процессе рсмоделиро-вания сердца.

Динамика артериального давления, состояния эндотелия и показателей гипертрофии миокарда на фоне комбинированной терапии.

В результате проводимой терапии были получены достоверно отличающиеся среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД, а также показатели вариабельности. Высокодостоверные отличия индексов времени гипертензии САД и ДАД, изменения показателей ВУП также свидетельствовали об эффективно проводимой терапии. Наиболее интересные данные были получены у больных с концентрической ГЛЖ. Было отмечено достоверное стабильное снижение САД и ДАД через 6 месяцев. Суточная вариабельность уменьшилась с 16,6 ± 1,1 до 13,6 ± 0,8, р<0,05. Достоверно и высокодостоверно снизились показатели характеризующие раздельно дневное и ночное время суток, отмечена тенденция к улучшению показателей характеризующих параметры подъема АД при пробуждении. Таким образом, у больных с концентрической ГЛЖ за год произошла отчетливая оптимизация профиля АД. У больных с эксцентрической ГЛЖ, произошло достоверное и высокодостоверное уменьшение САД, ДАД, вариабельности САД. Остальные показатели также, но недостоверно улучшились на фоне проводимой терапии. Динамику основных показателей СМАД у больных с четырьмя типами геометрии левого желудочка демонстрирует рисунок № 1.

Динамика САД на протяжении 12 мес, мм рт ст динамика ДАД на протяжении 12 мес, мм рт ст

200 120

1

-I - - __и " —•—нормальная 100 80 60 40 \

150 _____ —♦— нормальная

100 —□—конц ремод —О— конц. ремод

—Л—конц ГПЖ X эксц. ГПЖ —Л—конц. ГЛЖ X эксц. ГЛЖ

50

20 ]

0 0

1 2 3 1 2 3

Вариабельность САД на протяжении 12 мес, мм рт ст

нормальная конц. ремод конц. ГПЖ эксц ГЛЖ

вариабельность ДАД иа протяжении 12 мес, мм рт ст

-нормальная -конц ремод -кони ГЛЖ -жсц. ГЛЖ

Рисунок № 1 Динамика показателей СМАД у больных с различными типами геометрии левого желудочка: 1- исходно, 2- через 6 месяцев, 3- через 12 месяцев на фоне проводимой терапии.

Таким образом, у всех больных через 6 месяцев на фоне эффективной гипотензивной терапии происходит нормализация основных показателей суточного мониторирования АД, включая вариабельность, через 12 месяцев зафиксировано дальнейшее снижение основных показателей характеризующих суточный профиль АД. Принципиальных отличий в выделенных группах по рассматриваемым показателям получено не было. Тем не менее, обращает на себя внимание несколько замедленная динамика снижения САД у больных с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка. Этот факт, еще одно свидетельство в пользу необходимости выделения этих больных в особую группу.

Динамика показателей агрегационнон активности тромбоцитов у больных с различными типами геометрии левого желудочка на фоне комбинированной терапии.

На фоне проводимой терапии во всех группах через 6 месяцев существенно поменялось время агрегации. Следует отметить, что наибольший процент сдвига был получен в группе больных с концентрической ГЛЖ и концентрическим ремоделированием. Динамика показателей представлена в таблице №10.

Таблица № 10

Динамика показателей агрегационной активности тромбоцитов у наблюдаемых больных на фоне комбинированной терапии, (М±сг).

Показатель Типы Геометрии левого желудочка Исходно Через 6 мес. Через 12 мсс.

Спонтанная агрегация, отн. ед Нормальная геометрия 1,92±0,24 1,85±0,27* 1,84±0,28*

Концентрическое ремодели-рованис 2,06±0,22 1,76±0,30** 1,77±0,31**

Концентрическая ГЛЖ 2,18±0,29 1,82±0,31** 1,82±0,32**

Эксцентрическая ГЛЖ 2,04±0,28 1,91±0,22** 1,90±0,22**

АДФ 0,5 мкМ (макс, значения), отн. Ед Нормальная геометрия 10,7±2,6 9,4±2,5* 9,4±2,5*

Концентрическое ремодели-рование 11,7±2,7 9,1 ±2,7** 9,1±2,7**

Концентрическая ГЛЖ 12,1 ±2,5 9,6±2,7** 9,7±2,7**

Эксцентрическая ГЛЖ 11,5±2,7 9,7+2,6** 9,7±2,6**

АДФ 0,5 мкМ, % Нормальная геометрия 41,9±7,1 37,9±6,0* 36,8±6,7"

Концентрическое ремодели-рование 53,2±7,6 38,7±6,6** 37,8±7,2**

Концентрическая ГЛЖ 55,2±7,7 1 40,6±6,5** 40,9±6,7**

Эксцентрическая ГЛЖ 54,2±6,3 41,9±6,3** 42,3±6,5**

Время агрегации па АДФ 0,5 мкМ, сек Нормальная геометрия 25,8±4,6 j 39,2±4,3** 42,7±4,3*

Концентрическое ремодели-рование 23,3±4,3 148,3±4,4** 48,1±4,3**

Концентрическая ГЛЖ 21,1±4,2 46,5±4,1** 46,5±4,3**

Эксцентрическая ГЛЖ 22,9±4,6 46,8±4,2** 47,8±4,5**

Во всех группах больных статистически значимое улучшение показателей характеризующих спонтанную агрегацию тромбоцитов происходит через 6 месяцев комбинированной терапии. В группе больных с концентрическим рсмоделированием и с концентрической ГЛЖ, статистически значимое уменьшение максимального радиуса агрегатов тромбоцитов при спонтанной агрегации происходит через 6 мес. лечения на 13,3 и 13,7% соответственно, в дальнейшем, через год эта тенденция сохранялась. В группе больных с нормальной геометрией и- эксцентрической ГЛЖ сдвиг этого показателя произошел всего на 6,1% и 8,1 % соответственно. Показатели АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов, такие как максимальный радиус агрегатов и светопропускная способность плазмы изменились похожим образом. Через 6

месяцев были получены достоверные отличия при сравнении с исходными показателями, кроме того, сохранялась тенденция более значительных сдвигов больных в группах с концентрическим ремоделированием и с концентрической ГЛЖ. Максимальный радиус агрегатов тромбоцитов при АДФ-индуцированной агрегации у больных с нормальной геометрией левого желудочка достоверно уменьшается через 6 мес. на 13% от исходного уровня (р<0,05). В группе больных с концентрическим ремоделированием статистически значимые изменения происходят уже через 3 мес. и к 6 месяцу составили гакже около 13% (р<0,05), существенно не меняясь на фоне дальнейшего лечения (через 12 мес. сохранилась разница по отношению к исходному показателю, р<0,05). В группе пациентов с концентрической ГЛЖ индуцированная агрегация уменьшается также к концу 6 мес. терапии на 15,7% от исходного показателя, сохраняясь на прежних позициях через 12 месяцев проводимой терапии. У больных с эксцентрической ГЛЖ на фоне комбинированной терапии достоверное снижение индуцированной агрегации происходит также через 6 мес. более чем на 15,8% (р<0,01) и сохраняется через 12 месяцев проводимой терапии. Светопропускная способность плазмы изменилась в выделенных группах на 19%, 23%, 13%, 14% соответственно через 6 месяцев и сохранилась через год с общей тенденцией в лучшую сторону.

Таким образом, существенные достоверные изменения агрегационной активности тромбоцитов наступают в среднем через 6 месяцев. Наиболее выраженные сдвиги в показателях агрегационной активности тромбоцитов прослеживаются у больных с концентрической ГЛЖ и концентрическим ремоделированием левого желудочка, причем у больных с концентрическим ремоделированием спонтанная агрегация тромбоцитов существенно меняется уже через 3 месяца проводимой терапии.

Функциональное состояние эндотелия у больных с различными тинами геометрии левого желудочка на фоне комбинированной терапии.

Изучение одного из ключевых моментов в процессе ремоделирования сосудов у больных с ГБ, проводится в настоящее время с помощью оценки эндогелийзависимой дилятации сосудов при прямой плетизмографии, с помощью ультразвука высокого разрешения, путем определения в крови - N0-синтетазы, нитратов, фактора фон Виллебранда (ФВ). То есть, косвенными методами.

Фактор фон Виллебранда на фоне комбинированной терапии у больных с различными типами геометрии левого желудочка.

На фоне проводимой терапии исходно повышенное процентное содержание показателя снижается у больных со всеми типами геометрии левого желудочка и становится сташстически значимым через 12 месяцев (р<0,05) в группах больных с концентрической ремодслированием левого желудочка и с концентрической гипертрофией миокарда (таблица №10).

Таблица №10

Уровень фактора фон Виллебранда на фоне комбинированной терапии. (М±а).

Показатель Типы геометрии левого желудочка Исходно Через 6 мес. Че-рсз12мес.

фВ,% Нормальная гсомсгрих 135,9±6,4 129,1±7,4 120,9±5,3

Коицеитричекое ремоделирование !40,3±5,6 127,5±9,2 123,5±6,6*

Концентрическая ГЛЖ 142,1±5,2 128.9±7,4 121,6±7,2*

Эксцентрическая ГЛЖ 139,4±7,б 131,4±12,7 123,5±6,7

Вазоактивные эндотелиальные пептиды на фоне комбинированной терапии у больных с различными типами геометрии левого желудочка.

Уровни вазоконстрикторных и вазодиллятирующих ги ентов, у больных с различными типами геометрии левого желудочка в динамике досюверно не

отличались, (р>0,05). Можно лишь отметить тенденцию к некоторому к увеличению уровней метаболитов N0 и простациклина и уменьшению тромбок-сана и эндотелина. Полагаем, чго при большем количестве наблюдений и более длительном времени наблюдения могли бы бьпь получены достоверные отличия.

Ультразвуковые показатели кровотока плечевой артерии у больных с различными типами геометрии левого желудочка.

Ряд экспериментальных клинических исследований показал, что гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов АТ II, антагонисты кальция, /З-блокаюры) восстанавливают эндотелийзависимую релаксацию сосудов, а также влияют на чувствительность к эндотелину. Наше исследование подтверждает общепринятое мнение. Во всех выделенных группах были получены позитивные результаты. Тем не менее, только в группе больных с концентрическим ремоделированием и с концентрической ГЛЖ были получены достоверные различия свидетельствующие об улучшении функции эндотелия. Динамика прироста диаметра плечевой артерии у больных с концентрическим ремоделированием была следующей: исходно 8,64±1,68, через 3 мес. 9,98±1,48; через 6 мес. 10,92±1,32; через 12 мсс. 12,88±1,12 (различия показателей исходных и через 12 мес., достоверны р<0,05). У больных с концентрической ГЛЖ разница между исходным приростом и приростом через 12мес была следующей: исходно 7,92±1,82, через 3 мсс. 10,08±1,48; через 6 мес. 10,92±1,32; через 12 мес. 12,54±1,12. Различия между исходным показателем и показателем через 12 мес. достоверны (р<0,05).

Эхокардиографические показатели гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с различными типами геометрии левого желудочка

Таблица № 11

Эхокардиографические показатели у больных с различными типами геометрии левого желудочка на протяжении года (M±ff).

Показатель Группа исходно Через 6 мес. Мере« 12 мес.

ТЗС (мм) Нормальная геометрия 10,7 ±0,02 10,8 ±0,02 10,7 ±0,01

Концентр ремоделирование 10,5 ±0,02 10,5 ± 0.02 10,4 .+ 0,01

Концентрическая ГЛЖ 13,3 ±0,01 12.1 ±0,01* 11,010,01**

Эксцентрическая ГЛЖ 11,6 ±0,02 11,2 ±0.01 11,210,01

ТМЖП (мм) Нормальная геометрия 10,7 ± 0,03 10,6 ±0,03 10,810,03

Концентр, ремоделирование 10,8 ±0,01 10,8 ±0,02 10,710.02

Концентрическая ГЛЖ 14,0 ±0,03 12,2 ±0,02* 11,5 ±0,03**

Эксцентрическая ГЛЖ 12,0=0,02 10,8 ±0,02* 10,010,02**

КДР (мм) Нормальная геометрия 52,4± 0,24 52,2± 0,27 52,1± 0,28

Концентр, ремоделирование 53,4± 0,22 53,2-1-0,28 53,6+ 0,272

Концентрическая ГЛЖ 51,4± 0,25 49,1= 0,20 48,0+0.11*

Эксцентрическая ГЛЖ 59,510,02 50,0= 0,02** 47,4=0,02**

ФВ% Нормальная геометрия 54,2= 4,2 53,6=4,4 53,6± 4,8

Концентр, ремоделирование 51,9-5,1 53,6± 4,2 52,2± 4,9

Концентрическая ГЛЖ 64,3= 4Д 65,4± 3,2 64,4± 4,1

Эксцентрическая ГЛЖ 53,2= 4,2 57,3± 3,7 58,9± 2.2

ММЛЖ(г) Нормальная геометрия 227,6 ±2,9 226,6 ±2,9 225,4 = 3,1

Концентр ремоделирование 234,4 ± 2,7 233,7 + 2,8 232,7 г 2,8

Концентрическая ГЛЖ 282,3 ±2,9 265,5 ±3,9* 249,6 ±3,2**

Эксцентрическая IЛЖ 297,5x2,5 262,0 ±3,3** 256,2±3,2**

ИММЛЖ (г/м!) Нормальная геометрия 119,8 ± 11,9 113,3 + 12,1 112,7 ± 12,2

Концентр, ремоделирование 121,21 10,6 116,7 ± 10,5 116,3 ± 10,4

Концентрическая ГЛЖ 148,1 ±7,4 130,3 +4,1* 127,214,5*

Эксцентрическая ГЛЖ 168,9 ±7,1 146,2 ±2,3* 138,7 ±2,6**

* р<0,05, ** р<0,01 в сравнении с исходными значениями

У больных с концентрической ГЛЖ через 6 месяцев проводимой терапии достоверно (р<0,05) уменьшилась толшина задней стенки левого желудочка, причем к году отличия стали высоко достоверными (р<0,0]). Такая же динамика произошла и при оценке толщины МЖП у больных с концентрической ГЛЖ, причем у больных с эксцентрической ГЛЖ тоже зафиксировано

снижение толщины стенки. Исходная толщина была 12,0 ± 0,02 мм, стала 10,0 ± 0,02 мм (р<0,01). Естественно, на фоне проводимой терапии у больных с эксцентрической ГЛЖ существенно уменьшился увеличенный диасто-лический размер левого желудочка, причем КДР снизился уже к 6 месяцам на фоне проводимой терапии. Через 12 месяцев различия по этому параметру достигли высоколостоверных значений. У больных с концентрической ГЛЖ к 12 месяцу также отмечено достоверное уменьшение КДР (р<0,01). Фракция изгнания существенных изменений не претерпела ни в одной из выделенных групп.

Снижение показателя ММЛЖ произошло на 11,6% у больных с концентрической ГЛЖ, у больных с эксцентрической ГЛЖ почти на 14 % от исходных значений. ИММЛЖ также достоверно снизился у больных с ГЛЖ, причем уже через 6 месяцев на фоне проводимой терапии. У больных с нормальной геометрией левого желудочка и с концентрическим ремоделированием левого желудочка достоверных сдвигов рассматриваемых эхокардио-графических параметров не зафиксировано.

Регресс гипертрофии миокарда у больных АГ с различными типами ГЛЖ на фоне трех и двух компонентной антигипертензивной терапии.

С учетом того, что патогенез самой ГБ и гипертрофии миокарда в частности, сложен и многообразен, закономерно было бы предположить что, чем на большее количество звеньев сложного процесса мы сможем воздействовать медикаментозно (современная кардиология располагает семью группами антигипертензивных препаратов имеющих свои точки приложения) тем больший эффект логично было бы ожидать. Учитывая также тезис о том, что основные типы геометрии сердца обусловлены конституционально, мы проверили это положение в клиническом исследовании. Были выделены группы больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ получавших комплексную терапию из двух или трех препаратов. Отбор пациентов в эти группы

осуществлялся в ходе динамического наблюдения. В терапии использовали достаточно распространенные комбинации.

В 1 группе применяли тераиию из трех гипотензивных компонентов: 37 пациентов получали гипотиазид 12,5 Mi/cyr.+ альбарел 1-2 мг/сут. + эги-лок 25- 50 мг/сут.;

39 пациентов принимали гипотиазид 12,5 мг/сут. + альбарел 1-2 мг/сут. + моноприл 10-20 мг/сут.

Во 2 группе проводили терапию из двух гипотензивных компонентов: 26 пациентов получали гипотиазид 12,5 мг/сут. + эгилок 25- 50 мг/сут.; 25 пациентов принимали гипотиазид 12,5 мг/сут. +&чьбарсл 1-2 мг/сут.; 29 пациентов получали гипотиазид 12,5 мг/сут. + моноприл 10-20 мг/сут.

В результате проведенного отбора под наблюдением в данной части исследования оказалось 156 человек, страдающих гипертонической болезнью II-III стадии, со 2-3 степенью повышения АД, классифицированных в соответствии Российскими рекомендациями (второго пересмотра от 2004 г.) в возрасте от 43 до 69 лет, средний возраст составлял 55,6 ± 5,5. Среди них было 66 мужчин (42%) в возрасте от 42 до 66 лет, средний возраст составил 55,3 ± 6,3 года и 90 женщин (58 %) в возрасте от 45 до 69 лет, средний возраст 54,7 ± 5,5 года. Продолжительность заболевания составляла 8,4 ± 3,9 (5 - 16) лет. В ходе динамического наблюдения 5 пациентов из этого исследования были исключены по разным причинам. Таким образом,

с концентрической ГМЛЖ были 81 человека, из них 40 мужчин и 41 женщина, средний возраст 54,7 ± 6,4 и 55,3 ± 5,8 года;

с эксцентрической ГМЛЖ были 70 человек, из них 32 мужчин и 38 женщин, средний возраст 55,4 ± 5,2 и 53,9 ± 4,9 лет соответственно.

Средний возраст и соотношение мужчин и женщин во всех группах было приблизительно одинаковым. Регресс гипертрофии миокарда с учетом типа геометрии сердца представлен в таблицах № 12, 13.

Таблица № 12

Ре1ресс гипертрофии миокарда в 1 группе (п=75 ) через 6 месяцев

Тип гипертрофии показатели исходно 6 месяцев

Концентрическая гипертрофия миокарла (п=40) ТЗС, мм 13,9 ±0,5 11,2 ±0,4**

ТМЖП, мм 14,8 ±0,4 12,0 ±0,5**

ММЛЖ (г) 282,3 ±4,1 265,5 ±4,2*

ИММЛЖ (г/м1) 151,1 ±7,4 128,3 ±5,1**

Эксцентрическая гипертрофия миокарда Си =35) ТЗС, мм 11.8 ±0,5 11,0 ±0,4**

ТМЖП, мм 123 ±0,5 10,4 ±0,4**

ММЛЖ (г) 297,6 ±8,5 260,1 ±8,6*

ИММЛЖ (г/м2) 170,1 ±7,1 145,0 ±8,9*

* р<0,05, ** р<0,01 в сравнении с исходными значениями

Таблица № 13

Регресс гипертрофии миокарда в 2 группе (п=76 ) через 6 месяцев

Тип гипертрофии Показатели исходно 6 месяцев

Концентрическая гипертрофия миокарда (п = 41) ТЗС, мм 13,1 ±0,3 12,5 ±0,5

ТМЖП, мм 13,6 ±0,3 12,5 ±0,3*

ММЛЖ (г) 279,6 ± 4,6 268,5 ± 4,6

ИММЛЖ (г/м2) 146,8 ±6,2 131,3±4,2

Эксцентрическая гипертрофия миокарда (» = 35) ТЗС, мм 11,4 ±0,2 11,2 ±0,2

ТМЖП, мм 11,9 ±0,4 10,9 ±0,4

ММЛЖ (г) 288,5 ±7,1 264,0 ±7,1*

ИММЛЖ (г/м2) 166,9 ±7,1 147,2 ±5,9*

* р<0,05 в сравнении с исходными значениями

В целом на фоне лечения произошло уменьшение значений эхокардио-графичсских показателей как у больных получавших как двух- , так и чрех-компонентную терапию. Обращает на себя внимание ю, что у больных 1 1руппы снижение массы миокарда после 6 месячной терапии более значительное, достоверное или высокодостоверное. Кроме того, в группе больных

с концентрической гипертрофией оно было более выражено, чем у больных с эксцентрической гипертрофией. Между тем, как у больных 2 группы с концентрической гипертрофией достоверно снизилась только толщина МЖП, остальные показатели уменьшились, но не достоверно, то есть явное позитивное воздействие терапии на величину массы миокарда лево1 о желудочка при нормализации САД и ДАД произошло не у всех пациентов этой группы. При этом у больных с эксцентрической ГЛЖ в этой группе отмечено достоверное снижение ММЛЖ и ИММЛЖ, однако процент уменьшения показателей был ниже, чем у больных получавших 3-х компонентную терапию (ММЛЖ-13% против 8% и ИММЛЖ 15% против 11%). Таким образом, трех-компонентная комбинированная терапия у больных с концентрической ГЛЖ оказалась более эффективной, т.к проявляется достоверной и более выраженной регрессией ЭхоКГ признаков ГЛЖ, при нормализации основных показателей суточного мониторирования в обоих случаях.

Результаты изучения изменений соотносительного влияния конституциональных и средовых факторов на рсмоделирование сердечнососудистой системы при эффективном лечении АГ.

У близнецов страдающих артериальной гипертонией с использованием приемов количественного близнецового была проанализирована роль конституциональных и средовых факторов исходно и с интервалом в 12 месяцев на фоне проводимой комбинированной терапии. Оценки генетических и средовых компонент дисперсии количественных ЭхоКГ параметров у гиперген-зивных близнецов исходно и через 12 месяцев комбинированной терапии показали, что роль генетических и средовых факторов по всем показателям изменилась в сторону увеличения влияния совокупности средовых факторов и уменьшения роли генетических факторов. По показателю ММЛЖ влияние совокупности конституциональных факторов оценено около 36 % против исходных 44%; ИММЛЖ - 33% против 40%. По отношению к показателю

толщины интимы/медии существенных сдвигов не произошло. Роль совокупности генетических факторов в определении толщины интимы/медии сонных артерий по-прежнему составляла около 70%.

Связи между показателями, характеризующими течение АГ и эффективностью лечения.

Определяли фактическую степень параллелизма между количественными рядами изучаемых признаков и давали оценку тесно; ы установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента.

Установлена положительная корреляционная связь пиковой систолической скорости в общих сонных артериях и временем образования агрегатов тромбоцитов (г=0,44, р=0,03)

Выявлены также прямые корреляции между агрегацией тромбоцитов, толщиной задней стенки (г=0,34, р=0,02) и межжелудочковой перегородки левого желудочка (г=0,29, р=0,03), а также массой (г=0,33, р=0,04) и индексом массы миокарда левого желудочка (г=0,29, р=0,04).

Результаты изучения связи между показателями функционального состояния эндотелия у наблюдаемых больных исходно до назначения антиги-пертензивной терапии представлены в таблице №14.

Таблица № 14

Корреляционный анализ показа ¿елей функционального состояния эндотелия у больных АГ до лечения

Показатель Фактор фон Виллебранда ЭЗВД

Фактор Виллебранда г=-0,45; р=0,01

Метаболиты N0 г=-0,44; р=0,02 г=0,51: р=0,01

Простациклин г=-0,36; р-0,05 г=0,23; р>0,05

Тромбоксан г=0,24; р>0,05 г=-0,44; р=0,02

Эндотелии г=0,12; р>0,05 г=-0,35; р=0,05

Примечание: здесь идалее г - коэффициент корреляции, р- уровень значимости

Таблица № 15

Корреляционный анализ показателей функционального состояния эндотелия у больных с различными типами ГЛЖ на фоне комбинированной терапии.

Показатель Фактор фон Виллсбранда ЭЗВД

Концентр. ГЛЖ Экиентр ГЛЖ Концентр. ГЛЖ Экиентр 1'ЛЖ

Фактор фон Виллсбранда г=-0,54; р=0,05 г=-0,49, р=0,03

Метаболиты N0 г=-0,55 р=0,05 г=-0,47 р=0,01 г-0,45; р=0,04 г=0,46; р=0,03

Простациклин г=-0,56; р=0,030 г=-0,54; р=0,023 г=0,21; р>0,05 г=0.32; р>0,05

Тромбоксан 1-0,18; р>0,05 г=0,23; р>0,05 -0,56; р=0,05 г=-0,58; р=0,02

Эндотелии г=0,22; р>0,05 г=0.29; р>0,05 г=-0,36; р>0,05 г=-0,41; р>0,05

У пациентов с концентрической ГЛЖ и с эксцентрической ГЛЖ сохраняется достаточно тесная отрицательная корреляционная связь между содержанием ФВ и уровнями оксида азота и простациклина через 6 мес. лечения. То есть, на фоне комбинированной терапии на протяжении 6 месяцев наряду с увеличением синтеза эндотелиальными клетками оксида азота и простациклина, снижается процентное содержание ФВ. Сохраняются также тесные отрицательные корреляции между уровнем фактора фон Виллебран-да и процентом прироста диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ (р=0,05 ; р=0,02).

Таким образом, на фоне комбинированной антигипертензивной терапии у больных с ГЛЖ отмечается улучшение сосудодвигательной функции эндо1елия, подтверждаемое увеличением ЭЗВД, сопровождающееся снижением содержания ФВ в плазме крови.

Корреляции между уровнем фактора фон Виллсбранда и агрегационной активностью тромбоцитов у больных с концентрической ГЛЖ.

Таблица№ 16

Корреляции между уровнем фактора фон Виллебранда и а!ре1-ационной активностью тромбоцитов у больных с концентрической ГЛЖ на фоне трех-компонентной комбинированной терапии

Показатель Фактор фон Виллебранда

Исходно Через 12 месяцев

Радиус агрегатов при спонтанной агрегации г=0,33; р=0,03 г=0,46; р>0,05

Радиус агрегатов при АДФ-индуц. агрегации г-0,32; р=0,02 г=0,29; р-0,03

Количссшо агрегатов при АДФ-индуц. агрегации г=0,49; р=0,01 1=0,21; р=0,01

Таблица № 17

Корреляции между уровнем фактора фон Виллебранда и агрегационной активностью тромбоцитов у больных с концентрической ГЛЖ на фоне двух-компонентной комбинированной терапии.

Показатель Фактор фон Виллебранда

Исходно Через 12 месяцев.

Радиус игравши при спонтанной авиации г-0,31; р=0,03 г=0,26, р=0,04

Радиус ачрегаюв при АДФ-индуц. агрегации г=0,34; р=0,02 г=0,31;р=0,03

Количество агрегатов при АДФ-индуц. агрегации г=0,41; р=0,01 г=0,36; р=0,02

Анализ особенностей выявленных связей в динамике позволяет заключить, что эффективная комбинированная гипотензивная терапия у больных АГ вне зависимости от типа геометрии сердца способствует снижению показателей как спонтанной, так и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Увеличение показателей ЭЗВД и уровня оксида азота при снижении процентного содержания фактора фон Виллебранда в плазме и уровня тромбок-сана, также свидетельствуют о том, что при достижении и сохранении целевого уровня АД отмечается улучшение исходно нарушенной функции эндотелия,

При лечении больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка позитивные изменения функции эндотелия, нормализация вариабельности АД сопровождаются регрессом гипертрофии миокарда. У больных с концен-

трической гипертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии, у больных с другими типами геометрии левого желудочка достоверного подтверждения такой зависимости не выявлено. Установленные особенности диктуют необходимость выделения этих больных в особую группу.

ВЫВОДЫ

В работе была использована широко известная в клинической практике, так называемая, «близнецовая модель» позволяющая дифференцировать роль генетических и срсдовых факторов в генезе различных процессов функционирования организма.

1. Комплексный анализ особенностей эхокардиографической картины и состояния эндотелия гипертензивных близнецов позволяет утверждать, что вариант ремоделироваиия сердца у лиц, страдающих артериальной гипертонией, предопределяются в значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть 1 ипертензивных монозиготных близнецов по эхо-кардиографическому признаку «диастолическая дисфункция левого и правого желудочка (значительно превосходящая таковую в дизиготных парах) также свидетельствует о главенстве фактора конституции в процессе ремоделироваиия сердца. Вклад генетической составляющей в формирование показателей суммарной жесткости полостей и типа геометрии левого желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия миокарда) составляет около 70 %.

2. Показатели вариабельности АД, состояния эндотелия у больных АГ с концентрической гипертрофией миокарда негативно отличаются в сравнении с теми же показателями больных характеризующихся другим типом геометрии левого желудочка. Между характеристиками агрегационной активности тромбоцитов и показателями, характеризующими концентрический тип гипертрофии сердца, выявлена прямая связь. У больных с эксцентрической гипертрофией миокарда между параметрами степени и радиуса агрегатов, а

также скоростью образования агрегатов при АДФ-индуцированной агрегации и радиусом агрегатов при спонтанной агрегации тромбоцитов достоверные корреляции не выявлены.

3. Исследование связи скорости ухреннего подъема АД показало прямую корреляцию с агрегационным ответом тромбоцитов. Чем выше скорос1ь утреннего повышения систолического и диастолического артериального давления, тем больше степень и радиус агрегатов, а также скорость образования агрегатов при АДФ-индуцированной агрегации и больше радиус агрегатов при спонтанной агрегации.

4. Анализ роли генетических и средовых факторов, участвующих в формировании показателя спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с гипертрофией миокарда показал преобладание вклада наследственности. АДФ-индуцированная агрегация находится под контролем средовых факторов. У больных АГ II степени исходно и на фоне антигипертензивной терапии выявлены значимые положительные корреляции между содержанием фактора фон Виллебранда и показателями АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

5. Поиск корреляций между показателями агрегационной активности тромбоцитов и поражением органов-мишеней у больных АГ выявил прямые связи между показателями функции эндотелия и величиной агрегационного ответа при спонтанной и индуцированной ахрегацией тромбоцитов и обратную связь с временем образования агрегатов. С другой стороны отмечена положительная корреляционная связь пиковой систолической скорости в общих сонных артериях и временем образования агрегатов тромбоцитов, отрицательная связь между диаметром общих сонных артерий и максимальным радиусом агрегатов при индуцированной агрегации тромбоцитов. Выявлены прямые корреляции между агрегацией тромбоцитов, толщиной задней стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка, а также массой и индексом массы миокарда левого желудочка.

6. У больных с концентрической гипертрофией миокарда и концентрическим ремоделированием левого желудочка скорость утреннего подъема АД, вариабельность АД коррелирует с агрегационным ответом тромбоцитов. Чем выше скорость утреннего повышения систолического и диастолического АД, тем больше степень и радиус агрегатов, а также выше скорость образования агрегатов при АДФ-индуцированной агрегации и больше радиус агрегатов при спонтанной агрегации тромбоцитов

7. Эффективная комбинированная гипотензивная терапия у больных АГ вне зависимости от типа геометрии сердца способствует значительному снижению показателей как спонтанной, так и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. При достижении и сохранении целевого уровня АД через б месяцев отмечается улучшение исходно нарушенной функции эндотелия, о чем свидетельствуют увеличение показателей ЭЗВД и уровня оксида азота при снижении процентного содержания фактора фон Виллебранда в плазме и уровня тромбоксана.

8. При лечении больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка позитивные изменения функции эндотелия, нормализация вариабельности АД сопровождается регрессом гипертрофии миокарда. У больных с концентрической 1инертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии, у больных с другими типами геометрии левого желудочка достоверного подтверждения такой зависимости не выявлено. Установленные особенности диктуют необходимость выделения этих больных в особую группу.

9. В результате длительного лечения, более 12 месяцев (систематизация позитивных средовых воздействий) роль конституциональных факторов, определяющих массу миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца, при его ремоделировании ослабевает и составляет около 40 - 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования, указывающие на значительную роль конституциональных факторов в определении типа геометрии левого желудочка у больных АГ с гипертрофией миокарда указывают на исключительную необходимость выбора индивидуальной тактики ведении больного, определении ему вариантов медикаментозного и не медикаментозного воздействия.

2. В качестве дополнительного критерия эффективности проводимой анти-гипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией II степени рекомендуется использовать динамическое определение процентного содержания фактора фон Виллебранда в плазме на фоне лечения.

3. У больных артериальной гипертонией II степени с концентрической ГЛЖ, исходно повышенной агрегационной активностью тромбоцитов и проявлениями дисфункции эндотелия сразу рекомепдустся использование комбинации 3-х препаратов (ингибитора АПФ и диуретика, агони-ста имидазолиновых рецепторов), которая предпочтительна в плане профилактики тромботических осложнений и регресса гипертрофии миокарда левого желудочка.

4. Больным артериальной гипертонией с исходно повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов рекомендуется повторное определение показателей агрегационной активности через 6 месяцев, после начала лечения для контроля эффективности антигипертензивной терапии и учета риска развития тромботических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наследственные и средовые факторы в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной 1ипертонисй Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Дворянчикова Ж.Ю, Цека О.С., Королев A.II. Материалы II Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Москва, 2001, с. 408.

2. Вклад наследственности и срсды в формировании суточного профиля артериального давления. Возможности профилактики. Шарандак А.П., Равич-Щербо И.В., Кириченко Л.Л., Зинина Е.А., Королев А.П., Дворянчикова Ж.Ю., Цека О.С., Лильин Е.Т. Материалы Научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». Москва, 2001, с.76.

3. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у лиц с нормальным уровнем артериального давления и у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) Кириченко Л.Л., Шарандак А.П., Королев А.П., Лильин Е.Т., Цека О.С., Дворянчикова Ж.Ю. Курский научно-практический вестник. 2001, №3(9), с. 38-46.

4. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией. Шарандак А.П., Королев А.П., Дворянчикова Ж.Ю., Цека О.С., Кириченко Л.J1., Лильин Е.Т. «Кардиология», 2002, Том 42, №2, С 34-38

5. Поражение органов-мишеней у больных артериальной гипертонией. Роль конституциональных факторов. Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Галкина К.О., Королев А.П., Дворянчикова Ж.Ю., Ежова Е.О., Цека О.С., Лильин Е.Т. Материалы Российского Национального конгресса Кардиологов «От исследований к клинической практике». Санкт-Петербург, 2002г. С. 455.

6. Артериальная гипертония у близнецов (к вопросу о необходимости профилактики и медико-генетическом консультировании) Шарандак А.П. КириченкоЛЛ.,Галкина К.О., Ежова Е.О., Дворянчикова Ж.Ю., Арзуманов М.М. Королев А.П., Цека .С., Лильин Е.Т. Материалы Вгорой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология».

Саратов, 2002, С.72-73.

7. Поражение органов- мишеней при артериальной гипертонии. Роль наследственности и среды (близнецовое исследование). Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Дворянчикова Ж.Ю., Королев А.П., Ежова Е.О., Цека О.С., Елкина Г.М., Лильин Е.Т. «Кардиология», 2003,Том 43, №5, С 29-33

8. Гипертрофия миокарда левого желудочка и функциональная активность тромбоцитов у больных аргериальной гипертонией. Шарандак А.П., Кириченко ЛJ1.,Дворянчикова Ж.Ю., Ежова Е.О., Королев А.П., Юнусов М.А., Цека О.С. Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Москва, 2003, С.31.

9. Опыт лечения больных с артериальной гипертонией ингибитором ангиотензинпрсвращающего фермента периндонрилом. П А.П. Королев, JI.JI. Кириченко, О.С. Цека, А.П. Шарандак, Ж.Ю. Дворянчикова, Е.А. Пан-ченкова. «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению гипертонической болезни». Материалы научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем». Саров, 2003,с. 140.

10. Гипертрофия миокарда левого желудочка и функциональная активность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией Шарандак А.П., Дворянчикова Ж.Ю., Кириченко Л.Л., Королев А.П., Ежова Е.О., Юнусов М.А., Цска О.С. Сборник трудов Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» Москва, 2003, с. 31

11. Тактика подбора адекватной гипотензивной терапии. Королев А.П., Кириченко Л.Л., Цека О.С., Шарандак А.П. «Новые технологии в медицинской практике». Научный сборник «Медбиоэкстрем». Москва,

2003, с. 13-17

12. Влияние моноприла на дисфункцию эндотелия у больных артериальной гипертонией. Кириченко Л.Л., Дворянчикова Ж.Ю., Шарандак А.П., Цска О.С., Королев А.П., Кузнецова ЛФ. «Сердечная недостаточность»,

2004, Том 5, №5, с 249-251

13. О конституциональной предрасположенности к типу ремоделиро-вания левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Шарандак А.П., Ежова Е.О., Кириченко Л.Л., Цека О.С., Королев А.П., Тихтий Т.В., Лильин Е.Т. «Кардиология», 2004, Том 44, № 4, С 72.-74.

14. Влияние ингибитора ангиотензинпреврашающего фермента пе-риндоприла на функцию эндотелия артериальных сосудов у пациентов ишемической болезнью сердца и артериальной гипуртонией. Кириченко Л.Л., Ярыгина М.А., Королев А.П., Масенко В.П., Цека О.С., Русак Т.В., Панченкова Е.А. «Кардиология», 2004,том 44, №10, с 54-57

15. Традиционные и современные представления о патогенезе, диагностике и лечении артериальной гипертонии Королев А.П., Цека О.С., Дворянчикова Ж.Ю., Шарандак А.П. Москва 2004. Монография. «Реглис» с. 1-247.

16. Изменения агрегационной активности тромбоцитов на фоне монотерапии периндоприлом и его комбинации с индапамидом у больных артериальной гипертонией. Л.Л. Кириченко, Е.А. Панченкова, О.С. Цека, А.П. Королев, А.П. Шарандак. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» - Москва, 2004, с. 28-32.

17. Оценка функционального состояния эндотелия у больных артериальной гипертонией на фоне моно- и комбинированной антигипертепзив-ной терапии ЛЛ.Киричснко, Е.А. Панченкова, О.С. Цека, А.П. Королев, А.П. Шарандак, О.В. Воарякова. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» - Москва, 2004, с. 18-22.

] 8. Вариабельность и суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией. Генетическая детерминация или преобладающая роль факторов внешней среды? .А.П. Шарандак,, Л.Л. Кириченко, О.С. Цека, А.П. Королев, Ю.А. Бабич, Ж.И. Вашева, Е.А. Панченкова, О.В. Вострякова, М.А. Юнусов, Е.Т. Лильин. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» - Москва, 2004, с. 17-18.

19. Состояние сосудистого, тромбоцитарного i-емостаза и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией. Кириченко Л.Л., Шарандак А.П., Цека О.С., Королев А.П., Вострякова О.В., Вашева Ж.И., Бабич Ю.А. «Кардноваскулярная терапия и профилактика», 2005;4(4), стр 21-27

20. Агонисш имидазолиновых рецепторов и гипертрофия миокарда левого желудочка Кириченко Л.Л., Колесникова К.О., Шарандак А.П., Цека О.С., Королев А.П. «Кардноваскулярная терапия и профилактика», 2005;4(2), стр 95-98

21. Наследственность и среда в формировании суточного профиля артериального давления. Шарандак А.П., Кириченко ЛЛ., Королев А.П., Цека О.С. «Вестник аритмологии», 2005, №39. Приложение А от 22 04.2005 С. 81-115.

22. «Современные аспекты лечения артериальной гипертонии» Королев А.П., Кириченко Л.Л., Цека О.С., Шарандак А.П. Москва. 2005. Монография , «Реглис» с.1-357.

23. Влияние моксонидина на эндотелиальную дисфункцию. Л.Л. Кириченко, К.О. Колесникова, А.П. Шарандак, О.С. Цека, А.П. Королев Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». Москва, 2005, с. 161

24. Вариабельность артериального давления, агрегация тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда левого желудочка при проведении комбинированной гипотензивной терапии. Кириченко Л.Л, Шарандак А.П., Королева М.В., Цека О.С., Королев А.П., Бабич Ю.А., Вашева Ж.И., Вострякова О.В. Сборник статей, посвященных 50-летию 52 ГКБ г. Москвы. 2005 г. с. 35-36.

25. Фактор фон Вилллебранда как отражение дисфункции эндотелия у больных ар1ериальной гипертонией. Сборник статей, посвященных 50-летию 52 ГКБ г. Москвы. Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Панченкова Е.А., Цека О.С., Королев А.П., Бабич Ю.А., Вашева Ж.И., Королева М.В., Вострякова О .В., Юнусов М.А., Сорокина H.A., Якунина Е.В. Москва. 2005 г., с. 88-91.

26. Влияние комбинированной антигинертензивной терапии на вариабельность артериального давления и агрегацию тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда левого желудочка. Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Цека О.С., Королев А.П., Юнусов М.А., Бабич Ю.А., Вашева Ж.И., Вострякова О.В., Королева М.В., Сорокина H.A., Якунина Е.В. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти №123 ФМБА, Одинцово. 2006. С 115116.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ - агрегационная активность тромбоцитов АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат

Аи - интегральнаяч скорость предсердного наполнения

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВУП АД - величина утреннего повышения артериального давления

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

Ей -интегральная скорость раннего наполнения

ЕА\ЕИ - отношение интегральных скоростей раннего и предсердного наполнения

ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка иАПФ - ингибитор апгиотензинпревращающего фермента ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка КДД - величина конечного диастолического давления ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка САД - систолическое артериальное давление

СИ ДАД - суточный индекс диастолического артериального давления

СИ САД - суточный индекс систолического артериально1 о давления

СМ АД - суточное мониюрирование артериального давления

ФВ - фактор фон Виллебранда

ЭД - эндотслиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭТ - эндотелии

N0 - оксид азота

РЕ\ЕА - отношение пиковых скоростей раннего и предсердного наполнения РС12 - простациклин

лжлп - суммарная жесткость полостей ТхАз - тромбоксан

ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки 1\ЗФН - ранняя треть диастолического наполнения

Изготовлено в типографии ФГУП ВНИПИпромтехнологии в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.10 06г. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 4. Тираж 100 экз. Заказ № 325. 115409 Москва, Каширское шоссе, 33 Тел.: (495) 324-6495,324-51-29,324-7615 E-mail: bpsops@vnipipt.ru

Актуальность темы Гипертоническая болезнь является серьезной проблемой здравоохранения, так как показатели заболеваемости и смертности от сс осложнений сохраняются стабильно высокими. Артериальная гипертензня <АГ) - один на основных факторов риска развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда и тромбозы сосудов. Распространенность этой нозологии в различных регионах России составляет около 40%, У больных с АГ выявлено повышение обшей летальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз [Abrarns WJ., 1995]. Таким образом, совершенствование тактики лечения больных с АГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии.

В развитии АГ существенную роль играют наследственные факторы. Эпидемиологическими исследованиями было показано, что до 40% возможных вариаций артериального давления определяется конституционально [Lathrop М. ei al. 1994 J. При этом одним из основных проявлений поражения сердца являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), Это состояние сердечной мышцы, наблюдающееся у 25-30% больных является важным, не зависящим от артериального давления (АД), фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований была продемонстрирована связь между выраженностью и особенностями гипертрофии миокарда н показателями заболеваемости и смертности. Возможность уменьшения признаков гипертрофии левого желудочка прн нормализации АД была доказана в ходе нескольких сотен клинических и экспериментальных работ Таким образом, одной из главных целей современной энтнгнпертекзнвной терапии является достижение регресса ГМЛЖ.

Ремоделнрование сердца состоит а том, что увеличение диаметра мышечных клеток, а также их длины привадит к изменению отношения поверхность'объем, вследствие чего страдает лиастолическая, а затем систолическая функция левого желудочка (Gartau А,, 1992), Рсмоделирование сосудистого русла при артериальной гипертензнн проявлясется дисфункцией эндотелия и изменениями комплекса интима-медиа. В последнее время у больных АГ уделяется большое внимание изучению эндотелиалыюй дисфункции (ЭД) и возможностям ее коррекции (Агеев Ф.Т., 2001; Залиоиченко B.C., 2002; Panza J. А., 1997; Mattel P., 1997]. Это святя ко с тем. что ЭД играет важную роль в развитии тромбогнческих осложнений у больных АГ [Shanfi А М „ 1998; Vo-gel L A. 1997J. Увеличение толщины комплекса интима-медиа ассоциируется с увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. Этот показатель также является независимым фактором риска транзнторных ншемнческих атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Так, у лни мужского пола с толщиной комплекса ннтима-медна общих сонных артерий больше 1.17 мм и у женщин имеющих толщину этого комплекса больше 0,86 мм, вероятность развития TpaH3vrropHofi ишемнческой атаки или мозгового инсульта увеличивается приблизительно в 2 раза [Chambless L.E. el all.,1996 ] , Увеличение этого показателя на 0,1 мм ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда приблизительно на 11% [Salonen Я CI al., 1998 ]. Известно также, что медикаментозная и немедикаментозная тсряпня (например снижение массы тела, уменьшение потребления соли и вообще изменение образа жизни) способствуют уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка (Langenfeld M.R.W.,1995). Степень регресса гипертрофии миокарда зависит от приверженности проводимым антнгнисртензивным мероприятиям, от ин-днвидуальнь*х особенностей организма и от класса используемых гипотензивных средств. Что вероятно, обусловлено способностью тех или иных мероприятий и препаратов влиять на различные гемодннамнческие и не гемо-динамические факторы

Однако, остается неясным, в какой степени ремоделнроаанне сердечнососудистой системы н способность пораженного гипертонического сердца к обратным процессам детерминирована конституционально, а в какой степени обусловлена совокупностью факторов среды. Например, позитивными средоны mm факторами являются медикаментозная н немедикаментозная терапия, а ряд факторов связанных с профессиональной деятельностью, например, психогенное и физическое перенапряжение, шум, вибрация, работа с вредными органическими и неорганическими соединениями и другие факторы могут оказывать негативные эффекты [ Кудрин В-А, 2000; Внльк М.Ф. 2001; Цфасман А-3., 2002 ] , С учетом того, что в последние годы, в лечении гипертонической болезни отмечается тенденция к комбинированию лекарственных средств различных групп, актуальным также представляется подбор рашюиальных подходов к проводимым мероприятиям с учетом конституциональных особенностей организма, ряда вышеперечисленных средовых факторов и определение прогностической значимости регрессии шпертро-фии левого желудочка в этих условиях,

Цель исследования: Оценка ремоделнрования сердца, сосудов н эффективности рациональной комбинированной терапии у больных артериальной гипертонией п зависимости от конст1ггуциональных особенностей организма н некоторых средовых факторов.

Задачи исследования:

1. Выявить и клинически объективизировать существование зависимости ремоделнрования сердечно-сосудистой системы от конституциональных особенностей организма. Провести комплексный анализ особенностей эхокардиографической картины и функционального состояния эндотелия,

2. Установить особенности функциональной активности тромбоцитов, дисфункции эндотелия в соответствии с конституциональными тинами.

3. Установить связи основных показателей суточного профиля артериального давления и агрегации тромбоцитов у больных артериальной гипертонией.

4. Проанализировал, роль конституциональных и средовых факторов а формировании показателей спонтанной н индуцированной агрегации тромбоцитов.

5. Выявить особенности динамики состояния сердечно-сосудистой системы в процессе лечения в зависимости от конституциональных особенностей организма и различных вариантов комбинированной терапии.

6. Установить связь между особенностями ремоделирования сердечнососудистой системы в зависимости от генетических и средовых факторов.

7. Выявить корреляции между типами суточного профиля артериального давления, показателями функции эндотелия и особенностями гипертрофии миокарда у больных ГБ на фоне различных вариантов комбинированной терапии.

Научная новизна работы. Впервые комплексно исследованы особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных артериальной гипертонией в зависимости от конституциональных особенностей организма. Выявлено, что типы геометрии сердца у больных эссенциальной гипертонией в значительной степени детерминированы конституционально. Установлено, что изменения комплекса интима-медиа сосудов также в значительной степени зависят от конституциональных особенностей организма.

Впервые исследована возможность регрессии признаков ремоделирования сердца и дисфункции эндотелия сосудов в зависимости от конституциональных особенностей организма. Проведена комплексная оценка агрега-ционной активности тромбоцитов, выявлена зависимость спонтанной агрегации тромбоцитов от конституциональных особенностей организма.

Продемонстрированы преимущества трехкомпонентной антигипертен-зивной терапии у больных с концентрической гипертрофией миокарда в отношении регресса гипертрофии миокарда и эндотелиальной дисфункции. Практическая значимость работы:

Показано, что для оптимизации лечения больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией миокарда рационально использование трех компонентной терапии. Комбинированная терапия оказывает благоприятное влияние на суточный профиль АД, уменьшает величину и скорость утреннего подъема АД, способствует уменьшению эндотелиальной дисфункцин. Результаты представленной работы свидетельствуют о том, что длительная нормализация ЛД при комплексной терапии привалит к улучшению агрегэинонной активности тромбоцитов. Причем комбинированная терапия приводит к более быстрому и значимому уменьшению выраженности ГМЛЖ, агрегационной активности тромбоцитов и к более значимому улучшению функциональною состояния эндотелия. Больным А Г II степени с ГМЛЖ. повышенной агреганнониой активностью тромбоцитов н нарушенной функцией ■эндотелия следует сразу назначать комбинированную терапию.

Внелрснне в практику. Основные положения работы внедрены в работу поликлиники н стационара КБ Хгб, №85, ,У?86 . а также в учебный процесс кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ

Основные положения, вы косимые ни защиту. Варианты ремоделн-рования сердца у л ни страдающих артериальной гипертонией предопределятся в значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть гннертешнвных моноэнготиых близнецов по эхокардногрвфнчсским признаку «дкастоякческая дисфункция левого и правого желудочка (значительно нревосходяшая таковую в днзиготных парах) также свидетельствует о главенстве фактора конституции в процессе ремоделнрования сердца.

Показатели агрегационной активности тромбоцитов, вариабельности АД состояния эндотелия у больных АГ с концентрической гипертрофией миокарда негативно отличаются в сравнении с теми же показателями больных характеризующихся другим типом геометрии левого желудочка. Между характеристиками агрегационной активности тромбоцитов и показателями, характеризующими концентрический тип гипертрофии сердца, существует прямая тесная связь. Существование такой зависимости объективизирует возможности лабораторного контроля при углубленных периодических медицинских осмотрах и лечении, особенно важных в условиях специальных производств.

Эффективное лечение больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка способствует позитивным изменениям функции эндотелия, нормализации вариабельности АД и улучшению агрегации тромбоцитов и сопровождается регрессом гипертрофии миокарда. У больных с концентрической гипертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии и диктуют необходимость выделения их в особую группу.

При длительном эффективном лечении роль конституциональных факторов, определяющих массу миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца, при его ремоделировании значительно ослабевает.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр терапии № 1, терапии № 2 ФПДО, кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ, курса функциональной диагностики Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» и врачей КБ № 85 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ 21 июня 2006 года. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической терапии» - Москва, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы и 2 монографии. Из них более 10 в изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в РФ и рекомендованных для соискателей ученой степени доктора наук, включая журналы «Проблемы стандартизации в здравоохранении» - 2 публикации (2000), «Кардиология» - 4 публикации (2002, 2003, 2004№4,№10), «Сердечная недостаточность»- 1 публикация (2004), «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 3 публикации (2005№2,№4, 2006-принята в печать), «Вестник аритмологии»- 1 публикация (2005), «Клиническая геронтология» - 1 публикация (принята в печать 2006).

Материалы представлены на съездах и конференциях в Москве, Санкт-Петербурге, Курске, Саратове, Тюмени и других городах РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 238 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 284 источника, из них 78 отечественных и 206 иностранных.

179 ВЫВОДЫ

В работе была использована широко известная в клинической практике, так называема», «(близнецовая модель» позволяющая дифференцировать роль генетическич и среловых факторов в генезе различных процессов функционирования организма

I. Комплексный анализ особенностей эхо кардиографической картины и состояния эндотелия гн иертензннных близнецов позволяет утверждать, что варианты ремоделнровання сердца у дни, страдающих артериальной гипертонией, предопределяются в значительной степени наследственными факторами. Высокая схожесть гнпертензнпных монозиготных близнецов но зхо ка р л и о граф кч сс ком у признаку «диастол ни ее кая дисфункция левого и правого желудочка (значительно превосходящая таковjto в днзнготных парах ) также свидетельствует о главенстве фактора конститу ции в процессе ремоделнровання сердца Вклад генетической составляющей в формирование показателей суммарной жесткости полостей и типа геометрии левого желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия миокарда) составляет около 70 %

2. Показатели вариабельности АД, состояния эндотелия у больных АГ с концентрической гипертрофией миокарда негативно отличаются в сравнении с теми же показателями больных характеризующихся другим типом геометрии левого желудочка Между характеристиками агрегационной активности тромбоцитов и показателями, характеризующими концентрический тип гипертрофии сердца, выявлена прямая связь У больных с эксцентрической гипертрофией миокарда между параметрами степени и радиуса агрегатов, а также скоростью образования агрегатов при АДФ-индуцнрованной агрегации и радиусом агрегатов при спонтанной агрегации тромбоцитов достоверные корреляции не выявлены

3. Исследование связи скорости утреннего подьема АД показало прямую корреляцию с агрегаинониым ответом тромбоцитов Чем выше скорость утреннего повышения систолического и диастолического артериального давления, тем больше степень н рвднус агрегатов, а также скорость образования агрегатов при АДФ-индуинрованной агрегации и больше радиус агрегатов при спонтанной агрегации

I Анализ роли генетических и средовыч факторов, участвующих в формировании показателя спонтанной агрегации тромбоцитов у больных с гипертрофией миокарда показал преобладание вклада наследственности АДФ-индуцированная агрегация находится под контролем средины х факторов V больных АГ Е[ степени исходно и на фоне антнгнпертензиаиой терапии выя мены значимые положительные корреляции между содержанием фактора Виллебранда и показателями АДФ-индуцнрованкой агрегации тромбоцитов

5 Поиск корреляций между показателями агрепишонной активности тромбоцитов и поражением органов-мишеней у больных АГ выявил прямые связи между показателями функции эндотелия и величиной агрегационного ответа при спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов и обратную связь с временем образования згрегатов С другой стороны отмечена положительная корреляционная связь пиковой систолической скорости в обншх сонных артериях и временем образования агрегатов тромбоцитов, отрицательная связь между диаметром общих сонных артерий и максимальным радиусом агрегатов при индуцированной агрегации тромбоцитов Выявлены прямые корреляции между агрегацией тромбоцитов, толщиной задней стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка, а гак же массой и индексом массы миокарда левого желудочка

6. У больных с концентрической гипертрофией миокарда и концентрическим ремоделнрованнем левого желудочка скорость утреннего подъема АД, вариабельность АЛ коррелирует с агрегликонным ответом тромбоцитов Чем выше скорость утреннего повышения систолического и диастоднчсского АД, тем больше степень и радиус агрегатов, а также выше скорость образования агрегатов при АДФ-нидуиярованной агрегации и больше радиус агрегатов при спонтанной агрегации тромбоцитов

7 Эффективная комбинированная гипотензивная терапия у больных АГ вне зависимости от типа геометрии ссрлиа способствует значительному снижению показателей как спонтанной, так и АДФ-нндуиированной агрегации тромбоцитов. При достижении и сохранении целевого уровня АД через 6 месяцев отмечается улучшение исходно нарушенной функции эндотелия, о чем свидетельствуют увеличение показателей ЭЗВД н уровня оксида азога при снижении процентного содержания фактора Виллебранда в плазме и уровня тромбоксана

S При лечении больных АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка позитивные изменения функции эндотелия, нормализация вариабельности АД сопровождается регрессом гипертрофии миокарда У больных с концентрической гипертрофией миокарда описанные изменения наступают через 6 месяцев эффективной терапии, у больных с другими типами геометрии левого желудочка достоверного подтверждения гакой зависимости не выявлено Установленные особенности диктуют необходимость выделения этих больных в особую группу

9 В результате длительного лечения, более 12 месяцев (систематизация позитивных средовых воздействий) роль конституциональных факторов, определяющих массу миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца, при его ремоделированни ослабевает и составляет около 40 - 50%

ПРЛКТ114 ЕС KI IE РЕ КОМ ЕНДА ЦШ1 Результаты исследования, указывающие на значительную роль конституциональных факторов в определен и и типа геометрии левого желудочка у больных АГ с гипертрофией миокарда указывают на исключительную необходимость выбора индивидуальной тактики ведении больного, определении ему вариантов медикаментозного и немедикаментозного воздействия

В качестве дополшгтельного критерия эффективности проводимой антигннертензнвнон терапии у больных артериальной гипертонией II степени рекомендуется использовать динамическое определение процентного содержания фактора Внллебранда в плазме на фоне лечения

У больных артериальной гипертонией II степени с концентрической ГЛЖ , исходно повышенной агрегационной активностью тромбоцитов и проявлениями дисфункции эндотелия сразу рекомендуется использование комбинации 3-х препаратов (ингибитора АПФ н диуретика, а гон иста имидазолниовых рецепторов), которая предпочтительна в плане профилактики тромботическнх осложнений и регресса гипертрофии мнокара левого желудочка

Больным артериальной гипертонией с исходно повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов рекомендуется повторное определение показателей агрегационной активности через 6 месяцев после начала лечения для контроля эффективности антигипертензнвной терапии и учета риска развития тромботическнх осложнений.

Исходные показатели агрегацнонной активности тромбоцитов у больных ГБ с различными типами геометрии левого желудочка. (М±о).

Показате ль Контроль (п = 39) Номальная геометрия <п=42) Концентрическое рсмояслнр овянне {11=44} Концентрическая ГЛЖ (|]=4S) Эксцент рнчсская ГЛЖ <п=38)

Спонтанн ая агрегация отн. ед 1,71±0,23 1,9210,24* 2,06±0,2* 2,18±0,20* 2,04±0.2S

ЛДФ 0,5 мкМ (макс, значения), отн. ел 8.27±1,33 ]0.74±2.54 11,75±2.71 12,174=2,54 11.5442,67*

ЛДФ 0.5 мкМ, % 31 г02±6,б i 41,93*7,11 # 53,1746,23 * 55.19=7,72 * 54,!9±6.33

Время аг-регзинн на ЛДФ 0,5 мкМ, сек 37,21 ±2,5 2 25,81 ±4,61* 23,32*452 21,13*4,21 * 22,91 ±4.62* р<0,01 в сравнении с контрольной группой.

Рисунок №2 Исходные показатели агрегацнонной активное™ тромбоцитов в выделенных группах больных I- здоровые добровольцы, 2 - больные с ГБ и нормальной геометрией ЛЖ, 3- больные ГБ с концентрическим ремоделнро-ванием ЛЖ, 4- больные ГБ с концентрической ГЛЖ. 5- больные ГБ с эксцентрической ГЛЖ,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБЗОРУ ЛИТЕРАТУРЫ,

Как показал анализ основной отечественной и зарубежной литературы посвященной вопросам гипертрофии миокарда, к настоящему времени сформировалось мнение о том, что ремоделирование сердца и сосудов у больных эссснциальной гипертонией сложный мозаичный конституционально детерминированный процесс, который идет на всех уровнях функционирования организма. Ход процесса зависит от различных факторов внутри и вне кардиомионнта. Прн лом необходимо отмстить, что сердце только на 25% состоит из активно сокращающихся клеток миоцнтов, а на - 75% из соединительно-тканного коллагеиового каркаса. Сердечная мышиа, как к лк> бая другая, при повышении нагрузки увеличивается в размерах. При этом, если у спортсменов >то происходит за счет увеличения диаметра самих мпойнтов и мышца становится «мощным» насосом для перекачивания крови, то при артериальной гипертензии происходит не только увеличение нагрузки на сердечную мышиу, но н значительная перестройка всех биохимических процессов организма.

Клиническое значение гипертрофии миокарда заключается в том, что ее наличие окатывает существенное влияние на характер течения и прогноз заболевания- Доказано, что развитие риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, по сравнению с больными без гипертрофии миокарда левого желудочка, сопоставимо по уровню с артериальным давлением. Именно поэтому очень важно, чтобы антнгнпертензнвная терапия не только снижала артериальное давление, но и способствовала регрессии гипертрофии миокарда, т.е. оказывала положительное влияние на ремоделирование сердца и сосудов. Исследования последних лет показали, что снижение содержания коллагена в миокарде может быть достигнуто уже через 9-12 недель адекватной терапии. В целом можно с уверенностью сказать о том, что обратное развитие ремодеднрования миокарда, достигаемое при условии достаточной длительности лечения сопровождается реальным улучшением прогноза у больных. Обращает на себя внимание незначительное количество работ посвященных вопросу обратного развития патологической перестройки сердца и сосудов в зависимости от конституциональных особенностей организма. И остается не ясным, в какой степени эффективность терапии, то есть нормализация артериального давления, регрессия признаков ремоделнрования сердца н сосудов зависит от конституциональных особенностей организма.

57

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1, Характеристика групп наблюдаемых больных.

Работа обобщает результаты исследования гнпертензнаных больных проведенных кафедрой терапии К«2 ФПДО МГМСУ и подразделениями КБ №85 на протяжении 2000-2005 годов. Объем наблюдения составил 5Я пар гнпертензивных моно и дизнготных близнецов ( ! !б человек) к 224 человека из обшей популяции, страдающих гипертонической болезнью. Всего 3-10 человек. В контрольную группу вошли 54 практически здоровых добровольна с нормальными цифрами АД, без признаков заболевания сердца, сосудов.

Набор пациентов а исследование проводился на базе терапевтического отделения КБ Кч 85 Федерального Агенства «Медбиоэкстрем» РФ, центральной поликлиники КБ Л?85 и при скрннннговьгх исследованиях на обслуживаемых предприятиях, а также нз регистра гипертешнвных близнецов, созданного КБ №85 и кафедрой терапии №2 ФПДО. Близнецовые пары были привлечены в исследование для проведения анализа, пиволяющего при оценке ряда качественных и количественных признаков ответить на вопросы о конституциональной детерминация развития и регресса ряда параметров характеризующих ремодсднрованис сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых гипертензнвных пациентов. Поиск гипертензнвных однополых моно-зиготиых (MZ) и днзяготных (DZ) близнецовых пар осуществлялось посредством скрининга близнецовых пар, откликнувшихся на предложенные исследования, из обшей популяции москвичей и жителей московской области. Мотивами их обращения были возможность полноценного обследования и прикрепления к основному контингенту центральной поликлиники. Зиготность подтверждалась методами дерматоглифики, методом сходства и определения групп крови системы ABO, Р, MN и резус ( Rh ) - фактора.

Для обследования и лечения осуществлялся тщательный отбор пациентов Критерии невключения в исследование:

1) наличие признаков вторичной артериальной гипертензии но ланиым клинического, лабораторного и инструментального методов исследования;

2) наличие ЭКГ-прнзнаков очаговых изменений миокарда;

3) наличие клинических н Эхо-КГ признаков, выраженной митральной или аортальной недостаточности, либо стенозов этих отверстий;

4) наличие сахарного диабета в анамнезе и повышенного уровня сахара иатошак более 6,7 ммоль/л ;

5) обострение хронических воспалительных заболеваний или других заболеваний, требующих проведения медикаментозной терапии;

6) хроническая алкогольная интоксикация.

Для установления диагноза эссенцнальной гипертонической болезни и дифференциальной диагностики со вторичными артериальными гипертен-знями использовалась схема обследования, рекомендованная ВНОК | 48],

Первичное обследование проводили при введении пациента в группу. Обследование включало в себя общий осмотр, сбор анамнеза, измерение АД на плечевой артерии по методу Короткова после 30 мин отдыха в положении сидя с манжетой ка уровне сердца, электрокардиография в 12 отведениях, клинические анализы мочи и кровн, исследование коагулограммы, биохимический анализ крови. Выполняли суточное моннторированне артериального давления (СМАЛ)- Проводили дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ), Выполняли эхокарднографню, ультразвуковое исследование почек, крупных сосудов живота.

Повторные исследования включали клинический осмотр, регистрацию СМАД, забор кровн на агрегацию тромбоцитов, исследование фактора Вил-лебранда, коагулограмму, биохимический анализ крови через 6, 12 месяцев на фоне проводимой терапии. У части наблюдаемых больных применяли ра-дноиммунологнческне методы определения простацнклнна, тромбоксана. метаболнтов оксида азота. Оценку влияния медикаментозной терапия па некоторые показатели агрегацношюй активности тромбоцитов и биохимические показатели крови проводили в течение через 6 и 12 месяцев непрерывной терапии. Использовали современные препараты длительного действия разных Групп и генервций

Больным в различных комбинациях назначали пернидопрнл (престармум 0,04, фирма «Servient» Франция) по 4 - 8 мг или фозинолрил но 10-20 мг (мононрнл 0,01, фирма «Bristol-Myers Squibb», США) в сутки с учетом характера их суточного профиля АД по результатам суточного мониторировання АД. Назначались тназндный диуретик гипотназнд 12,5 мг/сут. (фирма uChinoin», Венгрия), тназидоподэбный диуретик индапамид 1,5 мг (арнфон-ретард 1,5 мг, фирма «Servient, Франция) , моксо-нидни (физиотенз , фирма «Solvay РЬагтаз>, Германия) в дозе 0,2-0,4 мг/сут., рнлменнднн (альбарел , фирма «Egis», Венгрия) в дозе 1-2 мг/сут, метопролод ( эгидок, фирма «Этне», Венгрия) в дозе 25- 50 мг/сут средний возраст н соотношение мужчин и женщин во всех группах было приблизительно одинаковым. Основные характеристики групп представлены в таблицах J& 3-9.

Таблиц&Мг 3

Количество моно- н днзигогныч гнлертензивных близнецовых пар с учетом пола и возраста ( М ±т)

П in Днзнготиые Монозиготные Всего

Женские пары 25 пар 17пар 42пзр (84чсловек)

Мужские пары 9 пар 7 пар 1бпар (32челоаек)

Итого 34 пары 24 пары 58 пар(116 человек)

Средний возраст 51,7 ±2,9 53,3*3,2 52,7 А 3,3 гола