Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте

г ,-г, 1 ; ;л

^ I »..1 ^ 1 *

г в:;::•.: гга

На правах рукописи

СКЛЯНЧУК ЕВГЕНИЙ ДМИТРИЕВИЧ

Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте

14 00 22 -Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете министерства здравоохранения

России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Зоря

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор П. Я. Фищенко.

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_2002 года

в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при

г

Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского (129010, г. Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

О

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Проблема восстановительного лечения повреждений сухожилий, несмотря на значительные успехи достигнутые в этой области в результате бурного развития пластической и реконструктивной хирургии, все еще достаточно остро стоит перед клиницистами, оставляя место для неудовлетворительных результатов тендопластичес-ких операций. Основной причиной плохих функциональных результатов восстановительных хирургических вмешательств является развитие спаечного процесса, блокирующего подвижность восстанавливаемого сухожилия (Гришин И.Г., АзоловВ.В, ВодяновН.М. 1985;ЛокшинаЕ.Г. 1963; Матев И., Банков С. 1981; МигулеваИ.Ю. 1995; Розов В.И. 1952; Руцкий A.B., Лернер A.A. 1984; Hunter J.M. 1985; Strickland J.W. 1989).

Многими исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов установлено, что сущность проблемы рубцовых блокирующих сращений заключается в единстве биологического процесса образования спаек и восстановления целостности поврежденного сухожилия (Воронин Г.Н. 1954; Гусихина В.И. 1972; Евдокимов В.М. 1974; Елисеев В.Г. 1961; Ефимов А.П. 1976; Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. 1996; Лиоз-нерЛ.Д. 1975; Серов В.В., Шехтер А.Б. 1981; Фукс Б.Б., ФуксБ.И. 1968; Хрущев Н.Г. 1976; Хэм А.,КормакД. 1983; Buck R.C. 1953; Peacock Е.Е., Van Winkle W 1970). В этой связи обнаружена прямая зависимость между состоянием окружающих сухожильный трансплантат тканей и результатами восстановительного лечения.

Наличие рубцово измененных, плохо кровоснабжающихся тканей вокруг пересаженного сухожилия, являющихся следствием как тяжести самой травмы, так и предшествующих неудачных восстановительных операций, приводит к нарушению условий для адекватной регенерации сухожильной ткани трансплантата и, соответственно, к развитию массивного спаечного процесса. В результате полностью блокируется под-

вижность сухожилия и с течением времени трансплантат теряет свою видоспецифичность, объединясь с окружающей рубцовой тканью в единый рубец.

Одним из эффективных путей решения проблемы Рубцовых сращений является пластика сухожильных дефектов васкуляризованными лоскутами, мобилизованными вместе с сухожилиями. Обладая неповрежденными, хорошо кровоснабжающимися оболочками, такие сухожилия сохраняют и свою естественную подвижность в том объеме, в котором они функционировали в донорской области. Важно и то, что биологический процесс их приживления после трансплантации отличается принципиально от приживления свободных сухожильных трансплантатов, так как продолжающиеся в кровоснабжающемся сухожильном трансплантате в неизмененном виде процессы физиологической, обновляющей регенерации не требуют для своей поддержки прорастания извне грануляционной ткани.

Однако, при всех преимуществах васкуляризованных комплексов тканей, содержащих кровоснабжающиеся сухожилия, их применение в лечении наиболее тяжелых повреждений сухожилий, а именно повреждений в зонах длинных узких сухожильных каналов оказалось достаточно проблематичным. Причиной этому послужили анатомические особенности кровоснабжения сухожилий, не позволяющие их мобилизовать в тканях лоскута без разрушения питающих сосудистых связей в пределах, необходимых для их проведения в отдельно расположенные каналы реципиентной зоны.

В этой связи в условиях узких, рубцово измененных, сухожильных каналов, отличающихся резко сниженным кровоснабжением и ригидностью своих стенок, перспективными представляются методы пластического замещения сухожильных дефектов, основанные на пластических свойствах васкуляризованной фасциальной ткани. Такой фасциаль-

ный лоскут, мобилизованный из межмышечных фасциальных пространств и имеющий автономный источник кровоснабжения, изначально обладает скользящими свойствами, за счет которых обеспечивалась смещаемость поверхностей рядом расположенных мышц друг относительно друга при их функционировании. Прослеживающаяся, в этом аспекте, некоторая функциональная схожесть фасциального лоскута с паратенониальной оболочкой сухожилия, даже с наличием у них соизмеримых величин относительных смещений соответствующих поверхностей, создает неплохие теоретические предпосылки, предполагающие взаимозаменяемость этих двух тканей. Кажется естественным, что эластичная, хорошо крово-снабжающаяся фасциальная ткань, обладающая хорошими пластическими свойствами, потенциально может заменить скользящую оболочку сухожилия и сделать процесс его регенерации независимым от окружающих тканей с одной стороны, и, с другой, обеспечить сухожилию функционально значимую осевую подвижность.

Анализ научных публикаций, касающихся изучения свойств вас-куляризованного фасциального лоскута, показывает, что исследования в этом направлении ведутся давно и достаточно интенсивно. К настоящему времени васкуляризованный фасциальный лоскут нашел достаточно широкое применение для пластического замещения различных дефектов покровных тканей. Он особенно эффективен в тех случаях, когда требуется большой, и, в тоже время, достаточно тонкий лоскут сложной формы. Однако, что касается применения фасциально-сухожильных тканевых комплексов, создаваемых на основе метода префабрикации тканей, в литературе имеются лишь ограниченные сведения о возможных вариантах их подготовки и только ссылки на успешность их применения при замещении дефектов сухожилий преимущественно на тыльной поверхности кисти, что отражает степень не изученности данного вопроса.

Таким образом, представляет определенный научный интерес эк-

спериментальное изучение изменчивости скользящих свойств межмышечного фасциального лоскута на сосудистой питающей ножке, примененного в качестве оболочки свободного сухожильного трансплантата в условиях узкого канала из плотных, рубцово измененных тканей.

В связи с этим определилась цель исследования - восстановление осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте на основе васкуляризованного фасциального лоскута способы реконструкции скользящей оболочки сухожильного трансплантата, применимые в условиях узких сухожильных каналов.

2. Разработать экспериментальную модель патологических изменений в тканях, развивающихся при застарелых сочетанных повреждениях сухожилий на уровне костно-фиброзных каналов и характеризующихся рубцовой плотностью, сниженным кровоснабжением и нарушениями иннервации.

3. Изучить особенности и динамику морфологических изменений в васкуляризованном фасциальном лоскуте, сухожильном и фасциальном трансплантатах в сроки 3, 7, 10, 14,21 и 28-мь дней со дня экспериментального хирургического вмешательства.

4. Изучить изменчивость осевой подвижности сухожильных трансплантатов в новых структурно-функциональных условиях в течение 28-ми дней экспериментального исследования.

5. Выявить различия в объеме восстановления осевой подвижности сухожилий в зависимости от способа реконструкции их скользящего аппарата.

Научная новизна.

В результате выполнения диссертационной работы были получены следующие основные результаты, характеризующие новизну исследования:

1. В ходе экспериментального исследования разработаны:

а) модель патологических изменений в тканях, создающая вокруг пересаженного сухожильного трансплантата условия, исключающие его осевую подвижность при развитии спаечного процесса;

б) способы реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата на основе васкуляризованного фасциального лоскута.

2. В условиях фиброзных, рубцово измененных тканей изучены:

а) осевая подвижность свободных сухожильных трансплантатов после восстановления их скользящих оболочек тканью васкуляризованных фас-циальных лоскутов в течение 28 дней экспериментального исследования;

б) морфологическая адаптация свободного сухожильного трансплантата и васкуляризованного фасциального лоскута в новых структурно-функциональных условиях.

Практическая ценность.

Результаты экспериментального исследования, отражающие выявленные закономерности регенерации и изменчивость скользящих свойств васкуляризованного фасциального лоскута, примененного в качестве скользящей оболочки сухожилия, послужат, в дальнейшем, основой для разработки и внедрения клинических вариантов реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата и, таким образом, позволят создать эффективный метод лечения последствий наиболее тяжелых повреждений сухожилий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Васкуляризованный фасциальный лоскут на питающей сосудистой ножке в окружении рубцово измененных, плохо кровоснабжающих-ся тканей устойчив к нагноению, не подвергается некрозу, рубцово не перерождается и в течение 28-ми дневного срока обеспечивает свободному сухожильному трансплантату условия для его полноценной регенерации.

2. Фасциальная ткань при мобилизации кровоснабжающегося фас-циального лоскута достаточно пластична и позволяет формировать лоскут, доступный по своим размерам для замещения скользящей оболочки сухожилия в узких пространствах сухожильных каналов.

3. Кровоснабжающийся фасциальный лоскут, примененный в качестве оболочки сухожильного трансплантата, в течение 28-ми дневного срока сохраняет свои скользящие свойства и обеспечивает осевую подвижность сухожилию, соизмеримую с величиной его физиологической подвижности в костно-фиброзных каналах.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 102 отечественных и 83 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 61 рисунком.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов 18-21 сентября 1996 г., Ростов-на-Дону.

2. На Юбилейной научной конференции "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии" 6-8 апреля 2000 г., Санкт-Петербург.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на 32 беспородных, половозрелых собаках и его объем составил 96 наблюдений по пересадке сухожильных трансплантатов с восстановленной их скользящей оболочкой за счет васкуля-ризованных фасциальных лоскутов.

В эксперимент были отобраны животные в возрасте от 1,5 до 3-х лет и весом от 6 до 10 кг.

На фоне обезболивания дозированным внутривенным капельным введением раствора тиопентала натрия на одной из боковых поверхностей грудной клетки собаки, начиная от подмышечной ямки, мобилизовались 2-3 фасциальных лоскута с осевым типом кровоснабжения средними размерами 50 х 30 мм и толщиной в пределах 1-1,5 мм. В состав лоскутов, как правило, входил фасциальных листок с тонким слоем рыхлой жировой клетчатки с разветвленной капиллярной сетью проходящих в ней сосудов. После завершения мобилизации кровоснабжение каждого из них осуществлялось только через отдельную питающую артериально-венозную сосудистую ножку длиной не менее 10 мм.

Свободные сухожильные аутотрансплантаты готовились из ахиллова сухожилия путем его иссечения и продольного разделения на три отдельные части средними размерами 50 х 3 мм.

Окончательные размеры и форма фасциальным лоскутам придавались в соответствии с размерами подготовленных сухожильных трансплантатов и в зависимости от применяемого способа реконструкции сухожильной оболочки. После оценки сохранности кровообращения в фас-циальной ткани подготовленных лоскутов, признаками которого являлись тургор этих тканей, их окраска, наличие пульсации на питающей сосудистой ножке и кровотечение с краев лоскута, завершали формирование скользящих оболочек для перемещенных свободных сухожильных трансплантатов.

Свободные фасциальные аутотрансплантаты иссекались из широкой фасции бедра собаки в соответствии с размерами экспериментальных комплексов ткани, состоящих из сухожилия и окружающего его вас-куляризованного фасциального лоскута.

Макроскопическую оценку тканей, включенных в эксперимент, измерение осевой подвижности сухожильного трансплантата относительно фиброзного канала и самого фиброзного канала относительно внешне расположенных мышечных тканей в макропрепарате проводили в сроки 7, 10, 14,21 и 28-мь дней со дня экспериментального хирургического вмешательства.

В сроки 3, 7, 10, 14,21 и 28-мь дней в 38 наблюдениях произвольной выборки у 15 животных было проведено гистологическое исследование экспериментальных тканей. Окрашивание микропрепаратов производилось гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, альциановым и толлуидиновым синим, проводили PAS-реакцию.

Статистический анализ и обработка результатов выполнены на персональном компьютере в операционной среде WINDOWS с помощью программ Excel 97 фирмы Microsoft и STATISTIC A (version 5.0) фирмы StatSoft@ Inc., USA. В ходе анализа определяли соответствие статистического распределения экспериментально полученных данных нормальному распределению, оценивали критерии значимости, определяли достоверность различий и доверительные интервалы для средних значений.

Результаты исследования.

В результате анализа всего разнообразия технически возможных вариантов воссоздания скользящей оболочки свободных сухожильных трансплантатов были разработаны три варианта реконструктивного вмешательства, применимые в условиях узких пространств сухожильных каналов.

1. Сухожильный трансплантат подшивался к краю фасциального лоскута параллельно оси питающего сосудистого пучка. Диаметр сухожилия с тканью лоскута в этом случае в среднем составлял 6 мм.

2. Сухожильный трансплантат укладывался на фасциальный лоскут параллельно оси питающего сосудистого пучка и окутывался его краями. Средний диаметр такого сухожильно-фасциального комплекса был несколько больше - в пределах 6-7 мм.

3. Два сухожильных трансплантата укладывались на лоскут параллельно оси питающего сосудистого пучка, каждый из которых окутывался ближайшим свободным краем фасциального лоскута таким образом, что получалось два сухожильно-фасциальных комплекса, соединенных между собой оставшейся незанятой частью фасциального лоскута. Внешне эта незанятая часть фасциального лоскута приобретала вид фасциаль-ной брыжейки. В данном варианте средний диаметр сухожильно-фасци-альных комплексов увеличивался и был в пределах 8-10 мм.

Моделирование условий рубцово измененных, плохо кровоснаб-жающихся тканей окружающих сухожилие, достигалось формированием вокруг экспериментальных сухожильно-фасциальных комплексов авас-кулярной соединительной прослойки из ткани свободного фасциального трансплантата, иссеченного из широкой фасции бедра собаки. Располагаясь вокруг сухожилия с воссозданной его скользящей оболочкой из вас-куляризованного фасциального лоскута, такая ткань, уже изначально лишенная кровоснабжения и иннервации, в ходе закономерного, биологически обусловленного регенерационного процесса, протекающего в послеоперационном периоде, трансформировалась в фиброзную ткань, характеризующуюся сниженным уровнем кровоснабжения. Таким образом, образовывался канал, создающий, с одной стороны, условия, обеспечивающие полное блокирование подвижности сухожилия в случае появления даже ограниченных с ним сращений и, с другой, условия для разви-

тия массивного спаечного процесса, напрямую связанного с недостаточным уровнем кровоснабжения окружающих сухожильный трансплантат тканей.

При изучении осевой подвижности сухожильных трансплантатов относительно стенок внешне расположенного фиброзного канала ни в одном случае ее блокирования обнаружено не было. Объемы движений сухожильных трансплантатов колебались от 9 до 22 мм, что значительно превышает подвижность стенок самих фиброзных каналов относительно мышечных тканей.

Осевая подвижность стенок фиброзного канала принята нами как достаточно приближенный вариант контрольной группы на основании схожести их с сухожилием по плотности, длине и строению, а также в связи с тем, что механизмы образования блокирующих спаек у данных видов соединительной ткани однотипны.

Помимо различий в амплитудных характеристиках между осевой подвижностью сухожилий и фиброзных трубок в ходе исследования были обнаружены различия и в форме образующихся в соответствии со сроками исследования динамических кривых. Так, формирующиеся фиброзные трубки с увеличением срока эксперимента постепенно теряли свою осевую подвижность, что вполне согласуется с течением и результатами происходящих в них регенерационных процессов. В это же время сухожильные трансплантаты, окруженные васкуляризованными фасциальны-ми лоскутами, с вероятностью ошибки р<0,01 увеличивали свою подвижность к 10-14 суткам эксперимента до 19,2 - 20 мм и затем с небольшим колебанием несколько снижали ее до 18,6 мм к 28-ми дневному сроку. Таким образом, васкуляризованный фасциальный лоскут, окружая сухожильный трансплантат и находясь в рубцово измененном фиброзном канале, обеспечил сухожилию осевую подвижность в пределах 2 см, что соизмеримо с объемом относительного смещения сухожилия на уровне

костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей пальцев кисти, продемонстрировав, тем самым, свою высокую пластичность и функциональную пригодность при замещении скользящей оболочки сухожилия.

Проведя сравнительный анализ полученных функциональных результатов, в зависимости от примененных способов реконструкции скользящего аппарата сухожилия, статистически значимых различий обнаружено не было. Практически идентичными оказались как амплитудные, так и динамические характеристики соответствующих распределений. Следовательно, васкуляризованный фасциальный лоскут в любом из выбранных для экспериментального изучения способов его применения в течение 28-ми дневного срока сохраняет свои скользящие свойства и обеспечивает сухожилию, в условиях узкого фиброзного канала, функционально значимую осевую подвижность, что, в свою очередь, предполагает определенную свободу выбора при планировании реконструктивного вмешательства в будущем.

Анализ гистологических результатов исследования не выявил каких либо особенностей в регенерации как сухожильного, так и свободного фасциального трансплантатов, продемонстрировав тем самым оптимальный уровень кровоснабжения в васкуляризованном фасциальном лоскуте, окружающем сухожильный трансплантат. Так же как и фасциальный, сухожильный трансплантат прорастал грануляционной тканью, в нем происходили процессы разволокнения и лизиса коллагеновых волокон с последующим синтезом на их месте новых волокон. Только в отличие от фасциального, сухожильный трансплантат, имея более массивную и плотную структуру, медленнее замещался вновь образующейся молодой соединительной тканью.

Анализируя гистогенез васкуляризованного фасциального лоскута, мы обнаружили соответствие протекающих в нем процессов, процессам физиологической регенерации соединительной ткани, происходящих

на фоне типичной тканевой реакции на хирургическую агрессию, заключающейся в развитии банального воспаления и отека в тканях лоскута. Это соответствие, наряду с отсутствием очагов некроза тканей, подтверждает адекватность кровоснабжения лоскута по питающей сосудистой ножке, предотвращает прорастание в него грануляционных тканей из внешних тканей и последующее его рубцовое перерождение. В это же время фасциальный лоскут являлся источником разрастающейся грануляционной ткани в направлении как сухожильного трансплантата, так и в направлении внешне расположенного фасциального трансплантата, насыщая их полипотентными клетками и запуская в них типичные регене-рационные процессы с естественным образованием рубцовых сращений с соответствующими поверхностями фасциального лоскута. Таким образом, васкуляризованный фасциальный лоскут, сохраняя свои скользящие свойства в течение наиболее важного для клинической практики периода, оказался еще и хорошей биологической преградой на пути Рубцовых сращений сухожилия с внешними Рубцовыми тканями.

При сопоставлении данных морфогенеза и результатов измерений осевой подвижности сухожилий по срокам исследования было обнаружено определенное соответствие. Так снижение к 10-14 суткам эксперимента интенсивности процесса банального воспаления и отека фасциального лоскута совпадало по срокам с максимальной подвижностью сухожилий. Дальнейшее закономерное развитие ограниченного после-воспалительного фиброза и периваскулярного склероза в васкуляризо-ванном фасциальном лоскуте к 3-ей недели эксперимента вызывало снижение подвижности сухожилий.

Изучая вопрос о достаточности потенциальных возможностей и уровня кровоснабжения васкуляризованного фасциального лоскута для адекватной регенерации сухожильного трансплантата, мы в 28-ми случаях применили прокладку из инертного непроницаемого материала, пол-

ностью изолирующую сухожильно-фасциальные комплексы тканей от внешнего фиброзного канала и окружающих его мышечных тканей. При оценке результатов, прежде всего, обнаружилось отсутствие статичности в экспериментальном блоке тканей, приведшее к смещению примененной прокладки от первоначального положения в 64% случаев. Это смещение представляло собой заворачивание краев прокладки, что в макропрепарате приобретало вид частичного отграничения сухожильно-фасциального комплекса от фиброзного канала. Проведенный здесь сравнительный анализ не выявил статистически значимого влияния обнаружившейся особенности на формирующийся объем движений сухожильных трансплантатов.

В тех случаях, где резиновая прокладка не сместилась, сращений между сухожилием, окруженным фасциальным лоскутом, и фиброзным каналом не было вовсе, что, соответственно, позволяло беспрепятственно извлекать сухожильно-фасциальный комплекс тканей из макропрепарата. При гистологическом сравнении тканей в этих случаях каких-либо различий в репаративном гистогенезе ни сухожильного трансплантата, ни фасциального лоскута обнаружено не было. Отмечалась только более четкая внутренняя граница внешнего фиброзного канала в макропрепарате с проявлениями циркулярной направленности коллагеновых волокон и несколько более выраженный послевоспалительный фиброз в самом фасциальном лоскуте. Из этого следует, что уровень кровоснабжения васкуляризованного фасциального лоскута вполне достаточен для обеспечения нормальной регенерации сухожильного трансплантата даже в условиях их полной изоляции, что позволяет применение изолирующих прокладок при восстановительных операциях без ущерба для прочности как самого пересаженного трансплантата, так и для прочности его сращения с культями восстанавливаемого сухожилия. Эта особенность, соответственно, существенно расширяет круг возможных реконструктив-

ных вмешательств, направленных на восстановление функции поврежденных сухожилий, причем в наиболее тяжелых условиях.

Следует отметить, что в ходе анализа характеристик васкуляризо-ванного фасциального лоскута в 34% случаев была обнаружена некоторая ригидность его тканей, характеризующаяся снижением подвижности слоев лоскута относительно друг друга. Причем в 40,7% из этих случаев (14% всех наблюдений) она приобретала генерализованный характер. Естественно, что при сравнении средних значений объемов движений сухожилий в этой группе наблюдений было зафиксировано уменьшение осевой подвижности сухожилий в пределах 5 мм. В остальных случаях, с признаками снижения подвижности слоев фасциального лоскута, их локализация всегда была смещена к центру, что послужило основанием для применения нами соответствующего термина "срединная ригидность", наиболее точно отражающего сущность изменений.

Гистологически эти две, визуально определяющиеся, градации ригидности оказались по своей сути принципиально различными. Клинически проявляющаяся срединная ригидность соответствовала избыточному развитию грануляционной ткани, исходящей из фасциального лоскута и формирующей вокруг сухожильного трансплантата избыточный соединительнотканный футляр. В этой группе наблюдений было отмечено незначительное уменьшение объемов движений сухожилий относительно друг друга не более чем на 2-3 мм, однако данные различия не подтвердились при проведенном статистическом сравнении.

Общая ригидность васкуляризованного фасциального лоскута морфологически характеризовалась иначе. В толще фасциального лоскута, где при внешнем осмотре определялось генерализованное (по всему поперечному срезу лоскута) снижение подвижности его слоев, гистологически были обнаружены более интенсивные проявления отека и воспалительной реакции тканей на ранних сроках исследования и более мае-

сивный послевоспалительный фиброз на более поздних. Во всех этих случаях снижалась подвижность сухожилий как относительно внешнего фиброзного канала, так и относительно друг друга, что было подтверждено с высокой степенью достоверности (р<0,01). Однако следует подчеркнуть, что даже в случае развития ригидности фасциального лоскута осевые движения сухожилий не блокируются и сохраняются в функционально значимых пределах, в объеме не менее 9 мм.

Что касается срединной ригидности фасциального лоскута, то ее статистически значимого влияние на формирующиеся объемы движений сухожилий не обнаружено. Результаты сравнений средних величин объемов движений сухожилий, как при измерении относительно стенок фиброзного канала, так и относительно друг друга оказались практически идентичными.

Таким образом, применение васкуляризованного фасциального лоскута в качестве сухожильной оболочки позволило нам предотвратить блокирующие рубцовые сращения вокруг сухожильного трансплантата и, тем самым, обеспечить его скольжение в узком фиброзном канале в функционально значимом объеме.

Выводы.

1. Реконструкция скользящей сухожильной оболочки васкуляризованным фасциальным лоскутом обеспечивает восстановление осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях в пределах 20 мм, что соответствует величине подвижности сухожилий в костно-фиброзных каналах кисти.

2. Пластические свойства фасциальной ткани позволяют формировать кровоснабжающиеся фасциальные лоскуты размерами, необходимыми для восстановления скользящей оболочки сухожильного трансплантата в узких пространствах сухожильных каналов.

3. Свободный фасциальный трансплантат в ходе регенерации трансформируется в фиброзную ткань и, располагаясь в виде трубки вокруг сухожилия с оболочкой из васкуляризованного фасциального лоскута, обеспечивает для них окружение рубцово измененными, плохо кровоснабжа-ющимися тканями в течение всего 28-ми дневного срока эксперимента.

4. Морфологические изменения, происходящие в свободном сухожильном и свободном фасциальном трансплантатах, однотипны и представлены типичным для соединительной ткани регенерационным процессом.

5. В васкуляризованном фасциальном лоскуте, окружающем сухожильный трансплантат, сохраняются процессы физиологической обновляющей регенерации, протекающие на фоне характерной тканевой реакции на хирургическое вмешательство.

6. Изменчивость осевой подвижности сухожилий в фиброзном канале в течение 28-ми дней эксперимента зависит от распространенности процессов неспецифического воспаления и объема последующего послевос-палительного фиброза и периваскулярного склероза в тканях фасциального лоскута.

7. Избыточное развитие процессов неспецифического воспаления и пос-левоспалительного фиброза в тканях фасциального лоскута, приводящее в 14% случаев к снижению их скользящих свойств, не является критическим и не приводит к блокированию подвижности сухожилия.

8. Величина осевой подвижности сухожильного трансплантата и частота развития ригидности фасциального лоскута не зависят от различий в способах реконструкции скользящего аппарата сухожилия, примененных в настоящем исследовании.

9. Полная изоляция сухожильного трансплантата с васкуляризованным фасциальным лоскутом непроницаемой инертной прокладкой от окружающих тканей не влияет на происходящие в них регенерационные процессы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Склянчук Е. Д. Пластика скользящего аппарата сгибателей пальцев вас-куляризованным фасциальным лоскутом в условиях экспериментальной модели тендопластики на уровне костно-фиброзного канала // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России 18-21 сентября 1996 г. - Ростов-на-Дону, 1996 г. - С. 321.

2. Склянчук Е.Д. Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата с использованием васкуляризованного фасциального лоскута //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тез. докл. Юбилейной научной конференции ВМА им. Кирова 6-8 апреля 2000 г. - СПб: "МОРСАР АВ", 2000 г.-С. 129.

3. Склянчук Е.Д. Морфология реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тез. докл. Юбилейной научно-практической конференции ВМА им. Кирова 6-8 апреля 2000 г. -СПб: "МОРСАР АВ", 2000 г. - С. 128.

4. Склянчук Е.Д. Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте //Вестник травматологии и ортопедии. - 2000. - №2. - С. 26-32.

5. Склянчук Е.Д. Возможности васкуляризованного фасциального лоскута // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. Юбилейной международной научно-практической конференции травматологов ортопедов 12-13 сентября 2001 г. - Екатеринбург: "РЕВДО", 2001 г. - С. 220-221.

Актуальность проблемы. Проблема восстановительного лечения повреждений сухожилий и регенерации соединительной ткани занимала умы многих ученых. Интерес к ней обусловлен высокой частотой и тяжестью повреждений сухожилий, сложностью их хирургической коррекции и последующей реабилитации, довольно высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения и стойкой инвалидизацией пациентов наиболее трудоспособного возраста.

Основной причиной плохих функциональных результатов пластического замещения дефектов сухожилий является развитие спаечного процесса, блокирующего подвижность восстанавливаемого сухожилия [20, 33, 43, 57, 60, 63, 64, 65, 75,78, 88, 130, 173, 174].

Многими исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что сущность проблемы рубцовых блокирующих сращений заключается в единстве биологического процесса образования спаек и восстановления целостности поврежденного сухожилия [44, 17, 24, 36, 38, 39, 53, 58, 63, 82, 92, 93, 94, 111, 162]. Обнаруженное соответствие ставит результаты восстановительного хирургического лечения повреждений сухожилий в прямую зависимость от состояния окружающих их тканей и не позволяет применить ни изолирующие сухожилие прокладки, ни препараты, блокирующие синтез коллагена.

В благоприятных для регенерации условиях образующиеся вокруг восстановленного сухожилия спайки ограничены по протяженности, преимущественно содержат эластические волокна и хорошо реагируют на функциональную нагрузку, приложенную к сухожилию, растягиваясь по мере увеличения амплитуды его движений. В результате достаточно полно восстанавливаются и структурные, и функциональные характеристики пересаженного сухожильного трансплантата.

Однако в клинической практике наиболее типична другая ситуация, когда наряду с образованием дефекта поврежденного сухожилия в этой зоне развиваются трофические нарушения покровных тканей, являющиеся следствием как тяжести самой травмы, так и предшествовавших неудачных восстановительных операций. Регенерационные процессы, протекающие в таких рубцово измененных и недостаточно кровоснабжающихся тканях, приводят к избыточному росту грануляций и к развитию вокруг сухожильного трансплантата массивного спаечного процесса. В результате его подвижность полностью блокируется, и с течением времени сухожильная ткань трансплантата теряет свою видоспецифичность, объединясь с окружающими тканями в единый рубец.

В данных условиях наилучшим методом восстановительного лечения можно считать пластику сухожильных дефектов сухожилиями, сохраняющими свои скользящие оболочки и сосудистое питание. Такие васкуляризованные сухожилия, мобилизованные в составе микрохирургического лоскута и крово-снабжающиеся из его питающей артериовенозной ножки, сохраняют свою естественную подвижность в том объеме, в котором они функционировали в донорской области. После их трансплантации и восстановления кровотока в сосудистой сети лоскута в перемещенных тканях восстанавливаются происходившие там процессы физиологической, обновляющей регенерации, что устраняет зависимость приживления сухожилия от состояния и уровня кровоснабжения тканей реципиентной зоны.

С развитием микрохирургии васкуляризованные лоскуты, включающие сухожилия, получили широкое распространение при замещении сухожильных дефектов, сочетающихся с дефектами покровных тканей, продемонстрировав, тем самым, свою эффективность в лечении этой сложной патологии. Однако при всех их преимуществах они обладают и существенными недостатками. К ним относятся, прежде всего, анатомические особенности кровоснабжения сухожилий в лоскуте, не позволяющие их разделять и мобилизовать в тканях лоскута без разрушения питающих сосудистых связей. В результате, применение васкуляризованных сухожилий в подкожных или мышечных каналах и особенно на пальцах на уровне синовиальных влагалищ оказывается достаточно проблематичным.

В этой связи, в условиях рубцово и трофически измененных тканей, отличающихся сниженным уровнем кровоснабжения, перспективными представляются методы пластического замещения сухожильных дефектов, основанные на пластических свойствах васкуляризованной фасциальной ткани. Ее участок, мобилизованный в виде фасциального лоскута с автономным источником кровоснабжения, продолжает обладать скользящими свойствами донорской фасциальной ткани, обеспечивающей смещаемость смежных поверхностей прилежащих к ней мышечных тканей при их функциональной активности. Прослеживающаяся здесь некоторая функциональная схожесть фасциального лоскута с перитенониальной оболочкой сухожилия, с наличием у них даже соизмеримых величин относительных смещений соответствующих поверхностей, создает неплохие теоретические предпосылки, предполагающие взаимозаменяемость этих двух тканей. Кажется естественным, что эластичная, хорошо кровоснабжаю-щаяся фасциальная ткань, обладающая хорошими пластическими свойствами, потенциально может заменить скользящую оболочку сухожилия и, с одной стороны, сделать процесс его регенерации независимым от окружающих тканей, а с другой, обеспечить сухожилию функционально значимую осевую подвижность.

Анализ научных публикаций, касающихся изучения свойств васкуляри-зованного фасциального лоскута, показывает, что исследования в этом направлении ведутся давно и достаточно интенсивно. К настоящему времени васкуля-ризованный фасциальный лоскут нашел достаточно широкое применение для пластического замещения различных дефектов покровных тканей [182, 184, 128, 133, 132, 81]. Он особенно эффективен в тех случаях, когда требуется ботьшой, и в тоже время достаточно тонкий лоскут сложной формы. Однако, что касается применения фасциально-сухожильных тканевых комплексов, создаваемых на основе метода префабрикации тканей, в литературе имеются лишь ограниченные сведения о возможных вариантах их подготовки и применения при замещении дефектов сухожилий на предплечье и на тыльной поверхности кисти, что отражает степень неизученности данной проблемы.

Таким образом, сложился тот уровень научного интереса, определяющий и диктующий необходимость экспериментального изучения вопросов о сохранности скользящих свойств межмышечного фасциального лоскута на сосудистой питающей ножке, о возможности его использования для реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата и о достаточности уровня его кровоснабжения для оптимального течения регенерационного процесса в сухожильном трансплантате.

Цель исследования: восстановление осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте на основе васкуляризованного фасциального лоскута способы реконструкции скользящей оболочки сухожильного трансплантата, применимые в условиях узких сухожильных каналов.

2. Разработать экспериментальную модель патологических изменений в тканях, развивающихся при застарелых сочетанных повреждениях сухожилий на уровне костно-фиброзных каналов пальцев и характеризующихся рубцовой плотностью, сниженным кровоснабжением и нарушениями иннервации.

3. Изучить особенности и динамику морфологических изменений в васкуляри-зованном фасциальном лоскуте, сухожильном и фасциальном трансплантатах в сроки 3, 7, 10, 14, 21 и 28-мь дней со дня экспериментального хирургического вмешательства.

4. Изучить изменчивость осевой подвижности сухожильных трансплантатов в новых структурно-функциональных условиях в течение 28-ми дней экспериментального исследования изменчивость осевой подвижности сухожильных трансплантатов в сроки 7, 10, 14, 21 и 28 дней со дня экспериментального хирургического вмешательства

5. Выявить различия в объеме восстановления осевой подвижности сухожилий в зависимости от способа реконструкции их скользящего аппарата.

Научная новична

В результате выполнения диссертационной работы были получены следующие основные результаты, характеризующие новизну исследования: 1. В ходе экспериментального исследования разработаны: а) модель патологических изменений в тканях, создающая вокруг пересаженного сухожильного трансплантата условия, исключающие его осевую подвижность при развитии спаечного процесса; б) способы реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата на основе васкуляризованного фасциального лоскута.

2. В условиях фиброзных, рубцово измененных тканей изучены: а) осевая подвижность свободных сухожильных трансплантатов после восстановления их скользящих оболочек тканью васкуляризованных фасциальных лоскутов в течение 28 дней экспериментального исследования; б) морфологическая адаптация свободного сухожильного трансплантата и васкуляризованного фасциального лоскута в новых структурно-функциональных условиях.

Практическая ценность работы. Мобилизованный из межмышечных фасциальных образований и перемещенный васкуляризованный фасциальный лоскут, имеющий автономный источник кровоснабжения через сосудистую питающую ножку, сохраняет в реципиентной зоне свое строение и функциональные свойства, которыми он обладал в донорской области. Соответственно его использование в качестве скользящей оболочки свободного сухожильного трансплантата, даже в условиях узкого канала фиброзной плотности, лишенного кровоснабжения и иннервации, способно обеспечить сухожилию полноценную регенерацию и восстановление функционально значимой осевой подвижности.

Положительные результаты проведенного экспериментального исследования, отражающие выявленные закономерности регенерации и изменчивость скользящих свойств васкуляризованного фасциального лоскута, примененного в качестве скользящей оболочки сухожилия, послужат, в дальнейшем, основой для разработки и внедрения клинических вариантов реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата и, таким образом, позволят создать эффективный метод лечения последствий наиболее тяжелых повреждений сухожилий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Васкуляризованный фасциальный лоскут на питающей сосудистой ножке в окружении рубцово измененных, плохо кровоснабжающихся тканей устойчив к нагноению, не подвергается некрозу, рубцово не перерождается и в течение 28-ми дневного срока обеспечивает свободному сухожильному трансплантату условия для его полноценной регенерации.

2. Фасциальная ткань при мобилизации кровоснабжающегося фасциально-го лоскута достаточно пластична и позволяет формировать лоскут, доступный по своим размерам для замещения скользящей оболочки сухожилия в узких пространствах сухожильных каналов.

3. Кровоснабжающийся фасциальный лоскут, примененный в качестве оболочки сухожильного трансплантата, в течение 28-ми дневного срока сохраняет свои скользящие свойства и обеспечивает осевую подвижность сухожилию, соизмеримую с величиной его физиологической подвижности в костно-фиброзных каналах.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов 18-21 сентября 1996 г., Ростов-на-Дону.

2. На Юбилейной научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» 6-8 апреля 2000 г., г. Санкт-Петербург.

По результатам исследования опубликовано 5 научных работ в центральной печати, в сборниках трудов, материалов и тезисов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 102 отечественных и 83 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 61 рисунком.

выводы.

1. Реконструкция скользящей сухожильной оболочки васкуляризованным фас-циальным лоскутом обеспечивает восстановление осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях в пределах 20 мм, что соответствует величине подвижности сухожилий в костно-фиброзных каналах кисти.

2. Пластические свойства фасциальной ткани позволяют формировать крово-снабжающиеся фасциальные лоскуты размерами, необходимыми для восстановления скользящей оболочки сухожильного трансплантата в узких пространствах сухожильных каналов.

3. Свободный фасциальный трансплантат в ходе регенерации трансформируется в фиброзную ткань и, располагаясь в виде трубки вокруг сухожилия с оболочкой из васкуляризованного фасциального лоскута, обеспечивает для них окружение рубцово измененными, плохо кровоснабжающимися тканями в течение всего 28-ми дневного срока эксперимента.

4. Морфологические изменения, происходящие в свободном сухожильном и свободном фасциальном трансплантатах, однотипны и представлены типичным для соединительной ткани регенерационным процессом.

5. В васкуляризованном фасциальном лоскуте, окружающем сухожильный трансплантат, сохраняются процессы физиологической обновляющей регенерации, протекающие на фоне характерной тканевой реакции на хирургическое вмешательство.

6. Изменчивость осевой подвижности сухожилий в фиброзном канале в течение 28-ми дней эксперимента зависит от распространенности процессов неспецифического воспаления и объема последующего послевоспалительного фиброза и периваскулярного склероза в тканях фасциального лоскута.

7. Избыточное развитие процессов неспецифического воспаления и послевоспалительного фиброза в тканях фасциального лоскута, приводящее в 14% случаев к снижению их скользящих свойств, не является критическим и не приводит к блокированию подвижности сухожилия.

8. Величина осевой подвижности сухожильного трансплантата и частота развития ригидности фасциального лоскута не зависят от различий в способах реконструкции скользящего аппарата сухожилия, примененных в настоящем исследовании.

9. Полная изоляция сухожильного трансплантата с васкуляризованным фасци-альным лоскутом непроницаемой инертной прокладкой от окружающих тканей не влияет на происходящие в них регенерационные процессы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенный анализ научной литературы убеждает, что проблема восстановительного лечения повреждений сухожилий и на современном уровне развития пла t и ческой и реконструктивной хирургии по-прежнему достаточно остро стоит перед клиницистами, оставляя место для неудовлетворительных результатов тендопластических операций. Ключевым звеном в ее решении является преодоление естественных, биологически обусловленных, преград стоящих на пути возобновления скольжения поврежденного сухожилия.

Отсутствие тенденции к снижению травматизма, связанного с повреждениями сухожилий, увеличение тяжести техногенной травмы, длительность срока нетрудоспособности и высокий процент инвалидности после травм сухожилий, особенно на кисти, выводит проблему восстановления утраченной функции пострадавшей конечности в разряд особо актуальных тем, нуждающихся в дальнейшем развитии.

По единодушному мнению большинства исследователей, наибольшую сложность для восстановительного лечения представляют повреждения сухожилий в зонах костно-фиброзных каналов кисти и синовиальных влагалищ пальцев, а также в местах, где функционирующему сухожилию приходится двигаться не прямолинейно, перегибаясь при движениях через удерживающие его связки или костные блоки. На таких участках даже ограниченное спаяние оперированного сухожилия с окружающими тканями полностью блокирует его подвижность, сводя на нет все усилия хирургов.

Как установлено многочисленными исследованиями, с биологической точки зрения проблема рубцового спаяния сухожилий с окружающими тканями заключается в единстве и неразрывности процесса регенерации сухожильного трансплантата и образования блокирующих его осевую подвижность соединительнотканных сращений. Не вызывает сомнений, что причиной этого явления являются природой обусловленные особенности регенерации соединительной ткани, основывающиеся на развитии пролиферативных процессов вокруг сухожилия. Прорастающая в сухожильный трансплантат грануляционная ткань, восстанавливая кровоснабжение и обеспечивая его мультипотентными клетками, с одной стороны, запускает механизм естественного для сухожилия сбалансированного процесса синтеза и лизиса основного вещества и волокнистых элементов, а, с другой, вызывает появление сращений сухожилия с окружающими его тканями. Избыточные грануляции, являющиеся следствием патологических изменений в тканях реципиентной зоны, их последующее уплотнение и склерозирование в ходе регенерационного процесса приводят к необратимому блокированию осевой подвижности восстанавливаемого сухожилия.

Таким образом, сложный механизм десмогенеза, преимущественно исходящий и напрямую зависящий от состояния тканей реципиентной зоны, предопределяет всю сложность восстановления скольжения поврежденного сухожилия и существенно ограничивает возможности для регулирования и управления спаечным процессом извне. Это хорошо иллюстрируется несостоятельностью всех попыток изоляции сухожильного трансплантата как тканевыми, так и любыми другими искусственными материалами, предпринимавшимися в истории развития хирургии сухожилий для предотвращения образования блокирующих рубцовых сращений.

Современные методики сухожильной пластики, явившиеся результатом глубоких познаний и большого практического опыта, накопленных многими поколениями исследователей, позволяют в настоящее время достаточно эффективно лечить определенную часть пациентов с повреждениями и дефектами сухожилий. К основным отличительным чертам, обеспечивающим им эту эффективность, следует отнести, во-первых, атравматичность хирургического вмешательства и высокую точность соединения поврежденных анатомических структур, ставшую возможной благодаря появлению соответствующего инструментария, операционной оптики и микрохирургической техники оперирования. Во-вторых, - вынесение сухожильных анастомозов за пределы зон, где развитие сращений наиболее часто приводит к блокированию подвижности сухожилий и создание на этих участках специальных соединительнотканных каналов, для последующего проведения в них сухожильных трансплантатов. И, в-третьих, -применение современных высококачественных синтетических материалов при выполнении сухожильных соединений и при формировании сухожильных каналов. Являясь, в тоже время, относительно не трудоемкими и приемлемыми с экономической точки зрения по соотношению цена-качество, они получили широкое распространение в травматологических клиниках как в нашей стране, так и за рубежом.

Однако одним общим и крупным недостатком всех методик свободной сухожильной пластики, включая и разновидности двухэтапной тендопластики, является зависимость результатов их применения от состояния тканей реципи-ентной зоны. В таких случаях, нередких в клинической практике, когда образование сухожильных дефектов сочетается с рубцово-трофическими изменениями в окружающих тканях, при восстановлении целостности поврежденных сухожилий становятся наиболее эффективными микрохирургические комплексы тканей, содержащие сухожилия. В процессе их мобилизации сохраняется структурно-функциональная целостность и кровоснабжение включенных в них сухожилий. В результате, сухожильные трансплантаты в лоскуте остаются элементами единой биологической системы, имеющей автономный источник кровоснабжения, в которой продолжают протекать поддерживающие ее целостность непрерывные процессы физиологической, обновляющей регенерации. Соответственно, помимо восполнения сухожильного дефекта, при транспозиции такого лоскута обеспечивается независимость приживления тканей входящих в его состав и восстановления функции поврежденного сухожилия от состояния тканей реципиентной зоны.

В тоже время, при всех своих очевидных преимуществах, васкуляризо-ванные сухожилия к~к часть единого микрохирургического лоскута все же не получили широкого распространения, найдя свое применение при лечении сложной сухожильной патологии только в тех случаях, когда одновременно с замещением сухожильного дефекта требуется восстановление и целостности покровных тканей. Здесь необходимо выделить несколько причин ограничивающих широту применения кровоснабжающихся сухожилий. Первое, это анатомические особенности кровоснабжения сухожилий в васкуляризованных лоскутах, не позволяющие мобилизовать их как в тканях лоскута, так и между собой на достаточном для раздельного применения протяжении без фатального разрушения питающих сосудистых связей. Это существенно ограничивает применение метода, например, на пальцах кисти при сохранности их кожных покровов, имеющих сложное и специфическое строение. Второе, это привнесение дополнительного как функционального, так и косметического ущерба пациенту при мобилизации васкуляризованного лоскута в донорской области и ограниченное количество соответствующих участков тела, где их можно мобилизовать вместе с сухожилиями. И, третье, это достаточно большая травматичность, длительность и высокая сложность самой операции.

В этой связи и с учетом сущности проблемы восстановительного лечения повреждений сухожилий, перспективным методом замещения образующихся посттравматических сухожильных дефектов, на наш взгляд, может стать применение свободного сухожильного трансплантата в сочетании с пластикой его скользящей оболочки кровоснабжающейся тканью васкуляризованного фасциального лоскута. Такой метод в определенной степени предполагает в себе универсальность, достаточно высокую вариабельность с технической точки зрения, большую свободу выбора пластического материала для сухожильной пластики, практически несущественный как функциональный, так и косметический дефект, образующийся в донорской зоне и, кроме того, более широкий выбор подходящих участков тела для получения васкуляризованной фасциаль-ной ткани.

Что касается пластических свойств фасциальной ткани, то они известны давно и неоднократно подчеркивались разными исследователями. Определились четкие показания для их применения в самых различных областях медицины. Как васкуляризованный лоскут фасциальная ткань оказалась эффективной при замещении покровных тканей, контурной пластике, при необходимости реваскуляризации или восстановления венозного оттока в поврежденных тканях. Особенно значимо ее преимущество проявляется там, где для восстановительного хирургического лечения требуется достаточно тонкий кровоснаб-жающийся лоскут, большой протяженности и сложной формы.

Кроме пластических и интерпонирующих свойств, нашедших наиболее широкое применение в практике, фасциальная ткань обладает еще и хорошо выраженными скользящими свойствами, благодаря которым обеспечивается взаимная подвижность разделяемых ею тканей. Однако применение этого свойства для восстановления скольжения сухожилия не нашло должного отражения в научной литературе. Обнаруженные нами сведения по этому вопросу ограничены, сообщают о возможности префабрикации фасциально-сухожильных комплексов тканей и эффективности их применения при замещении дефектов сухожилий на предплечье или тыльной поверхности кисти.

Таким образом, биологическая сущность и сохраняющаяся актуальность проблемы восстановительного лечения последствий тяжелых повреждений сухожилий, неизученность вопроса об изменчивости скользящих свойств васку-ляризованной фасциальной ткани в условиях применения ее в качестве оболочки сухожилия, определили необходимость и послужили для нас основанием для проведения соответствующего экспериментального исследования.

Исходя из постановки вопроса, особенностей регенерации соединительной ткани, определяющих сложность восстановительного лечения повреждений сухожилий целью нашего исследования явилось восстановление в эксперименте осевой подвижности свободного сухожильного трансплантата в плотных, рубцово измененных тканях.

В ходе планирования и отработки методики эксперимента, при изучении фасциальных листков подмышечной области и боковой поверхности грудной клетки собаки, была выявлена возможность мобилизации здесь трех васкуляризованных фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, осуществляющегося из бассейна подмышечной артерии. На этом этапе подтвердилась и высокая пластичность фасциальной ткани, позволяющая без ущерба для кровоснабжения формировать лоскуты самой различной формы и создавать их размерами, изменяющимися в достаточно широких пределах. Соответственно, при разработке методики реконструктивной операции, обеспечивающей пластическое замещение скользящей оболочки сухожилия, появилось множество различных технических вариантов применения васкуляризованного фасциального лоскута. Однако после анализа всего этого разнообразия в эксперимент были отобраны только три способа реконструкции, применение которых обеспечивает получение экспериментальных сухожильно-фасциальных комплексов тканей, обладающих наименьшим диаметром поперечного сечения. Это условие отбора определилось в связи с наиболее частой потребностью восстановления поврежденных сухожилий в клинической практике в ограниченных по объему тканях.

Первый из них заключался в подшивании непрерывным швом свободного сухожильного аутотрансплантата, иссеченного из ахиллова сухожилия экспериментального животного, к краю васкуляризованного фасциального лоскута. Главным преимуществом данного способа является возможность применения минимального по объему фасциальной ткани лоскута с образованием, в результате, сухожильно-фасциального комплекса диаметром не более 6 мм. Эластичная и подвижная кровоснабжающаяся фасциальная ткань при ее легком одновременном сдавливании со всех сторон равномерно окружала сухожильный трансплантат, становясь его оболочкой. Такое сдавливание происходит при помещении сухожилия с подшитым к нему фасциальным лоскутом в длинный узкий канал из более плотных тканей.

В качестве второго способа была применена методика, в результате которой васкуляризованный фасциальный лоскут в один слой окутывал сухожильный трансплантат, отграничивая его от внешних тканей. Соприкоснувшиеся края лоскута без натяжения сшивались узловыми швами, и сухожильный трансплантат оказывался внутри трубки из кровоснабжающейся фасциальной ткани. В этом случае диаметр поперечного сечения сухожильно-фасциального этого комплекса тканей получался чуть больше и составлял 6-7 мм.

И последним способом реконструкции скользящей оболочки сухожилия, который мы сочли необходимым включить в эксперимент, стал вариант, позволяющий восстанавливать оболочку одновременно двум трансплантатам тканью единого васкуляризованного фасциального лоскута. В этом случае осевой сосудистый пучок, являющийся продолжением питающей сосудистой ножки, оставался в центральной части лоскута. Сухожилия, располагающиеся параллельно на одной из поверхностей лоскута и симметрично оси сосудистого пучка, окружались со всех сторон тканью ближайшего края лоскута. Эти края, соприкоснувшиеся после их заворачивания с центральной частью лоскута и сформировавшие для сухожилий своеобразные футляры, фиксировались в области сосудистого пучка редкими узловыми швами. В результате вновь созданные сухожильные оболочки имели кровоснабжение из общего источника и соединялись между собой участком лоскута, в котором проходил центральный питающий сосудистый пучок. Общий диаметр поперечного сечения такого комбинированного сухожильно-фасциального комплекса составлял от 8 до 10 мм.

Включив в эксперимент последний способ восстановления скользящей оболочки сухожильных трансплантатов, мы стремились к изучению возможности одновременного восстановления двух поврежденных сухожилий в одном сухожильном канале, подразумевая под этим, например, восстановление поверхностного и глубокого сгибателей пальца кисти.

Во всех случаях, при выполнении выбранных способов реконструктивных вмешательств, питающая сосудистая ножка фасциального лоскута не пересекалась и, функционируя в течение всего срока эксперимента, являлась единственным источником кровоснабжения для вновь созданной оболочки сухожилия.

Сухожильный трансплантат, в отличие от васкуляризованного фасциального лоскута, при иссечении из ахиллова сухожилия лишался питающих сосудистых связей с донорским ложем и свободно перемещался в зону эксперимента. Причиной выбора гакой схемы методики эксперимента, т.е. переноса сухожилия к фасциальному лоскуту, а не фасциального лоскута в зону сухожильного дефекта, стала необходимость исключения непредсказуемости влияния мик-роциркуляторных нарушений в лоскуте на скользящие свойства васкуляризо-ванной фасциальной ткани возможные после выполнения микрососудистого шва.

Размеры фасциальных лоскутов в данном эксперименте формировались в соответствии с размерами перемещенных сухожилий с таким расчетом, чтобы можно было полностью укрыть поверхность трансплантатов и в тоже время достичь наименьшего диаметра образующегося сухожильно-фасциального комплекса. В результате в проведенном исследовании размеры кровоснабжае-мого лоскута не превышали 60 х 20 х 1,5 мм с величиной скольжения поверхностных слоев фасциальной ткани относительно друг друга в пределах 4-5 мм.

Как уже было отмечено, наиболее сложными в клинике для восстановительного лечения являются застарелые множественные повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, особенно сочетающиеся с повреждениями пальцевых сосудисто-нервных пучков. Рубцовое перерождение костно-фиброзного канала, атрофичность и ригидность тканей поврежденного пальца со сниженным уровнем их кровоснабжения создают «идеальные» условия для развития грубого спаечного процесса вокруг пересаженного сухожилия и последующего полного блокирования его подвижности. Именно такое состояние тканей было выбрано нами за основу при моделировании в эксперименте с таким расчетом, чтобы исключить возможность осевой подвижности сухожильного трансплантата при несостоятельности васкуляризованного фасциального лоскута как скользящей оболочки.

В нашем эксперименте модельное соответствие с клиническим прототипом достигалось формированием вокруг всех подготовленных сухожильно-фасциальных комплексов канала из ткани свободного фасциального аутотранс-плантата, иссеченного из широкой фасции бедра экспериментального животного. В результате мобилизации и свободного переноса участка широкой фасции бедра фасциальная ткань, входящая в его состав, полностью теряла и кровоснабжение, и иннервационные связи с донорским ложем. Представляя собой плотную оформленную соединительную ткань и образуя канал между мышцами в подмышечной области собаки, такой фасциальный трансплантат в ходе закономерного процесса регенерации прорастал грануляционной тканью, терял свою видоспецифичность и трансформировался в плотную неоформленную соединительную ткань, являющуюся морфологической основой фиброзного рубца. В результате, в течение всего запланированного срока эксперимента, для помещенного внутри такого канала любого тканевого объекта обеспечивались условия окружения аваскулярными и денервированными тканями, обладающими достаточной плотностью и ригидностью.

Способность васкуляризованного фасциального лоскута, ставшего оболочкой сухожилия, противостоять развитию сращений сухожильного трансплантата со стенками внешнего фиброзного канала оценивали, изучая осевую подвижность сухожилия относительно стенок этого канала. Стандартизация измерений достигалась за счет плавного нарастания осевой тракции за сухожилие в пределах эластичности экспериментальных тканей до появления деформации стенок фиброзного канала. Измерения производили поочередно в каждую сторону, и полученные амплитуды движений суммировали. Конечный результат, таким образом, представлял собой объем осевой подвижности сухожилия в фиброзном канале.

В результате про не к иного исследования ни в одном из наблюдений блокирования осевой подвижности сухожилий относительно стенок фиброзного канала обнаружено не было, что подтвердило состоятельность васкуляризованного фасциального лоскута как скользящей оболочки. Объемы движений сухожильных трансплантатов колебались от 9 до 22 мм, сохраняясь в этих пределах в течение всего срока эксперимента. В отличие от сухожилия свободный фасциальный трансплантат, в ходе эксперимента трансформировавшийся в фиброзный канал, начиная уже с 7-ых суток, прочно срастался с окружающими его мышечными тканями с объемом движений относительно них в пределах 1-3 мм.

С учетом общности механизма образования рубцовых сращений у фасциальной и сухожильной тканей осевая подвижность фасциального трансплантата относительно внешних мышечных тканей может быть отнесена к разряду контрольных наблюдений. Эта подвижнссть в условиях проведенного эксперимента ограничивалась пределом эластичности окружающих мышечных тканей, выражая, в этом случае, собой величину возможной осевой подвижности для любого свободного перемещенного туда соединительнотканного трансплантата. Имея, в тоже время, более благоприятное расположение в окружении хорошо кровоснабжающихся, неизмененных мышечных тканей осевая подвижность фасциального трансплантата должна была превышать подвижность сухожилия, окруженного плотной фиброзной тканью. Однако это ожидаемое соответствие, определенное методикой эксперимента и основанное на биологических закономерностях регенерации соединительной ткани, в ходе проведенного исследования не подтвердилось. Объем движений сухожилий с высокой степенью достоверности более чем в 3 раза превысил объем движений стенок фиброзного канала.

Кроме того, при сравнении поведения этих двух соединельнотканных структур в созданных экспериментальных условиях были обнаружены между ними различия в изменчивости средних величин осевой подвижности по срокам исследования. Осевая подвижность стенок фиброзных каналов с увеличением срока эксперимента постепенно уменьшалась или оставалась приблизительно на одном уровне, что вполне согласуется с течением и результатами происходящих в них регенерационных процессов. В это же время сухожильные трансплантаты, окруженные васкуляризованными фасциальными лоскутами, обнаруживали достоверное увеличение своей подвижности к 10 - 14-ым суткам эксперимента до уровня 19,2 - 20 мм и затем с небольшим колебанием несколько снижали ее до 18,6 мм к 28-ми дневному сроку.

Таким образом, васкуляризованный фасциальный лоскут, примененный в качестве оболочки свободного сухожильного трансплантата, в течение всего срока эксперимента сохранил свои интерпонирующие и скользящие свойства, предотвратив блокирование осевой подвижности сухожилия в окружении плотных и рубцово измененных тканей. Обеспечивая, кроме того, сухожилию движения внутри экспериментального фиброзного канала в объеме, соизмеримым с величиной подвижности (в пределах 2 см) сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзного канала, фасциальный лоскут доказал, тем самым, и свою возможную функциональную пригодность.

Проведя сравнительный анализ полученных результатов осевых движений сухожилий в зависимости от способов реконструкции его скользящего аппарата, примененных в эксперименте, статистически значимых различий мы не обнаружили. Практически идентичными оказались как амплитудные, так и динамические характеристики соответствующих распределений, что предполагает в последующем определенную свободу выбора вида реконструктивного вмешательства в различных клинических ситуациях. Соответственно, васкуляризованный фасциальный лоскут, сохраняя в течение 28-ми дневного срока свои скользящие свойства при любом из выбранных для экспериментального изучения вариантов реконструкции скользящего аппарата сухожильного трансплантата, может обеспечить сухожилию функционально значимую осевую подвижность в самых неблагоприятных условиях.

Анализ гистологических результатов исследования не выявил, каких либо особенностей в регенерации ни сухожильного, ни свободного фасциального аутотрансплантатов, продемонстрировав тем самым достаточный уровень кровоснабжения в васкуляризованном фасциальном лоскуте, окружающем сухожильный трансплантат. Так же как и фасциальный, сухожильный трансплантат прорастал грануляционной тканью, в нем происходил процесс разволокнения и лизиса коллагеновых волокон с последующим синтезом на их месте новых волокон. Только в отличие от фасциального, сухожильный трансплантат, имея более массивную и плотную структуру, медленнее замещался вновь образующейся молодой соединительной тканью. Тем не менее, в связи с отсутствием, в соответствии с особенностями методики эксперимента, моделирующих видос-пецифичность соединительной ткани механических факторов, таких как натяжение, давление, скручивание, конечным исходом регенерации как сухожилия, так и свободного фасциального трансплантата в нашем исследовании является плотная неоформленная соединительная ткань.

При изучении гистогенеза васкуляризованного фасциального лоскута было обнаружено соответствие протекающих в нем процессов, процессам физиологической регенерации соединительной ткани, происходящих на фоне типичной тканевой реакции на хирургическую агрессию. Следовательно, перераспределение кровоснабжения и изменение функциональной нагрузки на небольшом участке фасции, произошедшие в результате экспериментального хирургического вмешательства, не нарушило в его тканях естественного хода непрерывно протекающей там обновляющей регенерации. В результате фасциальная ткань, заместившая оболочку сухожилия, в течение всего срока эксперимента сохраняла свою структурную организацию и не прорастала грануляционными тканями.

В тоже время фасциальный лоскут сам являлся источником грануляционной ткани, прорастающей как в сухожильный трансплантат, так и в располагающийся вокруг свободный фасциальный трансплантат, запуская в них типичные регенерационные процессы с естественным образованием рубцовых сращений со смежными поверхностями фасциального лоскута. На микропрепаратах это проявлялось, в частности, появлением более или менее выраженных фиброзных футляров, располагающихся в виде муфты вокруг сухожильного трансплантата, что отражает ту сторону регенерации соединительной ткани, результат которой часто приводит к блокированию подвижности восстанавливаемого сухожилия. Эти процессы, происходящие параллельно на противоположных границах фасциального лоскута, никогда не объединялись между собой и реваскуляризировали некровоснабжающиеся соединительнотканные трансплантаты, обеспечивая их мультипотентными клетками. Тем самым, васкуляризованный фасциальный лоскут, окружая свободный сухожильный трансплантат, становился еще и полноценным источником для его регенерации.

Оценивая возможности кровоснабжающейся фасциальной ткани обеспечивать процесс регенерации сухожильного трансплантата, мы в 10 наблюдениях проанализировали результаты, полученные в различных сроках эксперимента, где с помощью прокладок из инертного непроницаемого материала резиновых хирургических перчаток сухожилия с фасциальным и оболочками были полностью изолированы от внешних тканей. Оказалось, что регенерация сухожильных трансплантатов и в этих случаях протекает типично, равномерно по всей поверхности сухожилия и не имеет отличий от тех вариантов, где изолирующая прокладка не применялась.

Таким образом можно заключить, что васкуляризованный фасциальный лоскут, сохраняя свои скользящие свойства и становясь устойчивой биологической преградой на пути рубцовых сращений сухожилия с внешними Рубцовыми тканями, в течение всего, наиболее важного для клинической практики периода, обладает еще и хорошим уровнем кровоснабжения, достаточным для обеспечения полноценной регенерации сухожильного трансплантата даже в условиях их полной изоляции непроницаемыми инертными материалами.

При изучении свойств васкуляризованного фасциального лоскута, обеспечивающих регенерацию сухожилия и применяя для этого изолирующие резиновые прокладки, мы обнаружили отсутствие статичности тканей в зоне эксперимента. Смещение резиновой прокладки произошло в 18 наблюдениях из 28 в направлении, поперечном продольной оси сухожилия. В результате чего в 64% случаев с применением резиновых прокладок сухожилия с фасциальной оболочкой оказались неполностью отграниченными от внешнего фиброзного канала. По характеру смещения обнаруженная нестабильность локализуется на границе сухожилия, окруженного фасциальным лоскутом с внутренней поверхностью фиброзного канала. Несомненно, эта подвижность была в небольших пределах, так как ни в одном случае резиновая прокладка не сместилась за пределы фиброзного канала. Предполагая, все же, ее влияние на величину осевых движений сухожилий мы провели соответствующий сравнительный анализ с группой наблюдений, где резиновая прокладка не применялась. В результате исследования статистически значимых различий обнаружено не было, что позволяет утверждать о неубедительности предположения о влиянии спонтанной подвижности внутри экспериментального блока на величину осевых движений сухожильного трансплантат. Что предполагает возможность без ущерба для восстановления движений сухожилий применять комбинированные способы реконструктивных операций с использованием вариантов частичного отграничения сухожилия с фасциальной оболочкой от тканей реципиентной зоны.

В ходе анализа макроскопических характеристик васкуляризованного фасциального лоскута в 34% всех случаев была обнаружена ригидность его тканей, характеризующаяся снижением подвижности слоев лоскута относительно друг друга. Причем в 40,7% из них (14% всех наблюдений) она приобретала генерализованный характер (изменялся весь фасциальный лоскут). При статистическом сравнении выявлено достоверное уменьшение подвижности сухожилий в этой группе наблюдений в пределах 5 мм. В остальных случаях, где были выявлены признаки снижения подвижности слоев фасциального лоскута, их локализация всегда была смещена к центру. Располагаясь только вокруг сухожильного трансплантата, этот вид ригидности не повлиял на величины осевых движений сухожилий, которые по величине были сравнимы с наблюдениями, где признаков ригидности выявлено не было.

Гистологически эти две, визуально определяющиеся, ригидности оказались по своей сути принципиально различными. Проявляющаяся срединная ригидность соответствовала избыточному развитию грануляционной ткани, исходящей из фасциального лоскута и формирующей фиброзный футляр вокруг сухожильного трансплантата. В этих случаях было обнаружено некоторое снижение (на 2-3 мм) объемов движений сухожилий относительно друг друга в одном фасциальном лоскуте. Однако эти различия оказались статистически не значимыми и соответственно нельзя отрицать случайный характер их появления.

Общая ригидность васкуляризованного фасциального лоскута морфологически характеризовалась иначе. В толще фасциального лоскута, где при внешнем осмотре определялось генерализованное (по всему поперечному срезу лоскута) снижение подвижности его слоев, были обнаружены более выраженный отек и воспалительная реакция тканей, переходящие в более массивный послевоспалительный фиброз. В этом случае достоверно снижалась подвижность сухожилий как относительно внешнего фиброзного канала, так и относительно друг друга.

При обобщающем анализе всех полученных нами в ходе эксперимента данных выявить причину развития ригидности тканей фасциальных лоскутов не удалось. Однако ни способы пластики оболочки сухожилия, ни наличие отграничения сухожильно-фасциального комплекса от окружающих тканей при статистическом исследовании не обнаружили свою причастность к развитию того или иного вида ригидности тканей кровоснабжающегося фасциального лоскута. Вероятность развития общей ригидности, отрицательно влияющей на подвижность сухожилия в фасциальном лоскуте, при уровне значимости а = 0,05 составляет 21,3%. Однако, даже при ее развитии осевая подвижность сухожилия не блокируется и в три раза превышает подвижность фиброзного канала в мышечных тканях.

Таким образом, в условиях нашего эксперимента благодаря применению васкуляризованного фасциального лоскута в качестве сухожильной оболочки блокирующие рубцовые спаяния сухожильного трансплантата в канале фиброзной плотности удалось предотвратить, восстановив его осевую подвижность в функционально значимых пределах. Подтверждена возможность, в случае применения кровоснабжающегося фасциального лоскута, обеспечения независимости регенерации пересаженного сухожилия от окружающих тканей реци-пиентной зоны, и продемонстрирована эффективность трех разработанных способов реконструкции сухожильного скользящего аппарата. В ходе исследования получен ряд фактов, которые могут быть положены в основу разработки и внедрения клинических вариантов сухожильной пластики, основанных на пластических свойствах васкуляризованного фасциального лоскута.