Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Медицинская реабилитация онкологических больных с дефектами носа

РГ6 о

2 1 MAP 133*1

РОССИЙСКАЯ ЙКЙДЕЫИЫ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

на правах рукописи УДК 616.211-006-08a.944

ИВАНОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ НОСА

(14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

iS't Чд 1 /д'1

Работа выполнена в Онкологическом научном центре РйМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук Ю.Ь.Артввенко кандидат медицинских наук В.X.Пучков

ОФИЦИАЛЬ доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

Н Ы Е ОППОНЕНТЫ: профессор Е.Г.Матякин профессор й.И.НероОеев

Ёедукая организация - Московский научно-исследовательский инст» тут хирургии и диагностики Минздрава РФ,

Завита состоится "ё!"1994г. на заседании специализ» рованного совета по защите кандидатских диссертаций (К.001.17.01) щ Онкологическом научном центре РЙМН (115476, Москва, Кавирское восс( 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РйМН.

Автореферат разослан

Учвный секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.С.Турусов

- г -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России увеличилось за 1980-1992гг. на 25,7% и достигло в 1992 года 402,9 тыс. человек (Двойрин В.В. с соавт., 1993г.). Внедрение в клиническую практика онкологии методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни онкологических больных. Количество больных, состоящих на учёте под диспансерным наблюдением в России увеличилось за i980-1Э92гг. на 31.92 и составило к концу 1992г. более 1.7 млн. человек (Аксель E.H. с соавт., 19S3). Обвирные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональные терапии, используемые в онкологической практике, приводят к значительным анато-мо-функционалъным нарувениям и косметическим дефектам.

В настоящее время накоплен значительный опыт в лечении больных злокачественными опухолями челвстно-лицевой области. Улучпились методы комбинированной терапии, расширился объём , оперативных вмешательств, что привело к улучшении отдалённых результатов лечения. Послеоперационные дефекты носа, образоваваиеся в результате проведённых оперативных вмеоательств приводят к обвирннм косметическим дефектам, а также порождают тяжёлые психологические проблемы. Для возмещения дефекта носа применятся пластические операции и лицевое протезирование, позволяющее в относительно короткие сроки восстановить утраченные функции и внешний вид больного (Блохин Н.Н с соавт.,1988; Неробеев А.И.,1988; Ма-тякин Е.Г. с соавт., 1990, Чуйков В.И, с соавт,. 1993; Larsen, 1991), В репении этой сложной проблемы остаётся много спорных и недостаточно изученных вопросов, требующих дальнейпей разработки. Нет научно обоснованных методик изготовления эктопротезов. носа. Качество протезов и технология их изготовления значительно отстаёт от возможности исполь-

зования современных стоматологических материалов. Протезирование проводится в отдалённые сроки после оперативного вмемательства. Не изучена возможность применения протезов носа в раннем послеоперационном периоде. Нет единого мнения о сроках и наиболее приемлимых методах протезирования. В литературе недостаточно освещены вопросы изготовления и применения протезов, не реаён вопрос о выборе материалов протезирования (Герасименко В.Н. с соавт.,1991; Георгиев Г. с соавт.,1992; Иогп И.1992). Вышеизложенное побудило нас заняться изучением указанных вопросов и постараться .внести определенную ясность по спорным или недостаточно изученным положениям.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цельв настоящего исследования является разработка и внедрение в клиническую практику комплексных методов медицинской реабилитации онкологических больных с дефектами носа.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить современное состояние проблемы медицинской реабилитации онкологических больных с дефектами носа.

2. Разработать методы ортопедического лечения онкологических больных при обширных дефектах носа.

3. Определить оптимальные с^оки ортопедического лечения больных с дефектами носа.

4. Оценить непосредственные и отдалённые результаты ортопедического лечения онкологических больных с дефектами носа.

5. Изучить психосоматическое состояние и разработать методы психотерапевтической коррекции онкологических больных с дефектами носа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА .

В представленном исследовании впервые в навей стране показаны наиболее адекватные методы медицинской реабилитации онкологических боль-

них с дефектами носа. Определены оптимальные сроки изготовления и разработаны конструкции протезов. Выполнено тщательное исследование результатов непосредственного и отдалённого ортопедического лечения онкологических больных с дефектами носа. Впервые изучено психосоматическое состояние и разработаны методы психотерапевтической коррекции онкологических больных с дефектами носа с сочетанным применением психосоциального воздействия и психофармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведённого исследования и полученных данных разра-ботанц и внедрены в клиническую практику методы медицинской реабилитации онкологических больных с дефектами носа, которые носят характер чётких рекомендаций и имеют конкретную практическую направленность. Приведённое в работе подробное обоснование оптимальных сроков и методов ортопедического лечения онкологических больных с дефектами носа позволило усоверпенствовать методику протезирования и сократить сроки протезирования. В настоящее время, разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику и с успехом применяются в работе ряда медицинских учреждений Российской федерации. Результаты исследования отражены в 3-х печатных работах.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 4 таблицами. Библиографический указатель включает 154 источника отечественных и иностранных авторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции отделения восстановительного лечения, отделения опухолей головы и шеи, отделения опухолей верхних дыхательно-пицеварительных лу-

тей НИИ клинической онкологии Онкологического научного центра РАИН 24 декабря 1393г.

ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения цели и задач исследования нами были использованы данные наблюдения над 36 онкологическими больными с послеоперационными дефектами носа, которым применяли различные методы протезирования в клинике ОНЦ РАМН. Материалом исследования послумили истории болезни и поликлинические карты. Кроме обычных методов клинического обследования были использованы методы психологического исследования больных: психологическая беседа и экспериментально-психологическое обследование (методика "заучивания 10 слов", метод "самооценки" по'Дембо-Рубинатей-ну. методика многопрофильного исследования личности МИРЗ).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящего исследования полоаены наблюдения над 38 онкологическими больными с дефектами носа, которые находились на восстановительном лечении в клинике ОНЦ РАМН за период с 1980 по 1993гг. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице N1.

ТАБЛИЦА N1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

ПОЛ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ (в годах) ВСЕГО

до 20 21-30 31-40 41-50 51-80 свыше 60 абс.цифры X

■енщины - - 1 8 2 1 12 31

Мушчины

26 69

- а -

ВСЕГО: 4 14 19 1 38 100

Как видно из данных, приведенных в таблице N1 преобладавшее боль-иинство больных (34 пациента - 89*) составляют лица в возрасте старее 40 лет.

Необходимо подчеркнуть, что среди обследованных больных мумчин было болые (26 человек - 69%). чем яенцин (12 человек - 312).

В таблице N2 представлено распределение больных по стадиям заболевания.

, таблица n2 Распределение больных по стадиям заболевания

Стадии

заболе- - I II Illa Шб IY Всего

вания

абс. X абс. X абс. X абс. X абс. X абс. X

цифры цифры цифры цифры цифры цифры

Всего 3 17,8 26 69 2 5,2 7 18 - 38 100

Из 38 больных I стадия заболевания была диагностирована у 3 человек (7.8Z), II стадия - у 26 (692), Illa - у 2 (5,2X). Шб стадия - у 7 (18%), т.е. больиинство больных обрадзлись в клинику в II-III стадиях заболевания.

Распределение больных по локализации новообразования и гистологическому строению представлено в таблице N3.

ТАБЛИЦА N3

. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ АО ЛОКАЛИЗАЦИИ НОВООБРАЗОВАНИЯ И

- 1 -

ГИСТОЛОГИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ ОПУХОЛИ

Локализация Г истологическое строение Всего

новообразования опухоли

Рак Меланома абс.цифры %

кожа крыла носа 1 ■ 2 3 •

кожа спинки носа 2 - 2 ■ 5.2

режетчатый лабиринт

с прорастанием в

полость носа 25 1 26 69

верхние челюсти и

мягкие ткани сред-

ней зоны лица 7 - 7 16

Всего 35 3 38 100

Поражение кожи крыла носа выявлено у 3 больных (7,8%). кожи спинки носа- у 2 (5.2%), решетчатого лабиринта с прорастанием в полость носа -у 26 (69%), верхних челюстей и мягких тканей лица- у 7 (18%). При пато-морфологическом исследовании рак был обнаружен у 35 пациентов (62,2%), меланома - у 3 (7.8%).

Применение современных методов обследования больных позволило в достаточной степени определить локализации опухоли, границы еб распространения и, таким образом, более точно определить объём оперативного вмевательства. Это даёт возможность прогнозировать не только степень анатомических и функциональных нарушений после хирургического вмевательства. но и определить объём и задачи ортопедического лечения. Сведения о характере оперативных вмешательств и локализации послеопе-

рационного дефекта приведены в таблице N4.

ТАБЛИЦА N4

распределение больных по виду оперативного вмешательства и локализации послеоперационного дефекта

Вид оперативного вмеиательства Локализация послеоперационного дефекта Всего абс.цифры 7.

Криодеструкция крыла носа Дефект крыла носа 3 7.8

Злектрорезекция кови спинки носа Дефект спинки носа 2 5.2

Злектрорезекция носа Тотальный дефект носа 26. 69-

Злектрорезекция верхних челвстей и мягких тканей средней зоны лица Дефект верхних челпстей и мягких тканей средней зона лица , • 7 18

Всего 38 100

Криодеструкциа крыла носа была произведена 3 больным (7,8%), электрорезвкциа кожи спинки носа - 26 (69%), злектрорезекция носа - 2 (5,22), электрорезекция верхних челюстей и мягких тканей средней зоны лица - 7 (18%).

Дефект крала носа наблидался у 3 больных (7,8%), дефект спинки носа - у 2 (5,2%), тотальный дефект носа г У 25 (69%), дефект верхних челпстей и мягких тканей средней зоны лица - у 7 (18%).

Лаимлее выраженные косметические нарушения, наряду с тяжёлыми Функциональными, наблюдаются у больных, перенесших электрорезекцию носа и электрорезекцию верхних челюстей и мягких тканей средней зоны лица (Ь больных - 23,2Х). Устранение таких косметических дефектов представляет больпие трудности, что не всегда возможно осуществить в ближайшие сроки после операции. Эта группа больных представляет наибольшие трудности для медицинской реабилитации, что обусловлено ослабленным общим состоянием больных, обширными косметическими дефектами, а также сложными условиями для изготовления протезов.

Решить задачу не просто физического восстановления, а активного социального возвращения больного в жизнь можно только при тесном сотрудничестве широкого круга специалистов (хирурга-онколога, ортопеда-стоматолога. психотерапевта, логопеда, психолога и т.д.).

Задачами лицевого протезирования являются:

1. Восстановление косметической и эстетической внешности пациента (эктопротез носа для закрытия дефекта носа).

2. Сохранение функции (в случае сочетанного дефекта носа).

3. Психокоррегирующая терапия.

Ортопедическое лечение предпринимается по одной из следующих причин:

1. Плохие возможности пластической хирургии, если больной ослаблен предыдущим лечением, сопутствующими заболеваниями, при наличии рубцово-изменённой ткани вокруг дефекта, а также инфецированной раны.

2. При отсроченном пластическом вмешательстве, когда протез изготавливается на период подготовки пластического материала или, когда по каким-либо причинам, пластическая операция откладывается.

3. Отказ больного от дальнейшего хирургического вмешательства.

' 4. При неуверенности хирурга в радикальности проведённого лечения или при особо злокачественной опухоли, которая часто даёт рецидивы.

Изготовление эктопротезов в каждом отдельном случае является весьма сложным и трудным процессом, носящим характер строгого индиви-

дуального, подхода к изготовлении протезов.

Когда определён объём хирургического вмешательства и предварительно намечен метод закрытия дефекта, особо важное значение приобретает беседа с больными и его семьёй. Очень важно получить помощь семьи больного в этот момент реабилитации, особенно если протез будет постоянным и за ним потребуется постоянный уход дома.

Умение побороть страх больного и его семьи перед предстоящим погашает их отрицательное отноиение к лицевому протезу.

Положительное влияние на психику больного оказывает встреча с больными, которые перенесли подобные операции 2-3 года назад.

Положительный успех достигается только при учёте всех анатомических особенностей лица пациента. Правильный выбор будущей конструкции протеза, который должен сочетаться со всеми индивидуальными особенностями лица (при этом учитывается характер человека, выражение лица, наиболее характерное для него), может быть только при сравнительно длительном контакте с пациентом, что одновременно способствует снятию беспокойства у больного в связи с предстоящим дефектом'лица.

Материал для протеза должен быть лёгким по весу, позволять при необходимости совериать туалет. Он должен .быть прочным, недорогим и непроводимым для холода и тепла, хорово имитировать кожу по текстуре и цвету, быть совместимым с тканями, с которыми он соприкасается.

Правильная конструкция лицевого протеза играет основную роль в реакции тканей. Раздражения и воспаления возникают главным образом при неправильной подгонке протеза, вследствие чего возникает чрезмерное давление или трение. Такие оиибки могут появиться тогда, когда часть тканей движется под неподвижным протезом, или протез перемещается над неподвижной кожей. Если у такого протеза сторона, прилегающая к коже, сделана как отпечаток тканевой структуры, то она будет действовать, как "наждак", вызывая травму. Поэтому для избегания трения сторона протеза, которая прилежит к коже, должна быть гладкой и без острых краёв. Чем ниже на лице и ближе к полости рта расположен протез, тем

и -

Польше 05/дет перепеваться под ним ткань при разговоре и приёме пици. Протез-должен оитъ хороио пригнан и хорошо Фиксирован на месте.

Для приготовления лицевого протеза необходимо снять маску с лица пациента.

Перед снятием маски с лица больного с ним проводится беседа о манипуляциях, которые будут проделаны, больной должен быть предупреждён, что ему необходимо лежать спокойно, без напряжения, не разговаривать, не делать никаких гримас, дышать ровно, что при затвердении гипс выделяет тепло. Вольной лежит в кресле, которому придаст горизонтальное положение. На голову пациента, надевают- резиновую иапочку, грудь закрывают фартуком.

Имеющийся дефект тканей предохраняется марлевым тампоном, кожа лица смазывается тонким слоем вазелинового масла, на брови и ресницы накладывают толстый слой вазелиновой мази. Размеванный в воде без прибавления соли гипс наносится на лицо больного. Сначала заливается лоб, глаза, цёки. рот и нос. Осторожно и небольшими порциями следует обкладывать крылья и перегородку носа, чтобы не залить гипсом отверстия для дыхания. Дефект или деформацию тканей лица гипсом не покрываем, они выполняются альгинаткой слепочной массой (стомальгин). Обцая толцина гипсового слепка не должна превыиать 0,5 см, так как обцая толщина вызывает деформацию мягких тканей лица под тяжестью слепочного гипса и при окончательном изготовлении протеза он будет не точно прилегать к краям дефекта. Когда гипс затвердеет, слепок снимают, покачивая его сверху вниз. Затем всю вогнутую поверхность смазывают вазелиновым маслом, после чего производят наливку гипса. Формовочный гипс удаляют постукиванием молотка и дробят на кусочки ножом для гипса. Затем производят отделку краёв маски. После этого на место будущего протеза с учётом точных границ накладываем разогретую пластинку по величине, соответствующей протезу. Пластинка воска служит как основа, на которой моделируется протез.

Характерные черты лица, дополняемые эктопротезом, моделируются

схожими с естественными.

При моделировании воскового шаблона большое значение придаётся создании плавного перехода протеза к окружающим тканям, так как от этого зависит косметический эффект.

При этом решающими критериями в изготовлении протезов носа является форма складок, а также поверхность, край и толщина протеза. В процессе моделирования производятся контрольные осмотри и вносятся необходимые поправки. Во время примерки на больном проверяются расположение протеза по горизонтали и вертикали, прилегание краёв воскового протеза к коже больного, не неиают ли они мимике, сходство инотеза с другой половиной лица и цвет окружающей дефект кожи. Подбор расцветки пластмассы производят при дневном цвете путём нескольких проб. При выборе цвета надо ориентироваться на светлые тона кожи и резкости колорита наносятся дополнительно. Если при примерке протеза имеются отклонения, то лучие назначить примерку, отметив все места, подлежащие исправлению.

После окончательной прийерки, когда форма будущего эктопротеза вполне удовлетворительна,- паблон кладут на модель, производят окончательную, тонкую моделировку, заделывают края протеза так, чтобы границы перехода лицевого протеза на кожу лица резко не выделялись.

Гипсовая модель обрезается на расстоянии 1-2 см от края воскового протеза и загипсовывается в кювету,

местах, где имеется большая толщина воска, его вырезают так, чтобы протез бил по своей толщине везде равномерен (1,5-2 см). Края воскового протеза не трогают. Когда обратная сторона шаблона смоделирована, в другой части кюветы отливают контр-птамп.

Полимеризация пластмасса производили по общепринятой методике. После полимеризации пластмассы производили обработку протеза, припасовку его на лице. Если положение, форма, очертание краёв эктопротеза являются безупречными, то приступаем к окончательному оформлению. Окраску надо начинать с нанесения светлых тонов, и она долзна быть мини-

мальной. Наиоолее употребительными для раскраски протеза являются красный, синий и чёрный цвета. Они наносятся на поверхность протеза в слабых тонах. Угол протеза требует более чёткого оттенка при раскраске. Ео время этого процесса нужно рассматривать действие раскраски с различных позиций. Особенно трудно создать переход от протеза к живым тканям так, чтобы он не бросался в глаза. Даже при правильном подборе тени краёв резко отличаются.

Трудности замещения дефекта н„са заключается в том. что приходится создавать недостающую часть лица при отсутствии достаточных ориентиров. Конечный результат протезирования при этом сводится только к одной косметической стороне, вследствие чего изготовление искусственного носа требует от специалиста большой тщательности при моделировке и достаточно развитого художественного вкуса. В онкологической практике часто удаляется такой массив тканей, что последующее рубцевание раны приводит к значительному изменению лица, и восстановление прежнего рисунка лица не представляется возможным, так как эктопротез в данном случае только подчёркивает приобретённое уродство.

В таких случаях приходится прибегать к свободной моделировке ' носа. Для удачного изготовления зктопротеза носа необходимо получить модель всего лица. Восковой шаблон носа проверялся на больном и при необходимости вносились соответствующие исправления.

После окончательной коррекции уточнялось прилегание воскового протеза к краям дефекта.

Для восстановления носового дыхания в протезе создаются ходы, чтобы влага не скапливалась, их моделируют косо, кверху и сзади.

В каждом отдельном случае мы выбирали тот или иной способ фикса ции в зависимости от условий. Наиболее удовлетворительные результаты крепления носа мы достигали при фиксации его к протезам верхней челюсти.

Применение фиксации протеза к верхней челюсти и театрального клея обеспечивают хорошую фиксацию лицевого протеза. Больным, которым нель-

ч<4 -

'за провести выиеуказанную фиксацию.( иы применяем фиксацию эктопротеза к оправе.для очков.

Существует прямое соединение эктопротеза с оправой для очков и непрямое. При первом способе протез лица стационарно закрепляется проволокой или пластмассовыми мостиками к оправе. При такой конструкции не имеется возможности для систематической чистки протеза и затруднено протирание стёкол очков. Кроме того, в процессе новения эктопротеза часто необходимы небольвие исправления в цвете его поверхности.

Непрямое и вместе с тем легко разъёмное соединение лииено этих недостатков. Таким образом, когда кз применимо никакое другоь крепление, мы предпочитаем механическое закрепление лицевого протеза при помощи втулки и ретенционной пластинки к очкам. Очки надёжно фиксируют эктопротез на лице пациента и предупреждают его смещение. Втулка'и ре-тенционная пластинка дают жёсткое крепление, а подгонка этой конструкции на модели позволяет довольно точно закрепить зктопротез. Втулка Фиксируется пластмассой по верхнему краю оправы так, чтобы ретенцион-ная пластинка по возможности не бросалась в глаза и была направлена кратчайиим путём в эктопротез. Она изгибается так, чтобы имелось место для пластмассы экторотеза и полость для искусственного глаза была свободной.

Ретенционную пластинку вынимаем из втулки, восковую основу протеза приливаем воском на модели лица и приступаем к моделированию эктопротеза. Это один из самых важных моментов приготовления лицевого протеза. Недостающая часть лица воспроизводится от руки из воска, ориентиром является здоровая сторона лица. Успех протезирования зависит не только от состояния дефекта и окружающих тканей, но и от формы протеза.

Пальпация краёв дефекта - важное средство для определения состояния мягких тканей и их чувствительности.

Важно, чтобы хирург-онколог имел чёткое представление о том, что может быть достигнуто лицевым протезированием и планировал, по возможности, операцию таким образом, чтобы оказать наибольвув помощь в про-

тезной конструкции.

иднако, вели реиено применять протез как единственное средство ' реконструкции, т.е. не прибегать в последующем к пластической операции, следует продумать "предпротезную" операцию. Гладкая поверхность ложа протеза способствует фиксации протеза. Оставленные основания хря-шчй крыльев носа и нижняя часть перегородки поможет устойчиво закрепить протез носа.

В тех случаях, когда планируется пластическая реконструкция и частичное протезирование дефекта предусмотрено как временная мера, возникают прсблгйы границы протеза и его крепления.

Для изготовления протеза носа по нашей методике требуется около й-8 часов, что в 3 раза меньше, чем при ранее применяемых методах протезирования. Используется пять клинических приёмов больного для завершения эктопротезирования. На каждое последующее посещение необходимо не менее двух часов. Очень трудно указать время прошедшее после операции до начала реконструкции. Протез, поставленный слишком рано после операции, может нанести травму, а постоянное изменение ткани в области дефекта отрицательно сказывается на эстетическое восприятие протеза. Всё это вызывает отрицательный психологический эффект. Подходящее время для начала протезных процедур наступает, когда рана зажила, нет боли и отёка. Наиболее оптимальными сроками протезирования онкологических больных с дефектами носа являются 3-4 месяца после оперативного вмешательства.

Больным, которым требуется провести протезирование, .необходимо коротко описать стадии лечения. На демонстрационной модели им можно показать, как выглядит протез. Следует оговорить отдельные неудобств:, ношения протеза, в частности, ежедневные процедуры установки, снимания, чистки.

Широко известные в медицине материалы, служащие для изготовления съёмных зубных протезов, обладают сравнительно удовлетворительным кос-, метическим эффектом, в большинстве своей отвечают келательным требова-

ниям.

"иртпласт". предназначений для изготовления протезов пальцев верхних конечностей, коррегирующих приспособлений, для лечения деформации стопы и других мелких протезов, а также пластмасса - ГШ-01, применяются для изготовления лицевых протезов.

Косметическая эффективность лицевых протезов, изготовленных из силикона и пластмассы, не была высока. Изделия из такого материала имеют вид равномерно окрашенного каучука, плохо имитируют цвет коми лица, создают неживой вид, не поддаются окончательной окраске поверхности протеза.

С целью усоверпенствования применения "Ортпласта" в лицевом протезировании мы используем масляные краски, цветные, коротко нарезанные капроновые нити, капроновую сетку для армирования; окончательная окраска протеза (выделение тональности кожи, веснушек, родимых пятен, выраженных кровеносных сосудов) осуществляется методом татуировк. масляными красками.

Введение масляных красок, цветных, капроновых нитей, капроновой сетки, применяемые методы татуировки позволяют получить высококачественные лицевые протезы. Изделия из силикона легки по весу, обладают

плохой термопроводимостью, хорошо имитируют кожу по цвету, температу-

/

ре, создают плавный переход от поверхности протеза к тканям лица, совместимы с тканями, с которыми соприкасаются.

.При изготовлении лицевого протеза, когда есть условия для его фиксации на лице с использованием зубного протеза, театрального клея для грима, ретенционных пунктов послеоперационной полости применяется силикон, в остальных случаях акриловые пластмассы.

Протезы из акриловой пластмассы фиксируются к оправе для очков. На поверхность зктопротеза из силикона наносится масляьая краска; которая тонкими иглами втатуировывается во внутрь. На поверхность зктопротеза из акриловой пластмассы масляная краска наносится марлевым тампоном в поры, которые созданы на восковой композиции. Во время этого

процесса нужно рассматривать действие раскраски с различных позиций, исооенно трудно создать переход от протеза к живым тканям, так. чтобы' он не бросался в глаза.

Форма носа должна удачно вписываться во внеиний облик лица и гармонировать с окружающими частями лица.

При этом учитываются анатомические особенности неповреждённой стороны лица, используются фотографии больного, сделанные до-заболевания. Важным является и знание антропометрических закономерностей строения лица, особенно при моделировке зктопротезов, замещающих обширные дефекты лица.

Приводим некоторые из них: расстояние от высвей точки лба у начала волосистой части до переносицы равняется расстоянию от переносицы до линии смыкания рта, а также от основания перегородки носа до подбородочного бугра, длина носа от переносицы до основания перегородки носа равна расстоянию от линии смыкания губ до подбородочного бугра. Известно также, что длина носа от начала до кончика равна длине линии сомкнутого рта. Две параллельные линии, проведённые от медиальных углов глаз как перпендикуляры к губе,, ограничивают наружные поверхности крыльев носа. Расстояние от основания перегородки носа до красной каймы верхней губы равно расстоянию между основаниями век при открытом глазе. Иирина верхней губы от края красной каймы до линии рта равна вертикальному диаметру открытого глаза и т.д. Все эти соотношения являются орчентнровочными, но знание их значительно облегчает правильную моделировку.Изготовление 3-4 протезов носа для искусственного и естественного освещения продлевают сроки пользования протезами с 1 года до 4-5 лет.

Непосредственно результаты протезирования онкологических больных с дефектами носа зависят от качества используемых материалов. Протезы носа из акриловой пластмассы имеют хорошую косметическую эффективность до 8-10 месяцев, из силикона - до 2х лет. Однако, следует отметить, что эктопротезы с эстетической точки зрения остаются до настоящего

времени далёкими от совершенства. Ми связываем это с тем. что матери-I ли, применяемые для их изготовления, ооладавт большой жёсткостьв п. несмотря на тщательную окраску протеза, они по цвету очень заметны на лице, поэтому применение их очень ограничено. Км считаем, что вопросы лицевого протезирования требуют дальнейшей разработки, а именно: необходимо разработать такие материалы, которые по своим свойствам и окраске лучве имитировали кому лица, это значительно повысит эффективность лицевого протезирования. Замещение обвирных дефектов челвстно-лицевой области не только устраняет функциональные и косметические на-руяения, но и благотворно влияет на психику больного.

В целях разработки комплексной программы медико-социальной реабилитации проведено клинико-психологическое изучение динамики психических изменений у 38 онкологических больных с дефектами носа.

.Соответственно клинической картине психических изменений условно были выделены следувщие этапы: диагностический, послеоперационны. , социальной реабилитации.

На диагностическом этапе доминируют выращенные ' тревояно-депрес-сивные состояния, сменяющиеся впоследствии расстройствами, преимущественно астенического характера.

В послеоперационном периоде наблюдаются астено-депрессивные сос-

I

тояния, обусловленные, с одной стороны, стрессовой ситуацией и страхом смерти, с другой - обширными косметическими дефектами.

аВ период социальной реадаптации выявляются своеобразные личностные особенности, указывающие на патохарактерологическое развитие личности. Больные становятся более пассивными, инертными, сужается круг интересов. На этом этапе преобладает различной степени астения.

Для смягчения реактивной депрессии и возможных постреактивных изменений личности необходимо сочетанное применение методов психосоциального воздействия и психофармакотерапии. Психотерапевтическую коррекцию желательно проводить на фоне применения транквилизаторов, антидепрессантов и мягких нейролептиков. Психофармакологический фон спо-

■ооствует более глубокому и целенаправленному применению психотерапии. Использование таких психотерапевтических методов, как аутогенная тренировка, рациональная и суггестивная психотерапия должны сочетаться с установлением правильных деонтологических отноиений между больным и врачом, больным и его ближайвиы социальным и семейным окружением.

В заключении необходимо ецё раз подчеркнуть, что разработка и внедрение в клиническую практику комплексных методов медицинской реабилитации онкологических больных с дефектами носа позволит сконцентрировать все усилия для возвращения пациентов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

ВЫВОДЫ-

1. У всех онкологических больных с дефектами носа развиваются ас-тено-тревожно-депрессивные расстройства, динамика и^степень выраженности которых тесно связана с этапами лечебного процесса и зависит от тяжести общесоматического состояния и от преморбидкых особенностей личности больного, его интеллекта. Для смягчения реактивной депрессии и возможных постреактивных изменений личности необходимо сочетанное применение методов психосоциального воздействия и психофармакотерапии.

2. Основным методом медицинской реабилитации онкологических больных с послеоперационными дефектами носа является протезирование.

3. Наиболее оптимальными сроками протезирования онкологических больных с дефектами носа являются 3-4 месяца после оперативного вмеиа-тельства.

4. Применение дублирующих заготовок протеза носа сокращает сроки протезирования до 6-8 часов, что в 3 раза меньше, чем при ранее применяемых методах протезирования.

5. Изготовление 3-4 протезов носа для искусственного и естественного освещения продлевает сроки пользования протезами с 1 года до 4-5 лет.

6. Непосредственные результаты протезирования онкологических

больных с дефектами носа зависят от качества используемых ыатериалиь. Протезы носа из акриловой пластмассы имеют хорошую косметическую ьф фективность до 8-10 месяцев, из силикона - до 2х лет.

7.'Дальнейшее улучшение качества,протезов носа требует изыскания новых материалов, которые по своим свойствам и.окраске лучше имитируют кошу лица.

9. Протезы носа устраняют косметические дефекты, положительно влияют на психику больного и ускоряют социальную адаптацию в семь» и обществе.

СПИСОК НАУЧННХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. ■ 1. Сложное челюстно-лицевое протезирование онкологических больных. В кн.: Материалы симпозиума с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей".- М. 1993,с.50 (с соавт.).

2. Медицинская реабилитация детей с послеоперационными дефектами носа. В кн.: Материалы симпозиума с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей".- М, 1993, с.61 (с соавт.).

3. Медико-социальная реабилитация больных злокачественными опухолями чвлюстно-лицевой области. В кн.: Реабилитация /онкологических больных при функционально-чадяееы лечении.- М, 1994, с/. 112-117

(с соавт.).

участок киожительноп техники вонц АМН СССР

подп.. К ПЕЧАТИ Я - • — ЗАКАЗ К9 ТИРА« 400 схэ.