Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ремоделирование левого желудочка у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от варианта реперфузии

На правах рукописи

ПЕРУЦКИЙ Дмитрий Николаевич

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА вТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА РЕПЕРФУЗИИ

Специальность 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

12 ФЕВ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005558922

005558922

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макеева Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

Тыренко Вадим Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры факультетской терапии.

Панов Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова», заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « /7» М 2015 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан «

4 » № 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная медицина располагает эффективными способами лечения острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST. К ним относятся системный тромболизис (TJI) с постоянно совершенствующимися новыми лекарственными препаратами и интервенционные методы лечения, включая ангиопластику и стентирование коронарных артерий. Несмотря на это у 22% мужчин и у 46% женщин крупноочаговый острый инфаркт миокарда (ОИМ) в ближайшие 6 лет наблюдения осложняется развитием хронической сердечной недостаточности (Roger L.V., 2012). Поэтому на первый план выходят мероприятия, направленные на борьбу с процессами постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (Мареев В.Ю., 2009).

Выбор стратегии реваскуляризации у больных ОКС с подъемом сегмента ST зависит от времени, прошедшего от начала ангинозного приступа до первого контакта с врачом (Auer J., 2013; Руда М.Я., 2007). Как правило, предпочтение отдается чрескожному коронарному вмешательству (4KB), что объясняется меньшей частотой повторных коронарных событий и невысокой смертностью больных после эндоваскулярной реперфузии (O'Gara, 2013; Levine Н., 2011).

Процессы ремоделирования ЛЖ после ОИМ определяют возникновение повторных инфарктов миокарда, эмболических инсультов, внезапной смерти (Белов Ю.В., 2002; Cohn J.N., 2000; Sutton M.J., 2000). Одним из важных критериев постинфарктного ремоделирования является присутствие жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения, способствующего сохранению нормальных размеров и сократимости ЛЖ (Bolognese L., 2002; Nijland F., 2002). Выявление жизнеспособного миокарда у больных с ОИМ позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирования (HP) ЛЖ (Саидова М.А., 2005; Nijland F., 2002).

В последние годы с внедрением метода трехмерной спекл-трекинг эхо-кардиографии (ЭхоКГ) появились новые возможности для ранней диагностики неблагоприятного ремоделирования (Aarsaether Е., 2012). Показатели трехмерной глобальной продольной деформации позволяют судить как об объеме ишемического поражения, так и о возможностях восстановления сократимости ЛЖ (Козлов П.С., 2010; Chan J., 2011).

Таким образом, предупреждение возникновения фатальных нарушений сердечного ритма, внезапной смерти, сердечной недостаточности должно быть

направлено на изучение патогенетических механизмов развития HP у больных с ОИМ различной локализации после реваскуляризации миокарда медикаментозными и эндоваскулярными методами.

Степень разработанности темы исследования. По мере развития наших знаний меняется представление о причинах и механизмах развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Известно, что при поражении передней стенки ЛЖ опасность развития HP очень высока, что и предполагает проведение экстренного 4KB. При локализации поражения в области задней стенки ЛЖ частота возникновения HP значительно меньше, что подтверждается исследованиями с использованием MPT (Orn S., 2007; Masci P. G., 2011). Причинами данных различий могут быть изменения внутрисердечной гемодинамики во время ОКС и особенности строения стенок ЛЖ с неравномерным распределением нагрузки во время систолы (Белов Ю.В., 2003; Little W.C., Braunwald Е., 1997). Это приводит к тому, что ОИМ передней стенки ЛЖ чаще осложняются развитием аневризмы, расширением ЛЖ с увеличением индекса конечно-систолического объема (КСО) более, чем на 15% от исходного уровня при сроках наблюдения до 12 месяцев (Бокерия Л.А. 2002; Masci P. G., 2011).

Вопрос о выборе метода реперфузии миокарда при ОКС с подъемом сегмента ST, способного обеспечить восстановление сократимости жизнеспособного миокарда, является предметом активного изучения. Доказано преимущество 4KB перед тромболизисом в увеличении продолжительности жизни и уменьшении летальности больных (Руда М. Я., 2007; Ellis S.G., 2008; O'Gara, 2013). Возможности трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании HP пока не определены и активно изучаются (Павлюкова E.H., 2012; Badano L.P., 2013).

Таким образом, изучение частоты неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ в зависимости от метода реперфузии и локализации поражения позволит оптимизировать лечение больных с ОКС и снизить летальность.

Личное участие автора в получении результатов. Автором исследования обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту. Самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. Диссертант лично организовал и выполнил набор больных в основные группы, проводил общеклиническое и инструментальное (эхокардиография) обследование всех пациентов.

Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной работы и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 30 таблиц и 21 рисунок. В работе использовано 38 отечественных и 180 иностранных источников литературы.

Цель исследования - провести анализ особенностей ремоделирования левого желудочка у больных ОКС с подъемом сегмента 8Т в зависимости от варианта реперфузии - ЧКВ с установкой стента и системном тромболизисе.

Задачи исследования:

1. Определить частоту неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных ОИМ различной локализации в зависимости от метода репер-фузии.

2. Уточнить особенности клинических и ЭхоКГ показателей неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при медикаментозном и эндо-васкулярном методах реперфузии миокарда.

3. Определить возможности стресс-ЭхоКГ с добутамином, выполненной в остром периоде заболевания, в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

4. Провести сравнительную оценку жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения при разных вариантах реперфузии и его влияние на ремоделирование миокарда в динамике наблюдения.

5. Оценить диагностическую значимость трехмерной продольной деформации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных с ОИМ.

Научная новизна исследования. У больных ОКС с подъемом сегмента БТ проведен сопоставительный анализ частота развития ремоделирования левого желудочка в зависимости от локализации поражения и метода восстановления коронарного кровотока и установлено, что при поражении передней стенки неблагоприятное ремоделирование левого желудочка развивается после системного тромболизиса чаще, чем после ЧКВ с установкой стента. При ОИМ

задней стенки неблагоприятного ремоделирования левого желудочка развивается реже, чем при передних инфарктах миокарда и не зависит от метода ре-перфузии.

Изучена динамика постинфарктных изменений сердца при различной локализации поражения и впервые установлено, что после медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда показатели неблагоприятного ремоделирования левого желудочка изменяются однонаправленно. При сроках наблюдения до 12 месяцев отмечается чрезмерное гемодинамически невыгодное расширение полостей левых камер сердца и нарастание массы миокарда левого желудочка.

С помощью эхокардиографического стресс-теста с добутамином, выполненного в ранние сроки после реперфузии миокарда, доказана возможность прогнозирования неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при инфарктах миокарда передней и задней стенок левого желудочка.

Впервые проведено сравнение результатов двухмерной и трехмерной эхокардиографической визуализации миокарда в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования ЛЖ. Показано, что у больных с поражением передней стенки чувствительность и специфичность трехмерной глобальной продольной деформации приближается к показателям стресс-теста с добутамином, выполненного на ранних сроках ОИМ.

Теоретическая и практическая значимость.

Показано, что преимущество в выборе метода реперфузии миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST при поражении передней стенки левого желудочка должно отдаваться 4KB с установкой стента в инфаркт-связанную артерию, что позволяет снизить риск развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при сроках наблюдения до 12 месяцев.

Установлено, что стресс-эхокардиография с добутамином на ранних сроках после реперфузии миокарда с чувствительностью 73,1% и специфичностью 81,8% является высокоинформативным и доступным методом в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка в течение ближайших 12 месяцев при разной локализации ОИМ.

Впервые показано, что в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого желудочка диагностическая ценность трехмерной эхокардио-

графии с анализом параметров продольной деформации у больных ОИМ передней стенки по чувствительности и специфичности совпадает с результатами стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Подтверждено, что частота развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка при ОИМ задней стенки при сроках наблюдения до 12 месяцев не превышает 24% вне зависимости от методов реперфузии.

Методология и методы исследования. В исследование были включены больные ОКС с подъемом сегмента ST после успешной реперфузии путем тромболизиса (группа TJI) или после 4KB с установкой стента (группа 4KB). Всем пациентам на 7-8 сутки после реперфузии проводилась ЭхоКГ покоя с определением значения трехмерной глобальной продольной деформации и стресс-ЭхоКГ с добутамином и, при наличии признаков жизнеспособного миокарда, пациент окончательно включался в дальнейшее исследование. Были сформированы 2 группы пациентов с ОИМ передней стенки: 4KB anter (24 человека) и TJI anter (25 человек); и две группы больных с ОИМ задней стенки: 4KB poster (25 человек) и ТЛ poster (25 человек).

Критериями невключения были безуспешный тромболизис, неэффективные результаты 4KB, давность ОИМ более 12 часов, наличие в анамнезе ОИМ, сахарного диабета, ХСН III-IV ФК (по NYHA), неконтролируемой артериальной гипертензии.

Дальнейшее наблюдение за больными осуществлялось в течение 12±1 месяцев. По окончании указанного периода пациентам выполнялись ЭхоКГ покоя с регистрацией параметров трехмерной глобальной продольной деформации и стресс-ЭхоКГ с добутамином с определением наличия жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения.

Методы обследования. Проводилось стандартное клиническое обследование: оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный статус. Лабораторная диагностика ОКС включала в себя определение концентрации кар-диоспецифических маркеров повреждения миокарда (КФК MB, ACT, АЛТ, КФК). Из инструментальных методов обследования выполнялись ЭКГ, корона-роангиография (КАГ) у пациентов группы 4KB, ЭхоКГ с регистрацией значения трехмерной глобальной продольной деформации. КАГ проводилась по стандартной методике на ангиографах «Innova 3100» и «Advantx LCA». После КАГ уста-

навливался стент в инфаркт-связанную артерию, при наличии тромба - тромбэкс-тракция с помощью вспомогательного устройства для тромбэктомии «ThromCat».

Системный тромболизис проводился препаратами актилизе, пуролаза, проурокиназа рекомбинантная, стрептокиназа, которые вводились по стандартным схемам, рекомендованным больным ОКС с подъемом сегмента ST.

ЭхоКГ проводилась по стандартной методике на аппаратах Toshiba Artida и Vivid 7 Pro series. Стресс-ЭхоКГ на 7-8 сутки выполнялась в низкодозовом варианте со ступенчатым введением добутамина со скоростью до 10 мкг/кг/мин. Через 12 месяцев всем больным повторно проводилась стресс-ЭхоКГ в полнодозовом варианте. Трехмерная глобальная продольная деформация выполнялась на аппарате Toshiba Artida 4D по общепринятой методике с оценкой средних значений трехкратного измерения двумя независимыми экспертами. Нормальным показателем трехмерной продольной деформации считалась величина не больше, чем -20.3 ± 3.2%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Неблагоприятное ремоделирование левого желудочка у больных с ОИМ передней стенки развивается чаще после реперфузии методом системного тромболизиса, чем после 4KB с установкой стента при сроках наблюдения до 12 месяцев.

2. При медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST показатели неблагоприятного ремоде-лирования левого желудочка изменяются однонаправленно.

3. Стресс-эхокардиография с добутамином и трехмерная глобальная продольная деформация, выполненные в ранние сроки после реперфузии миокарда, позволяют прогнозировать исходы постинфарктного ремоделирования левого желудочка при различной локализации поражения.

4. Частота развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных ОИМ задней стенки меньше, чем при передних ОИМ и не превышает 24% вне зависимости от метода реперфузии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. О достоверности результатов настоящей работы свидетельствует достаточное количество наблюдений, наличие группы сравнения и контрольной группы, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных

материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими сведениями, представленными в приведённых таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и ошибки (М±м) для нормального распределения. В параметрических выборках использовали ^критерий (Стьюдента) для зависимых и независимых переменных. Нормальность выборки подтверждалась критерием Шапиро-Уилкса. Для сравнения непараметрических независимых переменных применялся критерий Манна-Уитни (и-критерий), для сравнения непараметрических зависимых переменных - критерий Вилкоксона (Ш-критерий). Для анализа взаимосвязи между данными производился корреляционный анализ Пирсона. При анализе взаимосвязи между бинарными и непрерывными переменными использовался коэффициент бисе-риальной корреляции. Исходя из наличия взаимосвязи, для предсказания вероятности возникновения события проводилась логистическая регрессия с дальнейшим построением уравнения. После оценки эффективности полученной модели критерием согласия Хосмера-Лемешева, для получения операционных характеристик предикторов наступления события проводился ЯОС анализ с определением чувствительности и специфичности. За уровень статистической значимости принималось значение р<0,05. Для статистической обработки полученных результатов использовались программы ВЮ8ТАТ 2009, Мес1Са1с 12.

Основные результаты исследования опубликованы в 8 научных работах (из них 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ), выпущено одно учебное пособие.

Результаты работы внедрены в практическую работу отделений неотложной кардиологии, функциональной диагностики ОГБУЗ БОКБ «Святителя Ио-асафа», МБУЗ «Городская клиническая больница № 1». Материалы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Частота НР у больных ОИМ передней стенки ЛЖ при лечении методом ЧКВ с установкой стента, при сроках наблюдения до 12 месяцев, составила 37,5%.

У пациентов группы ЧКВ ап1ег с неблагоприятным ремоделированием индекс КДО-1 исходно был 63,4±4,72 мл/м2, а через 12 месяцев он возрос до 84,9±7,68 мл/м2 (р<0,001); индекс КСО также увеличился (35,1±3,51 мл/м2 и 52,1±6,08 мл/м2; р<0,002) что составило 48% (рисунок 1).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

да

§ в

В

I иКДО-1 I иКДО-12

ЧКВ атег НР <0,001

рЧКВаг^егбез НР р > 0,09

ТЛ агйег НР р < 0,005

ТЛ атег без НР р >0,1

Рисунок 1 - Динамика индекса КДО у больных ОИМ передней стенки ЛЖ за 12 месяцев наблюдения после различных вариантов реперфузии

Величина фракции выброса практически не изменилась: ФВ-1- 43,1 ±1,34% и ФВ-2 - 40,5±2,05% (р>0,34) с преобладанием пациентов с умеренным снижением ФВ. Это совпадает с динамикой показателей трехмерной глобальной продольной деформации, отражающей сократительную способность ЛЖ, которая также не улучшилась: ЗВ О.Ь.8-1 - -9,1±0,38% и ЗЭ О.Ь.8.-12 - -8,7±0,35% (р>0,84).

Величина ИНЛС-1 составила 1,82±0,06, что превышало аналогичный показатель у больных группы ЧКВ ап1ег без признаков НР - 1,45±0,03 (р<0,008) (рисунок 2). По данным Е. РагаЬ а1. (2012), пациенты с ИНЛС более 1,5 имеют наиболее высокий риск развития НР в течение 12 месяцев наблюдения.

О наличии жизнеспособного миокарда в зоне ишемического поражения свидетельствовала величина АИНЛС (0,32±0,04), зарегистрированного при стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки после ЧКВ (ИНЛСстресс-1). Значения ИНЛСстресс-1 у пациентов с признаками НР были выше, чем в целом по группе (1,49±0,02 и 1,18±0,01, соответственно) (р<0,001). По данным А. 8а1и8(п

й а1. (1994), значение показателя Д ИНЛС>0,22 соответствует достаточному объему жизнеспособного миокарда, что должно предотвращать НР ЛЖ. Однако в нашем исследовании это не подтвердилось.

Рисунок 2 - Динамика ИНЛС во время стресс -ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки и через 12 месяцев у больных ЧКВ агНег с неблагоприятным ремоделированием

* - р < 0,003 достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1; ** - р > 0,1 достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.

Спустя 12 месяцев у пациентов группы ЧКВ аШег с НР не было зафиксированного снижения ИНЛС, который составил 1,67±0,07 (р>0,07).

Выявлены прямая корреляционная зависимость между величиной ИНЛС-стресс-1 и ИНЛС-12 (г=0,71; р<0,03); прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и индексом КДО-12 (1=0,73; р<0,02); отрицательная корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и ФВ-12 (г= -0,84; р<0,003).

Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином в полнодозовом варианте, выполненной спустя 12 месяцев после реваскуляризации миокарда у пациентов группы ЧКВ аШег с НР, свидетельствовали о наличии небольшого объема сохраненного жизнеспособного миокарда в зоне поражения. При этом ИНЛС имел лишь тенденцию к снижению от 1,67±0,07 до 1,53±0,11 (р>0,1).

В группе ЧКВ атег с НР индекс ММЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев увеличивался (115,5 г/м2 и 128,1 г/м2; р<0,002), что сопровождалось ухудшением диастолической функции миокарда ЛЖ с преобладанием количества пациентов с рестриктивным типом нарушений.

Следствием НР с повышением индекса КДО и снижением глобальной сократимости ЛЖ явилось увеличение индекса объема ЛП (28,8±2,53 мл/м2 и 34,3±3,98 мл/м2; р<0,01). Выявлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и индексом ЛП-12 (г=0,75; р<0,01).

У 62,5% пациентов группы ЧКВ атйег с установкой стента в инфаркт-связанную артерию было эффективным и признаков НР ЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев не было. Не было ни одного случая экстренной госпитализаций в стационары по поводу повторных острых коронарных событий, никто из пациентов не умер. Только у четырех из 24 больных определялась ХСН II ФК, не было ни одного больного с ХСН III ФК. Этому соответствовала стабильность показателя индекса КДО (иКДО-1 - 58,4±2,38 мл/м2; и КДО-12 -62,8±3,04 мл/м2) (р>0,09); нарастание ФВ от 41,7±1,06% до 48,6±0,92% (р<0,003), снижение величины индекса КСО от 35,9±2,61 мл/м2 до 32,3±2,01 мл/м2 (р<0,01). Об улучшении глобальной контрактильной способности ЛЖ свидетельствовало уменьшение значений трехмерной глобальной продольной деформации от -12,0±0,23% до -13,9±0,18% через 12 месяцев (р<0,0001).

Объем пораженного миокарда у данных пациентов был меньше, чем в группе с НР (р<0,008). Во время стресс-ЭхоКГ величина ДИНЛС составила 0,27±0,02, что также подтверждало наличие достаточного объема жизнеспособного миокарда ЛЖ, при этом ИНЛСстресс-1 был 1,18±0,02 (р<0,005). О благоприятном течении постинфарктного ремоделирования свидетельствовало уменьшение ИНЛС (1,45±0,03 и 1,27±0,03; р<0,002) за 12 месяцев наблюдения.

Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином в полнодозовом варианте, выполненной спустя 12 месяцев после реваскуляризации миокарда у пациентов ЧКВ ап!ег без НР, свидетельствовали о наличии сохраняющегося жизнеспособного миокарда в зоне поражения. При этом ИНЛС достоверно снизился (1,27±0,03 и 1,06±0,01; р<0,006) (рисунок 3).

При анализе корреляционных связей выявлены прямая зависимость между величиной ИНЛСстресс-1 и ИНЛС-12 (г=0,56; р<0,02); прямая зависимость между ИНЛСстресс-1 и иКДО-12 (г=0,69; р<0,004).

Стабильность индекса ММЛЖ (иММЛЖ-1 - 109,6±4,21 г/м2 и иММЛЖ-12 - 113,7±4,78 г/м2; р>0,23) и индекса объема ЛП (иЛП-1 - 28,2±1,42 мл/м2 и иЛП-12 - 30,2±2,52 мл/м2; р>0,12) подтверждали благоприятный характер постинфарктных изменений.

1,5

0,5

**

ИНЛС ИНЛСстресс

■ 7 - 8 сутки И 12 месяцев

Рисунок 3 - Динамика ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки и через 12 месяцев у больных ЧКВ айег без неблагоприятного ремоделирования

* - р<0,005 - достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1; ** - р<0,006 - достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.

Частота НР у больных с группе ТЛ ап!ег при сроках наблюдения до 12 месяцев составила 70,8%, что было достоверно больше, чем в группе ЧКВ ап1ег с установкой стента (р<0,03). У одного из 25 пациентов группы ТЛ атег спустя шесть месяцев после ОИМ была зарегистрирована внезапная смерть. Спустя один год полное обследование прошли 24 человека.

Так же, как у пациентов группы ЧКВ агПег с НР, у больных группы ТЛ аШег с НР было регистрировано достоверное увеличение индекса КДО ЛЖ (62,3±2,63 мл/м2 и 82,1 ±4,69 мл/м2; р<0,005) через 12 месяцев; индекса КСО (36,0±2,15 мл/м2 и 48,6±3,16 мл/м2; р<0,003), что составило 33%.

ФВ выброса в течение года не менялась (42,5±1,06% и 41,1±0,97%; р>0,43) с преобладанием пациентов с умеренным снижением ФВ. Данную тенденцию подтверждало отсутствие динамики трехмерной глобальной продольной деформации: -10,1±0,65% и -10,8±0,52% через год (р>0,34), что отражало отсутствие улучшения контрактильной способности ЛЖ.

Так же, как и у пациентов группы ЧКВ ап1ег с НР, в группе ТЛ аШег с НР на 7-8 сутки определялся высокий ИНЛС - 1,62±0,03, что отражало большой объем пораженного миокарда. У больных ТЛ ап1ег без НР ИНЛС составил 1,46±0,07 (р<0,01).

О наличии жизнеспособного миокарда в зоне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии свидетельствовало снижение ИНЛС при проведении стресс-

ЭхоКГ на 7-8 сутки (1,62±0,03 и 1,36±0,04; р<0,001) (рисунок 4). При этом ДИНЛС составила 0,26±0,02, что незначительно превышало критическое значение (0,22).

Выявлена высокодостоверная прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и ИНЛС-12 (г=0,89; р<0,001); прямая корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и иКДО-12 (1=0,57; р<0,01); и отрицательная корреляционная зависимость между ИНЛСстресс-1 и ФВ-12 (г= -0,62; р<0,007).

Рисунок 4 - Динамика ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки и через 12 месяцев у больных ТЛ Шег с неблагоприятным ремоделированием

* - р < 0,001 достоверность различий между ИНЛС-1 и ИНЛСстресс-1; ** - р > 0,8 достоверность различий между ИНЛС-12 и ИНЛСстресс-12.

У шести из 17 больных на фоне полнодозовой стресс-ЭхоКГ с добутамином через 12 месяцев регистрировалась ишемическая реакция, что свидетельствовало о недостаточном коронарном кровотоке после системного тромболизиса.

Так же, как у пациентов группы ЧКВ апгег, у больных группы ТЛ аШег с НР определялось нарастание индекса ММЛЖ (106,9±3,71 г/м2 и 119,5±4,92 г/м2; р<0,002), что усугубляло диастолическую дисфункцию ЛЖ с увеличением количества пациентов с рестриктивными нарушениями, повышением конечно-диастолического давления в ЛЖ и дилатацией ЛП с увеличением индекса объема ЛП (28,3±1,13 мл/м2 и 32,7±1,48 мл/м2; р<0,0002).

Таким образом, у пациентов с ОИМ передней стенки частота развития неблагоприятного ремоделирования после системного тромболизиса была достоверно выше, что свидетельствует о преимуществах ЧКВ с установкой стента

в лечении данных больных. Независимо от вида реперфузии (ЧКВ и системный тромболизис) при развитии неблагоприятного ремоделирования показатели внутрисердечной гемодинамики изменялись однонаправленно.

У 29,2% больных группа TJI anter признаков неблагоприятного ремоделирования ЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев не было. Об этом свидетельствовали стабильные показатели индексов КДО и КСО. Низкодозовый ЭхоКГ стресс-тест с добутамином, выполненный на 7-8 сутки ОИМ, выявлял жизнеспособный миокард, при этом ИНЛСстресс-1 составлял 1,20±0,05 (р<0,02) при ДИНЛС 0,25±0,03, что было прогностически неблагоприятно. ИНЛСстресс-12, выполненный через 12 месяцев, составлял 1,35±0,02, что достоверно не отличалось от ИНЛС-12 (1,31±0,06) (р>0,23). Действительно, через 12 месяцев у трех из семи пациентов группы во время ЭхоКГ стресс-теста стала выявляться ишемическая реакция.

ФВ у больных ТЛ anter без неблагоприятного ремоделирования спустя 12 месяцев не изменилась и составила 46,3 ± 0,91% ( р>0,37), что соответствовало общей тенденции в группе ТЛ anter. Это подтверждалось и показателем трехмерной глобальной продольной деформации, который оставался патологически повышенным (-11,5±0,92% и -12,5 ±0,57%) (р>0,8).

У пациентов с ОИМ передней стенки вне зависимости от методов репер-фузии миокарда выявлялись высокодостоверные прямые корреляционные связи между ИНЛС во время стресс-ЭхоКГ с добутамином в остром периоде и показателями, полученными через 12 месяцев - ИНЛС (г=0,83 р<0,0001), индексом КДО (г=0,69 р<0,0001) и обратная связь с ФВ ЛЖ (г=-0,74; р<0,0001).

Для оценки прогностической значимости ЭхоКГ показателей в плане формирования неблагоприятного ремоделирования был проведен анализ коэффициента бисериальной корреляции (г6ис). Установлено, что наиболее тесные взаимосвязи с HP имеют ИНЛС-1, г6ис=0,57; ИНЛСстресс-1, г6ис=0,57; 3D G.L.S.-1, гбис=-0,45.

В результате, для данных полученных у пациентов группы ЧКВ anter: было построено 3-х факторное уравнение бинарной логистической регрессии: logit (р) = - 10,3 + 4,279xi + 4,665xi - 0,217х3 гдсх, - это ИНЛСстресс-1, х2 - ИНЛС-1, х3 - 3D G.L.S.-1. Так как каждый из показателей, вошедших в уравнение логистической регрессии, был независимым критерием развития HP, для оценки диагностической чувствительности и специфичности был проведен ROC анализ. ИНЛС-

стресс-1, полученный в результате стресс-ЭхоКГ с добутамином на 7-8 сутки, при пороге отсечения (cut off) 1,25 с чувствительностью в 73,1% и специфичностью в 81,8% (ППК=0,837) позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирования ЛЖ при сроках наблюдения до 12 месяцев (р<0,0001) (таблица 1).

Значение 3D G.L.S. > -10,7 с чувствительностью 69,7% и специфичностью 86,4% позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирование ЛЖ при О ИМ передней стенки через 12 месяцев наблюдения (ППК=0,783) (р < 0,0003).

Значение ИНЛС-1 >1,56 свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ (чувствительность 70,3%; специфичность 82,1%; ППК=0,836) (р<0,0001).

Таблица 1

Диагностическая ценность ЭхоКГ показателей как предикторов развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ передней стенки после 4KB и системного тромболизиса

Предикторы Чувствительность (%) Специфичность (%)

ИНЛС-1 >1,56 70,3 82,1

ИНЛСстресс-1 >1,25 73,1 81,8

3DG.L.S.-1 >-10,7% 69,7 86,4

При обширном поражении миокарда ЛЖ (ИНЛС>1,56) и небольшом объеме жизнеспособного миокарда (ИНЛСстресс-1 >1,25) при сроках наблюдения до 12 месяцев происходило расширение полостей ЛЖ, ЛП, нарастание массы миокарда ЛЖ, усугубление степени диастолической дисфункции, отсутствие увеличения ФВ.

Стресс-эхокардиография с добутамином, выполненная в ранние сроки ОИМ, позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев наблюдения. Диагностическая ценность трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных с ОИМ передней стенки приближается к показателям стресс-ЭхоКГ с добутамином и имеет независимый характер.

У пациентов с ОИМ задней стенки ЛЖ (группа 4KB poster) после ре-перфузии с установкой стента объем поражения миокарда был небольшим, по-

этому у 76% пациентов признаков неблагоприятного ремоделирования не было, индекс КДО после на 7-8 день ОИМ и спустя 12 месяцев оставался нормальным, ФВ - незначительно сниженной. Это подтверждалось стабильностью показателей иММЛЖ, отсутствием увеличения ЛП; при положительной динамике ИНЛС (1,35±0,02 и 1,22±0,02, р<0,009). На фоне введения добутамина через 12 месяцев ИНЛС снижался до 1,06 ±0,01.

Показатели трехмерной глобальной продольной деформации имели статистически достоверную тенденцию к уменьшению (-12,8±0,41% и -14,7±0,39%; р<0,005), что свидетельствовало об улучшении контрактильной способности ЛЖ.

У пациентов группы 4KB poster частота неблагоприятного ремоделирования ЛЖ составила 24%. Так, величина индекса КДО на 7-8 сутки была нормальной - 52,6±4,31 мл/м2. Через 12 месяцев объем ЛЖ увеличился (66,1±3,13 мл/м2; р<0,01), не превышая нормативных значений.

Величина ФВ была незначительно снижена (51,5±1,52% на 7-8 сутки и 46,1±2,08% через 12 месяцев) (р<0,02). Значения трехмерной глобальной продольной деформации, отражавшие сократительную способность ЛЖ, не изменились, составив -13,4±0,68% исходно и -13,4±1,18% через 12 месяцев (р>0,79), что совпадало с отсутствием положительной динамики ФВ ЛЖ.

ИНЛС-1 на 7-8 сутки составил 1,44±0,1, спустя 12 месяцев 1,26±0,05 (р>0,19). На фоне стресс-ЭхоКГ с добутамином снижение ИНЛСстресс-1 до 1,15±0,05 (р<0,02) свидетельствовало о наличии жизнеспособного миокарда в зоне поражения. Спустя 12 месяцев полнодозовое введение добутамина во время стресс-ЭхоКГ приводило к снижению ИНЛС-12 до 1,05±0,01. Несмотря на неблагоприятное ремоделирование не было отмечено нарастания индекса ММЛЖ (104,4±3,61 г/м2 и 102,3±3,36 г/м2; р>0,31) и объема ЛП (29,5±1,71 мл/м2 и 32,4±3,99 мл/м2; р>0,07).

В группе ТЛ poster за 12 месяцев из 25 пациентов три человека умерли, из них у двух была констатирована внезапная смерть, у одного - повторный ОИМ.

Существенной разницы с ЭхоКГ показателями, по сравнению с пациентами группы 4KB poster, получено не было. Объем пораженного миокарда в обеих группах был примерно одинаковым, показатели иКДО, ФВ, иММЛЖ, 3D G.L.S., иЛП в динамике наблюдения достоверно не менялись. Снижение

ИНЛС-1 до 1,24±0,03 с величиной ДИНЛС 0,20±0,02 на фоне стресс-ЭхоКГ в остром периоде ОИМ, указывало на наличие жизнеспособного миокарда в небольшом объеме.

Спустя 12 месяцев у пяти из 22 пациентов при полнодозовой стресс-ЭхоКГ выявлялась ишемия миокарда, что обусловило отсутствие достоверной динамики ИНЛС (ИНЛС 1,28±0,03 и 1,24±0,03; р>0,4).

У одного пациента группы ТЛ poster через 12 месяцев определялось увеличение иКСО на 19,6% от исходного значения, что сопровождалось нарастанием индекса объема ЛЖ (68,6 мл/м2 и 88,4 мл/м2), возрастанием иММЛЖ (106,9 г/м2 и 123,7 г/м2), прогрессирующим расширением объема ЛП (32,7 мл/м2 и 35,7 мл/м2) и клиническими признаками ХСН III ФК.

У пациентов с ОИМ задней стенки, вне зависимости от метода реперфу-зии, во время стресс-ЭхоКГ с добутамином, выполненной в остром периоде, выявлялась положительная корреляционная зависимость ИНЛСстресс-1 с показателями, полученными через 12 месяцев - ИНЛС (г=0,68 р<0,0001) и ФВ (г= -0,53; р<0,0001).

Таким образом, у больных с ОИМ задней стенки частота развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка не превышала 24% и не зависела от методов реперфузии.

ВЫВОДЫ

1. Частота неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных ОИМ передней стенки после 4KB с установкой стента составляет 37,5%, после системного тромболизиса - 70,8%, что свидетельствует о преимуществах интервенционных методов лечения.

2. При медикаментозной и эндоваскулярной реперфузии миокарда показатели неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у пациентов с ОИМ передней стенки изменяются однонаправленно.

3. Стресс-ЭхоКГ с добутамином, проведенная на ранних сроках после реперфузии миокарда, позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

4. Диагностическая значимость трехмерной глобальной продольной деформации в прогнозировании неблагоприятного ремоделирования левого же-

лудочка у больных с ОИМ передней стенки с чувствительностью 69,7% и специфичностью 86,4% приближается к показателям стресс-ЭхоКГ с добутамином.

5. Частота развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных с инфарктами миокарда задней стенки меньше, чем при передних ОИМ и не превышает 24% вне зависимости от метода реперфузии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения риска развития неблагоприятного ремоделирования левого желудочка у больных ОКС с подъемом сегмента БТ с поражением передней стенки преимущество в лечении должно отдаваться ЧКВ с установкой стента в инфаркт - связанную артерию.

2. Для определения прогноза развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ передней стенки показано проведение трехмерной эхокардиографии с анализом параметров продольной деформации, которая по чувствительности и специфичности совпадает с результатами стресс-ЭхоКГ с добутамином.

3. Для раннего выявления лиц, предрасположенных к развитию неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, показано проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином в низкодозовом варианте на 7-8 сутки после реперфузии миокарда.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Проведенное исследование показало, что признаки неблагоприятного ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев после ОИМ передней стенки определяются у 37,5% больных после ЧКВ с установкой стента в инфаркт-связанную артерию и у 70,8% пациентов после тромболитической терапии.

Инфаркты миокарда с поражением задней стенки левого желудочка протекают более благоприятно, при этом частота развития неблагоприятного ремоделирования существенно меньше и не зависит от метода проведенной реперфузии.

Представляется перспективным наблюдения за данными пациентами в течение трех или пяти лет с выделением группы лиц, которые после неэффективной медикаментозной реперфузии будут направлены на ЧКВ и/или АКШ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перуцкий, Д.Н. Основные концепции постинфарктного ремодели-рования миокарда левого желудочка / Д.Н. Перуцкий, Т.П. Макеева, C.JI. Константинов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2010. - № 10. - С. 51-60.

2. Байбакова, Ю.А. Клинический случай течения острого не-Q инфаркта миокарда обусловленного стенозирующим коронарным атеросклерозом без значимых изменений на ЭКГ / Ю.А. Байбакова, C.JI. Константинов, Д.С.Рябченко, Д.Н. Перуцкий, O.A. Ефремова, Э.А. Щербань // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2010. - № 10. -С. 268-272.

3. Перуцкий, Д.Н. Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Д.Н. Перуцкий, Т.И. Макеева, C.JI. Константинов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - № 3. - С. 334-342.

4. Перуцкий, Д.Н. Возможности применения стресс-эхокардиографии у больных острыми формами ИБС / Д.Н. Перуцкий, Т.И. Макеева, С. JI. Константинов, A.C. Гриднева // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. -№ 22. - С. 18-26.

5. Перуцкий, Д.Н. Современные подходы к оценке многососудистого поражения коронарного русла у больных хронической ишемической болезнью сердца / Д.Н. Перуцкий, И.Б. Коваленко, С.Л. Константинов, Т.И. Макеева, М.В. Филатов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011 -№ 7. - С. 726-733.

6. Коваленко, И.Б. Функциональные методы оценки многососудистого поражения коронарного русла / И.Б. Коваленко, М.В. Филатов, Д.Н. Перуцкий, A.B. Афанасьев, М.И. Бояринцев, М.В. Плетянов, СЛ. Константинов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. — 2011. — Т. 12, №6.-С. 166.

7. Перуцкий, Д.Н. Возможности трехмерной спекл-трэкинг эхокардио-графии в диагностике нарушения диастолической функции ЛЖ / Д.Н. Перуцкий, A.A. Зарудский, Е.А. Перуцкая, М.Е. Зарудская // Сборник тезисов 15-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной элек-

трофизиологии (РОХМиНЭ) 7-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология». - Белгород, - 2014. - С. 43

8. Перуцкий Д.Н. Ремоделирование миокарда при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента БТ. Выбор метода реперфузионной терапии (учебное пособие) / Т. И. Макеева, Д. Н. Перуцкий // «Издательство "ЛЕМА"». -Санкт-Петербург. - 2014. - 41 с.

- _ j ~ -; 22 ~

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

иКДО - индекс конечно-диастолического объема ЛЖ

иКСО - индекс конечно-систолического объема ЛЖ

иЛП - индекс объема левого предсердия

иММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

HP - неблагоприятное ремоделирование

ОИМ острый инфаркт миокарда

ППК - площадь под характеристической кривой

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ТЛ - тромболитическая терапия

ТЛ anter - группа больных с ОИМ передней стенки ЛЖ после

реперфузии методом системного тромболизиса

ТЛ poster - группа больных с ОИМ задней стенки ЛЖ после

реперфузии методом системного тромболизиса

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФВ-1 - фракция выброса ЛЖ на 7-8 сутки

ФВ-12 - фракция выброса ЛЖ через 12 месяцев

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

4KB anter - группа больных с ОИМ передней стенки ЛЖ после

реперфузии с помощью 4KB

4KB poster - группа больных с ОИМ задней стенки ЛЖ после

реперфузии с помощью 4KB

ЭхоКГ - эхокардиография

3D G.L.S. - трехмерная глобальная продольная деформация ЛЖ

DT - время замедления раннего диастолического кровотока

п — количество больных

р - достоверность различий показателей

АИНЛС - разница между ИНЛС в покое и ИНЛС, полученным во время проведения стресс-эхокардиографии

Подписано в печать 26.01.2015. Формат 60x84/16 Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ». 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85