Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Реконструкция венозного оттока от поджелудочной железы при ее сегментарной трансплантации(экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ДЕГТЯРЕВ Виктор Сергеевич

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЕЕ СЕГМЕНТАРНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ (экспериментальное исследование)

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ч ноя гт

Москва 2013

005541361

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России»)

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор. Профессор кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России», главный научный сотрудник отдела хирургии печени Научно-

исследовательского центра

Доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки печени ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН»

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Защита состоится « 17 »_декабря_2013 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан « 14 » ноября_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михаилович

Восканян Сергей Эдуардович

Гальперин Эдуард Израилевич

Ким Эдуард Феликсович

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одним из наиболее тяжелых заболеваний человека, приводящим не только к снижению продолжительности жизни, но и обусловливающим значительное снижение ее качества. К настоящему времени количество больных сахарным диабетом (СД) превышает 200 млн. Согласно экспертной оценке, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. больных СД [Клебанова Е.М., 2010, Балаболкин Л.И., 2001]. Социальная значимость заболевания обусловлена ранней инвалидизацией и смертностью больных, связанной с развитием осложнений СД [Клебанова Е.М., 2010, Балаболкин Л.И., 2001].

Имеющиеся на настоящий момент способы консервативной терапии СД зачастую не способны предотвратить развитие осложнений заболевания [Дедов И.И., 2004; Кварацхелия М.В., 2010].

Большие надежды возлагались на внедрение в клиническую практику трансплантации островных клеток, однако данную процедуру также нельзя считать достаточно надежным способом достижения устойчивой нормогликемии у больных сахарным диабетом I типа. Трансплантация сегмента ПЖ не только способна обеспечить устойчивую нормогликемию, но и остановить прогрессирование или даже снизить тяжесть диабетической ретинопатии и нефропатии [Coppelli А., 2005, Fioretto Р., 1998, Larsen J.L., 2004, Stratta R.J., 2005]. Трансплантация ПЖ в сочетании с трансплантацией почки является операцией выбора, единственным способом радикального лечения тяжелой диабетической нефропатии [Gruessner A.C., 2011].

В настоящее время стандартом реваскуляризации панкреатического трансплантата является её гетеротопическая пересадка в малый таз на подвздошные сосуды. Однако данная методика не лишена недостатков, а именно: способ не предполагает естественного портального оттока венозной крови от трансплантированной поджелудочной железы, что нарушает физиологический метаболизм инсулина и углеводов в печени, может привести к выраженной гиперинсулинемии, которая является серьезной угрозой для

з

отдаленных результатов операции, так как может усугубить атеросклеротическое поражение сосудов, которое как правило присутствует у больных тяжелыми формами сахарного диабета, являющимися основными кандидатами на трансплантацию ПЖ [Ruige J.B., 1998, Allen K.V., 2003]. Компоненты панкреатического секрета имеют важное значение в реализации обратной связи при регуляции панкреатической экзосекреции, осуществляющейся гормональными и невральными структурами ДПК и начальных отделов тонкой кишки [Коротько Г.Ф., 2005], что обусловливает целесообразность сохранения пассажа панкреатической секрета по проксимальным отделам тонкой кишки.

Таким образом, можно сделать предположение о несовершенстве существующих на настоящий момент технологий и необходимости разработки новых методов оптимизации оттока венозной крови от панкреатического трансплантата.

Цель исследования: Повышение качества функционирования трансплантата при сегментарной трансплантации поджелудочной железы путем оптимизации реконструкции венозного оттока от панкреатического трансплантата.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию сегментарной аутотрансплантации ПЖ в эксперименте.

2. Разработать способы реваскуляризации ПЖ при ее сегментарной трансплантации с формированием оттока в систему воротной вены.

3. Исследовать эндокринную функцию панкреатического трансплантата при реконструкции венозного оттока в систему воротной вены.

4. Исследовать экзокринную функцию панкреатического трансплантата при реконструкции венозного оттока в систему воротной вены.

5. Провести сравнительную оценку эндо- и экзокринной функции трансплантата ПЖ при реконструкции венозного оттока в портальную и кавальную систему. Научная новизна.

1. Впервые дана сравнительная оценка эндокринной функции поджелудочной железы и состояния углеводного обмена в зависимости от путей венозного оттока и от сохранности иннервации сегмента ПЖ.

2. Впервые изучены трансформации экзокринной функции ПЖ в зависимости от путей венозного оттока от сегмента ПЖ и уровня формирования панкреатокишечного соустья.

3. Разработаны новые способы сегментарной трансплантации ПЖ, предусматривающие формирование венозного оттока в систему воротной вены от трансплантата и формирование панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тощей кишки.

Теоретическая значимость. Получены новые данные о трансформации эндосекреторной активности ПЖ и углеводного обмена в результате панкреатэктомии в сочетании с различными способами аутотрансплантации сегмента ПЖ. Установлено влияние пути венозного оттока от трансплантата на стимулированную углеводной нагрузкой инсулинемию. Установлено влияние аутотрансплантации сегмента ПЖ на его экзокринную функцию.

Практическая значимость. В эксперименте разработаны новые способы аутотрансплантации ПЖ, показана их эффективность в компенсации углеводного обмена (модели предложены для внедрения в клиническую практику).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повышение концентрации инсулина в плазме крови в ответ на, углеводную нагрузку существенно усиливается в результате

панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ с формированием венозного оттока от трансплантата в систему нижней полой вены;

2. В результате панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ и формированием венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены снижается выраженность повышения концентрации инсулина в плазме крови в ответ на внутривенное или оральное введение глюкозы;

3. Формирование венозного оттока от аутотрансплантированного сегмента ПЖ в систему воротной вены обусловливает лучшую компенсацию углеводного обмена после панкреатэктомии по сравнению с формированием венозного оттока в вены кавальной системы;

4. Нейролимфатическая автономизация сегмента ПЖ нарушает адаптивность экзокринной секреции ПЖ к нутритивному составу кишечного содержимого.

Апробация работы. Апробация работы проведена на межкафедральном заседании: Кафедры хирургии с курсами онкологии, эндоскопии и хирургической патологии, Кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела, Кафедры неврологии Института последипломного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский центр имени А.И.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства». Протокол № 2 от 01.02.2013 года

Личный вклад автора. Автор самостоятельно выполнил эксперименты на лабораторных животных, провел подготовку биологических жидкостей для дальнейшего биохимического исследования, собрал и обработал экспериментальный материал, составил статистические базы данных, провел статистическую обработку результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написания научных работ, отражающих результаты исследования.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» Краснодар 26 декабря 2003г.

2. 19 Всероссийской научной конференции с международный участием «Физиология и патология пищеварения». Сочи, 3-5 ноября 2004г.

3. Научно-практической конференции, посвященной 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ, Пятигорск 2006г.

4. III съезде хирургов ЮГА России с международным участием. -Астрахань 18-20 сентября 2013г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, получено 6 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, списка литературы, приложений. Работа содержит 2 таблицы, иллюстрирована 39 рисунками. Указатель литературы содержит 283 источника из них 57 отечественных, 226 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

Исследование выполнено на 60 беспородных собаках половозрелого возраста массой 12-16 кг. Собаки были выбраны как наиболее подходящие животные для решения поставленных в работе задач, что было одобрено заключением Этического комитета ФГУ «Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА».

Эксперименты были разбиты на 4 группы.

Группа 1. Изучение нормальных экзо- и эндосекреторной функций ПЖ, состояния углеводного обмена (12 животных).

Группа 2. Изучение экзо- и эндосекреторной функций ПЖ, состояния углеводного обмена после резекции тела и дуоденальной доли ПЖ (12 животных).

Группа 3. Изучение экзо- и эндосекреторной функции ПЖ, состояния углеводного обмена после панкреатэктомии и сегментарной аутотрансплантации ПЖ (АТПЖ) с формированием венозного оттока в систему нижней полой вены и панкреатоэнтероанастомоза с дистальной петлей тонкой кишки (18 животных).

Группа 4. Изучение экзо- и эндосекреторной функции ПЖ, состояния углеводного обмена после панкреатэктомии и сегментарной АТПЖ с формированием венозного оттока в систему воротной вены и панкреатоэнтероанастомоза с проксимальной петлей тонкой кишки (18 животных).

Состояние углеводного обмена изучалось путем проведения орального и внутривенного тестов на толерантность к глюкозе. Оральный тест выполнялся за 2-3 суток, внутривенный — за 5-6 суток до выполнения вмешательства на ПЖ, или (в группе 1) до выполнения эксперимента по изучению экзокринной функции. В группах 2, 3 и 4 толерантность к глюкозе повторно изучалась на 41 (оральный тест) и 45 сутки (внутривенный тест) после выполнения вмешательства. На 52 сутки после вмешательства в группах 2, 3 и 4 изучалась экзокринная функция ПЖ.

В ходе экспериментов были разработаны и предложены для клинического применения новые способы реваскуляризации панкреатического трансплантата (рис. 1).

Рисунок 1. Предложенные способы сегментарной трансплантации ПЖ, предусматривающие формирование венозного оттока в систему воротной вены.

А — способ, предусматривающий формирование венозного анастомоза с нижней брыжеечной веной и артериального с левой ободочной артерией; Б — способ, предусматривающий артериальное кровоснабжение трансплантата от левой подвздошной артерии; В - способ, предусматривающий формирование артериальных анастомозов селезеночной артерии трансплантата с левой подвздошной артерией и брюшной аортой; Г - способ, предусматривающий артериальное кровоснабжение трансплантата от брюшной аорты; Д - способ, предусматривающий формирование артериальных анастомозов селезеночной артерии трансплантата с левой ободочной артерией и брюшной аортой

Все эксперименты выполнялись под общей анестезией. Резекция тела и хвоста ПЖ выполнялась путем их мобилизации с сохранением кровоснабжения двенадцатиперстной кишки (ДПК) от панкреатодуоденальных сосудов, ПЖ пересекалась у места слияния краниальной брыжеечной и селезеночной вен, накладывался анастомоз протока желудочной доли ПЖ с первой петлей тощей кишки по типу конец в бок с изолированным вшиванием протока. Выполнялась спленэктомия.

Для забора сегмента ПЖ рассекалась на уровне слияния краниальной брыжеечной и селезеночной вен. Селезеночные артерия и вена выделялись на указанном уровне. После чего, селезеночные сосуды выделялись у места слияния селезеночной и левой желудочно-сальниковой вен, связочный аппарат ПЖ полностью мобилизовывался. Селезеночные сосуды пересекались на проксимальном и дистальном уровнях. Выполнялась консервация сегмента ПЖ охлажденным до 6-8°С кустодиолом путем его введения в проксимальный конец селезеночной артерии трансплантата под давлением 60-80 см водного столба в течение 10 минут. Выполнялась спленэктомия. Выполнялась панкреатэктомия.

В группе 3 выполнялась АТПЖ на внутренние подвздошные сосуды, которые пересекались, после чего формировались анастомозы внутренних подвздошных артерии с проксимальным концом селезеночной артерии трансплантата и вены с дистальным концом селезеночной вены трансплантата по типу «конец в конец». Формировался анастомоз долевого протока трансплантата с петлей подвздошной кишки.

В 4 группе аутотрансплантация сегмента ПЖ выполнялась с организацией венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены, для чего нижняя брыжеечная вена пересекалась на уровне нижней горизонтальной ветви ДПК, а левая ободочная артерия на 1,0-1,5 см дистальнее места ее отхождения от каудальной брыжеечной артерии. Формировались их анастомозы с проксимальным концом селезеночной

артерии трансплантата и дистальным концом селезеночной вены трансплантата по типу «конец в конец». Формировался панкреатоэнтероанастомоз с первой петлей тощей кишки.

Оральный тест на толерантность к глюкозе выполнялся путем введения в гастральный зонд 10% раствора глюкозы в дозе 0,9 г глюкозы/кг массы тела животного. Внутривенный тест на толерантность к глюкозе проводился путем внутривенного введения 40% раствор глюкозы в дозе 0,5 г глюкозы/кг массы тела животного. Длительность введения составляла 3-4 мин. Изучалась концентрация инсулина и глюкагона в плазме крови методом иммуноферментного анализа, определялась концентрация глюкозы в плазме, рассчитывался индекс инсулинорезистентности НОМА%В (20 х концентрация инсулина в сыворотке крови натощак (мкМЕ/мл) / (концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак (ммоль/л) - 3,5)).

Для изучения панкреатической экзосекреции канюлировался долевой проток трансплантата или (в группе 1) главный панкреатический проток через разрез кишечной стенки, который затем ушивался. Проводилось введение стимуляторов и ингибиторов панкреатической экзосекреции: секретина в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутривенно сразу после канюляции протока, подкисленного до рН 2,0 пептона 1,0 мл/кг интрадуоденально на 90 минуте, трипсина 0,01 мг/кг интрадуоденально на 150 минуте, олеата натрия 0,5 г/кг массы тела интрадуоденально и секретина 0,2 мг/кг массы тела на 180 минуте внутривенно, на 240 минуте интрадуоденально вводился трипсин в дозе 0,1 мг/кг.

Определялся объем панкреатического секрета, концентрация в нем белка, активность протеаз (общая протеолитическая активность), амилазы и липазы, рассчитывались дебиты показателей экзосекреции.

Результаты представлены в виде «медиана» (межквартильный интервал). Статистическая значимость различий определялась для независимых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни, для зависимых

групп с помощью критерия Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Площадь под кривой рассчитывалась по правилу трапеций.

Результаты исследования

Во всех группах животных, подвергнутых оперативным вмешательствам на ПЖ (группы 2, 3 и 4), наблюдались значимо (р<0,05) более высокие показатели концентрации глюкозы в плазме крови натощак, а также в течение всех 120 минут периода наблюдения после орального введения глюкозы.

При сравнении гликемических кривых животных групп 2, 3 и 4 выявлено значимо (р<0,05) большая концентрация глюкозы в плазме собак 3 группы (панкреатэктомия с АТПЖ и организацией венозного оттока в навальную систему) по сравнению с животными 2 группы (резекция ПЖ) начиная с 5 минуты до конца периода наблюдения, на 60 и 90 минутах эксперимента концентрация глюкозы крови в группе 3 значимо превышала также таковую в группе животных, подвергнутых панкреатэктомии с аутотрансплантацией АТПЖ и организацией венозного оттока в портальную систему. В последней группе животных также наблюдались значимо (р<0,05) более высокие показатели концентрации глюкозы в плазме крови по сравнению с группой животных, подвергнутых проксимальной резекции ПЖ на 5,40 и 120 минутах эксперимента (рис. 2).

Площадь под кривой плазменной концентрации глюкозы в группе животных, подвергнутых проксимальной резекции ПЖ значимо (р<0,01) отличалась от значений, полученных в группе животных, подвергнутых панкреатэктомии с аутотрансплантацией ПЖ на подвздошные сосуды (группа 3), составляя 1077 (1028-1203) ммоль/л*мин против 1248 (1156-1322) ммоль/л*мин.

^ -м с; 14

0

1 13

*

Л

I

4

О 5 20 40 60 90 120

Минута эксперимента

Рисунок 2. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови после орального введения раствора глюкозы у животных, подвергнутых вмешательствам на ПЖ.

□ - проксимальная резекция ПЖ; О - аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в навальную систему; Д - аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в портальную систему; * - р<0,05 по сравнению с животными, подвергнутыми проксимальной резекции ПЖ, л - р<0,05 по сравнению с животными, подвергнутыми панкреатэктомии с аутотрансплантацией ПЖ на подвздошные сосуды, и критерий Манна-Уитни; маркер — медиана; 25 и 75 процентили.

В процессе внутривенного теста на толерантность к глюкозе у животных контрольной и основных групп до выполнения оперативного вмешательства на ПЖ концентрация глюкозы, достигая максимума после введения, резко снижалась, достигая к 40 минуте значений ниже исходных (р<0,05), после чего медленно росла, приближаясь к исходным значениям на 120 минуте. У животных 2, 3 и 4 групп после выполнения вмешательства на ПЖ концентрация глюкозы в плазме крови была выше значений, зафиксированных до вмешательства, при этом она снижалась до значений, близких к исходным только на 120 минуте после введения раствора глюкозы.

При сравнении динамики концентрации глюкозы в процессе внутривенного теста выявлено значимо (р<0,05) более высокая гликемия у

13

животных 3 группы по сравнению с животными 2 группы через 40 минут после введения глюкозы. На 120 минуте эксперимента концентрация глюкозы в плазме крови животных 3 и 4 групп была значимо (р<0,05) ниже, чем у животных 2 группы. Не выявлено значимых различий в плазменной концентрации глюкозы между животными 3 и 4 групп (рис. 3).

Площади под кривой концентрации глюкозы значимо не различались между группами животных, перенесших вмешательства на ПЖ.

У интактных животных всех групп оральное введение глюкозы вызывало повышение концентрации инсулина в плазме крови, достигавшей максимальных значений через 15-30 минут, к 60 минуте концентрация гормона незначительно снижалась и достигала значений, близких к исходным, на 90 минуте.

Проксимальная резекция ПЖ и панкреатэктомия с АТПЖ на брыжеечные сосуды замедляли рост плазменной концентрации инсулина, которая достигала максимальных значений на 60 минуте после введения глюкозы, концентрация инсулина на 90 минуте была значимо (р<0,05) выше после вмешательств на ПЖ. При этом у животных 4 группы базальная и пиковая концентрации инсулина были значимо (р<0,05) ниже после выполнения вмешательства.

У животных, подвергнутых АТПЖ на подвздошные сосуды, напротив, наблюдались более высокие базальная и стимулированная оральным введением глюкозы концентрации инсулина в плазме крови по сравнению с животными до вмешательства (р<0,05).

Ш,......................

О 5 20 40 60 90 120

Минута эксперимента

Рисунок 3. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови после внутривенного введения раствора глюкозы у животных, подвергнутых вмешательствам на ПЖ.

проксимальная резекция ПЖ; О - аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в кавальную систему; Д- аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в портальную систему; * - р<0,05 по сравнению с животными, перенесшими резекцию ПЖ, и критерий Манна-Уитни; маркер — медиана;~[~~ -25 и 75 процентили.

Внутривенное введение глюкозы интактным животным вызывало резкое повышение концентрации инсулина, зафиксированное на 15 минуте с последующим резким его падением до близких к базальным значений на 60 минуте эксперимента. У животных 2 и 4 групп выявлена меньшая (р<0,05) пиковая концентрация инсулина, а также более медленное ее снижение.

У животных третьей группы зафиксированы более высокие значения концентрации инсулина в плазме крови после вмешательства на протяжении всего периода наблюдения по сравнению со значениями до вмешательства (Р<0,05).

При сравнении динамики концентрации инсулина у животных 2, 3 и 4 групп, выявлены более высокая, по сравнению с группами 2 и 4, концентрация инсулина в группе 3 натощак, а также через 15 и 90 минут после введения

15

с; о

г г

г

с

16

14

12

10

глюкозы (р<0,05). В группах 2 и 4 натощаковая концентрация инсулина значимо не различалась, в то же время, ее повышение после введения глюкозы в группе 4 было менее выраженным, а снижение более медленным: на 15 минуте концентрация инсулина была значимо ниже, чем в группе 2, на 30 минуте значимо не отличалась, а на 60 минуте была значимо (р<0,05) выше

(рис 4).

с;

700

2

Е= 600

а>

г

го с: 500

с

т

со X 400

с;

В* X 300

К

и 200

га

(-

ш 100

=Г

J

0

15 30 60

Минута эксперимента

Рисунок 4. Динамика концентрации инсулина в плазме крови после внутривенного введения раствора глюкозы у животных, подвергнутых вмешательствам на ПЖ.

□ - проксимальная резекция ПЖ; А - аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в кавальную систему; О - аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в портальную систему; * - р<0,05 по сравнению с животными, подвергнутыми проксимальной резекции ПЖ, л- р<0,05 по сравнению с животными, подвергнутыми панкреатэктомии с аутотрансплантацией ПЖ на брыжеечные сосуды, и критерий Манна-Уитни; маркер — медиана; Т - 25 и 75 процентили.

Концентрация глюкагона в плазме натощак у животных, подвергнутых панкреатэктомии с АТПЖ на брыжеечные сосуды не отличалась существенно от значений, зарегистрированных у здоровых собак, под углеводной нагрузкой выявлено менее существенное ее снижение по сравнению с

интактными животными. У животных, АТПЖ которым была осуществлена на подвздошные сосуды, плазменный уровень глюкагона, напротив, падал до более низких значений (р<0,05) и это снижение было более продолжительным.

Аутотрансплантация ПЖ с формированием венозного оттока в систему нижней полой вены приводила к значимому (р<0,001) повышению индекса НОМА-%В, в то время, как проксимальная резекция железы и ее аутотрансплантация на брыжеечные сосуды, напротив, значимо (р<0,001) его снижали.

Изучение сохранности экзосекреторной функции в послеоперационном периоде проксимальной ее резекции выявило снижение выраженности секреторного ответа ПЖ на гормональную и люминальную стимуляцию при общей сохранности стереотипа секреции. Панкреатэктомия с АТПЖ вызывала еще большее подавление секреторной активности ПЖ, рост дебита белка в ответ на дуоденальное введение гидролизата белка, протеаз и липазы был значимо выше в группе 2 по сравнению с группами 3 и 4 (р<0,05). Дуоденальное введение трипсина в дозе 0,01 мг/кг массы тела животного вызывало значимое (р<0,05) снижение дебитов выделения белка и протеаз в 1 и 2 группах, не оказывая значимого влияния на показатели панкреатической экзосекреции в 3 и 4 группах. Дуоденальное введение олеиновой кислоты значимо (р<0,05) повышало дебиты секреции общего белка и липазы во всех группах. Введение трипсина в дозе 0,1 мг/кг массы тела животного выраженно и значимо (р<0,05) снижало дебиты всех компонентов панкреатической экзосекреции во всех группах животных.

Выводы

1. В эксперименте разработаны способы сегментарной трансплантации поджелудочной железы, предусматривающие формирование венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены, артериального

кровоснабжения от селезеночной, левой подвздошной артерий или брюшной аорты и панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тощей кишки.

2. Аутотрансплантация поджелудочной железы с формированием венозного оттока в кавальную систему приводит к значимо более выраженному повышению концентрации инсулина после углеводной нагрузки по сравнению с состоянием до аутотрансплантации, а также более существенному повышению концентрации глюкозы в плазме крови.

3. Аутотрансплантация ПЖ с формированием венозного оттока в портальную систему приводит к снижению выраженности повышения концентрации инсулина в плазме крови в ответ на углеводную нагрузку, а также более существенному росту концентрации глюкозы в плазме крови по сравнению с состоянием до аутотрансплантации.

4. Формирование венозного оттока в систему воротной вены при аутотрансплантации ПЖ вызывает менее существенные нарушения толерантности к глюкозе по сравнению с формированием оттока в систему нижней полой вены.

5. Способ формирования венозного оттока от аутотрансплантированного сегмента ПЖ не влияет существенным образом на концентрацию глюкагона в плазме крови натощак и при углеводной нагрузке.

6. Аутотрансплантация сегмента ПЖ нарушает адаптивность экзокринной секреции трансплантата к нутритивному составу кишечного содержимого.

Практические рекомендации

1. Целесообразно использовать способы при выполнении сегментарной трансплантации ПЖ, предусматривающие формирование венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены.

2. Рекомендуется формирование панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тонкой кишки.

Рекомендации следует использовать в трансплантологических отделениях специализированных центров и многопрофильных больниц, выполняющих трансплантации ПЖ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дегтярев B.C., Восканян С.Э. Механизмы регуляции панкреатической секреции при гетеротопической сегментарной трансплантации поджелудочной железы // Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии». - Краснодар, 2003. — С. 32-33.

2. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Бакурас Н.Г. Восстановление экзокринной функции поджелудочной железы при ее сегментарной трансплантации - современные подходы, нерешенные проблемы, возможные пути решения // Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов, поев. 200-летию КМВ. — Кисловодск, 2003. -С. 112.

3. Восканян С.Э., Коротько Г.Ф., Оноприев В.И., Дегтярев B.C. и др. Состояние дуоденопанкреатического контура саморегуляции панкреатической секреции полностью денервированного сегмента поджелудочной железы, трансплантированного на подвздошные сосуды // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003. -T.XIII. -Приложение №21. - С. 127.

4. Восканян С.Э., Дегтярев B.C. Регуляция панкреатической экзосекреции при гетеротопической сегментарной трансплантации поджелудочной железы // Тезисы научной конференции, поев, дню основания РНЦХ. — Москва, 2004. - С. 39-40.

5. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C. Различия в саморегуляторных влияниях люминальных панкреатических ферментов на секрецию ортотопического и трансплантированного на подвздошные сосуды сегментов поджелудочной железы // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международный участием «Физиология и патология пищеварения». — Сочи, 2004. — С. 129-130.

6. Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Оноприев В.И. Регуляция внешнесекреторной функции трансплантированного сегмента поджелудочной железы // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, поев. 60-летию научного общества хирургов на КМВ. — Москва-Пятигорск, 2005. — С. 211.

7. Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Оноприев В.И. Сравнение различных способов реваскуляризации поджелудочной железы при ее сегментарной гетеротопической трансплантации // Анналы хирургической гепатологии. -2005.-Т. 10,-№2.-С. 160.

8. Оноприев В.И., Дегтярев B.C., Восканян С.Э. Технологии оптимизации инкреторной и экзосекреторной функции панкреатического трансплантата // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ. - Пятигорск, 2006. - С. 47-50.

9. Onopriev V., Voskanyan S., Degtyaryov V. Differences of secretion completely denervated (transplanted) and innervated segments of pancreas // Hepato-gastroenterology. - 2006. - Vol. 53. - Suppl. 1. - P. 222-223.

10. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C. Состояние углеводного обмена при системном и портальном дренировании венозной крови трансплантированного сегмента поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11.- №3. — С. 54.

11. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C. Оптимизация технологий сегментарной трансплантации поджелудочной железы в эксперименте // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2007. - №3. — С. 123-124.

12. Восканян С.Э., Дегтярев B.C.. Корсаков И.Н. и др. Влияние пути венозного оттока от панкреатического трансплантата на эндокринную функцию // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012.-Т. 4. - С. 686-689

13. Восканян С.Э., Дегтярев B.C.. Корсаков И.Н. и др. Влияние путей венозного оттока на состояние углеводного обмена и эндокринную функцию поджелудочной железы после ее сегментарной аутотрансплантации // III съезд хирургов ЮГА России с международным участием. - Астрахань, 2013, - С. 209

14. Восканян С.Э., Дегтярев B.C.. Корсаков И.Н. и др. Влияние сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы на экзокринную функцию трансплантата // XX Международный конгресс ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Донецк, 2013. — С. 270-271

15. Восканян С.Э., Дегтярев B.C.. Корсаков И.Н. и др. Влияние аутотрансплантации сегмента поджелудочной железы на его экзокринную функцию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. -№6. — С. 70-73

Патенты на изобретения

1. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2311135 (7 стр.). - Опубл. 27.11.2007. - Бюл. №33.

2. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2311880 (8 стр.). - Опубл. 10.12.2007. - Бюл. №34.

3. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2316264 (8 стр.). - Опубл. 10.02.2008. - Бюл. №4.

4. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2316265 (8 стр.). - Опубл. 10.02.2008. - Бюл. №4.

5. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2316266 (8 стр.). - Опубл. 10.02.2008. - Бюл. №4.

6. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Дегтярев B.C., Артемьев А.И. Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы. — Патент на изобретение №2325121 (7 стр.). - Опубл. 27.05.2008. - Бюл. №15.

Подписано в печать 11.11.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1016 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39