Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование левых отделов сердца, диастолическая функция левого желудочка, вариабельность ритма у больных с пароксизмальной и хронической мерцательной аритмией при длительной антиаритмической тера

На правах рукописи

РУДЕНКО ВЯЧЕСЛАВ ГЕОРГИЕВИЧ

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА, ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Закирова Аляра Нурмухаметовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гильмутдинова Лира Талгатовна Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования " (г. Москва).

Защита диссертации состоится " 12 " ноября^ 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации " по адресу: 45000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан "11" октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Бабушкина

¿OOS-4

IUI7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, имеющим высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти (Фомина И.Г, 2003). По данным Фремингемского исследования показатель смертности у больных с МА возрастает в 2 раза, а риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 1,3 раза. Наличие МА существенно снижает качество жизни и приводит к инвалидизации у 88% лиц трудоспособного возраста.

МА часто сочетается с увеличением левого предсердия (ЛП) (Кушаков-ский М.С., 1999) и признаками диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) (Канорский С П, 1998) как на фоне гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) так и без нее. Однако причинно-следственные отношения между возникновением МА и нарушениями внутрисердечной гемодинамики до сих пор полностью не установлены. Предикторами фибрилляции предсердий (ФП), как электрического субстрата МА, могут быть артериальная гипертония (АГ), ГЛЖ и сахарный диабет (Levy S., 1997; Ghanem Wisam MA, 2001; Healey J.S., 2003). Последствием этих состояний является ДД ЛЖ, увеличение ЛП с нарушением его функции (Tekek Т., 2002; Schotten U., 2003; Tsai C.-T., 2004) с последующим развитием сердечной недостаточности (СН) (Costard-Jackie A.,2002; Maisel W.H., 2003). Систолическая дисфункция (СД) ЛЖ при осложненном течении ишемической болезни сердца (ИБС) часто сопутствует МА, преимущественно у лиц пожилого возраста с наличием митральной регургитации и увеличением индекса конечного диастолического объема (иКДО) ЛЖ (Иванов В.П., 2001; Levy S., 1997). Тачим образом, появление МА рассматривается как осложнение других заболеваний с наличием СД ЛЖ и/или ДД ЛЖ.

В то же время нередки случаи возникновения МА у лиц без признаков дилатации ЛП и дисфункции ЛЖ, что явилось предпосылкой теории о первичности электрических нарушений в миокарде ЛП, как одной из причин развития ФП. При этом имеющиеся нарушения могут быть связаны как с дисбалансом

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

вегетативной нервной системы (ВНС) различного генеза (Розенштраух Л.В., 2000; Федоров В.В., 2001; Levy S., 1997), так и с наличием триггерных зон в области устьев легочных вен (Shah D.C.,1999, Tsai C.F.,2000; Sonmez В., 2003).

В литературе отражены изменения внутрисердечной гемодинамики при MA (Costard-Jackie A.,2002; Maisel W.H.,2003) , но недостаточно раскрыты конкретные механизмы, приводящие к дилатации ЛЖ и хронической СН.

Известно, что оценка диастоли ческой функции (ДФ) ЛЖ на фоне ФП крайне затруднительна (Feigenbaura H., 1994). Но и при,сохранной функции ЛП на трансмитральный ноток оказывает влияние множество факторов, таких как частота сердечных сокращений (ЧСС) (Appleton C.P., 1991; Harrison M.R.,

1991), преднагрузка (Suzuki Т.,1990), постнагрузка (Rhako P.S., 1991, Alam M,

1992), систолическая функция (СФ) ЛЖ (Himura Y., 1991; Miki S., 1991), вегетативная стимуляция (Johannessen K.-A., 1991) и другие. Таким образом, существует необходимость разработки дополнительных методов оценки ДФ ЛЖ, особенно у больных с МА.

Кроме того, до настоящего времени не даны конкретные рекомендации по тактике ведения больных с пароксизмальной и хронической формой МА, основанные на анализе параметров внутрисердечной гемодинамики.

.....Цель исследования. Оценка состояния систолической и диастолической

функции ЛЖ с определением типов ремоделирования и вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с пароксизмальной и хронической МА при длительной антиаритмической терапии амиодароном и в комбинации с эналаприлом.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние ЛП у больных с пароксизмальной и хронической

МА.

2. Определить геометрию и выявить типы ремоделирования ЛЖ, их взаимосвязь с клиническими формами МА.

3. Изучить состояние у больных с пароксизмальной и хронической МА.

4. Исследовать ВРС у больных с пароксизмальной МА с оценкой состояния вегетативного баланса.

5. Оценить влияние длительной терапии амиодароном и его комбинации с эналаприлом на структуру левых отделов сердца, ДФ ЛЖ, качество жизни пациентов и течение пароксизмальной МА.

6. Проанализировать влияние эналаприла на ремоделирование и ДФ ЛЖ, качество жизни больных с хронической МА.

Научная новизна. Впервые установлена последовательность изменений геометрии ЛП и соотношение полостей ЛП и ЛЖ в зависимости от клинической формы МА.

Впервые определена взаимосвязь между типами ремоделирования ЛЖ и клиническими вариантами МА, установлена их зависимость от состояния СФ и ДФ ЛЖ. Выявлено, что у больных с хронической МА поступление в полость ЛЖ большего объема крови под повышенным давлением за уменьшенный промежуток времени приводит к его дилатации с последующим развитием систолической СН.

Впервые проведена оценка состояния активной диастолы и жесткости стенок ЛЖ методом импульсной допплерографии на фоне динамики внутри-сердечных потоков с учетом дыхательных фаз и определены особенности исследования ДФ ЛЖ при хронической МА.

На основе изучения ВРС у больных с пароксизмальной МА установлена значимость преобладания парасимпатической ветви ВНС в генезе развития пароксизмов.

Показана возможность стабилизации объема ЛП у больных с пароксиз-мальной МА при длительной противорецидивной терапии амиодароном и отсутствие его влияния на ДФ ЛЖ.

Выявлено благоприятное влияние эналаприла у пациентов с пароксиз-мальной МА на ДФ ЛЖ при наличии ГЛЖ. Установлено замедление процесса эксцентрического ремоделирования ЛЖ у больных с хронической МА с сохранной СФ ЛЖ при длительной терапии эналаприлом.

Практическая значимость работы. Установленные закономерности нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменений геометрии левых отделов сердца при хронической МА являются обоснованием возможности использования эналаприла на стадии сохранной СФ ЛЖ для предотвращения его ре-моделирования.

Возможность стабилизации объема ЛП на фоне эффективного лечения амиодароном обосновывает необходимость его длительного применения у больных с пароксизмальной МА.

Выявление у пациентов с пароксизмальной МА вегетативного дисбаланса в виде преобладания парасимпатической нервной системы является предпосылкой применения Р-адреноблокаторов, как препаратов выбора, только при сопутствующих органических изменениях миокарда.

Предложенные дополнительные допплеровские неинвазивные методы оценки ДФ ЛЖ с использованием фаз дыхания расширяют возможности метода при исследовании у больных с хронической МА и псевдонормализацией трансмитрального спектра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При пароксизмальной МА увеличение объема ЛП определяется длительностью аритмического анамнеза и частотой возникновения приступов, а состояние ДФ ЛЖ зависит от основного заболевания.

2. Особенности геометрии и типы ремоделирования ЛЖ ассоциируются с клиническими вариантами МА.

3. Преобладание активности парасимпатической нервной системы, является предрасполагающим фактором возникновения пароксизмов МА.

4. При пароксизмальной МА длительное, в течение 12 месяцев, применение амиодарона приводит к стабилизации объема ЛП, улучшает качество жизни больных, не влияя на ДФ ЛЖ. Добавление к амиодарону эналаприла у больных с пароксизмальной МА улучшает диастолу в основном у лиц с сопутствующей АГ и ГЛЖ, а у больных с хронической МА эналаприл предотвращает ремоде-лирование по типу эксцентрической ГЛЖ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в практической работе врачей отделения нарушений ритма сердца Республиканского кардиологического диспансера, города Уфы для диагностики состояния ВНС и при подборе терапии у пациентов с пароксизмальной МА, в лечении больных с хронической МА.

Основные положения диссертации используются в лекционном материале и практических занятиях кафедры кардиологии и функциональной диагностики Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были представлены на 2-ой Российской научно- практической конференции "Сердечная недостаточность". (Москва, 2002), 5-ой Российской научно-практической конференции (Москва, 2003), конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2004).

Апробация работы прошла на заседании проблемной комиссии по кардиологии БГМУ 18 сентября 2004 года, диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 251 источника, из них 46 отечественных и 205 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного обследования 120 больных с пароксизмальной и хронической МА на фоне ИБС, АГ 1-2 степени, миокардитического кардиосклероза (78 мужчин и 42 женщины). Средний возраст составил 56,2±1,23 года.

В исследование не включали больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, кардиомиопатиями, эндокринной патологией, аневризмой ЛЖ, крупноочаговым кардиосклерозом.

После проведения электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) больные были разделены на 2 1руппы. Первую группу составили пациенты с пароксизмальной МА - 60 человек (средний возраст 55,6±1,21 лет, средняя давность заболевания 3,4±0,4 года, частота развития пароксизмов МА -0,85±0,07 случая в месяц). Вторую группу составили пациенты с хронической МА - 40 человек (средний возраст 56,8±1,25 лет, средняя давность заболевания 3,6±0,82 года). Выделена группа сравнения из 20 человек с хронической МА на фоне СД ЛЖ (ФВО.45) (средний возраст 58±2,59 лет, давность МА - 4,8±0,82 лет). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых людей - 13 мужчин и 7 женщин (средний возраст 54±1,8 лет).

Режим применения и дозы препаратов. Больные с пароксизмальной МА (1-я группа) разделены на 3 подгруппы, сопоставимые по полу, возрасту, уровню среднего гемодинамического артериального давления (СрАД), индексу объема ЛП (иОЛП) и индексу массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ). Больные 1-й подгруппы получали амиодарон в дозе 200 мг 3 р. в сутки 7 дней, 200 мг 3 р. в сутки 7 дней, в последующем 200 мг 1 р. в сутки 5 дней в неделю, под контролем ЧСС. Больные 2-й подгруппы комбинацию амиодарона с эналаприлом (средняя суточная доза - 7,75±3,43 мг). В качестве группы сравнения использовались пациенты 3-й подгруппы без постоянной антиаритмической терапии.

Больные с хронической МА с сохранной СФ ЛЖ (40 человек) были разделены на 2 подгруппы, сопоставимые по полу, возрасту, фракции выброса (ФВ), иКДО ЛЖ и иММЛЖ. Больные 1-й подгруппы принимали базисную терапию, включающую дигоксин, р-адреноблокаторы а также антиагреганты (аспирин). Пациенты 2-й подгруппы дополнительно принимали эналаприл под контролем артериального давления (АД). Средняя суточная доза составила 10,25±4,13 мг. Длительность наблюдения за больными обеих групп составила 12 мес.

Результаты лечения оценивались по динамике клинических проявлений заболевания с применением анкеты качества жизни больных с аритмиями (Ли-бис РА. с соавт., 1998), уровню АД и ЧСС. Проводилась повторная оценка структурных и гемодинамических показателей.

Методы обследования больных. Всем лицам контрольной группы и группы сравнения - однократно, а больным первой и второй групп до начала лечения и через 12 месяцев терапии проводили ЭхоКГ в М-, В-, и допплеров-ском режимах на аппаратах "Sonos 2500" (фирма "Hewlett-Packard", США) и "HDI - 5000" (фирма ATL, США) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Исследование проводили в межприступный период, не ранее 2 недель после последнего пароксизма ФП. Измерялись конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, продольный размер (ПрР) ЛЖ, ПрР ЛП, поперечный размер (ПпР) ЛЖ и ЛП, передне-задний размер ЛП (ГОР ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ в конце диастолы. Линейные размеры сердца определялись соответственно критериям Н. Feigenbaura.

Объемы ЛЖ определяли, используя формулу L. Teicholtz и соавт. (1976), ММЛЖ - по формуле R. Devereux (1986). ГЛЖ констатировали при наличии трех признаков: ТМЖП и /или ТЗС ЛЖ 11 мм и более, увеличение иММЛЖ до 134 г/м2 и более у мужчин, и до ПО г/м2 и более у женщин (R. Devereux, 1993). Объем ЛП (ОЛП) в диастолу рассчитывали по формуле эллипсоида (Sanfilippo, 1990). ИОЛП считали увеличенным, если он превышал 20,1 см3/м2. Рассчитывали индекс конечного систолического объема (иКСО), иКДО, иММЛЖ, ФВ ЛЖ, индекс сферичности (ИС) ЛЖ, относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ. Рассчитавалось СрАД, сердечный индекс (СИ) и индекс мощности ЛЖ (ИМЛЖ) по формуле: ИМЛЖ = СИ • СрАД • 0,002 (Савицкий Н.Н., 1974 в модификации Лебединского К.М., 2000).

Типы ремоделирования ЛЖ выделялись в соответствие с рекомендациями ACanau и соавт. (1992 г.) и P. Verdecchia и соавт. (1994 г). ДФЛЖ оценивалась методом догшлерЭхоКГ в импульсном режиме по показателям трансмитраль-

ного потока на фоне спокойного дыхания в фазу выдоха по 5 сердечным циклам при синусовом ритме и 10 - при наличии ФП. Определяли максимальную скорость потока раннего наполнения ЛЖ (Ve), максимальную скорость потока предсердной систолы (Va) при сохранном синусовом ритме, Ve/Va, время замедления раннего наполнения ЛЖ (DTe), время ускорения раннего наполнения ЛЖ (АТе), время изоволюметрического расслабления (IVRT), интегралы линейной скорости раннего наполнения ЛЖ (VTIe) и потока предсердной систолы (VTIa). Признаками нарушения ДФ ЛЖ считали увеличение IVRT более 100 мс ц/или уменьшение соотношения Ve/Va менее 1,0, а также увеличение DTe более 240 мс.

Больным с пароксизмальной МА исходно проводилась оценка ВРС на комплексе "Ритм" ("ДНК и К", г. Тверь). Исследование проводили на фоне отмены препаратов, влияющих на ЧСС, утром натощак после 10-минутного отдыха обследуемого в горизонтальном положении и в ортостазе. Измерялись показатели временного анализа: ЧСС, среднее квадратичное отклонение (SDNN) и спектрального анализа: нормализационная мощность низких частот (LFn), нормализационная мощность высоких частот (HFn), LF/HF -коэффициент вагосимпатического баланса (в норме - 0,7-1,5).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ с использованием пакета программ с расчетом средних величин (М), средней квадратической ошибки (m), оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (t). Достоверными считали различия при р<0,05. Для определения взаимосвязи явлений применялся корреляционный анализ по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с пароксизмальной МА и хронической МА. При анализе размеров и геометрии ЛП установлено, что у больных с пароксизмальной МА, в сравнение с группой контро-

ля, отмечается увеличение иОЛП (р<0,01), а также уменьшение ИС ЛП (р<0,001) (таб. 1), за счет увеличения его продольного размера (P. Jans, 2000).

Таблица 1

Морфометрические параметры ЛП у больных с пароксизмальной и хронической МА при сохранной и нарушенной СФ ЛЖ (М±т).

Показатель Группы больных.

Контроль (п=20) Пар. МА (п=60) Хронич. МА (п=40) Хронич. МА с СДЛЖ (п=20)

ПЗР ЛП (см) 3,7±0,1 3,9±0,06 4,55±0,06оЬ 4,7±0,09аЬ

ПпРЛП 3,8±0,09 3,9±0,06 4,5±0,06аЬ 4,9±0,09аЬ

ПрРЛП 4,56±0,09 5,0+0,07" 5,92+0,06аЬ 6,0±0,09аЬ

ИСЛП 0,83+0,01 0,78±0,008а 0,76+0,008а 0,83±0,02Ьс

иОЛП, мл. 18,4±1,08 22,3±0,86а 33,3±1,4аЬ 39,0±1,12аЪс

Примечание: а - достоверность различий по сравнению с контролем, Ь - с пароксизмальной МА, с - с хронической МА при сохранной систолической функции ЛЖ при р<0,05.

У больных с хронической МА при сохранной СФ ЛЖ отмечалось увеличение как иОЛП, так и ПЗР ЛП (р<0,01). ИС ЛП в группе с хронической МА не отличался от группы с пароксизмальной МА, но был меньше, чем в контроле (р<0,001). В группах с хронической МА при сохранной СФ ЛЖ и при СД ЛЖ выявлено отсутствие достоверных различий по ПЗР ЛП, но иОЛП у больных с СД ЛЖ был достоверно выше (р<0,05), так же как и ИС ЛП (р<0,01).

Параметры геометрии ЛЖ и ФВ ЛЖ в контроле и у больных с пароксизмальной МА не различались (табл.2). У больных с хронической МА отмечается достоверное снижение ФВ ЛЖ (р<0,001), увеличение КДР ЛЖ (р<0,05), иКДО ЛЖ (р<0,05) и значения отношения иОЛП к иКДО ЛЖ (р<0,001). по сравнению как с контролем, так и с больными пароксизмальной МА.

У больных хронической МА с СД ЛЖ выявляется значительное снижения ФВ ЛЖ по сравнению с другими группами (р<0,001), а также увеличение КДР ЛЖ и иКДО ЛЖ (р<0,001). Отношение иОЛП к иКДО ЛЖ в этой группе было меньше, чем у больных с хронической МА (р<0,01), а ИС ЛЖ больше, чем у пациентов с пароксизмальной МА и в группе контроля (р<0,05).

Таблица 2

Морфометринеские параметры ЛЖ у больных с пароксизмальной и хронической МА при сохранной и нарушенной СФ ЛЖ (М±m).

Показатель Группы больных.

Контроль (п=20) Парокс. МА (п=60) Хронич. МА (п=40) Хр.МА с СД ЛЖ (п=20)

КДР ЛЖ, см. 4,8+0,09 4,9±0,06 5,15±0,07"ь 6,1±0,17а1х'

ПрРЛЖ, см. 7,23±0,1 7,43±0,07 7,26±0,06 7,89±0,1оЪс

ИСЛЖ 0,66±0,01 0,67±0,008 0,71+0,06 0,78±0,04аЬ

иКДОЛЖ, мл/м2. 55±2,5 60±1,77 65,4±2,01'1Ь 98,0+3,8аЫ

УИ, мл/ м3 40±1,6 39±0,98 36,8±1,17 37,7±1,7

СИ мл/м/м2 2,8±0,14 2,52±0,08 2,99+0,11ь 3,44±0,26аЬ

ИМЛЖ, Вт/м: 0,53±0,04 0,56±0,02 0,64±0,03аЬ 0,67±0,04аЬ

ФВЛЖ 0,68+0,01 0,65+0,008 0,57±0,01°ь 0,3 9+0,0

УЛП/КДОЛЖ 0,34±0,03 0,38+0,01 0,51 ±0,02аЬ 0,38±0,06с

ТМЖП, см 0,97±0,04 1,03±0,02 1,07±0,03 1,05+0,03

ТЗС, см 0,88±0,04 0,97±0,02а 1,02±0,02а 1,0+0,03"

ОТСЛЖ 0,38±0,016 0,42±0,008" 0,41 ±0,01" 0,33±0,01аЬс

иММЛЖ, г 88±7,2 109±4,09" 121±3,77аЬ 162±9,7а,х-

Примечание: а - достоверность различий по сравнению с контролем, Ь - с пароксизмальной МА, с - с хронической МА при сохранной систолической функции ЛЖ при р<0,05.

Таким образом, выявленные нами изменения у больных с хронической МА указывают не только на более выраженное увеличение ЛП, но и на существенное уменьшение смещения атрио-вентрикулярной перегородки к основанию сердца во время отсутствующей систолы предсердий.

Признаки ГЛЖ выявлены у 32% пациентов с пароксизмами ФП и у 50% пациентов с хронической МА на фоне сохранной СФ ЛЖ. Присоединение СД ЛЖ (ФВ<40), сопровождается увеличением КДО ЛЖ и число пациентов с ГЛЖ возрастает до 85%. Отмечалось достоверно большее значение иММЛЖ (р<0.05) у больных с пароксизмальной МА по сравнению с контролем. В целом же по группам выраженной ГЛЖ не наблюдалось. Анализ ММЛЖ выявил увеличение иММЛЖ лишь у больных с хронической МА.

Значение ОТС ЛЖ, было достоверно больше у больных с пароксизмами МА, по сравнению с контролем (р<0.05). Исходя из полученных данных, определены типы ремоделирования ЛЖ (рис.1).

Пароксизмалъная МА Хроническая МА

Ш Норма

■ Концентрическое ремоделирование

□ Концентрическая гипертрофия

□ Эксцентрическая гипертрофия

В Изолированная гипертрофия МЖП

Хроническая МА на фоне СД ЛЖ.

■ Норма

□ Эксцентрическая гипертрофия

■ Изолированная гипертрофия МЖП

Рис. 1. Распределение типов ремоделирования ЛЖ у больных с пароксизмаль-ной и хронической МА при сохранной и нарушенной СФ ЛЖ.

Показатели у больных с пароксизмами МА и с хронической МА при отсутствии СД ЛЖ не различались. В группе больных с хронической МА и СД ЛЖ показатель ОТС ЛЖ был наименьшим.

По данным Фремингемского и других исследований предиктором МА, помимо расширения ЛП, является увеличение ОТС ЛЖ. В нашем случае в группе с пароксизмальной МА концентрическая ГЛЖ выявлена у 15%, а концентрическое ремоделирование - у 18%. Отмечается нарастание количества пациентов с эксцентрической ГЛЖ от пароксизмальной МА (10%) к хронической МА (27,5%) и далее к хронической МА в сочетании с СД ЛЖ (80%). Следовательно, ремоделирование ЛЖ при хронической МА имеет эксцентрический, объемзависимый характер.

Выявлена средней силы положительная корреляционная связь между иОЛП и иММЛЖ в группе больных с пароксизмами ФП (г=0,589, р<0,001). У больных с хронической МА она имеет характер тенденции, а в контроле корреляционная связь между иММЛЖ и иОЛП не отмечается.

Показатель нагрузки на ЛЖ, определяемый ИМЛЖ, был достоверно больше у больных с хронической МА по сравнению с контролем и больными с пароксизмальной МА (р<0.05).

Выявлено увеличение Ve у больных с хронической МА по сравнению с больными пароксизмальной МА и контролем, (р<0.001) (табл.3). Значения Va у больных с пароксизмами МА были достоверно больше, а значения Ve/Va меньше, чем в контроле (р<0.05), что свидетельствует о наличии ДД ЛЖ 1 типа.

У больных с пароксизмальной МА значения IVRT были достоверно больше по сравнению с больными хронической МА при сохранной СФ ЛЖ (р<0.05) и имели тентенцию к увеличению по сравнению с контролем.

Значения АТе не различались у больных с пароксизмальной МА и контролем. У больных с хронической МА и сохранной СФ ЛЖ АТе было меньше, чем при пароксизмальной МА (р<0.05) и у больных с СД ЛЖ (р<0.01).

Показатель, отражающий жесткость стенок ЛЖ - DTe, имел тенденцию к увеличению у больных с пароксизмальной МА по сравнению с контролем, а у

больных с хронической МА был значительно меньше, чем с пароксизмальной МА (р<0.001). Коррегированный по ЧСС интервал DTe также достоверно различался у больных этих групп (209±4,05 мс и 185±5,23 мс, (р<0,01)). При сравнении групп с хронической МА значение DTe было значительно меньше в группе больных с СД ЛЖ (р<0.01).

Таблица 3

Параметры допплеровского иследования у больных с пароксизмальной и хронической МА при сохранной и нарушенной СФ ЛЖ (М±т).

Показатель Группы больных.

Контроль (п=20) Пар. МА (п=60) Хр.МА (п=40) Хр.МА с СД ЛЖ (п=20)

Ve, см/с. 70±2,8 66+1,6 86±2,43аЬ 82±3,04аЬ

Va, см/с 54±2,9 63±1,5а - -

Ve/Va 1,29±0,07 1,09±0,034а - -

VTIe, см. 9,9±0,42 10,2± 0,28 12,6±0,48аЬ 10,2± 0,44°

VTIa, см. 5,0±0,29 6,2+0,15a - -

IVRT, мс 86±4,57 93±2,25 85+2,8" 92,5±5,0

АТе, мс. 84±2,2 89±1,47 84±1,17ь 97,2±2,5С

DTe, мс. 190±4,9 200±4,37 161±4,47ь 128±6,2аЬс

Примечание: а - достоверность различий но сравнению с контролем, Ь - с пароксизмальной МА, с - с хронической МА при сохранной систолической функции ЛЖ при р<0,05.

Проведенный анализ параметров трансмитрального потока в исследованных группах свидетельствует о наличии тенденции к ДД ЛЖ у больных с па-роксизмальной МА. При выделении подгруппы больных из 19 человек с признаками гипертрофии ЛЖ и сравнении IVRT и DTe между этой подгруппой и контролем мы получили достоверные различия: 103±4,5 мс против 86+4,52 мс, (р<0,05) для ТСКГ и 208±6,9 мс против 190±4,9 мс, (р<0.05) для DTe.

Таким образом, ДД ЛЖ у больных с пароксизмальной МА является не проявлением аритмии, а связана с наличием ГЛЖ на фоне основного заболевания - АГ (A. Millaire, 1998, A. Cohen Solal, 2000).

У пациентов с хронической МА значения IVRT и DTe были достоверно меньше, чем у больных с пароксизмами МА (р<0.05). Это происходит, вероятно, за счет повышенного градиента давления между ЛП и ЛЖ и быстрого наполнения ЛЖ. При выделении подгруппы с признаками гипертрофии ЛЖ среднее значение IVRT не изменилось.

При сравнении времени раннего наполнения ЛЖ у больных с пароксизмальной МА и наполнения у больных с хронической МА, выявляется достоверное его уменьшение у больных с хронической МА (р<0.001). Поступление в ЛЖ бЪльшего объема крови за меньший промежуток времени, и может вызывать расширение ЛЖ за счет «гемодинамического удара».

Учитывая выраженное влияние гемодинамических факторов на формирование длительности IVRT нами предложен способ качественной оценки степени активной релаксации ЛЖ методом допплеровского импульсного сканирования. Проводилось сканирование контрольным объемом по продольной оси ЛЖ в створе митралыого клапана и вдоль МЖП у 10 пациентов с редкими пароксизмами МА и наличием верифицированной ДД ЛЖ 1 типа на фоне умеренной гипертрофии МЖП. В качестве контроля выбрано 10 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Обязательным условием включения в исследование было отсутствие признаков аортальной регургитации. У здоровых пациентов выявлено наличие изменяющейся с фазами дыхания ранней диастолической волны, появляющейся сразу за моментом закрытия аортального клапана, то есть в период изоволюметрического расслабления, или «период замкнутых клапанов». Максимальное значение скорости этого потока выявляется у верхушки ЛЖ вблизл МЖП на вдохе (рис. 2). Это объясняется тем, что во время вдоха наполнение ЛЖ уменьшается и приводит к компенсаторному увеличению активного расслабления ЛЖ. У пациентов с ДД ЛЖ 1 типа на фоне гипертрофии МЖП подобной волны не отмечается, или она не выражена, а значение

!УКГ увеличено, что связано с замедлением процесса расслабления МЖП на фоне ее гипертрофии.

Рис. 2. Изменения внутрисердечного потока в фазе IVRT в зависимости от дыхательных циклов.

Для качественной оценки жесткости миокарда ЛЖ у пациентов с паро-ксизмальной МА нами предложено использовать связанные с дыханием изменения степени замедления скорости раннего наполнения ЛЖ. Исследовали больных с пароксизмальной МА при иОЛП более 20,1 мл и нормальным (Ve/Va>l, Va>50 см/с) трансмитральным спектром (17 человек). Группу контроля составили 15 здоровых человек. У лиц контрольной группы отмечалось значительное уменьшение показателей Ve, VTIe, Ve/Va, DTe, увеличение АТе на вдохе по сравнению с выдохом, появлении на выдохе начального отрезка уменьшения степени замедления скорости раннего наполнения ЛЖ и формирование ее двухфазности. Наклон начального отрезка составил 405± 38 см/с на вдохе и 297±27 см/с на выдохе (р<0.05). В группе больных с МА подобные изменения не наблюдались. Изменения допплеровского спектра при дыхании в

норме объясняется нормальным давлением наполнения ЛЖ, а сохранение максимальной скорости наполнения - достаточной растяжимостью его стенок.

Следовательно, для хронической МА более характерно увеличение ЛП, как фактора поддержания устойчивой ФП (J.Y.Le Heuzey, 1994). Связь размеров Ж с пароксизмами ФП не однозначная. Учитывая изменения внутрисердечной гемодинамики при ФП, увеличение ЛП может быть следствием ФП, а не причиной. Мы выявили прямую корреляционную взаимосвязь между длительностью существования пароксизмальной МА и иОЛП - г = 0,36, t = 2,263 (р<0,01), а также между иОЛП и частотой возникновения пароксизмов ФП - г = 0,409, t = 2,6 (р<0,01). Это согласуется с данными других авторов (М.С.Кушаковский,1999, C.M.Yu, 2001). Дилатация ЛП происходит за счет его гемодинамической перегрузки во время состояния "оглушенности", как на фоне пароксизма, так и после (P.B.Sparks, 1999). При отсутствии грубых изменений структуры сердца у исследованных больных, на первый план выходит теория о первичной электрической болезни при МА (D.C. Shah, SAChen, 1999).

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Получены достоверные различия по временным и частотным характеристикам как в горизонтальном положении, так и в ортостазе между группой с пароксизмальной МА и группой контроля (табл.4).

При МА отмечались меньшие значения ЧСС, большие значения SDNN в группе с пароксизмальной МА. Ваго-симпатический индекс (LFn/HFn), был достоверно меньше в группе с пароксизмальной МА. Полученные данные отражают преобладание парасимпатической нервной системы у пациентов в нашей группе, что может служить дополнительным фактором развития ФП при пароксизмальной форме МА.

Таблица 4

Показатели ВРС в группе больных с пароксизмальной МА и группе контроля (М±т).

Параметры Пароксизмальная МА Контроль

Лежа Ортостаз Лежа Ортостаз

ЧСС 62±0,81* 72±0,99» 68±1,18 81±1,16

БОШ 38+1,6* 25±1,14* 32±2,4 19±2,2

1Лч1 37±1,67* 58±1,7 46±2,6 62±2,4

№п 46±1,04* 31±1,2* 38±1,9 22±2,1

ил/ОТп 0,89±0,05* 1,97±0,11* 1,2±0,09 2,8±0,2

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем при р<0,05.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙАРИТМИЕЙ

При сравнении суммарного показателя качества жизни (СПКЖ) у больных с пароксизмальной и хронической МА выявляется достоверное его увеличение у больных пароксизмальной МА 34± 1,52, против 27±1,32 у больных хронической МА (р<0,01), что отражает ухудшение качества жизни больных при пароксизмйьной форме заболевания.

На фоне терапии амиодароном в 1-й подгруппе пациентов с пароксизмальной МА отмечено достоверное уменьшение СПКЖ с 33±2,43 до 25±2,2 (р<0,05). Это, прежде всего, связано с уменьшением количества пароксизмов на фоне терапии. Во 2-й подгруппе, получавшей комбинацию амиодарона и эна-лаприла, также отмечается достоверное снижение СПКЖ с 32±2,55 до 24±2,5 (р<0,05). Разница между 1-й и 2-й подгруппами недостоверна. У больных без противорецидивной терапии качество жизни существенно не изменилось: СПКЖ исходно составил 34±2,98, через 1 год - 33±2,43 (н/д).

В группе пациентов с хронической МА в 1-й подгруппе базисного лечения существенного изменения СПКЖ не произошло (с 27±1,33 до 28±1,6). В подгруппе получавшей дополнительно эналаприл этот показатель на фоне терапии был достоверно меньше, чем исходно (23±1,54 и 28±1,87, соответственно (р<0,05)). Это связано, прежде всего, со снижением субъективных проявлений МА, уменьшением одышки и улучшением переносимости физических и эмоциональных нагрузок.

Таким образом, пациенты с хронической МА отмечают менее значимое ухудшение качества жизни, чем пациенты с пароксизмами МА. При пароксизмальной МА улучшение качества жизни связано с количеством и длительностью приступов. При хронической МА больных больше беспокоят сердцебиения и одышка. Улучшение качества жизни на фоне применения эналаприла в этой группе наблюдается благодаря возможному уменьшению прогрессирования дисфункции левых отделов сердца.

ВЛИЯНИЕ АМИОДАРОНА НА СТРУКТУРУ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ

СЕРДЦА, ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ТЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

В подгруппе пациентов с купированием пароксизмов МА, частота приступов за время наблюдения существенно не изменилась (0,89+0,06 в месяц исходно и 0,92+0,07 через 12 месяцев) и отмечалось умеренное увеличение иОЛП с 21,6±1,05 мл до 24,8±1,08 мл (р<0.05) (рис.3).

У пациентов 1-й подгруппы, принимавших амиодарон, достоверно уменьшилась частота пароксизмов МА с 0,83±0,06 приступов в месяц до 0,66+0,05 (р<0.05), отмечена стабилизация иОЛП (22,1±1,06 мл исходно и 22,5±1,08 мл на терапии, (р<0.05)). Выявлена тенденция к улучшению ДФ ЛЖ в виде увеличения \е/\& с 0,99+0,07 до 1,16+0,07 (рис.4) и уменьшения ЧСС с 67±2,2 до 62±2.0 в минуту. Динамика других параметров не достоверна.

30.00

л

■Амиодарон

20.00 10.00 0.00

■Амиодарон+ эналаприл

□ Контрольная подгруппа

Контроль Пар. МА Ч-з12мес.

* р<0,05, по сравнению с контрольной подгруппой.

Рис. 3. Динамика индекса объема ЛП на фоне терапии в группе пациентов с пароксизмальной МА.

В подгруппе пациентов, получающих комбинацию амиодарона и энала-прил'а выявлено достоверное снижение СрАД с 98+1,8 до 89+1,34 мм рт. ст. (р<0.001), уменьшение ТМЖП с 1,06±0,04 см до 0,96±0,03 см (р<0.05) и ТЗС ЛЖ с 0,98±0,04 см до 0,89±0,02 см (р<0.05), уменьшение ОТС ЛЖ с 0,42±0,008 до 0,38±0,008 (р<0.05). Уменьшение иММЛЖ имело характер тенденции (с 108±7,3 г до 96±6,8 г), p>0.05). Существенно не изменился иОЛП

(21,4±1,04 и 2С,6±1,06), но при этом достоверно отличался от подгруппы контроля через 12 мес. (20,6+1,06 и 24,8+1,08, соответственно (р<0.05)).

Контроль Пар. МА Ч-з12мес.

• р«0,05

Рис. 4. Динамика отношения Ve/Va на фоне терапии в группе с пароксизмальной МА.

2.00 и

Получено улучшение ДФ ЛЖ увеличение Ve/Va с 1,12±0,07 до 1,31 ±0,07 (р<0.05). Частота рецидивов МА не отличалась от подгруппы, принимавшей только амиодарон (0,6±0,05 и 0,66+0,05 приступов в месяц, соответственно).

Таким образом, амиодарон уменьшал частоту рецидивов МА, стабилизировал ОЛП, но не улучшал ДФ ЛЖ. Добавление эналаприла привело к улучшению ДФ ЛЖ за счет уменьшения ГЛЖ в основном у лиц с повышенным АД (Deljanin-Ilik М.,1999 и др.) без изменения клинического течения пароксиз-мальной МА и дополнительного регресса увеличенного ОЛП.

У пациентов с хронической МА на фоне терапии эналаприлом выявлено достоверное снижение АД со 106±3,78 мм рт. ст. до 95±3,2 мм рт. ст. (р<0,05). Уменьшение иКДО ЛЖ с 66±3,39 мл до 60±3,2 мл имело характер тенденции (t=l,3, p>0.05), но при сравнении иКДО с 1-й подгруппой базисной терапии, различия были достоверны (68±2,4 и 60±3,2 в 1-й и 2-й подгруппах, соответственно (р<0,05)) (рис.5). Отмечалась тенденция к уменьшению иММЛЖ в группе леченных эналаприлом (119±5,4 г и 108±4,6 г, t=l,5, p>0.05).

Следовательно, присоединение к терапии пациентов с хронической МА эналаприла позволяет уменьшить прогрессирование расширения ЛЖ.

Контроль Пар. МА Хр.МА Ч-з12

мес.

* р<0,05 по сравнению с контрольной подгруппой.

Рис. 5. Динамика индекса КДО на фоне терапии эналаприлом в группе с хронической МА.

выводы

1. Нарушения внутрисердечной гемодинамики при пароксизмальной мерцательной аритмии приводят к зависящим от длительности аритмического анамнеза и частоты возникновения приступов увеличению объема и уменьшению индекса сферичности левого предсердия.

2. Пароксизмальная мерцательная аритмия характеризуется преобладанием концентрических типов ремоделирования левого желудочка, а хроническая мерцательная аритмия, в особенности при наличии систолической дисфункции левого желудочка, ассоциируется с эксцентрической гипертрофией, что обусловлено перегрузкой объемом левых отделов сердца при длительном существовании фибрилляции предсердий.

3. У больных с пароксизмальной мерцательной аритмией в сочетании с артериальной гипертонией состояние диастолической функции левого желудочка определяется наличием или отсутствием гипертрофии миокарда.

4. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности парасимпатической нервной системы предрасполагает к появлению пароксизмов мерцательной аритмии.

5. Длительная, в течение 12 месяцев, терапия амиодароном способствует стабилизации объема левого предсердия, улучшению качества жизни больных пароксизмальной мерцательной аритмией при отсутствии его влияния на диастолическую функцию левого желудочка.

6. Присоединение эналаприла к амиодарону при пароксизмальной мерцательной аритмии благоприятно влияет на диастолическую функцию при гипертрофии левого желудочка, а его использование при хронической мерцательной аритмии замедляет процессы эксцентрического ремоделирования и улучшает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение объема левого предсердия с исследованием линейных размеров в трех плоскостях при пароксизмальной мерцательной аритмии наиболее точно отражает его состояние и может быть использовано для оценки степени риска перехода пароксизмальной мерцательной аритмии в хроническую форму.

2. Изучение активной диастолы и жесткости стенок левого желудочка методом импульсной допплерографии с учетом дыхательных фаз может быть рекомендовано в качестве дополнительного информативного метода оценки диа-столической функции при мерцательной аритмии.

3. Длительное, в течение 12 месяцев, применение амиодарона рекомендуется для лечения больных с пароксизмальной мерцательной аритмией как препарат, предупреждающий возникновение пароксизмов, стабилизирующий объем левого предсердия и улучшающий качество жизни пациентов.

4. Длительное, в течение 12 месяцев, использование эналаприла целесообразно при хронической мерцательной аритмии с сохранной систолической функцией левого желудочка для предотвращения процесов ремоделирования и замедления развития систолической сердечной недостаточности, улучшения качества жизни больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Руденко В.Г. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных с пароксизмальнои мерцательной аритмией/ Закирова А.Н., Багманова ЗА, Файзуллин Р.Н., Валеев ИГ.// Материалы 2-ой Российской научно- практической конференции "Сердечная недостаточность".- М., 2002. - С. 247.

2. Руденко В.Г. Раннее восстановление сердечного ритма при мерцательной аритмии как оптимальный путь коррекции гемодинамических нарушений и профилактики сердечной недостаточности/ Багманова ЗА., Закирова А.Н., Файзуллин Р.Н., Берг А.Г.// Реабилитация и вторичная профилактика в кардио-

логии. Материалы доклада 5 Российской научной конференции. - М., 2003. - С. 61-62.

3. Оценка внутрисердечной гемодинамики и индекса мощности левого желудочка у больных с пароксизмальной и хронической мерцательной аритмией/ Багманова ЗА, Закирова А.Н., Файзуллин Р.Н., Валеев И.Г.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных трудов. -Выпуск XXI. Волгоград, 2004. - С. 196-197.

4. Руденко В.Г. Дополнительный критерий диагностики нарушений податливости стенок левого желудочка по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока/ Багманова ЗА, Закирова АН., Файзуллин Р.Н., Валеев И.Г., Берг А.Г.// Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. - М., 2004 - С. 82-83.

5. Руденко В.Г. Изменения геометрии левых отделов сердца, внутрисердечной гемодинамики у больных хронической мерцательной аритмией и возможности их коррекции эналаприлом/ А.Н. Закирова, З.А. Багманова, А.Г. Берг, И.Г. Валеев// Научный прорыв - 2004: Сб. науч. тр. конф. ученых Респ. Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2004. - С. 126-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДД - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМЛЖ - индекс мощности левого желудочка

ИС - индекс сферичности

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОЛП - объем левого предсердия

ОТС - относительная толщина стенок

ПЗР - передне-задний размер

ПпР - поперечный размер

ПрР - продольный размер

СД - систолическая дисфункция

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

СПКЖ - суммарный показатель качества жизни

СрАД - среднее гемодинамическое давление

СФ - систолическая функция

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗС - толщина задней стенки

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

АТе - время ускорения раннего наполнения левого желудочка БТе - время замедления раннего наполнения левого желудочка 1УКГ - время изоволюметрического расслабления ЫРп - нормализационная мощность высоких частот Цп - нормализационная мощность низких частот ЦПуЫРп - коэффициент вагосимпатического баланса

- среднее квадратичное отклонение Уа - максимальная скорость потока предсердной систолы Уе - максимальная скорости потока раннего наполнения левого желудочка УТ1а - интеграл линейной скорости потока предсердной систолы УТ1е - интеграл линейной скорости раннего наполнения левого желудочка

Руденко Вячеслав Георгиевич

Ремоделирование левых отделов сердца, диастолическая

функция левого желудочка, вариабельность ритма у больных с пароксизмальной и хронической мерцательной аритмией при длительной антиаритмической терапии

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 12.10.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 315.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

»19 2 19

РНБ Русский фонд

2005-4 14567

Среди нарушений ритма сердца мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространенной патологией, которой страдает 0.9% всех жителей развитых стран. По данным Фремингемского исследования (1982 г.), заболеваемость (МА) повышается у лиц старше 22 лет и составляет 2%, причем у мужчин встречаемость выше - 2.21%, чем у женщин - 1.7%. В возрасте 80-89 лет отмечается увеличение количества больных мерцательной аритмией до 8,8%. В последние годы отмечается повышение заболеваемости МА. Наличие у больного МА резко увеличивает вероятность развития у него тяжелых осложнений и летального исхода [194]. По данным Фремингемского исследования показатель смертности у больных с МА возрастает примерно в 2 раза, что в основном обусловлено тем, что число ишемических инсультов у них в 5 раз выше в сравнении с сопоставимыми по полу и возрасту группами контроля. Инсульт, как причина смерти встречается у 1,5% умерших в возрасте 50-59 лет и у 30% - в возрасте 80-89 лет. Помимо инсультов при МА резко возрастает количество летальных исходов за счет хронической недостаточности кровообращения - риск этого осложнения возрастает в 1,3 раза [95]. Возникновение МА значительно ухудшает качество жизни и в трудоспособном возрасте вызывает инвалидизацию у 88% больных. Помимо того, что МА является независимым предиктором смерти (в основном за счет тромбоэмболий), её появление обычно значительно ухудшает состояние больных.

Появление МА приводит к появлению или утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80% больных. Однако причинно-следственные отношения между возникновением МА и нарушениями внутрисердечной гемодинамики до сих пор полностью не установлены. Предикторами фибрилляции предсердий (ФП), как электрического субстрата МА, могут быть артериальная гипертония (АГ), ГЛЖ и сахарный диабет (Levy S. [163], Ghanem Wisam М.А. [127], Healey J.S. [126]). Последствием этих состояний является диастолическая дисфункция ЛЖ, увеличение ЛП с нарушением его функции (Tekek Т. [114], Schotten U. [223] Tsai С.Т. [209]) с последующим развитием сердечной недостаточности (СН) (Costard-Jackie А. [78], Maisel W.H. [168]). По данным М.С. Кушаковского с соавт. [20] у 58,9% больных, переносивших пароксизмы ФП и имевших увеличение объёма ЛП, выявили ослабление диастолической функции ЛЖ, однако наличия корреляции между объёмом ЛП и диастолической функцией доказать не удалось. В работе С.Г. Канорского с соавт. [16], при исследовании трансмитралыюго кровотока у 60,2% с пароксизмальной ФП выявлялись нарушения диастолической функции, причем в 64% случаев отмечался гипертрофический вариант, а в 36% - рестриктивный. У всех больных перед операцией «лабиринт» по поводу пароксизмальной или хронической ФП была выявлена диастолическая дисфункция [100].

Систолическая дисфункция ЛЖ при осложненном течении ишемической болезни сердца (ИБС) часто сопутствует МА, преимущественно у лиц пожилого возраста с наличием митральной регургитации и увеличением индекса конечного диастолического объема (иКДО) ЛЖ (Иванов В.П. [41], Levy S. [163]). В литературе отражены изменения внутрисердечной гемодинамики при МА [78, 168], но недостаточно раскрыты конкретные механизмы, приводящие к дилатации ЛЖ и хронической СН.

В то же время нередки случаи возникновения МА у лиц без признаков дилатации ЛП и дисфункции ЛЖ, что явилось предпосылкой теории о первичности электрических нарушений в миокарде ЛП, как одной из причин развития ФП. При этом имеющиеся нарушения могут быть связаны как с дисбалансом вегетативной нервной системы (ВНС) различного генеза (Розенштраух Л.В. [31], Федоров В.В. [32]. Levy S. [163]), так и с наличием триггерных зон в области устьев легочных вен (Shah D.C. [221], Tsai C.F. [139]).

Появление МА в абсолютном большинстве случаев сопровождается снижением качества жизни больных. При постоянной форме это происходит, в основном, за счет уменьшения толерантности к физическим нагрузкам. Внезапные и часто весьма значительные расстройства системной и регионарной гемодинамики во время приступа МА могут существенным образом ограничивать профессиональную деятельность таких больных. Особое значение имеет фактор повышенной тревожности у больных с пароксизмальной формой МА вследствие осознанного или подсознательного ожидания развития очередного приступа.

Известно, что оценка диастолической функции ЛЖ на фоне ФП крайне затруднительна. Но и при сохранной функции ЛП на трансмитральный поток оказывает влияние множество факторов, таких как частота сердечных сокращений (ЧСС), преднагрузка, постнагрузка, систолическая функция ЛЖ, вегетативная стимуляция и другие. Таким образом, существует необходимость разработки дополнительных методов оценки диастолической функции ЛЖ, особенно у больных с МА.

Сведения о коррекции нарушенной диастолической функции у больных с мерцательной аритмией немногочисленны и крайне противоречивы [15,16]. В основном он касаются коррекции тех состояний, на фоне которых развивается ФП (гипертрофия миокарда левого желудочка, застойная сердечная недостаточность) [145]. Кроме того, до настоящего времени не даны конкретные рекомендации по тактике ведения больных с пароксизмальной и хронической формой МА, основанные на анализе параметров внутрисердечной гемодинамики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка состояния систолической и диастолической функции ЛЖ с определением типов ремоделирования и вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с пароксизмальной и хронической МА при длительной антиаритмической терапии амиодароном и в комбинации с эналаприлом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние ЛП у больных с пароксизмальной и хронической

МА.

2. Определить геометрию и выявить типы ремоделирования ЛЖ, их взаимосвязь с клиническими формами МА.

3. Изучить состояние диастолической и систолической функции ЛЖ у больных с пароксизмальной и хронической МА.

4. Исследовать ВРС у больных с пароксизмальной МА с оценкой состояния вегетативного баланса.

5. Оценить влияние длительной терапии амиодароном и его комбинации с эналаприлом на структуру левых отделов сердца, диастолическу функцию ЛЖ, качество жизни пациентов и течение пароксизмальной МА.

6. Проанализировать влияние эналаприла на ремоделирование и диастолическую функцию, качество жизни больных с хронической МА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлена последовательность изменений геометрии ЛП и соотношение полостей ЛП и ЛЖ в зависимости от клинической формы МА.

Впервые определена взаимосвязь между типами ремоделирования ЛЖ и клиническими вариантами МА, установлена их зависимость от состояния систолической и диастолической функции ЛЖ. Выявлено, что у больных с хронической МА поступление в полость ЛЖ большего объема крови под повышенным давлением за уменьшенный промежуток времени приводит к его дилатации с последующим развитием систолической сердечной недостаточности.

Впервые проведена оценка состояния активной диастолы и жесткости стенок ЛЖ методом импульсной допплерографии на фоне динамики внутрисердечных потоков с учетом дыхательных фаз и определены особенности исследования диастолической функции JDK при хронической МА.

На основе изучения ВРС у больных с пароксизмальной МА установлена значимость преобладания парасимпатической ветви ВНС в генезе развития пароксизмов.

Показана возможность стабилизации объема ЛП у больных с пароксизмальной МА при длительной противорецидивной терапии амиодароном и отсутствие его влияния на диастолическую функцию ЛЖ.

Выявлено благоприятное влияние эналаприла у пациентов с пароксизмальной МА на диастолическую функцию ЛЖ при наличии ГЛЖ. Установлено замедление процесса эксцентрического ремоделирования ЛЖ у больных с хронической МА с сохранной систолической функцией ЛЖ при длительной терапии эналаприлом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленные закономерности нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменений геометрии левых отделов сердца при хронической МА являются обоснованием возможности использования эналаприла на стадии сохранной систолической функции ЛЖ для предотвращения его ремоделирования.

Возможность стабилизации объема ЛП на фоне эффективного лечения амиодароном обосновывает необходимость его длительного применения у больных с пароксизмальной МА.

Выявление у пациентов с пароксизмальной МА вегетативного дисбаланса в виде преобладания парасимпатической нервной системы является предпосылкой применения Р-адреноблокаторов, как препаратов выбора, только при сопутствующих органических изменениях миокарда.

Предложенные дополнительные допплеровские неинвазивные методы оценки диастолической функции ЛЖ с использованием фаз дыхания расширяют возможности метода при исследовании у больных с хронической МА и псевдонормализацией трансмитрального спектра.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований используются в практической работе врачей отделения нарушений ритма сердца Республиканского кардиологического диспансера, города Уфы для диагностики состояния ВНС и при подборе терапии у пациентов с пароксизмальной МА, в лечении больных с хронической МА.

Основные положения диссертации используются в лекционном материале и практических занятиях кафедры кардиологии и функциональной диагностики Башкирского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При пароксизмальной МА увеличение объема ЛП определяется длительностью аритмического анамнеза и частотой возникновения приступов, а состояние диастолической функции ЛЖ зависит от основного заболевания.

2. Особенности геометрии и типы ремоделирования ЛЖ ассоциируются с клиническими вариантами МА.

3. Преобладание активности парасимпатической нервной системы, является предрасполагающим фактором возникновения пароксизмов МА.

4. При пароксизмальной МА длительное, в течение 12 месяцев, применение амиодарона приводит к стабилизации объема ЛП, улучшает качество жизни больных, не влияя на диастолическую функцию ЛЖ. Добавление к амиодарону эналаприла у больных с пароксизмальной МА улучшает диастолу в основном у лиц с сопутствующей АГ и ГЛЖ, а у больных с хронической МА эналаприл предотвращает ремоделирование по типу эксцентрической ГЛЖ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационной работы были представлены на 2-ой Российской научно- практической конференции "Сердечная недостаточность". (Москва, 2002), 5-ой Российской научно-практической конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2003), конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2004).

Апробация работы прошла на заседании проблемной комиссии по кардиологии БГМУ 18 сентября 2004 года, диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 251 источника, из них 46 отечественных и 205 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 27 рисунками.

106 выводы

1. Увеличение объема левого предсердия является следствием нарушения внутрисердечной гемодинамики во время пароксизмов мерцательной аритмии и зависит от продолжительности и частоты возникновения приступов.

2. У больных с пароксизмальной мерцательной аритмией в сочетании с артериальной гипертонией диастолическая дисфункция левого желудочка определяется наличием гипертрофии миокарда.

3. Пароксизмальная мерцательная аритмия характеризуется преобладанием концентрических типов ремоделирования левого желудочка, а хроническая мерцательная аритмия, особенно при наличии систолической дисфункции левого желудочка, ассоциируется с эсцентрической гипертрофией, что обусловлено перегрузкой объемом левых отделов сердца при длительном существовании фибрилляции предсердий.

4. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности парасимпатической нервной системы предрасполагает к появлению пароксизмов мерцательной аритмии.

5. Длительная, в течение 12 месяцев, терапия амиодароном способствует стабилизации объема левого предсердия, улучшению качества жизни больных пароксизмальной мерцательной аритмией при отсутствии влияния на диастолическую функцию левого желудочка.

6. Присоединение эналаприла к амиодарону благоприятно влияет на диастолическую функцию при гипертрофии левого желудочка, а его использование при хронической мерцательной аритмии замедляет процессы эксцентрического ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение объема левого предсердия с исследованием размеров в трех плоскостях у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией наиболее точно отражает его состояние и может быть использовано для оценки степени риска перехода заболевания в хроническую форму.

2. Изучение состояния активной диастолы и жесткости стенок левого желудочка методом импульсной допплерографии с учетом дыхательных фаз может быть рекомендовано в качестве дополнительного информативного метода оценки диастолической функции при мерцательной аритмии.

3. Длительное, в течение 12 месяцев, применение амиодарона рекомендуется для лечения больных с пароксизмальной мерцательной аритмией как препарат, предупреждающий пароксизмы, стабилизирующий объем левого предсердия и улучшающий качество жизни пациентов.

4. Длительное, в течение 12 месяцев, использование эналаприла целесообразно при хронической мерцательной аритмии с сохранной систолической функцией левого желудочка для предотвращения процесов ремоделирования, снижения риска развития систолической сердечной недостаточности и улучшения качества жизни больных.

108