Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль релапаротомии в лечении послеоперационных осложнений и некоторых хирургических заболеваний органов брюшной полости

На правах рукописи

ШАРОВ Андрей Илианович

РОЛЬ РЕЛАПАРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР и премии правительства Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГЛАБАЙ

Владимир Петрович

ВИШНЕВСКИИ Владимир Александрович

ЧАДАЕВ

Алексей Павлович

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов.

Защита состоится «... .»............... 2004 г. в ........на заседании

диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Адрес: 115093 Москва, Ул. Б. Серпуховская д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «....».................. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

SSQ£lZA.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ранние послеоперационные осложнения, неизменно встречающиеся в хирургической практике, по-прежнему остаются одной из основных причин высокой летальности среди оперированных на органах брюшной полости, которая достигает 55 - 80% (Белокуров Ю.Н. 1998,, Гостищев В.К. 2002., Уе1шоЬозеО. 1997).

Причины развития этих осложнений могут быть обусловлены целым рядом причин, среди которых ведущими являются технические особенности выполнения операции, прогрессирование имевшегося острого воспалительного процесса брюшной полости и, нередко, возникновение на этой почве новых осложнений, наконец, встречается обострение сопутствующего хронического очага воспаления, оставленного при первичной операции. Внезапное возникновение внутри-брюшных осложнений первичной операции требует вторичной ревизии зоны оперативного вмешательства и разрешения катастрофы в брюшной полости. Как свидетельствуют наши наблюдения, главными показаниями к релапаротомии служат послеоперационный перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, эвентрация, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи. Современные технические достижения позволяют, в некоторых случаях, ограничиться использованием мало-

инвазивных методов, однако, по нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений, требуется широкая релапаротомия.

Частота релапаротомий колеблется от 0,3 до 9,4 % (Бордаков В.Н. 1997., Кучин В.В. 1999., Aprahamian С. 1991., Schein М. 1991) и отмеча-

ется нарастание

перестала

быть операцией « отчаяния», а превратилась в вид лечения различных острых заболеваний брюшной полости и послеоперационных осложнений.

Вместе с тем, несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных осложнений это мало отразилось на конечном результате, а при некоторых осложнениях отмечается стабилизация уровня неблагоприятных исходов (Семенов B.C. 1992., Жебровский В.В. 2000).

Обращает также на себя внимание тот факт, что в специальной литературе широко дискутируются классификация, объем релапаро-томии, степень запущенности патологического процесса, временной фактор и очередность выполнения, а также другие вопросы, не дающие исчерпывающего ответа по улучшению результатов лечения больных, подвергнутых релапаротомии.

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций по проблеме ранних послеоперационных осложнений и применения релапаротомии для лечения некоторых острых заболеваний брюшной полости она далека от разрешения (Савельев B.C. 1986, Заверный Л.Г. 1996, Bokhman Y.V. 1992, Bredley E.L. 1993, Schwartz A. 1997, Obertop H., Gouma D.J. 2002, Bonavina L., van Lanschot J.J.B. 2002). Прежде всего, в связи с противоречивыми взглядами на терминологию, что сдерживает активность хирургов, не всегда оправдываются надежды на эффективность щадящих методов лечения. Нет единодушного мнения в определении значения различных методов исследования для раннего распознавания послеоперационных осложнения, не разработаны показания к программирован-

ной релапаротомии как при первичной операции, так и после вынужденной релапаротомии. Нет разъяснений о целесообразности выполнения сочетанных операций, особенно в неотложной хирургии, а также повторного контроля зоны хирургического вмешательства при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости. Нет обоснованных рекомендаций по мерам профилактики ранних послеоперационных осложнений и, что не менее важно, по индивидуализации выбора метода повторной операции, надежно корригирующей возникшее осложнение и способу ее завершения в каждом конкретном случае.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных, подвергнутых релапаротомии для устранения ранних послеоперационных осложнений, а также с целью повторного контроля зоны хирургического вмешательства и санации очагов инфекции. Задачи исследования

1. Определить наиболее часто встречающиеся ранние послеоперационные осложнения, уточнить терминологию релапаротомий и показания креоперации.

2. Конкретизировать меры профилактики релапаротомий у больных, оперированных при некоторых острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости.

3. Разработать показания к программированной релапаротомии при первичной операции и после релапаротомии « по - требованию», а также при инфицированном панкреонекрозе, не имеющем тенденцию к отграничениию

Научная новизна

Уточнена терминология релапаротомии, введена градация ранних реопераций: 1. «по - требованию», 2. «по - требованию», переведенные в программированные, 3. программированные.

Доказана целесообразность повторного контроля зоны операции при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости.

Обоснованы показания к сочетанным операциям при отдельных острых хирургических заболеваниях.

Практическая ценность

Разработаны показания к программированной релапаротомии исходя из характера заболевания и находок при первичной операции.

Определены меры профилактики релапаротомии, которые необходимо предпринять при первичной операции.

Даны рекомендации по индивидуализации выбора метода оперативного пособия при релапаротомии в зависимости от интраопера-ционной ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании проведенного исследования установлено, что релапа-ротомия «по требованию», осуществляемая в единственном и окончательном варианте обоснована лишь при местном отграниченном или неотграниченном перитоните, а также при надежном устранении причины возникшего кровотечения, ранней спаечной непроходимости или тонкокишечного свища.

2. Возникновение разлитого или общего перитонита в раннем послеоперационном периоде, ненадежное устранение источника ослож-

нения, опасность прогрессирования основного заболевания и возникновения нового осложнения, а также инфицированный панкрео-некроз, не имеющий тенденции к отграничению, настоятельно требуют применения программированной релапаротомии.

3. Проведенные исследования показали возможность и эффективность выполнения радикальных операций на органах желудочно-кишечного тракта в условиях не только местного, но и распространенного перитонита.

4. С целью профилактики релапаротомии оправдано применение при неотложных, срочных и плановых операциях сочетанных вмешательств на органах брюшной полости, направленных на устранение сопутствующего хронического хирургического заболевания.

Внедрение результатов в практику

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений городской больницы № 53 г. Москвы, кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей, обучающихся на кафедре хирургии факультета послевузовского профессионального обучения ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 4 Европейском Конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Амстердам, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), 1У научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в отечественной и 1 работа в зарубежной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 208 источников, в том числе 108 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 162 листах, содержит 31 таблицу и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения, распознавание ранних

послеоперационных осложнений, методы исследований

За последние 6 лет в клинике выполнено 7853 операций. Среди них 6518 операций выполнено по неотложным показаниям и 1335 оперировано в плановом порядке, в том числе выполнено 528 лапароскопических холецистэктомий.

Релапаротомия выполнена у 253 больных, что составило 3,2% от общего числа оперированных. Среди них у 202 релапаротомия выполнена после неотложных операций (3%), и у 51 после плановых операций^,8%).

На основании наблюдений нами выявлены следующие основные причины релапаротомии: 1.Перитонит, 2.Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или брюшную полость, 3.Спаечная непроходимость и затянувшийся послеоперационный парез кишечника, 4.Эвентрация, 5.Внутрибрюшные абсцессы, б.Кишечные свищи, 7.

Инфицированный панкреонекроз.

Анализ клинического материала, позволил уточнить имеющуюся терминологию для обозначения вида релапаротомии и полностью отказаться от ее подразделения на «раннюю», «отсроченную», «позднюю», плановую, полного и ограниченного объема, асептические и неасептические и прочие, как не отражающие сути проблемы и не влияющие на исход лечения.

В итоге, мы выделяем релапаротомии 1. «По требованию», 2. «По требованию» переведенные в программированные, 3. Программированные. Термин релапаротомии «по требованию», переведенные в программированные, возник в процессе работы и вызван тем, что, не всегда удается разрешить возникшее послеоперационное осложнение однократным повторным оперативным вмешательством.

Из 253 релапаротомий выполнено « по требованию» — 118, «по требованию», переведенные в программированные - 31, программированные- 104.

Причины послеоперационных осложнений, явившиеся показанием к релапаротомии, представлены 7 группами (табл. 1).

Таблица 1

Причины релапаротомий

Причина Число больных

Перитонит 98

Кровотечение: В брюшную полость - 13 В просвет ЖКТ - 5 18

Спаечная непроходимость 14

Эвентрация 12

Внутрибрюшные абсцессы 24

Кишечный свищ 4

Панкреонекроз 83

ИТОГО 253

Распознавание ранних послеоперационных осложнений в большинстве случаев, представляет собой весьма сложную задачу. Клинические проявления осложнений стерты, однако это не означает, что их нет, а с другой стороны они характерны для каждого из этих видов осложнения. Так, главными симптомами перитонита или абсцесса брюшной полости были стойкий парез кишечника, гипертермия, эвен-трация кишечника, выявленная в 92% наших наблюдений. Особенно, демонстративны проявления тонкокишечных свищей и кровотечений. Сложнее обстоит дело с отличием динамической от ранней спаечной непроходимости кишечника, хотя в тактическом плане это не имеет принципиального значения.

Важным дифференциально-диагностическим признаком, указывающим на неблагополучие в брюшной полости, оказалась неэффективность интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Однако, ведущими в выявлении послеоперационных осложнений были лабораторные и специальные методы исследования, причем большое значение имеют общепринятые методы.

Так, ультразвуковое исследование выявляет скопление жидкости, контрастное рентгенологическое исследование обнаруживает несостоятельность эзофагоеюноанастомозов и анастомозов ободочной кишки, а гастроскопия позволяет легко распознать причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее же информативными оказалась динамическая компьютерная томография, обнаруживающая как причину, так и распространенность воспалительного процесса. Также нами успешно используется

«ограниченная релапаротомия», заключающаяся в снятии части швов с передней брюшной стенки и ревизии брюшной полости с помощью марлевого тупфера. Это помогает обнаружить выпот брюшной полости и определить его характер. У 3 больных в раннем послеоперационном периоде нами использована лапароскопия, которая оказалась весьма информативной, что подтверждает мнение ряда исследователей (Кригер А.Г. 2003, Федоров A.B., Сажин A.B. 2003). Результаты исследований и их обсуждение Выявление или обоснованные подозрения на наличие послеоперационного осложнения служили показанием к релапаротомии « по требованию». Одним из важных критериев данного вида релапаротомии, считаем возможность применения ее в единственном и окончательном варианте, что зависит от выявляемых интраоперацион-ных находок и надежности их устранения.

Основанием для выполнения релапаротомии «по требованию»,

послужили осложнения, представленные в табл. 2.

Таблица 2 Причины релапаротомии «по требованию»

Причина Неотложные операции Плановые операции

Местный перитонит. 32 24

Кровотечение. 12 6

Ранняя спаечная кишечная непроходимость и затянувшийся послеоперационный парез. 8 6

Эвентрация. 8 4

Внугрибрюшные абсцессы. 12 2

Тонкокишечные свищи. 2 2

ИТОГО: 74 44

Поскольку время может служить « фактором риска», главными предпосылками успеха лечения подобных больных считаем сокра-

щение времени наблюдения и обследования, максимально раннее повторное оперирование.

Принципиальным при выполнении релапаротомии «по требованию» считаем лигирование кровоточащего сосуда, удаление, отграничение или выведение источника катастрофы брюшной полости.

И, если при большинстве ранних послеоперационных осложнений лечебная тактика в целом общепризнанна, то при отдельных их видах она вызывает дискуссию. Так, у 5 больных с несостоятельностью тонкокишечных анастомозов, нами выполнена ререзекции тонкой кишки и создание новых межкишечных соустий в условиях распространенного перитонита и при этом во всех случаях достигнут благоприятный результат.

У 4 больных с несостоятельностью толстокишечных анастомозов произведено их разобщение и выведение колостомы, также с хорошим исходом.

Наконец, 4 больных с развившимися тонкокишечными свищами, были подвергнуты радикальному, в ранние, через 1-3 дня после возникновения свища, оперативному вмешательству. Суть операции состояла в резекции тонкой кишки, несущей свищ, в сроки, исключающие истощение больного, что и позволило добиться позитивного результата у 3 больных.

Еще большее значение, придаем мерам профилактики ранних послеоперационных осложнений, и среди них в первую очередь следует отметить такие организационные мероприятия, как оперирование под общей анестезией, использование адекватного оперативного доступа, тщательная ревизия брюшной полости. Главной же, среди

этих мер считаем одномоментное удаление обнаруженных патологических очагов. Это позволяет исключить релапаротомию в связи с неустраненным основным патологическим процессом, что встретилось нами у 5 больных или по поводу рецидива сопутствующего хронического заболевания брюшной полости, оставленного при первичной операции, что отмечено у 4 больных. Во всех последних наблюдениях причиной релапаротомии был острый калькулезный холецистит.

I

Поэтому полагаем, что обнаружение при первичной неотложной, срочной, отсроченной, а тем более, плановой операции сопутствующих желчнокаменной болезни, грыжевых выпячиваний, опухолей, настоятельно требует выполнения сочетанной операции, ввиду опасности возникновения новых тяжелых осложнений.

Разработанная тактика при релапаротомии « по требованию» позволила достичь летальности в 39,8% (табл. 3), хотя обычными признаются 55-80%, а при послеоперационном перитоните 75-90%. (Рудаков С.Ю. 1996, Белокуров Ю.Н. 1998).

Таблица 3 Летальность при релапаротомии «по требованию»

Релапаротомии после неотложных операций

Осложнение Оперировано Умерло

Послеоперационный перитонит. 32 15

Кровотечение: 12 5

В просвет желудочно-кишечного тракта. 4 2

В брюшную полость. 8 3

Спаечная кишечная непроходимость 8 2

Эвентрация 8 3

Абсцесс брюшной полости 12 3

Кишечные свищи 2 1

ИТОГО: 74 29

Релапаротомия после плановых операций

Послеоперационный перитонит 24 13

Кровотечение: 6 2

В просвет желудочно-кишечного тракта. 1 —

В брюшную полость. 5 2

Спаечная кишечная непроходимость 6 2

Эвентрация 4 1

Абсцесс брюшной полости 2 —

Кишечные свищи 2 —

ИТОГО: 44 18

ВСЕГО: 118 47

Еще более действенной мерой профилактики прогрессирова-

ния гнойного процесса брюшной полости и его лечения оказалась программированная релапаротомия.

Из них выделены 31 больной, которым релапаротомия «по требованию» затем переведена в программированную и причинами для этого были: 1. Прогрессирование перитонита и неэффективность стандартного дренирование брюшной полости. 2. Прогнозирование развития новых осложнений и необходимость повторного контроля зоны хирургического вмешательства.

Это вызвало необходимость последующих неоднократных, программированных релапаротомий для санации брюшной полости у 24 больных после неотложных операций и у 7 после плановых. Среди больных, первично оперированных по неотложным показаниям, установлены следующие причины релапаротомии: (табл. 4).

Таблица 4 Причины релапаротомий после неотложных операций

Причина Число

Несостоятельность анастомозов. 4

Несостоятельность колостомы. 1

Перфорация кишечной трубки. 2

Продолжающийся перитонит. 12

Внутрибрюшные абсцессы. 5

ИТОГО: 24

У больных, первично оперированных в плановом порядке, причиной релапаротомии переведенной в программированную, были сле-

дующие: (табл. 5).

Таблица 5 Причины релапаротомий после плановых операций

Причина Число

Несостоятельность анастомозов. 2

Внутрибрюшные абсцессы. 5

ИТОГО: 7

Неотложные операции по устранению источника перитонита выполнены в стандартном объеме (аппендэктомия, резекция некротизи-рованного участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза, холецистэктомия, обструктивная резекция толстой кишки, спленэктомия). Санация брюшной полости также выполнена по традиционной схеме, при этом брюшная полость после установления дренажей ушивалась наглухо. Особо следует подчеркнуть, что в этих случаях причиной релапаротомии служил продолжающийся перитонит, диагностированный при релапаротомии у 12 больных, что составило 50% всех подобных наблюдений. При первичной операции у 9 больных выявлен разлитой перитонит, у 2 диффузный и у одного пациента перитонит расценен как местный отграниченный, в то время как при релапаротомии обнаружены множественные внутрибрюшные абсцессы.

Всем больным в этой группе, релапаротомия произведена на 512 сутки после первичной операции. Во всех этих случаях при рео-перации, выявлен распространенный перитонит, однако без патологических изменений со стороны устраненного первоисточника перитонита. В подобных наблюдениях определяются наличие большого количества гнойного содержимого во всех или большинстве этажей и

карманов брюшной полости, массивные наложения фибрина, множественные формирующиеся или сформированные скопления гноя, нередко с пиогенной капсулой, раздутые петли тонкой кишки, нагноение послеоперационной раны. Обнаружение таких изменений настойчиво требует программированных релапаротомий для санаций брюшной полости, поскольку однократным воздействием остановить гнойный процесс и предупредить его прогрессирование не представляется возможным. Следует особо отметить, что вышеперечисленные причины подразумевают использование программированной релапарото-мии уже при первичной операции, а не только при релапаротомии. Однако неадекватная оценка тяжести основного заболевания, распространенности перитонита у 7 больных не позволила изначально принять правильное решение о ведении больного с использованием подобного метода.

Потребность в программированной релапаротомии возникает также, в частности, после резекции кишки по поводу мезентериального тромбоза, когда требуется «повторный взгляд» для своевременной диагностики продолжающегося мезентериального тромбоза. Подобная тактика оправдала себя и при таких заболеваниях как острые перфора-тивные язвы желудочно- кишечного тракта, имеющих тенденцию к рецидивированию, не выявленная, но предполагаемая травма забрю-шинного отдела двенадцатиперстной кишки.

Исходя из этого показаниями к использованию метода программированной релапаротомии считаем следующие:

1. Распространенный перитонит, особенно выявленный при релапаротомии, 2. Неэффективность применения традиционных спосо-

бов дренирования брюшной полости и ее лаважа, 3. Предполагаемая возможность развития других осложнений.

Из 31 больного, которым релапаротомия выполнена в программированном варианте после релапаротомии «по требованию», умерло 14, что составляет 45%. Наибольшее число умерших - 11(45,8%) отмечено в группе больных первично оперированных в неотложном порядке . Трое больных умерли после релапаротомий «по требованию» и переведенных в программированный вариант после первичных плановых операций. Очевидно, что летальность в этой группе довольно высока, что в первую очередь объясняется тяжелым хирургическим заболеванием и объемом произведенных операций. Вторая причина, на наш взгляд, заключается в проведении запоздалой релапаротомии «по требованию», что в свою очередь определило запущенность перитонита и развитие полиорганной недостаточности. В то же время, использование программированной релапаротомии, позволило добиться вполне позитивного результата в значительном числе наблюдений. Последнее обстоятельство позволяет с оптимизмом рассматривать программированную релапаротомию, как вариант лечения больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями. Одновременно следует подчеркнуть, что к программированному варианту санаций брюшной полости следует чаще прибегать уже при первичной операции, особенно, если обнаруживается гнойно-некротическое пространство, излечение которого традиционным способом дренирования оказывается трудно достижимой задачей.

Наиболее наглядным примером этого может служить забрюшин-ная флегмона, возникающая при инфицированном панкреонекрозе, пре-

жде всего, не имеющем тенденции к отграничению. При этом виде панкреонекроза минимальноинвазивные вмешательства оказались неэффективными в 50 - 75% случаев (Темирсултанов Р.Я. 2000, Семенов A.B. 2004, Beger Н. 1999), а 40 - 50% больных нуждаются в повторной операции (Beger Н. 1999).

Под наблюдением находилось 104 подобных больных, у которых релапаротомия выполнена в многократном, изначально запланированном, программированном варианте и использована в качестве метода хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Наиболее надежным способом его диагностики является тонкоигольная пункция очага воспаления и бактериоскопия, а также динамическая компьютерная томография и ультразвуковое исследование (Гаврилин A.B. 1999, Семенов A.B. 2004, Beger Н. 1999).

Для достижения благоприятных результатов лечения инфицированного панкреонекроза важное значение имеют сроки выполнения хирургического вмешательства. В своих действиях мы руководствуемся 2 главными принципами: 1.Операция необходима при выявлении или 2. Обоснованном подозрении на инфицирование, что соответствует безуспешности консервативного лечения в течение 3 суток. Следует также добавить, что часть больных инфицированным панкреонекрозом оперируется в ближайшие часы от момента поступления в стационар по неотложным показаниям, в связи с клинической картиной перитонита, обусловленным прорывом кисты, абсцесса поджелудочной железы или забрюшинной флегмоны в свободную брюшную полость.

Очевидно, что основной задачей в лечении инфицированного панкреонекроза и его осложнений, прежде всего, является раннее уда-

ление нежизнеспособных тканей и создание максимально эффективного оттока токсических продуктов распада.

Следовательно, при инфицированном панкреонекрозе, особенно осложненным распространенным перитонитом, отмечаемом неодновременном созревании гнойных фокусов, невозможно одномоментно полноценно санировать все гнойные очаги. Тем более, что визуальная оценка границ некротических изменений, как самой железы, так и окружающей клетчатки представляет серьезные трудности из-за их распространенности, многополярности расположения и отсутствия линии демаркации. Кроме того, насильственное удаление во время операции плотно фиксированных некротических очагов может привести к травме магистральных сосудов и фатальному кровотечению. Указанные обстоятельства, выявленные в процессе длительного изучения подобной группы больных, привели к разработке программированной релапарото-мии у больных инфицированным панкреонекрозом, особенно при его неотграниченных формах.

Среди 104 пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его гнойных осложнений, наблюдались 78 мужчин и 26 женщин. Из них у 19 был билиарный и у 85 алкогольный панкреонекроз. Сроки поступления в стационар от начала заболевания составили от 6 часов до 12 суток. 21 больной оперированы по неотложным показаниям, а 83 больным операция выполнена через 1 - 7 суток после поступления при верифицированном диагнозе инфицированного панкреонекроза. Необходимо также отметить, что из 83 больных у 7 предварительно была предпринята попытка «закрытого» дренирования гнойников под контролем УЗИ, которая оказалась, безуспешной и больные были опериро-

ваны с применением «открытого» метода.

Самое существенное значение для успеха операций при инфицированном панкреонекрозе имеет операционный доступ. На основании проведенного анализа установлены следующие требования к оперативному доступу:

1. Полноценное обнажение поджелудочной железы.

2. Возможность осмотра и ревизии всех отделов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Обеспечение свободных манипуляций на желудке, желчном пузыре и желчных протоках, ободочной кишке, поджелудочной железе и забрюшинном пространстве

4. Легко осуществимое многократное вскрытие брюшной полости и забрюшинного пространства при программированной релапаро-томии

Наиболее полно этим требованиям отвечает двухподреберная ла-паротомия. Однако в ряде случаев, в основном при не выявленной причине перитонита, использована срединная лапаротомия, которая при необходимости, после установления диагноза инфицированного панкреонекроза, в зависимости от преимущественного распространения воспаления забрюшинного пространства налево или направо расширена на одно из подреберий.

У 21 больного, у которых наряду с инфицированным панкрео-некрозом выявлен разлитой или общий перитонит, распространенность которого определялась согласно классификации В.Д.Федорова (1974), и они были оперированы по неотложным показаниям, причем пан-креонекроз во всех этих случаях оказался находкой. Связано это, пре-

жде всего с тем, что эта группа больных оперирована в связи с катастрофой в брюшной полости, нередко, в ночное время, когда диагностические возможности ограничены, а широко используемая лапароскопия не позволяет однозначно установить причину перитонита.

Причиной перитонита в 5 случаях была перфорация нагноившейся псевдокисты поджелудочной железы в свободную брюшную полость, в 2 прорыв абсцесса и в 14 инфицированный панкреонекроз без тенденции к отграничению, т.е. фактически имелась флегмона забрю-шинного пространства.

Из 83 больных инфицированным панкреонекрозом без перитонита, подвергнутых программированной санации, у 72 не имелось тенденции к отграничению, у 7 диагностирован абсцесс поджелудочной железы и у 4 нагноившаяся постнекротическая киста. При этом тотальное поражение правого и левого забрюшинного пространства обнаружено у 15, нагноение лишь парапанкретической клетчатки у 27, левые отделы забрюшинного пространства были поражены у12 и правые у 18.

Достичь ликвидации подобного, так называемого, «тотального абсцесса» однократным воздействием не удается и приходится прибегать к программированной релапаротомии. В нашей клинике разработан ряд технических приемов облегчающих ее проведение (Темирсултанов Р.Я., 2000), среди которых важнейшим признаем применение тампонов и санации каждых 48 - 72 часа.

Наблюдения показали, что применение тампонов имеет ряд позитивных аспектов для лечения больных: 1. Возможность надежного отграничения гнойно-некротических участков от свободной брюшной полости, 2. Гемостатические свойства тампонов, 3. Формирование дли-

тельно существующего, широкого раневого канала, создающего свободный отток отделяемому, а также позволяющего осуществлять визуальный контроль над течением гнойного процесса, 4. Возможность непосредственного воздействия лекарственных препаратов на гнойный очаг.

Если производить программированные санации каждые 48 - 72 часа, то это, с одной стороны предотвращает превращение тампонов в «пробки», препятствующие оттоку жидкости из раны, а с другой, за этот срок возникают лишь рыхлые сращения между органами и париетальной брюшиной, не препятствующие свободному доступу и ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства.

В результате применения активной хирургической тактики и разработанных организационных принципов программированной релапа-ротомии у больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным разлитым или общим перитонитом, из 21 больного умерло лишь 8, что составило 38%. А из 83 больных без перитонита умерло 25 или 30%. Всего же из 104 больных инфицированным панкреонекрозом умерло 33, что составляет 31.7%.

В заключение следует подчеркнуть, что разработанная программа распознавания послеоперационных осложнений, определение показаний к ранним оперативным вмешательствам, уточнение мер профилактики послеоперационных осложнений, внедрение сочетанных операций в неотложную хирургию органов брюшной полости, выявление возможностей выполнения радикальных операций в условиях перитонита, доказанная целесообразность повторного контроля зоны операции при некоторых заболевания органов брюшной полости, разработка

показаний к программированной релапаротомии и технических особенностей ее выполнения, позволили достичь летальности у больных подвергнутых релапаротомии в 37.2%.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто встречаемыми послеоперационными осложнениями являются: 1.Перитонит, 2.Кровотечение в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта, 3.Спаечная кишечная непроходимость или затянувшийся послеоперационный парез кишечника, 4. Эвентрация, Внутрибрюшные абсцессы, 6. Тонкокишечные свищи.

2. Подразделение ранних реопераций на релапаротомию: 1. «по требованию», 2. «по требованию», переведенную в программированную, и 3. программированную, наиболее полно отражает показания, характер, сроки ее выполнения, а также способ завершения операции.

3. Профилактика развития послеоперационных осложнений заключается в использовании адекватной анестезии, удобного операционного доступа, полноценной ревизии органов брюшной полости, возможно полном и одномоментном а, нередко, сочетанном удалении патологических очагов при первичной операции, выполнении радикальных операций даже в условиях перитонита, что решается индивидуально в зависимости от интраоперационной ситуации.

4. Невозможность адекватной одномоментной санации брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните, воз-

можное развитие новых осложнений, опасность прогрессировать имеющегося заболевания, предполагает применение программированной релапаротомии для проведения визуального контроля зоны операции и проведения санационных мероприятий.

5. Применение активной хирургической тактики и программированной релапаротомии у больных инфицированным панкреонекрозом, осложненного разлитым или общим перитонитом позволило достичь летальности в 38%, а общая летальность при инфицированном панкре-онекрозе, не имеющем тенденции к отграничению, составила 31,7%..

6. Разработанная программа профилактики и распознавания ранних послеоперационных осложнений, определение показаний к программированной релапаротомии, внедрение сочетанных и радикальных операций в условиях перитонита, разработка технических особенностей выполнения реопераций, позволили добиться летальности у больных, подвергнутых релапаротомии, в 37.2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии ранних послеоперационных осложнений, рела-паротомия должна быть направлена на лигирование источника кровотечения, устранение, отграничение, или выведение источника катастрофы брюшной полости.

2. Использование релапаротомии «по-требованию» в единственном и окончательном варианте возможно лишь при местном отграниченном или неотграниченном перитоните, а также надежном устранении источника осложнения.

3. Проведение назоинтестинальной интубации у больных послеоперационным перитонитом или паралитической непроходимостью в течение 3-5 суток является необходимой мерой профилактики послеоперационного пареза кишечника, способом профилактики ранней спаечной непроходимости.

4. В случаях разлитого или общего послеоперационного перитонита, ненадежного устранения источника осложнения, предполагаемой возможности развития нового осложнения, а также при инфицированном панкреонекрозе, не имеющем тенденции к отграничению, целесообразно применение программированной релапаротомии.

5. С целью создания широкого, длительно существующего, раневого канала, дающего свободный отток содержимого, отграничения гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости, возможности проведения этапного непосредственного воздействия на гнойный очаг при инфицированном панкреонекрозе, оправдано использование мазевых марлевых тампонов с обязательной их сменой кавдые 48-72 часа.

6. При проведении неотложных, срочных, отсроченных и плановых оперативных вмешательств, выявление таких сопутствующих хирургических заболеваний, как желчнокаменная болезнь, грыжи, является показанием для выполнения сочетанных операций, что служит профилактикой релапаротомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Glabai V., Temirsultanov R., Makarova V., Sharov A., Abramov A. Treatment of infected pancreatic necrosis. // 4-th Congress of EIHPBA Amsterdam. The Netherlands, 2001, May 27-30, -p-42.

2. Данилов M.B., Глабай В.П., Гаврилин A.B., Кармазановский Г.Г., Кустов А.Е., Говоров С.А., Темирсултанов Р.Я., Гузеева Е.Б., Грушко С.А., Шаров А.И. Многоэтапные хирургические вмешательства в лечении больных осложненным панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии. 2002, №1. том 7, стр.-52-58.

3. Глабай В.П., Данилов М.В., Темирсултанов Р.Я., Шаров А.И., Абрамов A.A. Хирургическое лечение инфицированного панкреонек-роза. // Матер, междунар. конф. хирургов, Петрозаводск, 2002, стр. -8081.

4. Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Шаров А.И., Абрамов A.A. Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе. // Матер. Всерос. конф. хирургов, Москва, 2003, стр. -123-125.

5. Глабай В.П., Шаров А.И., Абрамов A.A. Релапаротомия после неотложных операций на органах брюшной полости. // Матер. IV науч. практ. конф. хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 2003, стр.-28-29.

6. Глабай В.П., Абрамов A.A., Шаров А.И., Матвеева Г.К. Острый холецистит и его осложнения: Хирургическое лечение. // Анналы хирургической гепатологии. 2004, №2, том 9, стр. - 117.

ШАРОВ Андрей Илианович

РОЛЬ РЕЛАПАРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано типографией при Государственном инсппуге усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

(Лицензия серии НД, № 04908 от 30 05 01 г)

Подписано в печать 4.11.2004 г Бумага "Куш Lux"/ Ризография Тираж 100 экз Зак 748

Р23 0 1 5

РНБ Русский фонд

2005-4 34244

Ранние послеоперационные осложнения, неизменно встречающиеся в хирургической практике, по-прежнему остаются одной из основных причин высокой летальности среди оперированных на органах брюшной полости, которая достигает 55- 80% (1,8,29,57,63,69.148,86,180,199).

Причины развития этих осложнений могут быть обусловлены целым рядом факторов, среди которых ведущими являются технические особенности выполнения операции, прогрессирование имевшегося острого воспалительного процесса брюшной полости и, нередко, возникновение на этой почве новых осложнений, наконец, встречается обострение сопутствующего хронического очага воспаления, оставленного при первичной операции. Внезапное возникновение внутрибрюшных осложнений первичной операции требует вторичной ревизии зоны оперативного вмешательства и разрешения катастрофы в брюшной полости. Как свидетельствуют наши наблюдения, главными показаниями к релапаротомии служат послеоперационный перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, эвентрация, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи. Современные технические достижения позволяют, в некоторых случаях, обойтись использованием малоинвазивных методов, однако, по нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений, требуется широкая релапаротомия.

Частота релапаротомий колеблется от 0,3 до 9,4 % и отмечается нарастание их количества, поскольку релапаротомия перестала быть операцией « отчаяния», а превратилась в вид лечения различных, острых заболеваний брюшной полости и послеоперационных осложнений (3,7,9,15,24,28,42,75,79,102,108,112,118,130,145,163,182,191).

Вместе с тем, несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных осложнений, это мало отразилось на конечном результате, а при некоторых осложнениях отмечается стабилизация уровня неблагоприятных исходов

10,14,41,42,43,87,158,173,199).

Обращает также на себя внимание факт, что в специальной литературе широко дискутируются классификация, объем релапаротомии, степень запущенности патологического процесса, временной фактор и очередность выполнения, а также другие вопросы, не дающие исчерпывающего ответа по улучшению результатов лечения больных, подвергнутых релапаротомии (25,33,49,52,68,119,199,204).

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций по проблеме ранних послеоперационных осложнений и применения релапаротомии для лечения некоторых острых заболеваний брюшной полости она далека от разрешения. Прежде всего, в связи с противоречивыми взглядами на терминологию, что сдерживает активность хирургов, не всегда оправдываются надежды на эффективность щадящих методов лечения. Нет единодушия в определении значения различных методов исследования для раннего распознавания послеоперационных осложнения, не разработаны показания к программированной релапаротомии как при ' первичной операции, так и после вынужденной релапаротомии. Нет разъяснений о целесообразности выполнения сочетанных операций, особенно в неотложной хирургии, а также повторного контроля зоны хирургического вмешательства при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости. Нет обоснованных рекомендаций по мерам профилактики ранних послеоперационных осложнений и, что не менее важно, по индивидуализации выбора метода повторной операции, надежно корригирующей возникшее осложнение и способу ее завершения в каждом конкретном случае.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных подвергнутых релапаротомии для устранения ранних послеоперационных осложнений, а также с целью повторного контроля зоны хирургического вмешательства и санации очагов инфекции.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее часто встречающиеся ранние послеоперационные осложнения, уточнить терминологию релапаротомий и показания к реоперации.

2. Конкретизировать меры профилактики релапаротомий у больных, оперированных при некоторых острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости.

3. Разработать показания к программированной релапаротомии при первичной операции и после релапаротомии « по - требованию».

Научная новизна.

Уточнена терминология релапаротомии, введена градация ранних реопераций: 1.«По - требованию», 2.«По — требованию», переведенные в программированные, и 3. Программированные.

Доказана целесообразность повторного контроля зоны операции при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости.

Обоснованы показания к сочетанным операциям при отдельных острых хирургических заболеваниях.

Практическая ценность.

Разработаны показания к программированной релапаротомии исходя из характера заболевания и находок при первичной операции.

Определены меры профилактики релапаротомии, которые необходимо предпринять при первичной операции.

Даны рекомендации по индивидуализации выбора метода оперативного пособия при релапаротомии в зависимости от интраоперационной ситуации.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений городской больницы № 53 г. Москвы, кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, а также используются для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей, обучающихся на кафедре хирургии факультета послевузовского профессионального обучения ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 4 Европейском Конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Амстердам, 2001), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), 1У научно-практической конференции хирургов Северо-запада России ( 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ в отечественной и 1 работа в зарубежной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 208 источников, в том числе 108 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 162 листах, содержит 31 таблицу и 9 рисунков.

выводы.

1. Наиболее часто встречаемыми послеоперационными осложнениями являются: 1.Перитонит, 2.Кровотечение в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта, 3.Спаечная кишечная непроходимость или затянувшийся послеоперационный парез кишечника, 4. Эвентрация, Внутрибрюшные абсцессы, 6. Тонкокишечные свищи.

2. Подразделение ранних реопераций на релапаротомию: 1. «По требованию», 2. «По требованию», переведенную в программированную, и 3. Программированную, наиболее полно отражает показания, характер, сроки ее выполнения, а также способ завершения операции.

3. Профилактика развития послеоперационных осложнений заключается в использовании адекватной анестезии, удобного операционном доступа, полноценной ревизии органов брюшной полости, возможно полном и одномоментном и, нередко, сочетанном удалении патологических очагов при первичной операции, выполнении радикальных операций даже в условиях перитонита, что решается индивидуально в зависимости от интраоперационной ситуации.

4.Невозможность адекватной одномоментной санации брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните, предполагаемое развитие новых осложнений, опасность прогрессирования имеющегося заболевания, предполагает применение программированной релапаротомии для проведения визуального контроля зоны операции и проведения санационных мероприятий.

5. Применение активной хирургической тактики и программированной релапаротомии у больных инфицированным панкреонекрозом, осложненного разлитым или общим перитонитом позволило достичь летальности до 38%, а общая летальность при инфицированном панкреонекроз, не имеющем тенденции к отграничению, составила 31,7%.

6. Разработанная программа профилактики и распознавания ранних послеоперационных осложнений, определение показаний к программированной релапаротомии, внедрение сочетанных и радикальных операций в условиях перитонита, разработка технических особенностей выполнения реопераций, позволили дибиться летальность у больных, подвергнутых релапаротомии, до 32,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При развитии ранних послеоперационных осложнений, релапаротомия должна быть направлена на лигирование мсточника кровотечения, устранение, отграничение, или выведение источника катастрофы брюшной полости.

2.Использование релапаротомии «по-требованию» в единственном и окончательном варианте возможно лишь при местном отграниченном или неотграниченном перитоните и надежном устранении источника осложнения.

3.Проведение назоеюнальной интубации у больных послеоперационным перитонитом или паралитической непроходимостью в течение 3 -5 суток является необходимой мерой профилактики послеоперационного пареза кишечника, способом профилактики ранней спаечной непроходимости.

4.В случаях разлитого или общего послеоперационного перитонита, ненадежного устранения источника осложнения, предполагаемой возможности развития нового осложнения, а также при инфицированном панкреонекрозе, не имеющем тенденции к отграничению, целесообразно применение програмированной релапаротомии.

5.С целью создания широкого, длительно существующего, раневого канала, дающего свободный отток содержимого, отграничения гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости, возможности проведения этапного непосредственного воздействия на гнойный очаг при инфицированном панкреонекрозе, оправдано использование мазевых марлевых тампонов с обязательной их сменой каждые 48-72 часа.

6.При проведении неотложных, срочных, отсроченных и плановых оперативных вмешательств, выявление таких сопутствующих хирургических заболеваний, как желчнокаменная болезнь, грыжи, является показанием для выполнения сочетанных операций, что служит профилактикой релапаротомии.