Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Релапаротомия в лечении осложненного послеоперационного периода

На правах рукописи

Демченко Виталий Иванович

Релапаротомия в лечении осложненного послеоперационного периода.

14. 01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Нижний Новгород 2010

004616177

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кукош Михаил Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Институт федеральной службы безопасности России,

г. Нижний Новгород Измайлов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»,

г. Нижний Новгород Базаев Андрей Владимирович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Защита диссертации состоится 2010 года

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д.208.061.01 при ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава» (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-а).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диапазон оперативных вмешательств, производимых на органах брюшной полости, постоянно расширяется, среди оперированных больных увеличивается количество лиц пожилого и старческого возраста. Все это обостряет проблему ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии (PJT).

Частота осложнений не имеет тенденции к снижению, стабильно высокими остаются показатели летальности после релапаротомии (30-60%). При послеоперационном перитоните летальность достигает 83,7% (С.Г. Измайлов, 2010; Ф.Г. Назыров, 2005; В.Е. Соболев, 2007), а при высоких тонкокишечных свищах на фоне перитонита увеличивается до 82-90% (А.В Базаев, 2005).

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и постановки показаний к релапаротомии связаны как с объективными причинами - с развитием интенсивной терапии, так и с субъективными - наличием психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента (P.A. Григорян, 2005; В.В. Жебровский, 2000).

Развитие интенсивной терапии, применение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия способствуют изменению клинической симптоматики развивающихся послеоперационных осложнений, что ведет к их поздней диагностике и стабилизации послеоперационной летальности (P.A. Нихинсон, 1988).

Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторного чревосечения у 17- 48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (В.В. Багдасаров, 2010; В.М. Буянов, 1998). Но, несмотря на атипизм клинического проявления послеоперационных осложнений, бессимптомного их течения не бывает (P.A. Григорян, 2005).

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения требуют релапаротомии у 67-76% больных (М.Д. Дибиров, 2005; С.В. Кемеров, 2005).

Основная причина неудовлетворительных результатов лечения больных с осложненным послеоперационным периодом заключается в несвоевременной диагностике осложнений и позднем выполнении повторного оперативного вмешательства (В.В. Жебровский, 2000; В.Е. Соболев, 2007).

Это определяет необходимость совершенствования методов раннего выявления послеоперационных осложнений.

Цель исследования Разработать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения у больных с осложненным послеоперационным периодом.

Задачи исследования

1. Выявить частоту релапаротомии в экстренной и плановой абдоминальной хирургии.

2. Установить структуру осложнений, являющихся показанием к релапаротомии.

3. Изучить особенности послеоперационных осложнений, служащих показанием к выполнению релапаротомии.

4. Доказать эффективность лечебно-диагностического алгоритма на результатах лечения и анализа летальности больных.

Положения, выносимые па защиту

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм упорядочивает применение инструментальных методов исследования, благодаря чему становится возможной ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

2. Активная тактика и внедрение алгоритма у больных с осложненным послеоперационным периодом позволяют снизить летальность после релапаротомии.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выполнения диагностических исследований и лечебных манипуляций при ранних внутрибрюшных осложнениях.

2. Доказана эффективность алгоритма на результатах лечения и анализа летальности больных.

3. Внедрено ультразвуковое динамическое исследование в раннем послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития перитонита и внутрибрюшного кровотечения.

Практическая значимость работы

1. Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на органах брюшной полости, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.

2. Разработан алгоритм диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, основанный на клинико-лабораторных данных и предполагающий рациональное использование инструментальных методов исследования.

3. Лечебно-диагностический алгоритм упорядочил очередность использования инструментальных методов исследования, исключил дублирование равноценных методов, благодаря чему стала возможной ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Реализация работы Результаты исследования используются в практической работе хирургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №7» города Нижний Новгород, в процессе обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре факультетской хирургии.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов в Н. Новгороде, 2009 г.; научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» в Саранске, 2010 г.; XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» в Пензе, 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 23 рисунка и 29 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 142 источника (93 - отечественных авторов и 49 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследовании

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных, перенесших релапаротомию, когда летальность достигала 68,7%, был разработан и внедрен в практику с 2006 г. лечебно-диагностический алгоритм для больных с осложненным послеоперационным периодом.

Всякое атипичное течение ближайшего

послеоперационного периода должно настораживать врача. Атипичным считаем необычное, нестандартное течение послеоперационного периода, сопровождающееся нестабильной гемодинамикой; длительным или рецидивирующим парезом кишечника; клинико-лабораторными показателями, не соответствующими объему перенесенной ранее операции и т.д. Такое течение послеоперационного периода рассматриваем как «синдром неадекватного послеоперационного периода», под которым понимаем клинические проявления,

свидетельствующие о развивающемся внутрибрюшном осложнении, которое может потребовать PJL

Для выявления начальных признаков внутрибрюшного осложнения, наряду с клиническими данными, использовали стандартные лабораторные показатели, интегральную шкалу APACHE II в модификации A.B. Шапошникова. Увеличение числа баллов или отсутствие тенденции к их снижению заставляло решать вопрос о необходимости запуска алгоритма.

После установки ведущего патологического синдрома, проводили более точную диагностику причины развивающегося синдрома с использованием инструментальных методов

исследования. Приоритетны в алгоритме неинвазивные методы диагностики, ведущим из которых является ультразвуковое обследование (УЗИ). При неэффективности УЗИ использовались другие методы инструментальной диагностики (выбор исследования определялся его информативностью при предполагаемом осложнении).

Высокий риск возникновения распространенного послеоперационного перитонита, развития внутрибрюшного кровотечения в раннем послеоперационном периоде являлся показанием к УЗИ в динамике.

Активная диагностическая тактика исключает необходимость длительного динамического наблюдения при возникновении подозрения на внутрибрюшное осложнение.

Алгоритм диагностики ранних послеоперационных осложнений представлен на рис. 1.

Проанализированы результаты оперативных вмешательств, выполненных у 5707 пациентов с хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости, поступивших в МЛПУ «Городская клиническая больница №7» г. Нижний Новгород в период с 2003 по 2007 гг. Основной частью работы явился углубленный анализ результатов лечения 83 больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, потребовавшими выполнения PJT.

Проведена оценка эффективности алгоритма на основании сравнительного анализа сопоставимых по основным показателям групп больных (I группа - период с 2003 по 2005 гг., II группа - период с 2006 по 2007 гг.). У больных II группы диагностику послеоперационных внутрибрюшных осложнений проводили, используя разработанный алгоритм действий.

Статистическую обработку проводили с помощью специализированных пакетов прикладных программ - SPSS 13.0 и Statistica 6.0. Для сравнения количественных признаков использовались t-тест Стыодента для независимых выборок и U-тест Манна-Уитни; качественных признаков - критерий Пирсона и точный тест Фишера. Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет коэффициента достоверности (р), достоверными считали различия при р<0,05.

Синдрсш неадекватного послеоперационного периода

Клинико-лабораторное подозрение на послеоперационное осложнение

г 1 г 1 Г 1 г л г

Гастро-дуоденальное кровотечение

Внутри-брюшное кровотечение

.Послеоперационный перитонит

Кишечная непроходимость

Абсцесс брюшной полости

оо

Зонд в желудок, ФГДС

УЗИ, лапароскопия

УЗИ, рентгенологическое исследование

Релапаротомия

УЗИ, рентгенологическое исследование, КГ

Показаний к релапаротомии не выявлено

Рис, 1. Алгоритм диагностики ранних послеоперационных осложнений

Результаты исследования

Повторные оперативные вмешательства были осуществлены в I группе (3494 человека) у 39 больных, во II группе (2213 человек) - у 44 больных.

Мужчин в 1 группе было 25 (64,1%), во II группе - 31 (70,5%), р=0,70. Возраст пациентов варьировал в I группе от 19 до 86 лет (60,1 ± 2,4), во II - от 21 до 88 лет (54,1 ± 2,7), р=0,107. Таким образом, возрастно-половой состав изучаемых групп не имел статистически значимых различий.

Причинами РЛ явились: послеоперационный перитонит - у 55 больных (66,3%), послеоперационные кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) - 12 (14,5%), абсцесс брюшной полости - 10 (12,0%), послеоперационная кишечная непроходимость - 5 (6,0%), ятрогенное повреждение холедоха (перевязка)у 1 больного (1,2%).

Таблица 1

Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений в группах сравнения

Послеоперационные осложнения Число больных

I группа II группа

Перитонит 26 29

Кровотечения 7 5

Абсцесс брюшной полости 5 5

Кишечная непроходимость 0 5

Повреждение (перевязка) холедоха 1 0

Всего 39 44

В обеих группах РЛ чаще выполнялась после ранее проведенной экстренной операции. В I группе РЛ после экстренных операций была выполнена у 32 (82%) из 39 больных, во II группе - у 35 (79,5%) из 44 (р=0,99).

Повторные оперативные вмешательства были осуществлены в I группе (3494 человека) у 39 больных (1,1 ±0,2%). Во II группе (2213 человек) РЛ перенесли 44 человека (2±0,3%), р=0,010. Частота РЛ после операций, как экстренных, так и плановых во II группе выросла в 1,8 раза, что

обусловлено более активной тактикой ведения больных с осложненным послеоперационным периодом.

Оценка тяжести состояния больных во II группе проводилась по шкале APACHE II в модификации A.B. Шапошникова. Данные больных I группы (2003-2005 гг.) получены путем ретроспективного анализа историй болезней.

Средний балл перед первичной операцией в I группе был 7,36±1,37, во II - 5,81±1,23 (р = 0,423).

Таблица 2

Оценка тяжести состояния больных перед релапаротомией по шкале APACHE II

APACHE II в модификации A.B. Шапошникова Число больных Р-

1 группа 2 группа

До 13 баллов 10 26 0,0003*

14 и более баллов 22 7

Всего больных 32 33 -

* - значимый результат с р<0,05 при использовании критерия %2

В таблицу не вошли больные, у которых между первичной операцией и PJI прошло менее суток, и оценка тяжести по шкале APACHE II не производилась.

Средний балл перед релапаротомией в I группе был 13,00±0,90, во II- 7,94±1,04 (р = 0,034).

Таблица 3

Оценка тяжести состояния больных перед первичной операцией и перед релапаротомией по шкале APACHE II в группах сравнения, М±т (баллы)

Параметр I группа II группа Р

Оценка, М±ш (баллы)

Перед первичной операцией 7,36±1,37 5,81±1,23 0,423*

Перед релапаротомией 13,00±0,90 7,94±1,04 0,001*

* - значимый результат с р<0,05 по U-тесту Манна-Уитни

Таким образом, тяжесть состояния больных в сравниваемых группах перед первичной операцией была сопоставима. Перед релапаротомией состояние больных в I группе было уже достоверно тяжелее.

Благодаря более активной тактике и использованию алгоритма, осложнения у больных II группы выявлялись в более ранние сроки и показания к РЛ выставлялись раньше, не дожидаясь ухудшения состояния больного.

Таблица 4

Результаты лечения больных в больнице №7 г. Н. Новгород за период 2003 - 2007 гг.

2003 год 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год

Всего оперировано больных 1307 1121 1066 1111 1094

Послеоперационная летальность(%) 4,9 4,7 5,8 3,8 3,7

РЛ, всего больных (%) 1,2 0,8 1,3 1,6 2,3

Летальность после РЛ (%) 68,7 66,7 64,3 44,4 38,5

Послеоперационный перитонит (ПП) явился самым частым осложнением операций на органах брюшной полости -55 больных из 83, подвергшихся РЛ (66,3%). В I группе с ПП было 26 больных, во II - 29.

Чаще всего послеоперационный перитонит развивался после экстренных операций. Так ПП развился у больных, перенесших первичную экстренную операцию у 23 (88,5%) пациентов I группы и у 24 (82,8%) - II группы (р=0,417).

У 14 (53,8%) пациентов I группы, оперированных в экстренном порядке, и у 16 (55,2%) II группы (р=0,568) уже во время первого оперативного вмешательства был выявлен острый перитонит различной степени распространённости.

Причинами развития послеоперационного перитонита являлось его прогрессирование - 28 (51,0%), несостоятельность швов - 16 (29,1%), ишемический некроз кишечной стенки - 8 (14,5%), недиагностированная первичная патология при проникающем

колото-резанном ранении брюшной полости - 2 (3,6%), прободная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК)- 1 (1,8%).

У 22 пациентов I группы (84,6%) и 23 больных II группы (79,3%) был выявлен распространенный перитонит (р=0,439). Наиболее тяжелые формы перитонита (гнойный, фибринозно-гнойный, каловый) встречались в 54,6% в I группе и в 52,2% во II группе.

Таблица 5

Данные о послеоперационном перитоните в группах

Распространенность, характер экссудата Число больных Р

I группа (п=26) II группа (п=29)

1. Местный (гнойный) 4(15,4%) 6 (20,7%) 0,439

2. Распространенный 22 (84,6%) 23 (79,3%) 0,439

-серозный 3 (13,6%) 4(17,4%) 0,563

- серозно-фибринозный 5 (22,7%) 5(21,7%) 0,561

- желчный 2(9,1%) 2 (8,7%) 0,652

- гнойный 1 (4,5%) 3 (13,0%) 0,348

- фибринозно-гнойный 9(41,0%) 7 (30,5%) 0,289

- каловый 2(9,1%) 2 (8,7%) 0,652

Основным источником ПП (16 больных - 29,1%) явилась несостоятельность швов (культа ДПК, после пилоропластики, ран желудка, ушитых перфоративных язв, анастомозов). Несостоятельность швов отмечалась в I группе у 8 больных (30,8%), во II группе - также у 8 больных (27,6%), р=0,514. Чаще всего отмечалась несостоятельность швов ХДА - у 2 (7,7%) в I группе и у 4 (13,8%) во II группе. Среди прочих источников ПП были выявлены: перфорация желудка и кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, инфицированный панкреонекроз, травма внутренних органов, невыявленная рана холедоха при проникающем колото-резанном ранении брюшной полости, послеоперационный панкреатит.

Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов II группы позволило снизить летальность после РЛ по поводу послеоперационного перитонита. В I группе умерло

18 из 26 больных (69,2%), во II группе 15 из 29 больных (51,7%), р=0,147.

Второй по частоте причиной РЛ было послеоперационное кровотечение (ПК) - 12 больных (14,5%). Источник кровотечения у 8 больных (66,7%) локализовался внутри брюшной полости (ПВК), у 4 (33,3%) пациентов - в просвете желудочно-кишечного тракта (ПГДК).

Причиной послеоперационного кровотечения было неадекватное лигирование сосудов 2 (16,7%), недостаточный гемостаз зоны операции на желудке и ДПК - 3 (25%), паренхиматозных органов - 1 (8,3%), области гепатодуоденальной зоны - 3 (25%), ятрогенное ранение селезенки - 2 (16,7%), кровотечение из варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка - 1 (8,3%).

Чаще всего послеоперационное кровотечение отмечалось после экстренных операций. Среди больных, перенесших РЛ по поводу ПК, у 4 (57,1%) пациентов I группы и 3 (60%) II группы первичная операция выполнялась в экстренном порядке.

Развитие ПГДК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери у 50% больных I группы и у 66,7% больных II группы. Релапаротомия выполнена 4 больным, послеоперационная летальность была равной (в каждой группе из 2 больных, перенесших РЛ, умер 1).

Развитие ПВК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери у 40% больных I группы и 33,3% больных II группы. Релапаротомия выполнена 8 больным. В I группе из 5 больных, перенесших РЛ, умерло 2, во II группе из 3 оперированных больных выздоровели все.

Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов II группы позволило снизить летальность после РЛ по поводу послеоперационных кровотечений. В первой группе, из 7 больных, перенесших РЛ, умерло 3 человека. Во второй группе из 5 больных, перенесших РЛ, умер 1, р=0,424.

Всего в обеих группах было 10 случаев формирования абсцессов брюшной полости (12 % всех послеоперационных осложнений).

Абсцессы брюшной полости были диагностированы у 5 больных I группы и 5 больных II группы. Осложненные

абсцессы (эмпиема плевры и гнойный перитонит) были у 2 больных I группы.

У пациентов обеих групп внутрибрюшные абсцессы чаще развивались после экстренных операций, которые выполнялись на фоне распространенного перитонита или гемоперитонеума. Так, внутрибрюшные абсцессы сформировались у 5 (100%) больных I группы и у 4 (80%) больных II группы после первичной экстренной операции (р=0,50).

У 7 из 10 больных абсцедирование произошло после недостаточности швов.

Использование алгоритма привело к раннему выявлению внутрибрюшных осложнений. Релапаротомия по поводу абсцесса брюшной полости произведена в I группе через 18,0±3,5 суток после первичной операции, во II группе через 9,8±1,7 суток, (р=0,04).

Применение лечебно-диагностического алгоритма у пациентов II группы позволило снизить летальность после РЛ по поводу абсцессов брюшной полости. В I группе умерло 4 из 5 больных, во II группе - 1 из 5.

Таким образом, в I группе из 39 больных, перенесших РЛ, умерло 26 человек (66,7%). Во II группе из 44 больных, перенесших РЛ, умерло 18 (41%), данное различие статистически значимо (р=0,016).

Итак, сравниваемые группы сопоставимы по возрасту, полу, структуре осложнений и их тяжести.

Во II группе в отношении больных с осложненным послеоперационным периодом применялась активная тактика, использовался новый лечебно-диагностический алгоритм.

Летальность после РЛ во II группе снизилась с 66, 7 до 41%.

Таким образом, использование лечебно-диагностического алгоритма у пациентов II группы позволило снизить летальность после РЛ на 25,7% (р=0,016).

2003 г 9ПП4

2(Ю4г 2005 г 9Лп. ,

2006 г 2007]

Рис.3. Летальность после РЛ в дина]Мике, в %.

70%

60% 50% ' К / у.

40%

30% 20% 10% - . : . : йй . ..в! ^ШШШя

0

И 1 группа (2003-2005гг.)

® 2 группа (2006-2007гг.)

Рис.4. Летальность в группах сравнения (р=0,016)

ВЫВОДЫ

1. Частота релапаротомий в абдоминальной хирургии с 2003 по 2007 годы увеличилась в 1,8 раза (р=0,01), причем после экстренных операций она выполняется в 4 раза чаще, чем после плановых. Рост частоты РЛ обусловлен более активной тактикой ведения больных с осложненным послеоперационным периодом.

2. Основными показаниями к РЛ являются осложнения раннего послеоперационного периода в виде перитонита (66,3%), кровотечений (14,5%), абсцессов брюшной полости (12,0%), непроходимости кишечника (6%).

3. Послеоперационный перитонит, непроходимость кишечника, неинтенсивное внутрибрюшное кровотечение имеют стертую клиническую симптоматику, обусловленную проведением комплексной интенсивной терапии и фоном первичной операции.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм упорядочил очередность использования инструментальных методов исследования, исключил дублирование равноценных методов, благодаря чему стала возможной более ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Внедрение алгоритма позволило снизить летальность после РЛ на 25,7% (р=0,016).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление симптомов синдрома неадекватного послеоперационного периода является показанием к использованию алгоритма ведения больных с осложненным послеоперационным периодом.

2. При высоком риске возникновения распространенного послеоперационного перитонита, развития внутрибрюшного кровотечения необходимо динамическое ультразвуковое исследование с первых часов раннего послеоперационного периода.

3. Клинико-лабораторное подозрение на внутрибрюшное послеоперационное осложнение у больных с синдромом неадекватного послеоперационного периода является показанием к целенаправленному выполнению УЗИ органов брюшной полости.

4. При неэффективности УЗИ используются другие методы инструментальной диагностики, выбор исследования определяется его информативностью при предполагаемом осложнении.

При подозрении на:

• послеоперационный перитонит показана лапароскопия;

• внутрибрюшное кровотечение - лапароскопия;

• послеоперационную кишечную непроходимость -обзорная рентгенография брюшной полости;

• внутрибрюшной абсцесс - обзорная рентгенография брюшной полости, компьютерная томография;

При подозрении на послеоперационное гастродуоденальное кровотечение показано введение зонда в желудок и ф иброгастродуод еноскопия.

5. Релапаротомию необходимо выполнять в наиболее короткие сроки после обнаружения осложнения. Она должна быть максимально радикальной по объему.

6. При послеоперационном перитоните, кишечной непроходимости и деструктивном панкреатите обязательным элементом завершающего этапа релапаротомии, с целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода, должна являться назоинтестинальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДПК - двенадцатиперстная кишка КТ - компьютерная томография

ПВК - послеоперационное внутрибрюшное кровотечение

ПГДК - послеоперационное гастродуоденальное кровотечение

ПКН - послеоперационная кишечная непроходимость

ПП - послеоперационный перитонит

РЛ - релапаротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЭ - холецистэктомия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения травм живота в общехирургическом стационаре / соавторы М.В. Кукош, Г.И. Гомозов // Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии

«Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород, 2009 г. стр.53 - 54.

2. Результаты лечения травм живота в условиях ЦРБ / соавторы М.В. Кукош, Г.И. Гомозов // Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород, 2009 г. стр.52 - 53.

3. Проблемы при лечении ущемленных грыж брюшной стенки /соавторы М.В. Кукош, Г.И. Гомозов, A.B. Власов// Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород, 2009 г. стр. 15-16.

4. Релапаротомия у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости / соавтор М.В. Кукош // Матер.44-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции, Ульяновск, 2009. стр.860-861.

5. Релапаротомия в хирургии. / соавтор М.В. Кукош // Матер.45-ой межрегиональной научно-практической медицинской конференции, Ульяновск, 2010. стр.836-838.

6. Тактика лечения больных с «синдромом неадекватного послеоперационного / соавторы М.В. Кукош, Г.И. Гомозов // «Московский хирургический журнал», 2010; 2: С. 36-38.

7. Алгоритм диагностики и лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. / соавтор М.В. Кукош// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск, 2010 г. стр.124 - 125.

8. Релапаротомия имеет свое место в хирургии. / соавтор М.В. Кукош // Материалы сборника трудов XVII Межрегиональной научной конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» в Пензе, 2010 г. стр. 181182.

Подписано в печать 28.10.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Уел .печ.л.1,0. Заказ № 726. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Диапазон оперативных вмешательств, производимых на органах брюшной полости, постоянно расширяется» среди оперированных больных увеличивается' количество'Лиц, пожилого m старческого возраста. Все это обостряет проблему ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения" релапаротомии. -Частота осложнений не- имеет тенденцию к снижению; стабильно высокими остаются показатели летальности^ после релапаротомии (30-60%)г Прш послеоперационном[ перитоните- летальность, достигает 83,7% (G.F. Измайлов, 2010; Ф.Г. Назыров, 2005; ВЖ. Соболев; 2007); а при* высоких тонкокишечных свищах на фоне перитонита увеличивается1 до 82-90% (А.ВБазаев, 2005). Основная, причина* неудовлетворительных результатов^ лечения этой« категоришбольных заключается^ несвоевременной» диагностике осложнений и позднем- выполнении повторного1 оперативного? вмешательства (В'.В:Жебровский, 2000; В1Е. Соболев, 2007).

Причины сложившейся ситуации нельзя объяснить только изменившимися социально-экономическими условиями жизни, постарением* населения и несвоевременной.обращаемостью больных за медицинскойпомощью.

Трудности диагностики послеоперационных осложнений« и постановки показаний к релапаротомии связаны как с объективными причинами, - с развитием интенсивной терапии, так и с субъективными- — наличием? психологического? негативизма к повторной операции у хирурга и пациента (P.A. Григорян, 2005; В.В. Жебровский, 2000).

Развитие интенсивной терапии, применение массивных доз антибиотиков' широкого спектра действия способствуют * изменению клинической симптоматики развивающихся послеоперационных осложнений, что ведет к их поздней диагностике и стабилизации послеоперационной летальности (Р:А. Нихинсон, 1988).

Стандартные . методы диагностики (клиническое обследование, лабораторные, рентгенологические исследования) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у больного в послеоперационном периоде, в 20,8-29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются не распознанными. (P.A. Григорян, 2005).

Послеоперационные осложнения встречаются у 6-10%/ больных, оперированных* на органах брюшной» полости; а при« продолжительных обширных оперативных вмешательствах отмечено увеличение их* частоты до 54% (М.Д: Дибиров, 2005; А.И1 Кечеруков, 2007).

Атипичность клинической» картины послеоперационных осложнений) приводит к несвоевременному выполнению повторного чревосечения у 17т 48% больных и является главной причиной их неблагоприятного - исхода^ (В.В. Багдасаров, 2010; В.М. Буянов, 1998).

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения, требуют релапаротомии' у 67-76% больных (М1Д. Дибиров, 2005; G.B. Кемерову 2005):

Релапаротомия — это единственная возможность спасти) жизнь оперированному больному при тяжелых послеоперационных осложнениях: послеоперационном перитоните; кровотечении, кишечной непроходимости и др. (В.А. Гольбрах, 2005; В.К. Гостищев, 2002; В.Е. Соболев, 2007).

Только своевременная релапаротомия позволяет рассчитывать на положительные результаты даже при самых тяжелых формах осложнений.

Это определяет необходимость совершенствования методов раннего выявления и вариантов хирургического лечения послеоперационных осложнений (В.Е. Соболев, 2007).

Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на органах брюшной полости, остается одной из актуальных и трудных задач клинической хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения у больных с осложненным послеоперационным периодом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту релапаротомии в экстренной и плановой абдоминальной хирургии.

2. Установить структуру осложнений, являющихся показанием к релапаротомии.

3. Изучить особенности послеоперационных осложнений, служащих показанием к выполнению релапаротомии.

4. Доказать эффективность лечебно-диагностического алгоритма на результатах лечения и анализа летальности больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм упорядочивает применение инструментальных методов исследования, благодаря чему становится возможной ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

2. Активная тактика и внедрение алгоритма у больных с осложненным послеоперационным периодом позволяют снизить летальность после релапаротомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выполнения диагностических исследований илечебныхманипуляций при ранних внутрибрюшных осложнениях.

2. Доказана эффективность алгоритма на результатах лечения и анализа летальности больных.

3. Внедрено ультразвуковое динамическое исследование в раннем послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития, перитонитами внутрибрюшного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений! после операций на органах брюшной полости, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.

2. Разработан алгоритм диагностики ранних послеоперационных' внутрибрюшных осложнений, основанный на клинико-лабораторных данных и предполагающий рациональное использование инструментальных методов исследования.

3. Лечебно-диагностический алгоритм упорядочил очередность использования инструментальных методов исследования, исключил дублирование равноценных методов, благодаря чему стала возможной ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования используются в практической работе хирургического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №7» города Нижний Новгород, в процессе обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии на кафедре факультетской хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР РФ и РАМН и Всероссийской конференции хирургов в Н. Новгороде, 2009 г.; научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» в Саранске, 2010 г.; XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» в Пензе, 2010 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Частота релапаротомий в абдоминальной хирургии с 2003 по 2007 годы увеличилась в 1,8 раза (р=0,010), причем после экстренных операций она выполняется в 4 раза чаще, чем после плановых. Рост частоты РЛ обусловлен более активной тактикой ведения больных с осложненным послеоперационным периодом.

2. Основными показаниями к релапаротомии являются осложнения раннего послеоперационного периода в виде перитонита (66,3%), кровотечения (14,5%), абсцесса брюшной полости (12,0%), непроходимости кишечника (6%).

3. Послеоперационный перитонит, непроходимость кишечника, неинтенсивное внутрибрюшное кровотечение имеют стертую клиническую симптоматику, обусловленную проведением комплексной интенсивной терапии и фоном первичной операции.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм упорядочил очередность использования инструментальных методов исследования, исключил дублирование равноценных методов, благодаря чему стала возможной ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Применение алгоритма позволило снизить летальность после релапаротомии на 25,7% (р=0,016).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление симптомов «синдрома неадекватного послеоперационного периода» является показанием к использованию алгоритма ведения больных с осложненным послеоперационным периодом.

2. При высоком риске возникновения распространенного послеоперационного перитонита, развития внутрибрюшного кровотечения необходимо динамическое ультразвуковое исследование с первых часов раннего послеоперационного периода.

3. Клинико-лабораторное подозрение на внутрибрюшное послеоперационное осложнение у больных с «синдромом неадекватного послеоперационного периода» является показанием к целенаправленному выполнению УЗИ органов брюшной полости.

4. При неэффективности УЗИ используются другие методы инструментальной диагностики (выбор исследования определяется его информативностью при предполагаемом осложнении).

При подозрении на:

• послеоперационный перитонит показана лапароскопия;

• внутрибрюшное кровотечение - лапароскопия;

• послеоперационную кишечную непроходимость - обзорная рентгенография брюшной полости;

• внутрибрюшной абсцесс — обзорная рентгенография брюшной полости, КТ;

-При подозрении на-послеоперационное гастродуоденальное кровотечение показано введение зонда в желудок и ФГДС.

5. Релапаротомию необходимо выполнять в наиболее короткие сроки после обнаружения осложнения. Она должна быть максимально радикальной по объему.

6. При послеоперационном перитоните, кишечной непроходимости и деструктивном панкреатите обязательным элементом завершающего этапа релапаротомии (с целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода) должна являться назоинтестинальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.