Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Состояние донорских зон после забора кортикальных костных аутотрансплантатов теменной области

На правах рукописи

Алиев Сеймур Эгибар оглы

СОСТОЯНИЕ ДОНОРСКИХ ЗОН ПОСЛЕ ЗАБОРА КОРТИКАЛЬНЫХ КОСТНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ТЕМЕННОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17 — «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

2 О КАР 2014

005546177

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Миланов Николай Олегович

Официальные оппоненты:

Ваганова Наталия Алексеевна - доктор медицинских наук, старшей научный сотрудник отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Набиев Фархад Хабибович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России.

Защита состоится « » Мо^^_2014 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан « I 2- »___2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

Актуальность темы. Устранение дефектов и деформации с использованием тканевых аутотрансплантатов из разных анатомических областей является актуальным направлением современной пластической реконструктивной хирургии. Свободные костные аутотрансплататы, взятые со свода черепа, используют для устранения дефектов и деформаций костей лицевого скелета, возникших вследствие атрофии ( в том числе при атрофии альвеолярного отростка челюстей), для устранения дефекта костей лицевого скелета у пациентов с постгравматическими деформациями верхней и средней зон лица, после онкологических операций, а также для устранения врожденных деформаций черепа. Несмотря на обилие искусственных пластических материалов, применение аутологичных тканевых комплексов наиболее обосновано и оправдано. Золотым стандартом выбора источника аутокости в пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой области являются кости мембранозного происхождения. В отличие от костей энхондрального происхождения, они меньше подвержены резорбции и поэтому в лучшей степени обеспечивают опорную функцию в отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет какой-либо достоверной информации о восстановлении архитектоники костной ткани в донорской области. Это обстоятельство, в ряде случаев, является поводом для существующей среди специалистов дискуссии по вопросу безопасности использования методик на основе применения костных аутотрансплантатов мембранозного происхождения (теменная кость), а так же реваскулязируемого аутотранспланта лучевой кости, малоберцовой кости и др. Таким образом, изучение процессов восстановления архитектоники и структуры в донорской области при заборе костного аутотрансплантата мембранозного происхождения является актуальным.

Описанные ТеБ81ег Р. разнообразные способы получения аутотрансплантатов из костей свода черепа и опыт их использования с целью замещения дефектов черепа, скуловой кости, глазницы, врожденных

деформаций носа и ветви нижней челюсти, способствовали широкому их внедрению в практику пластической хирургии черепно-челюстно-лицевой области (Tessier Р. 1982). Ранее проведенные экспериментальные исследовании показали, что кости мембранозного происхождения более устойчивы к резорбции по сравнению с энхондральными, а их реваскуляризация осуществляется быстрее.

Knize D.M., с соавт. в экспериментах на кроликах показали, что приживаемость костных аутотрансплантатов может быть повышена за счет сохраненной надкостницы донорской кости. Кроме этого, имеются некоторые данные в пользу того, что надкостница играет роль защитной поверхности, влияя на процессы ремоделирования кости и уменьшает степень ее резорбции (Knize D.M. 1973). Так как костной регенерации из фиброзно-надкостничного слоя черепно-лицевой области, по мнению Salyer К. почти не существует, то надкостница осуществляет функцию защитной мембраны, из которой может быть генерирована новая кость от соседней кости и клеточных элементов этой области (Salyer К. 1987 с соавт.).

Среды отечественных авторов, которые подробно описали и исследовали теменные аутотрансплантаты в своем практике следует отметить Караян A.C. которой, в своей диссертационной работе подробно описал применение расщепленных костных аутотрансплантатов с теменной области для опорно-контурной пластики носа, лобной кости, верхней челюсти, скуловой кости и пластики стенок орбиты (Караян A.C. 2008). Бельченко В.А. впервые в России использовал коронарный разрез для доступа к средней зоне лица и начал применять полнослойные и расщепленные аутотрансплантаты свода черепа для лечения больных с постгравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лица (Бельченко В.А. 1996). Авторы считают, что расщепленные костные трансплантаты, взятые со свода черепа, на сегодняшний день, являются самым лучшим аутотрансплантационным материалом.

Практически все исследования в пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области посвящены изучению состояния аутотрансплантатов в реципиентной зоне и результатам их применения. Но полностью отсутствуют данные в специальной литературе о восстановлении архитектоники костной ткани в донорской области в отдаленном послеоперационном периоде. А между тем именно состояние донорской зоны в отдаленном периоде является актуальным вопросом для хирургов, занимающейся реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии и данный вопрос является предметом нашего исследования.

Цель исследования. Изучить состояние донорской зоны теменной кости после забора аутотрансплантатов в ближайшем и отдаленном периодах.

Для достижения цели поставлены следующие

задачи:

1. Изучить и оценить особенности архитектоники теменной кости для безопасного забора трансплантата.

2. Создать топографическую карту безопасных зон для забора трансплантатов теменной кости и разработать методику разметки теменной кости в соответствии с анатомическими ориентирами.

3. Создать систему обследования пациентов на дооперационном, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

4. Разработать и внедрить новые безопасные методики взятия аутотрансплантата.

5. Изучить регенерацию костной ткани донорской зоны в отдаленном периоде.

Научная новизна. Проведено комплексное, прецизионное изучение свода черепа для безопасного забора свободных расщепленных теменных трансплантатов как с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым образованиям (венечному и сагиттальному синусам), так и с позиций расположения костных лакун.

Создана топографо-анатомическая карта безопасных зон и разработан оригинальный вариант топографической разметки теменной области, в значительной мере упрощающий выбор оптимального и безопасного места забора костных трансплантатов необходимой толщины.

Разработана новая оригинальная методика забора трансплантатов с помощью дисковой и осциллирующей пилы, позволяющая исключить перфорацию внутренней кортикальной пластинки и максимально сохранить весь объем донорского материала.

Проведено объективное исследование по изучению процессов регенерации костной ткани в донорской области после забора трансплантата теменной области в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Выявлен наиболее тонкий участок теменной области, достигающий толщины до 1,3 мм за счет боковых лакун. Забор костного трансплантата не должен выполняться в переднемедиальных и средиемеднальных квадрантах на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва.

Разработан алгоритм обследования пациентов специальными методами исследования для выбора оптимальных безопасных зон при заборе трансплантата теменной области и снижения послеоперационных осложнений.

Результаты исследования позволили снизить интраоперационные осложнения такие, как перфорация внутренней кортикальной пластинки, повреждение твердой мозговой оболочки.

Реализация результатов работы.

Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Университетской Клинической Больницы №1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аутотрансплантаты со свода черепа, несомненно, обладающие рядом преимуществ, должны забираться в соответствии с топографоантомической картой теменных областей, строго определенных квадрантах, учитывая топографическое расположение опасных зон.

2. Безопасность забора аутотрансплантата зависит от техники забора и должно осуществляться с помощью современного инструментария: осцилирующей и дисковой пилы.

3. На предоперационном этапе обязательным является КТ обследование свода черепа, с последующим планированием оптимального места забора аутотрансплантата.

4. Соблюдение всех рекомендаций делает использование расщепленного аутранспалнтата со свода черепа абсолютно безопасным и удобным с точки зрения пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой области.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8,2012.

2. II Национальном Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012.

3. Ш Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 11-13 декабря 2013.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России 08 ноября 2013 года.

Личный вклад автора. Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены автором самостоятельно. В ходе выполнения диссертационного исследования автором изучены современные тенденции реконструктивной хирургии лицевого скелета, черепно-лицевой

хирургии по использованию кортикальных костных аутотрансплантатов. Алиев С.Э. самостоятельно провел топографо-анатомическое исследование донорских зон костной ткани в теменных областях, вовремя которых изучена теменная область свода черепа с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым образованиям и с позиций расположения костных лакун. Разработана топографо-анатомическая карта безопасных зон теменной области. В ходе клинической части исследования автором разработана новая оригинальная методика забора трансплантатов с помощью дисковой и осциллирующей пилы. Впервые проведено объективное исследование по изучению процессов регенерации костной ткани в донорской области после забора трансплантата теменной области в отдаленном послеоперационном периоде. Приведенные анатомические и клинические исследования полноценно описаны и иллюстрированы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 4 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 14 отечественных и 49 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и секционного материала.

Работа представляет комплексное секционное и клиническое исследование, проведенное одновременно в патологоанатомическом отделении № 2 г. Москвы и на кафедре пластической хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН за период с 2008 по 2013 г.

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН за период с 2008 по 2013 г. 96 пациентам проведена реконструкции скулоносоглазничного комплекса, средней и нижней зоны лица. С этой целью выполнялся забор расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области классическим и разработанным нами новым методом, через коронарный или бикоронарный доступы. Возраст пациентов колебался от 18 до 60 лет и составил в среднем 38 лет.

В первой части клинического исследования нами была разработана оригинальная техника забора расщепленного теменного костного аутоторансплантата. У 86 пациентов, участвовавших в исследовании, забор расщепленного теменного костного аутотрансплантата выполнялся традиционным способом, с помощью долота и фрез. У 10 пациентов, забор был выполнен по предложенной нами методике, с помощью алмазной и сагиттальной пилы.

Во второй части нашего клинического исследования были проанализированы интрооперационные осложнения у 96 пациентов. Осложнения, в виде перфорации внутренней кортикальной пластинки возникшие во время забора трансплантата, мы разделили на 3 группы и предложили соответствующие пути их решения.

В третей часта клиническое исследование с целью оценки результатов операции и изучения донорской области всем пациентам выполнялась компьютерная томография, на 7 сутки после операции и через 1 - 2 года. В эту часть клинического исследования вошли 10 пациентов, в возрасте от 19 до 45 лет, у которых с целью реконструкции скулоглазничного комплекса был выполнен забора расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области, по классическому методу. После забора костного аутотрансплантата с целью остановки кровотечения, в теменной области донорская зона обрабатывалась костным воском.

Гистологическое исследование донорской зоны в отдаленном периоде проводилось у 2 пациентов. Обе случае донорская зона была обработана

костным воском. Гистологическое исследование костной ткани, образовавшейся на поверхности губчатой кости проводили через 2-3 года после забора аутотрансплантата.

Секционные исследования и их результаты.

Целью проведенных секционных исследований было определение и изучение топографо-анатомических особенностей, закономерностей и морфометрических характеристик теменной кости в месте предполагаемого забора аутотрансплантата в зависимости от формы черепа и черепного индекса. Для изучения топографо-анатомических характеристик и морфометрических особенностей черепа и, в частности, теменной кости проведены собственные секционные исследования и проведен анализ с исследованиями других авторов. Аугопсические исследования проведены в патологоанатомическом отделении № 2 г. Москвы.

В экспериментальное исследование вошли 62 наблюдения, выполненные на 31 свежих судебно-медицинских трупах (2 судебно-медицинский морг танатологическое отделение) (21 мужских и 10 женских) из лиц в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 56 лет). Распределение препаратов по полу и возрасту представлено в таблице №1.

Таб.1. Распределение препаратов по полу и возрасту.

Возраст Количество препаратов пол Всего

М Ж

19-40 6 2 8

41-60 8 3 11

61+ 7 5 12

Итого 21 10 31

При аутопсии применялся классический метод исследования — анатомическая послойная препаровка.

Для измерения толщины теменной кости использовался измерительный прибор: электронный штангенциркуль (модель Electronic Digital Calliper, China) с точностью измерения 0,01 мм. Этот прибор был нами

10

модифицирован для того, что бы соответствовал кривизне черепа

Методика разметки теменной кости. Каждый свод черепа и архитектоника внутренней поверхности изучалась с учетом общепринятых анатомических ориентиров: венечный шов, сагиттальный шов, ламбдовидный шов, верхняя височная линия (место прикрепление височной мышцы).

Для более детального изучения толщины и архитектоники внутренней поверхности теменной кости разработана методика разметки теменной области.

Разметка теменных костей осуществлялась с двух сторон на 6 зон. Проводилась условная линия на 2см латеральнее от сагиттального шва и параллельно к нему. Таким образом, теменная кость разделялась на 3 равномерные части по сагиттальному шву и на б зон: П-М (переднемедиальный), С-М (среднемедиальный), 3-М (заднемедиальный), ПЛ (переднелатеральный), С-Л (среднелатеральный), 3-Л (заднелатеральный) квадранты.

Особое внимание уделяли медиальным квадрантам парасагитгальной зонам по нескольким причинам: во-первых, в этих проекциях располагается сагитальный синус и боковые лакуны, а во-вторых, в этой зоне наиболее часто выполняется забор кортикального костного трансплантата.

В наших исследованиях измерение толщины теменной кости производилось после определения типа черепа. После трепанации черепа измерительным прибором с помощью модифицированного электронного штангенциркуля определялась толщина теменной кости по различным квадрантам. После измерения толщины теменной кости проводилось измерение и расположение боковых лакун по отношению к сагиттальному и венечному шву.

Результаты изучение толщины теменной кости. Полученные нами результаты представлены в таблицах, в разных квадрантах черепа в виде минимальной, максимальной и средней толщины теменной кости, характерные для разных типов черепов обоих полов (Таблица 2).

Таблица 2.Средняя, минимальная и максимальная толщина теменной кости в

различных квадрантах

Градация Брахицефал Мезоцефал Долихоцефал

толщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщш

П-М. Переднемедиальный квадрант

Средняя 4,22 4,23 4,37 4,47 3,56 2,88

Минимальная 1.34 2,14 2,62 2,50 2,58 1,31

Максимальная 5,6 6,4 6,45 5,56 4,92 4,0

С-М. Среднемедиальный квадрант

Средняя 5,15 6,4 4,6 4,0 .2,53 3,08

Минимальная 3,80 5,47 2,62 2,85 1,38 1,3

Максимальная 7,30 7,47 6,45 5,56 4,3 4,72

3-М. Заднемедиальный квадрант

Средняя 5,96 4,98 5,93 5,39 4,44 4,33

Минимальная 4,64 1,9 3,8 2,32 2,5 4,02

Максимальная 7,55 7,94 8,22 7,3 6,5 4,70

П-Л. Переднелатерапьный квадрант

Средняя 6.87 7,47 6,95 5,71 5,70 5,93

Минимальная 5,80 5,84 5,80 5,26 4,47 5,38

Максимальная 8,29 8,25 8,56 6,79 6,5 6,29

С-Л. Среднелатеральный квадрант

Средняя 7,04 7,70 6,68 6,17 5,49 5,80

Минимальная 5,85 7,35 4,85 4,77 4,21 4,34

Максимальная 9,20 8,54 8,11 7,11 6,9 6,61

3-Л. Заднелатеральный квадрант

Средняя 6,99 6,92 7,09 7,42 5,53 5,87

Минимальная 5,30 5,44 5,45 5,18 3,82 4,45

Максимальная 8,70 8,26 8,77 8,70 7,0 6,74

По результатам исследования нами выявлено: толщина полнослойного среза теменной кости в переднемедиальном квадранте составляла от 2,88 мм до 4,47 мм, в средне-медиальном квадранте от 2,53 мм до 6,4 мм, в области заднемедиальной от 4,33 мм до 5,96 мм, в переднелатеральном квадранте от 5,70 мм до 7,47 мм, в средне-медиальном квадранте от 5,49 мм до 7,70 мм и в заднелатеральном квадранте от 5,53 мм до 7,42 мм.

В результате нашего исследования было выявлено, что наиболее частой зоной локализации боковых лакун являются П-М и С-М квадранты

90,32%, причем, лишь в 32,26% случаев образование носит односторонний характер. (Таблица № 3)

Таблица №3 . Распределение лакун по квадрантам теменной кости.

квадранты расположение (%)

П-М 41,94

П-М и С-М 29,03

С-М 16,13

3-М 3,23

П-М и 3-М 3,23

П-М, С-М и 3-М 3,23

отсутствовали 3,23

Оценка расположения локализации боковых лакун относительно сагиттального шва показала, что в 70% наблюдениях лакуны расположены в 1,0 см от сагиттального шва, в 23,33% наблюдений на расстоянии 1,5см и лишь в 6,7% наиболее удалены он сагиттального синуса (2,0 см). Удаленность месторасположения лакун от венечного синуса составило: до 1,0 см-20% наблюдений, от 1 см до 2 см-26,66%, от 2 см до 3 см- 36,66% и более 3.5см- в 16,67% наблюдений (таблица №4 ).

Таблица № 4. Частота расположения боковых лакун от саггитального и венечного шва.

Расстояние см от сагиттального шва(%) от венечного шва

До 1,0 70 20

1,0-1,5 23,3 з,з

1,6- 2,0 6,7 23,3

2,1 -2,5 23,4

2,6-3,0 13,3

3,1-3,5 6,67

больше 3,5 10

ВСЕГО 100 100

Наши исследования позволили найти наиболее тонкий участок теменной области, достигающий толщины до 1,3 мм за счет боковых лакун. Исследования 62 трупного материала позволили выявить зону, которая локализуется на 1,5 см латерапьнее от сагиттального шва передней и средней трети теменной кости. Эту область мы не рекомендуем использовать с точки зрения безопасного забора трансплантата.

Таким образом, выявлен наиболее тонкий участок теменной области, за счет боковых лакун. Обоснованы зоны безопасного забора свободных расщепленных теменных аутотрансплантатов как с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым образованиям (венечному и сагиттальному синусам), так и с позиций расположения костных лакун. Разработан оригинальный вариант интраоперационной топографической разметки теменной области, в значительной мере упрощающий выбор оптимального места забора свободных расщепленных костных аутотрансплантатов необходимой толщины. Выявлено, что опасной зоной забора свободных расщепленных аутотрансплантатов является П-М и С-М квадранты теменной кости 90,32% случаев, так как боковые лакуны располагались на расстоянии 1,5 см от сагиттального шва в 93,3%. В 32,26% случаев боковые лакуны были односторонними. При заборе расщепленных аутотрансплантатов необходимо учитывать тип анатомического строения черепа. Наименьшая толщина теменной кости наблюдается в долихоцефалических черепах.

Новый метод забора костного трансплантата теменной кости.

Для устранения недостатков, присущих классическим методикам, мы разработали оригинальную технику забора теменного костного аутоторансплантата с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил.

Для обеспечения доступа к кости существуют несколько видов разреза; продольный разрез в переднезаднем направлении, коронарный доступ от уха до уха и бикоронарный доступ. Разрез кожи производят скальпелем и

разводят края раны, после этого используют электроскальпель без риска повредить волосяные фолликулы. С целью гемостаза на края раны накладывают кожные клипсы. Далее отслаивали кожно-апоневротический лоскут и с помощью электроножа разрезали надкостницу

Для доступа к теменной кости отслаивают П-образный надкостничный лоскут, которым в последующем закрываем образовавшийся после забора трансплантата дефект. Затем маркером на теменной кости отмечают границы забора аутотрансплантата и дисковой алмазной пилой намечают контур трансплантата в соответствии с разметкой, а затем под углом 90 градусов пропиливают кортикальный слой теменной кости до середины губчатого слоя. Латерально, отступив от этой линии на 5 мм под углом в 45 градусов, так же пропиливают кортикальную пластинку до середины губчатого слоя кости, соединяя пропил с пропилом, выполненным под углом 90 градусов. Далее забирают этот блок и используют его в свободном или измельченном видах. Определив интраоперационно толщину теменной кости выполняют пропил в губчатом слое при помощи осциллирующей пилы параллельно поверхности теменной кости, отделяя его от ложа. Образовавшийся дефект в наружной кортикальной пластинке теменной кости укрывают, как уже указывали ранее, выкроенным участком надкостницы.

В нашей практике мы несколько изменили тактику пропиливания кортикальной пластинки вокруг трансплантата. На наш взгляд при заборе кортикального трансплантата со средней толщиной 4 мм и шириной пропила фрезой или фиссурным бором в 5 мм, пропиливание вокруг трансплантата с их помощью приводит к большой потере кости в виде стружки, примерно 10 мм3 костной ткани на на каждой см длины.

Таким образом, нами предложена и внедрена оригинальная методика забора костного теменного аутотрансплантата. Данная методика позволяет осуществить взятие наружной кортикальной пластинки теменной кости в качестве аутотрансплата без использования долот и пилы Джильи, используя алмазные диски и осциллирующую пилу. Данная методика значительно

облегчает взятие аутотрансплантата, делает его прецизионным и более щадящим, позволяет минимизировать возможность перфорации внутренней кортикальной пластины, а также, что очень важно, позволяет максимально сохранить весь объем донорского материала. Время забора трансплантата сокращается более чем в 2 раза.

Интраопераиионные осложнения и пути их решения.

За период с июнь 2008 по июнь 2013 года мы обследовали и прооперировали 96 пациента с постравматическими деформациями при реконструкции скулоносоглазничнего комплекса с помощью расщепленных костных аутотрансплантатов с теменной кости. Из них на момент поступление в стационар было 51 мужчина и 45 женщина в возрасте от 18 до 60 лет.

Забор расщепленного теменного костного аутотрансплантата из теменной у 86 пациента выполнена традиционном способом с помощью долота и фрез, у 10 пациента забор выполнена по предложенной нами методикой с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил.

На дооперационном этапе у 26 пациентов производилась компьютерная томография из них у 16 пациентов, оперированных классическим методом и у 10 пациентов с помощью разработанной нами методики. У одного пациента из 16, у которых забор трансплантата был выполнен классическим методом, во время изъятия трансплантата произошла перфорация внутренней кортикальной пластики. Ни у одного из 10 пациентов, у которых забор трансплантата выполнялся по разработанной нами методике, осложнений в виде перфорации внутренней кортикальной пластики и вскрытия твердой мозговой оболочки не наблюдалось.

В нашем исследовании среди пациентов, у которых забор трансплантата выполнялся традиционным способом, обнажение твердой мозговой оболочки наблюдалось в 15,1% (13 пациентов) случаях. И часто, данное осложнение локализовалось в парасагиттальной зоне. У 5 пациентов 38,5% от всех осложнений этот дефект наблюдался в других квадрантах теменной области.

У пациентов, которым забор трансплантата выполнялся по предложенной нами методике, осложнение в виде обнажения твердой мозговой оболочки не встречалось.

Дефекты, возникшие во время забора трансплантата, мы разделили на 3 группы. Таблица №5.

Таблица №5 Ранние осложнения и пути их устранения.

Группы осложнения устранение проблемы

1 группа (3,5%) ранняя перфорация кортикальной пластинки во время формирования ложа фаски фрезой прекращение забора в этой зоне

2 группа (10,5%) перфорация внутренней кортикальной пластинки до 1 см 2 расщепление трансплантата и замещение перфорации кортикальной пластинкой

3 группа (1,1%) обширный дефект перфорация внутренней кортикальной пластинки более 1 см 2 дефект закрывается трансплантатом из гребня подвздошной кости

1 группа (45% от всех операций) - это осложнения с ранней визуализацией дефекта и перфорации кортикальной пластинки при формировании ложа и фаски фрезой. Мы с этими осложнениями сталкивались при формировании ложа, вокруг забираемого аутотрансплантата. Решение такой проблемы, мы видим в следующем. Немедленно прекращаем забор трансплантата на данном участке, а образовавшийся дефект в основном не требует своего закрытия костным трансплантатом. Данное осложнение встречается в проекции боковых лакун, где толщина теменной кости менее выражена. Соответственно причинами этого осложнения являлось изъятие аутотрансплантата в проекции боковых лакун теменной кости и атипичное расположение боковых лакун.

У пациентов 2 группы перфорация внутренней кортикальной

пластинки до 1,0 см2 наблюдалась в 10,5% случаев. Такие осложнения чаще

всего возникали во время работы долотом при заборе трансплантата и при

заборе трансплантата больших размерах. При заборе трансплантата при

17

помощи долота, не всегда получается работать строго в безопасном слое (в губчатом слое) и в таких случаях трансплантат получается местами полнослойный. Эти осложнения мы чаще всего наблюдали в проекции боковых лакун и в центре забираемого аутотрансплантата, где визуализация и тактильная чувствительность оператора при работе инструментом существенно снижена. Диаметр таких перфорацией, обычно, небольшого размера до 1,0 см2. Эта проблема, на наш взгляд, решается достаточно просто. Забранный костный аутотрансплантат расщепляется в области полнослойного участка, и отщепленная внутренняя кортикальная пластинка вставляется обратно в место дефекта, которая идеально подходит по размеру и форме. Более того, данный трансплантат не нуждается в фиксации минипластинами.

У пациентов 3 группы перфорация внутренней кортикальной пластинки большого размера от 1,0 см2 (обширный дефект) наблюдалась в 1,1% случаев. Один случай из нашей практики, когда мы наблюдали обширный дефект внутренней кортикальной пластинки, возникший по причине отсутствия компьютерной томографии в дооперационном обследовании, что соответственно не позволило выявить точную толщину теменной кости на этапе планирования размера будущего трансплантата.

Во время операции, при заборе трансплантата возникли непредвиденные сложности, заключающиеся в том, что толщина теменной кости, необходимая для безопасного забора, оказалась недостаточной. Толщина теменной кости составила 4,0 мм, и, что самое главное, практически отсутствовал губчатой слой. При заборе образовался костный дефект, размерами 2,0см на 3,0 см.

Решением проблемы, в таком случае, было бы закрытие дефекта и укладка только что забранного аутотрансплантата в прежнее положение, по принципу небольших перфораций. Но суть реальности такова, что для адекватной реконструкции, требовалось большое количество мембранозных костных аутотрансплантатов. Решением проблемы и закрытием образовавшегося дефекта стала замена трансплантата из теменной области

трансплантатом из гребня подвздошной кости. Для закрытия интраоперационного дефекта теменной области был взят и смоделирован свободный кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной кости. Затем этот трансплантат был фиксирован титановой минипластиной, тем самым, сохранив ценные трансплантаты со свода черепа для устранения постгравматической деформации средней зоны лица.

Проанализировав результаты интраоперационных осложнений, мы пришли к твердому убеждению, что в протокол обследования пациентов при заборе костных аутотрансплантатов теменной области необходимо обязательно включать компьютерную томографию и неукоснительно соблюдать выполнение трех условий.

Первое условие. Взятие необходимого размера костного аутотрансплантата и место его забора необходимо планировать на дооперационном этапе, только по результатам компьютерной томографии, при которой визуализируется толщина теменной кости и месторасположение верхнего сагиттального синуса и боковых лакун.

Второе условие. На дооперационном этапе необходимо проводить разметку предполагаемого места забора трансплантата, по разработанным нами квадрантам теменной кости.

Третье условие. Забор трансплантата должен осуществляться в удобных условиях, с применением современных инструментов, по разработанной нами методике с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил.

Таким образом, во избежание возникновения осложнений в виде кровотечений и перфорации и для безопасного забора расщепленного костного трансплантата необходимо отступить от сагиттального шва примерно 15мм. В зависимости от кривизны поверхности черепа забор трансплантата возможен как параллельно сагитальному шву, так и перпендикулярно.

Состояние донорских зон после забора кортикального костного аутотрансплантата.

В клиническое исследование вошли 10 пациентов в возрасте от 19 до 45 лет у которых с целью реконструкции скулоглазничного комплекса был выполнен забора расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области по классическим методом с помощью долот и фрез через коронарный или бикоронарным доступом. После забора костного аутотрансплантата с целью остановки кровотечения в теменной области донорская зона обработана костным воском.

С целью оценки результатов операции и изучения донорской области всем пациентам выполнялась компьютерная томография на 7 сутки после операции и через 1-2 года. Компьютерные томограммы обрабатывались по специальной программе. Производилось измерение толщины и плотности теменной кости по Хаунсфилду в 4-ех одинаковых точках в 2-ух компьютерных томограммах до операции и через 1,5 года после операции и сравнивали их по толщине и плотности теменной кости.

Сравнительный анализ компьютерных томограмм показал значительное увеличение плотности костной ткани во всех точках поверхности дефекта через 1,5 года после операции. Плотность поверхности донорской зоны теменной кости увеличивалась 200 ед. Н. по сравнению с исходом.

Дефект донорской зоны после забора кортикального костного трансплантата через 1,5 года не восстановился, но наблюдались объективные краевые нарастания наружной кортикальной пластинки с заметным заполнением дефекта. По краям дефекта идет процесс восстановления. Этот процесс требует дальнейшего изучения и объективной оценки.

В силу сложившихся обстоятельств у 2 пациентов дополнительно потребовался костный трансплантат с теменной области. Нам представилась уникальная возможность получить эксклюзивный материал для гистологического исследования регенеративных процессов костной ткани в

месте забора трансплантата спустя 2-3 года после первой реконструктивной операции.

Гистологический контроль за состоянием донорской зоны теменной кости в отдаленном периоде показал, что по краям дефекта образуется костная ткань , имеющая строение зрелой компактной кости. Под воском образуется васкуляризированная фиброзная ткань, которая отграничивает костный воск от окружающих тканей. Костный воск и образовавшаяся фиброзная ткань заполняет костный дефект.

Выводы.

1. Определены и обоснованы зоны безопасного забора свободных расщепленных теменных аутотрансплантатов как с позиции взаимоотношения с магистральными внутричерепными сосудистыми образованиями (венечный и сагиттальный синус), так и с позиций расположения боковых лакун.

2. Создана топографическая карта в соответствии с которой, опасной зоной забора свободных расщепленных аутотрансплантатов является переднемедиальные и сред немедиальные квадранты теменной кости 90,3% наблюдений, так как боковые лакуны располагались на расстоянии 1,5 см от сагиттального шва в 93,3%; в 32,3% наблюдений боковые лакуны были односторонними.

3. Тщательное предоперационное КТ обследование и планирование места забора трансплантата позволяет минимизировать интраоперационные осложнении в виде перфорации внутренней кортикальной пластинки.

4. Забор расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области с помощью алмазной дисковой и осциллирующей пил позволяет исключить перфорацию внутренней кортикальной пластинки и максимально сохранить весь объем донорского материала.

5. Гистологический контроль за состоянием донорской зоны теменной кости в отдаленном периоде показал, что по краям дефекта образуется

костная ткань, имеющая строение зрелой компактной кости. При компьютерной томографии плотность поверхности донорской зоны теменной кости увеличивалась 200 ед. Н. по сравнению с исходом.

Практические рекомендации.

1. Наиболее тонкий участок теменной области, достигающий толщины до 1,3 мм за счет боковых лакун. Забор костного трансплантата не должен выполняться в переднемедиальных и средне-медиальных квадрантах на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва.

2. В протокол обследования пациентов при заборе костных аутотрансплантатов теменной области необходимо обязательно включать компьютерную томографию, а забор трансплантата необходимо выполнять с применением современных инструментов, по предложенной нами методике.

3. При заборе расщепленных аутотрансплантатов необходимо учитывать тип анатомического строения черепа. Наименьшая толщина теменной кости наблюдается в долихоцефалических черепах.

4. Дефекты (перфорация внутренней кортикальной пластинки), возникшие во время забора трансплантата, устраняется следующим образом: забранный костный аутотрансплантат расщепляется в области полнослойного участка, и отщепленная внутренняя кортикальная пластинка вставляется обратно в место дефекта. Обширные дефекты можно закрыт свободным кортикально-губчатым трансплантатом из гребня подвздошной кости.

5. Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала, например Серджисел (8иг{рзе1), коллагеновой губки, или костным воском.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Алиев С.Э. Отдаленное состояние донорских зон после забора кортикальных костных аутотрансплантатов теменной области. // Сборник материалов научно-практической конференции «Аспирантские и

докторантские чтения: Дерзания нового времени - поиск инноваций» 8 февраля 2012, стр. 7-8.

2. Миланов Н.О., Караян А.С., Жуманов А.Р., Алиев С.Э., Коробков Г.И. Теменная область как оптимальная донорская зона для получения свободных костных аутотрансплантатов. // 3-я Международная конференция Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, Москва, 17-18 апреля 2012г. стр. 35-37

3. Ховрина Е.С., Груша Я.О., Жуманов А.Р., Коробков Г.И., Данилов С.С., Алиев С.Э. Особенности лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями внутренней и нижней стенок глазницы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2012 №3, стр.8-18.

4. Aliyev S.E., Milanov N.O., Karayan A.S., Zhumanov A.R, Korobkov G.I. Parietal Area as an Optimal Donor Zone for Free Bone Autografts // 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8,2012. p. 6

5. Karayan A.S., Khovrina E.S., Grasha Y.O., Zhumanov A.R., Danilov S.S., Korobkov G.I., Aliyev S.E. Optimizing the treatment of Midface Post- traumatic Defects and Deformities. // 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8,2012. p. 7

6. Алиев С.Э., Жуманов A.P., Коробков Г.И., Захаров Г.К. Теменная область как оптимальная донорская зона для получения свободных костных аутотрансплантатов. // П Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва, МВЦ «Крокус Экспо», 12-14 декабря 2012, стр. 118.

7. Алиев С.Э., Жуманов А.Р., Назарян Д.Н., Коробков Г.И. Выбор безопасных зон в теменной областях для забора расщепленных костных аутотрансплантатов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2013, №2. Стр. 21-26

8. Алиев С.Э., Назарян Д.Н., Захаров Г.К. Новый способ забора свободного расщепленного аутотрансплантата из теменной области. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2013, №3. стр. 12-16

9. Алиев С.Э., Назарян Д.Н., Мельников Д.А. Интраоперационные осложнения при заборе свободного расщепленного аутотрансплантата теменной области и пути их решения. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2013, №4. стр. 22-25

10. Миланов Н.О., Караян A.C., Алиев С.Э., Назарян Д.Н. Использование свободных расщепленных теменных аутотрансплантатов в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. // Ш Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва, МВЦ «Крокус Экспо», 11-13 декабря 2013. стр. 78

11. Ляшев И.Н., Алиев С.Э., Мельников Д.А. Косметические аспекты планирования и лечения пациентов с врожденными деформациями лицевого скелета. // Ш Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва, МВЦ «Крокус Экспо», 11-13 декабря 2013. стр. 75-76

Подписано в печать 05.03.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39